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INVESTIGACIÓN EN TRANSFUSIÓN CLÍNICA EN ESPAÑA
Investigación en transfusión y cirugíaInvestigación en transfusión y cirugía
Valladolid, madrugá 11 de junio de 2010
José Antonio García-Erce
Servicio Regional de Hematología y
Hemoterapia
Hospital “Universitario” Miguel Servet“,
Zaragoza.
M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal,
por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica
Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica:
Condiciones para su utilización
Ninguno conflicto para esta conferencia
Anteriores conflictos de intereses
He recibido ayudas a cursos y asistencia a congresos, he
recibido honorarios por charlas y cursos, participado en
estudios clínicos de JANSSEN-CILAG, VIFOR-URIACH,
ASTRA-ZENACA y DITASSA-FERRER
Asesoría científica externa para ROCHE y AMGEN
M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal,
por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica
Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica:
Condiciones para su utilización
Prof. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Department of Orthopaedic Surgery. Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Dra. Elvira Bisbe
Department of Anaesthesiology. University Hospital Mar-Esperança, Barcelona
Dr. Manuel Giralt
Jefe Servicio Hematología y Hemoterapia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza
A los Servicios de Farmacia Hospitalaria, Cirugía Ortopédica y
Traumatológica, Urológica, Hepato-Biliar, e incluso Anestesiología
AGRADECIMIENTOS
CAMPEONE
S
0.- “EQUIPO”
M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal,
por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica
Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica:
Condiciones para su utilización
OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA
MEDICINA TRANSFUSIONAL
“...establecer una estrategia transfusional
adecuada que permitan realizar menos
transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un
menor riesgo y con un coste también menor”.
(Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)
M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal,
por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica
Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica:
Condiciones para su utilización
OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA
MEDICINA TRANSFUSIONAL
“...establecer una estrategia
transfusional adecuada que permitan
realizar menos transfusiones, llevarlas a
cabo mejor, con un menor riesgo y con un
coste también menor”.
(Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)
“CURIOSIODAD”
Nothing great was ever achieved without enthusiasm
Ralph Waldo Emerson (1803-82) (JAMA 2003; 289: 1949)
“CURIOSIODAD”
“CURIOSIDAD”
“NECESIDAD”
EN ESPAÑA SE TRANSFUNDEN MÁS DEEN ESPAÑA SE TRANSFUNDEN MÁS DE
2 MILLONES DE HEMODERIVADOS Y2 MILLONES DE HEMODERIVADOS Y
MÁS DEL 50% EN EL CONTEXTO DE LAMÁS DEL 50% EN EL CONTEXTO DE LA
CIRUGÍACIRUGÍA
“CURIOSIDAD”
“NECESIDAD”
“PROBLEMAS DE LA TSA”
Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
 Costes de producción elevados
Problemas de la TSA
 Costes de producción elevados
Coste de la transfusión de
una unidad de concentrado de hematíes
País Año Coste Referencia
Estados Unidos* 2000 297 $ MacLaren & Sullivan, 2005
Suecia** 2003 351 € Glenngard et al, 2005
Reino Unido 2001 235 ₤ Varney & Guest, 2003
Grecia 2002 340 € Kanavos et al, 2004
España 2005 320 € Muñoz et al, 2007
*No incluye la leucorreducción
**Incluye efectos adversos y coste social
Aragón 2010 129€ BOA
Problemas de la TSA
 Costes de producción elevados
Problemas de la TSA
ESTUDIOS ECONÓMICOS DE CONSUMO
Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
 Costes de producción elevados
 Sangre humana: un recurso limitado
Problemas de la TSA
Kleinman et al. Transfusion 2004; 44: 386-90 60%
ESTUDIOS EPIDEMIÓLOGICOS DE CONSUMO
Problemas de la TSA
 Sangre humana: un recurso limitado
(Pereira A, Med Clin 2002)
Distribución población catalana y de la consumidora de
hemoderivados del Hospital Clinic de Barcelona
Problemas de la TSA
 Sangre humana: un recurso limitado
ESTUDIOS PREVISIÓN DE CONSUMO
Problemas de la TSA
Transfusion 2010
 Sangre humana: un recurso limitado
ESTUDIOS PREVISIÓN DE CONSUMO
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
2003 2004 2005 2006 2007 2008
Hospital Día
Oncología
Hematología
TOTAL
EVOLUCIÓN DEL CONSUMO DE CONCENTRADOS DE HEMATÍES EN LOS SERVICIOS
DE ONCOLOGÍA MÉDICA Y HEMATOLOGÍA DEL HOSPITAL MIGUEL SERVET
Problemas de la TSA
Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
 Costes de producción elevados
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación
 TRALI
 Sobrecarga de fluidos
 Infección postoperatoria
 Recidiva de cáncer
Problemas de la TSA
Odd Ratio se incrementa en 3,45 y en la subpoblación
de Trauma en 5,26. (13.152 pacientes).
