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Linfadenopatias: avaliação e abordagem diagnóstica
- 2. ADAPTAÇÃO A ALGUM ESTIMULO IMUNOLOGICO OU NEOPLASIA GRAVE MAIOR QUE 1cm SENSIBILIDADE LOCALIZADO OU GENERALIZADO CONSISTÊNCIA MÓVEL OU ADERIDO TAMANHO CARACTERÍSTICAS
- 4. IDADE AVANÇADA LOCALIZAÇÃO SUPRACLAVICULAR FIRMEZA DO NÓDULO MAIS QUE 2 SEMANAS
- 5. Idade do paciente; Tempo da linfonodomegalia; Presença de sintomas associados; Exposições anteriores
- 6. ESPLENOMEGALIAPELE EXAME COMPLETO DOS LINFONODOS
- 7. CRIANÇAS ADULTOS 56% PALPÁVEIS INFECÇÃO É A CAUSA MAIS COMUM Micobactéria atípica; Doença da arranhadura do gato; Linfadenite de Kikuchi; Sarcoidose; Síndrome de Kawasaki. CONFUNDIDAS COM NEOPLASIAS MAIS CHANCE DE MALIGNIDADE SUPRACLAVICULARES
- 8. NÃO ESPECÍFICA ETIOLOGIA REACIONAL LINFADENOPATIA PROLONGADA Toxoplasmose; Tuberculose; Mononucleose. OUTROS SINTOMAS ADENOCARCINOMA DE MAMA LINFOMAS HODGKIN E NÃO HODGIN LINFOMA OU MELANOMA DE EXTREMIDADE Metástase para linfonodos axilares. É muito raro manifestarem-se exclusivamente ou inicialmente nos linfonodos axilares. Atinge linfonodos cubitais e epitrocleares.
- 9. ETIOLOGIA REACIONAL INFECÇÕES CARCINOMA VULVAR CARCINOMA PENIANO LINFOMA MELANOMA EM NENHUM DOS CASOS, A LINFADENOPATIA É O ACHADO TÍPICO PRESENTE CARCINOMA TESTICULAR
- 10. 2 OU + CADEIAS LINFONODAIS INFECÇÕES GRAVES DOENÇAS AUTO-IMUNES DISSEMINAÇÃO MALIGNA CAUSAS BENIGNAS COMUNS Doença adenoviral em crianças; Mononucleose; Fármacos. IDENTIFICADOS ATRAVÉS DA ANAMNESE + EXAME FÍSICO IMUNODEPRIMIDOS e AIDS Síndrome da imunodeficiência adquirida; Tuberculose ativada; Criptococose; Citomegalovírus; Toxoplasmose; Sarcoma de Kaposi. LINFADENOPATIA ANTES DO APARECIMENTO DE LESÕES VISÍVEIS
- 11. TAMANHOCARACTERÍSTICAS Consistência dura; Indolor; Fixo; Imóveis. Linfadenopatia >1cm; Anormais: Supraclaviculares, ilíacos e poplíteos qualquer tamanho; Epitrocleares > 5mm.MALIGNIDADE SUSPEITA DE MALIGNIDADE >2cm >1,5cm Panpagalis GA, 1993. Slap GB, 1984. AUMENTO DE TAMANHO PERSISTÊNCIA A LONGO PRAZO
- 13. ACHADOS BENIGNIDADE DOENÇA AUTO-LIMITADA DOENÇAS AUTO-IMUNES INFECÇÕES GRAVES NEOPLASIA TESTES ESPECÍFICOS EXAMES LABORATORIAIS EXAMES RADIOLÓGICOS
- 14. NÃO HÁ CONSENSO Período de observação em linfadenopatia não explicada; Quando precisa de biópsia. LINFADENOPATIA INEXPLICADA Rever as medicações; Considerar causas incomuns de linfadenopatia; Reconsiderar os fatores de risco para neoplasias. REGIONAL GENERALIZADA Diagnóstico não sugerido e paciente considerado de baixo risco para neoplasia, pode ser observada com segurança. Pesquisa cuidadosa para doenças auto-imune e etiologia infecciosa; Exames laboratoriais para diagnósticos difíceis.
