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SOCIEDAD DE CIRUJANOS GENERALES DEL PERU
   III CURSO DE LA EVIDENCIA EN CIRUGÍA
                    2006


 LIMITACIONES DE LA
CIRUGÍA BASADA EN LA
      EVIDENCIA
                      IVAN VOJVODIC
                        HERNANDEZ
                        CIRUJANO GENERAL
                                EsSALUD
                  UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES
“A PESAR QUE LA MEDICINA
   BASADA EN LA EVIDENCIA
CLARAMENTE SE HA HECHO DE
UN LUGAR EN LA CIRUGÍA AUN
 NO LLEGA A OBTENER TODAS
      LAS RESPUESTAS”
                                BLACK
            WORLD J SURG 1999;23:789-93


         IVAN VOJVODIC                2
OBJETIVOS

• ESTABLECER LAS AMENAZAS DE
  LA CBE


• ESTABLECER LAS DEBILIDADES
  DE LA CBE


• ESTABLECER LAS LIMITACIONES
  DEL CBE
            IVAN VOJVODIC     3
CBE

 INVESTIGACION
    CLINICA




POSITIVISMO
   IVAN VOJVODIC   4
AMENAZA
  EL PARADIGMA POSITIVISTA DONDE
    ESTA INCLUIDA LA CIENCIA, LA
INVESTIGACION CLÍNICA Y LA MANERA
   DE ENTENDER LA MEDICINA ESTA
        SIENDO CUESTIONADO


         DEBILIDAD
   EL PARADIGMA DE LA MEDICINA
 (CIRUGÍA) BASADA EN LA EVIDENCIA
  TIENE CUESTIONAMIENTOS EN SU
       PROPIA METODOLOGIA
             IVAN VOJVODIC          5
AMENAZA                                           AMENAZA




                         DEBILIDAD




MENAZA      DEBILIDAD    CBE            DEBILIDAD     AMENAZA
                        LIMITACION

                    INVESTIGACION
                       CLINICA
                          DEBILIDAD



                POSITIVISMO                         AMENAZA
  AMENAZA
                        IVAN VOJVODIC                     6
AMENAZAS AL
    POSITIVISMO
(A LA MEDICINA, METODOLOGIA CIENTIFICA Y A LA CBE)


      CUESTIONAMIENTOS AL
     POSITIVISMO CIENTIFICO
QUE CARACTERÍSTICAS
DEL POSITIVISMO SE
CUESTIONAN?

• SOLO SE EVALUA LO OBJETIVABLE
  (SENSIBLE)
  – LO QUE PUEDE SER MEDIDO, CONTADO
    U ORDENABLE

• ES DETERMINISTA

• ES REDUCCIONISTA
               IVAN VOJVODIC           8
NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA
           EPISTEMOLGICAS

 LA MECANICA QUANTICA
 – GOBIERNA EL
   MICROCOSMOS
 – INDETERMINISMO
   DE LOS
   FENOMENOS
 – PROBABILIDADES
 – PRINCIPIO DE
   INCERTIDUMBRE
 – LA DUALIDAD:
   • ONDA-PARTICULA
                  IVAN VOJVODIC     9
   • MENTE-CUERPO
NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA
             EPISTEMOLGICAS

    LA MECANICA QUANTICA
• GOBIERNA EL
  MICROCOSMOS
                                     MACROCOSMOS
                                   LEYES DE NEWTON
                                 ESPERANDO LA TEORIA
• INDETERMINISMO DE                      QUE
  LOS FENOMENOS                      LAS UNIFIQUE
                                     MICROCOSMOS
• PROBABILIDADES                     MECANICA CUANTICA


• PRINCIPIO DE
  INCERTIDUMBRE


• LA DUALIDAD:       IVAN VOJVODIC                       10
  – ONDA-PARTICULA
NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA
             EPISTEMOLGICAS

    LA MECANICA QUANTICA
• GOBIERNA EL
  MICROCOSMOS


• INDETERMINISMO DE
  LOS FENOMENOS
• PROBABILIDADES


• PRINCIPIO DE                DIOS NO JUEGA A LOS DADOS
  INCERTIDUMBRE


• LA DUALIDAD:       IVAN VOJVODIC                  11
  – ONDA-PARTICULA
NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA
             EPISTEMOLGICAS