Imunomodulación: Metanálisis
Hill GE. Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative
bacterial infection. A Meta-analysis. J Trauma 2003;54:908-914
• 9598 pacientes (>60 años; 1983-1993)
Carson y cols. Transfusion 1999; 39:694-700
• Riesgo ajustado:
– Infección bacteriana seria: 1.35
– Pneumonía postoperatoria: 1.52
• Efecto dosis dependiente
• Gastos de hospitalización: + 14.000 $
Transfusión e infección en fractura de cadera
ESTUDIOS COMPLICACIONES Y ECONÓMICOS
J Orthop Trauma 2006;20:675–679
Transfusión y mortalidad
Transfusión y mortalidad
• In a study of 6002 patients undergoing cardiac
surgery at a single institution, those who received
blood stored for ≤ 14 days had lower rates of
complications and death than those who received
blood stored > 14 days
Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007
 Costes de producción elevados
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación
 TRALI
 Sobrecarga de fluidos
 Infección postoperatoria
 Recidiva de cáncer
 Normativa legal: alternativas
2- Los Pacientes deberán estar informados de los riesgos
y beneficios conocidos de la transfusión de sangre y/o
terapias alternativas y tendrán el derecho de aceptar o
rechazar el procedimiento.
DERECHOS DEL PACIENTE
“CURIOSIDAD”
“NECESIDAD”
“PROBLEMAS DE LA TSA”
“FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA”
VARIOS
CIRUJANO
ANESTESISTA
FACTORES DE RIESGO”
Definición de Anemia
Prótesis rodilla:
% pacientes transfundidos (190 hosp.)
Prótesis total cadera –
% pacientes transfundidos (190 hospitales)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
TRANSFUSIÓN
Hb<120 G/L Hb 120-140 G/L Hb> 140 G/L
García-Erce JA, Solano VM, Cuenca J, Ortega P. “LA HEMOGLOBINA PREOPERATORIA COMO
ÚNICO FACTOR PREDICTOR DE LAS NECESIDADES TRANSFUSIONALES EN LA
ARTROPLASTIA DE RODILLA”. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: 131-5
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL
Hb 130-140 g/l
Transfusión según Hb al ingreso
100
75
62
46
25
0 20 40 60 80 100
%TRANSFUSION
Hb < 110 g/l Hb 110-120 gl Hb 120-130 gl
Hb > 140 g/l
García Erce JA, et al. FACTORES PREDICTIVOS DE LA NECESIDAD DE TRANSFUSION EN LA
FRACTURA SUBCAPITAL DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Med Clin (Barc)
2003;120(5):161-6.
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL
Transfusión según Hb al ingreso
95,5
58,8
60
28,6
29,4
0 20 40 60 80 100
%TRANSFUSION
Hb < 110 g/l Hb 110-120 g/l Hb 120-130 g/l
Hb 130-140 g/l Hb > 140 g/l
Cuenca J, García Erce JA, Martínez AA, Solano VM, Herrera A. FACTORES PREDICTIVOS DE RIESGO TRANSFUSIONAL EN
LA FRACTURA TROCANTEREA DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Rev Anest Reanim 2004;51(9):515-22.
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL
Modificado de Van der Linden et al. Vox Sang 2007
Haemoglobin(g/dL)
10
13
16
7
4
Blood loss (mL)
Transfusion trigger
• Age
• Comorbidity
Anemia preoperatoria y transfusión
“CURIOSIDAD”
“NECESIDAD”
“PROBLEMAS DE LA TSA”
“FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA”
“MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA”
ANEMIA EN CIRUGÍA
El problema clínico
Alta prevalencia
Elevada morbilidad
Mortalidad potencial
Elevado coste socio-sanitario
Elevado cosumo de recursos sanitarios
Elevada incidencia de anemia perioperatoria
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
0
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%
7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Percentwhohaveanemia
26,372 individuals
WHO criteria
Prevalencia de anemia en el anciano
Community Nursing homes Hospital admissions
Prevalencia de déficit férrico
en la anemia del anciano
Prevalencia de anemia
en cirugía
Prevalencia de anemia
preoperatoria
Fractura de cadera
Grusson et al. J Orthop Trauma 2002; 16: 39-44
Adunsky et al. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 75-81
Halm et al. J Orthop Trauma 2004; 18: 369-374
Izuel-Rami et al. Farm Hosp 2005; 29: 250-257
Muñoz et al. 2009 (Miguel Servet 2007)
Estudio (año) Pacientes
Definición
anemia
Prevalencia
anemia (%)
Grusson (2002) 395 OMS* 45.6
Adunsky (2003) 293 Hb <13 g/dL 73.7
Halm (2004) 550 OMS* 40.4
Izuel-Rami (2005) 329 OMS* 40.4
Muñoz (2009) 432 Hb <13 g/dL 49.5
Total 1702 56.7
OMS: Hb <12 g/dL♀; Hb <13 g/dL♂
Aumentodelriesgo
Riesgos de la anemia
en cirugía
Manuel Muñoz, Daniel Ariza*, Susana Gómez-Ramírez**, Ana Florez*,
José A. García-Erce#
Santiago R. Leal-Noval##
10th Annual Symposium NATA (Linz, 2009).
