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Utilidad de la transfusión de
plaquetas en el paciente crítico
Dr. JA Garcia Erce/ Dr M. Quintana
Utilidad de la transfusión de
plaquetas en el paciente crítico
“todo lo que quisiste saber y no
encontraste el momento de ...
“El conejo blanco se puso los anteojos.
—¿Por dónde empiezo, Majestad?
—Empieza por el principio —contestó
gravemente el r...
lo que
sabemos…
de las plaquetas
AÑO
Consumo
Plaquetas
HULP
Consumo
Plaquetas
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2011 7330 509
2012 5648 439
2013 5536 419
2014 5430 352
2015 6090 370
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Trombocitopenia se define como aquella cifra de plaquetas por
debajo de 150.000/ul*
Trombopenia grave como una cifra infer...
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La trombocitopenia es la alteración en la coagulación más
frecuente en los pacientes ingresados en la UCI con una
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Independientemente del sangrado, varios estudios han demostrado
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La preocupación por el riesgo de sangrado, hace que en ocasiones los pacientes sean
expuestos a transfusiones innecesar...
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• Trombocitopenia hipoproliferativa ,
• factores predisponentes asociados y que agravan la trombocitopenia o favorecen ...
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Pacientes con trombocitopenia que sufren hemorragia(NICE)
• Administrar transfusiones de plaquetas a pacientes con hemo...
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Pacientes con trombocitopenia sometidos a procedimientos invasivos (NICE)
• Transfusión profiláctica de plaquetas para ...
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Pacientes con trombocitopenia que no tienen hemorragia ni
requieren procedimientos invasivos (NICE)
• Administrar plaqu...
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Cuándo las transfusiones de plaquetas profilácticas NO están
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• No efectúe sistemáticamente transfusi...
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Kumar A, Mhaskar R, Grossman BJ, Kaufman RM, Tobian AAR, Kleinman S, et al. Platelet transfusion: a systematic
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• Colocación de vía central: sin diferencia entre grupos o no concluyente.
• Punción Lumbar: baja tasa de complicación ...
• Ensayos clínicos con limitaciones metodológicas, condicionado por un alto
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•No transfunda de manera sistemática más de una sola unidad de plaquetas.
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Actualmente se considera que se debe transfundir 1 unidad de
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Hay plaquetopenia: La causa de la plaquetopenia es multifactorial.
Más que el valor absoluto, resulta informativa la ob...
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Basándose en la práctica clínica habitual se recomienda
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• La antiagregacion aumenta en un 27% (95% CI 10–47) el riesgo de tener una hemorragia
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• Estudios ob...
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Platelet transfusion versus standard care after acute stroke due to
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¿quién deja de transfundir plaquetas en
circunstancias similares: hemorragia
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• Las unidades de plaquetas son el segundo componente sanguíneo mas
transfundido en el mundo, poseen efectos adversos y...
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• Según comité de expertos se debe realizar un control a la hora y a las 24 horas
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trombocitopenias o sospecha de trombocitopatía
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Trombocitopenia moderada (<50.000) e incluso grave (< 20.000):
- si hay ...
trombocitopenias o sospecha de trombocitopatía
(uso de AAS o AINES en 24/48 h previas)
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-si no sangra==> desmopresina 0,...
