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M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal,
por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica
Dr José Antonio García Erce
Servicio Regional de Hematología-Hemoterapia.
Hospital Miguel Servet. Zaragoza
VI Congreso Asociación Mexicana de Medicina Transfusional
Monterrey, 18 – 20 Septiembre 2008
Aféresis Terapéutica
¿Campo a innovar en la Medicina Transfusional?
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
nario
555555
DefiniciónDefinición INTRODUCCIÓN
La palabra aféresis es un término derivado del griego
“aphairesis” que significa “separar” o “remover”.
“La extracción de la sangre con la intención de
recoger o depleccionar componentes sanguíneos
específicos y la posterior reinfusión del resto”.
En 1914, Abel et al Universidad John Hopkins: “alivio de
síntomas en perro urémicos”.
En 1959, Skoog y Adams, “eficacia de la plasmaféresis
manual en un paciente con macrogloblulinemia de
Waldeström”.
Hemorreología
CELULAR
IndicacionesIndicaciones INTRODUCCIÓN
“FOTOAFÉRESIS” ó FOTOTERAPIA EXTRACORPÓREA
I. Linfomas T periféricos / Síndrome de Sezary;
II. Enfermedad Injerto Contra Huésped;
III. Rechazo de trasplante cardiaco (u otros órganos sólidos ), y otras
HEMATÍES:
a.- Recambio: Infección protozoos: Paludismo y Babesiosis;,
Crisis drepanocítica (HbS), Talasemia Mayor, etc.
b.- Disminución concentración: Hemodilución normovolémica,
Poliglobulias, Policitemia Vera, Intoxicación CO,
Hemocromatosis o hemosiderosis, Trombosis vena central
retina.
PLAQUETAS: Trombocitemia esencial
LEUCOCITOS: Leucemias hiperleucocitósicas
HUMORAL
IndicacionesIndicaciones INTRODUCCIÓN
PLASMASEPARACIÓN
a.- Autoanticuerpos:
PTT / SHU, Sdme Guillain-Barré, Polineuropatía crónica inflamatoria desmielinizante,
HELLP, GNF x Acs vs membrana basal, Sdme Goodpasture/ Pulmón-Riñón,
Miastenia gravis, Vasculitis reumatoideas, Esclerodermia y polimiositis, Pénfigo
vulgar resistente y bulloso grave, AR, Hipersensibilizados o Aloinmunizados anti-
HLA, Rechazo humoral TXR, Esclerosis Múltiple (Enf Dèvic)
b.- Aloanticuerpos:
EHRN ó Incompatibilidad Grupo Sanguíneo TASPE, TXR;
c.- Sustancias anómalas o anormalmente elevadas:
Sdrme hiperviscosidad MM, EW, Crioglobulinemias; Hipercolesterolemia grave;
Prurito intratable; EnfRefsum (ácido titánico); Disf(x) hepática; ó Envenenamiento por
setas u otras sustancias
INMUNOABSORCIÓN
a. Autoanticuerpos (Igs);
b. Colesterol (LDL-aféresis)
Más Indicaciones…Más Indicaciones…
Transfusion. 2008 Jun;48(6):1227-30. Epub 2008 Apr 10.
¿pero sirve para todo?¿pero sirve para todo?
¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?
1.- MEJORAR LA SEGURIDAD
Mejores separadores celulares (volumen, calcio, etc)
INTRODUCCIÓN
FLEBOTOMÍAS TERAPÉUTICA
Equipos para aféresis terapéutica
SEPARADORES CELULARES
- Unipunción vs Doble punción / doble Acceso
- Obtención de uni-multicomponentes.
- Hemodilución normovolémica subaguda.
- Autotransfusión predepósito.
- Transplante de Progenitores Hematopoyéticos
- Aféresis terapéutica.
USOS
Equipos para aféresis terapéutica
Guía para el
uso clínico de
la sangre
Cobe Trima Accel
MCS+ Haemonetics
Cobe Optia
CS3000
ALYX
Amycus
Equipos para aféresis terapéutica
Cobe Spectra
Equipos para aféresis terapéutica
¿ Equipo ideal ?¿ Equipo ideal ?
- Sencillo de uso
- Versátil y fiable
- Intuitivo (fácil manejo, sensibilidad táctil)
- Robusto, pero ligero, portátil y manejable
- Rápida instalación y cebado
- Consuma poco líquido
- Silencioso y limpio
- Seguro y siempre disponible
Cobe Optia
¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?
1.- MEJORAR LA SEGURIDAD
Mejores separadores celulares (volumen, calcio, etc)
2.- MEJORAR LA EFICACIA
A)Mayor conocimiento: Inmunidad, genética,
hemorreología, efectos 2º, etc
B)Mejor elección:
A) Pacientes (patologías)
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
- Prevención de los riesgos que implica
- Evitar su uso injustificado
- Por ende, definir en conjunción con las áreas implicadas en
el proceso de la MT los conceptos que la justifican
- Aumento de los costos en la atención de la salud
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
Enfermedades tratadas por aféresis: Categoría I
ENFERMEDAD TÉCNICA
Polineuropatía desmielizante inflamatoria crónica Recambio Plasmático
Crioglobulinemia Recambio Plasmático
Síndrome de Goodpasture Recambio Plasmático
Síndrome de Guillain-Barré Recambio Plasmático
Hiperviscosidad Recambio Plasmático
Miastenia gravis Recambio Plasmático
Cs progenitoras periféricas Citaféresis
Enfermedad de Refsum (ác titánico) Recambio Plasmático
Trombosis sintomática Recambio Plasmático
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) Recambio Plasmático
Hipercolesterolemia familiar RP con absorción/filtración
Leucocitosis Citaféresis
Trombocitosis Citaféresis
Drepanocitosis Citaféresis
DOCUMENTOS DE CONSENSO
COLITIS ULCEROSA
Corticodependencia Casos en los que están contraindicados los esteroides y
se inicia AZA
Alternativa previa a la cirugía en pacientes no
respondedores o que no toleran la AZA
Corticorrefractariedad En pacientes crónicamente activos
Falta de evidencia en casos de enfermedad grave
Libres de esteroides En pacientes con contraindicación de tratamiento con
esteroides o con efectos secundarios graves
Mantenimiento Alternativa previa a la cirugía en pacientes no
respondedores o que no toleran la AZA
ENFERMEDAD
CROHN
Inducción de remisión Fracaso o contraindicación de la terapia convencional
Mantenimiento Falta de evidencia
¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?
