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EsSALUD 
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS 
DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA 
DR. IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ 
JEFE 
EVALUACION NUTRICIONAL PRE OPERATORIA. 
INDICACION DE SOPORTE NUTRICIONAL 
PRESENTA 
Annelisse Travi Antonio 
MR2 Cirugia General
Evaluacion nutricional pre 
operatoria. Indicacion de 
soporte nutricional. 
Annelisse Travi Antonio 
MR2 Cirugia General 
HNERM
Desnutrición hospitalaria 
• 13 y el 48,1% de los pacientes hospitalarios 
desnutridos (médicos y quirúrgicos). 
• Pacientes quirúrgicos oscila el 30 y el 50%. 
• 65% de los pacientes que van a someterse a 
una intervención quirúrgica del tracto 
gastrointestinal superior presentan criterios 
de desnutrición y dos tercios experimentan 
disminución de peso durante la estancia 
hospitalaria. 
Aomar Abdel-lah Mohamed, Julia Álvarez Hernández. Guía de actuación: Soporte nutricional en el paciente quirúrgico. 
Sociedad Española de Nutrición parenteral y enteral. Asociación Española de cirujanos. 2009. Barcelona, España.
Importancia 
Aomar Abdel-lah Mohamed, Julia Álvarez Hernández. Guía de actuación: Soporte nutricional en el paciente quirúrgico. 
Sociedad Española de Nutrición parenteral y enteral. Asociación Española de cirujanos. 2009. Barcelona, España.
Importancia 
Aumenta la 
Morbimortalidad 
Aumenta la 
Morbimortalidad 
Aumento de la 
Aumento de la 
estancia 
hospitalaria 
estancia 
hospitalaria 
Aomar Abdel-lah Mohamed, Julia Álvarez Hernández. Guía de actuación: Soporte nutricional en el paciente quirúrgico. 
Sociedad Española de Nutrición parenteral y enteral. Asociación Española de cirujanos. 2009. Barcelona, España.
DDeessnnuuttrriicciióónn 
•• CCiirruuggííaa TTGGII 
• Déficit en la 
ingesta 
• Déficit en la 
ingesta 
•• PPeerrddiiddaass GGII 
MMaallaabbssoorrcciiòònn 
Síntesis 
Regeneració 
n de tejido 
Respuesta 
inmune 
ccoommpplliiccaacciioonneess
Injuria cirugía 
• Glucagon 
• Catecolaminas 
• Cortisol 
• Renina 
Estado hipercatabolico 
Glucogenolisis 
Lipolisis 
proteolisis 
Glucogenolisis 
Lipolisis 
proteolisis 
Perdidas nitrogenadas 
de 10 – 15g/dia 
IL 1, 6 y TNF alfa 
Aa y AG libres 
Hiperglucemia 
Resistencia a 
la insulina 
Excreción de 
N urinario 
Sistesis de proteinas 
Fibroblastos 
Colágeno
Desnutrición hospitalaria 
estado de anorexia 
dificultad para 
alimentarse 
aumento de los 
requerimientos 
energéticos 
procedimientos 
diagnósticos y 
terapéuticos 
estado 
nutricional del 
paciente al 
ingreso 
escaso interés 
por el estado 
nutricional por 
parte del 
personal 
sanitario.
Valoración del estado nutricional 
• ASPEN: Valoración global 
subjetiva 
• ESPEN: Nutritional risk status. 
NRS-2002 
• Marcadores nutricionales
Valoración nutricional 
1. Valoración clínica 
2. Valoración de la composición corporal 
3. Parámetros antropométricos 
peso %perdida de peso IMC 
4. Parámetros analíticos 
• Proteínas plasmáticas 
• albúmina sérica x 
• Transferrina 
• Prealbúmina 
• Proteína fijadora del retinol 
• Colesterol totales x 
• Creatinina 
• Balance nitrogenado
Valoración nutricional 
5. Parámetros inmunológicos 
• número de linfocitos 
• reacción de hipersensibilidad 
cutánea 
• Valoración funcional 
• Índices pronósticos nutricionales 
• Indice pronóstico nutricional (PNI) 
• Indice de pronóstico nutricional e 
inflamatorio (PINI) 
• Indice de Maastricht (MI)
Valoración nutricional 
IMC 
Normal 18,5 a 24,9 
desnutrición leve  17 a 18,4 
desnutrición moderada 16 a 16,9, 
desnutrición grave  < 16 
IMC 
Normal 18,5 a 24,9 
desnutrición leve  17 a 18,4 
desnutrición moderada 16 a 16,9, 
desnutrición grave  < 16 
hipoalbuminemia 
< 3,5 g/dl, relacionan con incremento de 
la morbilidad y mortalidad 
desnutrición leve 2,8 y 3,5 g/dl 
desnutrición moderada 2,1 y 2,7 g/dl 
desnutrición grave <2,1 g/dl 
hipoalbuminemia 
< 3,5 g/dl, relacionan con incremento de 
la morbilidad y mortalidad 
desnutrición leve 2,8 y 3,5 g/dl 
desnutrición moderada 2,1 y 2,7 g/dl 
desnutrición grave <2,1 g/dl
Valoración nutricional 
PNI% = 158 
– (16,6) (albúmina sérica en g/dl) 
– 0,78 ( pliegue tricipital en mm) 
- 0,20 (transferrina sérica en mg/dl) 
– 5,8 ( de reacción positiva a las pruebas cutaneas de 
hipersensibilidad retardada 
– (16,6) (albúmina sérica en g/dl) 
– 0,78 ( pliegue tricipital en mm) 
- 0,20 (transferrina sérica en mg/dl) 
– 5,8 ( de reacción positiva a las pruebas cutaneas de 
hipersensibilidad retardada 
PNI% = 158 
<40%: representan un riesgo bajo de presentar 
complicaciones postoperatorias 
entre 40 y 49% riesgo moderado 
> 50% riesgo elevado 
MI 
de 0 se consideran desnutridos. 
MI = 20,68 – (0,24 x albúmina sérica en g/l) – 
(19,21 x prealbúmina sérica en g/l) – (1,86 x 
linfocitos totales ) – ( 0,04 x peso ideal). 
<40%: representan un riesgo bajo de presentar 
complicaciones postoperatorias 
entre 40 y 49% riesgo moderado 
> 50% riesgo elevado 
MI 
de 0 se consideran desnutridos. 
MI = 20,68 – (0,24 x albúmina sérica en g/l) – 
(19,21 x prealbúmina sérica en g/l) – (1,86 x 
linfocitos totales ) – ( 0,04 x peso ideal).
Valoración global subjetiva 
A. Buen estado nutricional 
B. Desnutrición moderada o riesgo de 
A. Buen estado nutricional 
B. Desnutrición moderada o riesgo de 
desnutrición. 
desnutrición. 
