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*ASMA
Dra. Nadia Tacuri B.
PEDIATRA
ASMA EN LA INFANCIA
INTRODUCCIÓN:
 Asma es una de las enfermedades respiratorias crónicas más
frecuentes en la edad pediátrica a nivel mundial.
 El etiquetar como asmático a un niño, resulta alarmante para
muchos padres de familia.
 Asma es un término que aún genera mucha ansiedad.
Definición de ASMA : Instituto Nacional del
Corazón, Pulmón y Sangre
 Trastorno Inflamatorio de las vías aéreas (mastocitos, eosinófilos,
linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales).
 Episodios recurrentes o persistentes de sibilancias, disnea, opresión
torácica y tos, particularmente en la noche o temprano en la mañana.
 Obstrucción diseminada pero variable de las vías respiratorias,
reversible espontáneamente o con tratamiento.
 Incremento asociado de hiperreactividad bronquial a una variedad de
estímulos.
Definición de Asma
Adaptado de Asthma Management and Prevention. A Practical Guide for Public Health
Officials and Health Care Professionals. National Institutes of Health Bethesda, MD,
1995
Engrosamiento de
membrana basal Hipertrofia del
músculo liso
Vasodilatación
Tapón de
moco
Descamación
del epitelio
Hiperplasia de
glándula
submucosa y de
la célula goblet Edema de la mucosa y
submucosa,
infiltración con
eosinófilos,
neutrófilos,
mastocitos, células
mononucleares y
células T
 El Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las
vías aéreas caracterizada por la obstrucción y
limitación del flujo de aire
 Prevalencia del 1- 35% en el mundo. El aumento de la prevalencia y mortalidad no
se han aclarado
 Mayor exposición a los alergenos y patógenos respiratorios
 Contaminación del aire (zona urbana)
 Mayor concientización de la enfermedad
 300 millones de afectados.
 OMS: 15 mil millones de años vida de incapacidades.
 Estudios en Colombia: prevalencia del 29% en menores de 4 años y 14% en mayores.
 38% consultas a urgencias, el 50% ausentismo escolar y 79% atópicos.
 Estudio ISAAC: Incidencia del !0% en el ultimo año entre 6 y 7 años, 8% entre 13 y 14
años.
EPIDEMIOLOGIA
Colombia
14.1%
Cuernavaca
6.6%
Costa Rica
23.7%
Panamá
17.6%
Lima
26.0%
Santiago Central
11.7%
Santiago Sur
11.1%
Valdivia
11.5%
Punta Arenas
6.8%
Recife
19.7%
Salvador
27.0%
São Paulo 23.3%
Asunción
19.4%
Montevideo 19.0%
Curitiba 18.4%
Porto Alegre 24.7%Rosario
11.8%
Buenos Aires
9.9%
Asma en el Perú y AL
La Prevalencia
de Asma en
Lima, es
una de las
mas
importantes
de la
región.
Mallol et al.
Pediatr
Pulmonol 2000;
439-444.
 Genéticos: locus genéticos relacionados con
predisposición al asma.
 Ambiente y modo de vida como
modificadores y desencadenantes de la
enfermedad:
 Alérgenos: ácaros del polvo doméstico, mascotas,
cucarachas, mohos, polen, mayor riesgo si han
presentado alergia alimentaria. Unión Ac IgE a los
mastocitos.
DETERMINANTES
 Infecciones
 Infecciones virales respiratorias son el desencadenante más
frecuente (rinovirus). VSR en lactantes.
 Infecciones graves se asocian a persistencia del asma a final
de la infancia. Y la recurrencia empeoran los sx asmáticos.
 Asociaciones de protección: Hepatitis A, sarampión,
micobacterias o parásitos.
 Humo del cigarrillo: Aumenta la agresión oxidativa
y estimula la inflamación.
DETERMINANTES
 Contaminantes: Aumenta la agresión oxidativa
y estimula la inflamación, produciendo asma
en los genéticamente predispuesto.
 Nutrición: La lactancia protege para la atopia.
 Suplementos de ácidos grasos polinsaturados omega
3 alivian las sibilancias (falta evidencia)
 Irritantes: perfumes, polvo y cloro.
DETERMINANTES
 Ejercicio: alteración en la osmolaridad de
las vías respiratorias, produciendo
broncoespasmo y broncoconstricción.
 Clima: Temperaturas extremas y gran
humedad.
 Estrés: Tanto del niño como de los
padres.
DETERMINANTES
Desencadenantes del Asma
ASMA
Bleecker ER Jr, Liu MC: En: Principles of Ambulatory Medicine. Williams & Williams, Baltimore, 1991, pp 604-635;
McFaddenER Jr: En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw- Hill, New York 1991, pp 1047-1053
Alergenos ocupacionales
(ej. agentes sulfurados)
Ciertos alimentos, aditivos
(ej. sulfitos) y drogas (ej.
aspirina)
Cambios climatológicos
(ej. temperatura, humedad)
Expresión emocional extrema (ej.
llanto, risa)
Alergenos intra y extra domiciliarios
(ácaros, esporas, mascotas, cucarachas,
polen, humo)
Contaminantes ambientales
(ej. ozono, dióxido de
azufre)
Infecciones respiratorias
virales (rinovirus, VRS,
parainfluenza)
Ejercicio e
hiperventilación
Patogénesis del Asma
Factores de Riesgo Ambientales
(Causas)
Inflamación
Hiperreactividad
de las Vías Aéreas
Limitación del
flujo de aire
SíntomasDesencadenante
(s)
De: Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National
Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997
FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA
Broncoespasmo
tardío
Normal Broncoespasmo
precoz
Inflamación
crónica
RemodeladoInflamación aguda
• •
•
Ejercicio
Infección
Irritantes
Alergenos
Etc.