    LA MECANICA QUANTICA
• GOBIERNA EL
                              GATO DE SCHRODINGER
  MICROCOSMOS


• INDETERMINISMO DE
  LOS FENOMENOS
• PROBABILIDADES


• PRINCIPIO DE              ¿EL GATO ESTA VIVO Ó MUERTO?
  INCERTIDUMBRE             INTERPRETCION DE COPENHAGUE


• LA DUALIDAD:       IVAN VOJVODIC                 12
  – ONDA-PARTICULA
NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA
             EPISTEMOLGICAS

    LA MECANICA QUANTICA
• GOBIERNA EL
  MICROCOSMOS

                               LA EXTRAÑA DUALIDAD
• INDETERMINISMO DE         La partícula se propaga en el
  LOS FENOMENOS            espacio de manera ondulatoria y
                              probabilística pero llega al
• PROBABILIDADES            detector como un corpúsculo
                                completo y localizado

• PRINCIPIO DE
  INCERTIDUMBRE


• LA DUALIDAD:       IVAN VOJVODIC                     13
  – ONDA-PARTICULA
NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA EPISTEMOLGIA

TEORIA DE LOS SISTEMAS
TEORIA DEL CAOS
• MULTICAUSALIDAD
• INTERACCION ENTRE
  TODOS LAS VARIABLES
  – CONEXIONES CON
    INFORMACI0N NO
    CONOCIDA U OCULTA
• DETERMINISMO SOLO SI
  SE CONOCE EL PESO DE
  CADA VARIABLE EN EL
  EFECTO FINAL
  – SISTEMA ALTAMENTE
    COMPLEJO (NO LINEAL)
  – APARENTEMENTE
    ALEATORIO
                    IVAN VOJVODIC                14
PH           DOSIS
   FUNCION
 HEPATORENAL


                            ANTIBIOTICO
CONCENTRACIO
N DE PROTEINAS
                         ELIMINACION DE
                          LA BACTERIA        CURACIÓN

                       RESPUESTA INMUNE

           ANTICUERPOS                     CITOQUIINAS


 PLASMÁTICAS              MACROFAGO              NEUTROFILO

MECANISMOS                                     REGULACION
 INMUNES                   NUTRICION
                                                HORMONAL

                                                ESTADO
SISTEMA
                                                MENTAL
NERVIOSO                    GENETICA
                           IVAN VOJVODIC                 15
Estado mental
   Ansiedad                         Control de
                                     calidad

experiencia                                         temperatura        humedad

                                    material               ambiente
                 operador
conocimiento



                               Tecnica quirurgica
                                                             Probabilidades
                                                                de Éxito
                                                               quirurgico
                           Respuesta del paciente

    Medio ambiente                                         nutricion

hemodinámica
                                                                  Estado mental


 Respuesta                                                        Función de
inflamatoria                      IVAN VOJVODIC                   los órganos
                                                                           16
                                     genética
IVAN VOJVODIC   17
SISTEMA LINEAL                 SISTEMA ALTAMENTE
  TODO ES PREDECIBLE
                                      COMPLEJO
    SE RIGE POR LAS              FUNCIONA COMO ALEATORIO
MATEMATICAS Y LAS LEYES            SE DAN POSIBILIDADES
      DE LA FISICA                AUNQUE ES DETERMINISTA
                       IVAN VOJVODIC                 18
MUY SENSIBLE A VARIACIONES EN EL INICIO



             IVAN VOJVODIC                19
IVAN VOJVODIC   20
• LA CELULAS, LOS TEJIDOS, LOR ORGANOS,
  LOS APARATOS Y SISTEMAS SON
  SISTEMAS ALTAMENTE COMPLEJOS.


• SE MANEJAN LAS PROBABILIDADES


• SUS EFECTOS NO PUEDEN SER
  PREDECIBLES
 – EFECTOS EMERGENTES
 – EFECTOS POCO PROBABLES


• SE PUEDE ESTUDIAR EL EFECTO GLOBAL O
                IVAN VOJVODIC      21
PRIMERA CONCLUSION
• LOS CONOCIMIENTOS QUE SE
  OBTIENEN DESDE LAS
  PERSPECTIVA POSITIVISTA SON
  REDUCCIONISTAS, OBJETIVOS,
  CON FUNCIONES MATEMATICAS
  LINEALES QUE NO ESTAN
  ADECUADOS A LOS SISTEMAS
  ALTAMENTE COMPLEJOS COMO
  ES EL SER VIVIENTE.
              IVAN VOJVODIC   22
DEBILIDADES DE LA LA
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
      EN CIRUGIA
LA EPISTEMOLOGIA
QUIRURGICA EN EL SIGLO XX

 1.   LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
      EMPLEADAS SE BASAN EN EL
      CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD (?) Y
      DE LOS PRINCIPIOS FISIOPATOLÓGICOS
      (USUALMENTE DE CAUSALIDAD)
      CONOCIDOS EN EL MOMENTO.