C. Desnutrición grave. 
C. Desnutrición grave. 
Perdida de tejido adiposo 
Perdida de masa muscular 
Edemas o ascitis 
UPP 
Fiebr
Nutrition Risk Screening (NRS 2002) 
¿Es el BMI < 20,5? 
¿La ingesta se ha reducido durante la última 
semana? 
¿Ha perdido peso en los últimos 3 meses? 
¿Está el paciente severamente enfermo? 
Si «NO» a todas las preguntas, reevaluación cada semana. 
Si «SI» a 
alguna 
pregunta 
Si «SI» a 
alguna 
pregunta 
Realizar 
Screening 
Realizar 
Screening 
Final 
Final 
Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z, Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new 
method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22: 321-336.
Nutrition Risk Screening (NRS 2002) 
Final Screening 
Puntaje de 0 - 
3 
Puntaje de 0 - 
3 
Puntaje de 0 - 
3 
Puntaje de 0 - 
3 
PPuunnttaajjee ddee 11 
Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z, Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new 
method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22: 321-336.
valoración del estado 
nutricional
Para pacientes pre 
quirúrgicos 
ESPEN recomienda en la valoración preoperatoria 
– Perdida de peso superior al 10-15% en los 6 meses 
previos. 
– Índice de masa corporal (IMC) inferior a 18,5 kg/m2. 
– SGA grado C. 
– Albúmina inferior a 3 g/dl sin alteración hepática o renal 
que lo justifique. 
ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines Task Force. ASPEN clinical guidelines for 
nutritional screening assessment and intervention in adults. JPEN. 2011;35:16–24.
Soporte nutricional
Nutrición enteral 
• Se aportan nutrientes de forma directa al aparato digestivo en sus 
diversos tramos con sondas específicas. Uso de fórmulas líquidas 
químicamente definidas. 
• Objetivos : 
– Evitar o corregir la desnutrición en pacientes que no pueden satisfacer más 
del 60% de las necesidades nutricionales por más de 10 días con la 
alimentacion (grado C de recomendación) 
– Influir terapéuticamente en el curso de la enfermedad por medio de la 
combinación de distintos nutrientes.
Nutrición enteral 
CONTRAINDICACIONES: 
•Contraindicaciones absolutas 
– • Peritonitis difusa. 
– • Obstrucción completa del intestino delgado o grueso. 
– • Perforación intestinal. 
– • Vómitos intratables. 
– • Hemorragia digestiva aguda grave activa. 
– • Inestabilidad hemodinámica grave. 
– • Malabsorción grave, cuando se presenta con incapacidad para 
absorber nutrientes en el tubo digestivo (< 1 m de intestino delgado sin 
colon o > 30 cm con colon). 
•Contraindicaciones relativas 
– • Diarrea grave que se acompaña de alteraciones metabólicas (> 1.500 
– ml/día). 
– • Fístulas enterocutáneas de alto débito (> 500 ml/día). 
– • Enteritis aguda grave por radiación o infección
Nutrición enteral 
Elección de la vía de acceso
Modalidades de SN 
preoperatorio 
Situación nutricional Medidas nutricionales 
Ingesta oral posible pero insuficiente 
(50- 75% de los requerimientos 
estimados) 
- Revisar unas normas alimentarias 
adaptadas 
a la enfermedad de base 
- Prescripcio´n de fo´rmulas enterales 
para la 
toma oral en Ingesta oral posible, pero < 50-60% de forma de suplementos 
las necesidades (anorexia intensa, 
disfagia 
ante solidos, etc.). Incluye pacientes 
normonutridos en los que se prevé que 
no van a ingerir alimentos durante 7 
días perioperatoriamente, o que no 
puedan mantener una ingesta oral por 
encima del 60% de la ingesta 
recomendada durante mas de 10 dıas 
- NE completa via oral 
- NE completa a través de un acceso 
digestivo 
(sonda de enterostomıa o apertura de 
ostomıa 
según duración del SN) 
Anorexia tan intensa que no permite 
tomar en cantidades suficientes una 
dieta 
- NE completa a traves de un acceso 
digestivo 
(sonda de enterostomıa o apertura de
Fórmulas de nutrición enteral según la 
enfermedad de base
Nutrición parenteral 
• Administración de nutrientes al torrente circulatorio 
directamente, precisa la canalización de un acceso 
venoso. 
• Imposibilidad de administrar nutrientes por vía oral o 
enteral en un período superior a 7-10 días, o 5-7 días 
si se parte de una situación de desnutrición. 
.
Indicaciones de nutrición 
parenteral 
Fracaso de la nutrición enteral, a pesar de una vía correcta (pospilórica, yeyunal, 
posfístula, etc.): 
Resección intestinal masiva 
Enfermedades del intestino delgado con escasa absorción de nutrientes 
Fístulas enterocutáneas 
Enteritis radical 
Diarrea grave 
Vómitos incoercibles 
Pacientes desnutridos en tratamiento con radioterapia o quimioterapia, con 
imposibilidad 
de alimentación enteral 
Pacientes con desnutrición grave e intestino no funcionante 
La nutrición enteral está contraindicada en: 
Pancreatitis necrohemorrágica grave con imposibilidad de nutrición enteral 
Obstrucción intestinal mecánica no quirúrgica 
Hemorragia digestiva prolongada 
Isquemia mesentérica 
Fístulas enterocutáneas distales con elevado débito 
Desnutridos que van a ser sometidos a cirugía abdominal y no puede emplear nutrición 
enteral 
Íleo prolongado tras cirugía 
Imposibilidad para la alimentación en 7-10 días o 5-7 si desnutrición 
Fracaso de la nutrición enteral, a pesar de una vía correcta (pospilórica, yeyunal, 
posfístula, etc.): 
Resección intestinal masiva 
Enfermedades del intestino delgado con escasa absorción de nutrientes 
Fístulas enterocutáneas 
Enteritis radical 
Diarrea grave 
Vómitos incoercibles 
Pacientes desnutridos en tratamiento con radioterapia o quimioterapia, con 
imposibilidad 
de alimentación enteral 
Pacientes con desnutrición grave e intestino no funcionante 
La nutrición enteral está contraindicada en: 
Pancreatitis necrohemorrágica grave con imposibilidad de nutrición enteral 
Obstrucción intestinal mecánica no quirúrgica 
Hemorragia digestiva prolongada 
Isquemia mesentérica 
Fístulas enterocutáneas distales con elevado débito 
Desnutridos que van a ser sometidos a cirugía abdominal y no puede emplear nutrición 
enteral 
Íleo prolongado tras cirugía 
Imposibilidad para la alimentación en 7-10 días o 5-7 si desnutrición
Nutrición parenteral 
• Al menos 7 dias antes de la cirugia 
• Inconvenientes: 
– Variabilidad glicemia 
– Complicaciones de la linea central 
– Riesgo de infeccion 
– Alteracion electrolitica 
– Malnutricion severa: sindrome de 
realimentacion (hipokalemia, 
hipofosfatemia) 
– Atrofia intestinal
Calculo de requerimientos 
• Para evaluar las necesidades energéticas: 
– Calorimetría indirecta 
• Mide el volumen de O2 consumido y el volumen de CO2 producido y 
calcula el gasto energético en reposo: 
GEE = [VO2 (3,941) + VCO2 (1,11)] x 1440 min/dia 
GET = GEE × Factor de actividad × Factor de estrés 
– Ecuación Harris-Benedict 
• Calcula el gasto energético en reposo
Requerimientos 
• Proteínas. 