1.- MEJORAR LA SEGURIDAD
Mejores separadores celulares (volumen, calcio, etc)
2.- MEJORAR LA EFICACIA
A)Mayor conocimiento: Inmunidad, genética,
hemorreología, efectos 2º, etc
B)Mejor elección:
A) Pacientes (patologías)
B) Momento inicio ¿Urgencias?
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
Indicaciones Aféresis Terapéuticas de Urgencia
www.aehh.org
El ajuste de las plantillas de personal que sufren muchos Servicios de
Transfusión está llevando a que la prestación de aféresis terapéutica
(recambio plasmático y citaféresis) quede con frecuencia desatendida
durante los fines de semana y días festivos por falta de personal técnico
cualificado…
, la SETS y la AEHH han elaborado la siguiente relación de
enfermedades en las que la AT (recambio plasmático o citaféresis) debe
considerarse como un tratamiento de urgencia e instituirse dentro de las
24 horas siguientes al establecimiento de la indicación.
- Envenamiento por setas, tóxicos o sobredosis de fármacos no extraíbles por
diálisis.
- Síndrome Antifosfolípido Catastrófico.
- Trombocitosis Sintomática en Síndromes Mieloproliferativos
[Trombocitaféresis].
- Hiperleucocitosis con leucostasis [Leucaféresis].
- Hiperviscosidad en Gammapatía Monoclonal.
- PTT/SHU (Anemia Microangiopática)
- Malaria y Babebiosis: Casos muy graves con parasitemia>10%
[Exanguinotransfusión]
- Drepanocitosis: Cuando haya un compromiso de un órgano por vasooclusión e
infarto o compromiso vital por síndrome toráxico agudo o ictus
[Exanguinotransfusión]
- Síndrome de Good-Pasture con Hemorragia Pulmonar.
¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?
1.- MEJORAR LA SEGURIDAD
Mejores separadores celulares (volumen, calcio, etc)
2.- MEJORAR LA EFICACIA
A)Mayor conocimiento: Inmunidad, genética,
hemorreología, efectos 2º, etc
B)Mejor elección:
A) Pacientes (patologías)
B) Momento inicio ¿Urgencias?
C) Solución de reposición o sustitución
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
SOLUCIONES DE SUSTITUCIÓN
• Albúmina
• Inmunoglobulinas
• Proteínas de la Coagulación, p.ej. Fibrinógeno
• Urea, creatina
• Factores de la Coagulación
• Electrolitos
• Fármacos unidos a proteínas, etc
¿Qué nos llevamos con el
Recambio PlasmáticoRecambio Plasmático?
SOLUCIONES DE SUSTITUCIÓN
SOLUCIONES DE SUSTITUCIÓN
Plasma vs Albúmina vs Otros
SOLUCIONES DE SUSTITUCIÓN
«Hay que transfundir lo que haga falta, siempre que se
demuestre que hace falta» García-Erce et al. Med Clin (Barc) 2002
¿SON TODOS LOS PLASMAS IGUALES?
Inactivados, Cuarentenados o comerciales
¿ALBÚMINA al 4% ó 5%?
¿HES, Solución Salina 0,9%?
Todos los pacientes afectos de PTT idiopática diagnosticados y tratados
consecutivamente en 31 hospitales españoles acordes con un protocolo
homogéneo se incluyeron en un estudio de cohortes prospectivos. Se
reclutaron durante un período de tres años, entre Octubre 2004 y 2007.
¿QUÉ PLASMA ES MEJOR?
¿QUÉ PLASMA ES MEJOR?
PLASMA CUARENTENADO MEJOR QUE
INACTIVADO
CONCLUSIÓN: Nuestros resultados demuestran que el uso
de Plasma Inactivado con Azul de Metileno se asocian con
un peor pronóstico en el tratamiento de la PTT, requiriendo
mayor número de sesiones de recambio plasmático, y
exponiendo a un mayor número de riesgos no infecciosos.
¿QUÉ PLASMA ES MEJOR?
SOLUCIÓN SUSTITUCIÓN
CONCLUSIÓN: Los resultados comparables entre los dos
grupos tratados a partir de este pequeño ensayo sugieren que
el Recambio Plasmático con PFC inactivado fue seguro y
efectivo en el tratamiento de la PTT.
INVESTIGACIÓN
Octaplas®: alternativa al plasma, inactivación vírica con
solvente/detergente con contenido proteíco estandarizado.
Libre: riesgo infecciones víricas y bacterianas, reacciones
alérgicas, TRALI e incompatibilidad grupo.
SOLUCIÓN SUSTITUCIÓN
Tek I et al. Effects of replacement fluids used for therapeutic plasma
exchange on plasma viscosity and plasma oncotic pressure.
Transfus Apher Sci. 2004 Oct;31(2):89-93.
The replacement solutions used for plasmapheresis are similar when
compared for hemorheologic effects, but we have chosen FFP because
of fewer side effects.
Arslan O et al. Effects of replacement fluids on plasma viscosity used for
therapeutic plasma exchange. Ther Apher Dial. 2004 Apr;8(2):144-7.
Tek I et al. Therapeutic plasma exchange in a single center: Ibni
Sina experience. Transfus Apher Sci 2004 Jun;30(3):181-4.
3% HES+/-5% Albumin is a feasible, well tolerated and cost effective
replacement fluid combination especially for short-term plasma ET.
Brecher ME et al. Alternatives to albumin: Starch replacement for
plasma exchange. J Clin Apher. 1997;12(3):146-53.
HES is well-tolerated and cost-effective as full or partial volume
replacement with plasma exchange. It is anticipated that the use of
HES will emerge as a standard of care in apheresis.