 3.   SE HAN GENERADO MUCHAS TECNICAS
      EN BASE A ESTE PRINCIPIO Y SOLO
      FUERON VALIDADAS POR EL TIEMPO

                IVAN VOJVODIC          24
3.   LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SE BASAN EN
     LA EXPERIENCIA INDIVIDUAL


3.   LAS TÉCNICAS QUE SE ACEPTAN Y
     DIFUNDEN COMO CONSECUENCIA DE
     OBTENER BUENOS RESULTADOS EN
     EXPERIENCIAS INDIVIDUALES O
     COMPARADOS CON CONTROLES HISTORICOS


5.   NO PASAN POR UN FILTRO EXPERIMENTAL
     COMO LO HACEN LO MEDICAMENTOS
                  IVAN VOJVODIC         25
LOS CUESTIONAMIENTOS A LA
INVESTIGACION EN CIRUGIA



           REDUCCIONISTAS

           DETERMINISTAS

       SOLO MIDEN LO TANGIBLE

     LOS ESTUDIOS NO ENFOCAN LOS
   PROBLEMAS A MANERA DE SISTEMAS

              IVAN VOJVODIC     26
DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION CLÍNICA DE FARMACOS

      LOS ENSAYOS CLINICOS DOBLE CIEGO Y
                 RANDOMIZADOS I


• NO SON GENERALIZABLES (VALIDEZ
  EXTERNA)
 – POR EXCESO DE CELO EN LOS CRITERIOS DE INCLUSION
   DE LOS PACIENTES
 – PACIENTES SON COLABORADORES
 – SIN COMORBILIDAD

• EVALUAN A CORTO PLAZO
 –                    IVAN VOJVODIC             27
     UTILIZAN OUTCOMES INTERMEDIOS Y NO LOS FINALES.
DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION CLÍNICA DE FARMACOS

     LOS ENSAYOS CLINICOS DOBLE CIEGO Y
                 RANDOMIZADOS II


• LOS SESGOS DE LOS ENSAYOS SUBVENCIONADOS POR
  LA INDUSTRIA FARMACEUTICA:
   – 90% ARROJAN RESULTADOS FAVORABLES A LA
     COMPAÑÍA QUE FINANCIA EL PRODUCTO*
             * CHO. ANN INTERN MED 1996;124:485-9


   – LA POSIBILIDAD SE MULTIPLICA POR 4 CUANDO SE
     COMPARA CON UN PRODUCTO DE LA COMPETENCIA
                 LEXCHIN. BRIT MED J 2003; 326:1-10

   – SE HAN DOCUMENTADO 7 ESTRATEGIAS PARA
     LOGRARLO**
            ** SAFER. J NERV MENTAL DIS 2002; 190: 583-92
                         IVAN VOJVODIC                      28
DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION
EN TECNICAS QUIRURGICAS
         LOS ENSAYOS CLINICOS
            RANDOMIZADOS I
   • DIFICULTAD PARA TENER GRUPOS
     DE CONTROL
   • NO PUEDEN SER ENCEGUECIDOS
    (PARA EVITAR EL SESGO DEL INVESTIGADOR)

   • PROBLEMAS ETICOS CUANDO SE
     RANDOMIZAN

                    IVAN VOJVODIC             29
DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION EN CIRUGÍA
       LOS ENSAYOS CLINICOS
         RANDOMIZADOS II
 • DIFICULTAD PARA HOMOGENIZAR
   LOS GRUPOS DE ESTUDIO
 • LOS RESULTADOS NO SON
   GENERALIZABLES
   – LA OPERACIÓN ES UN EVENTO
     IRREPETIBLE
   – DEPENDEN DEL OPERADOR Y SU EQUIPO
   – CURVA DE APRENDIZAJE Y MOMENTO
     CORRECTO DE IVAN VOJVODIC
                  LA EVALUACION          30
SEGUNDA CONCLUSION