– Pacientes sanos  0,8 g/kg peso/día. 
– Estrés leve: 1 g/kg peso/día. 
– Estrés moderado: 1,3 g/kg peso/día. 
– Estrés grave: 1,5 g/kg peso/día. 
– Estrés muy grave: 2 g/kg peso/día 
• Lípidos. 
– 30-40% del aporte calórico no proteico, no superar los 2,5 g/kg peso/día. 
• Hidratos de carbono. 
– Su aporte supone un 60-70% de las calorías no proteicas (50% en 
pacientes diabéticos o con estrés grave). < 4-5 g de glucosa/kg 
peso/día. 
• Electrolitos. 
– control analítico estrecho 
• Vitaminas y oligoelementos. 
– La vitamina K es la única que no se aporta habitualmente. 
– Debe administrarse por vía intramuscular (10 mg) una vez por semana.
CONTROLES EN NUTRICIÓN PARENTERAL 
• Clínicos. 
– Se recomienda realizar el registro de los datos 
antropométricos una vez por semana. 
• Analíticos. 
– Glucemia capilar, 
• al menos en las primeras horas, sobre todo en pacientes 
críticos. 
• En pacientes estable, puede determinarse la glucosa en 
orina y, si es positiva o se observa hiperglucemia en las 
pruebas analíticas, realizar glucemias capilares. 
– Electrolitos 
• diario; o 48 – 72 horas 
– P. coagulación, función hepática, los triglicéridos, el 
colesterol y las proteínas viscerales. 
• semanal
Recomendaciones
Soporte nutricional 
preoperatorio 
• ASPEN 2002 
• Administrar SN preoperatorio durante 7-10 dıas a todos los pacientes con 
desnutricion moderada o severa que vayan a ser operados de cirugıa 
mayor en los que esta pueda posponerse (A) 
• ESPEN 2006 
• En pacientes de alto riesgo nutricional realizar SN durante 10-14 dıas 
previos a cirugıa, retrasando la intervencion quirúrgica si fuera preciso (A) 
• SN, preferiblemente enteral, en pacientes normonutridos en los que se 
preve que no van a ingerir alimentos durante 7 días perioperatoriamente, 
o que no alcanzaran el 50-60% de sus requerimientos por vıa oral 
durante los 10 días previos a la intervención quirurgica (C) 
ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral 
nutrition in adult and pediatric patients. JPEN. 2002;26:1SA– 138SA (Suppl 1). 
Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Lungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery, 
including organ transplantation. Clin Nutr. 2006;25:224–44.
Ayuno preoperatorio 
• favorece una situación de insulinorresistencia, y 
estrés metabolico 
• se ha asociado con un aumento de la 
morbimortalidad postoperatoria y de la estancia 
hospitalaria 
• riesgo de este tratamiento esta en la hipoglucemia y 
en la induccion de variabilidad glucemica, 
Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, 
Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a 
y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 
3 8 6
ayuno preoperatorio 
• Recomendaciones de ESPEN 2006 
• El ayuno desde la noche anterior de la cirugıa no es 
necesario en la mayorıa de los pacientes. Los 
pacientes sin riesgo de aspiracion pueden beber 
lıquidos hasta 2 h antes de la anestesia y tomar 
solidos hasta 6 h antes (A) 
• La ingesta de bebidas ricas en hidratos de carbono la 
noche anterior (800 ml) y 2 h antes (400 ml) de la 
cirugıa, en vez del ayuno nocturno, se recomienda en 
la mayorıa de los pacientes de cirugıa mayor (B) 
Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, 
Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a 
y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 
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Nutrición postoperatoria 
• Ayuno favorece el sobrecrecimiento bacteriano 
• perdida de trofismo de la mucosa intestinal. 
• Disminución de inmunoglobulina A 
• Disminución de las defensas contra la agresion de 
las bacterias entericas. Todo ello favorece la 
traslocacion bacteriana y el paso de toxinas desde la 
luz intestinal hasta la circulacion sanguınea. Esto 
sucede no solo durante el ayuno, sino tambie´n en el 
curs 
Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, 
Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a 
y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 
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Enhance recovery after 
surgery (ERAS). 
• conjunto de medidas 
perioperatorias que reducen el 
estres quirurgico 
• pueden minimizar el catabolismo 
y favorecer el anabolismo 
• Disminución de estancia 
hospitalaria 
Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, 
Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a 
y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 
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FAST TRACK 
• No necesidad de ayuno preoperatorio clásico 
(evidencia A), administración de una bebida 
hidrocarbonada 2 o 3 h antes de la cirugía (evidencia 
A), no preparación mecánica del colon (evidencia A), 
la realización de una cirugía mínimamente invasiva o 
de incisiones horizontales, la utilización de anestesia 
epidural 
• alta y unos cuidados postoperatorios más agresivos, 
con restricción en la fluidoterapia, mejora del control 
del dolor, disminucion de las nauseas, inicio de una 
dieta lıquida en el 
• postoperatorio inmediato (NE vıa oral) y movilizacion 
temprana (el mismo día de la IQ) (evidencia A). 
Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, 
Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a 
y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 
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Ayuno postoperatorio 
• Recomendaciones de ESPEN 2006 
• En general, la interrupción de la ingesta 
nutricional tras la cirugía no es necesaria en la 
mayoría de pacientes (A) 
• La ingesta oral se puede introducir a las pocas 
horas tras la cirugía en la mayoría de pacientes 
intervenidos por cirugía colonica (sobre todo 
bajo un programa ERAS) sin diferencias entre la 
cirugía abierta y la cirugía laparoscopica (A) 
• La ingesta oral tras la intervención quirúrgica 
debe adaptarse a la tolerancia individual del 
paciente y al tipo de cirugía (C) 
Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, 
Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a 
y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 
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Recomendaciones 
generales 
• No se debe administrar NP de forma rutinaria en el postoperatorio de los 
pacientes con cirugía mayor gastrointestinal (A de ASPEN) 
• Se debe administrar SN tras la cirugía en aquellos pacientes en los que 
se prevean tiempos de ayuno de al menos 7-10 días (B de ASPEN) 
• La NE por un acceso digestivo debe iniciarse en las primeras 24 h 
siguientes a la cirugía (A de ESPEN) 
• Se recomienda instaurar NE precoz en pacientes en los que la ingesta 
oral temprana no es posible, como: el postoperatorio de cirugía mayor de 
cabeza y cuello o de tumores del tracto digestivo superior, el trauma 
severo (por mayor riesgo de sepsis y fallo multiorganico) y en pacientes 
con desnutrición severa detectada en el momento de la cirugía (A de 
ESPEN) 
• Esta indicada la NE precoz en el postoperatorio si se prevé una ingesta 
oral menor al 60% durante mas de 10 días (C de ESPEN) 
• La NE postoperatoria debe iniciarse a ritmo lento (10-20 ml hora) debido 
a la tolerancia limitada del tracto gastrointestinal. Pueden tardarse 5-7 
días en llegar a ritmo completo sin ser ello perjudicial (C de ESPEN) 
Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, 
Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a 
y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 
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Inmunonutrición 
• Modular la respuesta inflamatoria 
intentando evitar el síndrome de respuesta 
inflamatoria sistémica y el fallo 
multiorganico. 
