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DEFINICIÓN DE    INCIDENTALOMA   LESIONES QUE SE DESCUBREN EN SUJETOSASINTOMÁTICOS O QUE NO       PRESENTAN    SINTOMATOLO...
Incidentaloma Hepático lesiones pocos frecuentes que  aparecen en cualquier edad y  sexo, aunque predominan en  ciertas e...
1.   Es un incidentaloma hepático     verdadero?2.   Es una lesión quística o sólida?3.   Es una MOH única o multicéntrica...
Estrategia terapéutica    frente a un incidentaloma             hepático   No conocer con certeza cuál será su    evoluci...
 Dos   tipos de lesiones: – Las lesiones que son demasiado   pequeños para caracterizar   (TSTC) en individuos   asintomá...
TSTC (too small to        characterize lesions) Lesiones hipodensas No podemos diagnosticar con  certeza:    – Quistes: ...
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TSTCs en pacientes con   un cáncer primario Schwartz  (1999) estudiaron  2.978 pacientes . TSTCs en el 12% de los  pacie...
Lesiones Incidentales        hipervascular Son hallazgos muy comunes en el  hígado. Karhunen (1986) encontró en  autopsi...
dont touch’ o Touch Lesiones hipervasculares benigna  dont touch’ incluyen  hemangioma, FNH y adenomas  pequeños. Touch ...
Hemangioma   Presentan perfución lenta nodular    similar a la vascular, propagación lenta    centrípeta, disminuyendo le...
Focal Nodular    Hyperplasia (FNH) Se considera una lesión no-  neoplásica, la respuesta  hiperplásica a una malformación...
Focal Nodular        Hyperplasia (FNH)   En la fase arterial, un realce    homogéneo brillante, con una cicatriz    centr...
Fibrolamellar HCC
Adenoma Mujer 15:1, 3 y 4 decada, ACO Realce irregular, se caracteriza  por sangrado, la grasa y peliosis. Más intenso ...
Hepatocellular      carcinoma (HCC) "Toda lesión hipervascular en un  hígado cirrótico es HCC hasta que  se demuestre lo ...
Localización  central y de    difícil resección la biopsia intraoperatoria. Tumores periféricos la    mejor biopsia es l...
Hypervascular         metastases Los  tumores endocrinos  (tiroides, carcinoides),  tumores de células renales y  algunos...
Incentaloma Pancreatico   Johns Hopkins, 1949    pancreaticoduodenectomías, 6%    de lesiones pancreáticas y    peripancr...
   356 archivos médicos para evaluar    enfermedad pancreática y    peripancreática desde Agosto del 2001    a Junio del ...
Características                    N - %Edad                               66 (16-89)Sexo                               F:...
Hallazgos                          N - %  histopatológicosAdenocarcinoma                     30%                          ...
neoplasia quística        pancreática el 90% son pseudoquistes  inflamatorios El 90% constituido por:  cistadenoma seros...
Cistadenoma seroso   Más frecuente (30%), en mujeres 7ma    década.   El 60% en cuerpo y cola   Asintomática.   Tseng ...
   Tres variantes:    – 60-70%, múltiples quistes de menos      de 2 cm, apariencia “en panal de      abejas”. Se calcifi...
Neoplasia quística        mucinosa 10 y un 45% y mas a mujeres  alrededor de los 50 años. Lesión macroquística  multiloc...
   Cistadenoma mucinoso (65%):    contiene una sola capa de células    columnares mucinosas sin atipias   Neoplasia quís...
 El diagnóstico preoperatorio de  malignidad no puede establecerse  con seguridad Reddy et al, ninguna de las 22  NQM co...
 Enucleación: neoplasias quísticas  pequeñas, de cabeza o proceso  uncinado. lesiones en la cabeza del  páncreas, de gra...
Neoplasia intraductal      papilar mucinosa Varones entre 60 y 70 años, con  pancreatitis crónica o  pancreatitis aguda r...
 Preferente en cabeza y proceso  uncinado. Tres subtipos:    – Del ducto principal, difusa o      segmentaria    – De ra...
