TIPOS DE MALLA PARA LA
REPARACIÓN DE HERNIAS
Annelisse Travi Antonio
Medico Residente Cirugia General
HNERM
ESSALUD
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1958
Francis Usher
Reparación
sin tensión
con malla de
polipropileno
1956
Bourgeon
describe el
abordaje
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Mecánica de la pared abdominal
 Fuerza de la pared abdominal: 16N/cm
 Fuerza máxima: 27N/cm
 Elasticidad de la pared ab...
Respuesta tisular al material protésico
Respuesta
cicatricial
Estado
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inmunitario
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 Proteínas sanguíneas:
 Fibrinógeno
 Albumina
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Formación de membrana
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Plaquetas
Fibroblastos
Polimorfonuc...
1era semana
 Fagocitos
mononucleares
 Macrofagos
 Celulas
endoteliales
 Fibrocitos
 Cel musculares
lisas
Síntesis de ...
3era semana
 Producción de colágeno se
estabiliza
 Aumenta la resistencia a la ruptura
Barredo Claudioo et al. Materiale...
Definición
 Malla: elemento
protésico laminar,
sintético o natural,
cuya función es
reforzar o suplir
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Prótesis ideal
 Impermeable a los fluidos corporales.
 Biológicamente compatible y de bajo costo
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Química y
estructura del
material
Interacción
celular con el
material
Respuesta
tisular
Calidad de
vida del
paciente
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Materiales usados
 Polipropileno (PP)
 Poliéster (PE)
 Politetrafluoroetileno (PTFE)
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Prolipropileno (PP)
 Derivado del Propano
 Prótesis sintética, no absorbible y
monofilamento.
 Hidrofóbico
 Ventajas:
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Prolipropileno (PP)
 Desventajas:
Susceptible de oxidación
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Poliester (PE)
 Polímero de carbono. Hidrofílico
 Polietileno tereftalato mas
frecuente
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Poliester (PE)
 Desventajas:
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crónica
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Politetrafluoretileno (PTFE)
 Malla sintética, no absorbible, hecha de teflón
modificado
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Desventaja:
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Clasificación
Por sus poros
Macroporosas o tipo
I
Microporosas o tipo II
Mixtas o tipo III
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protésico
Mallas de alta densidad
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Mediana densidad
Baja densidad
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Indicaciones de
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Sin contacto visceral
Con contacto visceral
Clasificación
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 Superficies lisa (microporos de 3
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Polipropileno con recubrimiento de
carboximetilcelulosa y hialuronato (Sepramesh®)
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Poliéster y polipropileno con colágena y
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Mallas sintéticas no absorbibles con
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RECURRENCIA CON MATERIAL PROTÉSICO
retracción lateral de la
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Mallas según la localización
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¿Cómo elegir la malla?
Tipo de procedimiento
Situacion clínica
Caracteristicas de manejo
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Productos disponibles
Riesgo de
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Malla ligera
macroporosa
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ligero+PTFe
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 Abstract
 BACKGROUND:
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Escenario clínico
Contaminación de la
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Mallas
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Fuente de infección
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Conclusiones
 En el caso de los grandes defectos de la pared abdominal el material
protésico permite restablecer la conti...
gracias
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Presentaciòn de la Residente Travi en el marco de las reuniones semanales de los residentes de Cirugìa General.

Publicado en: Salud y medicina

TIPOS DE MALLAS PARA HERNIOPLASTÌAS

  1. 1. TIPOS DE MALLA PARA LA REPARACIÓN DE HERNIAS Annelisse Travi Antonio Medico Residente Cirugia General HNERM ESSALUD HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA JEFE: DR IVAN VOJVODIC
  2. 2. 1958 Francis Usher Reparación sin tensión con malla de polipropileno 1956 Bourgeon describe el abordaje intraabdomi nal con una malla de nylon Mallas de segunda generaci ón 1928 Goepel mallas de acero inoxidable en forma de red de anillas 1944 Acquaviva mallas de nylon 1948 Koontz mallas de tantalio 1989 Lichtenstein plastia sin tensión Mallas de tercera generaci ón
  3. 3. Mecánica de la pared abdominal  Fuerza de la pared abdominal: 16N/cm  Fuerza máxima: 27N/cm  Elasticidad de la pared abdominal: varón: 23 % en dirección vertical y 15% en dirección horizontal; Mujer: 32% en dirección vertical y 17% en dirección horizontal.  Marlex: resistencia a la tensión de 59N/cm  Vypro: 16N/cm Sharon Bachman et al. Material protésico en la reparación de la hernia ventral: ¿Cómo elegirlo? Clinicas Quirurgicas de Norteamerica 88 (2008) 101 -112. Elsevier Masson
  4. 4. Respuesta tisular al material protésico Respuesta cicatricial Estado nutricional Sistema inmunitario Materia l Fibra utilizad a Densidad Tamaño de poros Textura del implante Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13. paciente
  5. 5.  Proteínas sanguíneas:  Fibrinógeno  Albumina  Ig G Formación de membrana proteica Plaquetas Fibroblastos Polimorfonucleares Macrofagos Respuesta tisular al material protésico Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.