- 15. MAIOR MAIS SUSPEITO MAIS ACESSÍVEL SUPRACLAVICULARES INGUINAIS> BIÓPSIA EXCISIONAL MÉTODO DE ESCOLHA ESCOLHA DO LINFONODO BIÓPSIA DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Notas do Editor
- AS LINFADENOPATIAS SÃO DEFINIDAS POR ALGUMA ANORMALIDADE NO TAMANHO OU NAS CARACTERISTICAS DO LINFONODO SENDO ASSIM, É IMPORTANTE SE ALERTAR PARA LINFONODOS MAIORES QUE 1cm E BEM COMO PARA AS CARACTERISTICAS DELE QUE PODEM SUGERIR SINAL DE ALERTA. CAUSADO POR ADAPTAÇÃO A ALGUM ESTIMULO IMUNOLOGICO OU NEOPLASIA GRAVE.
- EXISTE UM MNEUMONIMO PARA RELEMBRAR DE ALGUMAS CAUSAS SELECIONADAS DE LINFADENOPATIA, HAJA VISTA QUE EXISTEM OUTRAS ETIOLOGIAS, NÃO APENAS INFECCIOSAS. ELAS PODEM TER UMA SINTOMATOLOGIA CLÍNICA SEMELHANTES.
- Idosos aumentam a probabilidade de ser uma neoplasia, a regiao supraclavicular é de extrema import
- A idade do paciente interfere muito com a etiologia da linfadenopatia. Em crianças, costuma-se ter mais linfonodos palpáveis e a maioria é por etiologia benigna. Em um estudo de caso com 628 pacientes, 79% foi benigno em até 30 anos de idade. E 59% para os de 31 a 50 anos. Os sintomas associados serão necessarios para identificação da causa da linfadenopatia. Por exemplo, se a pessoa fuma, bebe, usa alguma medicação cronica ou até viajou recentemente para uma regiao endemica pra tuberculose, leishmaniose. Se houve exposição a raios uv, entre outros.
- Deve ser direcionado de acordo com os padrões de drenagem linfática, e deve incluir um exame completo dos linfonodos, avaliando cada item que eu havia falado das caracteristicas: sensibilidade, mobilidade, consistencia, linfonodo generalizado. Examinar a pele também, porque pode haver lesões sugestivas de malignidade ou lesões traumáticas (que podem ser locais de infecção). Esplenomegalia está raramente associada a linfadenopatia, mas quando está presente ajuda a focar o diagnóstico diferencial em um numero pequeno de doenças, mais comum em mononucleose mas também presente em linfomas e leucemias.
- Em relação às crianças e adultos, os linfonodos palpáveis são mais comuns nas crianças (durante toda a infância). Porém, mesmo com a incidência diminuindo com a idade, em um estudo foram observados linfonodos cervicais palpáveis em 56% dos exames físicos do adulto. Infecção é a causa mais comum, e em crianças é tipicamente um quadro agudo e auto limitado. Mas alguns quadros como .... Podem criar linfadenopatia persistente e serem confundidos com neoplasias. Nesse grupo de cadeia linfonodal, os supraclaviculares merecem atenção especial! São os que tem maior chance de apresentar malignidade e devem ser investigados em casos de alterações, mesmo em crianças. Linfonos cervicais palpáveis são comuns durante a infância. Foi observado linfonodos cervicais palpáveis em 56% dos exames físicos no adulto em um ambulatório de atenção primária, mesmo com a incidência diminuindo com a idade. A causa mais comum de linfadenopatia é infecção (em crianças é tipicamente um quadro agudo e auto-limitado de infecção). A maioria dos casos se resolve rapidamente. Alguns casos como: micobactéria atípica, doença da arranhadura do gato, linfadenite de Kikuchi, sarcoidose e síndrome de Kawasaki podem criar linfadenopatia persistente por muitos meses PODEM SER CONFUNDIDAS COM NEOPLASIAS. Nesse grupo, os linfonodos supraclaviculares são os mais prováveis de ser malignos, e devem sempre ser investigados, mesmo em crianças. Em geral, a prevalência de malignidade nesta apresentação é desconhecida, mas foi encontrado uma taxa 54-85% em relatórios de bíópsias de acordo com alguns estudos.