SOLUCIÓN SUSTITUCIÓN
McLeod BC. Therapeutic apheresis: use of human serum albumin,
fresh frozen plasma and cryosupernatant plasma in therapeutic
plasma exchange. Best Pract Res Clin Haematol. 2006;19(1):157-67.
Ni el sobrenadante de crioprecipitado ni las mezclas de
plasma -que han sido inactivado frente a virus con detergen-
tes y solventes orgánicos- han demostrado ser superior al
plasma fresco inactivado para ninguna indicación.
¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?
1.- MEJORAR LA SEGURIDAD
Mejores separadores celulares (volumen, calcio, etc)
2.- MEJORAR LA EFICACIA
A)Mayor conocimiento: Inmunidad, genética,
hemorreología, efectos 2º, etc
B)Mejor elección:
A) Pacientes (patologías)
B) Momento inicio ¿Urgencias?
C) Solución de reposición o sustitución
D) ¿Cuántas sesiones? ¿seguidas o alternas? Etc.
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
¿SESIÓN SIMPLE O DOBLE?
¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?
3.- MEJORAR LA RELACIÓN MULTIDISCIPLINAR
A) Protocolos y esquemas terapéuticos
B) Equipos profesionales entrenados
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
MEJORAR RELACIÓNMEJORAR RELACIÓN
MULTIDISCIPLINARMULTIDISCIPLINAR
“El plasma puede separarse de las células sanguíneas por centrifugación o
por filtración. La separación del plasma por centrifugación es realizada por
hematólogos, y su finalidad es la de separar y almacenar el plasma y los
diferentes componentes normales de la sangre, procedentes de donantes
sanos”
“creemos que la AT debe ser realizada por la especialidad
de Nefrología, y éste es el principal objetivo de este
articulo.”
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
Equipos profesionalesEquipos profesionales
entrenadosentrenados
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
GUIDELINES FOR THERAPEUTIC APHERESIS
CLINICAL PRIVILEGES
CUALIFICACION DE LOS DIRECTORES/CONSULTOR
1.- Conocimientos detallados de los conceptos relevantes en inmunología,
MT y principios básicos de la separación, transfusión y fisiológica renovación
de los componentes sanguíneos tras extracción o intercambio;
2.- Familiaridad operativa con los instrumentos específicos utilizados en un
servicio de AT;
3.- Conocimiento detallado de las enfermedades tratadas con AT y sus
indicaciones clínicas de AT;
4.- Pericia en diferentes aplicaciones de las modalidades disponibles de AT;
5.- Habilidad en el manejo de los efectos adversos de AT; y
6.- Familiaridad con la gestión logística, financiera y de personal en la
organización de un servicio de TA.
GUIDELINES FOR THERAPEUTIC APHERESIS
CLINICAL PRIVILEGES
CUALIFICACION DE LOS DIRECTORES
1.- Tener entrenamiento documentado en aféresis por cursos médicos de
postgrado acreditadas por sociedades de relevación; Y/O
2.- Obtener un Certificado de Especialista en Aféresis (Hemapheresis
Practitioner Certificate [HP(ASCP)]; Y/O
3.- Tener participación documentada en programas de educación
continuada especialmente relacionados con AT ofertados por ASFA,
AABB ó equivalente;
4.- Y are board certified or board eligible;
5.- Y haber participado en un mínimo de 50 AT documentadas que
incluyan 15 pacientes diferentes.
EQUIPOS DE AFÉRESIS
3.- MEJORAR LA RELACIÓN MULTIDISCIPLINAR
A) Protocolos y esquemas terapéuticos
B) Equipos profesionales entrenados
4.- MEJORAR LA RELACIÓN CON LA
INDUSTRIA
A)Desarrollo de equipos pediátricos
B)Desarrollo de nuevas tecnologías (filtros específicos)
C)Aplicación de nuevos productos farmacológicos:
soluciones de reposición, productos plasmáticos
(OCTAPLAS), asociación de nuevos o conocidos
principios activos (Rituximab ó Eritropoyetina)
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
¿ OTRAS HERRAMIENTAS¿ OTRAS HERRAMIENTAS
PARA INNOVAR ?PARA INNOVAR ?
1.- INVESTIGACIÓN: DESARROLLOS DE
ENSAYOS CLÍNICOS
INVESTIGACIÓN
En la actualidad hay registrados en el Instituto
Nacional de Salud de los EE.UU. (
www.clinicaltrials.gov ) 131 ensayos clínicos –
sesenta y seis reclutando pacientes- se
identifican con el término “apheresis” ó
“apheresis therapeutical”:
- 92 con “leukoapheresis”;
- 42 con “erythrocyte apheresis” -22 sobre
hemocromatosis-;
- 36 con plasmaféresis; o 40 con “plasma exchange”
- 2con granulocytopheresis.
INVESTIGACIÓN
FASE I: RECAMBIO PLASMÁTICOS EN PTT ASOCIADO O
NO A CICLOSPORINA
INVESTIGACIÓN
“plasma exchange” FASE II: RITUXIMAB
INVESTIGACIÓN
- Otros fármacos
RC-1779 is a novel therapeutic principle reducing platelet aggregation and
thrombosis by inhibition of von Willebrand Factor (vWF).
ARC-1779 binds specifically to activated vWF and blocks the binding of vWF to blood platelets,
resulting in the inhibition of platelet-dependent clot formation at sites of arterial vessel injury,
while preserving normal platelet function and blood clotting in the remainder of the body.
INVESTIGACIÓN
- Otros entidades: MIASTENIA GRAVIS
RECAMBIO PLASMÁTICO vs GB-0998 (IgG “nipona”)
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
¿ OTRAS HERRAMIENTAS¿ OTRAS HERRAMIENTAS
PARA INNOVAR ?PARA INNOVAR ?
