PBM en fractura de cadera. Dr García Erce. Madrid. mayo 2017

1. Unidad de Ahorro de Sangre y Medicina Transfusional Perioperatoria. S. Anestesiología y Reanimación Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda Mayo 2017

2. “Patient Blood Management” en Fractura de Cadera HOSPITAL UNIVERSITARIO “IRONGATE” Majadahonda-Madrid Lunes 8 de mayo2017 Dr José Antonio García-Erce BANCO DE SANGRE Y TEJIDOS DE NAVARRA. GIEMSA. AWGE. IdiPAz 49. IACS Grupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”

3. Conflictos de interés Asesor externo - AMGEN Oncología 2010/2012 - Roche Anemia 2009 - Ditassa-Ferrer 2004 Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos -Vifor-Uriach/Ferralinze -Janssen-Cilag/Braun -Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK -Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma -Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia COORDINADOR Grupo de Trabajo de la SETS “HEMOTERAPIA BASADA EN EL SENTIDO COMÚN” Miembro del CAT 2002-2005 Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión” Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org Miembro Comité Científico NATA y TATM Ex Representante de la SEHH en la ONT Colaborador del Choosing Wisely en Anestesiología y Reanimación PBM en fractura de cadera

4. PBM en fractura de cadera

5. Dras Peral García, Fornet y Bueno Cabrera Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Puerta de Hierro, Madrid Dr Miguel Montoro Huguet Servicio de Digestivo. Servicio de Digestivo. Hospital San Jorge (Huesca) Dra Laura Rivilla, Dr Teo Lorente, Dra Mónica Molinero, Dr Blanes, etc CAP Sabiñánigo (Huesca) Dr Manuel Quintana Díaz Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario La Paz. Madrid Prof. Manolo Muñoz Gómez GIEMSA. Facultad de Medicina Universidad de Málaga Dr. Jorge Cuenca Espiérrez Department of Orthopaedic Surgery. University Hospital Miguel Servet, Zaragoza Dra Dª Elvira Bisbe Vives Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de La Esperanza, Barcelona Prof. Antonio Herrera Rodríguez Cátedra Department of Orthopaedic Surgery. Zaragoza Dra Dª Mendaza Jefa de Servicio. Farmacia Hospitalaria. University Hospita Miguel Servet, Zaragoza Agradecimientos PBM en fractura de cadera

6. Alta prevalencia Elevada morbilidad Mortalidad potencial Elevado coste socio-sanitario El problema clínico Cirugía Fractura Osteoporótica de Cadera ¿PREVENCIÓN? PBM en fractura de cadera

8. PBM en fractura de cadera Disnea asociada a transfusión: diagnóstico diferencial Transfusion related dyspnea: diferential diagnosis Macarena Barbero Mielgo (1), Ana Isabel Peral (1), José Antonio García-Erce (2) Mujer de 81 años con antecedentes de hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia y fibrilación auricular (FA) en tratamiento con bisoprolol, candesartán, furosemida, pravastatina y acenocumarol. Ingresa por fractura pertrocantérea de cadera con tratamiento analgésico, enoxaparina 40 mg/12h y su tratamiento habitual. Al ingreso, destacan hemoglobina (Hb) 11 g dL-1 e INR 1,57. El tercer día, el día previo a la cirugía, se trasfunden durante una hora un concentrado de hematíes (CH) y dos unidades de plasma fresco congelado (PFC), por presentar unos niveles de Hb 8,8 g dL-1 y INR 1,34. Al finalizar comienza con malestar general, disnea, taquipnea y sudoración. Presenta saturación 85%, tensión arterial de 160/90 mmHg y FA a 110 latidos por minuto (lpm) sin dolor torácico ni cambios electrocardiográficos sugestivos de isquemia; se auscultan ritmo de galope y sibilancias bibasales. Se pauta oxigenoterapia, hidrocortisona 80 mg y broncodilatadores inhalados. Durante la hora siguiente, ante progresión del cuadro con crepitantes bilaterales y aparición de edema alveolar bilateral en la radiografía, se pauta furosemida intravenosa 120 mg, cloruro mórfico 3 mg y oxigenoterapia de alto flujo con reservorio. Se realiza cardioversión eléctrica para tratar FA a 180 lpm, que revierte durante 15 minutos, tras los cuales la paciente vuelve a caer en FA a 180 lpm seguida de fibrilación ventricular. Se inicia RCP avanzada y fallece a los 15 min.