- Os linfonodos axilares são comumente expostos a infecção local e dano por conta da drenagem dos membros superiores, fazendo com que os casos de linfadenopatia axilar sejam de origem principalmente não específica ou de etiologia reacional. Em casos de linfadenopatia prolongada, algumas doenças que manifestam são: toxoplasmose, tuberculose e mononucleose. Porém, raramente elas manifestam a linfadenopatia sozinha, estanado sempre associados a outros sintomas. Adenocarcinoma de mama frequente dá metástase inicialmente para linfonodos axilares, que podem ser palpados antes da descoberta do tumor primário. Linfomas Hodgkin e não Hodgkin raramente manifestam exclusivamente ou inicialmente nos linfonodos axilares, apesar de que essa pode ser a primeira região descoberta pelo paciente. Linfadenopatias dos cubitais e epitrocleares podem sugerir linfoma, ou melanoma de extremidade, que dá metástase primeiro para o linfonodo regional ipsilateral. É por conta da drenagem das extremidades superiores que os linfonodos axilares são comumente expostos a infecção local e dano. A maioria das linfadenopatias axilares é não específica ou de etiologia reacionária. Infecções que causam linfadenopatias prolongadas (toxoplasmose, tuberculose e mononucleose) raramente manifestam a linfadenopatia sozinha. Linfadenopatia persistente é menos comum nos linfonodos axilares do que nos inguinais. Adenocarcinoma de mama frequente dá metástase inicialmente para linfonodos axilares, que podem ser palpados antes da descoberta do tumor primário. Linfomas Hodgkin e não Hodgkin raramente manifestam exclusivamente ou inicialmente nos linfonodos axilares, apesar de que essa pode ser a primeira região descoberta pelo paciente. Linfadenopatias dos cubitais e epitrocleares podem sugerir linfoma, ou melanoma de extremidade, que dá metástase primeiro para o linfonodo regional ipsilateral.
- A presença de linfadenopatia na região inguinal é a mais comum, e pode ter linfonodos maiores que 1-2cm em muitos saudáveis, particularmente aqueles que passam tempo descalço fora de casa. Linfonodos reacionais benignos e infecções são as etiologias mais comuns. As suspeitas de malignidade são baixas nessa região. A linfadenopatia inguinal pode estar associada a doenças malignas, mas em nenhum dos casos a linfadenopatia é o achado típico presente. A anamnese e exame físico vão trazer outros sintomas associados. É comum, com linfonodos maiores que 1-2cm de diâmetro em muitos adultos saudáveis, particularmente naqueles que passam tempo descalços fora de casa. Linfonodos reacionais benignos e infecções são as etiologias mais comuns. As suspeitas de malignidade são baixas nessa região. Infrequentemente, linfomas Hodgkin se apresentam primeiro nessa área, assim como os não-Hodgkin. Carcinomas celulares escamosos vulvares e penianos, linfomas, melanoma podem ocorrer com linfadenopatia nessa área. Quando a pele sobrejacente é envolvida, carcinomas tesciulares podem levar a linfadenopatia inguinal, que está presente em 58% dos pacientes diagnosticados com carcinoma peniano ou uretral. Em nenhum dos casos, a linfadenopatia é o achado típico presente.
- É definida como linfadenopatia encontrada em duas ou mais diferentes regiões anatômicas. Em relação à linfadenopatia localizada, possui mais probabilidade de ter sido causada por infecções graves, doenças auto-imunes, e disseminação maligna. Geralmente merece testes específicos. Causas benignas comuns incluem: doença adenoviral em crianças, mononucleose, e alguns fármacos. Eles podem ser identificados com uma boa história e exame físico colhidos. Não ocorre com frequência em pacientes com neoplasias, mas às vezes é vista em pacientes com leucemias e linfomas, ou tumores com disseminação metastática avançada. Linfomas hodgkin’s e a maioria dos carcinomas metastáticos afetam os linfonodos geralmente na sequência anatômica. Pacientes que estão imunodeprimidos e aqueles com AIDS tem um grande diferencial para linfadenopatia generalizada, que inclui: síndrome da imunodeficiência adquirida, tubérculose ativada, criptococose, citomegalovírus, toxoplasmose, sarcoma kaposi podem se apresentar com linfadenopatia antes do aparecimento das lesões visíveis.