Mastocito
Susceptibilidad
Genética
Leucotrienos
Prostaglandina
s
Tromboxanos
Citoquinas y quimioquinas
Eosinófilos
Neutrófilos
Monocitos
Neutrófilo
s
Cél epitelial y mucosa
Fibroblasto
Matriz extracelular
Mastocitos
Macrófagos
Otras céls.
inflamatorias
Célula múscular lisa
Vascularización
Histamina
Tos, Sibilancias,
Disnea
Hiperreactividad
bronquial
Disminución de la
capacidad pulmonar
No hay instrumentos diagnósticos específicos ni
marcadores indirectos para detectar el asma. Por tanto se
sospecha en el paciente lactante con episodios
recurrentes de sibilancias y tos. Para lo cual se requiere de
seguimiento a largo plazo, descartar diagnósticos
diferenciales y observación al tratamiento.
DIAGNÓSTICO
 Historia Clínica: siempre preguntar por:
 Respiración ruidosa, vómitos asociados con tos
 Retracciones del tórax
 Dificultad para alimentarse (gruñidos, mala succión)
 Alteración de la frecuencia respiratoria.
 Disnea
 Fatiga o disminución de la actividad física.
 Deficiente rendimiento escolar o ausentismo escolar
 Desencadenantes específicos
 Adolecentes si fuman
DIAGNOSTICO
 Exploración Física:
 Eccema o dermatitis atópica
 Piel seca
 Ojeras
 Irritación de las conjuntivas
 Edema en la mucosa nasal, secreción nasal, pliegue en el
puente nasal
DIAGNOSTICO
Diagnóstico del Asma:
Síntomas
ASMA
Sibilancias
De Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health, Bethesda, MD,
1997; McFaddenER Jr: En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw- Hill, New York 1991, pp 1047-1053
Tos
Opresión Torácica
Síntomas Nocturnos Dificultad para Respirar
 Estudio de la Función Pulmonar:
Medición de flujo espiratorio máximo (PEF).
Entre los 5 y 6 años de edad
Respuesta a los broncodilatadores: incremento
del volumen espiratorio máximo (FEV1) >12%.
DIAGNOSTICO
 Alergia mediada por
IgE
 Pruebas en vivo para las
alergias.
 Pruebas in vitro para las
alergias.
DIAGNOSTICO
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
Difícil en la infancia
La mayor parte: Asma leve intermitente
Imposibilidad de colaboración en los mas pequeños
Niños colaboradores
(> 5 años)
Espirometría :
Patrón obstructivo
Reversibilidad
Determinación
del PEF
MEDICION DEL PEF
Ejemplo:
Niño de 1.10 metros
PEF (valor promedio según tabla) : 220
Llega con PEF 160
220 100%
160 X
X = 73 %
Su flujometría sería 73%.
MEDICION DEL PEF
VALORES
• 70-80 % Leve
• 50-70 % Moderado
• < 50 % Grave
Clasificación clínica del Asma
por su severidad
Exacerbaciones
Función
pulmonar
Persistente
Severa
Persistente
Moderada
FEV1 < 60%
Variabilidad PEF
>30%
Síntomas
con ejercicio
Infrecuentes
1cada 4-6
semanas
FEV1 may 60 y men
80% Variabilidad PEF
may 30%
FEV1 mayor 80%
Variab PEF 20% a 30%
Prueba ejercicio positiva
FEV1 mayor a 80%
Variabilidad PEF <20%
Sibilancias >1 vez a la
semana tras ejercicio
mínimo
Sibilancias
frecuentes ante
esfuerzo mínimo
Persistente
Leve
Intermitente
Leve
Frecuentes
> 1cada 4-6 semanas
Frecuentes.
Intercrisis afectan
actividad diaria y
sueño
Frecuentes.
Síntomas continuos.
Actividad diaria y
sueño muy alterados
Sibilancias >1 vez a la
semana tras ejercicio
moderado
Sibilancias leves
ocasionales tras
ejercicio intenso
Clasificación del Asma por
Niveles de Control
Controlado No
Controlado
Síntomás
diurnos
Limitación
actividades
Tres o más
Características del
asma
Parcialmente
controlada
presentes
cualquier
semana
Parcialmente
Controlado
No ( 2 o menos /
semana )
Alguna
Más de 2 veces
/semana
Síntomas
nocturnos /
Despiertan
paciente
Necesidad de
med rescate
No
No
No ( 2 o menos
/semana )
Alguna
Más de 2 veces /
semana
Función
Pulmonar PEF/
FEV1
Exacerbaciones
Normal
No
<80% valor
Predictivo o mejor
Valor personal
Una o más / año Una vez / semana
Tres o más
Características del
asma
Parcialmente
controlada
presentes
cualquier
semana
Indice de Predicción de
Desarrollo de Asma futura
 Criterios mayores:
Antecedentes de asma en los padres
Dermatitis atópica
 Criterios menores:
Eosinofilia en muestra de sangre periférica (>4%)
Sibilancias fuera de las asociadas a períodos de gripe
Rinitis alérgica
 Cualquier niño con antecedentes de 3 episodios de sibilancias
en el último año y, al menos, 1 criterio mayor o 2 menores,
tenía un 66% de posibilidades de desarrollar asma a largo
plazo
 Prevención primaria y secundaria: que no aparezca la
enfermedad o que no se exacerbe.
 Lactancia Materna
 Control de los determinantes (alérgenos, cigarrillo,
ácaros, dieta, obesidad, etc…)
 Vacunación contra influenza
TRATAMIENTO
1.Desarrollar una relación Médico/Paciente
adecuada
2.Identificar y reducir la exposición a factores de
riesgo
3.Evaluar, Tratar y Monitorizar al paciente asmático
4.Manejar las exacerbaciones del Asma
5.Consideraciones especiales
Programa de Manejo y Prevención
del Asma 5 componentes
interrelacionados
Cuidado del Asma
La meta lograr y mantener un adecuado control de las
manifestaciones clínicas de la enfermedad por periodos
prolongados.