A LA LUZ DE LA METODOLOGIA
CIENTIFICA VIGENTE EXISTEN MUCHAS
ANOMALIAS EN LA INVESTIGACION
CLÍNICA DE LAS BONDADES DE LAS
TECNICAS QUIRURGICAS Y EN MENOR
ESCALA EN LA DE FARMACOS QUE NO
PERMITEN GENERALIZAR SUS
RESULTADOS (CARENCIA DE VALIDEZ
EXTERNA)      IVAN VOJVODIC     31
LIMITACIONES DE LA
CIRUGÍA BASADA EN LA
      EVIDENCIA
  EL POR QUE NO SE PUEDE
 APLICAR LAS EVIDENCIAS AL
 PACIENTE INDIVIDUALIZADO
DAVID SACKETT

            PADRE DE LA MBE
                  1992
       EPIDEMIOLOGO DE FORMACION




IVAN VOJVODIC                33
1. NO EXISTE SUFICIENTE NUMERO DE
   EVIDENCIAS.


3. LAS PUBLICACIONES NO SATISFACEN
   LAS EXPECTATIVAS.


5. LAS MEJORES EVIDENCIAS NO SUELEN
   SER APLICABLES A LA PRACTICA
   INDIVIDUALIZADA.


7. LAS EVIDENCIAS OBTENIDAS POR LOS
              IVAN VOJVODIC       34
   ENSAYOS CLINICOS NO PUEDEN SER
¿HAY SUFICIENTES
EVIDENCIAS EN CIRUGIA?
¿HAY SUFICIENTE
NUMERO DE EVIDENCIAS EN CIRUGIA?

   • Tan sólo del 10 al 20% de las
    decisiones en la cirugía están
     basadas en estudios clínicos
     controlados y aleatorizados*
   * Howes N. Br J Surg 1997; 84: 1220-1223




 • Comparado con el 50% que ocurre
 *
     en el campo de la medicina**
                  IVAN VOJVODIC               36
     **Ellis J. Lancet 1995; 346: 407-410.
LAS EVIDENCIAS
    PUBLICADAS NO
    SATISFACEN LAS
EXPECTATIVAS DE LA CBE
REVISTAS DE
MAYOR IMPACTO EN CIRUGÍA
 ANNALS OF SURGERY                           6,6
 BRITISH JOURNAL OF SURGERY                  3,4
 ARCHIVES OF SURGERY                         2,7
 SURGERY                                     2,6
 JOURNAL OF AMERICAN COLLEGE                 2,4
 OF SURGEONS
 AMERICAN JOURNAL OF SURGERY                 2,1
 WORLD JOURNAL OF SURGERY                    1,6

                             MANTEROLA, C
                             CirEsp 2005:78(2):96-99
             IVAN VOJVODIC                             38
TIPOS DE TRABAJOS
  QUE SE PUBLICAN (EN PORCENTAJE)
                     EUR J OF SURG    J OF AM COLL
                                         OF SURG
                                                     BJS    TOTAL
                          AM SURG                    ANN
                                      ARCHIV SURG
                                                     SURG
                      WORL J SURG
  REVISONES
  SISTEMICAS               0,3           1,5          6      2,1
   ENSAYOS
   CLINICOS                7,6           9,1         18,9   10,9
   COHORTES
                          13,2          10,6         13,5   12,8
 CONTROLES Y
  COHORTES                 0             1,5          0      0,5
     CASOS
                          71,9          61,7         50,8   63,2
   REVISION
                           6            15,5         10,1   10,5
MANTEROLA, C              751 artículos de 1815
                                 IVAN VOJVODIC                 39
CirEsp 2005:78(2):96-99   publicados en el 2002
GRADOS DE EVIDENCIA
DE LOS TRABAJOS QUE SE PUBLICAN
                EUR J OF     J OF AM COLL     BJS      TOTAL   NUMERO DE
                  SURG          OF SURG     ANN SURG           ARTICULOS
                AM SURG      ARCHIV SURG
               WORL J SURG

      1            3%          3,4%         9,7%       4,8%      36
      2           6,6%         8,3%         18,9%      10,3%     77

      3              0         1,5%              0     0,5%       4
      4          84,4%        71,2%         60,5%      73,9%    555

      5            6%         15,5%         10,8%      10,5%     79
   TOTAL          100%          100%         100%      100%

MANTEROLA, C
CirEsp 2005:78(2):96-99          IVAN VOJVODIC                        40
PUBLICACIONES EN
 LA REVISTA DE CIRUJANOS DE CHILE




MANTEROLA
REV DE CIRUJ DE CHILE 2005 57:500-7




                              IVAN VOJVODIC   41
EN CRITICAL CARE MEDICINE : 58 METAANALISIS PUBLICADOS DESDE 1990




                           IVAN VOJVODIC                      42
EN CRITICAL CARE : 15 METAANALISIS PUBLICADOS DESDE 2001




                       IVAN VOJVODIC                       43
CONCLUSIONES
1. EL PARADIGMA POSITIVISTA QUE ENGLOBA A
   LA CBE Y A LA MEDICINA EN GENERAL ESTA
   SIENDO CUESTIONADA.