10. PBM en fractura de cadera 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 0 10 20 30 Male Female 6.0% 8.7% 1.5% 12.2% 4.4% 6.8% 7.8% 8.5% 15.7% 10.3% 26.1% 20.1% 1-16 17- 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+ Age group (years) Percentwhohaveanemia 26,372 individuals WHO criteria MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia

11. MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Etiología PBM en fractura de cadera

12. Community Nursing homes Hospital admissions Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia PBM en fractura de cadera

13. Estimación Prevalencia general de anemia según edad 15-19 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥ 100 Total Hombres 2,5% 1,0% 1,2% 1,9% 4,0% 7,8% 19,8% 39,5% 60,0% 6,7% Mujeres 4,7% 6,6% 8,2% 5,6% 3,1% 6,1% 14,4% 28,7% 36,2% 8,5% Total 3,9% 4,5% 5,3% 3,9% 3,5% 6,9% 16,7% 32,7% 41,9% 7,7% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 15-19 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥ 100 Total Hombres Mujeres Total ANEMIA EN EL SECTOR HUESCA PBM en fractura de cadera ESTUDIO DE PREVALENCIA DE ANEMIA EN EL SECTOR HUESCA. Haematologica 2016; 103 (Supl4)

14. Grusson et al. J Orthop Trauma 2002; 16: 39-44 Adunsky et al. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: 75-81 Halm et al. J Orthop Trauma 2004; 18: 369-374 Izuel-Rami et al. Farm Hosp 2005; 29: 250-257 Muñoz et al. 2009 (Miguel Servet 2007) Estudio (año) Pacientes Definición anemia Prevalencia anemia (%) Grusson (2002) 395 OMS* 45.6 Adunsky (2003) 293 Hb <13 g/dL 73.7 Halm (2004) 550 OMS* 40.4 Izuel-Rami (2005) 329 OMS* 40.4 Muñoz (2009) 432 Hb <13 g/dL 49.5 Total 1702 56.7 OMS: Hb <12 g/dL♀; Hb <13 g/dL♂ “Anemia en fractura de cadera” Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz MAGNITUD GLOBAL DEL PROBLEMA: Prevalencia PBM en fractura de cadera

15. Prevalencia de anemia preoperatoria FRACTURA - Cápsula - Desplazamiento fragmentos - Conminución ANEMIA CRÓNICA PREVIA INFLAMACIÓN: “hepcidina” INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA RETRASO INTERVENCIÓN Etiología PBM en fractura de cadera

17. Preoperative Anaemia and transfusion risk ABT in anaemic patients: 57% ABT in no-anaemic patients: 19% ABT in anaemic patients: 62% ABT in no-anaemic patients: 29% PBM en fractura de cadera

18. Hb 130-140 g/l 100 75 62 46 25 0 20 40 60 80 100 %TRANSFUSION Hb < 110 g/l Hb 110-120 gl Hb 120-130 gl Hb > 140 g/l Relationship preoperative Hb and Transfusion García Erce JA, Cuenca J, Solano VM. FACTORES PREDICTIVOS DE LA NECESIDAD DE TRANSFUSION EN LA FRACTURA SUBCAPITAL DE CADERA EN PACIENTES DE MÁS DE 65 AÑOS. Med Clin 2003;120(5):161-6. Haemoglobin level and transfusion risk PBM en fractura de cadera

