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 Reposición de hierro endovenoso (e.v.)
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 Restricción de volumen en las TSA en todas aquellas circunstancias que lo
permitan.
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Resultados de la aplicación de dos estrategias de transfusión
(liberal [< 9 g/dL] vs restrictiva [< 7 g/dL]) en la hemorragia digestiva
La estrategia de transfusión restrictiva es segura y efectiva y comporta:
 Menor tasa de mortalidad
 Menor tasa de recidiva del sangrado
 Menor tasa de complicaciones
 Menor tasa de rescate (Balón de Sengstaken o TIPS) en sangrantes
por varices esofágicas.
 Menor frecuencia de cirugía.
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RESULTADOS DE METAANÁLISIS (I)
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Resultados del metaanálisis-
revisión sistemática de Selpeter S
et al, Am J Med 2014; 127: 124-31
3 ensayos / 2364 pacientes
aleatorizados para transfusión
si Hb < 7 g/dL.
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mortalidad
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RESULTADOS DE METAANÁLISIS (II)
Odutayo A et al. Systematic review and meta-analisis / Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; 2: 354-60
 5 ensayos prospectivos y aleatorizados / 1965 pacientes
 < tasas de mortalidad por cualquier causa
 < nº de unidades transfundidas (-1,73 unidades).
 < tasas de recidiva hemorrágica
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AHORRO DE COSTES DEL MODELO RESTRICTIVO
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42% de reducción en la
transfusión de unidades
de concentrados de
hematíes desde 2008-2015
Consumo de unidades de
concentrados de glóbulos rojos
(CGR) en Inglaterra (2013-2014)
 1.7 millones de unidades de
CGR / año
 204.000 unidades en
pacientes con hemorragia
digestiva.
 123.31 libras esterlinas por
unidad.
 13% de reducción en el
consumo de CGR supone un
ahorro de 3.3. millones de
libras esterlinas, sin incluir
los gastos de laboratorio.
Jairath V et al. Restrictive versus liberal blood
transfusion for acute upper gastrointestinal
bleeding (TRIGGER): a pragmatic, open-label,
cluster randomised feasibility trial. Lancet. 2015
11;386:137-44
CASO CLÍNICO
Mujer de 47 años de edad que acude a Urgencias por referir desde 72 h
antes emisión de deposiciones melénicas. En la semana anterior había
tomado diclofenaco por un flemón dentario. No refiere otros antecedentes
de interés:
• Hemodinámicamente estable
• Hb: 72 g /dL
• Endoscopia: úlcera de cara posterior de bulbo de 10 mm Forrest III.
¿ Necesita transfusión de concentrado de hematíes?
¿ Necesita transfusión de hierro i.v.?
Grupo de Investigación INDOGASTRO
sanJORGE
Desafortunadamente, los términos déficit de hierro (DH) y
anemia por DH a menudo son nombrados por el clínico de
forma indistinta cuando no siempre son coincidentes (World
Health Organization, 2001). Así, y de acuerdo con la definición
de un Comité Internacional de expertos, se entiende como
DH aquella condición clínica en la que el hierro disponible es
insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas del
organismo, pudiendo presentarse con o sin anemia
Déficit de hierro y anemia por déficit de hierro
MANEJO DE LA FERROPENIA
Consecuencias de la pérdida de masa eritrocitaria sobre los depósitos de hierro
Eritropoiesis
ferropénicaAgotamiento
de los
depósitos de
hierro
Caída del
hierro sérico
Saturación
de
transferrina
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en la síntesis
de
hemoglobina
Grupo de Investigación INDOGASTRO
Impacto de la ferropenia sobre la calidad de vida
Varón de 66 años que acude a Urgencias por referir desde 72 h antes
emisión de deposiciones melénicas. En la semana anterior había tomado
diclofenaco por un flemón dentario. Fuma 20 cigarrillos al día y padece
diabetes tipo 2, hipertensión arterial, EPOC y cardiopatía isquémica.