2. LA INVESTIGACION CLÍNICA (POSITIVISTA) NO
   CUBRE DIVERSOS ASPECTOS EN LA
   EVALUACIÓN DE LA PRACTICA QUIRURGICA

3. LA CBE ESTA LIMITADA EN SU APLICACIÓN A
   LA PRACTICA ASISTENCIAL

4. LA CBE COMO HERRAMIENTA Y METODOLOGIA
   DE ESTUDIO ES DE VALOR INDUBITABLE
                  IVAN VOJVODIC           44

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Limitaciones De La Cirugía Basada en la Evidencia

  • 1. SOCIEDAD DE CIRUJANOS GENERALES DEL PERU III CURSO DE LA EVIDENCIA EN CIRUGÍA 2006 LIMITACIONES DE LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA IVAN VOJVODIC HERNANDEZ CIRUJANO GENERAL EsSALUD UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES
  • 2. “A PESAR QUE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA CLARAMENTE SE HA HECHO DE UN LUGAR EN LA CIRUGÍA AUN NO LLEGA A OBTENER TODAS LAS RESPUESTAS” BLACK WORLD J SURG 1999;23:789-93 IVAN VOJVODIC 2
  • 3. OBJETIVOS • ESTABLECER LAS AMENAZAS DE LA CBE • ESTABLECER LAS DEBILIDADES DE LA CBE • ESTABLECER LAS LIMITACIONES DEL CBE IVAN VOJVODIC 3
  • 4. CBE INVESTIGACION CLINICA POSITIVISMO IVAN VOJVODIC 4
  • 5. AMENAZA EL PARADIGMA POSITIVISTA DONDE ESTA INCLUIDA LA CIENCIA, LA INVESTIGACION CLÍNICA Y LA MANERA DE ENTENDER LA MEDICINA ESTA SIENDO CUESTIONADO DEBILIDAD EL PARADIGMA DE LA MEDICINA (CIRUGÍA) BASADA EN LA EVIDENCIA TIENE CUESTIONAMIENTOS EN SU PROPIA METODOLOGIA IVAN VOJVODIC 5
  • 6. AMENAZA AMENAZA DEBILIDAD MENAZA DEBILIDAD CBE DEBILIDAD AMENAZA LIMITACION INVESTIGACION CLINICA DEBILIDAD POSITIVISMO AMENAZA AMENAZA IVAN VOJVODIC 6
  • 7. AMENAZAS AL POSITIVISMO (A LA MEDICINA, METODOLOGIA CIENTIFICA Y A LA CBE) CUESTIONAMIENTOS AL POSITIVISMO CIENTIFICO
  • 8. QUE CARACTERÍSTICAS DEL POSITIVISMO SE CUESTIONAN? • SOLO SE EVALUA LO OBJETIVABLE (SENSIBLE) – LO QUE PUEDE SER MEDIDO, CONTADO U ORDENABLE • ES DETERMINISTA • ES REDUCCIONISTA IVAN VOJVODIC 8
  • 9. NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA EPISTEMOLGICAS LA MECANICA QUANTICA – GOBIERNA EL MICROCOSMOS – INDETERMINISMO DE LOS FENOMENOS – PROBABILIDADES – PRINCIPIO DE INCERTIDUMBRE – LA DUALIDAD: • ONDA-PARTICULA IVAN VOJVODIC 9 • MENTE-CUERPO
  • 10. NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA EPISTEMOLGICAS LA MECANICA QUANTICA • GOBIERNA EL MICROCOSMOS MACROCOSMOS LEYES DE NEWTON ESPERANDO LA TEORIA • INDETERMINISMO DE QUE LOS FENOMENOS LAS UNIFIQUE MICROCOSMOS • PROBABILIDADES MECANICA CUANTICA • PRINCIPIO DE INCERTIDUMBRE • LA DUALIDAD: IVAN VOJVODIC 10 – ONDA-PARTICULA
  • 11. NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA EPISTEMOLGICAS LA MECANICA QUANTICA • GOBIERNA EL MICROCOSMOS • INDETERMINISMO DE LOS FENOMENOS • PROBABILIDADES • PRINCIPIO DE DIOS NO JUEGA A LOS DADOS INCERTIDUMBRE • LA DUALIDAD: IVAN VOJVODIC 11 – ONDA-PARTICULA