Cuando el paciente asmático está controlado, el paciente
puede:
Prevenir la mayoría de los ataques
Evitar la presencia de sintomatología diurna o nocturna y
Lograr mantener una adecuada actividad física sin
problemas
Desarrollar una relación Médico /
Paciente / Familia adecuada
Evitar factores de riesgo
Tomar los medicamentos correctamente
Entender la diferencia entre los medicamentos controladores
y de rescate
Monitorizar el control del estatus del asma por medio de los
síntomas, y si esta disponible. PEF (> 5 años).
Reconocer los signos de empeoramiento del asma y tomar
acción.
Buscar ayuda médica cuando sea apropiado.
Plan de acción en el asma.
Identificar y reducir la exposición a
factores de riesgo.
No deben evitar el ejercicio (prevenir con B2 acción
corta).
Niños > 3 años con asma severa: vacunación V.Influenzae
Humo de tabaco
Medicamentos, alimentos y aditivos.
Ácaros en el polvo casero
Animales domésticos con pelaje
Cucarachas.
Pólenes exteriores y mohos.
Reducción de la exposición a los
ácaros del polvo doméstico
 Usar forros para colchones y
almohadas
 Lavar la lencería de cama cada
semana
 Evitar los rellenos de plumas
Adquirir solo animales de peluche
que puedan lavarse
 Reducir el nivel de humedad
Reducción de la exposición al
humo del tabaco en el ambiente
Existe evidencia de una
relación causal entre la
exposición al humo del
tabaco en el ambiente y
la exacerbación del
asma.
Reducción de la exposición a
las cucarachas
Eliminar en lo posible todas las fuentes de agua y
alimentos para evitar atraer las cucarachas.
Fuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el Asma
Creado y financiado por NIH/NHLBI
Reducción de la exposición a las
mascotas
 Las personas alérgicas a las mascotas no
deberían tener ninguna en casa. ?
Como mínimo, no se debe permitir que las
mascotas entren a los dormitorios.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Vía de administración
ORAL INHALATORIA PARENTERAL
Dosis menores
Efecto más precoz
Menores efectos secundarios
Abordaje, tratamiento y monitoreo
del control en el paciente asmático.
C 3 Abordaje, tratamiento y monitoreo
del control en el paciente asmático.
PASOS - TRATAMIENTO
RESCATE B 2 AGONISTAS AC PRN
PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5
SELECIONE UNO SELECCIONE UNO AGREGUE UNO O
MÁS
AGREGUE UNO O MÁS
ESTEROIDES
INHALADOS
BAJAS DOSIS
ESTEROIDES
INHALADOS BAJAS
DOSIS + B2 agonistas de
AP (LABAs)
ESTEROIDES
INHALADOS A
DOSIS MODERADAS
– ALTAS + LABAs
GLUCOCORTICOIDES
VO, BAJAS DOSIS
MODIFICADORES
DE
LEUCOTRIENOS
ICS DOSIS MEDIAS O
ALTAS
ICS DOSIS BAJAS +
MODIFICADORES DE
LEOCOTRIENOS
ICS DOSIS BAJAS +
TEOFILINA
MODIFICADORES
DE LEUCOTRIENOS
TEOFILINAAP
ANTI Ig E
OPCIONES
DE
CONTROL
 Escalón 1 (Episódica ocasional)
 Agonistas B2 adrenérgicos de acción corta.
 Pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (max de 2 d/s).
 Asintomático inter crisis, función pulmonar normal
 Se utilizan 10 a 15 minutos antes del ejercicio
 Escalón 2 (Episódica frecuente)
 Tratamiento de elección glucocorticoide inhalado a dosis bajas de
forma regular.
 Puede ser el inicial para los de asma persistente que no han recibido
tratamiento previo.
 También puede utilizarse antagonistas de los receptores de los
leucotrienos o antileucotrienos como el montelukast y zarfilukast
 Escalón 3 (Asma persistente moderada)
 Glucocorticoide a baja dosis más un agonista B2 de acción larga (salmeterol
o formoterol ) inhalados. En un mismo dispositivo o separado.
 Los agonistas de acción larga nunca se debe utilizar como monoterapia.
 En el mercado combinaciones de fluticasona con salmeterol, budesónida
con formaterol y beclometasona con formoterol.
 Otra alternativas: aumentar la dosis de esteroide a dosis media, o dosis
bajas con antileucotrienos.
 Escalón 4 (asma persistente moderada)
Agonista B2 de acción larga más GI de dosis
media.
GI a dosis media más antileucotrienos.
 Escalón 5 (asma persistente grave)
 GI a dosis altas agosnista b2 adrenérgico de acción larga. Los
GI se adminitran dos veces al día pero si la asociación es con
budesonida puede ser hasta 4 veces al día.
 Puede adicionarse teofilina de liberación retardada,
antileucotrienos.
 Si no hay control se añadiría: anticuerpos monoclonal anti IgE
(omalizumab) SC, mejora los síntomas diarios y disminuye
exacerbaciones.
