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“Patient Blood Management”
Manejo de la anemia en el Servicio de
Urgencias Hospitalarias
Hospital Universitario Reina Sofía
Murcia (España)
Martes 11 de noviembre de 2014
José Antonio García-Erce
GIEMSA. AWGE. IdiPAz 49
Servicio de Hematología y Hemoterapia.Hospital “San Jorge”, Huesca.
Profesor Asociado Honorífico de la Universidad de Málaga y Autónoma de Madrid
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Conflictos de interés
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Braun
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Representante de la SEHH en la ONT
Miembro del Choosing Wisely en Hemoterapia
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
AgradecimientosProf. Manolo Muñoz Gómez
GIEMSA. Facultad de Medicina
Universidad de Málaga
Dr Manuel Quintana Díaz
Servicio de Urgencias de Adultos. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Dr. Jorge Cuenca Espiérrez
Department of Orthopaedic Surgery. University Hospital Miguel Servet, Zaragoza
Prof. Antonio Herrera Rodríguez
Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Zaragoza
Dra Dª Mendaza
Jefa de Servicio. Farmacia Hospitalaria. University Hospita Miguel Servet, Zaragoza
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
- ÚLCERA GASTRODUODENAL
- VARICES ESOFÁGICAS/HTP
- HIPERESPLENISMO
- MIOMA
- CELAQUIA
- CÁNCER GÁSTRICO
- CÁNCER COLORECTAL
- LNH GASTROINTESTINAL
- INSUFICIENCIA RENAL
- INSUFICIENCIA CARDÍACA
- APLASIA MÉDULAR
- HEMOPATÍAS ADQUIRIDA
- INFECCIÓN VÍRICA O PARASITARIA
- INTOXICACIÓN ……
La anemia puede ser el
“PRIMER SIGNO” de un
paciente con:
“clave diagnóstica”
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
- CÁNCER
- HEMOPATÍAS
- Leucemia Linfática Crónica (*)
- Linfoma Folicular
- Linfoma de Hodgkin
- Mieloma Múltiple (*)
- LMMC
- Mielofibrosis (*)
-INSUFICIENCIA CARDÍACA
- CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA
- CIRUGÍA CARDÍACA
- DIABETES
- INSUFICIENCIA RENAL
- TRANSPLANTE RENAL
La anemia es un “marcador pronóstico” (peor) de
muchas enfermedades o entidades
Factor de “estadiaje” y de
“criterio de tratamiento” (*)
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
La anemia influye directa e indirectamente en la
“CALIDAD DE VIDA”
“Percepción subjetiva del paciente sobre la influencia que su enfermedad y el
tratamiento de la misma podría ejercer sobre su vida diaria, su capacidad de
actividad física, psíquica y social, así como sobre su bienestar”
European Medicines Agency’s Committee for Medical Products for Human Use
SF36
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia
ANEMIA Y PATIENT BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
Leve Moderada GraveLeve
Prevalencia(proporción)
5%
45%
50%
Hb ≥8 g/dL
Hb ≥10 g/dL
Modificada Prof M Muñoz. /Kassebaum NJ et al. Blood 2014; 123: 615-624
Datos de 187 países (1990 – 2010)
Prevalencia y etiología de la anemia
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
Modificada Prof M Muñoz. /Kassebaum NJ et al. Blood 2014; 123: 615-624
Datos de 187 países (1990 – 2010)
1990 2010
HombresMujeres
1990 2010
Prevalencia(x100,000habitantes)
50
40
30
20
10
Sangrado
Malaria
Anquilostoma
Esquistosoma
C. falciformes
Talasemias
IRC Diabetes
IRC Hipertensión
Otras IRC
Deficiencia
de hierro
Prevalencia y etiología de la anemia
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
0
10
20
30
Male Female
6.0%
8.7%
1.5%
12.2%
4.4%
6.8%
7.8%
8.5%
15.7%
10.3%
26.1%
20.1%
1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+
Age group (years)
Percentwhohaveanemia
26,372 individuals
WHO criteria
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
Community Nursing homes Hospital admissions
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Grusson et al. J Orthop Trauma 2002; 16: 39-44
Adunsky et al. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 75-81
Halm et al. J Orthop Trauma 2004; 18: 369-374
Izuel-Rami et al. Farm Hosp 2005; 29: 250-257
Muñoz et al. 2009 (Miguel Servet 2007)
Estudio (año) Pacientes
Definición
anemia
Prevalencia
anemia (%)
Grusson (2002) 395 OMS* 45.6
Adunsky (2003) 293 Hb <13 g/dL 73.7
Halm (2004) 550 OMS* 40.4
Izuel-Rami (2005) 329 OMS* 40.4
Muñoz (2009) 432 Hb <13 g/dL 49.5
Total 1702 56.7
OMS: Hb <12 g/dL♀; Hb <13 g/dL♂
“Anemia en fractura de cadera”
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Anemia en el Servicio de Urgencias Generales de La Paz (Madrid)
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
ALTA PREVALENCIA DE ANEMIA FERROPÉNICA NO
ESTUDIADA: LA ANEMIA OCULTA EN NUESTRO
17’7%
ALTA PREVALENCIA DE ANEMIA
CONOCIDA INFRATRATADA
ALTA PREVALENCIA DE ANEMIA FERROPÉNICA:
LA INTOLERANCIA AL HIERRO ORAL
OTRAS ANEMIAS CARENCIALES:
TAMBIÉN EXISTEN
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Anemia en el Servicio de Urgencias Generales de La Paz (Madrid)
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
En 2008 al 2011 (4.043-3.648 CH ) del 14,9%
al 14% de todas las transfusiones del HULP
(Madrid) se administraron en Urgencias de
la General (segundo servicio).
En 2006 al 2011 (585-796 CH) oscilando el 19,87 al
22,62% de todas las transfusiones del Hospital San
Jorge de Huesca se administraron en Urgencias (primer
servicio).
Desde 2000 al 2009 (1148 a 1973 CH) pasando del 7,76% al 13,28%
de todas las transfusiones del Hospital Universitario Miguel Servet
de Zaragoza Huesca se administraron en Urgencias (tercer servicio).
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Prevalencia
ANEMIA Y PATIENT BLOOD MANAGEMENT
RIESGOS DE LA ANEMIA
PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Prevalencia
ANEMIA Y PATIENT BLOOD MANAGEMENT
RIESGOS DE LA ANEMIA
“Transfusional”
PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
RIESGOS DE LA ANEMIA (PREQUIRÚRGICA)
PBM. Manejo de la anemia
Hb 130-140 g/l
100
75
62
46
25
0 20 40 60 80 100
%TRANSFUSION
Hb < 110 g/l Hb 110-120 g/l Hb 120-130 g/l
Hb > 140 g/l
García Erce JA, et al. FACTORES PREDICTIVOS DE LA NECESIDAD DE TRANSFUSION
EN LA FRACTURA SUBCAPITAL DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS.
Med Clin (Barc) 2003;120(5):161-6.
NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00
0
25
50
75 Preoperatoria
Intraoperatoria
Postoperatoria
Hemoglobina admision (g/dL)
PacientesconTSA(%)
- EPO +EPO - EPO +EPO - EPO +EPO
≥13 g/dL <13 - ≥10 g/dL <10 g/dL
*
*
*
*
#
**
**
Fracturas de cadera. Miguel Servet, 2007
19%
52%
100%
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
RIESGOS DE LA ANEMIA (PREQUIRÚRGICA)
PBM. Manejo de la anemia
ESTUDIO DE UTILIZACIÓN DE
HEMODERIVADOS EN UN SERVICIO
DE URGENCIAS E INTERVENCIÓN
EDUCATIVA
EC10-215
RESULTADOS
1ª FASE
ESTUDIO DE UTILIZACIÓN DE HEMODERIVADOS EN UN SERVICIO DE
URGENCIAS E INTERVENCIÓN EDUCATIVA EC10-215
Resultados generales
• 1.116 transfusiones en 3 meses
ESTUDIO DE UTILIZACIÓN DE HEMODERIVADOS EN UN SERVICIO DE
URGENCIAS E INTERVENCIÓN EDUCATIVA EC10-215
Resultados generales
340 80 219 67 312
32 7 14 5 90
26 3 22 4 11
HEMATIES
PLAQUETAS
PLASMA
Recuento
La Paz
Recuento
Talavera
Recuento
Toledo
Recuento
Cuenca
Recuento
Bilbao
Centro
TOTAL
• 1118 Hematíes
• 148 Plaquetas
• 66 Plasma
303 59 196 69 300
57 0 16 1 13
4 0 14 2 3
1 0 4 0 6
180 41 101 23 141
209 50 128 50 181
Medicina
Cirugía
Traumatologia
Ginecologia
Paciente
Mujer
Hombre
Sexo
Recuento
La Paz
Recuento
Talavera
Recuento
Toledo
Recuento
Cuenca
Recuento
Bilbao
Centro
Edad media: 71,6 ± 16,5 [14 -101]
ESTUDIO DE UTILIZACIÓN DE HEMODERIVADOS EN UN SERVICIO DE
URGENCIAS E INTERVENCIÓN EDUCATIVA EC10-215
Antecedentes personales
14,9% ,0% 23,3% 13,7% 23,7%
2,1% ,0% 2,5% 2,7% 4,3%
10,0% ,0% 28,8% 17,8% 29,5%
16,7% 29,7% 34,2% 34,2% 23,9%
,0% ,0% 3,8% 2,7% ,9%
2,1% ,0% 7,1% 5,5% 5,3%
,5% ,0% 2,9% 4,1% 4,3%
2,1% ,0% 13,3% 28,8% 20,5%
22,1% ,0% 20,4% 23,3% 34,5%
14,6% 4,4% 11,3% 11,0% 17,7%
14,4% 7,7% 5,0% 12,3% 14,3%
11,3% 2,2% 12,1% 15,1% 16,1%
11,0% 4,4% 5,8% 11,0% 12,4%
63,3% 52,7% 21,7% 64,4% 31,4%
Anticoagulado
Ác.fólico
Antiagregado
Anemia
Dantiagragacion
AINEs
Vit.B12
TTFe
Hemato_oncológico
Insuf.Renal
Insuf.cardiaca
Card.Isquémica
Hepatopatia
Otros
La Paz Talavera Toledo Cuenca Bilbao
Centro
ESTUDIO DE UTILIZACIÓN DE HEMODERIVADOS EN UN SERVICIO DE
URGENCIAS E INTERVENCIÓN EDUCATIVA EC10-215
Motivo de transfusión
37,8% 5,5% 30,8% 24,7% 16,5%
4,9% ,0% 8,8% ,0% 8,4%
11,3% 2,2% 15,8% 24,7% 20,5%
5,6% 1,1% 7,5% 15,1% 17,7%
5,4% 1,1% 7,9% 6,8% 8,1%
4,4% 1,1% 6,3% 4,1% 4,3%
4,4% ,0% 5,8% 1,4% 1,6%
13,1% 2,2% 13,3% 75,3% 23,9%
1,0% ,0% 1,3% 1,4% ,6%
Sint_agudos
shock_hemo
Sint_subag
Sangrado_sin_reper_HD
Sint_crónicos
Comorbilidad
Cirugía
Analíticos
Otros_Motivos
La Paz Talavera Toledo Cuenca Bilbao
Centro
Gran variabilidad entre centros
ESTUDIO DE UTILIZACIÓN DE HEMODERIVADOS EN UN SERVICIO DE
URGENCIAS E INTERVENCIÓN EDUCATIVA EC10-215
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Prevalencia
ANEMIA Y PATIENT BLOOD MANAGEMENT
RIESGOS DE LA ANEMIA
“Morbilidad y Mortalidad”
PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
Anemia* Pacientes
N (%)
Mortalidad
OR (IC 95%)
Morbilidad**
OR (IC 95%)
No-anémicos 158196 (69.4) 1 1
Anémicos 69229 (30.4) 1.42 (1.31 – 1.54) 1.35 (1.30 – 1.40)
• Leve 57870 (25.4) 1.41 (1.30 – 1.53) 1.31 (1.26 – 1.36)
• Moderado - grave 11359 (5.0) 1.44 (1.29 – 1.60) 1.56 (1.47 – 1.66)
Total: 227425 pacientes
* Leve anemia: Hto >29% – <36/39%; Moderada-grave anemia: Hto ≤29%.