99
Gracias por vuestra atención
JAGE/MQ
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"Control Hemostático: Transfusión de plaquetas" (Debate PRO/CON sobre el uso de plaquetas
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"Control Hemostático: Transfusión de plaquetas" (Debate PRO/CON sobre el uso de plaquetas

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“Curso de actualización en patient blood management”. Taller CASTYM (Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor)
Curso Extraordinario de la Universidad de Zaragoza, Jaca Julio 2016

Publicado en: Salud y medicina
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"Control Hemostático: Transfusión de plaquetas" (Debate PRO/CON sobre el uso de plaquetas

  1. 1. Utilidad de la transfusión de plaquetas en el paciente crítico Dr. JA Garcia Erce/ Dr M. Quintana
  2. 2. Utilidad de la transfusión de plaquetas en el paciente crítico “todo lo que quisiste saber y no encontraste el momento de preguntar “ Dr. JA García Erce/ Dr. M. Quintana
  3. 3. “El conejo blanco se puso los anteojos. —¿Por dónde empiezo, Majestad? —Empieza por el principio —contestó gravemente el rey—. Y sigue hasta que llegues al final. Entonces te detienes” Alice's Adventures in Wonderland. Lewis Carroll. 1865
  4. 4. lo que sabemos… de las plaquetas
  5. 5. AÑO Consumo Plaquetas HULP Consumo Plaquetas UCI 2011 7330 509 2012 5648 439 2013 5536 419 2014 5430 352 2015 6090 370 2016* 3356 168 Los datos de Consumo de Plaquetas UCI corresponden a la suma del consumo de los pacientes de la UCI polivalente más los de la UCI de Quemados Críticos. *hasta 16/06/16 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 2011 2012 2013 2014 2015 2016* Consumo Plaquetas HULP Consumo Plaquetas UCI
  6. 6. 10
  7. 7. 11
  8. 8. 12
  9. 9. Trombocitopenia se define como aquella cifra de plaquetas por debajo de 150.000/ul* Trombopenia grave como una cifra inferior a 50.000/ul* Se ha propuesto que en los pacientes críticos la definición de trombocitopenia se establezca en 100,000/ul**. Los pacientes con recuentos por debajo de esta cifra tienen diez veces más riesgo de sangrado que aquellos con valores entre 100.000 y 150,000/ul. *Marco-Schulkee C.M. Sánchez-Casado M. Hortiguela-Martín V.A. Quintana-Díaz M. Rodríguez-Villar S. et al. Trombocitopenia grave al ingreso en una unidad de cuidados intensivos en pacientes con disfunción multiorgánica. Med intensiva, 2012; 36 (3): 185-192 ** Rice T. Wheeler A. Coagulopathy in Critically Ill Patients. Part 1: Platelet Disorders. Chest 2009; 136:1622-1630.
  10. 10. 14 La trombocitopenia es la alteración en la coagulación más frecuente en los pacientes ingresados en la UCI con una incidencia del 15-60% dependiendo la definición utilizada y el periodo de estancia en la UCI estudiado. La trombocitopenia en el contexto del paciente crítico, presenta un mecanismo múltiple: hemodilución, aumento en la destrucción o el consumo plaquetario, disminución de la producción, aumento del secuestro plaquetario y errores del laboratorio (conocido como pseudotrombocitopenia). Strauss R, Wehler M, Mehler K, Kreutzer D, Koebnick C, Hahn EG. Thrombocytopenia in patients in the medical intensive care unitbleeding prevalence, transfusion requirements, and outcome. Crit Care Med. 2002;30(8): 1765-1771.
  11. 11. 15
  12. 12. 17
  13. 13. 18
  14. 14. 19
  15. 15. 20
  16. 16. 21
  17. 17. 22 Independientemente del sangrado, varios estudios han demostrado que la trombocitopenia está asociada a un peor pronóstico. Los datos sugieren que la severidad de la trombocitopenia está inversamente relacionada con la supervivencia del paciente crítico y que una trombocitopenia severa sostenida por 4 o más días se asocia a 4-6 veces mayor riesgo de mortalidad. *Marco-Schulkee C.M. Sánchez-Casado M. Hortiguela-Martín V.A. Quintana-Díaz M. Rodríguez-Villar S. et al. Trombocitopenia grave al ingreso en una unidad de cuidados intensivos en pacientes con disfunción multiorgánica. Med intensiva, 2012; 36 (3): 185-192
  18. 18. 23
  19. 19. 24
  20. 20. 25 La preocupación por el riesgo de sangrado, hace que en ocasiones los pacientes sean expuestos a transfusiones innecesarias que lo supone asumir más riesgos. Irónicamente, las transfusiones plaquetarias pueden inducir una disminución endógena en la producción debido a que el receptor c-Mpl en la superficie de las plaquetas transfundidas se une e inactiva a la trombopoyetina en el hígado Uno de los primeros principios en el manejo de los pacientes críticos con coagulopatía es evitar la corrección de los hallazgos del laboratorio con productos sanguíneos excepto si hay evidencia clínica de sangrado, necesidad de una intervención quirúrgica o ambos.* *Beverley J. Hunt MD. Bleeding and Coagulopathies in Critical Care. N Engl J Med 2014; 370:847-859.