19. 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 6.00 0 25 50 75 Preoperatoria Intraoperatoria Postoperatoria Hemoglobina admision (g/dL) PacientesconTSA(%) - EPO +EPO - EPO +EPO - EPO +EPO ≥13 g/dL <13 - ≥10 g/dL <10 g/dL * * * * # ** ** Miguel Servet, 2007 19% 52% 100% Preoperative Haemoglobin and transfusion risk PBM en fractura de cadera

21. • 9598 patients (>60 years; 1983-1993) Carson y cols. Transfusion 1999; 39:694-700 • Ajusted Risk: – Infección bacteriana seria: 1.35 – Pneumonía postoperatoria: 1.52 • Dose-dependent efect • Hospital cost: + 14.000 $ Transfusion and infection in hip fracture Transfusion and postoperative complications PBM en fractura de cadera

22. 1.0 2.0 3.0 4.0 0 5 10 15 - TSA (n=276) + TSA (n=156) Incidencia(%) Cardio vascular Infection Mortality 30dDTV P=0.007 P=0.005 P=0.003 P=0.008 Miguel Servet, 2007 Transfusion and mortality PBM en fractura de cadera

23. J Orthop Trauma 2006;20:675–679 N=3625; TSA=30% Transfusion and mortality PBM en fractura de cadera

25. RIESGOS TRANSFUSIÓN PBM en fractura de cadera

26. Fatalities Reported to FDA Following Blood Collection and Transfusion Período 2009-2013: 190 fallecimientos documentados 2009: 44; ’10: 40; ’11: 30; ’12: 38; y ’13: 38 72 45 PBM en fractura de cadera

28. PBM en fractura de caderaRIESGOS TRANSFUSIÓN

30. VARIABILIDAD CLÍNICA PBM en fractura de cadera

31. PBM en fractura de cadera Bisbe E et al. MAPBM. NATA 2017 VARIABILIDAD CLÍNICA

33. Anemia aguda intra- y/o post-operatoria Pérdida perioperatoria de sangre en cirugía major electiva Transfusión de sangre alogénica El problema clínico PBM en fractura de cadera

34. CONCEPTO Pérdida Sanguínea (mL) ι 0 ι 500 ι 1000 ι 1500 ι 2000 ι 2500 ι 3000 Anemia aguda Transfusion Hemoglobina(g/dL) 9 – 11 – 13 – 7 – 5 – 15 – Pérdida de Hemoglobina (hierro) Sangrado 25% 45% Masa eritrocitaria Procedicimientos quirúrgicos mayores (ortopédicos, trauma, etc) Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz PBM en fractura de cadera

35. WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf. Optimización perioperatoria eritropoyesis Minimización del sangrado/ coagulopatía Tolerancia a la anemia postoperatoria Mejor resultado clínico Cortesía Prof Muñoz NECESIDAD PATIENT BLOOD MANAGEMENT PBM en fractura de cadera

36. PBM en fractura de cadera Optimización de la eritropoyesis Minimización de las pérdidas sanguíneas Optimización de la tolerancia a la anemia Los Servicios de Salud deben establecer Programas Multidisciplinares y Multimodales para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en: WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products, 2010. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf. “PATIENT BLOOD MANAGEMENT”

38. Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz SANGRE AUTÓLOGA • Donacion preoperatoria • Hemodilución • Recuperación perioperatoria CRITERIOS TRANSFUSIONAL “RESTRICTIVO” Hb <70-80 g/L REDUCCIÓN SANGRADO • Aprotinina • Antifibrinoliticos • Desmopresina • rFVIIa ESTIMULACIÓN ERITROPOYESIS • Vitamina B12 • Acido Fólico • rHuEpo • Hierro Alternativas a la TSA Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the 2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25. PBM en fractura de cadera

40. CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES PBM en fractura de cadera

41. The FOCUS study Carson y cols. NEJM 2011; 365: 2453-62 • 2016 oldie patients with Hb <10 g/dL after hip fracture repair surgery • Cardiovascular disease antecedent or risk factor • Liberal criteria: transfuse if Hb < 10 g/dL • Resctrive criteria: transfuse if signs/symptoms or Hb < 8 g/dL IAM Angina inestable FCC Infección Mortalidad hospital FACIT-Fatiga 60d No deambulación 60d Mortalidad 60d Liberal Restrictivo 2.3% 3.8% 0.2% 0.3% 2.7% 3.5% 8.3% 5.9% 2.0% 1.4% 41.8±7.3 42.3±7.4 40.9% 43.8% 5.2% 4.3% Postoperative side effects Restrictive Transfusion Criteria PBM en fractura de cadera Pacientes(%) TSA: CR 41% vs. CL 96%

43. CRITERIOS “RESTRICTIVOS” TRANSFUSIONALES NEJM 1 Octubre 2014 PBM en fractura de cadera

46. PBM en fractura de cadera First Recommendation The AABB recommends a restrictive RBC transfusion threshold in which the transfusion is not indicated until the Hb level is 7g/dL for hospitalized adult patients who are hemodynamically stable, including critically ill patients, rather than a liberal threshold when the Hb level is 10g/dL (strong recommendation, moderate quality evidence). For patients undergoing orthopedic surgery or cardiac surgery and those with preexisting cardiovascular disease, the AABB recommends a restrictive RBC transfusion threshold (Hb level of 8g/dL) (strong recommendation,moderate quality evidence). The restrictive Hb transfusion threshold of 7 g/dL is likely comparable with 8 g/dL, but RCT evidence is not available for all patient categories.

48. “DE UNO EN UNO” PBM en fractura de cadera

49. Appropriate Use of Blood Transfusion The American College of Physicians Practice strategies for elective red blood cell transfusion • “No blood transfusion” is an alternative. • If blood transfusion is necessary, autologous blood is preferable. • Single unit transfusion events are desirable. • Patients should be reassessed between transfusion events. Ann Intern Med 1992;116:403-6 PBM en fractura de cadera

50. “Elegir sabiamente” ó “con sentido común” PBM en fractura de cadera

51. http://www.choosingwisely.org/ Choosing Wisely aims to choose care that is: -Supported by evidence -Not duplicative of other tests or procedures already received -Free from harm -Truly necessary In response to this challenge, national organizations representing medical specialists asked their providers to “choose wisely” by identifying tests or procedures commonly used in their field whose necessity should be questioned and discussed. PBM en fractura de cadera

52. http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/ TRANSFUSIÓN CONCENTRADOS DE HEMATÍES

53. http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/ TRANSFUSIÓN CONCENTRADOS DE HEMATÍES

54. PBM en fractura de cadera“DE UNO EN UNO”

56. PBM. RIESGOS TRANSFUSIÓN

59. Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz SANGRE AUTÓLOGA • Donacion preoperatoria • Hemodilución • Recuperación perioperatoria CRITERIOS TRANSFUSIONAL “RESTRICTIVO” Hb <70-80 g/L REDUCCIÓN SANGRADO • Aprotinina • Antifibrinoliticos • Desmopresina • rFVIIa ESTIMULACIÓN ERITROPOYESIS • Vitamina B12 • Acido Fólico • rHuEpo • Hierro Alternativas a la TSA Spaniard PBM Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the 2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25. PBM en fractura de cadera

62. Iron deficiency Management 20-30 mg/día Músculo (250 mg) Médula ósea (300 mg) Eritrocitos (2.000 mg) Macrófagos SRE (500 mg) Hígado (1000 mg) Absorción intestinal de hierro (1-2 mg/día) Transferrina (3 mg) Pérdidas de hierro (1-2 mg/día) Hierro IV IRON LOST! IRON BLOCK! IRON GIVEN!!! PBM en fractura de cadera

63. - Grade of recommendation: . “For patients undergoing orthopaedic surgery expected to develop severe postoperative anaemia we currently suggest IV iron administration during the perioperative period”. For all other surgeries no evidence-based recommendation can be made. We strongly recommend that large prospective randomised controlled trials are undertaken in patients undergoing surgery expected to develop severe post operative anaemia. PBM en fractura de cadera

64. PBM en fractura de cadera Transfusion. 2013 Apr 15. doi: 10.1111/trf.12195. [Epub ahead of print] 4 Spanish hospitals (October 2002 – December 2011) Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299.

