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Volvulo de sigmoides y volvulo cecal

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Volvulo de sigmoides y volvulo cecal

  1. 1. VOLVULO DE SIGMOIDES Y VOLVULO CECAL Jaeson Arosquipa Copa 5TO año UNSA
  2. 2. ANATOMIA Y FISOLOGIA ENFOQUE GENERAL CUANTO MIDE ? Como esta conformado? Para que sirve ?
  3. 3. COLONASCENDENTE ANGULO HEPATICO COLON TRANSVERSO ANGULO ESPLENICO COLONDESCENDENTE COLON SIGMOIDES CIEGO APENDICE Anatomía del colon
  4. 4. Irrigación del colon
  5. 5. Irrigación del colon Arterias que irrigan el colon Lado derecho Arteria mesentérica sup. • Arteria cólica derecha: • Cólica superior • Cólica media • Cólica inferior • Arteria terminal • Ileo-biceco apendiculo cólica • Colon ascendente • Ciego • Apéndice • Dos tercios proximales del colon transverso Arterias que irrigan el colon Lado izquierdo Arteria mesentérica inf. • Arteria cólica izquierda sup: • Rama ascendente • Rama descendente • Arteria cólica izquierda inf/ tronco sigmoideo , ramas: superior, media, inferior • Arteria terminal • A. Hemorroidal superior • Colon descendente • Colon sigmoides • Tercio distal del colon transverso
  6. 6. Drenaje venoso del colon
  7. 7. Drenaje linfático del colon • Drenaje Linfático paralelo al arterial • Drenaje linfático de colon y 2/3 proximales del recto drenan a Nódulos paraaórticos. • Drenaje Linfático del tercio distal del recto a nódulos paraaórticos o lateralmente a nódulos inguinales superficiales.
  8. 8. Histología del colon
  9. 9. Fisiología del colon Fisiología del colon Absorción y secreción en el colon Motilidad cólica Defecación Principalmente absorber agua, y secreción de moco Mezclar los Expulsión de las heces
  10. 10. Luz Hipertónico Na Na Na 3K Cl HCO3 H ¿Como se reabsorbe agua? Uniones estrechas Canal electrogenico Bomba Na/H Estimulantes de la absorción • Aldosterona • Glucocorticoides • Catecolaminas • Somastotatina La función de la secreción cólica se puede resumir en: - evita la excoriación de la mucosa - asegura la cohesión del bolo fecal - protege a la mucosa de la acción bacteriana, y - protege a la mucosa de la acidez del metabolismo bacteriano
  11. 11. Motilidad cólica Movimientos antiperistálticos Ondas de despolarización del colon Movimientos de segmentación Movimientos en masa Característico s del ciego y colon ascendente Contracciones estrechas de 1 cm Perístalsis en ambas direcciones Mezcla del contenido y absorción de liquido y electrolitos Movimientos propulsivos cada 30 min. Movimientos 5cm/hora Movimiento s 5cm/hora Característicos del colon transverso y descendente Perístalsis en ambas direcciones Fragmentan el quimo para su mejorar su mezcla y reabsorción de liquido y electrolitos Fuerte contracción segmentaria con progresión caudal se originan entre tres y cuatro veces al día y coinciden con la ingesta de alimentos Duración de 10-30 min Característicos del colon transverso y descendente Regula neuroendocrina • Parasimpático: excitación colinérgica • Simpatico:inhibición noradrenergica • Sist.nervioso entérico.: reflejo gastrocolico, reflejo duodenocolico • Estimulantes: gastrina, CCK, VIP • Inhiben: glucagón. La presión que se genera en estas contracciones es muy elevada pudiendo alcanzarse los 100 mm. Hg
  12. 12. El vólvulo describe un estado en el que el intestino se torsiona sobre su eje mesentérico, situación que determina la obstrucción parcial o completa de la luz intestinal y una afectación variable de su perfusión sanguínea.
  13. 13. Cualquier zona del intestino grueso se puede torsionar si se queda adherida a un mesenterio largo y colgante, que se fija al retroperitoneo por una base estrecha. No obstante, la anatomia mesenterica explica que el volvulo se de mas frecuentemente en el colon sigmoideo, con menos frecuencia en el colon derecho e ileon terminal
  14. 14.  El volvulo sigmoideo justifica dos tercios de todos los vólvulos del colon.  Un segmento intestinal elongado acompañado de un mesenterio largo con una inserción parietal muy estrecha.