  21. 21. indicaciones
  22. 22. 27
  23. 23. 28
  24. 24. 29 • Trombocitopenia hipoproliferativa , • factores predisponentes asociados y que agravan la trombocitopenia o favorecen el sangrado: sepsis, fiebre, esplenomegalia, lesión anatómica, uso de anticoagulantes, CID u otras coagulopatías. • Recuento plaquetario menor o igual a 50 x 109 / L en cirugía mayor o proceder invasivo. • Recuento plaquetario menor o igual a 100 x 109 / L y intervención quirúrgica del SNC. • En pacientes con leucosis agudas y con recuentos elevados de células blásticas en sangre periférica deben mantenerse cifras por encima de 50 x 109 / L . • En pacientes con disfunción plaquetaria en caso de cirugía inminente, parto, proceder invasivo, individualizando en cada caso.. • En pacientes en CID o transfusión masiva y un recuento de plaquetas no disponible o inferior a 50 x 109 / L. • Sangrado microvascular difuso que se presenta con posterioridad a una cirugía de derivación cardiopulmonar o balón intraaórtico y recuento plaquetario no disponible o menor de 100 x 109 / L. • Sangrado microvascular y disfunción plaquetaria con tiempo de sangrado prolongado. En trombocitopenia aloinmune con menos de 10 x 109 / L de plaquetas en presencia de sangrados graves y cuando se precisa esplenectomía de urgencia o cirugía del SNC, acompañado de IgG intravenosa a razón de un 1g/ kg. / día / 2 días
  25. 25. 30
  26. 26. 31
  27. 27. 33 Pacientes con trombocitopenia que sufren hemorragia(NICE) • Administrar transfusiones de plaquetas a pacientes con hemorragia importante (epistaxis prolongada, sangrado extenso de piel, melena, hematemesis) y recuento de plaquetas < 30 x 109 litros (Basado sobre la experiencia y opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones). • Utilizar umbrales más altos de plaquetas (máximo de 100 x 109 litros en pacientes con trombocitopenia y alguna de las siguientes: hemorragia grave, hemorragia en zonas críticas (sistema nervioso central y ojos) (Basado sobre la experiencia y opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).
  28. 28. 34 Pacientes con trombocitopenia sometidos a procedimientos invasivos (NICE) • Transfusión profiláctica de plaquetas para aumentar los valores de las mismas a > 50 x 109 litro (Basado sobre evidencia de muy baja a baja calidad de EAC y la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones). • Considerar un umbral más alto (50-75 x 109 litro) para pacientes con alto riesgo de hemorragia que son sometidos a procedimientos invasivos, después de tener en cuenta: el tipo de procedimiento, la causa de la trombocitopenia, si el recuento de plaquetas está disminuyendo y la existencia de causas de hemostasia anormal (Basado sobre evidencia de muy baja de EAC y la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones). • Considerar la transfusión profiláctica de plaquetas para aumentar los valores a 100 x 109 litro en pacientes con cirugía en zonas críticas (sistema nervioso central y ojos) (Basado sobre evidencia de muy baja calidad de EAC y la experiencia y opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).
  29. 29. 35 Pacientes con trombocitopenia que no tienen hemorragia ni requieren procedimientos invasivos (NICE) • Administrar plaquetas en pacientes con recuento de plaquetas < 10 x 109 litro a menos que exista un tratamiento alternativo o tengan contraindicaciones como: insuficiencia crónica de médula ósea, trombocitopenia autoinmune, trombocitopenia inducida por heparina, púrpura trombocitopénica trombótica (basado sobre evidencia de muy baja a baja calidad de EAC y la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones).