65. PBM en fractura de cadera Transfusión y resultados postoperatorios Muñoz et al. Transfusion 2014; 54: 289 – 299. Transfusion(%) PostOPinfection(%) 30dmortality(%) Hospitalstay(days)

66. Perioperative IV iron + EPO Fe sucrosa 200 mg iv/48 h (3 d) EPO 40.000 UI sc ifHb<13 g/dL PBM en fractura de cadera

67. Fe sucrosa 200 mg iv/48 h (3 d) EPO 40.000 UI sc ifHb<13 g/dL Perioperative IV iron + EPO PBM en fractura de cadera

68. Perioperative IV iron + EPO

69. PBM en fractura de cadera No significant differences in the number of RBC transfusions per patient, survival, HRQoL, and adverse events among treatment groups. A significant increase in Hb levels was achieved at discharge (102 g/L vs. 97 g/L) and 60 days after discharge (125 g/L vs. 119 g/L) in the EPOFE arm with respect to placebo arm; in addition, a higher rate of patients recovered from anemia in the EPOFE arm with respect to the placebo arm (52% vs. 39%), 60 days after discharge. CONCLUSION: Preoperative treatment with FCM alone or in combination with EPO improved recovery from postoperative anemia, but did not reduce the needs of RBC transfusion in patients with HF.

75. CONCEPTO Pérdida Sanguínea (mL) ι 0 ι 500 ι 1000 ι 1500 ι 2000 ι 2500 ι 3000 Hemoglobina(g/dL) 9 – 11 – 13 – 7 – 5 – 15 – Pérdida de Hemoglobina (hierro) Sangrado 25% 45% Masa eritrocitaria Procedimientos quirúrgicos mayores (ortopédicos, trauma, etc) Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz PBM en fractura de cadera CRITERIOS RESTRICTIVOS

76. Blood loss (mL) ι 0 ι 500 ι 1000 ι 1500 ι 2000 ι 2500 ι 3000 Hemoglobina(g/dL) 9 – 11 – 13 – 7 – 5 – 15 – Pérdida de sanguínea Sangrado 25% 35% Masa eritrocitaria ProcedImientos quirúrgicos mayores (ortopédicos, trauma) Modificada /Cortesía Prof. M. Muñoz Auto -Transfusión Hemoglobina(g/dL) 9 – 11 – 13 – 7 – 5 – 15 – REDUCCIÓN SANGRADO PBM en fractura de cadera

77. Cortestía/Modifiicada Prof. M. Muñoz SANGRE AUTÓLOGA • Donacion preoperatoria • Hemodilución • Recuperación perioperatoria CRITERIOS TRANSFUSIONAL “RESTRICTIVO” Hb <70-80 g/L REDUCCIÓN SANGRADO • Aprotinina • Antifibrinoliticos • Desmopresina • rFVIIa ESTIMULACIÓN ERITROPOYESIS • Vitamina B12 • Acido Fólico • rHuEpo • Hierro Alternativas a la TSA Spanish Consensus Statement on alternatives to allogeneic blood transfusion: the 2013 update of the "Seville Document“. Blood Transfus. 2013 Jun 17:1-25. PBM en fractura de cadera

87. “EVITAR EL VAMPIRISMO” PBM en fractura de cadera

88. “EVITAR EL VAMPIRISMO” PBM en fractura de cadera

91. PBM en fractura de cadera Authors’ conclusions Moderate quality evidence suggests extended-duration anticoagulants to prevent VTE should be considered for people undergoing hip replacement surgery, although the benefit should be weighed against the increased risk of minor bleeding. Further studies are needed to better understand the association between VTE and extended-duration oral anticoagulants in relation to knee replacement and hip fracture repair, as well as outcomes such as distal and proximal DVT, reoperation, wound infection and healing.