** One o more cardiac, respiratory, renal, neurologic or surgical wound complications,
sepsis or deep venous thrombosis (30d postOP).
© Prof. M. Muñoz
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Aumentodelriesgo
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Riesgos de la anemia ó de la Transfusión
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
?
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Prevalencia
ANEMIA Y PATIENT BLOOD MANAGEMENT
Riesgos de la anemia prequirúrgica
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz et al, Med Clin 2007
Shander, Farmer y Hoffman, Oncologist 2011
 Costes de producción y administración elevados (350€)
 Sangre humana: un recurso limitado
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación
 Daño pulmonar (TRALI)
 Sobrecarga de fluidos (TACO)
 Recidiva de cáncer (TRIM)
 Infección postoperatoria (TRIM)
 Prolongación de la estancia
 Dudosa eficacia
 Legislación vigente
Razones para “cerrar el grifo”
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Adverse Reactions 1144 1242 1293 1627 1592 1796
Error/Mistakes 114 134 165 167 147 171
Almost Mistakes 243 246 304 458 578 604
Total 1501 1622 1762 2252 2317 2571
Rate (1/10.000) 8,6 9,1 9,2 12,1 12,4 13,8
Deaths 5 7 3 3 4 3
García Erce JA et al. NATA 2014
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN (PERIQUIRÚRGICA)
• 9598 pacientes (>60 años; 1983-1993)
Carson y cols. Transfusion 1999; 39:694-700
• Riesgo Ajustado:
– Infección bacteriana grave: 1.35
– Neumonía postoperatoria: 1.52
• Efecto Dosis-Dependiente
• Coste Hospitalario: + 14.000 $
“Transfusión e infección en fractura de cadera”
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Se ha estudiado a 286 pacientes, de los que el 26,1% desarrolló IN, siendo la
infección urinaria la más frecuente. Los valores descendidos de Hb o ferritina al
ingresar, así como los valores elevados de ASA, se asociaron a un mayor riesgo de
desarrollo de IN. El número de concentrados de hematíes transfundidos también
se asoció a un aumento del riesgo de infección. No se encontró relación entre la
administración de hierro intravenoso y la IN.
CONCLUSIONES: La hemoglobinemia, la ferropenia y la TSA son
factores asociados al riesgo de IN en fracturas de cadera.
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
J Orthop Trauma 2006;20:675–679
N=3625; TSA=30%
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
1.0 2.0 3.0 4.0
0
5
10
15 - TSA (n=276)
+ TSA (n=156)
Incidencia(%)
Cardio
vascular
Infección Mortalidad 30dTVP/EP
P=0.007
P=0.005
P=0.003
P=0.008
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
Fracturas de cadera. Miguel Servet, 2007
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Prevalencia
ANEMIA Y PATIENT BLOOD MANAGEMENT
Riesgos de la anemia
Riesgos de la transfusión
MANEJO DE LA ANEMIA
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
¿TRATAMIENTO DE LA ANEMIA?
Compromiso
del aporte de
oxígeno
Instaurar
tratamiento
Enfermedad
ANEMIA
Sustitutos
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
¿TRATAMIENTO DE LA ANEMIA?
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
¿Cuál puede ser el origen de la anemia ferropenica?
1. Pérdidas crónicas de sangre (digestivas, genito-
urinarias)
2. Celiaquía
3. Helicobacter pylori
4. Antiácidos
5. Dieta inadecuada
¡ Es imperativo encontrar la causa y corregirla, si es posible !
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
¿TRATAMIENTO DE LA ANEMIA?
Compromiso
del aporte de
oxígeno
Instaurar
tratamiento
Enfermedad
ANEMIA
Sustitutos
Transfusional
NIVEL DE
HEMOGLOBINA
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
Objetivo:
•Corregir la hipoxia tisular
Medio:
•Aumentar la capacidad de transporte de oxígeno de la
sangre
Cuestiones a valorar:
•Indicación de la transfusión (riesgo/beneficio)
•Cantidad a transfundir
•Alternativas
Tratamiento transfusional
¿Beneficios de la transfusión?
Aumentar la hemoglobina
Aumentar el transporte de oxígeno
Aumentar la oxigenación tisular local
Aumentar el consumo de oxígeno
Aumentar la supervivencia
SIN EVIDENCIA ALGUNA
www.awge.org USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE
Tratamiento transfusional
Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
• Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
• Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
• Refractariedad al tratamiento específico
• La situación clínica del paciente precisa una
reposición inmediata de la masa eritrocitaria
Tratamiento transfusional
Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
• Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
• Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
• Refractariedad al tratamiento específico
• La situación clínica del paciente precisa una
reposición inmediata de la masa eritrocitaria
Tratamiento transfusional
Tratamiento transfusional
CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES
Tratamiento transfusional
CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES
Tratamiento transfusional
CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES
The existing evidence supports the use of restrictive transfusion
triggers in most patients including those with pre-existing
cardiovascular disease.
Restrictive transfusion strategies were associated with a
statistically significant reduction in hospital mortality (RR 0.77,
95% CI 0.62-0.95) but not 30 day mortality (RR 0.85, 95% CI 0.70 to
1.03).
The use of restrictive transfusion strategies did not reduce
functional recovery, hospital or intensive care length of stay.
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
“DECIDIR CON SABIDURÍA” Y PBM
PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
Things Physicians and Patients
Should Question
Tratamiento transfusional
http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
Things Physicians and Patients
Should Question
http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
Things Physicians and Patients
Should Question www.sehh.es
diisponible desde 12/12/13
http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
Things Physicians and Patients
Should Question
“DE UNO EN UNO”
Tratamiento transfusional
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
Muñoz et al. Br J Anaesth 2010; 105:457-65
Características de la unidades analizadas
(n=125) y distribución del contenido en Hb
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
Pero, ¿QUÉ ó CUÁNTO ESTAMOS TRANSFUNDIENDO?
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
¿TRATAMIENTO DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA?
Compromiso
del aporte de
oxígeno
Instaurar
tratamiento
Farmacológico
Enfermedad
ANEMIA
Sustitutos
Transfusional
NIVEL DE
HEMOGLOBINA
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
TRATAMIENTO CON HIERRO
Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
¿Hierro oral o hierro endovenoso?
Aunque el hierro oral es el tratamiento convencional, dada su
fácil administración y bajo coste unitario, el hierro EV constituye
una alternativa segura, efectiva y rápida para el manejo de la
deficiencia de hierro.
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
20-30
mg/día
Músculo
(250 mg)
Médula ósea
(300 mg)
Eritrocitos
(2.000 mg)
Macrófagos SRE
(500 mg)
Hígado
(1000 mg)
Absorción intestinal de hierro
(1-2 mg/día)
Transferrina
(3 mg)
Pérdidas de hierro
(1-2 mg/día)
Hierro IV
IRON LOST!
IRON BLOCK!
IRON GIVEN!!!
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Prevalencia
ANEMIA Y PATIENT BLOOD MANAGEMENT
Riesgos de la anemia
Riesgos de la transfusión
Manejo de la anemia
ANEMIA
Y
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
SANGRE AUTÓLOGA
• Donacion preoperatoria
• Hemodilución
• Recuperación perioperatoria
CRITERIOS TRANSFUSIONAL
“RESTRICTIVO”
Hb <70-80 g/L
REDUCCIÓN
SANGRADO
• Aprotinina
• Antifibrinoliticos
• Desmopresina
• rFVIIa
ESTIMULACIÓN
ERITROPOYESIS
• Vitamina B12
• Acido Fólico
• rHuEpo
• Hierro
Alternativas
a la TSA
Spaniard PBM
Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the
2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25.
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
The outcome, optimal use of blood is defined as:
The safe, clinically effective and efficient use of
donated human blood
Safe: No adverse reactions or infections
Clinically effective: Benefits the patient
Efficient: No unnecessary transfusions.
Transfusion at the time the patient needs it
2010
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be
achieved through the appropriate clinical use of blood, avoiding
the needs for transfusion and use of alternatives to transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers
and clinicians are important in prevention, early diagnosis and
treatment of diseases/conditions that could lead to the need for
blood transfusion.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it
can save life and improve health. However, as with any therapeutic intervention,
it may result in acute or delayed complications and carries the risk of
transmission of infectious agents.
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Los estudios indican que los productos sanguíneos se usan a
menudo de forma inapropiada, tanto en los países desarrollados
como en los países en desarrollo.
Las transfusiones innecesarias y las prácticas peligrosas y los
errores de transfusión comprometerán gravemente la seguridad
exponiendo a los enfermas al riesgo de sufrir reacciones
transfusionales graves e infecciones transmitidas.
El uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de
productos sanguíneos para los pacientes que los necesitan.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Punto 6) que establezcan sistemas que garanticen el uso
seguro y racional de los productos sanguíneos, o refuercen los
ya existentes, y a que proporcionen formación para todo el
personal que interviene en las transfusiones clínicas, a fin de
poner en práctica posibles soluciones para reducir al mínimo los
errores de transfusión y promover la seguridad del paciente, y
fomentar la disponibilidad de alternativas a la transfusión
como, cuando proceda, las autotransfusiones y la “gestión de
la sangre del paciente” ó “Patient Blood Management”.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
“PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Optimización
de la eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de la
tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
Programas Multidisciplinares y Multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
ESTRATIFICACIÓN
DEL RIESGO EN EL
PACIENTE CRÍTICO
OPTIMIZACIÓN DEL
USO DE
COMPONENTES
SANGUÍNEOS
TROMBOEMBOLISMO
VENOSO Y
ANTICOAGULACIÓN
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Preoperatorio
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
Preoperatorio
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
 Esta indicación tiene en cuenta varios factores, como:
 Intolerancia ó contraindicación al hierro oral (eg, EII,
úlcera gastro intestinal, sangrado digestivo activo, etc).
 Resistencia o Refracteriedad al hierro oral.
 Poco tiempo antes de la cirugía.
 Anemia (preoperatoria) moderada-grave.
 Uso de estimuladores de la eritropoyesis
 Estado inflamatorio del paciente.
 Sangrado perioperatorio estimado.
¿Cúal es el papel del hierro EV?
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
 Enfermedad Inflamatoria Intestinal (E. Chrön, Colitis Ulcerosa)
 Cirugía Gastro-intestinal (Obesidad mórbida, gastrectomía, etc)
 Ulcus péptico, hemorragia activa
 Anemia perioperatoria (ginecológica, cáncer colon, urológica, etc)
 Programas de autotransfusión predepósito
 Anemia en paciente nefrológico
 Anemia asociada a neoplasias o a quimioterapia
 Anemia durante el embarazo ó el puerperio
 Anemia e insuficiencia cardíaca
 Síndrome de anemia cardiorrenal
 Síndrome de piernas inquietas
 Hipertensión portal….
Indicaciones del hierro EV?
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENTActualización Documento Sevilla 2013
Como adyuvante del tratamiento con AEEs en la anemia
inducida por quimioterapia (GRADE 1A).
Mujeres con anemia debido a sangrado ginecológico (GRADE
1B).
Anemia postparto moderada-a-grave (GRADE 1B).
Anemia en enfermedad inflamatoria intestinal (GRADE 1B).
