2. INTRODUCCION
entre 2011 y 2013, las causas previamente responsables de la mayoría de las
muertes maternas, hemorragia, trastornos hipertensivos y embolia, han
continuado mostrando tasas decrecientes. En contraste, las muertes atribuibles a
enfermedades cardiovasculares fueron responsables de aproximadamente 26% de
todas las muertes relacionadas con el embarazo
Los recientes avances en cardiología pediátrica y cirugía cardiaca han permitido
que más del 85% de los niños con cardiopatías congénitas sobrevivan hasta la
edad adulta.
Las enfermedades cardíacas complican aproximadamente el 4% de todos los
embarazos y tienen un riesgo de muerte materna de alrededor del 10 – 25%
3. Definición
Toda embarazada que presente de nacimiento o desarrolle
durante el embarazo alteraciones con fenómenos
fisiopatológicos que resultan de cualquier trastorno
estructural o funcional del corazón, que causa la incapacidad
de éste de llenar o bombear sangre en los volúmenes
adecuados para satisfacer la demanda del metabolismo y que
puede impactar en su proceso hemodinámico o en
alteraciones del desarrollo y crecimiento fetal.
5. El diagnóstico definitivo de una cardiopatía deberá obtenerse por el estudio en conjunto
de los servicios de Gineco-Obstetricia, Cardiología y Cirugía cardiovascular. Implica las
siguientes fases fundamentales:
a. Anamnesis completa que precise antecedentes reumáticos congénitos o familiares, así como la existencia
de actividad reumática y si han existido episodios de insuficiencia cardíaca aparente.
Exploración del aparato cardiovascular y respiratorio que incluya pruebas para estimar la reserva funcional
cardiorrespiratoria.
Examen de fondo de ojo.
Análisis de laboratorio: BHCG, glicemia, creatinina y nitrógeno de Urea. Determinación de grupo sanguíneo y
factor RH. Examen de orina general. Antiestreptolisina y proteína C reactiva.
Rx de tórax: en general no se aplica a las mujeres embarazadas debido al riesgo de radiación al feto pero es
indicado en toda mujer con alteraciones cardíacas o inicio repentino de disnea o falla durante el embarazo.
Electrocardiograma.
Ecocardiograma
Aquellas mujeres que presenten lesión cardíaca congénita se les debe realizar un ecocardiograma fetal entre
las 22-26 semana para descartar anomalías cardíacas congénitas en el fetal
7. Estudios diagnósticos
En el electrocardiograma (ECG)
se encuentra un promedio de 15 grados de desviación del eje hacia la izquierda a
medida que el diafragma se eleva al avanzar el embarazo
incluyen un intervalo PR reducido, ondas T invertidas o aplanadas y una onda Q
en derivación DIII
El embarazo no altera los hallazgos del voltaje.
Las contracciones prematuras auriculares y ventriculares son relativamente
frecuentes
existen cambios electrofisiológicos durante el embarazo y no necesariamente
expresan una patología. Sin embargo, todos ellos deben ser valorados y
confirmados por el especialista, algunos son:
* Bloqueo de la rama derecha
* Q D III
* Inversión de la Onda T en D II, D III y en las precordiales de V1 a V3
8. Las radiografías de tórax lateral y anteroposterior (AP
, anteroposterior)
son útiles y, cuando se usa una lámina protectora de plomo, la exposición fetal a la radiación
mínima.
La cardiomegalia grave generalmente puede excluirse, pero un ligero agrandamiento del
corazón no puede ser detectado con precisión debido a que la silueta del corazón
es más grande en el embarazo. Esto se acentúa aún más con una radiografía de tórax AP
A nivel de la Radiografía de tórax se considera fisiológico:
* Cardiomegalia.
* Aumento de la aurícula Izquierda.
* Incremento de la vasculatura pulmonar.
9. La ecocardiografía
es hoy ampliamente utilizada y permite un diagnóstico preciso de la mayoría de
enfermedades cardiacas durante el embarazo.
Algunos cambios normales inducidos por el embarazo incluyen un pequeño
aumento en las dimensiones de todas las cámaras cardiacas, un crecimiento leve
pero significativo en la masa del ventrículo izquierdo y una mayor regurgitación de
as válvulas tricúspide y mitral
A nivel eco cardiográfico se considera fisiológico:
* Ingurgitación pulmonar leve, trivial o ligera.