• Hemodinámicamente estable
• Hb: 78 g /dL
• Endoscopia: úlcera de cara posterior de bulbo de 10 mm Forrest 1b.
¿ Necesita transfusión de concentrado de hematíes?
¿ Necesita transfusión de hierro i.v.?
CASO CLÍNICO 2
Varón de 66 años que acude a Urgencias por referir desde 72 h antes
emisión de deposiciones melénicas. En la semana anterior había tomado
diclofenaco por un flemón dentario. No refiere comorbilidades conocidas.
• Hemodinámicamente inestable
• Disnea
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• Hb: 89 g /dL
• Endoscopia: no se ha realizado todavía por la situación de inestabilidad
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¿ Necesita transfusión de concentrado de hematíes?
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Manejo de anemia y ferropenia (prodiggest). Jaca 2018

  • 1. Curso de actualización en patient blood management. Taller CASTYM (Control Avanzado del Sangrado en Trauma y Cirugía Mayor). 3ª Edición | Cursos de verano de la UZ 2-4 de julio, 2018
  • 2. Condiciones para un proceso de calidad asistencial Formación + interés + tiempo
  • 3. Toma de decisiones en la hemorragia gastrointestinal SÍNTOMA ESCENARI O HIPÓTESI S= Hematemesis Melenas + DECISIÓN CORRECTA Adecuada Inadecuada DECISIÓN INCORRECTA
  • 4. Estado críticoEstado críticoEstado crítico Diversidad de escenarios en la hemorragia gastrointestinal Estado crítico Edad > 65 años; factores de riesgo + RIESGO VASCULAR • Diabetes • Hipertensión • Dislipemia • Tabaquismo ARRITMIAS ACV CARDIOPATÍA ISQUÉMICA INSUFICIENCIA CARDIACA EPOC TOMA DE ANTICOAGULANTES Signos de disfunción de órganos + DISFUNCIÓN ORGÁNICA • Cerebral • Pulmonar • Cardiaca • Renal • Obnubilación • Disnea • Taquicardia • Hipotensión • Oliguria Hemorragia inactiva / bajo riesgo de recidiva Edad < 65 años; factores de riesgo - Hemorragia activa / alto riesgo de recidiva ESTIGMAS ENDOSCÓPICOS • Hemorragia en jet • Vaso visible • Coagulo adherido • Base limpia Signos de disfunción de órganos - Zona de seguridad + -
  • 5. Manejo de la anemia y de la ferropenia en la hemorragia digestiva ¿Cuál es la decisión correcta?
  • 6.
  • 8. Grupo de Investigación INDOGASTRO sanJORGE
  • 9. GESTIÓN DEL PACIENTE SANGRANTE sanJORGE Principios esenciales para evitar la transfusión propuestos en PBM  Reposición de hierro endovenoso (e.v.)  Estrategias para reducir el riesgo de sangrado asociado a procedimientos invasivos  Restricción de volumen en las TSA en todas aquellas circunstancias que lo permitan.  Estudio y tratamiento específico de la anemia  Reversión de la anticoagulación y la antiagregación  Estudio y tratamiento de la coagulopatía
  • 10. VENTAJAS DE LOS MODELOS RESTRICTIVOS sanJORGE Resultados de la aplicación de dos estrategias de transfusión (liberal [< 9 g/dL] vs restrictiva [< 7 g/dL]) en la hemorragia digestiva La estrategia de transfusión restrictiva es segura y efectiva y comporta:  Menor tasa de mortalidad  Menor tasa de recidiva del sangrado  Menor tasa de complicaciones  Menor tasa de rescate (Balón de Sengstaken o TIPS) en sangrantes por varices esofágicas.  Menor frecuencia de cirugía.  Menor estancia hospitalaria
  • 11. RESULTADOS DE METAANÁLISIS (I) sanJORGE Resultados del metaanálisis- revisión sistemática de Selpeter S et al, Am J Med 2014; 127: 124-31 3 ensayos / 2364 pacientes aleatorizados para transfusión si Hb < 7 g/dL.  Menores tasas de mortalidad  Menores tasas de recidiva hemorrágica  Menor frecuencia de accidentes cardiacos  Menor tasa de infecciones