  15. 15. • Prevalente en sexo masculino. • Frecuente en zonas de altura, Puno, Cuzco, Cerro de Pasco. • La edad media de presentacion varia entre la séptima y la octava décadas de la vida.
  16. 16. • Mesenterio largo y móvil. • Colon sigmoides no solo elongado sino también dilatado. • Presencia de adherencias o un proceso inflamatorio a nivel del sigmoides o un post operatorio. • Dietas pobres en proteína, con abundancia de vegetales ricos en residuos (Maiz, cedaba, tuna) • Estreñimiento Crónico • Megalon Chagasico, dolicomegacolon, La enfermedad de Hirschsprung ó Megacolon Agangliónico
  17. 17. • El dolor abdominal intenso, brusco, los vómitos y el estreñimiento normalmente aparecen de forma repentina. • El abdomen muestra, por lo general, gran distensión asimetrica y timpanismo. • Ausencia de eliminación de heces y gases. • A veces se presenta de forma intercurrente.
  18. 18. PRESENTACIÒN TIPICA: • Fulminante: comienzo repentino, vómitos severos, tempranos, rápidamente fatales. • Indolente (inicio insidioso, curso progresivo lento, menos dolor, vómito tardío). • Recurrente (ambos tipos anteriores pueden repetirse después de la detorsión espontánea o terapéutica)
  19. 19. HISTORIA CLINICA: Debe ser acuciosa, tener en cuenta antecedentes de estrechamiento, procedencia, etc. EXAMEN FISICO: Distencion abominal asimetría. SIGNO DE VON WAHL: Meteorismo abdominal localizado, por distensión del asa suprayacente al obstáculo, observado al comienzo de la oclusión intestinal aguda.
  20. 20. A la palpación puede encontrarse una cierta resistencia de la pared abdominal, dolor evidente en FID. SIGNO DE BLUMBERG (Signo del REBOTE) DOLOR A LA DESCOMPRESION EN FID. NOS INDICA IRRITACION PERITONEAL.
  21. 21. A la percusión revela hipersonoridad, con zonas de matidez en el abdomen inferior cuando se produce una PERITONITIS. SIGNO DE KIWULL: Es el sonido metálico que se obtiene a la auscultación cuando se percute al área timpanizada
  22. 22. LABORATORIO: - Hemograma: se puede evidenciar leucocitosis con neutrofilia. - Bioquímica sanguínea: - PCR elevado, en casos complicados. - Alteración electrolítica, en estadios tardíos. - El ácido láctico ayuda a la identificación de isquemia, aunque no es sensible ni específicos para isquemia mesentérica.
  23. 23. Radiografía Abdomen Simple -Diagnóstica en el 57 – 90% pacientes. -Signo del grano de café, omega. -Ápice del loop sigmoideo bajo hemidiafragma izquierdo. IMAGENES
  24. 24. Radiografía de Colon por Enema Baritado: Las imagines son caracterìsticas el recto disminuye su calibre de abajo hacia arriba y a nivel de la torsión se adelgaza y adopta Una imagen de “PICO DE AVE”.
  25. 25. RECTOSIGMOIDOSCOPIA: Debe preceder al enema baritado. Se observa los pliegues espirales de la mucosa rectal terminan en el punto de la obstrucción.
  26. 26. TOMOGRACIA AXIAL COMPUTARIZADA: • La TC, aunque no es necesaria para establecer el diagnostico, revelara habitualmente una espiral mesentérica caracteristica
  27. 27. - Vólvulo de colon transverso. - Oclusión intestinal por nudo ileo sigmoideo. - Pseudoobstruccion del colon (síndrome de Ogilvie) - Síndrome de colon irritable.
  28. 28. EL manejo del Vólvulo Sigmoides se deben tener claramente dos situaciones completamente distintas: Vólvulo Sigmoides con o sin necrosis de asa: El objetivo del tratamiento del Vólvulo Sigmoides no estrangulado (sin necrosis). El hallazgo de NECROSIS es el elemento más relevante al decidir una conducta terapéutica en el Vólvulo Sigmoides. En estos casos el paciente debe ser intervenido lo más pronto posible, para proceder a la resección del segmento comprometido.