  • 12. NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA EPISTEMOLGICAS LA MECANICA QUANTICA • GOBIERNA EL GATO DE SCHRODINGER MICROCOSMOS • INDETERMINISMO DE LOS FENOMENOS • PROBABILIDADES • PRINCIPIO DE ¿EL GATO ESTA VIVO Ó MUERTO? INCERTIDUMBRE INTERPRETCION DE COPENHAGUE • LA DUALIDAD: IVAN VOJVODIC 12 – ONDA-PARTICULA
  • 13. NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA EPISTEMOLGICAS LA MECANICA QUANTICA • GOBIERNA EL MICROCOSMOS LA EXTRAÑA DUALIDAD • INDETERMINISMO DE La partícula se propaga en el LOS FENOMENOS espacio de manera ondulatoria y probabilística pero llega al • PROBABILIDADES detector como un corpúsculo completo y localizado • PRINCIPIO DE INCERTIDUMBRE • LA DUALIDAD: IVAN VOJVODIC 13 – ONDA-PARTICULA
  • 14. NUEVAS CONCEPCIONES INFLUYENTES EN LA EPISTEMOLGIA TEORIA DE LOS SISTEMAS TEORIA DEL CAOS • MULTICAUSALIDAD • INTERACCION ENTRE TODOS LAS VARIABLES – CONEXIONES CON INFORMACI0N NO CONOCIDA U OCULTA • DETERMINISMO SOLO SI SE CONOCE EL PESO DE CADA VARIABLE EN EL EFECTO FINAL – SISTEMA ALTAMENTE COMPLEJO (NO LINEAL) – APARENTEMENTE ALEATORIO IVAN VOJVODIC 14
  • 15. PH DOSIS FUNCION HEPATORENAL ANTIBIOTICO CONCENTRACIO N DE PROTEINAS ELIMINACION DE LA BACTERIA CURACIÓN RESPUESTA INMUNE ANTICUERPOS CITOQUIINAS PLASMÁTICAS MACROFAGO NEUTROFILO MECANISMOS REGULACION INMUNES NUTRICION HORMONAL ESTADO SISTEMA MENTAL NERVIOSO GENETICA IVAN VOJVODIC 15
  • 16. Estado mental Ansiedad Control de calidad experiencia temperatura humedad material ambiente operador conocimiento Tecnica quirurgica Probabilidades de Éxito quirurgico Respuesta del paciente Medio ambiente nutricion hemodinámica Estado mental Respuesta Función de inflamatoria IVAN VOJVODIC los órganos 16 genética
  • 18. SISTEMA LINEAL SISTEMA ALTAMENTE TODO ES PREDECIBLE COMPLEJO SE RIGE POR LAS FUNCIONA COMO ALEATORIO MATEMATICAS Y LAS LEYES SE DAN POSIBILIDADES DE LA FISICA AUNQUE ES DETERMINISTA IVAN VOJVODIC 18
  • 19. MUY SENSIBLE A VARIACIONES EN EL INICIO IVAN VOJVODIC 19
  • 21. • LA CELULAS, LOS TEJIDOS, LOR ORGANOS, LOS APARATOS Y SISTEMAS SON SISTEMAS ALTAMENTE COMPLEJOS. • SE MANEJAN LAS PROBABILIDADES • SUS EFECTOS NO PUEDEN SER PREDECIBLES – EFECTOS EMERGENTES – EFECTOS POCO PROBABLES • SE PUEDE ESTUDIAR EL EFECTO GLOBAL O IVAN VOJVODIC 21
  • 22. PRIMERA CONCLUSION • LOS CONOCIMIENTOS QUE SE OBTIENEN DESDE LAS PERSPECTIVA POSITIVISTA SON REDUCCIONISTAS, OBJETIVOS, CON FUNCIONES MATEMATICAS LINEALES QUE NO ESTAN ADECUADOS A LOS SISTEMAS ALTAMENTE COMPLEJOS COMO ES EL SER VIVIENTE. IVAN VOJVODIC 22
  • 23. DEBILIDADES DE LA LA INVESTIGACIÓN CLÍNICA EN CIRUGIA