Como tratamiento único en la anemia del cáncer (GRADE 2B).
En período pre- o peri-operatorio de la cirugía mayor
sangrante (ortopédica, ginecológica, cáncer, etc.) (GRADE 2B)
R
B
R
B
R
B
R
B
R B
R B
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
Grados de Evidencia del hierro EV?
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
1.- Correctamente indicado los beneficios del hierro superan a los
riesgos y la incidencia de reacciones alérgicas graves es baja.
2.- Solo se puede administrar FEV en un entorno donde se
disponga de medios y personal entrenado para realizar
reanimación cardiopulmonar.
3.- No se aconseja la dosis test, aunque se recomienda el
seguimiento del paciente por un mínimo de 30 minutos tras la
administración.
4.- Restringe su uso en el 2o y 3er trimestre del embarazo, y lo
desaconseja en pacientes atópicos o con asma grave en los que el
riesgo de hipersensibilidad está aumentado.
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
¿Podemos administrar hierro EV en Urgencias?
EMA/549569/2013, 13 Septiembre 2013
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
¿Cuál es el déficit total de hierro (DTH)?
Ficha Técnicas. Actualización 2013
Hb (g/dL) 35 kg - 70 kg ≥70 kg
<10 1.500 mg 2.000 mg
≥10 1.000 mg 1.500 mg
 Fórmula de Ganzoni
DTH (mg) = [(Hb objetivo – Hb actual) · 2,4 · peso (Kg)] + depósitos
(+ sangrado activo)
Hb objetivo: 14 g/dL
Hb actual: 6,9 g/dL
Peso: 80 Kg
Depósitos: 500 mg
Pérdidas continuadas: 500 mg?
Hierro transfusión: 200 mg/CH?
 Fórmula abreviada
Modificada Prof M Muñoz 2014
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
¿Qué preparado de hiero IV usar?
Modificada Prof M Muñoz 2014
¿Qué preparado de hiero IV usar?
Hierro
sacarosa
Dosis bajas
(200 mg/sesión)
Max 600 mg/sem
Múltiples
infusiones
pH alcalino
LMW ID
Dosis altas
(20 mg/kg)
Administración
muy lenta (4-6 h)
↑Riesgo
anafilaxia
LMW ID: hierro dextrano de bajo peso molecular
Carboximaltosa de
hierro
Dosis altas (20 mg/kg)
Max. 1000 mg/sesión
Administracion 15 min
No toxicidad por Fe libre
Hipofosfatemia leve
↓↓Riesgo anafilaxia
Hierro
isomaltosa-1000
Dosis altas (20 mg/kg)
Sin límite superior
Administración 60 min
No toxicidad por Fe libre
Poca experiencia
↓↓Riesgo anafilaxia
Anemia Ferropénica en Urgencias
 Necesidad de niveles de ferritina: negociado con
Análisis Clínicos.
 Fe sacarosa: tto seguro, nº de reacciones
adversas es extremadamente bajo.
 Coordinación entre Hematología y Hospital de
Día.
 Derivación desde Hematología al especialista
adecuado (Digestivo, Ginecología, etc.)
La experiencia del Hospital de Antequera
Anemia
moderada-grave
Alto riesgo
transfusional
Contraindicación
hierro IV
Anemia Ferropénica en Urgencias
La experiencia del Hospital de Antequera
SERVICIO 2005 2006 2007 ACUMULADO
M. INTERNA 262 314 326 +24.4%
URGENCIAS 633 518 442 -34.9%
66.877
9.5 por mil
72.480
7.1 por mil
69.126
6.4 por mil
Ahorro
estimado
384 U de CH
en 2 años
Transfusión de CH en el período 2005-2007
Anemia Ferropénica en Urgencias
La experiencia del HU La Paz (Madrid)
 Se desarrolló un protocolo clínico para el manejo de la
anemia ferropénica en Urgencias, que incluye:
 El diagnóstico precoz (hemograma completo, ferritina e
índice de saturación de tranferrina)
 La utilización de hierro carboximaltosa (FCM), siguiendo
las especificaciones técnicas del producto
 Pacientes que no requieren hospitalización o transfusión
inmediata de glóbulos rojos son atendidos en la consulta
de alta resolución en Urgencias.
 Se realiza un seguimiento de 3 meses para evaluar los
cambios en la serie roja y el perfil férrico.
Anemia Ferropénica en Urgencias
La experiencia del HU La Paz (Madrid)
 Durante 2012 y 2013, se trató a 106 pacientes (78 mujeres/28 hombres;
edad media de 55 años).
 Las causas más frecuente de la anemia ferropénica fueron patologías
gastro-intestinales (44%) y ginecológicas (27%).
 Dosis media de FCM fue 1350 mg/paciente.
 Durante la infusión o el período de seguimiento, se observaron
6 complicaciones leves autolimitadas (5,5%) (urticaria, pirosis, pirexia y
flebitis superficial).
Anemia Ferropénica en Urgencias
La experiencia del HU La Paz (Madrid)
 La terapia con FCM aumentó 3.4 g/dL los niveles de Hb y normalizó los
parámetros férricos en la mayoría de los pacientes.
(*P<0.05) Hb
(g/dL)
Hto
(%)
VCM
(fL)
HCM
(pg)
ADE Hierro
(ug/dL)
Ferritina
(ng/mL)
SAT
(%)
Plaquetas
(x10
3
/uL)
Basal 9.2 31 77.2 23.1 18.6 22 92 6.2 333
Post-FeIV 12.6* 39* 87.4* 27.5* 10.1* 73* 291* 30.6* 263
 Este protocolo clínico permite establecer un diagnóstico precoz y un
tratamiento eficaz de la anemia ferropénica, llevando a una mejor
utilización de productos sanguíneos.
 Adicionalmente, este protocolo clínico permitió la detección y
tratamiento de 13 patologías oncológicas desconocidas.
 A
 A
 A
Tratamiento FE EV desde el Servicio de Urgencias Huesca
Objetivos:
Manejo multimodal rápido, efectivo y seguro de pacientes afectos de anemia
ferropénica o estados de ferropenia
Evitación de ingresos innecesarios y de transfusiones sanguíneas alogénicas
Métodos:
1.- Validación informada del hemograma, y ampliación de estudio de anemias si procede, por el
Servicio de Hematología
2.- Historia clínica dirigida: ¿anemia conocida o “de novo”? ¿anemia crónica ó aguda¿; ¿tratamiento
específico previo? ¿tolerancia, resistencia o refractariedad? ¿sangrado activo objetivado?
3.- Evaluación clínica de: la situación hemodinámica, de la tolerancia y adaptación a la anemia, y la
necesidad o no de transfusión sanguínea
4.- Evaluación de la necesidad de ingreso hospitalario
Resultado:
Independientemente de la necesidad o no de la administración de transfusión
sanguínea con “criterios restrictivos”, si no hay criterio ni deseo de ingreso hospitalario,
se inicia el tratamiento con hierro ev y el estudio ambulatorio de la anemia (escrutinio
de sangre oculta en heces, test de aliento de helicobacter pilori , sedimiento de orina y
evaluación ginecológica si procede) desde el propio servicio de urgencias.
Opción 1
FR: FACTORES DE RIESGO: HIPERTENSIÓN, DIABETES, ARRITMIAS, INSUFICIENCIA CARDÍACA, ICTUS.
DO: DISFUNCIÓN ORGÁNICA: CARDÍACA, CORONARIA, CEREBRAL, PULMONAR, …;
(*): Administración “de uno en uno” los concentrados de hematíes, tras reevaluación.
(+) ANEMIA, definida según la OMS, como Hb <130 g/L en hombres y <120 g/L en mujeres; ó caída de Hb > 20 g/L respecto anterior.
Hb: Hemoglogina (g/L)/ Administración de Fe i.v. siempre que no hay contraindicación.
(1) Adaptado de García Erce JA et al. Transfusión sanguínea en la patología digestiva urgente. En Montoro
M, García Pagán JC (eds). Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología. Jarpyo Editores.
Madrid, 2013: 99-114.
Día 0
Despistaje y Evaluación clínica
Cálculo dosis total
Hematimetría + reticulocitos
Estudio Básico Anemia
Evaluación Clínica
Solicitud de Estudios
Tratamiento FE EV desde el Servicio de Urgencias Huesca
(1-3 sesiones separadas 1-2 semana)
Primera Administración en el Servicio Urgencias
Día 1
Evaluación clínica y eficacia
Re-Cálculo Dosis
Hematimetría + reticulocitos
Metabolismo FE + B12
Evaluación Clínica
Interpretación Resultados
Derivación Especialistas
15-21 días 2- 3 meses
Día 2
Evaluación eficacia y
Ajuste mantenimiento,
si precisase
Hematimetría
Metabolismo FE + B12
Evaluación Clínica
CONSULTA ADMINISTRACION FE EV AMBULATORIO
7-14 días
Día 0
“Urgencias”
Día 1
“Consulta + Hospital Día”
(*)
(*): Si en el servicio de Urgencias no se pudo administrar por cuestiones administrativas
Carboximaltosa , se administra 200 mg de hierro sucrosa y se cita el primer jueves en H. Día
Día 2
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
2010 2011 2012 2013 2014
Evolución Consumo Componentes Sanguíneos
CH PL PQ ST Total CH Total U Tfx Receptores
-38,25 %
-19,17 %
- 40,3 %
Resultados (II)
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Resultados (I)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
4500
5000
2010 2011 2012 2013 2014
GS y Rh
TS
PC
TFx HªClínica
Solicitudes CH
Peticiones
-21,02 %
- 33,78 %
- 39,49 %
-39,28 %
-21,53 %
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Resultados (III)
0.00
20.00
40.00
60.00
80.00
100.00
120.00
140.00
160.00
2010 2011 2012 2013 2014
TFX/Urgencias
TFX/IQ
TFX/estancia
TFX/ingreso
- 36,07 %
-39,06 %
- 33,30 %
-40,89%
Comparativo por actividad
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
0
100
200
300
400
500
600
700
2010 2011 2012 2013 2014
H1 Hematología
H5 Oncología
H6 Digestivo
H7 Ginecología
H8 Intensivos
H9 Urgencias
h10 MI
h17 Traumatología
h18 urología
h27 Geriatría-H Provincial
Urgencias + Provincial
21,71%
-31%
Enero-Octubre
Concentrados de hematíes transfundidos
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia perioperatoria
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia perioperatoria
- Grade of recommendation: .
“For patients undergoing orthopaedic surgery expected to
develop severe postoperative anaemia we currently suggest IV
iron administration during the perioperative period”.
For all other surgeries no evidence-based recommendation can be made.
We strongly recommend that large prospective randomised controlled
trials are undertaken in patients undergoing surgery expected to develop
severe post operative anaemia.
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia perioperatoria
Transfusion. 2013 Apr 15. doi: 10.1111/trf.12195. [Epub ahead of print]
4 Spanish hospitals (October 2002 – December 2011)
Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
Reducción de la transfusión (outcome variable principal)
Infección nosocomial postoperatoria (outcome variable
principal )
Estancia hospitalaria (outcome variable secundaria)
Mortalidad postoperatoria 30-días (outcome variable
secundaria)
Objectivo(s)
Agrupamos todos los datos de nuestros estudios observacionales
de práctica clínica para asegurar los beneficios de este tratamiento
Note: Postoperative nosocomial infection was clinically
diagnosed by a senior member of the surgical or medical
team, and was always confirmed by laboratory,
microbiological or radiological evidence.
Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
Patients approached
(n=2633)
Patients included
(n=2547)
Patients excluded (Hb <10 g/dL):
- Hip fracture = 82
- Arthroplasty = 4
Hip fracture
(n=1361)
Arthroplasty
(n=1186)
Control
(n=214)
Treatment
(n=443)
PHF
(n=657)
Control
(n=147)
Treatment
(n=557)
SHF
(n=704)
THA
(n=492)
Control
(n=360)
Treatment
(n=132)
TKA
(n=694)
Control
(n=288)
Treatment
(n=406)
Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.Pacientes, procedimientos y grupos
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
Hierro endovenoso (sucrosa): desde 2-5 días preoperatorio
y/o 2-3 días postoperatorio, con un máximo 600 mg.
rHuEPO: dosis única preoperative (40,000 UI, sc) se
administró en la planta de ortopedica a aquellos pacientes
que presentaban un nivel de Hb preoperatoria < 13 g/dL.
Grupo control: hierro oral or no tratamiento
No se aplicó otra medida de ahorro.
Pacientes manejados con un restrictive transfusion trigger.
Tratamiento
Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
Respect to control, very short-term perioperative IV iron
administration, with or without rHuEPO, significantly reduced
(*p<0.01):
No clinically relevant AEs were observed.
The scheduled IV iron dose (200-600 mg) may not cover total iron
loss, especially in patients with preoperative iron deficiency.
Preoperative rHuEPO was only administered in 351 out of 1059
patients presenting with Hb level <13 g/dL and no contraindication.
Transfusión y resultados postoperatorios
Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.
Transfusion(%)
PostOPinfection(%)
30dmortality(%)
Hospitalstay(days)
Hip fracture repair
Transfusion
Hospital stay & mortality
Hip fracture repair
Z
Effects of IVI & transfusion
Hip fracture repair
Tratamiento de la anemia perioperatoria
Actualización Documento Sevilla 2013
Tratamiento farmacológico: Eritropoyetina
- Administración pre (peri) operatoria:
Pacientes de cirugía ortopédica programada con anemia
(Hb entre 10 y 13 g/dL) y sangrado moderado-alto
(Grade 1A)
• 600 UI/Kg por semana durante tres semanas antes (días -21, -
14 y -7) y el día de la cirugía.
• 300 UI/Kg diariamente durante 10 días consecutivos antes de la
cirugía, el día de la misma y 4 días posteriores.
• Asegurarnos de que los pacientes no presentan deficiencias de
hierro al comienzo del tratamiento (FeIV) y que reciben
tromboprofilaxis.
¡Se desconoce cual es la dosis mínima eficaz!
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
Fe sucrosa 200 mg iv/48 h (3 d)
EPO 40.000 UI sc ifHb<13 g/dL
PBM FEEV + EPO
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Anemia preoperatoria
Fe sucrosa 200 mg iv/48 h (3 d)
EPO 40.000 UI sc ifHb<13 g/dL
PBM FEEV + EPO
POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT
Anemia preoperatoria
Fe sucrosa 200 mg iv/48 h (3 d)
EPO 40.000 UI sc ifHb<13 g/dL
PBM FEEV + EPO
MUCHAS
GRACIAS,
AMIGOS
CASO 1:
Anemia multifactorial sintomática
politransfundido crónico
Anemia multifactorial sintomática
politransfundido crónico (I)
Motivo de consulta: Paciente varón de 88 años de edad, sin
alergias conocidas, con anemia crónica, transfusión dependiente
(dos-tres concentrados de hematíes cada cuatro a seis semanas a
demanda, desde hace unos cuatro años en otra comunidad
autónoma) por disnea o angina a mínimos esfuerzos.
Muy mala calidad de vida.
Antecedentes personales (I): Ex fumador, Enfermedad de Paget,
HTA, EPOC, DM Tipo II, IRC leve, VHC secundaria a transfusión
(sin tratamiento, ni hepatopatía).
Cardiopatía isquémica, dos stents, estenosis aórtica leve,
insuficiencia venosa crónica, claudicación intermitente bilateral,
Antecedentes personales (II): Gastritis crónica, hernia de
hiato, pólipos colónicos y angiodisplasias intestinales.
Hernia inguinal izquierda no reducida.
Intervenido de: Hipertrofia Benigna de Próstata (transfundido),
Cataratas seniles bilateral, hernias inguinales.
Tratamiento actual: omeprazol, torasemida, carvediol,
nitroglicerina, AAS, metformina, lorazepam.
En varias ocasiones le pautaron hierro oral. Suspendido por
ineficaz
Anemia multifactorial sintomática
politransfundido crónico (II)
Anemia multifactorial sintomática
politransfundido crónico (III)
Historia Actual: Soy consultado en una guardia por FEA de
cuidados intensivos, donde trabaja la hija del paciente (ATS), tras
resultados de analítica de control (2104), ante la disnea a
mínimos esfuerzos, limitación funcional y la necesidad de posible
transfusión sanguínea. El paciente porta un informe de su
cardiólogo de cabecera para ser transfundido si Hb < ó = 85 g/L.
Se cita en la consulta de forma preferente (2504)
Se solicita test del aliento: negativo
Sangre oculta en heces: pendiente
Colonoscopia: Pendiente de decisión familiar.
En una ocasión anterior no pudo concluir por la tolerancia
190510 290813 210414 020514 190514
Hb (g/L) 104 92 86 104 119
Hto (%) 29 29 27 32 36
VCM (fL) 88 75,4 71,2 77 84,2
HCM (pg) 31,4 24,1 23 25,2 27,8
ADE (%) 20,2 22,4 21,3 23,6 31,1
LowHbDensity 13 8,3 6,5
Reticulocitos 90 50 80
Ret (%) 2,63 1,35 1,45
VMCE 93,1 74,6 83,7
Plaquetas 280 255 246 273 187
Sideremia 16 17,01 58,26
Transferrina 274 274 172
Ferritina 16 13 357
Saturación 4,64 4,89 26,67
Haptoglobina 161 70
B12 276,4 249,2 2000
VSG 49 35
Anemia multifactorial sintomática
politransfundido crónico (IV)
190510 290813 210414 020514 190514
Hb (g/L) 104 92 86 104 119
Hto (%) 29 29 27 32 36
VCM (fL) 88 75,4 71,2 77 84,2
HCM (pg) 31,4 24,1 23 25,2 27,8
ADE (%) 20,2 22,4 21,3 23,6 31,1
LowHbDensity 13 8,3 6,5
Reticulocitos 90 50 80
Ret (%) 2,63 1,35 1,45
VMCE 93,1 74,6 83,7
Plaquetas 280 255 246 273 187
Sideremia 16 17,01 58,26
Transferrina 274 274 172
Ferritina 16 13 357
Saturación 4,64 4,89 26,67
Haptoglobina 161 70
B12 276,4 249,2 2000
VSG 49 35
Anemia multifactorial sintomática
politransfundido crónico (IV)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
210414 20514 190514
Hto (%)
Hb (g/L)
250414 080514 220514
FE +++ EV 1 g 0,5 g 0,5 g
CH Tf(x) 1 - -
B6, B12, Vit C 300/1000/1 300/1000/1 300/1000/1
Aranesp 50 1 1 1
Anemia multifactorial sintomática
politransfundido crónico (V)
CASO 2:
Anemia ferropénica resistente a hierro oral
(secundario a H pilori)
Anemia ferropénica resistente a hierro oral (I)
Motivo de consulta: Paciente varón de 82 años de edad, sin
alergias conocidas, con anemia carencial resistente a
tratamiento oral remitido por MAP al servicio de urgencias
para tratamiento con ferroterapia endovenosa tras varios
meses bajo ferroterapia oral con diferentes preparados.
Antecedentes personales: No alergia conocida. EPOC importante/grave.
Asma bronquial. Síndrome de Apnea Sueño (SAOS). Precisa oxigenoeterapa
y CIPAP ambulatoria. Hiperinsuflación. Cifosis dorsolumbar grave con
calcifación de ligamentos laterales. No refiere intervenciones quirúrgicas, ni
ingresos, ni sangrado objetivado. Tratamiento actual: Ácido risedrónico,
Ventolin, Spiriva, Natecal, Profer
Anemia ferropénica resistente a hierro oral (II)
Historia actual. En analítica rutinaria (mayo) se objetiva
anemia moderada ferropénica se inicia tratamiento con sales
ferrosas. En junio y septiembre la familia del paciente rechaza
(“por agresiva”) la realización de panendoscopia. Sangre oculta
en heces reiteradamente negativa. No refiere síntomas
digestivos, ni disnea, ni dolor, ni astenia, ni síntomas B. Es
capaz de subir a diario dos tramos de escalera. En septiembre
es remitido para tratamiento con ferroterapia endovenosa.
Se solicita test del aliento (10/10): positivo (19,8). Se
administra tratamiento antibiótico erradicador (OKA) con
buena tolerancia y efectividad. Control negativo (20/12).
Colonoscopia: negativa
Anemia ferropénica resistente a hierro oral (III)
281112 300513 260613 130913 171013 150114 120514
Hb (g/L) 137 86 88 84 120 141 140
Hto (%) 41 28 30 28 39 44 41
VCM (fL) 88,5 66,1 66,2 68 83,9 90,9 89,2
HCM (pg) 29,6 20,1 19,1 20,4 25,8 28,9 30,2
ADE (%) 14,6 18,7 19,8 20,4 32,4 14,7 15,1
LowHbDensity - 71,8 44 19,4 3
Reticulocitos - 40 60 50 60 30 50
Ret (%) - 0,95 1,22 1,27 1,19 0,63 1,01
Ret Cor (%) 0,6 0,82 0,79 1,03
VRM - 93,6 105,8 94,7 117,3 118,8 114,5
VCME 70 74,7 91,8 93,6 86,4
Plaquetas 207 240 258 257 193 181 171
Sideremia 11,61 13,35 13,92 52,64 56,15 95,85
Transferrina 378 361 379 254 250 271
Ferritina 7 7 6 173 102 40
Saturación 2,42 2,91 2,89 16,32 17,69 27,85
RsTF 17,86 18,92 9,11
Índice RsTf 20,8 23,57 4,07
Haptoglobina 104 137 118 105 109
B12 632,9 657,1 700,8
VSG 18 18 16 21 17 39 10
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
281112 300513 260613 130913 171013 150114 120514
Hto (%)
Hb (g/L)
Anemia ferropénica resistente a hierro oral (III)
1909 0310 2410 2205
FE +++ EV 1 g 0,5 g 0,5 g 0,5 g
CH Tf(x) - - - .
B6, B12, Vit C 300/1000/1 300/1000/1 300/1000/1
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281112 300513 260613 130913 171013 150114 120514
Hb (g/L) 137 86 88 84 120 141 140
Hto (%) 41 28 30 28 39 44 41
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PATIENT BLOOD MANAGEMENT: Anemia en Urgencias. Murcia. noviembre 2014

  • 1. “Patient Blood Management” Manejo de la anemia en el Servicio de Urgencias Hospitalarias Hospital Universitario Reina Sofía Murcia (España) Martes 11 de noviembre de 2014 José Antonio García-Erce GIEMSA. AWGE. IdiPAz 49 Servicio de Hematología y Hemoterapia.Hospital “San Jorge”, Huesca. Profesor Asociado Honorífico de la Universidad de Málaga y Autónoma de Madrid
  • 2. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Conflictos de interés Asesor externo - AMGEN Oncología 2010/2012 - Roche Anemia 2009 - Ditassa-Ferrer 2004 Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos -Vifor-Uriach/Ferralinze -Janssen-Cilag/Braun -Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK -Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma -Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia Miembro del CAT 2002-2005 Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión” Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org Miembro Comité Científico NATA y TATM Representante de la SEHH en la ONT Miembro del Choosing Wisely en Hemoterapia
  • 3. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT PBM. Manejo de la anemia en Urgencias AgradecimientosProf. Manolo Muñoz Gómez GIEMSA. Facultad de Medicina Universidad de Málaga Dr Manuel Quintana Díaz Servicio de Urgencias de Adultos. Hospital Universitario La Paz. Madrid Dr. Jorge Cuenca Espiérrez Department of Orthopaedic Surgery. University Hospital Miguel Servet, Zaragoza Prof. Antonio Herrera Rodríguez Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Zaragoza Dra Dª Mendaza Jefa de Servicio. Farmacia Hospitalaria. University Hospita Miguel Servet, Zaragoza
  • 4.