PREOPERATIVE ANEMIA IN PATIENTS UNDERGOING ELECTIVE CARDIAC
SURGERY: PREVALENCE, RISK FACTORS AND INFLUENCE ON
POSTOPERATIVE OUTCOMES.
Variable
Odd
Ratio
95%
Confidence Interval
p
Age 1.037 1.017 – 1.056 <0.001
CKD 3.161 1.258 – 7.946 0.014
Diuretics 1.504 1.048 – 2.159 0.027
ACEI/ARA II 1.379 0.958 – 1.985 0.084
PPI/AntiH2 1.531 1.066 – 2.201 0.021
210/576 patients (36.5%) presented with preoperative anemia
“CURIOSIDAD”
“NECESIDAD”
“PROBLEMAS DE LA TSA”
“FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA”
“MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA”
“PROGRAMAS DE AHORRO DE SANGRE”
Compromiso
del aporte de
oxígeno
Transfusional
Farmacológico
ANEMIA
(cirugía)
ANEMIA EN CIRUGÍA
Instaurar
tratamiento
EnfermedadUSO RACIONAL
DE LOS
HEMODERIVADOS
“CURIOSIDAD”
“NECESIDAD”
“PROBLEMAS DE LA TSA”
“FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA”
“MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA”
“PROGRAMAS DE AHORRO DE SANGRE”
“EVIDENCIA”
Sangre autóloga
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivo
de transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del
sangrado
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
Corrección de
la anemia
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
LA MADRE/PADRE DE TODOS LOS ARTÍCULOS
Transfusión y mortalidad en pacientes críticos
Estudio prospectivo con 838 pacientes críticos euvolémicos moderada-
mente anémicos (Hb<9 g/dL) randomizados en dos grupos:
- “RESTRICTIVOS”: Tfx si Hb < 7g/dL, para mantenerla entre 7 y 9
- “LIBERALES”: Tfs si Hb< 10 g/dL, mantener entre 10 y 12
0
5
10
15
20
25
30
Mort 30d Mort Hosp APACHE<20 EDAD<55 CARDIACA
LIBERAL RESTRICTIVO
p=0,11
p=0,05
p=0,03
p=0,02
p=0,69
Transfusión de sangre alogénica en PTR
Henderson,99
Peter,01
Sinha,01
Fernández,02
García-Erce,02
Steinberg,04
Muñoz,05
Thomas,01
Boralessa,01
García-Erce,02
Weber,05
0
25
50
75
100
PacientesconTSA(%)
- Protocolo transfusión
+ Protocolo transfusión
50%
30%
Protocolos restrictivos de transfusión
Patients and methods: We assessed the requirements for ABT in 156 consecutive patients
undergoing surgery for primary TKR, who received iron ferrous sulphate (256 mg/day; 80
mg of Fe2+
), vitamin C (1000 mg/day) and folic acid (5 mg/day) during the 30-45 days
preceding surgery, and who were transfused if Hb <80 g/L and/or clinical signs/symptoms
of acute anaemia or hypoxemia (Group 2). A previous series of 156 TKR patients serves as a
control group (Group 1).
Sangre autóloga
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivo
de transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del
sangrado
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
Corrección de
la anemia
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Hierro IV
- Grade of recommendation: .
“For patients undergoing orthopaedic surgery expected to develop
severe postoperative anaemia we currently suggest IV iron
administration during the perioperative period”.
For all other surgeries no evidence-based recommendation can be
made. We strongly recommend that large prospective randomised
controlled trials are undertaken in patients undergoing surgery expected
to develop severe post operative anaemia.
Manejo de la anemia perioperatoria
Autor, año N Tipo de
Fractura
Hierro IV
(mg)
Transfusión,
n (%)
Infección,
n (%)
Mortalidad 30d,
n (%)
Control
Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)
Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)
García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)
TOTAL 200 107 (53.5) 67 (33) 34 (17.0)
Hierro sacarosa
Cuenca, 2004 23 #
FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)
Cuenca, 2004 55 #
FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)
Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*
García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600##
20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)
TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)
RR [IC95%]
(p)
0,58 [0,45-0,74]
(p<0,001)
0,47 [0,32–
0,69]
(p<0,001)
0,45 [0,25-0,82]
(p:0,0065)
Manejo de la anemia preoperatoria
Autor, año N Tipo de
Fractura
Hierro IV
(mg)
Transfusión,
n (%)
Infección,
n (%)
Mortalidad 30d,
n (%)
Control
Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7)
Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3)
García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6)
TOTAL 200 107 (53.5) 68 (34) 34 (17.0)
Hierro sacarosa
Cuenca, 2004 23 #
FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0)
Cuenca, 2004 55 #
FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9)
Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)*
García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600##
20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2)
TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7)
RR [IC95%]
(p)
0,58 [0,45-0,74]
(p<0,001)
0,47 [0,32–
0,69]
(p<0,001)
0,45 [0,25-0,82]
(p:0,0065)
0
10
20
30
40
50
60
Control
Hierro sacarosa
*P<0.05
Pacientes(%)
*
*
*
Seguridad del hierro sacarosa: Meta-analisis
El análisis revela un descenso significativo
en la tasa de transfusión, de infección y de mortalidad
Impacto de la anemia postoperatoria en la
recuperación (nivel Hb postoperatoria)
Los niveles más altos de Hb se asocia con una mayor
distancia caminada (p<0.001).