1.- INVESTIGACIÓN: DESARROLLOS DE
ENSAYOS CLÍNICOS
2.- CREACIÓN DE REGISTROS NACIONALES E
INTERNACIONALES
Song EY et al.et al. Establishment of a national on-line
registry for apheresis in Korea. Transfus Apher Sci. 2008
Apr;38(2):93-100. http://www.apheresis.or.kr
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
Stegmayr B et al. World apheresis registry report. Transfus
Apher Sci. 2007 Feb;36(1):13-6. www.iml.umu.se/medicin
Data from the registry shows that centers have various approaches to
apheresis. One can learn from each other's experience to reduce side
effects and improve efficacy. From these data we noted that prophylactic
Ca infusion reduced side effects.
REGISTROS NACIONALESREGISTROS NACIONALES
En FRANCIA, ITALIA, y recientemente en España
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
¿ OTRAS HERRAMIENTAS¿ OTRAS HERRAMIENTAS
PARA INNOVAR ?PARA INNOVAR ?
1.- INVESTIGACIÓN: DESARROLLOS DE
ENSAYOS CLÍNICOS
2.- CREACIÓN DE REGISTROS NACIONALES E
INTERNACIONALES
3.- REALIZACIÓN DE ESTUDIOS ECONÓMICOS
(coste-eficacia, coste-efectividad ó coste-beneficio)
COSTE-BENEFICIO
FLEBOTOMÍAS TERAPÉUTICA
FLEBOTOMÍAS TERAPÉUTICA
PROTOCOLOS “FLEBOTOMÍA”
2-3 sangrías/semana durante un mes,
• seguido de 1 sangría/semana entre 1-3 meses
hasta nivel de ferritina < 50 mcg/L
• luego 1 sangría/mes hasta anemización
ERITROCITAFÉRESIS TERAPÉUTICA
• 1-2 sesión/mes durante uno a tres meses
• seguido de 1 sesión/cada 1-2 meses hasta nivel de
ferritina < 50 mcg/L
• luego 1 sesión/ cada tres meses hasta
anemización
ERITROCITAFÉRESIS TERAPÉUTICA
ERITROCITAFÉRESIS TERAPÉUTICA
Med Clin (Barc). 2006 Sep 23;127(11):409-12.
ERITROCITAFÉRESIS TERAPÉUTICA
ERITROCITAFÉRESIS TERAPÉUTICA
A
W
G
E
Eritrocitaféresis Terapéutica
RESULTADOS III
Paired Samples Statistics
42,774 53 5,120 ,703
38,4547 53 6,2839 ,8632
14,3245 53 1,6229 ,2229
13,4264 53 1,8876 ,2593
824,8868 53 533,1720 73,2368
137,6547 53 196,5402 26,9969
45,1509 53 40,8724 5,6143
32,1321 53 19,3580 2,6590
184,4528 53 74,0350 10,1695
152,7925 53 28,9418 3,9755
HTO_INIC
Hematocrito control
Pair
1
Hb inicial
Hb final
Pair
2
Ferritina Inicial
Ferritina al control
Pair
3
GOT_INI
GOT_CONT
Pair
4
LDH_INI
LDH_CONT
Pair
5
Mean N
Std.
Deviation
Std. Error
Mean
p<0,001
p<0,001
p: 0,002
p<0,001
p<0,001
Pacientes con sobrecarga férrica
AFÉRESIS TERAPÉUTICA
¿ OTRAS HERRAMIENTAS¿ OTRAS HERRAMIENTAS
PARA INNOVAR ?PARA INNOVAR ?
1.- INVESTIGACIÓN: DESARROLLOS DE
ENSAYOS CLÍNICOS
2.- CREACIÓN DE REGISTROS NACIONALES E
INTERNACIONALES
3.- REALIZACIÓN DE ESTUDIOS ECONÓMICOS
(coste-eficacia, coste-efectividad ó coste-beneficio)
4.- DESARROLLO Y EXPANSIÓN DE LA
FOTOAFÉRESIS O FOTOTERAPIA
EXTRACORPOREA
FOTOFÉRESIS EXTRACORPÓREA (FEC)
Efecto biológico del psoraleno y la luz ultravioleta A sobre las cs.
mononucleares recogidas mediante aféresis y reinfundidas
posteriormente al paciente.
Inducción de una respuesta inmune celular anticlonotípica frente a las
clonas de linfocitos T patológicos.
En 1988 primera terapia inmunomoduladora aprobada por la FDA
Tiene muy pocos efectos secundarios, prolonga la supervivencia e induce
un 50 a 75% de respuestas en pacientes con LNH T cutáneo avanzado.
FEC es un potente agente para el tratamiento del rechazo del trasplante
de órgano sólido, la enfermedad injerto contra huésped, la esclerodermia
y otras enfermedades autoinmunes resistentes al tratamiento
convencional.
1.-Linfomas T periféricos / Síndrome de Sezary;
2.- Tratamiento de la Enfermedad Injerto Contra
Huésped en trasplantes alogénicos de Médula
Osea o Sangre Periférica Crónico y Agudo; y
3.- Prevención y Tratamiento del Rechazo en el
trasplante cardiaco, hepático (incluido VHC),
renal (u otros órganos sólidos: FACIAL)
refractario a tratamiento.
FOTOFÉRESIS EXTRACORPÓREA (FEC)
TRANSPLANTE PROGENITORES
HEMATOPOYÉTICOS
- En estos cincuenta años se ha avanzado un
largo camino en las AT, tanto en conocimientos,
equipamiento, seguridad y eficiencia.
- No obstante, hay que seguir innovando a través
de ensayos clínicos, protocolos conjuntos,
investigación básica, registros nacionales (e
internacionales) o cualquier otra herramienta para
discernir, ante cualquier patología, ¿qué
paciente?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿cuánto?, y ¿con
qué equipo, fármaco o solución? se va a beneficiar
más y a un mejor coste-beneficio.
COMENTARIOS
- Mientras habrá que crear unidades bien
equipadas y formados, y disponibles 24 horas, en
nuestros centros para atender a cualquier paciente
afecto de alguna de las patologías tratables.