  30. 30. 36 . Cuándo las transfusiones de plaquetas profilácticas NO están indicadas (NICE) • No efectúe sistemáticamente transfusiones de plaquetas profilácticas a pacientes con algunos de los siguientes trastornos: insuficiencia crónica de médula ósea, trombocitopenia autoinmune, trombocitopenia inducida por heparina, púrpura trombocitopénica trombótica. (Basado sobre la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones). • No efectúe transfusiones de plaquetas profilácticas a pacientes sometidos a procedimientos con bajo riesgo de hemorragia, tales como adultos con canalizaciones venosas centrales o pacientes sometidos a biopsia de médula ósea.(Basado sobre la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones)
  31. 31. 37
  32. 32. 38
  33. 33. 39
  34. 34. 40
  35. 35. 41
  36. 36. 42
  37. 37. 43 Kumar A, Mhaskar R, Grossman BJ, Kaufman RM, Tobian AAR, Kleinman S, et al. Platelet transfusion: a systematic review of the clinical evidence: PLT TRANSFUSION SYSTEMATIC REVIEW. Transfusion (Paris). 2015 May; 55(5):1116–27. Transfusión terapéutica en hemorragias 2º a trombopenia/trombocitopatía, intervenciones NQx u Oftalmología, con umbral <100 x 109/L: para el resto de intervenciones, <50 x 109/L. Transfusión profiláctica en trombocitopenia aguda reversible (no secundaria a consumo: sepsis, antifúngico, hemorragia de mucosas), con un umbral de <10 x 109/L, salvo en HTA no controlada (<20 x 109/L). Un pool de plaquetas, en un adulto joven y sano, con superficie corporal 1’8 m2, aumentará entre 25-40 x 109/L.
  38. 38. 48 Kumar A, Mhaskar R, Grossman BJ, Kaufman RM, Tobian AAR, Kleinman S, et al. Platelet transfusion: a systematic review of the clinical evidence: PLT TRANSFUSION SYSTEMATIC REVIEW. Transfusion (Paris). 2015 May; 55(5):1116–27. Trombocitopenia hipoproliferativa: no hay diferencias entre tx terapéutica o profiláctica en términos de mortalidad (disminución de sangrado en subgrupo de leucemia aguda). Recomendación de transfusión de dosis estándar (2-3 x 10^11/m2) vs alta. Umbral para el tx de plaquetas en SLP (previo QT o TPH): sin diferencias en el umbral de profilaxis de 10 vs 20 x 10^9/L para la tx.
  39. 39. 49 • Colocación de vía central: sin diferencia entre grupos o no concluyente. • Punción Lumbar: baja tasa de complicación aún en trombopenias graves. • Cirugía: No concluyente (posible sesgo de confusión) • By-pass coronario: no transfundir (> tasa de ictus y mortalidad, posible sesgo de confusión por gravedad) • SHU o PTT: aumento de mortalidad (no se analizó hemorragia u otras variables). • TCE o HIC: sin diferencias. • CID: sin diferencias (tx de plasma y plaquetas). • PTI: no concluyente. • Paracentesis y toracocentesis: cifras > 50 x 10^9 y coagulopatía leve, parece seguro. Kumar A, Mhaskar R, Grossman BJ, Kaufman RM, Tobian AAR, Kleinman S, et al. Platelet transfusion: a systematic review of the clinical evidence: PLT TRANSFUSION SYSTEMATIC REVIEW. Transfusion (Paris). 2015 May; 55(5):1116–27.
  40. 40. • Ensayos clínicos con limitaciones metodológicas, condicionado por un alto riesgo de sesgo de confusión, selección y publicación, baja incidencia de mortalidad y hemorragia (no siempre valorado), heterogeneidad que dificulta la evaluación del impacto de la transfusión (umbral, dosis, etc). • Estudios observaciones, baja calidad (pocos estudios, ausencia control,...), no concluyentes, sobretodo en lo que respecta a procedimientos invasivos cotidianos (vía central, para/toracocentesis, etc). • Posible línea de trabajo futura: inicio de un registro de resultados, recogiendo la variable “resultado” para procedimientos cotidianos.