 Seplantean dos cuestiones cruciales: – quién requiere cirugía y   quién no, y – cómo debe ser el   seguimiento para   co...
Riesgo de malignidad edad avanzada Síntomas la afección del ducto principal la dilatación de éste > 10 mm la presenci...
Sin Riesgo Resección quirúrgica a  candidatos con una expectativa  de vida razonable y sin  enfermedad de base. NIPM de ...
 Elpronóstico con NIPM no invasiva (100% de supervivencia a los 5 años) que en el grupo con NIPM invasiva (46%)
Tumor sólido        seudopapilar 0,1 y el 2,7% de los tumores  primarios mujeres jóvenes en la segunda  década de la vid...
 Suelen tener comportamiento  benigno, un 15% con metástasis borderline.
   IPMN -Br, pequeños, observacion   Quistes pancreáticos asintomáticos    incidental de 2 cm o menos:    – Seguimiento,...
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Revisión del tema sobre Incidentalomas presentada en la última reunión de los residentes de cirugía en el año 2011.

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Incidentalomas

  1. 1. Incidentalomashepático y pancreático MR LUIS LOPEZ ZURITA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS EsSALUD
  2. 2. DEFINICIÓN DE INCIDENTALOMA LESIONES QUE SE DESCUBREN EN SUJETOSASINTOMÁTICOS O QUE NO PRESENTAN SINTOMATOLOGÍAESPECÍFICA ATRIBUIBLE A DICHA LESIÓN.
  3. 3. Incidentaloma Hepático lesiones pocos frecuentes que aparecen en cualquier edad y sexo, aunque predominan en ciertas etapas de la vida. Confirmar y categorizar la MOH, y en segundo paso, a realizar una correcta estadificación sistémica
  4. 4. 1. Es un incidentaloma hepático verdadero?2. Es una lesión quística o sólida?3. Es una MOH única o multicéntrica?4. La enfermedad está limitada al hígado o existe enfermedad extrahepática?5. Es necesario realizar una biopsia diagnóstica de una MOH?
  5. 5. Estrategia terapéutica frente a un incidentaloma hepático No conocer con certeza cuál será su evolución natural en los pacientes no resecados. Asintomático con riesgo qx habitual y con tumores potencialmente resecables, la laparotomía con resección tumoral completa es recomendada.
  6. 6.  Dos tipos de lesiones: – Las lesiones que son demasiado pequeños para caracterizar (TSTC) en individuos asintomáticos y en pacientes con una enfermedad maligna conocida. – Lesiones hipervasculares.
  7. 7. TSTC (too small to characterize lesions) Lesiones hipodensas No podemos diagnosticar con certeza: – Quistes: la densidad del agua, demarcación – Hemangiomas: lenta y progresiva mejora de la densidad nodular periférica arterial – Lesiones malignas: la demarcación heterogénea, irregular, realce periférico menos densidad arterial
  8. 8. TSTC en pacientes sin enfermedad maligna conocida Jones (1992) estudiaron 1.500 pacientes con TAC. Se encontró: TSTC en el 17% (255) – En 45, sin un tumor maligno conocido, todas las lesiones fueron benignas – En 209 pts con un tumor maligno conocido  86 había un TSTC: 5% malignos  74 había 2.4 TSTCs: 19% malignos  49 con> 5 TSTCs: 76% malignos.
  9. 9. TSTCs en pacientes con un cáncer primario Schwartz (1999) estudiaron 2.978 pacientes . TSTCs en el 12% de los pacientes. En el 88% de los pacientes las lesiones fueron benignas y en el 12% resultaron ser metástasis (1,4% de los pacientes).
  10. 10. Lesiones Incidentales hipervascular Son hallazgos muy comunes en el hígado. Karhunen (1986) encontró en autopsias una incidencia del 20% hemangioma, el 3% FNH y 1% adenoma.
  11. 11. dont touch’ o Touch Lesiones hipervasculares benigna dont touch’ incluyen hemangioma, FNH y adenomas pequeños. Touch lesiones incluyen adenomas grandes (más de 5 cm) y los tumores malignos como el carcinoma hepatocelular (HCC), el carcinoma fibrolamelar (FLHCC) y las metástasis.