-Hay que identificar qué pacientes son los
candidatos para más se van a beneficiar dentro de
equipos multidisciplinarios que trabajen con
protocolos consensuados, revisados
periódicamente y basados en la evidencia
disponible.
COMENTARIOS

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Garcia erce ja. aféresis terapéutica. Monterrey (méxico) 2008

  • 1. M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal, por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica Dr José Antonio García Erce Servicio Regional de Hematología-Hemoterapia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza VI Congreso Asociación Mexicana de Medicina Transfusional Monterrey, 18 – 20 Septiembre 2008 Aféresis Terapéutica ¿Campo a innovar en la Medicina Transfusional?
  • 4. DefiniciónDefinición INTRODUCCIÓN La palabra aféresis es un término derivado del griego “aphairesis” que significa “separar” o “remover”. “La extracción de la sangre con la intención de recoger o depleccionar componentes sanguíneos específicos y la posterior reinfusión del resto”. En 1914, Abel et al Universidad John Hopkins: “alivio de síntomas en perro urémicos”. En 1959, Skoog y Adams, “eficacia de la plasmaféresis manual en un paciente con macrogloblulinemia de Waldeström”.
  • 6. CELULAR IndicacionesIndicaciones INTRODUCCIÓN “FOTOAFÉRESIS” ó FOTOTERAPIA EXTRACORPÓREA I. Linfomas T periféricos / Síndrome de Sezary; II. Enfermedad Injerto Contra Huésped; III. Rechazo de trasplante cardiaco (u otros órganos sólidos ), y otras HEMATÍES: a.- Recambio: Infección protozoos: Paludismo y Babesiosis;, Crisis drepanocítica (HbS), Talasemia Mayor, etc. b.- Disminución concentración: Hemodilución normovolémica, Poliglobulias, Policitemia Vera, Intoxicación CO, Hemocromatosis o hemosiderosis, Trombosis vena central retina. PLAQUETAS: Trombocitemia esencial LEUCOCITOS: Leucemias hiperleucocitósicas
  • 7. HUMORAL IndicacionesIndicaciones INTRODUCCIÓN PLASMASEPARACIÓN a.- Autoanticuerpos: PTT / SHU, Sdme Guillain-Barré, Polineuropatía crónica inflamatoria desmielinizante, HELLP, GNF x Acs vs membrana basal, Sdme Goodpasture/ Pulmón-Riñón, Miastenia gravis, Vasculitis reumatoideas, Esclerodermia y polimiositis, Pénfigo vulgar resistente y bulloso grave, AR, Hipersensibilizados o Aloinmunizados anti- HLA, Rechazo humoral TXR, Esclerosis Múltiple (Enf Dèvic) b.- Aloanticuerpos: EHRN ó Incompatibilidad Grupo Sanguíneo TASPE, TXR; c.- Sustancias anómalas o anormalmente elevadas: Sdrme hiperviscosidad MM, EW, Crioglobulinemias; Hipercolesterolemia grave; Prurito intratable; EnfRefsum (ácido titánico); Disf(x) hepática; ó Envenenamiento por setas u otras sustancias INMUNOABSORCIÓN a. Autoanticuerpos (Igs); b. Colesterol (LDL-aféresis)
  • 8. Más Indicaciones…Más Indicaciones… Transfusion. 2008 Jun;48(6):1227-30. Epub 2008 Apr 10.
  • 9. ¿pero sirve para todo?¿pero sirve para todo?
  • 10. ¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?¿ CAMPOS PARA INNOVAR ? 1.- MEJORAR LA SEGURIDAD Mejores separadores celulares (volumen, calcio, etc) INTRODUCCIÓN
  • 12. Equipos para aféresis terapéutica SEPARADORES CELULARES - Unipunción vs Doble punción / doble Acceso - Obtención de uni-multicomponentes. - Hemodilución normovolémica subaguda. - Autotransfusión predepósito. - Transplante de Progenitores Hematopoyéticos - Aféresis terapéutica. USOS
  • 13. Equipos para aféresis terapéutica Guía para el uso clínico de la sangre
  • 14. Cobe Trima Accel MCS+ Haemonetics Cobe Optia CS3000 ALYX Amycus Equipos para aféresis terapéutica Cobe Spectra
  • 15. Equipos para aféresis terapéutica ¿ Equipo ideal ?¿ Equipo ideal ? - Sencillo de uso - Versátil y fiable - Intuitivo (fácil manejo, sensibilidad táctil) - Robusto, pero ligero, portátil y manejable - Rápida instalación y cebado - Consuma poco líquido - Silencioso y limpio - Seguro y siempre disponible Cobe Optia
  • 16. ¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?¿ CAMPOS PARA INNOVAR ? 1.- MEJORAR LA SEGURIDAD Mejores separadores celulares (volumen, calcio, etc) 2.- MEJORAR LA EFICACIA A)Mayor conocimiento: Inmunidad, genética, hemorreología, efectos 2º, etc B)Mejor elección: A) Pacientes (patologías) AFÉRESIS TERAPÉUTICA
  • 17. - Prevención de los riesgos que implica - Evitar su uso injustificado - Por ende, definir en conjunción con las áreas implicadas en el proceso de la MT los conceptos que la justifican - Aumento de los costos en la atención de la salud AFÉRESIS TERAPÉUTICA
  • 18. Enfermedades tratadas por aféresis: Categoría I ENFERMEDAD TÉCNICA Polineuropatía desmielizante inflamatoria crónica Recambio Plasmático Crioglobulinemia Recambio Plasmático Síndrome de Goodpasture Recambio Plasmático Síndrome de Guillain-Barré Recambio Plasmático Hiperviscosidad Recambio Plasmático Miastenia gravis Recambio Plasmático Cs progenitoras periféricas Citaféresis Enfermedad de Refsum (ác titánico) Recambio Plasmático Trombosis sintomática Recambio Plasmático Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) Recambio Plasmático Hipercolesterolemia familiar RP con absorción/filtración Leucocitosis Citaféresis Trombocitosis Citaféresis Drepanocitosis Citaféresis