Escalón 6:
Se suministro todo lo del escalon 5 pero
no hay adecuado control: esteroide oral
(dosis baja y mínimo tiempo posible)
MDI
Precisa coordinación presión-inspiración
Sólo el 10% alcanza vía aérea
CÁMARAS CON
MASCARILLA
No requiere coordinación
Menores de 4 años
Mejora depósito pulmonar
Evaporación propelentes
CÁMARAS INHALADORES
CON BOQUILLA POLVO SECO
Niños mayores
No requieren coordinación
Mejoran depósito pulmonar
No contienen propelentes irritantes
NEBULIZACIÓN
Requieren aparatos flujo continuo O2
(6-8L/m)
Sólo en asma moderada a grave
TRATAMIENTO
de mantenimiento
Modificado García-Marcos. An Esp Pediatr, 2000
Asma
Intermitente
Asma
Persistente
Leve
Asma
Persistente
Moderada
Asma
Persistente
Severa
Broncodilatadores B2 de acción corta a demanda
Corticoides inhalados
400 mcg/12h
200 mcg/12 h
400-800 mcg/12h
 200-400 mcg/12 h
B2- acción prolongada
Cromoglicato/nedocromil
o Teofilina
Antileucotrienos
Teofilina o Antileucotrienos
Cs orales
Salmeterol/Fluticasona
Formoterol/Budesonida
Antiinflamatorios
Nedocromilo /Cromoglicato
Sódico
• Acción preventiva
• No acción broncodilatadora
• Eficacia moderada
• Nedocromilo: solo INH
• Dosis: 2-4mg /6-8h
• Cromoglicato: 4 cap 20mg /24h
• Indicación: tto de fondo del asma
persistente moderada
Glucocorticoides
• Acción preventiva
• Vía oral: Prednisona y prednisolona
Ciclo corto: 30-40mg/24h 2 ó 3 dias
disminuir progresivamente 5 mg/2dias
Ciclo largo: 30-40mg/24h 7 ó 10 días
Indicación: Asma persistente grave
• Vía inh: beclometasona y budesonida
Escasos efect.secundarios
Dosis 400-800mcg/24h
Clave para su eficacia en uso regular
acción preventiva sin efectos
broncodilatadores
Dosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/día)
• Vía im/iv: 6metil-prednisolona e
hidrocortisona
Ind: Agudización grave del asma
Broncodilatadores
Bromuro de ipratropio: Efecto similar que B2 miméticos pero con inicio
más lento. De elección en bronquitis crónica y enfisema
Metilxantinas: Aminofilina y teofilina
Vida ½ variable (adultos 8h, niños 4h).
Concentraciones plasmáticas óptimas: 5- 25 mg/l.
Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg.
Controlar niveles > 400-500 mg/12h.
B2miméticos
Acción corta (Max 15’): Salbutamol, terbutalina, carbuterol y
fenoterol.
Duración del efecto 6 h. Vía adm: Aerosol.
Indicación: Cuando existe clínica.
Próxima exposición a desencadenante conocido.
Toma continuada puede aumentar la hiperreactividad inespecífica
Acción prolongada: salmeterol y formoterol.
Duración del efecto 12 h.
Asma moderada o grave que no se controlada con Gc inhalado.
Asma
Directivas Futuras
 Farmacoterapia:
 Hay una necesidad critica para desarrollar medicamentos
que alteren la progresión del asma.
 Hasta la fecha, un modificador de la enfermedad verdadera
no ha sido identificado.
 Medicación inmunomoduladora, como la anti Ig E, son
potenciales modificadores de la enfermedad.
El asma infantil es una patología compleja que
no sólo involucra los bronquios, sino que tiene
repercusiones sistémicas en el cuerpo del niño,
su mente y en el entorno familiar.
Por tal motivo quien pretenda controlar el asma
solamente con medicamentos, logrará un efecto
muy limitado en el manejo de la enfermedad .
Conclusión
CASO CLÍNICO
Niño de 10 años de edad quién es llevado a
consulta por ser tosedor crónico,
principalmente cuando corre.
Al interrogatorio dirigido la madre niega otros
síntomas respiratorios.
A la exploración física no se encontraron
alteraciones.
El diagnóstico clínico más probable
es:
a) Infecciones de vías aéreas de repetición
b) Rinitis crónica
c) Asma
El diagnóstico clínico más probable
es:
a) Infecciones de vías aéreas de repetición
b) Rinitis crónica
c) Asma
En este mismo caso, al no encontrar
alteraciones en el niño, el método
diagnóstico de primera elección es:
a) Rx de tórax
b) Espirometría
c) Pruebas cutáneas
En este mismo caso, al no encontrar
alteraciones en el niño, el método
diagnóstico de primera elección es:
a) Rx de tórax
b) Espirometría
c) Pruebas cutáneas
La espirometría muestra un FEV1 del 72%, por lo
que usted confirma un patrón funcional
respiratorio de tipo:
a) Normal
b) Restrictivo
c) Obstructivo
d) Mixto
La espirometría muestra un FEV1 del 72%, por lo
que usted confirma un patrón funcional
respiratorio de tipo:
a) Normal
b) Restrictivo
c) Obstructivo
d) Mixto
En base a los datos clínicos y funcionales, el
fármaco de elección para el control a largo
plazo es:
a) Penicilina
b) Salbutamol
c) Fluticasona
d) Ambroxol
En base a los datos clínicos y funcionales, el
fármaco de elección para el control a largo
plazo es:
a) Penicilina
b) Salbutamol
c) Fluticasona
d) Ambroxol
Meses después el niño se encuentra clínica y funcionalmente
controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la
posibilidad de recaída, la estrategia ideal de tratamiento es:
a) Inmunoterapia
b) Cambiar medicamentos a vía oral
c) Educación
d) Ketotifeno
Meses después el niño se encuentra clínica y funcionalmente
controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la
posibilidad de recaída, la estrategia ideal de tratamiento es:
a) Inmunoterapia
b) Cambiar medicamentos a vía oral
c) Educación
d) Ketotifeno
En el mismo caso, el fármaco de elección para el
control rápido de los síntomas respiratorios es:
a) Salbutamol en jarabe
b) Salbutamol inhalado
c) Prednisona oral
d) Hidrocortisona IV
En el mismo caso, el fármaco de elección para el
control rápido de los síntomas respiratorios es:
a) Salbutamol en jarabe
b) Salbutamol inhalado
c) Prednisona oral
d) Hidrocortisona IV
Un año después el niño se encuentra
asintomático. La madre acude al consultorio
porque desea saber si su hijo ya se ha curado
Usted le responde que el asma es:
a) Curable
b) Incurable e incontrolable
c) Incurable y controlable
d) No se modifica con el tiempo
Usted le responde que el asma es:
a) Curable
b) Incurable e incontrolable
c) Incurable y controlable
d) No se modifica con el tiempo
CRISIS ASMÁTICA
• DEFINICIÓN
Aumento rápido de la obstrucción de las
vías aéreas con disminución del flujo
aéreo espiratorio
FACTORES QUE EMPEORAN LA
OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL
• Espasmo de la
musculatura bronquial
• Inflamación de las vías
aéreas ( broncodilatador)
• Atrapamiento de aire,
aumenta la obstrucción de
las vías aéreas periféricas
• Responde a
broncodilatador
• Responde a
antiinflamatorios
FACTORES
PREDISPONENTES
SCORE CLÍNICO DE
CRISIS
OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
REVERSIÓN RÁPIDA DE LA OBSTRUCCIÓN
Administración repetitiva de B2 adreneérgicos
por vía inhalatoria
Administración precoz de esteroides sistémicos
si fallan los B2
Oxígeno suplementario si hay hipoxemia
Monitoreo contínuo
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  • 2. ASMA EN LA INFANCIA INTRODUCCIÓN:  Asma es una de las enfermedades respiratorias crónicas más frecuentes en la edad pediátrica a nivel mundial.  El etiquetar como asmático a un niño, resulta alarmante para muchos padres de familia.  Asma es un término que aún genera mucha ansiedad.