* Incremento de la aurícula izquierda del 6 – 10%.
* Ingurgitación mitral y tricúspidea leve, trivial o ligera
10. Clasificación
Las patologías de mayor frecuencia que se abordan en las embarazadas son:
• Trastornos del ritmo cardíaco:
Taquicardias y bradicardias.
• Insuficiencia cardíaca.
• Cardiopatía reumática.
12. Clasificación de Riesgos de Enfermedad
Cardiovascular y Embarazo modificada de la
Organización Mundial de la Salud
Un sistema de estratificación de riesgos aún más completo es la
Clasificación de Riesgos de Enfermedad Cardiovascular y Embarazo
modificada de la Organización Mundial de la Salud (WHO, world
health organization)
Es especialmente útil para evaluar el riesgo materno y para el
asesoramiento preconcepcional.
Lu (2015) y Pijuan-Domènech (2015) y sus asociados en sus análisis
concluyeron que la clasificación modificada de la WHO proporciona
la mayor precisión predictiva sobre las complicaciones cardiacas
durante el embarazo.
16. Complicaciones
Predictores de Eventos cardiovasculares maternos identificados en pacientes con
cardiopatía congénita, the ZAHARA and Khairy study:
* Historial de arritmias.
* New York Heart Association (NYHA) Clase funcional >II.
* Obstrucción ventricular izquierda con alteraciones en el gradiente aórtico mayor de 50
mmHg.
* Prótesis valvulares.
* Moderada a severa insuficiencia mitral y tricúspidea relacionadas a disfunción ventricular.
* Severa insuficiencia pulmonar.
* Uso de medicación pregestacional.
* Enfermedad cardíaca cianógena.
* Tabaquismo activo.
17. Complicaciones maternas
* Grados variables de insuficiencia cardíaca congestiva.
* Edema pulmonar agudo.
* Choque cardiogénico.
* MUERTE MATERNA.
Complicaciones fetales
* Inadecuado crecimiento fetal.
* Pretérminos.
* Muerte Fetal.
* Muerte Perinatal.
* Anormalidades en prueba del perfil biofísico.
18. Existen 4 predictores de eventos
cardíacos maternos durante el embarazo
Antecedentes de eventos cardíacos:
falla cardiaca,
arritmias,
isquemia transitoria
Valoración Grado III o IV según NYHA o presencia de cianosis
Datos de obstrucción cardiaca izquierda
(área valvular mitral menor de 2cm cuadrados,
área valvular aórtica menor de 1.5cm cuadrados)
Función sistólica ventricular sistémica disminuida (fracción de eyección menor de 40%)
Cualquier mujer que presente 1 o más de estos predictores deben ser referidas por lo
menos a un centro de atención II para la atención de la labor de parto.
21. Aspectos generales a considerar en el manejo de las
enfermedades cardiovasculares durante el embarazo
Atención del parto
* Toda embarazada con Patología cardíaca deberá de ser atendida en unidad de SEGUNDO NIVEL.
* Paciente de Hospital Regional debe ser traslada a una unidad de mayor resolución sólo si requiere de UCI y su unidad no
cuenta con esa unidad (OMS IV)
* Optar por parto vaginal siempre que sea posible, con bloqueo analgésico de estricto cumplimiento al alcanzar los 5 cm
de dilatación.
* Pacientes Categoría Funcional I y II, manejo obstétrico habitual en cuanto a la interrupción y vía de parto.
* Pacientes Categoría Funcional III y IV, deben de ser hospitalizadas a las 37 semanas para esperar inicio espontáneo de
trabajo de parto hospitalizada. No existe contraindicación absoluta al parto vaginal en la CARDIÓPATA.
* INDUCCIÓN DEL PARTO INDIVIDUALIZADO EN CADA PACIENTE POR EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO y en contexto clínico,
se sugiere inducir a las 38 semanas siempre que las condiciones maternas lo permitan.
* Debe planificarse cesárea electiva: a término (38 semanas) si existe indicación obstétrica, o si presenta condiciones
cervicales inadecuadas para inducción después de las 38 semanas de gestación. (CATEGORIA I, II Y III TIENE INDICACION
VIA VAGINAL. CATEGORIA IV DE ACUERDO A CRITERIO DE EQUIPO MULTIDIDISCIPLINARIO)
* Si realiza cesárea, la analgesia regional es el método de elección.