Relación entre la Hb y la distancia caminada en el
momento del alta
0
10
20
30
40
50
60
70
80
<7.0 7.0-7.9 8.0-8.9 9.0-9.9 10.0-10.9 11.0-11.9 >12
Hb distributation ( g/dl)
feetwalkeddistance
(median)
Lawrence et al. Transfusion 2003
FEEV FEEV+EPO
Hb (día 0 – día 30): 0,0 +1,0
Sangre autóloga
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivo
de transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del
sangrado
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
Corrección de
la anemia
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Sangre autóloga
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
Criterio restrictivo
de transfusión
Hb <70-80 g/L
Reducción del
sangrado
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
Corrección de
la anemia
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Artículo 40. Comités de transfusión.
Las comunidades autónomas, en su ámbito de competencias,
establecerán que en cada centro con práctica transfusional se
constituya un comité de transfusión, para la correcta
utilización de la sangre y sus componentes, cuyas funciones,
como mínimo, serán las siguientes:
a) Determinar los estándares y procedimientos de la práctica transfusional
adaptados a las actividades clínicas que se realicen en cada centro
hospitalario.
b) El análisis y la evaluación periódica de la práctica transfusional.
c) El análisis y la evaluación de las reacciones adversas asociadas a la
transfusión.
d) El desarrollo de programas educacionales que fomenten el uso
óptimo de los componentes sanguíneos.
e) El desarrollo e implantación de medidas preventivas y/o correctoras
dirigidas a la seguridad.
f) Cuantas otras funciones considere que puedan ayudar a fomentar
un uso óptimo de la sangre, componentes y derivados, y al ahorro de
su consumo.
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EQUIPO

  • 1. INVESTIGACIÓN EN TRANSFUSIÓN CLÍNICA EN ESPAÑA Investigación en transfusión y cirugíaInvestigación en transfusión y cirugía Valladolid, madrugá 11 de junio de 2010 José Antonio García-Erce Servicio Regional de Hematología y Hemoterapia Hospital “Universitario” Miguel Servet“, Zaragoza.
  • 2. M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal, por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica: Condiciones para su utilización Ninguno conflicto para esta conferencia Anteriores conflictos de intereses He recibido ayudas a cursos y asistencia a congresos, he recibido honorarios por charlas y cursos, participado en estudios clínicos de JANSSEN-CILAG, VIFOR-URIACH, ASTRA-ZENACA y DITASSA-FERRER Asesoría científica externa para ROCHE y AMGEN
  • 3. M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal, por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica: Condiciones para su utilización Prof. Manolo Muñoz Gómez GIEMSA. Facultad de Medicina. Universidad de Málaga Dr. Jorge Cuenca Espiérrez Department of Orthopaedic Surgery. Hospital Miguel Servet, Zaragoza Prof. Antonio Herrera Rodríguez Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Hospital Miguel Servet, Zaragoza Dra. Elvira Bisbe Department of Anaesthesiology. University Hospital Mar-Esperança, Barcelona Dr. Manuel Giralt Jefe Servicio Hematología y Hemoterapia. Hospital Miguel Servet. Zaragoza A los Servicios de Farmacia Hospitalaria, Cirugía Ortopédica y Traumatológica, Urológica, Hepato-Biliar, e incluso Anestesiología AGRADECIMIENTOS
  • 4.
