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Factores pronósticos de melanoma

Presentación sobre los factores pronósticos para la sobrevida en el Melanoma Maligno realizada por la Dra Travi en la reunión semanal de los residentes.

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Factores pronósticos de melanoma

  1. 1. Factores pronósticos de melanoma ANNELISSE TRAVI ANTONIO MEDICO RESIDENTE CIRUGÍA GENERAL HNERM EsSALUD HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA DR. IVAN VOJVODIC HERNANDEZ JEFE
  2. 2. Melanoma  160 000 casos nuevos al año  95% localizan en la piel  5% mucosas (oral, tubo digestivo, genital), retina o meninges.  3% desarrollan melanomas ocultos  4 % de todos los tumores malignos de la piel  responsable de 80% de las muertes por este tipo de tumores.
  3. 3. Epidemiologia en el Perù César Gutiérrez, Edith Alarcón, Rubén Valle, Gabriela Calderón. Epidemiología del melanoma maligno en el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Perú, 2000-2004. Folia dermatol. Peru 2007; 18 (1): 23-27 Incidencia en aumento en los ùltimos años
  4. 4.  En base a un análisis multivariado de 30 946 pacientes en estadio I, II, III; y 7 972 pacientes en estadio IV.  (1) Factores pronósticos predominantes Melanoma localizado : profundidad tumoral, índice mitótico, ulceración.  (2) Indice mitotico reemplaza el nivel de invasion como criterio primario para definir T1b  (3) Componentes que definen categoria N : numero de ganglios metastasicos, carga tumoral, ulceracion del melanoma primario.  (4) Para estadiaje: metastasis ganglionar microscopica se clasifican como estadio III. Micrometastasis detectadas por inmunohistoquimica incluidas especificamente.  (5) Definir categoria M lugar de metastasis a distancia y la LDH elevada. The latest version of the AJCC TNM staging system for cutaneous melanoma has been released (based on 30,946 cases). Main changes: 1) mitotic rate (added); 2) Clark level (removed). Main limit: no molecular biomarker has been implemented.
  5. 5. Factores pronósticos Estatificación AJCC Estadio I y II Grosor Ulceración Mitosis (T1) ESTA NUEVA ESTADIFICACIÒN AGREGA DOS INDICADORES LA ULCERACIÒN Y LA MITOSIS Y NO CONSIDERA LOS NIVELES DE CLARK
  6. 6. Estadiaje
  7. 7. Estadiaje EN LA EVALUACION GANGLIONAR SE CONSIDERA LAS MICROMESTASTASIS Y LA SATELITOSDIS
  8. 8. EN LA EVALUACIÒN DE LAS METASTSIS SE CONSIDERA ADEMAS EL ORGANO COMPROMETIDO
  9. 9. 1. Survival curves from the American Joint Committee on Cancer Melanoma Staging Database comparing (A) the different T categories and (B) the stage groupings for stages I and II melanoma. For patients with stage III disease, survival curves are shown comparing (C) the different N categories and (D) the stage groupings. APRECIESE COMO LASOBREVIDA DEL T1b SE ACERCA A LA DEL T2a IGUALMENTE EL T2b SE SUPERPONE CON EL T3a ASI COMO EL T3b CON EL T4a
  10. 10. 1. Survival curves from the American Joint Committee on Cancer Melanoma Staging Database comparing (A) the different T categories and (B) the stage groupings for stages I and II melanoma. For patients with stage III disease, survival curves are shown comparing (C) the different N categories and (D) the stage groupings.
  11. 11. 1. Survival curves from the American Joint Committee on Cancer Melanoma Staging Database comparing (A) the different T categories and (B) the stage groupings for stages I and II melanoma. For patients with stage III disease, survival curves are shown comparing (C) the different N categories and (D) the stage groupings.