  12. 12. Hemangioma Presentan perfución lenta nodular similar a la vascular, propagación lenta centrípeta, disminuyendo lentamente en densidad. Menos de 1 cm muestran perfución inmediata homogéneo, isodensa a la aorta.
  13. 13. Focal Nodular Hyperplasia (FNH) Se considera una lesión no- neoplásica, la respuesta hiperplásica a una malformación vascular congénita. Mujer 8:1, 3 o 4 decada
  14. 14. Focal Nodular Hyperplasia (FNH) En la fase arterial, un realce homogéneo brillante, con una cicatriz central hipodensa. <3 cm, carecen de cicatriz central. En la fase portal, la HNF iso-atenuación con el hígado. No hay calcificaciones, bordes no homogeneos.
  15. 15. Fibrolamellar HCC
  16. 16. Adenoma Mujer 15:1, 3 y 4 decada, ACO Realce irregular, se caracteriza por sangrado, la grasa y peliosis. Más intenso en la fase arterial con aparente de lavado en el portal y la fase de equilibrio. Fino realce periférico
  17. 17. Hepatocellular carcinoma (HCC) "Toda lesión hipervascular en un hígado cirrótico es HCC hasta que se demuestre lo contrario“ 4:3, 6 y 7 decada El realce heterogéneo y parcial de la cápsula.
  18. 18. Localización central y de difícil resección la biopsia intraoperatoria. Tumores periféricos la mejor biopsia es la resección tumoral.
  19. 19. Hypervascular metastases Los tumores endocrinos (tiroides, carcinoides), tumores de células renales y algunos carcinomas de mama. Las lesiones presentan a menudo necrosis central.
  20. 20. Incentaloma Pancreatico Johns Hopkins, 1949 pancreaticoduodenectomías, 6% de lesiones pancreáticas y peripancreáticas descubierta accidentalmente.
  21. 21.  356 archivos médicos para evaluar enfermedad pancreática y peripancreática desde Agosto del 2001 a Junio del 2007. Únicamente pacientes asintomáticos con respecto a lesiones pancreáticas fueron incluidos. Pacientes que desarrollaron síntomas después de evaluación por imágenes fueron incluidos en el estudio. •“Pancreatic Incidentalomas: clinical and pathologic spectrum”. •AJS 195 (2008) 329-332. University of Nebraska Medical Center.
  22. 22. Características N - %Edad 66 (16-89)Sexo F:M (1.2:1)Estudio imagenológico. TC (89%) US (11%)Localización Cabeza (54%) Cuerpo (23%) Cola (23%)Tipo Sólido (61%) Quístico (39%)Tamaño 4.2 cm (1.2-11.8) •“Pancreatic Incidentalomas: clinical and pathologic spectrum”. •AJS 195 (2008) 329-332. University of Nebraska Medical Center.
  23. 23. Hallazgos N - % histopatológicosAdenocarcinoma 30% Resecable (16%) Localmente avanzado (5%) Metástasis (9%)Tumor neuroendócrino 19% Localizado (12%) Metastásico (7%)Neoplasia Mucinosa 9% Papilar intraductal Benigno (3.5%) Maligno (5%)Cistoadenoma 19% Seroso (12%) Mucinoso (7%)Otros (pancreatitis, 14% lipomatosis, tumor pseudopapilar, metástasis de hígado y riñón).Desconocido 9% •“Pancreatic Incidentalomas: clinical and pathologic spectrum”. •AJS 195 (2008) 329-332. University of Nebraska Medical Center.
  24. 24. neoplasia quística pancreática el 90% son pseudoquistes inflamatorios El 90% constituido por: cistadenoma seroso (CAS), neoplasia quística mucinosa (NQM), neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM) y tumor sólido seudopapilar (TSSP).