  • 6. M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal, por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica: Condiciones para su utilización OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA MEDICINA TRANSFUSIONAL “...establecer una estrategia transfusional adecuada que permitan realizar menos transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un menor riesgo y con un coste también menor”. (Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)
  • 7. M. Muñoz, N. Carpio, J. A. García-Erce, M. Asuero y R. Leal, por el Grupo Español de Expertos en Alternativas a la Transfusión Alogénica Instrumentos útiles en la aféresis terapéutica: Condiciones para su utilización OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA MEDICINA TRANSFUSIONAL “...establecer una estrategia transfusional adecuada que permitan realizar menos transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un menor riesgo y con un coste también menor”. (Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)
  • 9. Nothing great was ever achieved without enthusiasm Ralph Waldo Emerson (1803-82) (JAMA 2003; 289: 1949) “CURIOSIODAD”
  • 10. “CURIOSIDAD” “NECESIDAD” EN ESPAÑA SE TRANSFUNDEN MÁS DEEN ESPAÑA SE TRANSFUNDEN MÁS DE 2 MILLONES DE HEMODERIVADOS Y2 MILLONES DE HEMODERIVADOS Y MÁS DEL 50% EN EL CONTEXTO DE LAMÁS DEL 50% EN EL CONTEXTO DE LA CIRUGÍACIRUGÍA
  • 12. Regan y Taylor, BMJ 2002 Shander, Semin Hematol 2004 Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007  Costes de producción elevados Problemas de la TSA
  • 13.  Costes de producción elevados Coste de la transfusión de una unidad de concentrado de hematíes País Año Coste Referencia Estados Unidos* 2000 297 $ MacLaren & Sullivan, 2005 Suecia** 2003 351 € Glenngard et al, 2005 Reino Unido 2001 235 ₤ Varney & Guest, 2003 Grecia 2002 340 € Kanavos et al, 2004 España 2005 320 € Muñoz et al, 2007 *No incluye la leucorreducción **Incluye efectos adversos y coste social Aragón 2010 129€ BOA Problemas de la TSA
  • 14.  Costes de producción elevados Problemas de la TSA ESTUDIOS ECONÓMICOS DE CONSUMO
  • 15. Regan y Taylor, BMJ 2002 Shander, Semin Hematol 2004 Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007  Costes de producción elevados  Sangre humana: un recurso limitado Problemas de la TSA
  • 16. Kleinman et al. Transfusion 2004; 44: 386-90 60% ESTUDIOS EPIDEMIÓLOGICOS DE CONSUMO
  • 17. Problemas de la TSA  Sangre humana: un recurso limitado (Pereira A, Med Clin 2002) Distribución población catalana y de la consumidora de hemoderivados del Hospital Clinic de Barcelona
  • 18. Problemas de la TSA  Sangre humana: un recurso limitado ESTUDIOS PREVISIÓN DE CONSUMO
  • 19. Problemas de la TSA Transfusion 2010  Sangre humana: un recurso limitado ESTUDIOS PREVISIÓN DE CONSUMO
  • 20. 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Hospital Día Oncología Hematología TOTAL EVOLUCIÓN DEL CONSUMO DE CONCENTRADOS DE HEMATÍES EN LOS SERVICIOS DE ONCOLOGÍA MÉDICA Y HEMATOLOGÍA DEL HOSPITAL MIGUEL SERVET Problemas de la TSA
  • 21.
  • 22. Regan y Taylor, BMJ 2002 Shander, Semin Hematol 2004 Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007  Costes de producción elevados  Sangre humana: un recurso limitado  TSA no está libre de riesgos:  Errores de identificación  TRALI  Sobrecarga de fluidos  Infección postoperatoria  Recidiva de cáncer Problemas de la TSA
  • 23. Odd Ratio se incrementa en 3,45 y en la subpoblación de Trauma en 5,26. (13.152 pacientes). Imunomodulación: Metanálisis Hill GE. Allogeneic blood transfusion increases the risk of postoperative bacterial infection. A Meta-analysis. J Trauma 2003;54:908-914
  • 24. • 9598 pacientes (>60 años; 1983-1993) Carson y cols. Transfusion 1999; 39:694-700 • Riesgo ajustado: – Infección bacteriana seria: 1.35 – Pneumonía postoperatoria: 1.52 • Efecto dosis dependiente • Gastos de hospitalización: + 14.000 $ Transfusión e infección en fractura de cadera ESTUDIOS COMPLICACIONES Y ECONÓMICOS
  • 25. J Orthop Trauma 2006;20:675–679 Transfusión y mortalidad
  • 27. • In a study of 6002 patients undergoing cardiac surgery at a single institution, those who received blood stored for ≤ 14 days had lower rates of complications and death than those who received blood stored > 14 days
  • 28.
  • 29. Regan y Taylor, BMJ 2002 Shander, Semin Hematol 2004 Muñoz et al, Med Clin (Barc) 2007  Costes de producción elevados  Sangre humana: un recurso limitado  TSA no está libre de riesgos:  Errores de identificación  TRALI  Sobrecarga de fluidos  Infección postoperatoria  Recidiva de cáncer  Normativa legal: alternativas
  • 30. 2- Los Pacientes deberán estar informados de los riesgos y beneficios conocidos de la transfusión de sangre y/o terapias alternativas y tendrán el derecho de aceptar o rechazar el procedimiento.
  • 31.
  • 33.
  • 34. “CURIOSIDAD” “NECESIDAD” “PROBLEMAS DE LA TSA” “FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA”
  • 37.
  • 38.
  • 39. Prótesis rodilla: % pacientes transfundidos (190 hosp.)
  • 40. Prótesis total cadera – % pacientes transfundidos (190 hospitales)
  • 41.