  • 12. RESULTADOS DE METAANÁLISIS (II) Odutayo A et al. Systematic review and meta-analisis / Lancet Gastroenterol Hepatol 2017; 2: 354-60  5 ensayos prospectivos y aleatorizados / 1965 pacientes  < tasas de mortalidad por cualquier causa  < nº de unidades transfundidas (-1,73 unidades).  < tasas de recidiva hemorrágica  No diferencias en accidentes cardíacos
  • 13. AHORRO DE COSTES DEL MODELO RESTRICTIVO sanJORGE 42% de reducción en la transfusión de unidades de concentrados de hematíes desde 2008-2015 Consumo de unidades de concentrados de glóbulos rojos (CGR) en Inglaterra (2013-2014)  1.7 millones de unidades de CGR / año  204.000 unidades en pacientes con hemorragia digestiva.  123.31 libras esterlinas por unidad.  13% de reducción en el consumo de CGR supone un ahorro de 3.3. millones de libras esterlinas, sin incluir los gastos de laboratorio. Jairath V et al. Restrictive versus liberal blood transfusion for acute upper gastrointestinal bleeding (TRIGGER): a pragmatic, open-label, cluster randomised feasibility trial. Lancet. 2015 11;386:137-44
  • 14.
  • 15.
  • 16. CASO CLÍNICO Mujer de 47 años de edad que acude a Urgencias por referir desde 72 h antes emisión de deposiciones melénicas. En la semana anterior había tomado diclofenaco por un flemón dentario. No refiere otros antecedentes de interés: • Hemodinámicamente estable • Hb: 72 g /dL • Endoscopia: úlcera de cara posterior de bulbo de 10 mm Forrest III. ¿ Necesita transfusión de concentrado de hematíes? ¿ Necesita transfusión de hierro i.v.?
  • 17. Grupo de Investigación INDOGASTRO sanJORGE Desafortunadamente, los términos déficit de hierro (DH) y anemia por DH a menudo son nombrados por el clínico de forma indistinta cuando no siempre son coincidentes (World Health Organization, 2001). Así, y de acuerdo con la definición de un Comité Internacional de expertos, se entiende como DH aquella condición clínica en la que el hierro disponible es insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo, pudiendo presentarse con o sin anemia Déficit de hierro y anemia por déficit de hierro
  • 18. MANEJO DE LA FERROPENIA Consecuencias de la pérdida de masa eritrocitaria sobre los depósitos de hierro Eritropoiesis ferropénicaAgotamiento de los depósitos de hierro Caída del hierro sérico Saturación de transferrina < 15-20% Alteraciones en la síntesis de hemoglobina
  • 19. Grupo de Investigación INDOGASTRO Impacto de la ferropenia sobre la calidad de vida
  • 20. Varón de 66 años que acude a Urgencias por referir desde 72 h antes emisión de deposiciones melénicas. En la semana anterior había tomado diclofenaco por un flemón dentario. Fuma 20 cigarrillos al día y padece diabetes tipo 2, hipertensión arterial, EPOC y cardiopatía isquémica. • Hemodinámicamente estable • Hb: 78 g /dL • Endoscopia: úlcera de cara posterior de bulbo de 10 mm Forrest 1b. ¿ Necesita transfusión de concentrado de hematíes? ¿ Necesita transfusión de hierro i.v.? CASO CLÍNICO 2
  • 21. Varón de 66 años que acude a Urgencias por referir desde 72 h antes emisión de deposiciones melénicas. En la semana anterior había tomado diclofenaco por un flemón dentario. No refiere comorbilidades conocidas. • Hemodinámicamente inestable • Disnea • Obunubilación • Oliguria • Hb: 89 g /dL • Endoscopia: no se ha realizado todavía por la situación de inestabilidad hemodinámica ¿ Necesita transfusión de concentrado de hematíes? ¿ Necesita transfusión de hierro i.v.? CASO CLÍNICO 3