  • 24. LA EPISTEMOLOGIA QUIRURGICA EN EL SIGLO XX 1. LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS EMPLEADAS SE BASAN EN EL CONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD (?) Y DE LOS PRINCIPIOS FISIOPATOLÓGICOS (USUALMENTE DE CAUSALIDAD) CONOCIDOS EN EL MOMENTO. 3. SE HAN GENERADO MUCHAS TECNICAS EN BASE A ESTE PRINCIPIO Y SOLO FUERON VALIDADAS POR EL TIEMPO IVAN VOJVODIC 24
  • 25. 3. LAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SE BASAN EN LA EXPERIENCIA INDIVIDUAL 3. LAS TÉCNICAS QUE SE ACEPTAN Y DIFUNDEN COMO CONSECUENCIA DE OBTENER BUENOS RESULTADOS EN EXPERIENCIAS INDIVIDUALES O COMPARADOS CON CONTROLES HISTORICOS 5. NO PASAN POR UN FILTRO EXPERIMENTAL COMO LO HACEN LO MEDICAMENTOS IVAN VOJVODIC 25
  • 26. LOS CUESTIONAMIENTOS A LA INVESTIGACION EN CIRUGIA REDUCCIONISTAS DETERMINISTAS SOLO MIDEN LO TANGIBLE LOS ESTUDIOS NO ENFOCAN LOS PROBLEMAS A MANERA DE SISTEMAS IVAN VOJVODIC 26
  • 27. DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION CLÍNICA DE FARMACOS LOS ENSAYOS CLINICOS DOBLE CIEGO Y RANDOMIZADOS I • NO SON GENERALIZABLES (VALIDEZ EXTERNA) – POR EXCESO DE CELO EN LOS CRITERIOS DE INCLUSION DE LOS PACIENTES – PACIENTES SON COLABORADORES – SIN COMORBILIDAD • EVALUAN A CORTO PLAZO – IVAN VOJVODIC 27 UTILIZAN OUTCOMES INTERMEDIOS Y NO LOS FINALES.
  • 28. DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION CLÍNICA DE FARMACOS LOS ENSAYOS CLINICOS DOBLE CIEGO Y RANDOMIZADOS II • LOS SESGOS DE LOS ENSAYOS SUBVENCIONADOS POR LA INDUSTRIA FARMACEUTICA: – 90% ARROJAN RESULTADOS FAVORABLES A LA COMPAÑÍA QUE FINANCIA EL PRODUCTO* * CHO. ANN INTERN MED 1996;124:485-9 – LA POSIBILIDAD SE MULTIPLICA POR 4 CUANDO SE COMPARA CON UN PRODUCTO DE LA COMPETENCIA LEXCHIN. BRIT MED J 2003; 326:1-10 – SE HAN DOCUMENTADO 7 ESTRATEGIAS PARA LOGRARLO** ** SAFER. J NERV MENTAL DIS 2002; 190: 583-92 IVAN VOJVODIC 28
  • 29. DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION EN TECNICAS QUIRURGICAS LOS ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS I • DIFICULTAD PARA TENER GRUPOS DE CONTROL • NO PUEDEN SER ENCEGUECIDOS (PARA EVITAR EL SESGO DEL INVESTIGADOR) • PROBLEMAS ETICOS CUANDO SE RANDOMIZAN IVAN VOJVODIC 29
  • 30. DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION EN CIRUGÍA LOS ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS II • DIFICULTAD PARA HOMOGENIZAR LOS GRUPOS DE ESTUDIO • LOS RESULTADOS NO SON GENERALIZABLES – LA OPERACIÓN ES UN EVENTO IRREPETIBLE – DEPENDEN DEL OPERADOR Y SU EQUIPO – CURVA DE APRENDIZAJE Y MOMENTO CORRECTO DE IVAN VOJVODIC LA EVALUACION 30
  • 31. SEGUNDA CONCLUSION A LA LUZ DE LA METODOLOGIA CIENTIFICA VIGENTE EXISTEN MUCHAS ANOMALIAS EN LA INVESTIGACION CLÍNICA DE LAS BONDADES DE LAS TECNICAS QUIRURGICAS Y EN MENOR ESCALA EN LA DE FARMACOS QUE NO PERMITEN GENERALIZAR SUS RESULTADOS (CARENCIA DE VALIDEZ EXTERNA) IVAN VOJVODIC 31