  29. 29. 1. MEDICO: SONDA RECTAL: Se introduce una forma bidigerida, se colocados dedos en el canal rectal y dirigir a la zona de obstrucción y aplicar enema por presión del agua forzaría la destorción, el liquido actúa como disector. La sonda rectal debe fijarse al muslo con esparadrapo y dejarse colocada durante 1 o 2 días para permitir una descompresión continua y evitar la recidiva inmediata del vólvulo.
  30. 30. RECTOSIGMOIDOSCOPIA O DESCOMPRESION ENDOSCOPICA: La obstrucción se encuentra generalmente a unos 15-20cm del ano y que se reconoce por los pliegues espirales de la musuca a dicho nivel.
  31. 31. -Tratamiento de elección en vólvulo sigmoides no complicado. -70 – 80% efectividad. -90% recurrencia. -5 – 35% mortalidad.
  32. 32. 2. QUIRÙRGICO: Aunque se libere el sigmoide, la reseccion programada del sigmoide esta indicada en la de los casos debido a la recidiva sumamente alta, que se acerca al 70%. Para vólvulo complicado (estrangulado) o cuando no se puee resolver un vólvulo simple: • De urgencia. • Electiva con adecuada hidratación y preparación de cirugía. 1ro. Destoser manualmente el intestino, volvulado y se observa, sino hay compromiso del asa. 2do. Si hay compromiso del asase hará una resección mediante la técnica de Hartmann o de Mikuliez.
  33. 33. PROCEDIMIENTO DE HARTMANN: Resección sigmoidea con colostomía terminal del colon descendente y cierre del muñón rectal el cual se deja en la cavidad abdominal. Esto es un PRIMER TIEMPO. SEGUNO TIEMPO: Se realiza la reconstitución de la continuidad colònica aproxsimaamente 6 -8 semanas después de la primera intervención.
  34. 34. Procedimiento de MiKulicz : Exteriorización asa. 1ro. Exteriorizcion unida a sigmoides. 2do. Resección segmento gangrenado. 3ro En 1 semana se coloca una pinza dura en la anastomosis y 3-4 dias se necrosa y retira la pinza. 4to. Por ultimo se realiza la anastomosis sin entrar en lacavidad. Antes se hacia la sigmoidopexia después de devolvular.
  35. 35. Tratamiento Quirúrgico - Indicado en falla al tratamiento endoscópico, necrosis intestinal y signos de sepsis. - Antibióticos de amplio espectro. - Resucitación hidroelectrolítica. - Si HDN instable: cirugía inmediata. Daniel Gingold D, et al. Management of ColonicVolvulus. Clin Colon Rectal Surg 2012;25:236–244.
  36. 36. TratamientoQuirúrgico - Hartmann v/s Resección + Anastomosis Primaria - Evaluar vitalidad intestinal, presencia de peritonitis purulenta o fecaloídea, estado nutricional y hemodinámico DanielGingold D, et al. Management of ColonicVolvulus. Clin Colon Rectal Surg 2012;25:236–244.
  37. 37. Tratamiento Quirúrgico - Si las condiciones lo permiten: Resección + Anastomosis Primaria: Gold Standard. - Mortalidad 8%. - Recurrencia 1,2% - Morbilidad 13 – 26% RaveenthiranV, et al.Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.
  38. 38. Tratamiento Alternativas quirúrgicas Sigmoidopexia: Fijacion el colon a la pared abdominal: - Sigmoidopexia con bandas de GoreTex - Sigmoidopexia con sujetadores enT Mesosigmoidoplastía: El objetivo de ésta, es reducir la longitud del mesosigmoides y ampliar su base - Mesosigmoidoplastía Sigmoidostomía: con Sonda Foley RaveenthiranV, et al.Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.
  39. 39. Sigmoidopexia con Bandas de GoreTex
  40. 40. Sigmoidopexia con Sujetadores enT
  41. 41. Mesosigmoidoplastía
  42. 42. Consiste en una rotacion axial del ileon terminal, ciego y colon ascendente con torsión concomitante del mesenterio asociado. (generalmente 360° alrededor del pedículo mesentérico de la arteria ileocólica)
  43. 43. El vólvulo cecocolico ocurre por la falta de fijación del ciego al retroperitoneo. Los estudios con cadáveres han señalado que del 11 al 22% de las personas presentan un colon derecho suficientemente móvil como para permitir el vólvulo.