  41. 41. 51
  42. 42. 52
  43. 43. 53
  44. 44. 55 •No transfunda de manera sistemática más de una sola unidad de plaquetas. •Considere administrar más de una sola unidad de plaquetas sólo a pacientes con trombocitopenia grave, que están sufriendo hemorragia en un lugar crucial, como el sistema nervioso central (incluidos los ojos). •Revalúe el estado del paciente y verifique los valores de las plaquetas tras cada transfusión de plaquetas; administre más unidades de ser necesario. (Todos los puntos se basan sobre la experiencia y la opinión del grupo de trabajo de las recomendaciones)
  45. 45. 56
  46. 46. 57
  47. 47. 58
  48. 48. 59
  49. 49. 60 Actualmente se considera que se debe transfundir 1 unidad de plaquetas en alteraciones en la función plaquetaria y dosis mayores (2 unidades) se deben transfundir ante hemorragia masiva y como profilaxis en cirugías mayores siempre tomando en cuenta que debe existir trombopenia de base.
  50. 50. 61
  51. 51. 62
  52. 52. 63
  53. 53. 64
  54. 54. 65 Hay plaquetopenia: La causa de la plaquetopenia es multifactorial. Más que el valor absoluto, resulta informativa la observación de una tendencia progresiva y contínua hacia una mayor plaquetopenia, indicando generación activa de la trombina. Transfusión de Plaquetas: Con Plaquetas < 50.000 y sangrado activo, o < 20.000 sin sangrado.
  55. 55. 66
  56. 56. OBJETIVOS 04 DETENER LA HIPERFIBRINOLISIS ASEGURAR LA FORMACION DEL COAGULO AUMENTAR LA PRODUCCION DE TROMBINA ASEGURAR LA FUNCIONALIDAD PLAQUETARIA
  57. 57. 68 Basándose en la práctica clínica habitual se recomienda administrar dosis altas de plaquetas a aquellos pacientes críticos con sangrado masivo y trombopenia severa (<10.000)
  58. 58. 69
  59. 59. 70
  60. 60. 78
  61. 61. 79
  62. 62. 80 • La antiagregacion aumenta en un 27% (95% CI 10–47) el riesgo de tener una hemorragia intracraneal (HIC) • Estudios observacionales han demostrado que la transfusion de plaquetas mejora el pronostico en pacientes con HIC con tratamiento antiagregante • Multicentrico, aleatorizado, grupos paralelos; 36 hospitales en Holanda, 13 en UK y 11 en Francia. Pacientes mayores de 18 años con HIC espontanea supratentorial confirmada por TC y GCS 8-15. • Transfusión plaquetaria en las siguientes 6hrs de los síntomas o a los 90mins del diagnostico. Pacientes en tratamiento con inhibidores de la COX, del ADP o Adenosina en los 7 dias previos y mRs previo de 0-1 • Pacientes asignados aleatoriamente a 2 grupos Tratamiento estandar Tratamiento estandar + Transfusion de plaquetas Primaria: Diferencia funcional a los 3 meses en el mRS Secundaria Supervivencia Mal pronostico (mRS 3-6) Crecimiento del volumen de la HIC a las 24hrs Otras variables
  63. 63. 81 Platelet transfusion versus standard care after acute stroke due to spontaneous cerebral haemorrhage associated with antiplatelet therapy (PATCH): a randomised, open-label, phase 3 trial En este estudio se demuestra que las transfusion de plaquetas aumenta el riesgo de muerte y dependencia funcional en pacientes con HIC en tratamiento antiagregante Mismos resultados en diferentes paises, tras analisis de subgrupos y al ajustar variables Tamaño muestral menor que en otros estudios que demuestran la hipotesis contraria; la mayoria de los participantes tomaban ASA y no Inhibidores del ADP (¿generalizable?); no se midio adherencia al tratamiento antiplaquetario Papel proinflamatorio de las plaquetas asociado a trombosis Activación plaquetaria por almacenamiento Transfusión plaquetaria no es suficiente para revertir efecto antiagregante?