  12. 12. Survival curves of 7,635 patients with metastatic melanomas at distant sites (stage IV) subgrouped by (A) the site of metastatic disease and (B) serum lactose dehydrogenase (LDH) levels. LDH values are not used to stratify patients. Curves in (A) are based only on site of metastasis. The number of patients is shown in parentheses. SQ, subcutaneous
  13. 13. Otros factores pronósticos  Factores histológicos:  Tipo histológico  Fase de progresión tumoral  Regresión histológica  Infiltrado inflamatorio  Satelitosis microscópica (microsatélites)  Linfangiogénesis tumoral  Invasion vascular  Neurotropismo  Atipia celular  Tipo celular • Factores clínicos: • Genero • Localización • Edad
  14. 14. Genero  Mujeres beneficio en la supervivencia a los 5 y 10 años entre un 10 – 20% mas.  Tener en cuenta el grosor y la localización Miller JG, Mac Neil S. Gender and cutaneous melanoma. Br J Dermatol. 1997; 136:657-65. • Factores clínicos: • Genero • Localización • Edad
  15. 15. Localización  Factor independiente  Extremidades melanoma localizado 90% de supervivencia a los 10 años  70% de supervivencia en los de localización axial • Schuchter L, Schultz DJ, Synnestvedt M, Trock BJ, Guerry D, Elder DE, et al. A prognostic model for predicting 10-year survival in patients with primary melanoma. The pigmented lesions group. Ann Int Med. 1996; 125:369-75. . • Law MM, Wong JH. Evaluation of the prognostic significance of the site of origin of cutaneous melanoma. Am Surg. 1994; a c k r m e c k c al p B A N S • Factores clínicos: • Genero • Localización • Edad
  16. 16. Edad  Edad avanzada se ha relacionado con un fenotipo más agresivo.  Es más frecuente la aparición de melanomas nodulares  Menos de 40 años  supervivencia a los 10 años superior al 77%, mientras que esta va disminuyendo con cada década.  Mayores de 80 años  43% de supervivencia en 10 años • Austin PF, Cruse CW, Lyman G, Schroer K, Glass F, Reintgen DS. Age as a prognostic factor in the malignant melanoma population. Ann Surg Oncol. 1994; 1:487-94. • Balch CM, Soong SJ, Gershenwald JE, Thompson JF, Reintgen DS, Cascinelli N, et al. Prognostic factors analysis of 17,600 melanoma patients: validation of the American Joint Committee on Cancer Melanoma Staging System. J Clin Oncol. 2001; 19:3622-34. • Chao C, Martin RC, 2nd , Ross MI, Reintgen DS, Edwards MJ, Noyes RD, et al. Correlation between prognostic factors and increasing age in melanoma. Ann Surg Oncol. 2004; 11:259-64. • Factores clínicos: • Genero • Localización • Edad
  17. 17. FACTORES HISTOLÓGICOS: Tipo histológico Fase de progresión tumoral Regresión histológica Infiltrado inflamatorio Satelitosis microscópica (microsatélites) Linfangiogénesis tumoral Invasion vascular Neurotropismo Atipia celular Tipo celular
  18. 18. Fase de progresión tumoral fase radial  no metástasis en ganglio centinela, fase vertical  factor de riesgo para la diseminación en el ganglio centinela Bedrosian I, Faries MB, Guerry D, 4th , Elenitsas R, Schuchter L, Mick R, et al. Incidence of sentinel node metastases in patients with thin primary melanoma (< or=1mm) with vertical growth phase. Ann Surg Oncol. 2000; 7:251-2.