  44. 44. Los factores implicados en el volvulo cecal comprenden la cirugia previa, el embarazo, la malrotacion y las lesiones obstructivas del colon izquierdo. El volvulo cecocolico es algo mas frecuente entre las mujeres, mientras que el sigmoideo afecta por igual a ambos sexos. El volvulo cecocolico afecta a un grupo mas joven (casi todos próximos a los 60 anos), en comparacion con el sigmoideo.
  45. 45. La presentacion caracteristica del volvulo cecal consiste en dolor y distension abdominales bruscos. En las primeras fases del vólvulo cecocolico, el dolor adquiere una intensidad leve o moderada. Si no remite el trastorno y ocurre una isquemia, el dolor se acentua mucho. Con la tríada típica de dolor abdominal, distensión y constipación, seguido de náuseas y vómitos
  46. 46. En la exploracion fisica se observa una distension asimetrica del abdomen Con una masa timpanica palpable en la fosa iliaca izquierda o en el mesogastrio.
  47. 47. HISTORIA CLINICA: Debe ser acuciosa, tener en cuenta antecedentes de estrechamiento, procedencia, etc. EXAMEN FISICO: Distencion abominal asimetría. SIGNO DE VON WAHL: Meteorismo abdominal localizado, por distensión del asa suprayacente al obstáculo, observado al comienzo de la oclusión intestinal aguda.
  48. 48. A la palpación puede encontrarse una cierta resistencia de la pared abdominal, dolor evidente en FID. SIGNO DE BLUMBERG (Signo del REBOTE) DOLOR A LA DESCOMPRESION EN FID. NOS INDICA IRRITACION PERITONEAL.
  49. 49. A la percusión revela hipersonoridad, con zonas de matidez en el abdomen inferior cuando se produce una PERITONITIS. SIGNO DE KIWULL: Es el sonido metálico que se obtiene a la auscultación cuando se percute al área timpanizada
  50. 50. LABORATORIO: - Hemograma: se puede evidenciar leucocitosis con neutrofilia. - Bioquímica sanguínea: - PCR elevado, en casos complicados. - Alteración electrolítica, en estadios tardíos. - El ácido láctico ayuda a la identificación de isquemia, aunque no es sensible ni específicos para isquemia mesentérica.
  51. 51. Radiografía Abdomen Simple, “signo del grano de cacao” IMAGENOLOGICOS:
  52. 52. Radiografía de Colon por Enema Baritado: Las imagines son caracterìsticas el recto disminuye su calibre de abajo hacia arriba y a nivel de la torsión se adelgaza y adopta Una imagen de “PICO DE AVE”.
  53. 53. TOMOGRACIA AXIAL COMPUTARIZADA: • La TC, aunque no es necesaria para establecer el diagnostico, revelara habitualmente una espiral mesentérica caracteristica
  54. 54. La colonoscopia diagnóstica es útil en ocasiones y establece la viabilidad de la mucosa colónica
  55. 55. La devolvulación mediante colonoscopia o con enema de bario puede ser exitosa en ocasiones (la descompresión endoscópica es el procedimiento de elección en los vólvulos de sigma previo al abordaje quirúrgico en pacientes estables, sin compromiso isquémico del colon o perforación pero la colonoscopia se demuestra menos eficaz en los vólvulos de colon derecho y ciego.
  56. 56. Se conocen muchos informes sobre la correccion del volvulo cecocolico mediante cecopexia QUIRURGICA
  57. 57. El tratamiento definitivo, con un mejor control de los síntomas a largo plazo, es la hemicolectomía derecha con anastomosis ileotransversa primaria Distintas incisiones para hemicolectomía derecha. Localización del tumor, con exposición del colon derecho y la línea de Toldt.
  58. 58. Disección a dos manos del parietocólico derecho. Siempre se debe identificar el uréter derecho con la finalidad de no incluirlo en la resección.
  59. 59. Liberación del epiplón mayor desde el transverso izquierdo hasta la zona de transección La resección debe incluir 15 cm del íleon terminal, y la mitad del transverso.
  60. 60. Construcción de preferencia término-terminal en un plano extramucoso a puntos de “colchonero” con sutura no absorbible calibre 2-0 o 3-0 Ileotransversostomía terminada, que debe quedar sin tensión alguna.

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