  • 19. DOCUMENTOS DE CONSENSO COLITIS ULCEROSA Corticodependencia Casos en los que están contraindicados los esteroides y se inicia AZA Alternativa previa a la cirugía en pacientes no respondedores o que no toleran la AZA Corticorrefractariedad En pacientes crónicamente activos Falta de evidencia en casos de enfermedad grave Libres de esteroides En pacientes con contraindicación de tratamiento con esteroides o con efectos secundarios graves Mantenimiento Alternativa previa a la cirugía en pacientes no respondedores o que no toleran la AZA ENFERMEDAD CROHN Inducción de remisión Fracaso o contraindicación de la terapia convencional Mantenimiento Falta de evidencia
  • 20. ¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?¿ CAMPOS PARA INNOVAR ? 1.- MEJORAR LA SEGURIDAD Mejores separadores celulares (volumen, calcio, etc) 2.- MEJORAR LA EFICACIA A)Mayor conocimiento: Inmunidad, genética, hemorreología, efectos 2º, etc B)Mejor elección: A) Pacientes (patologías) B) Momento inicio ¿Urgencias? AFÉRESIS TERAPÉUTICA
  • 21. Indicaciones Aféresis Terapéuticas de Urgencia www.aehh.org El ajuste de las plantillas de personal que sufren muchos Servicios de Transfusión está llevando a que la prestación de aféresis terapéutica (recambio plasmático y citaféresis) quede con frecuencia desatendida durante los fines de semana y días festivos por falta de personal técnico cualificado… , la SETS y la AEHH han elaborado la siguiente relación de enfermedades en las que la AT (recambio plasmático o citaféresis) debe considerarse como un tratamiento de urgencia e instituirse dentro de las 24 horas siguientes al establecimiento de la indicación. - Envenamiento por setas, tóxicos o sobredosis de fármacos no extraíbles por diálisis. - Síndrome Antifosfolípido Catastrófico. - Trombocitosis Sintomática en Síndromes Mieloproliferativos [Trombocitaféresis]. - Hiperleucocitosis con leucostasis [Leucaféresis]. - Hiperviscosidad en Gammapatía Monoclonal. - PTT/SHU (Anemia Microangiopática) - Malaria y Babebiosis: Casos muy graves con parasitemia>10% [Exanguinotransfusión] - Drepanocitosis: Cuando haya un compromiso de un órgano por vasooclusión e infarto o compromiso vital por síndrome toráxico agudo o ictus [Exanguinotransfusión] - Síndrome de Good-Pasture con Hemorragia Pulmonar.
  • 22. ¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?¿ CAMPOS PARA INNOVAR ? 1.- MEJORAR LA SEGURIDAD Mejores separadores celulares (volumen, calcio, etc) 2.- MEJORAR LA EFICACIA A)Mayor conocimiento: Inmunidad, genética, hemorreología, efectos 2º, etc B)Mejor elección: A) Pacientes (patologías) B) Momento inicio ¿Urgencias? C) Solución de reposición o sustitución AFÉRESIS TERAPÉUTICA
  • 24. • Albúmina • Inmunoglobulinas • Proteínas de la Coagulación, p.ej. Fibrinógeno • Urea, creatina • Factores de la Coagulación • Electrolitos • Fármacos unidos a proteínas, etc ¿Qué nos llevamos con el Recambio PlasmáticoRecambio Plasmático? SOLUCIONES DE SUSTITUCIÓN
  • 26. Plasma vs Albúmina vs Otros SOLUCIONES DE SUSTITUCIÓN «Hay que transfundir lo que haga falta, siempre que se demuestre que hace falta» García-Erce et al. Med Clin (Barc) 2002 ¿SON TODOS LOS PLASMAS IGUALES? Inactivados, Cuarentenados o comerciales ¿ALBÚMINA al 4% ó 5%? ¿HES, Solución Salina 0,9%?
  • 27. Todos los pacientes afectos de PTT idiopática diagnosticados y tratados consecutivamente en 31 hospitales españoles acordes con un protocolo homogéneo se incluyeron en un estudio de cohortes prospectivos. Se reclutaron durante un período de tres años, entre Octubre 2004 y 2007. ¿QUÉ PLASMA ES MEJOR?
  • 29. PLASMA CUARENTENADO MEJOR QUE INACTIVADO CONCLUSIÓN: Nuestros resultados demuestran que el uso de Plasma Inactivado con Azul de Metileno se asocian con un peor pronóstico en el tratamiento de la PTT, requiriendo mayor número de sesiones de recambio plasmático, y exponiendo a un mayor número de riesgos no infecciosos. ¿QUÉ PLASMA ES MEJOR?
  • 30. SOLUCIÓN SUSTITUCIÓN CONCLUSIÓN: Los resultados comparables entre los dos grupos tratados a partir de este pequeño ensayo sugieren que el Recambio Plasmático con PFC inactivado fue seguro y efectivo en el tratamiento de la PTT.
  • 31. INVESTIGACIÓN Octaplas®: alternativa al plasma, inactivación vírica con solvente/detergente con contenido proteíco estandarizado. Libre: riesgo infecciones víricas y bacterianas, reacciones alérgicas, TRALI e incompatibilidad grupo.
  • 32. SOLUCIÓN SUSTITUCIÓN Tek I et al. Effects of replacement fluids used for therapeutic plasma exchange on plasma viscosity and plasma oncotic pressure. Transfus Apher Sci. 2004 Oct;31(2):89-93. The replacement solutions used for plasmapheresis are similar when compared for hemorheologic effects, but we have chosen FFP because of fewer side effects. Arslan O et al. Effects of replacement fluids on plasma viscosity used for therapeutic plasma exchange. Ther Apher Dial. 2004 Apr;8(2):144-7. Tek I et al. Therapeutic plasma exchange in a single center: Ibni Sina experience. Transfus Apher Sci 2004 Jun;30(3):181-4. 3% HES+/-5% Albumin is a feasible, well tolerated and cost effective replacement fluid combination especially for short-term plasma ET. Brecher ME et al. Alternatives to albumin: Starch replacement for plasma exchange. J Clin Apher. 1997;12(3):146-53. HES is well-tolerated and cost-effective as full or partial volume replacement with plasma exchange. It is anticipated that the use of HES will emerge as a standard of care in apheresis.