  19. 19. FACTORES HISTOLÓGICOS: Tipo histológico Fase de progresión tumoral Regresión histológica Infiltrado inflamatorio Satelitosis microscópica (microsatélites) Linfangiogénesis tumoral Invasion vascular Neurotropismo Atipia celular Tipo celular
  20. 20. Regresión histológica  presente entre un 10 y un 35% de los casos de melanoma  factor de mal pronóstico, especialmente para los tumores delgados en los que se evidenciaba una extensión de la regresión mayor del 75% del tumor  mal pronóstico extensión mayor o igual al 50% del tumor Guitar J, Lowe L, Piepkorn M, Prieto VG, Rabkin MS, Ronan SG, et al. Histological characteristics of metastasizing thin melanomas: a case-control study of 43 cases. Arch Dermatol. 2002; 138:603-8.
  21. 21. FACTORES HISTOLÓGICOS: Tipo histológico Fase de progresión tumoral Regresión histológica Infiltrado inflamatorio Satelitosis microscópica (microsatélites) Linfangiogénesis tumoral Invasion vascular Neurotropismo Atipia celular Tipo celular
  22. 22. Infiltrado inflamatorio tumor infiltrating lymphocytes [TIL])  considerado una respuesta inmune del huésped hacia el melanoma. Sin embargo, su papel inmunológico, así como su implicación pronóstica aún son controvertidos. La ausencia de TIL ha demostrado ser un factor pronóstico independiente predictivo de metástasis en el ganglio centinela, así como de recidivas regionales Clemente CG, Mihm MC, Bufalino R, Zurrida S, Colline P, Cascinelli N. Prognostic value of tumor infiltrating lymphocytes in the vertical growth phase of primary cutaneous melanoma. Cancer. 1996; 77:1303-10.
  23. 23. FACTORES HISTOLÓGICOS: Tipo histológico Fase de progresión tumoral Regresión histológica Infiltrado inflamatorio Satelitosis microscópica (microsatélites) Linfangiogénesis tumoral Invasion vascular Neurotropismo Atipia celular Tipo celular
  24. 24. Satelitosis microscópica (microsatélites)  nidos de células de melanoma de un tamaño mayor de 0,05mm separados claramente de la masa tumoral por una capa de colágeno o grasa subcutánea de al menos 0,3mm Kimsey TF, Cohen T, Patel A, Busam KJ, Brady MS. Microscopic satellitosis in patients with primary cutaneous melanoma: implications for nodal basin staging. Ann Surg Oncol. 2009;
  25. 25. FACTORES HISTOLÓGICOS: Tipo histológico Fase de progresión tumoral Regresión histológica Infiltrado inflamatorio Satelitosis microscópica (microsatélites) Linfangiogénesis tumoral Invasion vascular Neurotropismo Atipia celular Tipo celular
  26. 26. Linfangiogénesis tumoral Relacionada con una mayor incidencia de metástasis en el ganglio centinela y con una menor supervivencia libre de enfermedad. Formacion de un “nicho premetastásico” inducido por la expresión de VEGF. Se ha correlacionado con la presencia de metástasis en el ganglio centinela en el momento de la cirugía Dadras SS, Paul T, Bertoncini J, Brown LF, Muzikansky A, Jackson DG, et al. Tumor lymphangiogenesis: a novel prognosis indicator for cutaneous melanoma metastasis and survival. Am J Pathol. 2003; 162:1951-60 Massi D, Puig S, Franchi A, Malvehy J, Vidal-Sicart S, González-Cao M, et al. Tumour lymphangiogenesis is a possible predictor of sentinel lymph node status in cutaneous melanoma: a case-control study. J Clin Pathol. 2006; 59:166-73.
  27. 27. FACTORES HISTOLÓGICOS: Tipo histológico Fase de progresión tumoral Regresión histológica Infiltrado inflamatorio Satelitosis microscópica (microsatélites) Linfangiogénesis tumoral Invasion vascular Neurotropismo Atipia celular Tipo celular
  28. 28. Invasión vascular  Infrecuente para melanomas menores de 1,5mm, aumentando su frecuencia con el grosor.  invasión vascular incierta  se observan células de melanoma adyacentes al endotelio vascular sin invadir la luz vascular. pronóstico similar a invasión vascular inequívoca.  Angiotropismo  en los pequeños vasos de los extremos del melanoma, se ha propuesto como un nuevo mecanismo de metastatización extravascular  Relacionado con una mayor frecuencia de recidivas locales y de metástasis en tránsito Kashani-Sabet M, Sagebiel RW, Ferreira CM, Nosrati M, Miller JR. Vascular involvement in the prognosis of primary cutaneous melanoma. Arch Dermatol. 2001; 137:1169-73.