  • 32. LIMITACIONES DE LA CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIA EL POR QUE NO SE PUEDE APLICAR LAS EVIDENCIAS AL PACIENTE INDIVIDUALIZADO
  • 33. DAVID SACKETT PADRE DE LA MBE 1992 EPIDEMIOLOGO DE FORMACION IVAN VOJVODIC 33
  • 34. 1. NO EXISTE SUFICIENTE NUMERO DE EVIDENCIAS. 3. LAS PUBLICACIONES NO SATISFACEN LAS EXPECTATIVAS. 5. LAS MEJORES EVIDENCIAS NO SUELEN SER APLICABLES A LA PRACTICA INDIVIDUALIZADA. 7. LAS EVIDENCIAS OBTENIDAS POR LOS IVAN VOJVODIC 34 ENSAYOS CLINICOS NO PUEDEN SER
  • 36. ¿HAY SUFICIENTE NUMERO DE EVIDENCIAS EN CIRUGIA? • Tan sólo del 10 al 20% de las decisiones en la cirugía están basadas en estudios clínicos controlados y aleatorizados* * Howes N. Br J Surg 1997; 84: 1220-1223 • Comparado con el 50% que ocurre * en el campo de la medicina** IVAN VOJVODIC 36 **Ellis J. Lancet 1995; 346: 407-410.
  • 37. LAS EVIDENCIAS PUBLICADAS NO SATISFACEN LAS EXPECTATIVAS DE LA CBE
  • 38. REVISTAS DE MAYOR IMPACTO EN CIRUGÍA ANNALS OF SURGERY 6,6 BRITISH JOURNAL OF SURGERY 3,4 ARCHIVES OF SURGERY 2,7 SURGERY 2,6 JOURNAL OF AMERICAN COLLEGE 2,4 OF SURGEONS AMERICAN JOURNAL OF SURGERY 2,1 WORLD JOURNAL OF SURGERY 1,6 MANTEROLA, C CirEsp 2005:78(2):96-99 IVAN VOJVODIC 38
  • 39. TIPOS DE TRABAJOS QUE SE PUBLICAN (EN PORCENTAJE) EUR J OF SURG J OF AM COLL OF SURG BJS TOTAL AM SURG ANN ARCHIV SURG SURG WORL J SURG REVISONES SISTEMICAS 0,3 1,5 6 2,1 ENSAYOS CLINICOS 7,6 9,1 18,9 10,9 COHORTES 13,2 10,6 13,5 12,8 CONTROLES Y COHORTES 0 1,5 0 0,5 CASOS 71,9 61,7 50,8 63,2 REVISION 6 15,5 10,1 10,5 MANTEROLA, C 751 artículos de 1815 IVAN VOJVODIC 39 CirEsp 2005:78(2):96-99 publicados en el 2002
  • 40. GRADOS DE EVIDENCIA DE LOS TRABAJOS QUE SE PUBLICAN EUR J OF J OF AM COLL BJS TOTAL NUMERO DE SURG OF SURG ANN SURG ARTICULOS AM SURG ARCHIV SURG WORL J SURG 1 3% 3,4% 9,7% 4,8% 36 2 6,6% 8,3% 18,9% 10,3% 77 3 0 1,5% 0 0,5% 4 4 84,4% 71,2% 60,5% 73,9% 555 5 6% 15,5% 10,8% 10,5% 79 TOTAL 100% 100% 100% 100% MANTEROLA, C CirEsp 2005:78(2):96-99 IVAN VOJVODIC 40
  • 41. PUBLICACIONES EN LA REVISTA DE CIRUJANOS DE CHILE MANTEROLA REV DE CIRUJ DE CHILE 2005 57:500-7 IVAN VOJVODIC 41
  • 42. EN CRITICAL CARE MEDICINE : 58 METAANALISIS PUBLICADOS DESDE 1990 IVAN VOJVODIC 42
  • 43. EN CRITICAL CARE : 15 METAANALISIS PUBLICADOS DESDE 2001 IVAN VOJVODIC 43
  • 44. CONCLUSIONES 1. EL PARADIGMA POSITIVISTA QUE ENGLOBA A LA CBE Y A LA MEDICINA EN GENERAL ESTA SIENDO CUESTIONADA. 2. LA INVESTIGACION CLÍNICA (POSITIVISTA) NO CUBRE DIVERSOS ASPECTOS EN LA EVALUACIÓN DE LA PRACTICA QUIRURGICA 3. LA CBE ESTA LIMITADA EN SU APLICACIÓN A LA PRACTICA ASISTENCIAL 4. LA CBE COMO HERRAMIENTA Y METODOLOGIA DE ESTUDIO ES DE VALOR INDUBITABLE IVAN VOJVODIC 44