  • 5. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT - ÚLCERA GASTRODUODENAL - VARICES ESOFÁGICAS/HTP - HIPERESPLENISMO - MIOMA - CELAQUIA - CÁNCER GÁSTRICO - CÁNCER COLORECTAL - LNH GASTROINTESTINAL - INSUFICIENCIA RENAL - INSUFICIENCIA CARDÍACA - APLASIA MÉDULAR - HEMOPATÍAS ADQUIRIDA - INFECCIÓN VÍRICA O PARASITARIA - INTOXICACIÓN …… La anemia puede ser el “PRIMER SIGNO” de un paciente con: “clave diagnóstica” PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 6. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT - CÁNCER - HEMOPATÍAS - Leucemia Linfática Crónica (*) - Linfoma Folicular - Linfoma de Hodgkin - Mieloma Múltiple (*) - LMMC - Mielofibrosis (*) -INSUFICIENCIA CARDÍACA - CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA - CIRUGÍA CARDÍACA - DIABETES - INSUFICIENCIA RENAL - TRANSPLANTE RENAL La anemia es un “marcador pronóstico” (peor) de muchas enfermedades o entidades Factor de “estadiaje” y de “criterio de tratamiento” (*) PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 7. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT La anemia influye directa e indirectamente en la “CALIDAD DE VIDA” “Percepción subjetiva del paciente sobre la influencia que su enfermedad y el tratamiento de la misma podría ejercer sobre su vida diaria, su capacidad de actividad física, psíquica y social, así como sobre su bienestar” European Medicines Agency’s Committee for Medical Products for Human Use SF36 PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 8. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia ANEMIA Y PATIENT BLOOD MANAGEMENT PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 9. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 10. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 11. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT PBM. Manejo de la anemia en Urgencias Leve Moderada GraveLeve Prevalencia(proporción) 5% 45% 50% Hb ≥8 g/dL Hb ≥10 g/dL Modificada Prof M Muñoz. /Kassebaum NJ et al. Blood 2014; 123: 615-624 Datos de 187 países (1990 – 2010) Prevalencia y etiología de la anemia
  • 12. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT PBM. Manejo de la anemia en Urgencias Modificada Prof M Muñoz. /Kassebaum NJ et al. Blood 2014; 123: 615-624 Datos de 187 países (1990 – 2010) 1990 2010 HombresMujeres 1990 2010 Prevalencia(x100,000habitantes) 50 40 30 20 10 Sangrado Malaria Anquilostoma Esquistosoma C. falciformes Talasemias IRC Diabetes IRC Hipertensión Otras IRC Deficiencia de hierro Prevalencia y etiología de la anemia
  • 13. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 0 10 20 30 Male Female 6.0% 8.7% 1.5% 12.2% 4.4% 6.8% 7.8% 8.5% 15.7% 10.3% 26.1% 20.1% 1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+ Age group (years) Percentwhohaveanemia 26,372 individuals WHO criteria PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 14. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 15. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA Community Nursing homes Hospital admissions Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 16. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Grusson et al. J Orthop Trauma 2002; 16: 39-44 Adunsky et al. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 75-81 Halm et al. J Orthop Trauma 2004; 18: 369-374 Izuel-Rami et al. Farm Hosp 2005; 29: 250-257 Muñoz et al. 2009 (Miguel Servet 2007) Estudio (año) Pacientes Definición anemia Prevalencia anemia (%) Grusson (2002) 395 OMS* 45.6 Adunsky (2003) 293 Hb <13 g/dL 73.7 Halm (2004) 550 OMS* 40.4 Izuel-Rami (2005) 329 OMS* 40.4 Muñoz (2009) 432 Hb <13 g/dL 49.5 Total 1702 56.7 OMS: Hb <12 g/dL♀; Hb <13 g/dL♂ “Anemia en fractura de cadera” Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz PBM. Manejo de la anemia en Urgencias MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA
  • 17. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Anemia en el Servicio de Urgencias Generales de La Paz (Madrid) MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA PBM. Manejo de la anemia en Urgencias ALTA PREVALENCIA DE ANEMIA FERROPÉNICA NO ESTUDIADA: LA ANEMIA OCULTA EN NUESTRO 17’7% ALTA PREVALENCIA DE ANEMIA CONOCIDA INFRATRATADA ALTA PREVALENCIA DE ANEMIA FERROPÉNICA: LA INTOLERANCIA AL HIERRO ORAL OTRAS ANEMIAS CARENCIALES: TAMBIÉN EXISTEN
  • 18. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Anemia en el Servicio de Urgencias Generales de La Paz (Madrid) MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 19. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA PBM. Manejo de la anemia en Urgencias En 2008 al 2011 (4.043-3.648 CH ) del 14,9% al 14% de todas las transfusiones del HULP (Madrid) se administraron en Urgencias de la General (segundo servicio). En 2006 al 2011 (585-796 CH) oscilando el 19,87 al 22,62% de todas las transfusiones del Hospital San Jorge de Huesca se administraron en Urgencias (primer servicio). Desde 2000 al 2009 (1148 a 1973 CH) pasando del 7,76% al 13,28% de todas las transfusiones del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza Huesca se administraron en Urgencias (tercer servicio).
  • 20.
  • 21. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Prevalencia ANEMIA Y PATIENT BLOOD MANAGEMENT RIESGOS DE LA ANEMIA PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
  • 22. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Prevalencia ANEMIA Y PATIENT BLOOD MANAGEMENT RIESGOS DE LA ANEMIA “Transfusional” PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
  • 23. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT RIESGOS DE LA ANEMIA (PREQUIRÚRGICA) PBM. Manejo de la anemia Hb 130-140 g/l 100 75 62 46 25 0 20 40 60 80 100 %TRANSFUSION Hb < 110 g/l Hb 110-120 g/l Hb 120-130 g/l Hb > 140 g/l García Erce JA, et al. FACTORES PREDICTIVOS DE LA NECESIDAD DE TRANSFUSION EN LA FRACTURA SUBCAPITAL DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Med Clin (Barc) 2003;120(5):161-6. NIVEL DE HEMOGLOBINA Y RIESGO TRANSFUSIONAL
  • 24. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 0 25 50 75 Preoperatoria Intraoperatoria Postoperatoria Hemoglobina admision (g/dL) PacientesconTSA(%) - EPO +EPO - EPO +EPO - EPO +EPO ≥13 g/dL <13 - ≥10 g/dL <10 g/dL * * * * # ** ** Fracturas de cadera. Miguel Servet, 2007 19% 52% 100% Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz RIESGOS DE LA ANEMIA (PREQUIRÚRGICA) PBM. Manejo de la anemia
  • 25. ESTUDIO DE UTILIZACIÓN DE HEMODERIVADOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS E INTERVENCIÓN EDUCATIVA EC10-215
  • 26. RESULTADOS 1ª FASE ESTUDIO DE UTILIZACIÓN DE HEMODERIVADOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS E INTERVENCIÓN EDUCATIVA EC10-215
  • 27. Resultados generales • 1.116 transfusiones en 3 meses ESTUDIO DE UTILIZACIÓN DE HEMODERIVADOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS E INTERVENCIÓN EDUCATIVA EC10-215
  • 28. Resultados generales 340 80 219 67 312 32 7 14 5 90 26 3 22 4 11 HEMATIES PLAQUETAS PLASMA Recuento La Paz Recuento Talavera Recuento Toledo Recuento Cuenca Recuento Bilbao Centro TOTAL • 1118 Hematíes • 148 Plaquetas • 66 Plasma 303 59 196 69 300 57 0 16 1 13 4 0 14 2 3 1 0 4 0 6 180 41 101 23 141 209 50 128 50 181 Medicina Cirugía Traumatologia Ginecologia Paciente Mujer Hombre Sexo Recuento La Paz Recuento Talavera Recuento Toledo Recuento Cuenca Recuento Bilbao Centro Edad media: 71,6 ± 16,5 [14 -101] ESTUDIO DE UTILIZACIÓN DE HEMODERIVADOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS E INTERVENCIÓN EDUCATIVA EC10-215
  • 29. Antecedentes personales 14,9% ,0% 23,3% 13,7% 23,7% 2,1% ,0% 2,5% 2,7% 4,3% 10,0% ,0% 28,8% 17,8% 29,5% 16,7% 29,7% 34,2% 34,2% 23,9% ,0% ,0% 3,8% 2,7% ,9% 2,1% ,0% 7,1% 5,5% 5,3% ,5% ,0% 2,9% 4,1% 4,3% 2,1% ,0% 13,3% 28,8% 20,5% 22,1% ,0% 20,4% 23,3% 34,5% 14,6% 4,4% 11,3% 11,0% 17,7% 14,4% 7,7% 5,0% 12,3% 14,3% 11,3% 2,2% 12,1% 15,1% 16,1% 11,0% 4,4% 5,8% 11,0% 12,4% 63,3% 52,7% 21,7% 64,4% 31,4% Anticoagulado Ác.fólico Antiagregado Anemia Dantiagragacion AINEs Vit.B12 TTFe Hemato_oncológico Insuf.Renal Insuf.cardiaca Card.Isquémica Hepatopatia Otros La Paz Talavera Toledo Cuenca Bilbao Centro ESTUDIO DE UTILIZACIÓN DE HEMODERIVADOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS E INTERVENCIÓN EDUCATIVA EC10-215
  • 30. Motivo de transfusión 37,8% 5,5% 30,8% 24,7% 16,5% 4,9% ,0% 8,8% ,0% 8,4% 11,3% 2,2% 15,8% 24,7% 20,5% 5,6% 1,1% 7,5% 15,1% 17,7% 5,4% 1,1% 7,9% 6,8% 8,1% 4,4% 1,1% 6,3% 4,1% 4,3% 4,4% ,0% 5,8% 1,4% 1,6% 13,1% 2,2% 13,3% 75,3% 23,9% 1,0% ,0% 1,3% 1,4% ,6% Sint_agudos shock_hemo Sint_subag Sangrado_sin_reper_HD Sint_crónicos Comorbilidad Cirugía Analíticos Otros_Motivos La Paz Talavera Toledo Cuenca Bilbao Centro Gran variabilidad entre centros ESTUDIO DE UTILIZACIÓN DE HEMODERIVADOS EN UN SERVICIO DE URGENCIAS E INTERVENCIÓN EDUCATIVA EC10-215
  • 31.
  • 32. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Prevalencia ANEMIA Y PATIENT BLOOD MANAGEMENT RIESGOS DE LA ANEMIA “Morbilidad y Mortalidad” PBM. Manejo de la anemia preoperatoria
  • 33. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA Anemia* Pacientes N (%) Mortalidad OR (IC 95%) Morbilidad** OR (IC 95%) No-anémicos 158196 (69.4) 1 1 Anémicos 69229 (30.4) 1.42 (1.31 – 1.54) 1.35 (1.30 – 1.40) • Leve 57870 (25.4) 1.41 (1.30 – 1.53) 1.31 (1.26 – 1.36) • Moderado - grave 11359 (5.0) 1.44 (1.29 – 1.60) 1.56 (1.47 – 1.66) Total: 227425 pacientes * Leve anemia: Hto >29% – <36/39%; Moderada-grave anemia: Hto ≤29%. ** One o more cardiac, respiratory, renal, neurologic or surgical wound complications, sepsis or deep venous thrombosis (30d postOP). © Prof. M. Muñoz PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 34. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 35. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Aumentodelriesgo PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 36. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Riesgos de la anemia ó de la Transfusión PBM. Manejo de la anemia en Urgencias ?