  • 33. SOLUCIÓN SUSTITUCIÓN McLeod BC. Therapeutic apheresis: use of human serum albumin, fresh frozen plasma and cryosupernatant plasma in therapeutic plasma exchange. Best Pract Res Clin Haematol. 2006;19(1):157-67. Ni el sobrenadante de crioprecipitado ni las mezclas de plasma -que han sido inactivado frente a virus con detergen- tes y solventes orgánicos- han demostrado ser superior al plasma fresco inactivado para ninguna indicación.
  • 34. ¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?¿ CAMPOS PARA INNOVAR ? 1.- MEJORAR LA SEGURIDAD Mejores separadores celulares (volumen, calcio, etc) 2.- MEJORAR LA EFICACIA A)Mayor conocimiento: Inmunidad, genética, hemorreología, efectos 2º, etc B)Mejor elección: A) Pacientes (patologías) B) Momento inicio ¿Urgencias? C) Solución de reposición o sustitución D) ¿Cuántas sesiones? ¿seguidas o alternas? Etc. AFÉRESIS TERAPÉUTICA
  • 36. ¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?¿ CAMPOS PARA INNOVAR ? 3.- MEJORAR LA RELACIÓN MULTIDISCIPLINAR A) Protocolos y esquemas terapéuticos B) Equipos profesionales entrenados AFÉRESIS TERAPÉUTICA
  • 37. MEJORAR RELACIÓNMEJORAR RELACIÓN MULTIDISCIPLINARMULTIDISCIPLINAR “El plasma puede separarse de las células sanguíneas por centrifugación o por filtración. La separación del plasma por centrifugación es realizada por hematólogos, y su finalidad es la de separar y almacenar el plasma y los diferentes componentes normales de la sangre, procedentes de donantes sanos” “creemos que la AT debe ser realizada por la especialidad de Nefrología, y éste es el principal objetivo de este articulo.” AFÉRESIS TERAPÉUTICA
  • 39. GUIDELINES FOR THERAPEUTIC APHERESIS CLINICAL PRIVILEGES CUALIFICACION DE LOS DIRECTORES/CONSULTOR 1.- Conocimientos detallados de los conceptos relevantes en inmunología, MT y principios básicos de la separación, transfusión y fisiológica renovación de los componentes sanguíneos tras extracción o intercambio; 2.- Familiaridad operativa con los instrumentos específicos utilizados en un servicio de AT; 3.- Conocimiento detallado de las enfermedades tratadas con AT y sus indicaciones clínicas de AT; 4.- Pericia en diferentes aplicaciones de las modalidades disponibles de AT; 5.- Habilidad en el manejo de los efectos adversos de AT; y 6.- Familiaridad con la gestión logística, financiera y de personal en la organización de un servicio de TA.
  • 40. GUIDELINES FOR THERAPEUTIC APHERESIS CLINICAL PRIVILEGES CUALIFICACION DE LOS DIRECTORES 1.- Tener entrenamiento documentado en aféresis por cursos médicos de postgrado acreditadas por sociedades de relevación; Y/O 2.- Obtener un Certificado de Especialista en Aféresis (Hemapheresis Practitioner Certificate [HP(ASCP)]; Y/O 3.- Tener participación documentada en programas de educación continuada especialmente relacionados con AT ofertados por ASFA, AABB ó equivalente; 4.- Y are board certified or board eligible; 5.- Y haber participado en un mínimo de 50 AT documentadas que incluyan 15 pacientes diferentes.
  • 42. 3.- MEJORAR LA RELACIÓN MULTIDISCIPLINAR A) Protocolos y esquemas terapéuticos B) Equipos profesionales entrenados 4.- MEJORAR LA RELACIÓN CON LA INDUSTRIA A)Desarrollo de equipos pediátricos B)Desarrollo de nuevas tecnologías (filtros específicos) C)Aplicación de nuevos productos farmacológicos: soluciones de reposición, productos plasmáticos (OCTAPLAS), asociación de nuevos o conocidos principios activos (Rituximab ó Eritropoyetina) AFÉRESIS TERAPÉUTICA ¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?¿ CAMPOS PARA INNOVAR ?
  • 43. AFÉRESIS TERAPÉUTICA ¿ OTRAS HERRAMIENTAS¿ OTRAS HERRAMIENTAS PARA INNOVAR ?PARA INNOVAR ? 1.- INVESTIGACIÓN: DESARROLLOS DE ENSAYOS CLÍNICOS
  • 44. INVESTIGACIÓN En la actualidad hay registrados en el Instituto Nacional de Salud de los EE.UU. ( www.clinicaltrials.gov ) 131 ensayos clínicos – sesenta y seis reclutando pacientes- se identifican con el término “apheresis” ó “apheresis therapeutical”: - 92 con “leukoapheresis”; - 42 con “erythrocyte apheresis” -22 sobre hemocromatosis-; - 36 con plasmaféresis; o 40 con “plasma exchange” - 2con granulocytopheresis.
  • 45. INVESTIGACIÓN FASE I: RECAMBIO PLASMÁTICOS EN PTT ASOCIADO O NO A CICLOSPORINA
  • 47. INVESTIGACIÓN - Otros fármacos RC-1779 is a novel therapeutic principle reducing platelet aggregation and thrombosis by inhibition of von Willebrand Factor (vWF). ARC-1779 binds specifically to activated vWF and blocks the binding of vWF to blood platelets, resulting in the inhibition of platelet-dependent clot formation at sites of arterial vessel injury, while preserving normal platelet function and blood clotting in the remainder of the body.