  6. 6. 1era semana  Fagocitos mononucleares  Macrofagos  Celulas endoteliales  Fibrocitos  Cel musculares lisas Síntesis de colágeno y proteoglicanos Fijación de la malla Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.
  7. 7. 3era semana  Producción de colágeno se estabiliza  Aumenta la resistencia a la ruptura Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.
  8. 8. Definición  Malla: elemento protésico laminar, sintético o natural, cuya función es reforzar o suplir los defectos parietales. José Luis Aguayo-Albasini, Alfredo Moreno-Egea y José Antonio Torralba-Martinez El laberinto de las prótesis composite en las eventraciones. Servicio de Cirugía General, Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia, España, CIRUGIA ESPAÑOLA. Julio 2009
  9. 9. Prótesis ideal  Impermeable a los fluidos corporales.  Biológicamente compatible y de bajo costo  Inerte, por lo tanto no desencadenar una reacción inflamatorio ni de tipo cuerpo extraño.  Resistente (alta fuerza textil).  No carcinogenético.  Esterilizable (resistente a las altas temperaturas).  No causar alergia ni hipersensibilidad.  Una vez implantado en el organismo que sea rápidamente infiltrado por el tejido conectivo. Barredo Claudioo et al. Materiales de suturas y mallas. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; I-105, pág. 1-13.
  10. 10. Química y estructura del material Interacción celular con el material Respuesta tisular Calidad de vida del paciente © 2002 - 2012 W.L. Gore & Associates, Inc
  11. 11. Materiales usados  Polipropileno (PP)  Poliéster (PE)  Politetrafluoroetileno (PTFE) Adriana Hernández López,* Itzé Aguirre Olmedo,* José Manuel Morales Vargas. Materiales protésicos en patología herniaria. *Vol.10 No.2 Abr.-Jun., 2009. pp 68-74
  12. 12. Prolipropileno (PP)  Derivado del Propano  Prótesis sintética, no absorbible y monofilamento.  Hidrofóbico  Ventajas:  Considerable estabilidad y durabilidad en contacto con los tejidos.  menor propensión a hacer infecciones, en la mayoría de los casos no es necesario extirpar la malla Marlex® Prolene®
  13. 13. Prolipropileno (PP)  Desventajas: Susceptible de oxidación Movilidad de pared abdominal limitada Perforación y la formación de fístulas si contacto directo con asas intestinales En los primeros días edema en la superficie de la malla  seroma Marlex® Prolene®
  14. 14. Poliester (PE)  Polímero de carbono. Hidrofílico  Polietileno tereftalato mas frecuente  Multifilamentos, tamaño de poro variable lo que las hace más plegables, y con menos memoria.  pueden ser maleables o rígidas Mersilene® .
  15. 15. Poliester (PE)  Desventajas: Reacción a cuerpo extraño aguda y crónica Puede sufrir hidrolisis mayor propensión a hacer infecciones. degradación se inicia algunos meses después de su instalación y puede llegar a la desintegración total en 10 ó 15 años Mersilene® .