  • 37. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Prevalencia ANEMIA Y PATIENT BLOOD MANAGEMENT Riesgos de la anemia prequirúrgica RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 38. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA Regan y Taylor, BMJ 2002 Shander, Semin Hematol 2004 Muñoz et al, Med Clin 2007 Shander, Farmer y Hoffman, Oncologist 2011  Costes de producción y administración elevados (350€)  Sangre humana: un recurso limitado  TSA no está libre de riesgos:  Errores de identificación  Daño pulmonar (TRALI)  Sobrecarga de fluidos (TACO)  Recidiva de cáncer (TRIM)  Infección postoperatoria (TRIM)  Prolongación de la estancia  Dudosa eficacia  Legislación vigente Razones para “cerrar el grifo”
  • 39.
  • 40. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA PBM. Manejo de la anemia en Urgencias 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Adverse Reactions 1144 1242 1293 1627 1592 1796 Error/Mistakes 114 134 165 167 147 171 Almost Mistakes 243 246 304 458 578 604 Total 1501 1622 1762 2252 2317 2571 Rate (1/10.000) 8,6 9,1 9,2 12,1 12,4 13,8 Deaths 5 7 3 3 4 3 García Erce JA et al. NATA 2014
  • 41. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 42. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN (PERIQUIRÚRGICA) • 9598 pacientes (>60 años; 1983-1993) Carson y cols. Transfusion 1999; 39:694-700 • Riesgo Ajustado: – Infección bacteriana grave: 1.35 – Neumonía postoperatoria: 1.52 • Efecto Dosis-Dependiente • Coste Hospitalario: + 14.000 $ “Transfusión e infección en fractura de cadera” Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 43. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Se ha estudiado a 286 pacientes, de los que el 26,1% desarrolló IN, siendo la infección urinaria la más frecuente. Los valores descendidos de Hb o ferritina al ingresar, así como los valores elevados de ASA, se asociaron a un mayor riesgo de desarrollo de IN. El número de concentrados de hematíes transfundidos también se asoció a un aumento del riesgo de infección. No se encontró relación entre la administración de hierro intravenoso y la IN. CONCLUSIONES: La hemoglobinemia, la ferropenia y la TSA son factores asociados al riesgo de IN en fracturas de cadera. RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 44. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT J Orthop Trauma 2006;20:675–679 N=3625; TSA=30% RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 45. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA 1.0 2.0 3.0 4.0 0 5 10 15 - TSA (n=276) + TSA (n=156) Incidencia(%) Cardio vascular Infección Mortalidad 30dTVP/EP P=0.007 P=0.005 P=0.003 P=0.008 Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz Fracturas de cadera. Miguel Servet, 2007 PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 46. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Prevalencia ANEMIA Y PATIENT BLOOD MANAGEMENT Riesgos de la anemia Riesgos de la transfusión MANEJO DE LA ANEMIA PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 47. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT ¿TRATAMIENTO DE LA ANEMIA? Compromiso del aporte de oxígeno Instaurar tratamiento Enfermedad ANEMIA Sustitutos Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 48. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT ¿TRATAMIENTO DE LA ANEMIA? Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz PBM. Manejo de la anemia en Urgencias ¿Cuál puede ser el origen de la anemia ferropenica? 1. Pérdidas crónicas de sangre (digestivas, genito- urinarias) 2. Celiaquía 3. Helicobacter pylori 4. Antiácidos 5. Dieta inadecuada ¡ Es imperativo encontrar la causa y corregirla, si es posible !
  • 49. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT ¿TRATAMIENTO DE LA ANEMIA? Compromiso del aporte de oxígeno Instaurar tratamiento Enfermedad ANEMIA Sustitutos Transfusional NIVEL DE HEMOGLOBINA Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 50. Objetivo: •Corregir la hipoxia tisular Medio: •Aumentar la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre Cuestiones a valorar: •Indicación de la transfusión (riesgo/beneficio) •Cantidad a transfundir •Alternativas Tratamiento transfusional
  • 51. ¿Beneficios de la transfusión? Aumentar la hemoglobina Aumentar el transporte de oxígeno Aumentar la oxigenación tisular local Aumentar el consumo de oxígeno Aumentar la supervivencia SIN EVIDENCIA ALGUNA www.awge.org USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE Tratamiento transfusional
  • 52. Criterios generales de indicación Uso adecuado: • Presencia de signos o síntomas de hipoxia tisular • Ausencia de tratamiento específico de la anemia • Refractariedad al tratamiento específico • La situación clínica del paciente precisa una reposición inmediata de la masa eritrocitaria Tratamiento transfusional
  • 53. Criterios generales de indicación Uso adecuado: • Presencia de signos o síntomas de hipoxia tisular • Ausencia de tratamiento específico de la anemia • Refractariedad al tratamiento específico • La situación clínica del paciente precisa una reposición inmediata de la masa eritrocitaria Tratamiento transfusional
  • 54.
  • 58.
  • 59. The existing evidence supports the use of restrictive transfusion triggers in most patients including those with pre-existing cardiovascular disease. Restrictive transfusion strategies were associated with a statistically significant reduction in hospital mortality (RR 0.77, 95% CI 0.62-0.95) but not 30 day mortality (RR 0.85, 95% CI 0.70 to 1.03). The use of restrictive transfusion strategies did not reduce functional recovery, hospital or intensive care length of stay.
  • 60. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT “DECIDIR CON SABIDURÍA” Y PBM PBM. Manejo de la anemia preoperatoria http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/ Things Physicians and Patients Should Question Tratamiento transfusional
  • 62. http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/ Things Physicians and Patients Should Question www.sehh.es diisponible desde 12/12/13
  • 64. “DE UNO EN UNO” Tratamiento transfusional
  • 65. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT RIESGOS DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 66. Muñoz et al. Br J Anaesth 2010; 105:457-65 Características de la unidades analizadas (n=125) y distribución del contenido en Hb PBM. Manejo de la anemia en Urgencias Pero, ¿QUÉ ó CUÁNTO ESTAMOS TRANSFUNDIENDO?
  • 67. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT ¿TRATAMIENTO DE LA ANEMIA PREQUIRÚRGICA? Compromiso del aporte de oxígeno Instaurar tratamiento Farmacológico Enfermedad ANEMIA Sustitutos Transfusional NIVEL DE HEMOGLOBINA Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 68. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT TRATAMIENTO CON HIERRO Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz PBM. Manejo de la anemia en Urgencias ¿Hierro oral o hierro endovenoso? Aunque el hierro oral es el tratamiento convencional, dada su fácil administración y bajo coste unitario, el hierro EV constituye una alternativa segura, efectiva y rápida para el manejo de la deficiencia de hierro.
  • 69. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT 20-30 mg/día Músculo (250 mg) Médula ósea (300 mg) Eritrocitos (2.000 mg) Macrófagos SRE (500 mg) Hígado (1000 mg) Absorción intestinal de hierro (1-2 mg/día) Transferrina (3 mg) Pérdidas de hierro (1-2 mg/día) Hierro IV IRON LOST! IRON BLOCK! IRON GIVEN!!! PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 70. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Prevalencia ANEMIA Y PATIENT BLOOD MANAGEMENT Riesgos de la anemia Riesgos de la transfusión Manejo de la anemia ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT” PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 71. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT SANGRE AUTÓLOGA • Donacion preoperatoria • Hemodilución • Recuperación perioperatoria CRITERIOS TRANSFUSIONAL “RESTRICTIVO” Hb <70-80 g/L REDUCCIÓN SANGRADO • Aprotinina • Antifibrinoliticos • Desmopresina • rFVIIa ESTIMULACIÓN ERITROPOYESIS • Vitamina B12 • Acido Fólico • rHuEpo • Hierro Alternativas a la TSA Spaniard PBM Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the 2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25. PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 72. The outcome, optimal use of blood is defined as: The safe, clinically effective and efficient use of donated human blood Safe: No adverse reactions or infections Clinically effective: Benefits the patient Efficient: No unnecessary transfusions. Transfusion at the time the patient needs it 2010 PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 73. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This can be achieved through the appropriate clinical use of blood, avoiding the needs for transfusion and use of alternatives to transfusion. The commitment of the health authorities, health care providers and clinicians are important in prevention, early diagnosis and treatment of diseases/conditions that could lead to the need for blood transfusion. http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/ Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used correctly, it can save life and improve health. However, as with any therapeutic intervention, it may result in acute or delayed complications and carries the risk of transmission of infectious agents. “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
  • 74. Los estudios indican que los productos sanguíneos se usan a menudo de forma inapropiada, tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. Las transfusiones innecesarias y las prácticas peligrosas y los errores de transfusión comprometerán gravemente la seguridad exponiendo a los enfermas al riesgo de sufrir reacciones transfusionales graves e infecciones transmitidas. El uso innecesario reduce gravemente la disponibilidad de productos sanguíneos para los pacientes que los necesitan. http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/ “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
  • 75. Punto 6) que establezcan sistemas que garanticen el uso seguro y racional de los productos sanguíneos, o refuercen los ya existentes, y a que proporcionen formación para todo el personal que interviene en las transfusiones clínicas, a fin de poner en práctica posibles soluciones para reducir al mínimo los errores de transfusión y promover la seguridad del paciente, y fomentar la disponibilidad de alternativas a la transfusión como, cuando proceda, las autotransfusiones y la “gestión de la sangre del paciente” ó “Patient Blood Management”. http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/ “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”
  • 76. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Optimización de la eritropoyesis Minimización de las pérdidas sanguíneas Optimización de la tolerancia a la anemia Los Servicios de Salud deben establecer Programas Multidisciplinares y Multimodales para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en: WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf. ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT” PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 77. PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 78. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO EN EL PACIENTE CRÍTICO OPTIMIZACIÓN DEL USO DE COMPONENTES SANGUÍNEOS TROMBOEMBOLISMO VENOSO Y ANTICOAGULACIÓN PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 79. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT” Preoperatorio PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 80. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT ANEMIA Y “PATIENT BLOOD MANAGEMENT” Preoperatorio PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 81. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT  Esta indicación tiene en cuenta varios factores, como:  Intolerancia ó contraindicación al hierro oral (eg, EII, úlcera gastro intestinal, sangrado digestivo activo, etc).  Resistencia o Refracteriedad al hierro oral.  Poco tiempo antes de la cirugía.  Anemia (preoperatoria) moderada-grave.  Uso de estimuladores de la eritropoyesis  Estado inflamatorio del paciente.  Sangrado perioperatorio estimado. ¿Cúal es el papel del hierro EV? PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 82. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT  Enfermedad Inflamatoria Intestinal (E. Chrön, Colitis Ulcerosa)  Cirugía Gastro-intestinal (Obesidad mórbida, gastrectomía, etc)  Ulcus péptico, hemorragia activa  Anemia perioperatoria (ginecológica, cáncer colon, urológica, etc)  Programas de autotransfusión predepósito  Anemia en paciente nefrológico  Anemia asociada a neoplasias o a quimioterapia  Anemia durante el embarazo ó el puerperio  Anemia e insuficiencia cardíaca  Síndrome de anemia cardiorrenal  Síndrome de piernas inquietas  Hipertensión portal…. Indicaciones del hierro EV? PBM. Manejo de la anemia en Urgencias
  • 83. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENTActualización Documento Sevilla 2013 Como adyuvante del tratamiento con AEEs en la anemia inducida por quimioterapia (GRADE 1A). Mujeres con anemia debido a sangrado ginecológico (GRADE 1B). Anemia postparto moderada-a-grave (GRADE 1B). Anemia en enfermedad inflamatoria intestinal (GRADE 1B). Como tratamiento único en la anemia del cáncer (GRADE 2B). En período pre- o peri-operatorio de la cirugía mayor sangrante (ortopédica, ginecológica, cáncer, etc.) (GRADE 2B) R B R B R B R B R B R B PBM. Manejo de la anemia en Urgencias Grados de Evidencia del hierro EV?