93. PBM: Trabajo multidisciplinar No se puede hacer en solitario !! PBM en fractura de cadera

94. Abril 2017

95. J.A. García-Erce et al. Change of red cell transfusion use and distribution in a General Hospital ((2008-2015). Transfusion Medicine 2016; (Supl 1)/NATA 2016 Grupo de Trabajo “Hemoterapia basada en el sentido común” “PATIENT BLOOD MANAGEMENT” (PBM): REDUCCIÓN DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA, DE CADUCIDAD Y DE AHORRO ECONÓMICO Dr José Antonio García-Erce Dra Bárbara Menéndez Jándula Agradecimientos: Marisa CEBOLLERO, Mª Pilar HOSPITAL ARA, María DOLZ, Maria Alastruey, Pila COSTA, Eva PUYUELO, Mercedes BORREL RONCALES, Camino, Concha, Isabel , Miguel Eugenio ZAZO, Lourdes BORREL, PROF MANUEL MUÑOZ GÓMEZ Madrid, 27 de julio de 2016 Estimado/a Dr./a. García Erce: Con motivo del LVIII Congreso Nacional de la SEHH y del XXXII Congreso Nacional de la SETH, que se celebrará en Santiago de Compostela del 20 al 22 de octubre de 2016, es un placer notificarle que: Una vez evaluadas todas las comunicaciones por los miembros del comité evaluador, la comunicación titulada PATIENT BLOOD MANAGEMENT: REDUCTION OF BLOOD TRANSFUSION, WASTAGE AND COSTS, ha sido aceptada para su presentación en formato Póster Comentado. Para el envío del póster se pondrá a su disposición la plataforma PosterSessionOnline, a la que podrá acceder a través de la web del congreso (www.sehhseth.com). La fecha límite para su envío será el 6 de octubre hasta las 23,50 horas. El número asignado a su póster es: PC-331 Este póster deberá ser presentado por el primer autor, el 20.10.2016, en la zona de pósters dentro del área SEHH - BANCO DE SANGRE Y PRÁCTICA TRANSFUSIONAL y con el siguiente horario: 17:00-18:30 H.. El tiempo asignado a los posters comentados es de 2 minutos, seguidos por un máximo de 1 minuto para preguntas. Los posters se montarán a partir del jueves día 20 a las 08:00 h. y podrán ser retirados el sábado día 22 a partir de las 13:00 h. Para solucionar cualquier duda técnica en el proceso de envío, ponemos a su disposición un servicio de atención telefónica (91.736.23.85). El horario de atención es: L - V 8h30 - 14h00 - 15h00 - 17h30 (Invierno), L - V 8h00 - 15h00 (Verano) también puede enviar la consulta por correo electrónico: customer@postersessiononline.es Además de ser difundidos vía electrónica, todos los posters serán impresos e identificados de forma individual y enviados al congreso dónde se habilitará una zona de recogida. Le

96. 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Surgical Emergencies Medical Critical Care Nephrology Oncology Hematology Results García-Erce JA et al. NATA Dublin 2016 Evolution Transfusion by services (II) -62,58% -60,06% -46,50% -57,42% -45,05% -51,24% 3,17% -51,40%

97. EPIGRAPH “All great work is the fruit of patience and perseverance, combined with tenacious concentration on a subject over a period of months or years” Dr Santiago Ramón y Cajal Navarra-Aragón Medicine´s Nobel Prize PBM en fractura de cadera Please, DONATe and tranfuse WISELY!

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