  25. 25. Cistadenoma seroso Más frecuente (30%), en mujeres 7ma década. El 60% en cuerpo y cola Asintomática. Tseng detecta crecimiento más acentuado en lesiones > 4 cm (alrededor de 2 cm/año) que en las pequeñas (0,12 cm/año), y propone resección en los pacientes asintomáticos con tumores > 4 cm,
  26. 26.  Tres variantes: – 60-70%, múltiples quistes de menos de 2 cm, apariencia “en panal de abejas”. Se calcifican en un 20% “en estrella”. – Oligoquística o macroquística (quistes > 2 cm), menos del 10% de casos, puede ser indiferenciable radiológicamente de las lesiones mucinosas – La tercera variante, más rara, afecta de forma difusa a toda la glándula.
  27. 27. Neoplasia quística mucinosa 10 y un 45% y mas a mujeres alrededor de los 50 años. Lesión macroquística multilocular, quistes > 2 cm rellenos de mucina y con septos en su interior. Tambien como un único macroquiste con proyecciones papilares y calcificaciones en “cáscara de huevo”,
  28. 28.  Cistadenoma mucinoso (65%): contiene una sola capa de células columnares mucinosas sin atipias Neoplasia quística mucinosa proliferativa no invasiva (30%): está compuesta por varios grados de atipia, displasia, carcinoma in situ, pero sin componente invasivo. Cistadenocarcinoma mucinoso (alrededor del 5%): con componente invasivo de la estroma.
  29. 29.  El diagnóstico preoperatorio de malignidad no puede establecerse con seguridad Reddy et al, ninguna de las 22 NQM con un tamaño < 5 cm presentó cáncer invasivo. Allen et al propone seguimiento radiológico de los pacientes asintomáticos en lesiones < 3 cm sin componente sólido.
  30. 30.  Enucleación: neoplasias quísticas pequeñas, de cabeza o proceso uncinado. lesiones en la cabeza del páncreas, de gran tamaño o en contacto con el ducto, la duodenopancreatectomía cefálica o la resección cefálica con preservación duodenal Lesión maligna, la resección radical con linfadenectomía
  31. 31. Neoplasia intraductal papilar mucinosa Varones entre 60 y 70 años, con pancreatitis crónica o pancreatitis aguda recidivante, sin factores predisponentes Están ausentes en un 10-20% de los casos incidentales
  32. 32.  Preferente en cabeza y proceso uncinado. Tres subtipos: – Del ducto principal, difusa o segmentaria – De ramas secundarias – Tipo mixto, tanto de ducto principal como de ramas secundarias
  33. 33.  Seplantean dos cuestiones cruciales: – quién requiere cirugía y quién no, y – cómo debe ser el seguimiento para considerarlo seguro.
  34. 34. Riesgo de malignidad edad avanzada Síntomas la afección del ducto principal la dilatación de éste > 10 mm la presencia de nódulos murales ramas secundarias > 3 cm.
  35. 35. Sin Riesgo Resección quirúrgica a candidatos con una expectativa de vida razonable y sin enfermedad de base. NIPM de ramas secundarias, la indicación de cirugía es controvertida. Seguimiento: – anualmente < 10 mm, – cada 6-12 meses de 10-20 mm, – cada 3-6 meses en > 20 mm.
  36. 36.  Elpronóstico con NIPM no invasiva (100% de supervivencia a los 5 años) que en el grupo con NIPM invasiva (46%)
  37. 37. Tumor sólido seudopapilar 0,1 y el 2,7% de los tumores primarios mujeres jóvenes en la segunda década de la vida Asintomatica, masa palpable
  38. 38.  Suelen tener comportamiento benigno, un 15% con metástasis borderline.
  39. 39.  IPMN -Br, pequeños, observacion Quistes pancreáticos asintomáticos incidental de 2 cm o menos: – Seguimiento, edad avanzada, examen de imágenes a intervalos, inicialmente a los 6 meses y luego anualmente; – Riesgo bajo de desarrollar cáncer invasivo a los 5-10 años – análisis de quiste no es necesario. – Quistes incidentales con un aumento de 2,5 cm y / o un cambio en la morfología es un indicador de cirugía. El tamaño de un quiste, sin un cambio en la morfología, es incierto (4-3 cm tienen un bajo potencial de malignidad).

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