  • 3. Definición de ASMA : Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre  Trastorno Inflamatorio de las vías aéreas (mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales).  Episodios recurrentes o persistentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, particularmente en la noche o temprano en la mañana.  Obstrucción diseminada pero variable de las vías respiratorias, reversible espontáneamente o con tratamiento.  Incremento asociado de hiperreactividad bronquial a una variedad de estímulos.
  • 4. Definición de Asma Adaptado de Asthma Management and Prevention. A Practical Guide for Public Health Officials and Health Care Professionals. National Institutes of Health Bethesda, MD, 1995 Engrosamiento de membrana basal Hipertrofia del músculo liso Vasodilatación Tapón de moco Descamación del epitelio Hiperplasia de glándula submucosa y de la célula goblet Edema de la mucosa y submucosa, infiltración con eosinófilos, neutrófilos, mastocitos, células mononucleares y células T  El Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas caracterizada por la obstrucción y limitación del flujo de aire
  • 5.  Prevalencia del 1- 35% en el mundo. El aumento de la prevalencia y mortalidad no se han aclarado  Mayor exposición a los alergenos y patógenos respiratorios  Contaminación del aire (zona urbana)  Mayor concientización de la enfermedad  300 millones de afectados.  OMS: 15 mil millones de años vida de incapacidades.  Estudios en Colombia: prevalencia del 29% en menores de 4 años y 14% en mayores.  38% consultas a urgencias, el 50% ausentismo escolar y 79% atópicos.  Estudio ISAAC: Incidencia del !0% en el ultimo año entre 6 y 7 años, 8% entre 13 y 14 años. EPIDEMIOLOGIA
  • 6. Colombia 14.1% Cuernavaca 6.6% Costa Rica 23.7% Panamá 17.6% Lima 26.0% Santiago Central 11.7% Santiago Sur 11.1% Valdivia 11.5% Punta Arenas 6.8% Recife 19.7% Salvador 27.0% São Paulo 23.3% Asunción 19.4% Montevideo 19.0% Curitiba 18.4% Porto Alegre 24.7%Rosario 11.8% Buenos Aires 9.9% Asma en el Perú y AL La Prevalencia de Asma en Lima, es una de las mas importantes de la región. Mallol et al. Pediatr Pulmonol 2000; 439-444.
  • 7.  Genéticos: locus genéticos relacionados con predisposición al asma.  Ambiente y modo de vida como modificadores y desencadenantes de la enfermedad:  Alérgenos: ácaros del polvo doméstico, mascotas, cucarachas, mohos, polen, mayor riesgo si han presentado alergia alimentaria. Unión Ac IgE a los mastocitos. DETERMINANTES
  • 8.  Infecciones  Infecciones virales respiratorias son el desencadenante más frecuente (rinovirus). VSR en lactantes.  Infecciones graves se asocian a persistencia del asma a final de la infancia. Y la recurrencia empeoran los sx asmáticos.  Asociaciones de protección: Hepatitis A, sarampión, micobacterias o parásitos.  Humo del cigarrillo: Aumenta la agresión oxidativa y estimula la inflamación. DETERMINANTES
  • 9.  Contaminantes: Aumenta la agresión oxidativa y estimula la inflamación, produciendo asma en los genéticamente predispuesto.  Nutrición: La lactancia protege para la atopia.  Suplementos de ácidos grasos polinsaturados omega 3 alivian las sibilancias (falta evidencia)  Irritantes: perfumes, polvo y cloro. DETERMINANTES
  • 10.  Ejercicio: alteración en la osmolaridad de las vías respiratorias, produciendo broncoespasmo y broncoconstricción.  Clima: Temperaturas extremas y gran humedad.  Estrés: Tanto del niño como de los padres. DETERMINANTES
  • 11. Desencadenantes del Asma ASMA Bleecker ER Jr, Liu MC: En: Principles of Ambulatory Medicine. Williams & Williams, Baltimore, 1991, pp 604-635; McFaddenER Jr: En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw- Hill, New York 1991, pp 1047-1053 Alergenos ocupacionales (ej. agentes sulfurados) Ciertos alimentos, aditivos (ej. sulfitos) y drogas (ej. aspirina) Cambios climatológicos (ej. temperatura, humedad) Expresión emocional extrema (ej. llanto, risa) Alergenos intra y extra domiciliarios (ácaros, esporas, mascotas, cucarachas, polen, humo) Contaminantes ambientales (ej. ozono, dióxido de azufre) Infecciones respiratorias virales (rinovirus, VRS, parainfluenza) Ejercicio e hiperventilación
  • 12. Patogénesis del Asma Factores de Riesgo Ambientales (Causas) Inflamación Hiperreactividad de las Vías Aéreas Limitación del flujo de aire SíntomasDesencadenante (s) De: Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997
  • 13. FISIOPATOLOGÍA DEL ASMA Broncoespasmo tardío Normal Broncoespasmo precoz Inflamación crónica RemodeladoInflamación aguda • • • Ejercicio Infección Irritantes Alergenos Etc. Mastocito Susceptibilidad Genética Leucotrienos Prostaglandina s Tromboxanos Citoquinas y quimioquinas Eosinófilos Neutrófilos Monocitos Neutrófilo s Cél epitelial y mucosa Fibroblasto Matriz extracelular Mastocitos Macrófagos Otras céls. inflamatorias Célula múscular lisa Vascularización Histamina Tos, Sibilancias, Disnea Hiperreactividad bronquial Disminución de la capacidad pulmonar
  • 14.