aarrggiinniinnaa glutamin 
glutamin 
a 
a 
ácidos grasos 
omega 3 
ácidos grasos 
omega 3 
crecimiento y diferenciación celular 
por aceleración de la síntesis 
proteica 
estimula la función de las 
células T y es precursora 
de la síntesis de oxido 
nítrico 
acido eicosapentaenoico (EPA) 
acido docosahexaenoico, (DHA) 
propiedades 
antiinflamatorias 
propiedades 
anabólicas 
- sustrato energético (enterocitos, macrofagos, linfocitos) 
– Señalizacion celular. 
– Función antioxidante 
– Inmunomoduladora 
Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, 
Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a 
y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 
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• La combinación de glutamina, arginina y ácidos 
grasos omega 3 es la mezcla mas estudiada 
como inmunomodulador dietetico. 
• Beneficio en la reduccion de infecciones 
postoperatorias y complicaciones quirurgicas. 
• Reduccion de la estancia hospitalaria en 
pacientes de cirugia abdominal mayor. 
• ESPEN recomiendan este tipo de formulas 
durante el perioperatorio de pacientes afectos 
de neoplasias del tracto gastrointestinal 
superior. 
. 
Marimuthu K, Varadhan KK, Ljungqvist O, Lobo DN. A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating 
nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery. Ann Surg. 2012;255:1060-1068.
Inmunonutricion enteral 
• Tipo de fórmula 
• Esta recomendado el uso de fórmulas con inmunomoduladores en el 
postoperatorio de pacientes operados con cirugıa mayor de cancer de 
• cabeza y cuello o abdomen superior (esofago, estomago y pancreas-duodeno) 
o con trauma severo, independientemente de su estado 
• nutricional (C de ESPEN) 
• Las formulas con inmunomoduladores deben iniciarse, a ser posible, en 
el preoperatorio (A de ESPEN) 
• En la mayorıa de los pacientes con SN enteral, la formula enteral 
utilizada suele ser una polimerica (C de ESPEN) 
• Cuando se utiliza una formula inmunomoduladora, debe mantenerse 
durante 5-7 dıas tras la cirugıa (si la cirugıa no se ha complicado) (C de 
ESPEN) 
Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, 
Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a 
y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 
3 8 6
Tipo de acceso enteral 
• La colocacion de una sonda nasoyeyunal o de una 
yeyunostomıa se recomienda como acceso digestivo 
para el soporte nutricional en los pacientes 
intervenidos de cirugıa mayor abdominal (A de 
ESPEN) 
• Si hay anastomosis en el tracto gastrointestinal 
proximal debe colocarse una sonda que se progrese 
distal a dicha anastomosis (B de ESPEN) 
• Si se precisa NE durante mas de 4 semanas 
(traumatismo craneoencefalico severo) debe 
considerarse la colocacio´n percuta´nea de una 
gastrostomıa (C de ESPEN) 
Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, 
Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a 
y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 
3 8 6
Conclusiones 
• La desnutrición aumenta la morbimortalidad 
postoperatoria, la duración y el costo del 
ingreso. 
• La valoracion del estado nutricional previa a la 
intervención nos permite detectar a los 
pacientes con riesgo nutricional, para intervenir 
y reducir las complicaciones posquirurgicas 
• El reposo digestivo posquirurgico no se ha 
revelado como efectivo frente al inicio de una 
alimentacion precoz . 
• La NE precoz se muestra superior a la NP total
gracias

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SOPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO

  • 1. EsSALUD HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA DR. IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ JEFE EVALUACION NUTRICIONAL PRE OPERATORIA. INDICACION DE SOPORTE NUTRICIONAL PRESENTA Annelisse Travi Antonio MR2 Cirugia General
  • 2. Evaluacion nutricional pre operatoria. Indicacion de soporte nutricional. Annelisse Travi Antonio MR2 Cirugia General HNERM
  • 3. Desnutrición hospitalaria • 13 y el 48,1% de los pacientes hospitalarios desnutridos (médicos y quirúrgicos). • Pacientes quirúrgicos oscila el 30 y el 50%. • 65% de los pacientes que van a someterse a una intervención quirúrgica del tracto gastrointestinal superior presentan criterios de desnutrición y dos tercios experimentan disminución de peso durante la estancia hospitalaria. Aomar Abdel-lah Mohamed, Julia Álvarez Hernández. Guía de actuación: Soporte nutricional en el paciente quirúrgico. Sociedad Española de Nutrición parenteral y enteral. Asociación Española de cirujanos. 2009. Barcelona, España.
  • 4. Importancia Aomar Abdel-lah Mohamed, Julia Álvarez Hernández. Guía de actuación: Soporte nutricional en el paciente quirúrgico. Sociedad Española de Nutrición parenteral y enteral. Asociación Española de cirujanos. 2009. Barcelona, España.
  • 5. Importancia Aumenta la Morbimortalidad Aumenta la Morbimortalidad Aumento de la Aumento de la estancia hospitalaria estancia hospitalaria Aomar Abdel-lah Mohamed, Julia Álvarez Hernández. Guía de actuación: Soporte nutricional en el paciente quirúrgico. Sociedad Española de Nutrición parenteral y enteral. Asociación Española de cirujanos. 2009. Barcelona, España.
  • 6. DDeessnnuuttrriicciióónn •• CCiirruuggííaa TTGGII • Déficit en la ingesta • Déficit en la ingesta •• PPeerrddiiddaass GGII MMaallaabbssoorrcciiòònn Síntesis Regeneració n de tejido Respuesta inmune ccoommpplliiccaacciioonneess
  • 7. Injuria cirugía • Glucagon • Catecolaminas • Cortisol • Renina Estado hipercatabolico Glucogenolisis Lipolisis proteolisis Glucogenolisis Lipolisis proteolisis Perdidas nitrogenadas de 10 – 15g/dia IL 1, 6 y TNF alfa Aa y AG libres Hiperglucemia Resistencia a la insulina Excreción de N urinario Sistesis de proteinas Fibroblastos Colágeno
  • 8. Desnutrición hospitalaria estado de anorexia dificultad para alimentarse aumento de los requerimientos energéticos procedimientos diagnósticos y terapéuticos estado nutricional del paciente al ingreso escaso interés por el estado nutricional por parte del personal sanitario.