  16. 16. Politetrafluoretileno (PTFE)  Malla sintética, no absorbible, hecha de teflón modificado  Poros muy pequeños (1 a 6 micrones)  No se integran al tejido conectivo del huésped.  Necesaria suturar la malla  permite colocar la malla en contacto con las visceras  No se degrada  Reacción aguda a cuerpo extraño pero poca reacción crónica
  17. 17. Politetrafluoretileno (PTFE) Desventaja: Falta de integración a la pared abdominal. En caso de infección retirar las mallas infectadas
  18. 18. Clasificación Por sus poros Macroporosas o tipo I Microporosas o tipo II Mixtas o tipo III Orgánicas o tipo IV >75 micrones macrófagos, fibroblastos, proliferación de vasos sanguíneos y fibras de colágena PP o PE Politetrafluoroetileno Poliéster de vieja generación <75 micrones bacterias PP o PE, + barrera antiadherente absorbible o irreabsorbible en su cara visceral (silicona, el poliuretano y el mismo PTFE-e). Micro y macro Matriz dérmica acelular (AlloDerm® Life cell) mucosa intestinal porcina (Surgisis® Cook) Colágena dérmica porcina (Permacol® Covidien, Collamend® Bard) Pericardio de bovin (Tutopatch® Tutogen Medical, Veritas® Synovis).
  19. 19. Cantidad final de material protésico Mallas de alta densidad o pesadas Mediana densidad Baja densidad PP cristalizado (Marlex®). PP convencional o Prolene® 35-38 g/m2 Ultrapro® (J&J) Filamentos: Monocryl® (Poliglecaprone 25) y Prolene (PP) Clasificación 95-110 g/m2 45-90 g/m2
  20. 20. Absorbilidad Capa de material absorbible No absorbibles Totalmente absorbible Clasificación Poliglactina 910 (Vycril®) soporte significativo por lo menos durante 14 días 40% de la fuerza de tensión después de 21 días. absorción a los 60-90 días. para heridas temporales o para soporte orgánico Johnson & Johnson con
  21. 21. Indicaciones de uso Sin contacto visceral Con contacto visceral Clasificación
  22. 22. Mallas sintéticas no absorbibles sin contacto con visceras
  23. 23. e-PTFE (Dualmesh®)  Superficies lisa (microporos de 3 micrones)  superficie rugosa (microporos de 22 micrones).  baja incidencia de erosión de vísceras, oclusión intestinal, formación de fístulas enterocutáneas, formación de abscesos y de formación de adherencias  Recientemente se ha incorporado plata y clorhexidina en el ePTFE, para añadirle propiedades antimicrobianas
  24. 24. Polipropileno con recubrimiento de carboximetilcelulosa y hialuronato (Sepramesh®)  Doble componente: polipropileno macroporoso en un lado con hialuronato de sodio y carboximetilcelulosa del otro lado.  La porción absorbible se convierte en gel en 48 horas, permanece sobre la malla por 7 días, es degradado en 28 días
  25. 25. Poliéster y polipropileno con colágena y recubrimiento de polietilenglicol y glicerol (Parietex Composite®, Parietene Composite®)  Recubrimiento absorbible de atelocolágena tipo I oxidada de bovino, cubierta por una capa absorbible y antiadherente de polietilenglicol y glicerol. El colágeno, polietilenglicol y glicerol se reabsorben en 3 semanas.  Parietene Composite®: recubrimiento + polipropileno.  Parietex Composite® : recubrimiento + poliester
  26. 26. Polipropileno-polidioxanona con cubierta de celulosa oxidada (Proceed®)  Formado de tres capas:  1. Capa de polipropileno: monofilamento, durabilidad, fuerza y flexibilidad.  2. Capa de celulosa oxidada regenerada: minimiza la adhesión a los tejidos.  3. Polidioxanona absorbible: promueve una unión flexible y segura entre la malla y la capa de celulosa.