22. Medidas generales en sala de labor y
parto
1. Mantener la estabilidad hemodinámica
* Posición de la parturienta, mientras se pueda, en decúbito lateral izquierdo. Bloqueo al alcanzar los 4-5
centímetros de dilatación.
* Balance de líquidos estricto durante todo el parto.
* Limitar la administración basal de líquidos aproximadamente a 75 cc/Hr.
* Administrar fármacos endovenosos sin sobrecarga de volumen.
* No está contraindicada la lactancia materna.
2. Mantener la oxigenación
* Cánula nasal si no hay hipoxia severa.
* Transfusión sanguínea si hay anemia materna (de acuerdo a Guía 125 Guía de práctica clínica
transfusional de la sangre y sus componentes).
23. 3. Profilaxis antibiótica
Conducta ante una rotura prematura de membranas (RPM)
El riesgo de endocarditis bacteriana en pacientes con RPM y cardiopatía
estructural es muy bajo por lo que la conducta a seguir sería la misma que en una
paciente con un corazón estructuralmente sano. Pueden considerarse como casos
de algún riesgo:
• Pacientes portadoras de prótesis cardiacas valvulares mecánicas.
• Pacientes con antecedentes de endocarditis, relacionada o no con el embarazo.
• En estos casos la conducta sería no dar el periodo de latencia establecido y
comenzar la inducción del parto.
24. Si la cardiopatía es de origen reumática, valvular, congénita o
miocardiopatía, administrar antibiótico previo a la realización de cirugía
mayor o menor, pruebas invasivas (amniocentesis, biopsia corial, etc.).
Esquema de tratamiento para pacientes de alto riesgo
· Administrar Ampicilina 1g IV cada 6 horas por 4 dosis y Gentamicina IV a 1.5
mg/Kg dosis cada 8 horas por 24 horas.
· La gentamicina No se debe administrar como dosis única, mantener dosis
fraccionada por 24 horas.
· En cesárea, iniciar la profilaxis antibiótica 2 horas antes de la cirugía y en parto
vaginal a los 5 cm de dilatación.
· En caso de alergia a Ampicilina, administre Vancomicina IV, 1g cada 12 horas
por 2 dosis.
25. Anticoagulantes
Heparina de forma profiláctica (sino hay disponible heparina de bajo peso molecular puede utilizarse como
alternativa heparina sódica): continuar con la misma dosis e intervalo durante el parto. Reiniciar 6 horas
postquirúrgico o postparto y mantener al menos por 72 horas. Las pautas a utilizarse pueden ser:
Enoxaparina a 1 mg/kg/dosis diariamente.
Bemiparina 3.500 UI/kg/dosis diariamente (Si la TFG es mayor de 60 ml/min). Medicamentos
• Si se utiliza Oxitocina, es segura en dosis habituales.
• Evitar infusión en forma de bolos.
• No utilizar Ergometrina.
• No existe contraindicación para el uso de misoprostol.
Después del parto se brindará sedación, oxigenación y reposo relativo. Recordar que después del parto y
durante un lapso de 72 horas, se establece un período crítico en la función cardiaca; el 75% de las muertes
maternas se dan en este período, ya sea por edema agudo de pulmón o enfermedad tromboembólica
pulmonar.
Evitar reposo absoluto por alto riesgo de tromboembolismos.
26. Consideración anestésicas
No existe un tipo de anestesia superior a otro en las pacientes con cardiopatía, el mejor
método anestésico es el que el especialista entrenado sea capaz de utilizar
individualizándose cada paciente y teniendo en cuenta variables como:
• Función sistólica del ventrículo izquierdo
• Cortocircuitos intracardíacos
• Conducción por el nodo auriculo-ventricular
• Cantidad de volumen que tolera la patología cardiaca en el transoperatorio
• Necesidad de mantener las presiones en las cavidades izquierdas
• Uso de medicamentos que puedan favorecer arritmias
27. Criterios de Ingreso a UCI
1. Insuficiencia cardíaca clase funcional NYHA III y IV.
2. Disfunción sistólica modera – severa (FEVI < 40%)
3. Hipertensión pulmonar moderada – severa (PSAP > 50mmHg).
4. SCA en los últimos 6 meses.
5. Coartación de aorta con compromiso valvular.
6. Síndrome de Marfan con compromiso aórtico.
7. Taquicardias-arritmias.
8. Bloqueo AV II y III grado.