  • 15. No hay instrumentos diagnósticos específicos ni marcadores indirectos para detectar el asma. Por tanto se sospecha en el paciente lactante con episodios recurrentes de sibilancias y tos. Para lo cual se requiere de seguimiento a largo plazo, descartar diagnósticos diferenciales y observación al tratamiento. DIAGNÓSTICO
  • 16.  Historia Clínica: siempre preguntar por:  Respiración ruidosa, vómitos asociados con tos  Retracciones del tórax  Dificultad para alimentarse (gruñidos, mala succión)  Alteración de la frecuencia respiratoria.  Disnea  Fatiga o disminución de la actividad física.  Deficiente rendimiento escolar o ausentismo escolar  Desencadenantes específicos  Adolecentes si fuman DIAGNOSTICO
  • 17.  Exploración Física:  Eccema o dermatitis atópica  Piel seca  Ojeras  Irritación de las conjuntivas  Edema en la mucosa nasal, secreción nasal, pliegue en el puente nasal DIAGNOSTICO
  • 18. Diagnóstico del Asma: Síntomas ASMA Sibilancias De Expert Panel Report II: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. National Institutes of Health, Bethesda, MD, 1997; McFaddenER Jr: En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw- Hill, New York 1991, pp 1047-1053 Tos Opresión Torácica Síntomas Nocturnos Dificultad para Respirar
  • 19.  Estudio de la Función Pulmonar: Medición de flujo espiratorio máximo (PEF). Entre los 5 y 6 años de edad Respuesta a los broncodilatadores: incremento del volumen espiratorio máximo (FEV1) >12%. DIAGNOSTICO
  • 20.  Alergia mediada por IgE  Pruebas en vivo para las alergias.  Pruebas in vitro para las alergias. DIAGNOSTICO
  • 21. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL Difícil en la infancia La mayor parte: Asma leve intermitente Imposibilidad de colaboración en los mas pequeños Niños colaboradores (> 5 años) Espirometría : Patrón obstructivo Reversibilidad
  • 23.
  • 24. MEDICION DEL PEF Ejemplo: Niño de 1.10 metros PEF (valor promedio según tabla) : 220 Llega con PEF 160 220 100% 160 X X = 73 % Su flujometría sería 73%.
  • 25. MEDICION DEL PEF VALORES • 70-80 % Leve • 50-70 % Moderado • < 50 % Grave
  • 26. Clasificación clínica del Asma por su severidad Exacerbaciones Función pulmonar Persistente Severa Persistente Moderada FEV1 < 60% Variabilidad PEF >30% Síntomas con ejercicio Infrecuentes 1cada 4-6 semanas FEV1 may 60 y men 80% Variabilidad PEF may 30% FEV1 mayor 80% Variab PEF 20% a 30% Prueba ejercicio positiva FEV1 mayor a 80% Variabilidad PEF <20% Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio mínimo Sibilancias frecuentes ante esfuerzo mínimo Persistente Leve Intermitente Leve Frecuentes > 1cada 4-6 semanas Frecuentes. Intercrisis afectan actividad diaria y sueño Frecuentes. Síntomas continuos. Actividad diaria y sueño muy alterados Sibilancias >1 vez a la semana tras ejercicio moderado Sibilancias leves ocasionales tras ejercicio intenso
  • 27. Clasificación del Asma por Niveles de Control Controlado No Controlado Síntomás diurnos Limitación actividades Tres o más Características del asma Parcialmente controlada presentes cualquier semana Parcialmente Controlado No ( 2 o menos / semana ) Alguna Más de 2 veces /semana Síntomas nocturnos / Despiertan paciente Necesidad de med rescate No No No ( 2 o menos /semana ) Alguna Más de 2 veces / semana Función Pulmonar PEF/ FEV1 Exacerbaciones Normal No <80% valor Predictivo o mejor Valor personal Una o más / año Una vez / semana Tres o más Características del asma Parcialmente controlada presentes cualquier semana
  • 28. Indice de Predicción de Desarrollo de Asma futura  Criterios mayores: Antecedentes de asma en los padres Dermatitis atópica  Criterios menores: Eosinofilia en muestra de sangre periférica (>4%) Sibilancias fuera de las asociadas a períodos de gripe Rinitis alérgica  Cualquier niño con antecedentes de 3 episodios de sibilancias en el último año y, al menos, 1 criterio mayor o 2 menores, tenía un 66% de posibilidades de desarrollar asma a largo plazo
  • 29.  Prevención primaria y secundaria: que no aparezca la enfermedad o que no se exacerbe.  Lactancia Materna  Control de los determinantes (alérgenos, cigarrillo, ácaros, dieta, obesidad, etc…)  Vacunación contra influenza TRATAMIENTO
  • 30. 1.Desarrollar una relación Médico/Paciente adecuada 2.Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo 3.Evaluar, Tratar y Monitorizar al paciente asmático 4.Manejar las exacerbaciones del Asma 5.Consideraciones especiales Programa de Manejo y Prevención del Asma 5 componentes interrelacionados
  • 31. Cuidado del Asma La meta lograr y mantener un adecuado control de las manifestaciones clínicas de la enfermedad por periodos prolongados. Cuando el paciente asmático está controlado, el paciente puede: Prevenir la mayoría de los ataques Evitar la presencia de sintomatología diurna o nocturna y Lograr mantener una adecuada actividad física sin problemas
  • 32. Desarrollar una relación Médico / Paciente / Familia adecuada Evitar factores de riesgo Tomar los medicamentos correctamente Entender la diferencia entre los medicamentos controladores y de rescate Monitorizar el control del estatus del asma por medio de los síntomas, y si esta disponible. PEF (> 5 años). Reconocer los signos de empeoramiento del asma y tomar acción. Buscar ayuda médica cuando sea apropiado. Plan de acción en el asma.