  • 84. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT 1.- Correctamente indicado los beneficios del hierro superan a los riesgos y la incidencia de reacciones alérgicas graves es baja. 2.- Solo se puede administrar FEV en un entorno donde se disponga de medios y personal entrenado para realizar reanimación cardiopulmonar. 3.- No se aconseja la dosis test, aunque se recomienda el seguimiento del paciente por un mínimo de 30 minutos tras la administración. 4.- Restringe su uso en el 2o y 3er trimestre del embarazo, y lo desaconseja en pacientes atópicos o con asma grave en los que el riesgo de hipersensibilidad está aumentado. PBM. Manejo de la anemia en Urgencias ¿Podemos administrar hierro EV en Urgencias? EMA/549569/2013, 13 Septiembre 2013
  • 85. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT PBM. Manejo de la anemia en Urgencias ¿Cuál es el déficit total de hierro (DTH)? Ficha Técnicas. Actualización 2013 Hb (g/dL) 35 kg - 70 kg ≥70 kg <10 1.500 mg 2.000 mg ≥10 1.000 mg 1.500 mg  Fórmula de Ganzoni DTH (mg) = [(Hb objetivo – Hb actual) · 2,4 · peso (Kg)] + depósitos (+ sangrado activo) Hb objetivo: 14 g/dL Hb actual: 6,9 g/dL Peso: 80 Kg Depósitos: 500 mg Pérdidas continuadas: 500 mg? Hierro transfusión: 200 mg/CH?  Fórmula abreviada Modificada Prof M Muñoz 2014
  • 86. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT PBM. Manejo de la anemia en Urgencias ¿Qué preparado de hiero IV usar? Modificada Prof M Muñoz 2014 ¿Qué preparado de hiero IV usar? Hierro sacarosa Dosis bajas (200 mg/sesión) Max 600 mg/sem Múltiples infusiones pH alcalino LMW ID Dosis altas (20 mg/kg) Administración muy lenta (4-6 h) ↑Riesgo anafilaxia LMW ID: hierro dextrano de bajo peso molecular Carboximaltosa de hierro Dosis altas (20 mg/kg) Max. 1000 mg/sesión Administracion 15 min No toxicidad por Fe libre Hipofosfatemia leve ↓↓Riesgo anafilaxia Hierro isomaltosa-1000 Dosis altas (20 mg/kg) Sin límite superior Administración 60 min No toxicidad por Fe libre Poca experiencia ↓↓Riesgo anafilaxia
  • 87. Anemia Ferropénica en Urgencias  Necesidad de niveles de ferritina: negociado con Análisis Clínicos.  Fe sacarosa: tto seguro, nº de reacciones adversas es extremadamente bajo.  Coordinación entre Hematología y Hospital de Día.  Derivación desde Hematología al especialista adecuado (Digestivo, Ginecología, etc.) La experiencia del Hospital de Antequera
  • 89. Anemia Ferropénica en Urgencias La experiencia del Hospital de Antequera SERVICIO 2005 2006 2007 ACUMULADO M. INTERNA 262 314 326 +24.4% URGENCIAS 633 518 442 -34.9% 66.877 9.5 por mil 72.480 7.1 por mil 69.126 6.4 por mil Ahorro estimado 384 U de CH en 2 años Transfusión de CH en el período 2005-2007
  • 90. Anemia Ferropénica en Urgencias La experiencia del HU La Paz (Madrid)  Se desarrolló un protocolo clínico para el manejo de la anemia ferropénica en Urgencias, que incluye:  El diagnóstico precoz (hemograma completo, ferritina e índice de saturación de tranferrina)  La utilización de hierro carboximaltosa (FCM), siguiendo las especificaciones técnicas del producto  Pacientes que no requieren hospitalización o transfusión inmediata de glóbulos rojos son atendidos en la consulta de alta resolución en Urgencias.  Se realiza un seguimiento de 3 meses para evaluar los cambios en la serie roja y el perfil férrico.
  • 91. Anemia Ferropénica en Urgencias La experiencia del HU La Paz (Madrid)  Durante 2012 y 2013, se trató a 106 pacientes (78 mujeres/28 hombres; edad media de 55 años).  Las causas más frecuente de la anemia ferropénica fueron patologías gastro-intestinales (44%) y ginecológicas (27%).  Dosis media de FCM fue 1350 mg/paciente.  Durante la infusión o el período de seguimiento, se observaron 6 complicaciones leves autolimitadas (5,5%) (urticaria, pirosis, pirexia y flebitis superficial).
  • 92. Anemia Ferropénica en Urgencias La experiencia del HU La Paz (Madrid)  La terapia con FCM aumentó 3.4 g/dL los niveles de Hb y normalizó los parámetros férricos en la mayoría de los pacientes. (*P<0.05) Hb (g/dL) Hto (%) VCM (fL) HCM (pg) ADE Hierro (ug/dL) Ferritina (ng/mL) SAT (%) Plaquetas (x10 3 /uL) Basal 9.2 31 77.2 23.1 18.6 22 92 6.2 333 Post-FeIV 12.6* 39* 87.4* 27.5* 10.1* 73* 291* 30.6* 263  Este protocolo clínico permite establecer un diagnóstico precoz y un tratamiento eficaz de la anemia ferropénica, llevando a una mejor utilización de productos sanguíneos.  Adicionalmente, este protocolo clínico permitió la detección y tratamiento de 13 patologías oncológicas desconocidas.
  • 94. Tratamiento FE EV desde el Servicio de Urgencias Huesca Objetivos: Manejo multimodal rápido, efectivo y seguro de pacientes afectos de anemia ferropénica o estados de ferropenia Evitación de ingresos innecesarios y de transfusiones sanguíneas alogénicas Métodos: 1.- Validación informada del hemograma, y ampliación de estudio de anemias si procede, por el Servicio de Hematología 2.- Historia clínica dirigida: ¿anemia conocida o “de novo”? ¿anemia crónica ó aguda¿; ¿tratamiento específico previo? ¿tolerancia, resistencia o refractariedad? ¿sangrado activo objetivado? 3.- Evaluación clínica de: la situación hemodinámica, de la tolerancia y adaptación a la anemia, y la necesidad o no de transfusión sanguínea 4.- Evaluación de la necesidad de ingreso hospitalario Resultado: Independientemente de la necesidad o no de la administración de transfusión sanguínea con “criterios restrictivos”, si no hay criterio ni deseo de ingreso hospitalario, se inicia el tratamiento con hierro ev y el estudio ambulatorio de la anemia (escrutinio de sangre oculta en heces, test de aliento de helicobacter pilori , sedimiento de orina y evaluación ginecológica si procede) desde el propio servicio de urgencias.
  • 95. Opción 1 FR: FACTORES DE RIESGO: HIPERTENSIÓN, DIABETES, ARRITMIAS, INSUFICIENCIA CARDÍACA, ICTUS. DO: DISFUNCIÓN ORGÁNICA: CARDÍACA, CORONARIA, CEREBRAL, PULMONAR, …; (*): Administración “de uno en uno” los concentrados de hematíes, tras reevaluación. (+) ANEMIA, definida según la OMS, como Hb <130 g/L en hombres y <120 g/L en mujeres; ó caída de Hb > 20 g/L respecto anterior. Hb: Hemoglogina (g/L)/ Administración de Fe i.v. siempre que no hay contraindicación. (1) Adaptado de García Erce JA et al. Transfusión sanguínea en la patología digestiva urgente. En Montoro M, García Pagán JC (eds). Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología. Jarpyo Editores. Madrid, 2013: 99-114.
  • 96. Día 0 Despistaje y Evaluación clínica Cálculo dosis total Hematimetría + reticulocitos Estudio Básico Anemia Evaluación Clínica Solicitud de Estudios Tratamiento FE EV desde el Servicio de Urgencias Huesca (1-3 sesiones separadas 1-2 semana) Primera Administración en el Servicio Urgencias Día 1 Evaluación clínica y eficacia Re-Cálculo Dosis Hematimetría + reticulocitos Metabolismo FE + B12 Evaluación Clínica Interpretación Resultados Derivación Especialistas 15-21 días 2- 3 meses Día 2 Evaluación eficacia y Ajuste mantenimiento, si precisase Hematimetría Metabolismo FE + B12 Evaluación Clínica CONSULTA ADMINISTRACION FE EV AMBULATORIO 7-14 días Día 0 “Urgencias” Día 1 “Consulta + Hospital Día” (*) (*): Si en el servicio de Urgencias no se pudo administrar por cuestiones administrativas Carboximaltosa , se administra 200 mg de hierro sucrosa y se cita el primer jueves en H. Día Día 2
  • 97. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 2010 2011 2012 2013 2014 Evolución Consumo Componentes Sanguíneos CH PL PQ ST Total CH Total U Tfx Receptores -38,25 % -19,17 % - 40,3 % Resultados (II)
  • 98. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Resultados (I) 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 2010 2011 2012 2013 2014 GS y Rh TS PC TFx HªClínica Solicitudes CH Peticiones -21,02 % - 33,78 % - 39,49 % -39,28 % -21,53 %
  • 99. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Resultados (III) 0.00 20.00 40.00 60.00 80.00 100.00 120.00 140.00 160.00 2010 2011 2012 2013 2014 TFX/Urgencias TFX/IQ TFX/estancia TFX/ingreso - 36,07 % -39,06 % - 33,30 % -40,89% Comparativo por actividad
  • 100. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT PBM. Manejo de la anemia en Urgencias 0 100 200 300 400 500 600 700 2010 2011 2012 2013 2014 H1 Hematología H5 Oncología H6 Digestivo H7 Ginecología H8 Intensivos H9 Urgencias h10 MI h17 Traumatología h18 urología h27 Geriatría-H Provincial Urgencias + Provincial 21,71% -31% Enero-Octubre Concentrados de hematíes transfundidos
  • 101.
  • 102. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT PBM. Manejo de la anemia perioperatoria
  • 103. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT PBM. Manejo de la anemia perioperatoria - Grade of recommendation: . “For patients undergoing orthopaedic surgery expected to develop severe postoperative anaemia we currently suggest IV iron administration during the perioperative period”. For all other surgeries no evidence-based recommendation can be made. We strongly recommend that large prospective randomised controlled trials are undertaken in patients undergoing surgery expected to develop severe post operative anaemia.
  • 104. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT PBM. Manejo de la anemia perioperatoria Transfusion. 2013 Apr 15. doi: 10.1111/trf.12195. [Epub ahead of print] 4 Spanish hospitals (October 2002 – December 2011) Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.
  • 105. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT PBM. Manejo de la anemia preoperatoria Reducción de la transfusión (outcome variable principal) Infección nosocomial postoperatoria (outcome variable principal ) Estancia hospitalaria (outcome variable secundaria) Mortalidad postoperatoria 30-días (outcome variable secundaria) Objectivo(s) Agrupamos todos los datos de nuestros estudios observacionales de práctica clínica para asegurar los beneficios de este tratamiento Note: Postoperative nosocomial infection was clinically diagnosed by a senior member of the surgical or medical team, and was always confirmed by laboratory, microbiological or radiological evidence. Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.