  • 42. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% TRANSFUSIÓN Hb<120 G/L Hb 120-140 G/L Hb> 140 G/L García-Erce JA, Solano VM, Cuenca J, Ortega P. “LA HEMOGLOBINA PREOPERATORIA COMO ÚNICO FACTOR PREDICTOR DE LAS NECESIDADES TRANSFUSIONALES EN LA ARTROPLASTIA DE RODILLA”. Rev Esp Anestesiol Reanim 2002; 49: 131-5 NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL
  • 43. Hb 130-140 g/l Transfusión según Hb al ingreso 100 75 62 46 25 0 20 40 60 80 100 %TRANSFUSION Hb < 110 g/l Hb 110-120 gl Hb 120-130 gl Hb > 140 g/l García Erce JA, et al. FACTORES PREDICTIVOS DE LA NECESIDAD DE TRANSFUSION EN LA FRACTURA SUBCAPITAL DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Med Clin (Barc) 2003;120(5):161-6. NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL
  • 44. Transfusión según Hb al ingreso 95,5 58,8 60 28,6 29,4 0 20 40 60 80 100 %TRANSFUSION Hb < 110 g/l Hb 110-120 g/l Hb 120-130 g/l Hb 130-140 g/l Hb > 140 g/l Cuenca J, García Erce JA, Martínez AA, Solano VM, Herrera A. FACTORES PREDICTIVOS DE RIESGO TRANSFUSIONAL EN LA FRACTURA TROCANTEREA DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Rev Anest Reanim 2004;51(9):515-22. NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL
  • 45. Modificado de Van der Linden et al. Vox Sang 2007 Haemoglobin(g/dL) 10 13 16 7 4 Blood loss (mL) Transfusion trigger • Age • Comorbidity Anemia preoperatoria y transfusión
  • 46.
  • 47. “CURIOSIDAD” “NECESIDAD” “PROBLEMAS DE LA TSA” “FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA” “MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA”
  • 48. ANEMIA EN CIRUGÍA El problema clínico Alta prevalencia Elevada morbilidad Mortalidad potencial Elevado coste socio-sanitario Elevado cosumo de recursos sanitarios
  • 49. Elevada incidencia de anemia perioperatoria
  • 50. 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 0 10 20 30 Male Female 6.0% 8.7% 1.5% 12.2% 4.4% 6.8% 7.8% 8.5% 15.7% 10.3% 26.1% 20.1% 1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+ Age group (years) Percentwhohaveanemia 26,372 individuals WHO criteria Prevalencia de anemia en el anciano
  • 51. Community Nursing homes Hospital admissions
  • 52. Prevalencia de déficit férrico en la anemia del anciano
  • 54. Prevalencia de anemia preoperatoria Fractura de cadera Grusson et al. J Orthop Trauma 2002; 16: 39-44 Adunsky et al. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 75-81 Halm et al. J Orthop Trauma 2004; 18: 369-374 Izuel-Rami et al. Farm Hosp 2005; 29: 250-257 Muñoz et al. 2009 (Miguel Servet 2007) Estudio (año) Pacientes Definición anemia Prevalencia anemia (%) Grusson (2002) 395 OMS* 45.6 Adunsky (2003) 293 Hb <13 g/dL 73.7 Halm (2004) 550 OMS* 40.4 Izuel-Rami (2005) 329 OMS* 40.4 Muñoz (2009) 432 Hb <13 g/dL 49.5 Total 1702 56.7 OMS: Hb <12 g/dL♀; Hb <13 g/dL♂
  • 55. Aumentodelriesgo Riesgos de la anemia en cirugía
  • 56.
  • 57. Manuel Muñoz, Daniel Ariza*, Susana Gómez-Ramírez**, Ana Florez*, José A. García-Erce# Santiago R. Leal-Noval## 10th Annual Symposium NATA (Linz, 2009). PREOPERATIVE ANEMIA IN PATIENTS UNDERGOING ELECTIVE CARDIAC SURGERY: PREVALENCE, RISK FACTORS AND INFLUENCE ON POSTOPERATIVE OUTCOMES. Variable Odd Ratio 95% Confidence Interval p Age 1.037 1.017 – 1.056 <0.001 CKD 3.161 1.258 – 7.946 0.014 Diuretics 1.504 1.048 – 2.159 0.027 ACEI/ARA II 1.379 0.958 – 1.985 0.084 PPI/AntiH2 1.531 1.066 – 2.201 0.021 210/576 patients (36.5%) presented with preoperative anemia
  • 58.