  • 33. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo. No deben evitar el ejercicio (prevenir con B2 acción corta). Niños > 3 años con asma severa: vacunación V.Influenzae Humo de tabaco Medicamentos, alimentos y aditivos. Ácaros en el polvo casero Animales domésticos con pelaje Cucarachas. Pólenes exteriores y mohos.
  • 34. Reducción de la exposición a los ácaros del polvo doméstico  Usar forros para colchones y almohadas  Lavar la lencería de cama cada semana  Evitar los rellenos de plumas Adquirir solo animales de peluche que puedan lavarse  Reducir el nivel de humedad
  • 35. Reducción de la exposición al humo del tabaco en el ambiente Existe evidencia de una relación causal entre la exposición al humo del tabaco en el ambiente y la exacerbación del asma.
  • 36. Reducción de la exposición a las cucarachas Eliminar en lo posible todas las fuentes de agua y alimentos para evitar atraer las cucarachas. Fuente: “Lo que Ud. y su familia pueden hacer en relación al asma” de la Iniciativa Global para el Asma Creado y financiado por NIH/NHLBI
  • 37. Reducción de la exposición a las mascotas  Las personas alérgicas a las mascotas no deberían tener ninguna en casa. ? Como mínimo, no se debe permitir que las mascotas entren a los dormitorios.
  • 38.
  • 39. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Vía de administración ORAL INHALATORIA PARENTERAL Dosis menores Efecto más precoz Menores efectos secundarios
  • 40. Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmático.
  • 41. C 3 Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmático. PASOS - TRATAMIENTO RESCATE B 2 AGONISTAS AC PRN PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 SELECIONE UNO SELECCIONE UNO AGREGUE UNO O MÁS AGREGUE UNO O MÁS ESTEROIDES INHALADOS BAJAS DOSIS ESTEROIDES INHALADOS BAJAS DOSIS + B2 agonistas de AP (LABAs) ESTEROIDES INHALADOS A DOSIS MODERADAS – ALTAS + LABAs GLUCOCORTICOIDES VO, BAJAS DOSIS MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS ICS DOSIS MEDIAS O ALTAS ICS DOSIS BAJAS + MODIFICADORES DE LEOCOTRIENOS ICS DOSIS BAJAS + TEOFILINA MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS TEOFILINAAP ANTI Ig E OPCIONES DE CONTROL
  • 42.  Escalón 1 (Episódica ocasional)  Agonistas B2 adrenérgicos de acción corta.  Pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves (max de 2 d/s).  Asintomático inter crisis, función pulmonar normal  Se utilizan 10 a 15 minutos antes del ejercicio
  • 43.  Escalón 2 (Episódica frecuente)  Tratamiento de elección glucocorticoide inhalado a dosis bajas de forma regular.  Puede ser el inicial para los de asma persistente que no han recibido tratamiento previo.  También puede utilizarse antagonistas de los receptores de los leucotrienos o antileucotrienos como el montelukast y zarfilukast
  • 44.  Escalón 3 (Asma persistente moderada)  Glucocorticoide a baja dosis más un agonista B2 de acción larga (salmeterol o formoterol ) inhalados. En un mismo dispositivo o separado.  Los agonistas de acción larga nunca se debe utilizar como monoterapia.  En el mercado combinaciones de fluticasona con salmeterol, budesónida con formaterol y beclometasona con formoterol.  Otra alternativas: aumentar la dosis de esteroide a dosis media, o dosis bajas con antileucotrienos.
  • 45.  Escalón 4 (asma persistente moderada) Agonista B2 de acción larga más GI de dosis media. GI a dosis media más antileucotrienos.
  • 46.  Escalón 5 (asma persistente grave)  GI a dosis altas agosnista b2 adrenérgico de acción larga. Los GI se adminitran dos veces al día pero si la asociación es con budesonida puede ser hasta 4 veces al día.  Puede adicionarse teofilina de liberación retardada, antileucotrienos.  Si no hay control se añadiría: anticuerpos monoclonal anti IgE (omalizumab) SC, mejora los síntomas diarios y disminuye exacerbaciones.