  • 9. Valoración del estado nutricional • ASPEN: Valoración global subjetiva • ESPEN: Nutritional risk status. NRS-2002 • Marcadores nutricionales
  • 10. Valoración nutricional 1. Valoración clínica 2. Valoración de la composición corporal 3. Parámetros antropométricos peso %perdida de peso IMC 4. Parámetros analíticos • Proteínas plasmáticas • albúmina sérica x • Transferrina • Prealbúmina • Proteína fijadora del retinol • Colesterol totales x • Creatinina • Balance nitrogenado
  • 11. Valoración nutricional 5. Parámetros inmunológicos • número de linfocitos • reacción de hipersensibilidad cutánea • Valoración funcional • Índices pronósticos nutricionales • Indice pronóstico nutricional (PNI) • Indice de pronóstico nutricional e inflamatorio (PINI) • Indice de Maastricht (MI)
  • 12. Valoración nutricional IMC Normal 18,5 a 24,9 desnutrición leve  17 a 18,4 desnutrición moderada 16 a 16,9, desnutrición grave  < 16 IMC Normal 18,5 a 24,9 desnutrición leve  17 a 18,4 desnutrición moderada 16 a 16,9, desnutrición grave  < 16 hipoalbuminemia < 3,5 g/dl, relacionan con incremento de la morbilidad y mortalidad desnutrición leve 2,8 y 3,5 g/dl desnutrición moderada 2,1 y 2,7 g/dl desnutrición grave <2,1 g/dl hipoalbuminemia < 3,5 g/dl, relacionan con incremento de la morbilidad y mortalidad desnutrición leve 2,8 y 3,5 g/dl desnutrición moderada 2,1 y 2,7 g/dl desnutrición grave <2,1 g/dl
  • 13. Valoración nutricional PNI% = 158 – (16,6) (albúmina sérica en g/dl) – 0,78 ( pliegue tricipital en mm) - 0,20 (transferrina sérica en mg/dl) – 5,8 ( de reacción positiva a las pruebas cutaneas de hipersensibilidad retardada – (16,6) (albúmina sérica en g/dl) – 0,78 ( pliegue tricipital en mm) - 0,20 (transferrina sérica en mg/dl) – 5,8 ( de reacción positiva a las pruebas cutaneas de hipersensibilidad retardada PNI% = 158 <40%: representan un riesgo bajo de presentar complicaciones postoperatorias entre 40 y 49% riesgo moderado > 50% riesgo elevado MI de 0 se consideran desnutridos. MI = 20,68 – (0,24 x albúmina sérica en g/l) – (19,21 x prealbúmina sérica en g/l) – (1,86 x linfocitos totales ) – ( 0,04 x peso ideal). <40%: representan un riesgo bajo de presentar complicaciones postoperatorias entre 40 y 49% riesgo moderado > 50% riesgo elevado MI de 0 se consideran desnutridos. MI = 20,68 – (0,24 x albúmina sérica en g/l) – (19,21 x prealbúmina sérica en g/l) – (1,86 x linfocitos totales ) – ( 0,04 x peso ideal).
  • 14. Valoración global subjetiva A. Buen estado nutricional B. Desnutrición moderada o riesgo de A. Buen estado nutricional B. Desnutrición moderada o riesgo de desnutrición. desnutrición. C. Desnutrición grave. C. Desnutrición grave. Perdida de tejido adiposo Perdida de masa muscular Edemas o ascitis UPP Fiebr
  • 15.
  • 16. Nutrition Risk Screening (NRS 2002) ¿Es el BMI < 20,5? ¿La ingesta se ha reducido durante la última semana? ¿Ha perdido peso en los últimos 3 meses? ¿Está el paciente severamente enfermo? Si «NO» a todas las preguntas, reevaluación cada semana. Si «SI» a alguna pregunta Si «SI» a alguna pregunta Realizar Screening Realizar Screening Final Final Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z, Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22: 321-336.
  • 17. Nutrition Risk Screening (NRS 2002) Final Screening Puntaje de 0 - 3 Puntaje de 0 - 3 Puntaje de 0 - 3 Puntaje de 0 - 3 PPuunnttaajjee ddee 11 Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z, Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22: 321-336.
  • 18.
  • 19. valoración del estado nutricional
  • 20. Para pacientes pre quirúrgicos ESPEN recomienda en la valoración preoperatoria – Perdida de peso superior al 10-15% en los 6 meses previos. – Índice de masa corporal (IMC) inferior a 18,5 kg/m2. – SGA grado C. – Albúmina inferior a 3 g/dl sin alteración hepática o renal que lo justifique. ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines Task Force. ASPEN clinical guidelines for nutritional screening assessment and intervention in adults. JPEN. 2011;35:16–24.
  • 22. Nutrición enteral • Se aportan nutrientes de forma directa al aparato digestivo en sus diversos tramos con sondas específicas. Uso de fórmulas líquidas químicamente definidas. • Objetivos : – Evitar o corregir la desnutrición en pacientes que no pueden satisfacer más del 60% de las necesidades nutricionales por más de 10 días con la alimentacion (grado C de recomendación) – Influir terapéuticamente en el curso de la enfermedad por medio de la combinación de distintos nutrientes.
  • 23. Nutrición enteral CONTRAINDICACIONES: •Contraindicaciones absolutas – • Peritonitis difusa. – • Obstrucción completa del intestino delgado o grueso. – • Perforación intestinal. – • Vómitos intratables. – • Hemorragia digestiva aguda grave activa. – • Inestabilidad hemodinámica grave. – • Malabsorción grave, cuando se presenta con incapacidad para absorber nutrientes en el tubo digestivo (< 1 m de intestino delgado sin colon o > 30 cm con colon). •Contraindicaciones relativas – • Diarrea grave que se acompaña de alteraciones metabólicas (> 1.500 – ml/día). – • Fístulas enterocutáneas de alto débito (> 500 ml/día). – • Enteritis aguda grave por radiación o infección
  • 24.
  • 25. Nutrición enteral Elección de la vía de acceso
  • 26. Modalidades de SN preoperatorio Situación nutricional Medidas nutricionales Ingesta oral posible pero insuficiente (50- 75% de los requerimientos estimados) - Revisar unas normas alimentarias adaptadas a la enfermedad de base - Prescripcio´n de fo´rmulas enterales para la toma oral en Ingesta oral posible, pero < 50-60% de forma de suplementos las necesidades (anorexia intensa, disfagia ante solidos, etc.). Incluye pacientes normonutridos en los que se prevé que no van a ingerir alimentos durante 7 días perioperatoriamente, o que no puedan mantener una ingesta oral por encima del 60% de la ingesta recomendada durante mas de 10 dıas - NE completa via oral - NE completa a través de un acceso digestivo (sonda de enterostomıa o apertura de ostomıa según duración del SN) Anorexia tan intensa que no permite tomar en cantidades suficientes una dieta - NE completa a traves de un acceso digestivo (sonda de enterostomıa o apertura de
  • 27. Fórmulas de nutrición enteral según la enfermedad de base
  • 28. Nutrición parenteral • Administración de nutrientes al torrente circulatorio directamente, precisa la canalización de un acceso venoso. • Imposibilidad de administrar nutrientes por vía oral o enteral en un período superior a 7-10 días, o 5-7 días si se parte de una situación de desnutrición. .