  • 106. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT PBM. Manejo de la anemia preoperatoria Patients approached (n=2633) Patients included (n=2547) Patients excluded (Hb <10 g/dL): - Hip fracture = 82 - Arthroplasty = 4 Hip fracture (n=1361) Arthroplasty (n=1186) Control (n=214) Treatment (n=443) PHF (n=657) Control (n=147) Treatment (n=557) SHF (n=704) THA (n=492) Control (n=360) Treatment (n=132) TKA (n=694) Control (n=288) Treatment (n=406) Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.Pacientes, procedimientos y grupos
  • 107. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT PBM. Manejo de la anemia preoperatoria Hierro endovenoso (sucrosa): desde 2-5 días preoperatorio y/o 2-3 días postoperatorio, con un máximo 600 mg. rHuEPO: dosis única preoperative (40,000 UI, sc) se administró en la planta de ortopedica a aquellos pacientes que presentaban un nivel de Hb preoperatoria < 13 g/dL. Grupo control: hierro oral or no tratamiento No se aplicó otra medida de ahorro. Pacientes manejados con un restrictive transfusion trigger. Tratamiento Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.
  • 108. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT PBM. Manejo de la anemia preoperatoria Respect to control, very short-term perioperative IV iron administration, with or without rHuEPO, significantly reduced (*p<0.01): No clinically relevant AEs were observed. The scheduled IV iron dose (200-600 mg) may not cover total iron loss, especially in patients with preoperative iron deficiency. Preoperative rHuEPO was only administered in 351 out of 1059 patients presenting with Hb level <13 g/dL and no contraindication. Transfusión y resultados postoperatorios Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299. Transfusion(%) PostOPinfection(%) 30dmortality(%) Hospitalstay(days)
  • 110. Hospital stay & mortality Hip fracture repair
  • 111. Z Effects of IVI & transfusion Hip fracture repair
  • 112.
  • 113. Tratamiento de la anemia perioperatoria Actualización Documento Sevilla 2013 Tratamiento farmacológico: Eritropoyetina - Administración pre (peri) operatoria: Pacientes de cirugía ortopédica programada con anemia (Hb entre 10 y 13 g/dL) y sangrado moderado-alto (Grade 1A) • 600 UI/Kg por semana durante tres semanas antes (días -21, - 14 y -7) y el día de la cirugía. • 300 UI/Kg diariamente durante 10 días consecutivos antes de la cirugía, el día de la misma y 4 días posteriores. • Asegurarnos de que los pacientes no presentan deficiencias de hierro al comienzo del tratamiento (FeIV) y que reciben tromboprofilaxis. ¡Se desconoce cual es la dosis mínima eficaz!
  • 114. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT PBM. Manejo de la anemia preoperatoria Fe sucrosa 200 mg iv/48 h (3 d) EPO 40.000 UI sc ifHb<13 g/dL PBM FEEV + EPO
  • 115. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Anemia preoperatoria Fe sucrosa 200 mg iv/48 h (3 d) EPO 40.000 UI sc ifHb<13 g/dL PBM FEEV + EPO
  • 116. POSTGRADO UNIVERSITARIO EN BLOOD MANAGEMENT Anemia preoperatoria Fe sucrosa 200 mg iv/48 h (3 d) EPO 40.000 UI sc ifHb<13 g/dL PBM FEEV + EPO
  • 118. CASO 1: Anemia multifactorial sintomática politransfundido crónico
  • 119. Anemia multifactorial sintomática politransfundido crónico (I) Motivo de consulta: Paciente varón de 88 años de edad, sin alergias conocidas, con anemia crónica, transfusión dependiente (dos-tres concentrados de hematíes cada cuatro a seis semanas a demanda, desde hace unos cuatro años en otra comunidad autónoma) por disnea o angina a mínimos esfuerzos. Muy mala calidad de vida. Antecedentes personales (I): Ex fumador, Enfermedad de Paget, HTA, EPOC, DM Tipo II, IRC leve, VHC secundaria a transfusión (sin tratamiento, ni hepatopatía). Cardiopatía isquémica, dos stents, estenosis aórtica leve, insuficiencia venosa crónica, claudicación intermitente bilateral,
  • 120. Antecedentes personales (II): Gastritis crónica, hernia de hiato, pólipos colónicos y angiodisplasias intestinales. Hernia inguinal izquierda no reducida. Intervenido de: Hipertrofia Benigna de Próstata (transfundido), Cataratas seniles bilateral, hernias inguinales. Tratamiento actual: omeprazol, torasemida, carvediol, nitroglicerina, AAS, metformina, lorazepam. En varias ocasiones le pautaron hierro oral. Suspendido por ineficaz Anemia multifactorial sintomática politransfundido crónico (II)
  • 121. Anemia multifactorial sintomática politransfundido crónico (III) Historia Actual: Soy consultado en una guardia por FEA de cuidados intensivos, donde trabaja la hija del paciente (ATS), tras resultados de analítica de control (2104), ante la disnea a mínimos esfuerzos, limitación funcional y la necesidad de posible transfusión sanguínea. El paciente porta un informe de su cardiólogo de cabecera para ser transfundido si Hb < ó = 85 g/L. Se cita en la consulta de forma preferente (2504) Se solicita test del aliento: negativo Sangre oculta en heces: pendiente Colonoscopia: Pendiente de decisión familiar. En una ocasión anterior no pudo concluir por la tolerancia
  • 122. 190510 290813 210414 020514 190514 Hb (g/L) 104 92 86 104 119 Hto (%) 29 29 27 32 36 VCM (fL) 88 75,4 71,2 77 84,2 HCM (pg) 31,4 24,1 23 25,2 27,8 ADE (%) 20,2 22,4 21,3 23,6 31,1 LowHbDensity 13 8,3 6,5 Reticulocitos 90 50 80 Ret (%) 2,63 1,35 1,45 VMCE 93,1 74,6 83,7 Plaquetas 280 255 246 273 187 Sideremia 16 17,01 58,26 Transferrina 274 274 172 Ferritina 16 13 357 Saturación 4,64 4,89 26,67 Haptoglobina 161 70 B12 276,4 249,2 2000 VSG 49 35 Anemia multifactorial sintomática politransfundido crónico (IV)
  • 123. 190510 290813 210414 020514 190514 Hb (g/L) 104 92 86 104 119 Hto (%) 29 29 27 32 36 VCM (fL) 88 75,4 71,2 77 84,2 HCM (pg) 31,4 24,1 23 25,2 27,8 ADE (%) 20,2 22,4 21,3 23,6 31,1 LowHbDensity 13 8,3 6,5 Reticulocitos 90 50 80 Ret (%) 2,63 1,35 1,45 VMCE 93,1 74,6 83,7 Plaquetas 280 255 246 273 187 Sideremia 16 17,01 58,26 Transferrina 274 274 172 Ferritina 16 13 357 Saturación 4,64 4,89 26,67 Haptoglobina 161 70 B12 276,4 249,2 2000 VSG 49 35 Anemia multifactorial sintomática politransfundido crónico (IV)
  • 124. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 210414 20514 190514 Hto (%) Hb (g/L) 250414 080514 220514 FE +++ EV 1 g 0,5 g 0,5 g CH Tf(x) 1 - - B6, B12, Vit C 300/1000/1 300/1000/1 300/1000/1 Aranesp 50 1 1 1 Anemia multifactorial sintomática politransfundido crónico (V)
  • 125. CASO 2: Anemia ferropénica resistente a hierro oral (secundario a H pilori)
  • 126. Anemia ferropénica resistente a hierro oral (I) Motivo de consulta: Paciente varón de 82 años de edad, sin alergias conocidas, con anemia carencial resistente a tratamiento oral remitido por MAP al servicio de urgencias para tratamiento con ferroterapia endovenosa tras varios meses bajo ferroterapia oral con diferentes preparados. Antecedentes personales: No alergia conocida. EPOC importante/grave. Asma bronquial. Síndrome de Apnea Sueño (SAOS). Precisa oxigenoeterapa y CIPAP ambulatoria. Hiperinsuflación. Cifosis dorsolumbar grave con calcifación de ligamentos laterales. No refiere intervenciones quirúrgicas, ni ingresos, ni sangrado objetivado. Tratamiento actual: Ácido risedrónico, Ventolin, Spiriva, Natecal, Profer
  • 127. Anemia ferropénica resistente a hierro oral (II) Historia actual. En analítica rutinaria (mayo) se objetiva anemia moderada ferropénica se inicia tratamiento con sales ferrosas. En junio y septiembre la familia del paciente rechaza (“por agresiva”) la realización de panendoscopia. Sangre oculta en heces reiteradamente negativa. No refiere síntomas digestivos, ni disnea, ni dolor, ni astenia, ni síntomas B. Es capaz de subir a diario dos tramos de escalera. En septiembre es remitido para tratamiento con ferroterapia endovenosa. Se solicita test del aliento (10/10): positivo (19,8). Se administra tratamiento antibiótico erradicador (OKA) con buena tolerancia y efectividad. Control negativo (20/12). Colonoscopia: negativa
  • 128. Anemia ferropénica resistente a hierro oral (III) 281112 300513 260613 130913 171013 150114 120514 Hb (g/L) 137 86 88 84 120 141 140 Hto (%) 41 28 30 28 39 44 41 VCM (fL) 88,5 66,1 66,2 68 83,9 90,9 89,2 HCM (pg) 29,6 20,1 19,1 20,4 25,8 28,9 30,2 ADE (%) 14,6 18,7 19,8 20,4 32,4 14,7 15,1 LowHbDensity - 71,8 44 19,4 3 Reticulocitos - 40 60 50 60 30 50 Ret (%) - 0,95 1,22 1,27 1,19 0,63 1,01 Ret Cor (%) 0,6 0,82 0,79 1,03 VRM - 93,6 105,8 94,7 117,3 118,8 114,5 VCME 70 74,7 91,8 93,6 86,4 Plaquetas 207 240 258 257 193 181 171 Sideremia 11,61 13,35 13,92 52,64 56,15 95,85 Transferrina 378 361 379 254 250 271 Ferritina 7 7 6 173 102 40 Saturación 2,42 2,91 2,89 16,32 17,69 27,85 RsTF 17,86 18,92 9,11 Índice RsTf 20,8 23,57 4,07 Haptoglobina 104 137 118 105 109 B12 632,9 657,1 700,8 VSG 18 18 16 21 17 39 10
  • 129. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 281112 300513 260613 130913 171013 150114 120514 Hto (%) Hb (g/L) Anemia ferropénica resistente a hierro oral (III) 1909 0310 2410 2205 FE +++ EV 1 g 0,5 g 0,5 g 0,5 g CH Tf(x) - - - . B6, B12, Vit C 300/1000/1 300/1000/1 300/1000/1
  • 130. Anemia ferropénica resistente a hierro oral (III) 281112 300513 260613 130913 171013 150114 120514 Hb (g/L) 137 86 88 84 120 141 140 Hto (%) 41 28 30 28 39 44 41 VCM (fL) 88,5 66,1 66,2 68 83,9 90,9 89,2 HCM (pg) 29,6 20,1 19,1 20,4 25,8 28,9 30,2 ADE (%) 14,6 18,7 19,8 20,4 32,4 14,7 15,1 LowHbDensity - 71,8 44 19,4 3 Reticulocitos - 40 60 50 60 30 50 Ret (%) - 0,95 1,22 1,27 1,19 0,63 1,01 Ret Cor (%) 0,6 0,82 0,79 1,03 VRM - 93,6 105,8 94,7 117,3 118,8 114,5 VCME 70 74,7 91,8 93,6 86,4 Plaquetas 207 240 258 257 193 181 171 Sideremia 11,61 13,35 13,92 52,64 56,15 95,85 Transferrina 378 361 379 254 250 271 Ferritina 7 7 6 173 102 40 Saturación 2,42 2,91 2,89 16,32 17,69 27,85 RsTF 17,86 18,92 9,11 Índice RsTf 20,8 23,57 4,07 Haptoglobina 104 137 118 105 109 B12 632,9 657,1 700,8 VSG 18 18 16 21 17 39 10