  • 48. INVESTIGACIÓN - Otros entidades: MIASTENIA GRAVIS RECAMBIO PLASMÁTICO vs GB-0998 (IgG “nipona”)
  • 49. AFÉRESIS TERAPÉUTICA ¿ OTRAS HERRAMIENTAS¿ OTRAS HERRAMIENTAS PARA INNOVAR ?PARA INNOVAR ? 1.- INVESTIGACIÓN: DESARROLLOS DE ENSAYOS CLÍNICOS 2.- CREACIÓN DE REGISTROS NACIONALES E INTERNACIONALES
  • 50. Song EY et al.et al. Establishment of a national on-line registry for apheresis in Korea. Transfus Apher Sci. 2008 Apr;38(2):93-100. http://www.apheresis.or.kr AFÉRESIS TERAPÉUTICA Stegmayr B et al. World apheresis registry report. Transfus Apher Sci. 2007 Feb;36(1):13-6. www.iml.umu.se/medicin Data from the registry shows that centers have various approaches to apheresis. One can learn from each other's experience to reduce side effects and improve efficacy. From these data we noted that prophylactic Ca infusion reduced side effects. REGISTROS NACIONALESREGISTROS NACIONALES En FRANCIA, ITALIA, y recientemente en España
  • 51. AFÉRESIS TERAPÉUTICA ¿ OTRAS HERRAMIENTAS¿ OTRAS HERRAMIENTAS PARA INNOVAR ?PARA INNOVAR ? 1.- INVESTIGACIÓN: DESARROLLOS DE ENSAYOS CLÍNICOS 2.- CREACIÓN DE REGISTROS NACIONALES E INTERNACIONALES 3.- REALIZACIÓN DE ESTUDIOS ECONÓMICOS (coste-eficacia, coste-efectividad ó coste-beneficio)
  • 55. PROTOCOLOS “FLEBOTOMÍA” 2-3 sangrías/semana durante un mes, • seguido de 1 sangría/semana entre 1-3 meses hasta nivel de ferritina < 50 mcg/L • luego 1 sangría/mes hasta anemización ERITROCITAFÉRESIS TERAPÉUTICA • 1-2 sesión/mes durante uno a tres meses • seguido de 1 sesión/cada 1-2 meses hasta nivel de ferritina < 50 mcg/L • luego 1 sesión/ cada tres meses hasta anemización ERITROCITAFÉRESIS TERAPÉUTICA
  • 56. ERITROCITAFÉRESIS TERAPÉUTICA Med Clin (Barc). 2006 Sep 23;127(11):409-12.
  • 59. A W G E Eritrocitaféresis Terapéutica RESULTADOS III Paired Samples Statistics 42,774 53 5,120 ,703 38,4547 53 6,2839 ,8632 14,3245 53 1,6229 ,2229 13,4264 53 1,8876 ,2593 824,8868 53 533,1720 73,2368 137,6547 53 196,5402 26,9969 45,1509 53 40,8724 5,6143 32,1321 53 19,3580 2,6590 184,4528 53 74,0350 10,1695 152,7925 53 28,9418 3,9755 HTO_INIC Hematocrito control Pair 1 Hb inicial Hb final Pair 2 Ferritina Inicial Ferritina al control Pair 3 GOT_INI GOT_CONT Pair 4 LDH_INI LDH_CONT Pair 5 Mean N Std. Deviation Std. Error Mean p<0,001 p<0,001 p: 0,002 p<0,001 p<0,001 Pacientes con sobrecarga férrica
  • 60. AFÉRESIS TERAPÉUTICA ¿ OTRAS HERRAMIENTAS¿ OTRAS HERRAMIENTAS PARA INNOVAR ?PARA INNOVAR ? 1.- INVESTIGACIÓN: DESARROLLOS DE ENSAYOS CLÍNICOS 2.- CREACIÓN DE REGISTROS NACIONALES E INTERNACIONALES 3.- REALIZACIÓN DE ESTUDIOS ECONÓMICOS (coste-eficacia, coste-efectividad ó coste-beneficio) 4.- DESARROLLO Y EXPANSIÓN DE LA FOTOAFÉRESIS O FOTOTERAPIA EXTRACORPOREA
  • 61. FOTOFÉRESIS EXTRACORPÓREA (FEC) Efecto biológico del psoraleno y la luz ultravioleta A sobre las cs. mononucleares recogidas mediante aféresis y reinfundidas posteriormente al paciente. Inducción de una respuesta inmune celular anticlonotípica frente a las clonas de linfocitos T patológicos. En 1988 primera terapia inmunomoduladora aprobada por la FDA Tiene muy pocos efectos secundarios, prolonga la supervivencia e induce un 50 a 75% de respuestas en pacientes con LNH T cutáneo avanzado. FEC es un potente agente para el tratamiento del rechazo del trasplante de órgano sólido, la enfermedad injerto contra huésped, la esclerodermia y otras enfermedades autoinmunes resistentes al tratamiento convencional.
  • 62. 1.-Linfomas T periféricos / Síndrome de Sezary; 2.- Tratamiento de la Enfermedad Injerto Contra Huésped en trasplantes alogénicos de Médula Osea o Sangre Periférica Crónico y Agudo; y 3.- Prevención y Tratamiento del Rechazo en el trasplante cardiaco, hepático (incluido VHC), renal (u otros órganos sólidos: FACIAL) refractario a tratamiento. FOTOFÉRESIS EXTRACORPÓREA (FEC)
  • 64. - En estos cincuenta años se ha avanzado un largo camino en las AT, tanto en conocimientos, equipamiento, seguridad y eficiencia. - No obstante, hay que seguir innovando a través de ensayos clínicos, protocolos conjuntos, investigación básica, registros nacionales (e internacionales) o cualquier otra herramienta para discernir, ante cualquier patología, ¿qué paciente?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿cuánto?, y ¿con qué equipo, fármaco o solución? se va a beneficiar más y a un mejor coste-beneficio. COMENTARIOS
  • 65. - Mientras habrá que crear unidades bien equipadas y formados, y disponibles 24 horas, en nuestros centros para atender a cualquier paciente afecto de alguna de las patologías tratables. -Hay que identificar qué pacientes son los candidatos para más se van a beneficiar dentro de equipos multidisciplinarios que trabajen con protocolos consensuados, revisados periódicamente y basados en la evidencia disponible. COMENTARIOS