  • 59. “CURIOSIDAD” “NECESIDAD” “PROBLEMAS DE LA TSA” “FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA” “MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA” “PROGRAMAS DE AHORRO DE SANGRE”
  • 60. Compromiso del aporte de oxígeno Transfusional Farmacológico ANEMIA (cirugía) ANEMIA EN CIRUGÍA Instaurar tratamiento EnfermedadUSO RACIONAL DE LOS HEMODERIVADOS
  • 61. “CURIOSIDAD” “NECESIDAD” “PROBLEMAS DE LA TSA” “FACTORES PREDICTIVOS DE LA TSA” “MANEJO DE LA ANEMIA PREOPERATORIA” “PROGRAMAS DE AHORRO DE SANGRE” “EVIDENCIA”
  • 62.
  • 63. Sangre autóloga • Donacion preoperatoria • Hemodilución • Recuperación perioperatoria Criterio restrictivo de transfusión Hb <70-80 g/L Reducción del sangrado • Aprotinina • Antifibrinoliticos • Desmopresina • rFVIIa Corrección de la anemia • Vitamina B12 • Acido Fólico • rHuEpo • Hierro Alternativas a la TSA
  • 64. LA MADRE/PADRE DE TODOS LOS ARTÍCULOS
  • 65. Transfusión y mortalidad en pacientes críticos Estudio prospectivo con 838 pacientes críticos euvolémicos moderada- mente anémicos (Hb<9 g/dL) randomizados en dos grupos: - “RESTRICTIVOS”: Tfx si Hb < 7g/dL, para mantenerla entre 7 y 9 - “LIBERALES”: Tfs si Hb< 10 g/dL, mantener entre 10 y 12 0 5 10 15 20 25 30 Mort 30d Mort Hosp APACHE<20 EDAD<55 CARDIACA LIBERAL RESTRICTIVO p=0,11 p=0,05 p=0,03 p=0,02 p=0,69
  • 66. Transfusión de sangre alogénica en PTR Henderson,99 Peter,01 Sinha,01 Fernández,02 García-Erce,02 Steinberg,04 Muñoz,05 Thomas,01 Boralessa,01 García-Erce,02 Weber,05 0 25 50 75 100 PacientesconTSA(%) - Protocolo transfusión + Protocolo transfusión 50% 30% Protocolos restrictivos de transfusión
  • 67. Patients and methods: We assessed the requirements for ABT in 156 consecutive patients undergoing surgery for primary TKR, who received iron ferrous sulphate (256 mg/day; 80 mg of Fe2+ ), vitamin C (1000 mg/day) and folic acid (5 mg/day) during the 30-45 days preceding surgery, and who were transfused if Hb <80 g/L and/or clinical signs/symptoms of acute anaemia or hypoxemia (Group 2). A previous series of 156 TKR patients serves as a control group (Group 1).
  • 68.
  • 69. Sangre autóloga • Donacion preoperatoria • Hemodilución • Recuperación perioperatoria Criterio restrictivo de transfusión Hb <70-80 g/L Reducción del sangrado • Aprotinina • Antifibrinoliticos • Desmopresina • rFVIIa Corrección de la anemia • Vitamina B12 • Acido Fólico • rHuEpo • Hierro Alternativas a la TSA
  • 70. 20-30 mg/día Músculo (250 mg) Médula ósea (300 mg) Eritrocitos (2.000 mg) Macrófagos SRE (500 mg) Hígado (1000 mg) Absorción intestinal de hierro (1-2 mg/día) Transferrina (3 mg) Pérdidas de hierro (1-2 mg/día) Hierro IV
  • 71.
  • 72. - Grade of recommendation: . “For patients undergoing orthopaedic surgery expected to develop severe postoperative anaemia we currently suggest IV iron administration during the perioperative period”. For all other surgeries no evidence-based recommendation can be made. We strongly recommend that large prospective randomised controlled trials are undertaken in patients undergoing surgery expected to develop severe post operative anaemia.
  • 73.
  • 74. Manejo de la anemia perioperatoria Autor, año N Tipo de Fractura Hierro IV (mg) Transfusión, n (%) Infección, n (%) Mortalidad 30d, n (%) Control Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7) Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3) García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6) TOTAL 200 107 (53.5) 67 (33) 34 (17.0) Hierro sacarosa Cuenca, 2004 23 # FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0) Cuenca, 2004 55 # FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9) Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)* García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600## 20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2) TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7) RR [IC95%] (p) 0,58 [0,45-0,74] (p<0,001) 0,47 [0,32– 0,69] (p<0,001) 0,45 [0,25-0,82] (p:0,0065)
  • 75. Manejo de la anemia preoperatoria Autor, año N Tipo de Fractura Hierro IV (mg) Transfusión, n (%) Infección, n (%) Mortalidad 30d, n (%) Control Cuenca, 2004 102 FPC --- 57 (55.9) 34 (33.3) 17 (16.7) Cuenca, 2004 57 FSC --- 21 (36.8) 19 (33.3) 11 (19.3) García-Erce, 2005 41 FPC, FSC --- 29 (70.7) 13 (31.4) 6 (14.6) TOTAL 200 107 (53.5) 68 (34) 34 (17.0) Hierro sacarosa Cuenca, 2004 23 # FPC 100 9 (39.1) 6 (26.1)* 3 (13.0) Cuenca, 2004 55 # FPC 200 – 300 24 (43.6) 9 (16.4)* 5 (8.9) Cuenca, 2004 20 FSC 200 – 300 3 (15.0) 3 (15.0)* 0 (0.0)* García-Erce, 2005 83 FPC, FSC 600## 20 (24.1)* 10 (12.5)* 6 (7.2) TOTAL 181 56 (30.9)* 27 (14.9)* 14 (7.7) RR [IC95%] (p) 0,58 [0,45-0,74] (p<0,001) 0,47 [0,32– 0,69] (p<0,001) 0,45 [0,25-0,82] (p:0,0065) 0 10 20 30 40 50 60 Control Hierro sacarosa *P<0.05 Pacientes(%) * * * Seguridad del hierro sacarosa: Meta-analisis El análisis revela un descenso significativo en la tasa de transfusión, de infección y de mortalidad
  • 76.