  29. 29. FACTORES HISTOLÓGICOS: Tipo histológico Fase de progresión tumoral Regresión histológica Infiltrado inflamatorio Satelitosis microscópica (microsatélites) Linfangiogénesis tumoral Invasion vascular Neurotropismo Atipia celular Tipo celular
  30. 30. Neurotropismo  La presencia de neurotropismo determina la variante de melanoma desmoplásico neurotrópico (MND) dentro de los melanomas desmoplásicos (MD),  La variante de MND se relacionó con una mayor frecuencia de recurrencias locales Quinn MJ, Crotty KA, Thompson JF, Coates AS, O‘Brien CJ, McCarthy WH. Desmoplastic and desmoplastic neutropic melanoma. Cancer. 1998; 83:1128-35.
  31. 31. FACTORES HISTOLÓGICOS: Tipo histológico Fase de progresión tumoral Regresión histológica Infiltrado inflamatorio Satelitosis microscópica (microsatélites) Linfangiogénesis tumoral Invasion vascular Neurotropismo Atipia celular Tipo celular
  32. 32. Atipia celular  669 pacientes.  Melanoma con una marcada atipia supervivencia del 40% a los 10 años, melanomas con una atipia moderada 60%, atipia ligera 80% Larsen TE, Grude TH. A retrospective histological study of 669 cases of primary cutaneous malignant melanoma in clinical stage I. 2. The relation of cell type, pigmentation, atypia and mitotic count to histological type and prognosis. Acta Pathol Microbiol Scand A. 1978; 86A:513-22.
  33. 33. FACTORES HISTOLÓGICOS: Tipo histológico Fase de progresión tumoral Regresión histológica Infiltrado inflamatorio Satelitosis microscópica (microsatélites) Linfangiogénesis tumoral Invasion vascular Neurotropismo Atipia celular Tipo celular
  34. 34. Tipo celular  melanomas con un tipo celular epitelioide son más susceptibles de desarrollar metástasis. El tipo celular fusiforme le confiere un mejor pronóstico.  La variedad de células pequeñas se ha descrito como un factor pronóstico independiente, junto con la ulceración en el hallazgo de metástasis en el ganglio centinela Kaddu S, Smolle J, Zenahlik P, Hofmann-Wellenhof R, Kerl H. Melanoma with benign melanocytic naevus components: reappraisal of clinicopathological features and prognosis. Melanoma Res. 2002; 12:271-8.
  35. 35. Kaplan-Meier estimated 5-year overall survival according to the Rotterdam criteria for SN tumor burden.
  36. 36. LA ANTIGUA CLASIFICACION DE CLARK
  37. 37. Sobrevida a los 5 años por (Breslow) 0.75 mm a 1 mm 95% 1mm a 2 mm 89% 2 mm a 4 mm 70% Mas de 4 mm 45%
  38. 38. Conclusión  LA ETAPIFICACIÒN ACTUAL DE LA AJCC INCLUYE EN EL T : grosor tumoral, la ulceración y el número de mitosis.  Estudio histológico del tumor primario y las diversas características clínicas ayudan a explicar las diferencias pronósticas que tienen los pacientes con idéntica estadificación.  Por tanto, es recomendable reflejar en los informes dermatopatológicos la mayor cantidad posible de información en relación con estos factores pronósticos, ya que en el futuro pudieran ser de ayuda en el manejo y seguimiento de estos pacientes
  39. 39. Gracias MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCIÒN

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