COLECISTECTOMIA DIFICIL

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Presentaciòn de la Residente Annelisse Travi en el marcos de las reuniones semanales en el Departamento de Cirugìa General y Digestiva

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COLECISTECTOMIA DIFICIL

  1. 1. COLECISTECTOMIA DIFÍCIL ¿QUÉ HACER? Annelisse Travi Antonio MR Cirugia General HNERM HOSPITAL EDAGRDO REBAGLIATI DEPARAMENTO DE CIRUGÌA GENERAL Y DIGESTIVA JEFE: IVAN VOJVODIC HERNANDEZ
  2. 2. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIA Actualmente en los Estados Unidos se realizan 750,000 colecistectomías laparoscópicas (90% de todas las colecistectomías). En un reporte de 8856 colecistectomías laparoscópicas, 2.6% de los pacientes tuvieron complicaciones serias. Las principales complicaciones fueron sangrado mayor, infección de sitio operatorio y lesión biliar. Las complicaciones disminuyen a medida que la curva de aprendizaje del cirujano aumenta. LETCHER DR, HOBBS MST. Complications of cholecystectomy: risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography. Ann Surg 2008; 229:449–457
  3. 3. FACTORES ASOCIADOS A LA SEGURIDAD Y EFICACIA paciente Patología vesicular institución Equipo quirúrgico especializado Anestesia Colecistectomía laparoscópica ES EL GOLD STANDARD
  4. 4. Electivo Laparoscopico Dificultad minima Vision critica de seguridad Sin inconvenientes Tiempo menor a 70 min Evolucion favorable Aplicación de destrezas quirúrgicas mayores y toma de decisiones críticas o distintas a las del método habitual para evitar morbilidad para el paciente. Colecistectomíafácil Colecistectomíadifícil Carlos A Ruiz Patiño y col. Dificultades técnicas en la colecistectomía laparoscópica. La «colecistectomía difícil». Artículo de revisión. Vol.11 No. 2 Abr.-Jun. 2010 CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
  5. 5. PACIENTE Sexo masculino Obesidad Hepatopatías Diabetes Cirugías previas Embarazo Edad >70años Patologías graves • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 GENERALES FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL
  6. 6. VARIANTES ANATÓMICAS Vesícula aberrante Vesícula intrahepatica • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 VARIACIONES DE LA VB: 1.DUPLICIDFAD DE LA VB CON CISTICOS INDEPENDIENTES 2.CON UN CISTICO QUE LLEGA AL HEPATICO DERECHO 3.CON UN SOLO CISTICO 4.5 Y 6 FORMAS DIVERTICULARES FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL
  7. 7. Arteria cística 75% art. Hepatica der VARIANTES ANATÓMICAS DE LA ARTERIA CISTICA • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL
  8. 8. Conducto cístico • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL
  9. 9. Cólicos a repetición. Ictericia Post ERCP Dolor intenso retroesternal. Colecistitis aguda (GII) Pancreatitis aguda Pacientes con colecistostomía previa • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL CUADRO CLÌNICO
  10. 10. EXÁMENES AUXILIARES  Leucocitosis  hiperbilirrubinemia o hipertransaminasemia  parámetros ultrasonográficos  datos sugestivos de hidrolocolecisto  vesícula escleroatrófica  Engrosamiento de la pared vesicular mayor de 5 mm  Colecciones perivesiculares  cálculo impactado en el infundíbulo vesicular  Coledocolitiasis  señales de Doppler-Color en la pared vesicular. • Urs F. Giger,et al. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. September 20, 2006 • Ercan M. et al. Predictive factors for conversion to open surgery in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010 FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL
  11. 11. INTRAOPERATORIO FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL ADHERENCIAS: • EPIPLOICAS DENSAS • DE DUODENO AL INFUNDIBULUM • EN EL TRIANGULO DE CALOT PARED VESICULAR: • GANGRENOSA • MUY EDEMATIZADA • LIQUIDO PERIVESICULAR
  12. 12. INTRAOPERATORIO FACTORES DE RIESGO COLECISTECTOMIA DIFICIL DISECCION DIFICIAL: • DISTENSION VESICULAR GRAVE • INCAPACIDAD PARA RETRAER EL INFUNDIBULUM • IDENTIFICACION DE ESTRUCTURAS DEL HILIO • CISTICO CORTO • INCAPACIDAD PARA MANTENER PLANO DE DISECCIÒN OTROS: • HIPERTENSION PORTAL • PERFORACION Y DERAMAMIENTO DE LITOS • CALCULOS MAS GRANDES QUE LA INCISION
  13. 13. CONVERSIÓN • Experiencia del cirujano • Patologia biliar y de visceras adyacentes • Condicion del paciente • Hemorragiatiempo operatorio de la disección en un solo punto • Variantes anatómicas, biliares y/o vasculares
  14. 14. SITUACIONES INTRAOPERATORIAS QUE CONFIEREN DIFICULTAD 1.Ingreso a cavidad. 2.Aclaramiento del campo de trabajo. 3.Tiempo hiliar. 4.Liberación del lecho vesicular. 5.Extracción transparietal.
  15. 15. 1. INGRESO A CAVIDAD  Neumoperitoneo abierto vs cerrado • Múltiples cicatrices • Pacientes delgados • Pacientes musculosos • niños
  16. 16. 1. INGRESO A CAVIDAD PUNTO DE PALMER 2 CM DEBAJO DEL REBORDE COSTAL IZQUIERDO A NIVEL MEDIO CLAVICULAR
  17. 17. 2. ACLARAMIENTO DEL CAMPO DE TRABAJO Ligamento redondo redundante Hígado izquierdo que sobrepasa la línea media de izquierda a derecha (floppy) Adherencias al epiplón mayor. Epiplón redundante Adherencias a duodeno
  18. 18. COLECISTOSTOMIA: UNA ALTERNATIVA
  19. 19. 3. TIEMPO HILIAR “visión crítica de seguridad”
  20. 20. Maniobras que facilitan la disección en colecistitis aguda: Punción evacuación de la vesícula colocar puntos tractores a nivel del fondo y el bacinete para realizar la tracción necesaria Litiasis impactada Colocación de gasa Sección circunferencial del bacinete 3. TIEMPO HILIAR
  21. 21. ESCLEROATROFICA LA PARED DEL INFUNDIBULUM Y LA DEL COLEODOCO SE FUSIONAN SIN ESTABLCERSE EL LÌMITE Y EN LA DISECCIÒN HAY POSIBILIDADES DE LESIONBAR EL COLEDOCO TIEMPO HILIAR
  22. 22. TIEMPO HILIAR Sd. Mirizzi
  23. 23.  colangiografía intraoperatoria  Recnocimiento de lesión de VVBB en el acto operatorio TIEMPO HILIAR
  24. 24. sangrado TIEMPO HILIAR
  25. 25. LIBERACIÓN DEL LECHO VESICULAR Retrógrada (directa) Anterograda(indirecta)
  26. 26. LIBERACIÓN DEL LECHO VESICULAR Colecistectomia subtotal o parcial téCnICa de PrIbran (1928) Thorek
  27. 27. EXTRACCIÓN TRANSPARIETAL ampliar la incisión aponeurótica
  28. 28. CONCLUSIONES  colecistectomía videolaparoscópica es el mejor tratamiento para la extirpación de la vesícula biliar en la actualidad.  Ante ciertas situaciones, el cirujano debe tomar otra decisión “ alternativa” que obstinarse en lograr una colecistectomía total.  proceder responsablemente en menos o la conversión a cirugía  abierta son las mejores opciones  tener en cuenta los elementos que predicen dificultad y las medidas para evitar lesiones vasculares y de la vía biliar.

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