  • 29. Indicaciones de nutrición parenteral Fracaso de la nutrición enteral, a pesar de una vía correcta (pospilórica, yeyunal, posfístula, etc.): Resección intestinal masiva Enfermedades del intestino delgado con escasa absorción de nutrientes Fístulas enterocutáneas Enteritis radical Diarrea grave Vómitos incoercibles Pacientes desnutridos en tratamiento con radioterapia o quimioterapia, con imposibilidad de alimentación enteral Pacientes con desnutrición grave e intestino no funcionante La nutrición enteral está contraindicada en: Pancreatitis necrohemorrágica grave con imposibilidad de nutrición enteral Obstrucción intestinal mecánica no quirúrgica Hemorragia digestiva prolongada Isquemia mesentérica Fístulas enterocutáneas distales con elevado débito Desnutridos que van a ser sometidos a cirugía abdominal y no puede emplear nutrición enteral Íleo prolongado tras cirugía Imposibilidad para la alimentación en 7-10 días o 5-7 si desnutrición Fracaso de la nutrición enteral, a pesar de una vía correcta (pospilórica, yeyunal, posfístula, etc.): Resección intestinal masiva Enfermedades del intestino delgado con escasa absorción de nutrientes Fístulas enterocutáneas Enteritis radical Diarrea grave Vómitos incoercibles Pacientes desnutridos en tratamiento con radioterapia o quimioterapia, con imposibilidad de alimentación enteral Pacientes con desnutrición grave e intestino no funcionante La nutrición enteral está contraindicada en: Pancreatitis necrohemorrágica grave con imposibilidad de nutrición enteral Obstrucción intestinal mecánica no quirúrgica Hemorragia digestiva prolongada Isquemia mesentérica Fístulas enterocutáneas distales con elevado débito Desnutridos que van a ser sometidos a cirugía abdominal y no puede emplear nutrición enteral Íleo prolongado tras cirugía Imposibilidad para la alimentación en 7-10 días o 5-7 si desnutrición
  • 30. Nutrición parenteral • Al menos 7 dias antes de la cirugia • Inconvenientes: – Variabilidad glicemia – Complicaciones de la linea central – Riesgo de infeccion – Alteracion electrolitica – Malnutricion severa: sindrome de realimentacion (hipokalemia, hipofosfatemia) – Atrofia intestinal
  • 31. Calculo de requerimientos • Para evaluar las necesidades energéticas: – Calorimetría indirecta • Mide el volumen de O2 consumido y el volumen de CO2 producido y calcula el gasto energético en reposo: GEE = [VO2 (3,941) + VCO2 (1,11)] x 1440 min/dia GET = GEE × Factor de actividad × Factor de estrés – Ecuación Harris-Benedict • Calcula el gasto energético en reposo
  • 32. Requerimientos • Proteínas. – Pacientes sanos  0,8 g/kg peso/día. – Estrés leve: 1 g/kg peso/día. – Estrés moderado: 1,3 g/kg peso/día. – Estrés grave: 1,5 g/kg peso/día. – Estrés muy grave: 2 g/kg peso/día • Lípidos. – 30-40% del aporte calórico no proteico, no superar los 2,5 g/kg peso/día. • Hidratos de carbono. – Su aporte supone un 60-70% de las calorías no proteicas (50% en pacientes diabéticos o con estrés grave). < 4-5 g de glucosa/kg peso/día. • Electrolitos. – control analítico estrecho • Vitaminas y oligoelementos. – La vitamina K es la única que no se aporta habitualmente. – Debe administrarse por vía intramuscular (10 mg) una vez por semana.
  • 33. CONTROLES EN NUTRICIÓN PARENTERAL • Clínicos. – Se recomienda realizar el registro de los datos antropométricos una vez por semana. • Analíticos. – Glucemia capilar, • al menos en las primeras horas, sobre todo en pacientes críticos. • En pacientes estable, puede determinarse la glucosa en orina y, si es positiva o se observa hiperglucemia en las pruebas analíticas, realizar glucemias capilares. – Electrolitos • diario; o 48 – 72 horas – P. coagulación, función hepática, los triglicéridos, el colesterol y las proteínas viscerales. • semanal
  • 35. Soporte nutricional preoperatorio • ASPEN 2002 • Administrar SN preoperatorio durante 7-10 dıas a todos los pacientes con desnutricion moderada o severa que vayan a ser operados de cirugıa mayor en los que esta pueda posponerse (A) • ESPEN 2006 • En pacientes de alto riesgo nutricional realizar SN durante 10-14 dıas previos a cirugıa, retrasando la intervencion quirúrgica si fuera preciso (A) • SN, preferiblemente enteral, en pacientes normonutridos en los que se preve que no van a ingerir alimentos durante 7 días perioperatoriamente, o que no alcanzaran el 50-60% de sus requerimientos por vıa oral durante los 10 días previos a la intervención quirurgica (C) ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN. 2002;26:1SA– 138SA (Suppl 1). Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Lungqvist O, Soeters P, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: Surgery, including organ transplantation. Clin Nutr. 2006;25:224–44.