- Linfonodos de consistência dura e indolores tem chances aumentadas para malignidade ou doença granulomatosa merecem investigações futuras. Exemplo: linfoma de Hodgkin esclerosante nodular fixo, imóveis, circunscritos e consistência elástica. Infecção viral: linfonodos hiperplásicos, bilaterais, móveis, não sensíveis, bem delimitados. Dor ou sensibilidade são sinais inespecíficos, mas tipicamente representam inflamação linfonodal causada por alguma infecção. Em casos raros, dor e sensibilidade podem ser resultantes de hemorragia np centro necrótico de um linfonodo neoplásico ou de pressão na cápsula linfonodal causada por rápida expansão do tumor. Linfadenopatia é descrita por: linfonodo maior que 1 cm, apesar de que isso varia a depender da região. Linfonodos supraclaviculares, ilíacos, poplíteos palpáveis de qualquer tamanho e linfonodos epitrocleares palpáveis maiores que 5mm são considerados anormais. Não existe um tamanho específico de linfonodo que se deva suspeitar de etiologia neoplásica. Dois estudos relataram diâmetro máximo de 2cm (referencia 8) e 1,5cm (referencia 13), respectivamente, como um ponto de partida apropriado para alta suspeita de malignidade ou doença granulomatosa. Aumento de tamanho e persistência a longo prazo são de maior preocupação para malignidade do que um nível específico de aumento linfonodal.
- Usando os fatores listados como um guia, uma anamnese completa e exame físico devem permitir aos médicos categorizar os casos individuais de linfadenopatia de acordo com a figura 4.
- Se os achados sugerirem benignidade, doença auto-limitada, o paciente deve ser tranquilizado, preocupações esclarecidas, a história natural da doença explicada, e oferecer acompanhamento para casos de linfadenopatia persistente. Testes específicos são indicados se a história e exame sugerirem doenças autoimunes ou infecções graves. Se tiver suspeita de neoplasia, deve-se realizar exames laboratoriais ou avaliação radiológica (TC, RM e USG tem sido úteis para distinguir malignidade de benignidade em pacientes com câncer de cabeça e pescoço). Diagnóstico definitivo é através da biópsia. A tarefa mais difícil para atendimento medico primário ocorre quando a história inicial e o exame físico não são sugestivos de um diagnóstico que possa ser obtido através de testes específicos. Uso a curto prazo de antibióticos e corticoesteroides em pacientes com linfadenopatia inexplicada é comum. Apesar disso, não há evidência que apoie essa prática, que deve ser evitada porque isso pode dificultar ou atrasar o diagnóstico. O nível de preocupação do paciente deve ser trabalhado cedo e frequentemente, com questionamentos provocativos, se necessário.
- O primeiro passo na avaliação da linfadenopatia inexplicada envolve rever as medicações, considerar causas incomuns de linfadenopatia e reconsiderar os fatores de risco para neoplasias discutidas anteriormente. Se o diagnóstico não for sugerido, e o paciente é considerado de baixo risco para neoplasia, a linfadenopatia regional pode ser observada com segurança. Dado o número de graves causas de linfadenopatia generalizada, uma pesquisa cuidadosa para pistas de doença auto-imune ou etiologia infecciosa é essencial, e os exames laboratoriais para diversos diagnósticos difíceis que podem estar presentes na linfadenopatia antecedente a outra sintoma deve ser garantida antes da observação. Não há consenso sobre o período apropriado para observação em casos de linfadenopatia inexplicada, apesar de vários autores (1,8,19) sugerirem que linfadenopatia inexplicada, não inguinal, durando mais que 1 mês merece investigação específica ou biópsia. Apesar de diversas tentativas de criar um protocolo para identificar quais pacientes com linfadenopatia precisam de biópsia, isso continua uma ciência inexata. Nível de suspeita clínica do médico para doença grave e nível de preocupação do paciente devem ser considerados.
- Uma vez que a biópsia tenha sido escolhida, idealmente o linfonodo maior, mais suspeito e mais acessível deve ser selecionado, tendo em conta os diagnósticos diferentes a depender do local. Linfonodos inguinais oferecem menos “produção”, e os supraclaviculares tem os mais altos. Apresar do advento da técnica análise por imunohistoquímica ter aumentado a sensibilidade e especificidade da aspiração por agulha fina, biópsia excisional permanece o procedimento diagnóstico de escolha. A preservação da arquitetura linfonodal é crítica para o diagnóstico adequado da linfadenopatia, particularmente quando se diferencia linfoma de hiperplasia benigna reativa. Podem-se esperar maiores redimentos diagnósticos dos centros médicos que aderirem ao protocolo rigoroso sobre a manipulação de espécimes e tiverem citopatologistas certificados. A biópsia excisional tem poucas complicações, como lesões vasculares e a rara lesão do nervo espinhal acessório.