  • 47. Escalón 6: Se suministro todo lo del escalon 5 pero no hay adecuado control: esteroide oral (dosis baja y mínimo tiempo posible)
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  • 50. CÁMARAS CON MASCARILLA No requiere coordinación Menores de 4 años Mejora depósito pulmonar Evaporación propelentes
  • 51. CÁMARAS INHALADORES CON BOQUILLA POLVO SECO Niños mayores No requieren coordinación Mejoran depósito pulmonar No contienen propelentes irritantes
  • 52. NEBULIZACIÓN Requieren aparatos flujo continuo O2 (6-8L/m) Sólo en asma moderada a grave
  • 53. TRATAMIENTO de mantenimiento Modificado García-Marcos. An Esp Pediatr, 2000 Asma Intermitente Asma Persistente Leve Asma Persistente Moderada Asma Persistente Severa Broncodilatadores B2 de acción corta a demanda Corticoides inhalados 400 mcg/12h 200 mcg/12 h 400-800 mcg/12h  200-400 mcg/12 h B2- acción prolongada Cromoglicato/nedocromil o Teofilina Antileucotrienos Teofilina o Antileucotrienos Cs orales Salmeterol/Fluticasona Formoterol/Budesonida
  • 54. Antiinflamatorios Nedocromilo /Cromoglicato Sódico • Acción preventiva • No acción broncodilatadora • Eficacia moderada • Nedocromilo: solo INH • Dosis: 2-4mg /6-8h • Cromoglicato: 4 cap 20mg /24h • Indicación: tto de fondo del asma persistente moderada Glucocorticoides • Acción preventiva • Vía oral: Prednisona y prednisolona Ciclo corto: 30-40mg/24h 2 ó 3 dias disminuir progresivamente 5 mg/2dias Ciclo largo: 30-40mg/24h 7 ó 10 días Indicación: Asma persistente grave • Vía inh: beclometasona y budesonida Escasos efect.secundarios Dosis 400-800mcg/24h Clave para su eficacia en uso regular acción preventiva sin efectos broncodilatadores Dosis: 1 inh/12h (hasta 3 o 4/día) • Vía im/iv: 6metil-prednisolona e hidrocortisona Ind: Agudización grave del asma
  • 55. Broncodilatadores Bromuro de ipratropio: Efecto similar que B2 miméticos pero con inicio más lento. De elección en bronquitis crónica y enfisema Metilxantinas: Aminofilina y teofilina Vida ½ variable (adultos 8h, niños 4h). Concentraciones plasmáticas óptimas: 5- 25 mg/l. Dosis oral 200 mg/12h, con incrementos de 100 mg. Controlar niveles > 400-500 mg/12h. B2miméticos Acción corta (Max 15’): Salbutamol, terbutalina, carbuterol y fenoterol. Duración del efecto 6 h. Vía adm: Aerosol. Indicación: Cuando existe clínica. Próxima exposición a desencadenante conocido. Toma continuada puede aumentar la hiperreactividad inespecífica Acción prolongada: salmeterol y formoterol. Duración del efecto 12 h. Asma moderada o grave que no se controlada con Gc inhalado.
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  • 63. Asma Directivas Futuras  Farmacoterapia:  Hay una necesidad critica para desarrollar medicamentos que alteren la progresión del asma.  Hasta la fecha, un modificador de la enfermedad verdadera no ha sido identificado.  Medicación inmunomoduladora, como la anti Ig E, son potenciales modificadores de la enfermedad.
  • 64. El asma infantil es una patología compleja que no sólo involucra los bronquios, sino que tiene repercusiones sistémicas en el cuerpo del niño, su mente y en el entorno familiar. Por tal motivo quien pretenda controlar el asma solamente con medicamentos, logrará un efecto muy limitado en el manejo de la enfermedad . Conclusión
  • 65. CASO CLÍNICO Niño de 10 años de edad quién es llevado a consulta por ser tosedor crónico, principalmente cuando corre. Al interrogatorio dirigido la madre niega otros síntomas respiratorios. A la exploración física no se encontraron alteraciones.
  • 66. El diagnóstico clínico más probable es: a) Infecciones de vías aéreas de repetición b) Rinitis crónica c) Asma
  • 67. El diagnóstico clínico más probable es: a) Infecciones de vías aéreas de repetición b) Rinitis crónica c) Asma
  • 68. En este mismo caso, al no encontrar alteraciones en el niño, el método diagnóstico de primera elección es: a) Rx de tórax b) Espirometría c) Pruebas cutáneas
  • 69. En este mismo caso, al no encontrar alteraciones en el niño, el método diagnóstico de primera elección es: a) Rx de tórax b) Espirometría c) Pruebas cutáneas
  • 70. La espirometría muestra un FEV1 del 72%, por lo que usted confirma un patrón funcional respiratorio de tipo: a) Normal b) Restrictivo c) Obstructivo d) Mixto
  • 71. La espirometría muestra un FEV1 del 72%, por lo que usted confirma un patrón funcional respiratorio de tipo: a) Normal b) Restrictivo c) Obstructivo d) Mixto
  • 72. En base a los datos clínicos y funcionales, el fármaco de elección para el control a largo plazo es: a) Penicilina b) Salbutamol c) Fluticasona d) Ambroxol
  • 73. En base a los datos clínicos y funcionales, el fármaco de elección para el control a largo plazo es: a) Penicilina b) Salbutamol c) Fluticasona d) Ambroxol
  • 74. Meses después el niño se encuentra clínica y funcionalmente controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la posibilidad de recaída, la estrategia ideal de tratamiento es: a) Inmunoterapia b) Cambiar medicamentos a vía oral c) Educación d) Ketotifeno
  • 75. Meses después el niño se encuentra clínica y funcionalmente controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la posibilidad de recaída, la estrategia ideal de tratamiento es: a) Inmunoterapia b) Cambiar medicamentos a vía oral c) Educación d) Ketotifeno
  • 76. En el mismo caso, el fármaco de elección para el control rápido de los síntomas respiratorios es: a) Salbutamol en jarabe b) Salbutamol inhalado c) Prednisona oral d) Hidrocortisona IV
  • 77. En el mismo caso, el fármaco de elección para el control rápido de los síntomas respiratorios es: a) Salbutamol en jarabe b) Salbutamol inhalado c) Prednisona oral d) Hidrocortisona IV
  • 78. Un año después el niño se encuentra asintomático. La madre acude al consultorio porque desea saber si su hijo ya se ha curado
  • 79. Usted le responde que el asma es: a) Curable b) Incurable e incontrolable c) Incurable y controlable d) No se modifica con el tiempo
  • 80. Usted le responde que el asma es: a) Curable b) Incurable e incontrolable c) Incurable y controlable d) No se modifica con el tiempo
  • 82. • DEFINICIÓN Aumento rápido de la obstrucción de las vías aéreas con disminución del flujo aéreo espiratorio
  • 83. FACTORES QUE EMPEORAN LA OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL • Espasmo de la musculatura bronquial • Inflamación de las vías aéreas ( broncodilatador) • Atrapamiento de aire, aumenta la obstrucción de las vías aéreas periféricas • Responde a broncodilatador • Responde a antiinflamatorios
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  • 87. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REVERSIÓN RÁPIDA DE LA OBSTRUCCIÓN Administración repetitiva de B2 adreneérgicos por vía inhalatoria Administración precoz de esteroides sistémicos si fallan los B2 Oxígeno suplementario si hay hipoxemia Monitoreo contínuo