  • 36. Ayuno preoperatorio • favorece una situación de insulinorresistencia, y estrés metabolico • se ha asociado con un aumento de la morbimortalidad postoperatoria y de la estancia hospitalaria • riesgo de este tratamiento esta en la hipoglucemia y en la induccion de variabilidad glucemica, Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
  • 37. ayuno preoperatorio • Recomendaciones de ESPEN 2006 • El ayuno desde la noche anterior de la cirugıa no es necesario en la mayorıa de los pacientes. Los pacientes sin riesgo de aspiracion pueden beber lıquidos hasta 2 h antes de la anestesia y tomar solidos hasta 6 h antes (A) • La ingesta de bebidas ricas en hidratos de carbono la noche anterior (800 ml) y 2 h antes (400 ml) de la cirugıa, en vez del ayuno nocturno, se recomienda en la mayorıa de los pacientes de cirugıa mayor (B) Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
  • 38. Nutrición postoperatoria • Ayuno favorece el sobrecrecimiento bacteriano • perdida de trofismo de la mucosa intestinal. • Disminución de inmunoglobulina A • Disminución de las defensas contra la agresion de las bacterias entericas. Todo ello favorece la traslocacion bacteriana y el paso de toxinas desde la luz intestinal hasta la circulacion sanguınea. Esto sucede no solo durante el ayuno, sino tambie´n en el curs Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
  • 39. Enhance recovery after surgery (ERAS). • conjunto de medidas perioperatorias que reducen el estres quirurgico • pueden minimizar el catabolismo y favorecer el anabolismo • Disminución de estancia hospitalaria Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
  • 40. FAST TRACK • No necesidad de ayuno preoperatorio clásico (evidencia A), administración de una bebida hidrocarbonada 2 o 3 h antes de la cirugía (evidencia A), no preparación mecánica del colon (evidencia A), la realización de una cirugía mínimamente invasiva o de incisiones horizontales, la utilización de anestesia epidural • alta y unos cuidados postoperatorios más agresivos, con restricción en la fluidoterapia, mejora del control del dolor, disminucion de las nauseas, inicio de una dieta lıquida en el • postoperatorio inmediato (NE vıa oral) y movilizacion temprana (el mismo día de la IQ) (evidencia A). Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
  • 41. Ayuno postoperatorio • Recomendaciones de ESPEN 2006 • En general, la interrupción de la ingesta nutricional tras la cirugía no es necesaria en la mayoría de pacientes (A) • La ingesta oral se puede introducir a las pocas horas tras la cirugía en la mayoría de pacientes intervenidos por cirugía colonica (sobre todo bajo un programa ERAS) sin diferencias entre la cirugía abierta y la cirugía laparoscopica (A) • La ingesta oral tras la intervención quirúrgica debe adaptarse a la tolerancia individual del paciente y al tipo de cirugía (C) Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
  • 42. Recomendaciones generales • No se debe administrar NP de forma rutinaria en el postoperatorio de los pacientes con cirugía mayor gastrointestinal (A de ASPEN) • Se debe administrar SN tras la cirugía en aquellos pacientes en los que se prevean tiempos de ayuno de al menos 7-10 días (B de ASPEN) • La NE por un acceso digestivo debe iniciarse en las primeras 24 h siguientes a la cirugía (A de ESPEN) • Se recomienda instaurar NE precoz en pacientes en los que la ingesta oral temprana no es posible, como: el postoperatorio de cirugía mayor de cabeza y cuello o de tumores del tracto digestivo superior, el trauma severo (por mayor riesgo de sepsis y fallo multiorganico) y en pacientes con desnutrición severa detectada en el momento de la cirugía (A de ESPEN) • Esta indicada la NE precoz en el postoperatorio si se prevé una ingesta oral menor al 60% durante mas de 10 días (C de ESPEN) • La NE postoperatoria debe iniciarse a ritmo lento (10-20 ml hora) debido a la tolerancia limitada del tracto gastrointestinal. Pueden tardarse 5-7 días en llegar a ritmo completo sin ser ello perjudicial (C de ESPEN) Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
  • 43. Inmunonutrición • Modular la respuesta inflamatoria intentando evitar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y el fallo multiorganico. aarrggiinniinnaa glutamin glutamin a a ácidos grasos omega 3 ácidos grasos omega 3 crecimiento y diferenciación celular por aceleración de la síntesis proteica estimula la función de las células T y es precursora de la síntesis de oxido nítrico acido eicosapentaenoico (EPA) acido docosahexaenoico, (DHA) propiedades antiinflamatorias propiedades anabólicas - sustrato energético (enterocitos, macrofagos, linfocitos) – Señalizacion celular. – Función antioxidante – Inmunomoduladora Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
  • 44. • La combinación de glutamina, arginina y ácidos grasos omega 3 es la mezcla mas estudiada como inmunomodulador dietetico. • Beneficio en la reduccion de infecciones postoperatorias y complicaciones quirurgicas. • Reduccion de la estancia hospitalaria en pacientes de cirugia abdominal mayor. • ESPEN recomiendan este tipo de formulas durante el perioperatorio de pacientes afectos de neoplasias del tracto gastrointestinal superior. . Marimuthu K, Varadhan KK, Ljungqvist O, Lobo DN. A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery. Ann Surg. 2012;255:1060-1068.
  • 45. Inmunonutricion enteral • Tipo de fórmula • Esta recomendado el uso de fórmulas con inmunomoduladores en el postoperatorio de pacientes operados con cirugıa mayor de cancer de • cabeza y cuello o abdomen superior (esofago, estomago y pancreas-duodeno) o con trauma severo, independientemente de su estado • nutricional (C de ESPEN) • Las formulas con inmunomoduladores deben iniciarse, a ser posible, en el preoperatorio (A de ESPEN) • En la mayorıa de los pacientes con SN enteral, la formula enteral utilizada suele ser una polimerica (C de ESPEN) • Cuando se utiliza una formula inmunomoduladora, debe mantenerse durante 5-7 dıas tras la cirugıa (si la cirugıa no se ha complicado) (C de ESPEN) Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
  • 46. Tipo de acceso enteral • La colocacion de una sonda nasoyeyunal o de una yeyunostomıa se recomienda como acceso digestivo para el soporte nutricional en los pacientes intervenidos de cirugıa mayor abdominal (A de ESPEN) • Si hay anastomosis en el tracto gastrointestinal proximal debe colocarse una sonda que se progrese distal a dicha anastomosis (B de ESPEN) • Si se precisa NE durante mas de 4 semanas (traumatismo craneoencefalico severo) debe considerarse la colocacio´n percuta´nea de una gastrostomıa (C de ESPEN) Jesu´ s Manuel Mora´n Lo´pez a,*, Marı´a Piedra Leo´n b, Marı´a Teresa Garcı´a Unzueta c, Marı´a Ortiz Espejo c, Miriam Herna´ ndez Gonza´ lez a, Ruth Mora´n Lo´pez a y Jose´ Antonio Amado Sen˜ aris. Revisio´n de conjunto Soporte nutricional perioperatorio. c i r e s p . 2 0 1 4 ; 9 2 ( 6 ) : 3 7 9 – 3 8 6
  • 47. Conclusiones • La desnutrición aumenta la morbimortalidad postoperatoria, la duración y el costo del ingreso. • La valoracion del estado nutricional previa a la intervención nos permite detectar a los pacientes con riesgo nutricional, para intervenir y reducir las complicaciones posquirurgicas • El reposo digestivo posquirurgico no se ha revelado como efectivo frente al inicio de una alimentacion precoz . • La NE precoz se muestra superior a la NP total

Notas del editor

  1. extrapolación de los datos de prevalencia de desnutrición en enfermos quirúrgicos es siempre arriesgada, porque influyen diversos factores que varían según los diferentes hospitales, entre ellos el nivel de complejidad de la atención en el hospital, el método de evaluación, el momento de la valoración, etc.