  27. 27. Polipropileno-polidioxanona con cubierta de celulosa oxidada (Proceed®)  prótesis ligera, celulosa se absorbe de 7 a 14 días dejando el filamento de polipropileno peritonizado (ya que también las fibras de polidioxanona se absorben).  Resiste la colonización bacteriana : material macroporoso  Maleabilidad
  28. 28. Mallas sintéticas no absorbibles con contacto con vísceras
  29. 29. RECURRENCIA CON MATERIAL PROTÉSICO retracción lateral de la malla por fijación inadecuada o mala colocación falla en detectar la presencia de otra hernia tamaño de la hernia tipo de cirugía (electiva o urgencia) malla colocada en un procedimiento previo infección del sitio quirúrgico presión intraabdomin al elevada calidad de los tejidos. Factor paciente factores técnicos
  30. 30. Mallas según la localización  mallas preformadas “plug & patch” para tecnica de Rutkow: Malla de PP, ultraporosa (> 1 mm), ultraligera (peso ≤ 50 gr/m2). El plug o tapon estará precortado y en 3 tamaños: pequeño, mediano y grande.  mallas planas para hernioplastias con tecnica de Lichtenstein: Malla de PP, ultraporosa, ultraligera, podrá ser rectangular, cuadrada o precortada (medidas no inferiores a 6x11).  mallas preformadas para hernioplastias por vía preperitoneal: Malla de PP en forma anatómica tridimensional adaptada al espacio preperitoneal al menos, en dos tamaños y para ambos lados de la pelvis
  31. 31. ¿Cómo elegir la malla? Tipo de procedimiento Situacion clínica Caracteristicas de manejo deseadas Productos disponibles
  32. 32. Riesgo de exposición No Malla ligera macroporosa (PP o PE) Si PTFEe PP ligero+PTFe Proceed
  33. 33.  Abstract  BACKGROUND:  The introduction of retromuscular, preperitoneal sublay technique using polypropylene (PP) meshes had significantly decreased the recurrence rates after open incisional hernia repair. Nevertheless, recent data of single institutions reported about non- acceptable high hernia recurrences. The objective of this study was to determine early complications and the long-term course of patients who underwent open sublay hernia repair using heavy-weight versus low-weight PP meshes.  METHODS:  Between January 1996 and December 1997, all consecutive patients received large pore-sized, monofilament heavy-weight PP meshes (Prolene); from January 1998 to December 2001, only large pore-sized, low-weight PP meshes (Vypro) composed of multifilaments were used. The clinical course of all patients was registered during the hospital stay as well as 3 months and at least 12 months after surgery.  RESULTS:  Sixty-nine patients (mean age 56 +/- 13 years) underwent sublay hernia repair with heavy-weight PP meshes, 106 patients (mean age 60 +/- 14 years) with low-weight PP meshes. No significant differences were determined concerning age, gender, BMI, ASA score, hernia size 25 - 99 cm(2) and number of primary midline incisions. In contrast, mean hernia size and number of hernia size > or = 100 cm(2) were significantly higher, whereas number of hernia size < 25 cm(2), ratio of recurrent hernia and length of hospital stay were lower in the low-weight PP mesh group. Minor complications (17%) appeared more frequently in the heavy- weight than in the low-weight PP mesh group (13%). One patient each with major bleeding required re-operation in both groups. One patient with lethal pulmonary embolism in the heavy-weight PP mesh group and one patient with unrecognised enterotomy and re-operation in the low-weight PP mesh group were registered. In the long-term run (mean follow-up 92 +/- 20 months), patients of the heavy-weight PP mesh group complained significantly more frequently about chronic pain and "stiff abdomen" than those of the low-weight PP mesh group (46 +/- 14 months). Two hernia recurrences occurred in each study group. Two of them were found after midline hernia repair at the edge of the mesh, the remainder were detected after lateral hernia repair.  CONCLUSION:  Large pore-sized low-weight PP meshes composed of multifilaments are clearly to be favoured over large pore-sized, monofilament heavy-weight PP meshes because of better abdominal wall compliance and less chronic pain. However, both types of meshes are convincing due to high tensile strength and low recurrence rates in the long-term run
  34. 34. Escenario clínico Contaminación de la zona Mallas biológicas Fuente de infección controlada y bien drenada Técnica parecida a una reparación con malla sintética Posición retrorrectal con bordes amplios
  35. 35. Costo • Mallas biológicas >10v Mallas barrera >10v mallas sin cubrir
  36. 36. Conclusiones  En el caso de los grandes defectos de la pared abdominal el material protésico permite restablecer la continuidad de los planos músculo- aponeuróticos y mejorar la función de la pared abdominal.  La utilización de material aloplástico para el reforzamiento de la pared abdominal ha permitido bajar las recidivas a menos del 10% en las eventraciones y a menos del 2% en las hernias inguinales más complejas como es el caso de las recidivadas y de aquellas con pérdida de la pared posterior del canal inguinal.  La elección de un material recubierto y de bajo peso permite reducir la cantidad total de material implantado, minimizar la reacción inflamatoria y conseguir una cicatriz menos rígida, mas delgada y elástica, lo que favorece el bienestar del paciente
  37. 37. gracias

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