  64. 64. 82 ¿quién deja de transfundir plaquetas en circunstancias similares: hemorragia cerebral en un paciente antiagregado sin especial riesgo trombótico?
  65. 65. 83
  66. 66. seguridad
  67. 67. 86
  68. 68. 87
  69. 69. 88
  70. 70. Para llevarme a casa
  71. 71. 90
  72. 72. 91
  73. 73. 92 • Las unidades de plaquetas son el segundo componente sanguíneo mas transfundido en el mundo, poseen efectos adversos y beneficiosos • Actualmente se recomienda la transfusión de una dosis de plaqueta comprendida entre la dosis baja e intermedia establecida por la NICE (1.1 x 1011 y 2.2 x 10 11 plaquetas por metro cuadrado de superficie corporal para transfusión) • La transfusión en este rango de dosis se asocia a una disminución de la mortalidad en comparación con dosis altas o muy bajas, sin aumentar el riesgo de sangrado (según la escala de la OMS debería encontrarse en un estado 2 o mayor) • Pacientes críticos con sangrado masivo y trombopenia severa pueden recibir altas dosis de transfusión plaquetaria • No existen estudios con evidencia científica que sugieran que exista relación con los costes asociados a transfusión de plaquetas
  74. 74. 93 • Según comité de expertos se debe realizar un control a la hora y a las 24 horas posterior a la transfusión de plaquetas, no existen ensayos clínicos que apoyen esta información • Existen múltiples factores asociados a la refractariadad de transfusión de plaquetas, la cual se define como: tras dos transfusiones consecutivas no se produce el incremento esperado de la cifra de plaquetas y se mide con: el incremento corregido (correctedcount incremente, CCI) y el porcentaje de recuperación (PR) a través de los siguientes valores CCI < 7.500 y PR < 20-30% 1 hora después; CCI < 4.500 y PR <20% 18-20 horas después. • Múltiples estudios han demostrado la asociación entre la transfusión de plaquetas y aumento de la mortalidad, de las trombosis arteriales y venosas, de estenosis de stents y de empeoramiento de desórdenes hematológicos. • Actualmente existe evidencia de baja calidad por lo que se recomienda realizar nuevos estudios controlados, randomizados y multicentricos.
  75. 75. 94
  76. 76. trombocitopenias o sospecha de trombocitopatía 96 Trombocitopenia moderada (<50.000) e incluso grave (< 20.000): - si hay insuficiencia renal ==> desmopresina 0,3 microgramos/kg (alrededor 1 amp cada 10 kg) en 100 cc SF a pasar en 20-30’ justo antes de la cirugía/procedimiento invasivo… - si no hay insuficiencia renal, ni antecedentes de trombosis ni epilepsia ===> ácido tranexámico 15 mg/kg (1 gramo) en 100 cc SF en 20-30’ justo antes de iniciar la cirugía/procedimiento invasivo….
  77. 77. trombocitopenias o sospecha de trombocitopatía (uso de AAS o AINES en 24/48 h previas) 97 -si no sangra==> desmopresina 0,3 microgramos/kg (alrededor 1 amp cada 10 kg) en 100 cc SF a pasar en 20-30’ justo antes de la cirugía/procedimiento invasivo… -si sangra, sin contraindicación mayor ===> ácido tranexámico 15 mg/kg (1 gramo) en 100 cc SF en 20-30’ jusnto antes de iniciar la cirugía/procedimiento invasivo…. -si sigue sangrando ===> transfusión de 1 dosis de plaquetas (un pool o aféresis)
  78. 78. 99
  79. 79. Gracias por vuestra atención JAGE/MQ joseerce@ono.com manuel.quintana@uam.es

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