  2. afecta de forma notoria a la evolución del proceso quirúrgico con una repercusión desfavorable sobre el aparato gastrointestinal, los sistemas endocrinológico e inmunitario y la función cardiorrespiratoria; retarda la cicatrización de las heridas, lo que implica un aumento de la morbimortalidad y estancias hospitalarias más alargadas, con el consiguiente incremento del gasto de asistencia hospitalaria De modo simplista puede decirse que la desnutrición es la consecuencia de un aporte escaso y prolongado de nutrientes; sin embargo, un concepto bioquímico hace mucho más comprensible
  3. afecta de forma notoria a la evolución del proceso quirúrgico con una repercusión desfavorable sobre el aparato gastrointestinal, los sistemas endocrinológico e inmunitario y la función cardiorrespiratoria; retarda la cicatrización de las heridas, lo que implica un aumento de la morbimortalidad y estancias hospitalarias más alargadas, con el consiguiente incremento del gasto de asistencia hospitalaria De modo simplista puede decirse que la desnutrición es la consecuencia de un aporte escaso y prolongado de nutrientes; sin embargo, un concepto bioquímico hace mucho más comprensible
  4. La valoración del estado nutricional consiste en identificar los pacientes que presentan problemas nutricionales (cribaje) y evaluar su estado nutricional (evaluación), para así determinar la necesidad y eficacia de una terapia nutricionalLa valoración del estado nutricional nos informa de: .- el estado nutricional del paciente, identificando los pacientes desnutridos y los que están en peligro de desarrollar desnutrición, .- el riesgo que el estado nutricional puede incidir en la evolución de su enfermedad, .- que pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento nutricional .- cuales son las necesidades nutricionales.
  5. Es la proteína más abundante sintetizada por el hígado. Tiene un gran depósito corporal (500 mg/kg) y una vida media larga (20 días). Si bien es el marcador clásico de malnutrición, tiene serias limitaciones, ebtre las que destaca su inespecificidad, sin embargo tiene mayor capacidad que la edad para predecir la mortalidad, la estancia hospitalaria y la tasa de reingresos hospitalarios. Por su larga vida media presenta una respuesta lenta al soporte nutricional eficaz; la administración de líquidos puede producir cambios importantes en sus concentraciones plasmáticas independientemente de la velocidad de síntesis, distintas enfermedades (insuficiencia hepática, síndrome nefrótico, eclampsia, enteropatías perdedoras de proteínas, etc.) son causas no nutricionales de hipoalbuminemia, además la lesión o el estrés se acompañan de aumentos del catabolismo proteíco con descenso de las concentraciones plasmáticas de seroalbumina.
  6. Es la proteína más abundante sintetizada por el hígado. Tiene un gran depósito corporal (500 mg/kg) y una vida media larga (20 días). Si bien es el marcador clásico de malnutrición, tiene serias limitaciones, ebtre las que destaca su inespecificidad, sin embargo tiene mayor capacidad que la edad para predecir la mortalidad, la estancia hospitalaria y la tasa de reingresos hospitalarios. Por su larga vida media presenta una respuesta lenta al soporte nutricional eficaz; la administración de líquidos puede producir cambios importantes en sus concentraciones plasmáticas independientemente de la velocidad de síntesis, distintas enfermedades (insuficiencia hepática, síndrome nefrótico, eclampsia, enteropatías perdedoras de proteínas, etc.) son causas no nutricionales de hipoalbuminemia, además la lesión o el estrés se acompañan de aumentos del catabolismo proteíco con descenso de las concentraciones plasmáticas de seroalbumina.
  7. Es la proteína más abundante sintetizada por el hígado. Tiene un gran depósito corporal (500 mg/kg) y una vida media larga (20 días). Si bien es el marcador clásico de malnutrición, tiene serias limitaciones, ebtre las que destaca su inespecificidad, sin embargo tiene mayor capacidad que la edad para predecir la mortalidad, la estancia hospitalaria y la tasa de reingresos hospitalarios. Por su larga vida media presenta una respuesta lenta al soporte nutricional eficaz; la administración de líquidos puede producir cambios importantes en sus concentraciones plasmáticas independientemente de la velocidad de síntesis, distintas enfermedades (insuficiencia hepática, síndrome nefrótico, eclampsia, enteropatías perdedoras de proteínas, etc.) son causas no nutricionales de hipoalbuminemia, además la lesión o el estrés se acompañan de aumentos del catabolismo proteíco con descenso de las concentraciones plasmáticas de seroalbumina.
  8. Es la proteína más abundante sintetizada por el hígado. Tiene un gran depósito corporal (500 mg/kg) y una vida media larga (20 días). Si bien es el marcador clásico de malnutrición, tiene serias limitaciones, ebtre las que destaca su inespecificidad, sin embargo tiene mayor capacidad que la edad para predecir la mortalidad, la estancia hospitalaria y la tasa de reingresos hospitalarios. Por su larga vida media presenta una respuesta lenta al soporte nutricional eficaz; la administración de líquidos puede producir cambios importantes en sus concentraciones plasmáticas independientemente de la velocidad de síntesis, distintas enfermedades (insuficiencia hepática, síndrome nefrótico, eclampsia, enteropatías perdedoras de proteínas, etc.) son causas no nutricionales de hipoalbuminemia, además la lesión o el estrés se acompañan de aumentos del catabolismo proteíco con descenso de las concentraciones plasmáticas de seroalbumina.
  9. soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes de forma directa al aparato digestivo, por vía oral mediante fórmulas líquidas químicamente definidas o en los diversos tramos del tubo digestivo con sondas específicas.
  10. Although enteral nutrition is always preferred over PN, a small population of patients with a dysfunctional gastrointestinal tract and preexisting protein-calorie malnutrition will benefit Electrolites imbalance cularly dangerous in the perioperative period.138 Starting PN at least 7 days before surgery allows time to address any electrolyte disturbances that may occur. from preoperative PN supplementation. This is particularly true for patients undergoing upper gastrointestinal surgery.135
  11. Varios estudios confirman la relación que existe entre el déficit energético en pacientes de UCI y el aumento de la morbilidad y la mortalidad. También se ha demostrado la asociación entre un balance energético negativo y la aparición de complicaciones en el paciente
  12. Cabe destacar que su aporte es en forma de nitrógeno (1 g de nitrógeno = 6,25 g de proteínas). En pacientes ingresados, las necesidades dependen de su grado de estrés y pueden calcularse según la excreción urinaria de nitrógeno en 24 horas. De forma práctica, puede decirse que las necesidades protéicas son: Esta dosis debe reducirse o eliminarse, si el paciente toma anticoagulantes o tiene tendencia trombótica. La prolongación del tiempo de protrombina obliga a incrementar los aportes.
  13. La glutamina es considerada un aminoa´ cido condicional- mente esencial. En situaciones de estre´ s, sus depo´ sitos se agotan ra´pidamente y puede producir una situacio´n deficitaria en este aminoa´ cido que conlleva disfuncio´n inmune y alteracio´n de la funcio´n de barrera del epitelio intestinal