  • 77. Impacto de la anemia postoperatoria en la recuperación (nivel Hb postoperatoria) Los niveles más altos de Hb se asocia con una mayor distancia caminada (p<0.001). Relación entre la Hb y la distancia caminada en el momento del alta 0 10 20 30 40 50 60 70 80 <7.0 7.0-7.9 8.0-8.9 9.0-9.9 10.0-10.9 11.0-11.9 >12 Hb distributation ( g/dl) feetwalkeddistance (median) Lawrence et al. Transfusion 2003
  • 78. FEEV FEEV+EPO Hb (día 0 – día 30): 0,0 +1,0
  • 79. Sangre autóloga • Donacion preoperatoria • Hemodilución • Recuperación perioperatoria Criterio restrictivo de transfusión Hb <70-80 g/L Reducción del sangrado • Aprotinina • Antifibrinoliticos • Desmopresina • rFVIIa Corrección de la anemia • Vitamina B12 • Acido Fólico • rHuEpo • Hierro Alternativas a la TSA
  • 80. Sangre autóloga • Donacion preoperatoria • Hemodilución • Recuperación perioperatoria Criterio restrictivo de transfusión Hb <70-80 g/L Reducción del sangrado • Aprotinina • Antifibrinoliticos • Desmopresina • rFVIIa Corrección de la anemia • Vitamina B12 • Acido Fólico • rHuEpo • Hierro Alternativas a la TSA
  • 81.
  • 82.
  • 83.
  • 84. Artículo 40. Comités de transfusión. Las comunidades autónomas, en su ámbito de competencias, establecerán que en cada centro con práctica transfusional se constituya un comité de transfusión, para la correcta utilización de la sangre y sus componentes, cuyas funciones, como mínimo, serán las siguientes:
  • 85. a) Determinar los estándares y procedimientos de la práctica transfusional adaptados a las actividades clínicas que se realicen en cada centro hospitalario. b) El análisis y la evaluación periódica de la práctica transfusional. c) El análisis y la evaluación de las reacciones adversas asociadas a la transfusión. d) El desarrollo de programas educacionales que fomenten el uso óptimo de los componentes sanguíneos. e) El desarrollo e implantación de medidas preventivas y/o correctoras dirigidas a la seguridad. f) Cuantas otras funciones considere que puedan ayudar a fomentar un uso óptimo de la sangre, componentes y derivados, y al ahorro de su consumo.

Notas del editor

  1. Even though blood transfusion has been used for over 100 years there is little evidence of it’s efficacy in many clinical situations. Blood transfusion should only be prescribed to increase the oxygen consumption, and there are many reasons supporting this statement
  2. The Seville document is the result of a combined effort of five Spanish medical societies who carried out a consensus on ABT.Briefly, I’ll explain to you the objective, the method and the experts involved in this adventure.
  3. Even though blood transfusion has been used for over 100 years there is little evidence of it’s efficacy in many clinical situations. Blood transfusion should only be prescribed to increase the oxygen consumption, and there are many reasons supporting this statement
  4. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  5. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  6. Even though blood transfusion has been used for over 100 years there is little evidence of it’s efficacy in many clinical situations. Blood transfusion should only be prescribed to increase the oxygen consumption, and there are many reasons supporting this statement
  7. Blood supply is decreasing, surgery is more and more complex and new transfusion risks are continuously being described. So, many scientific societies have issued guidelines on blood transfusion indications Many alternatives to blood transfusions, pharmacological and non-pharmacological, have flooded medical publications often without enough scientific evidence. In fact there are a few reviews that deal with this topic.
  8. Even though blood transfusion has been used for over 100 years there is little evidence of it’s efficacy in many clinical situations. Blood transfusion should only be prescribed to increase the oxygen consumption, and there are many reasons supporting this statement
  9. Even though blood transfusion has been used for over 100 years there is little evidence of it’s efficacy in many clinical situations. Blood transfusion should only be prescribed to increase the oxygen consumption, and there are many reasons supporting this statement