Revision y actualizacion del tema para uso en un hospital de atencion a pacientes cronicos

1. 1
Helicobacter
Pylori
Joan Antoni Oltra 8-Abril-2016
Hospital La Pedrera – Dénia -
Sesiones clínicas de los viernes

2. 2
 Microbiología
 Epidemiologia
 Patogenia de la infección
 Enfermedades asociadas
 Pruebas diagnosticas
 Tratamientos

3. 3
Un poco de historia
 1875
científicos alemanes descubrieron bacterias espirales en el epitelio del
estómago humano.
 1892
Giulio Bizzozero describió una serie de bacterias espirales que vivían en el
ambiente ácido del estómago de perros.
 1899
Walery Jaworski, en Cracovia, investigó sedimentos de lavados gástricos
obtenidos de humanos, encontró bacterias con una característica forma
espiral, a las cuales llamó Vibrio rugula.
Fue el primero en sugerir la participación de este microorganismo en
enfermedades gástricas.
Este trabajo fue incluido en el Manual de enfermedades gástricas, pero no
tuvo mucho impacto (escrito en polaco)

4. 4
Un poco de historia
1979
Redescubierta por Robin Warren (patólogo australiano)
1981
Con Barry Marshall (médico), aislan la bacteria en mucosas de estómagos
humanos y consiguen cultivarla.
En el trabajo original, Warren y Marshall afirman que muchas gastritis y
úlceras son causadas por la colonización del estómago por esta
bacteria, y no por estrés o comida picante, como se sostenía hasta
entonces.
2005
Premio Nobel de Medicina a Warren y Marshall

5. 5
Premio Nobel dePremio Nobel de
MedicinaMedicina 2005 a2005 a
Barry J. Marshall y J.Barry J. Marshall y J.
Robín WarrenRobín Warren por elpor el
descubrimiento dedescubrimiento de
Helicobacter pyloriHelicobacter pylori
y su papel eny su papel en
gastritis y úlceragastritis y úlcera
péptica.péptica.

6. 6
Microbiología del H.P.
Bacteria Gram negativa de forma espiral
 3 x 0,5 micras
 4 – 6 flagelos.
 Microaerófila
 Usa hidrógeno y metanogénesis como fuente de energía
 Oxidasa y catalasa positiva.
Con su flagelo y su forma espiral, “taladra” literalmente la capa de mucus
Puede quedarse suspendida en la mucosa gástrica, o
Adherirse a células epiteliales (produce adhesinas)

7. 7
Helicobacter pylori
Produce ureasa
enzima que transforma la urea
en amoniaco y CO2
CO(NH2)2
→ 2NH3 + CO2
Amoníaco:
- neutraliza parcialmente la acidez gástrica
- tóxico para las células epiteliales

8. 8

9. 9

10. 10

11. 11

12. 12

13. 13

14. 14
Guideline on the Management of
Helicobacter pylori Infection.
American College of Gastroenterology,
2007.
Biopsia

15. 15
MUCOSA GASTRICA NORMAL
INFECCION AGUDA POR HELICOBACTER PYLORI
Gastritis
predominio
Cuerpo
MALT
Infección
Asintomática
Metapalasia
Gastritis No
Atrófica
Enfermedad
Ulcero péptica
INFECCION CRONICA
Dispalsia
Cáncer
Gastritis
predominio
antro
Infección por Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa péptica.
Articulo de Revisión. Univ diag 2006;3(1):20-4
Progresión de la Infección por HP

16. 16
Patogenia de la infeccion 1
 Transmision oral- oral o fecal-oral.
 Causa gastritis crónica activa
infiltrado sorprendente del epitelio gástrico y la lámina propia subyacente
por los neutrófilos, linfocitos T y B, macrófagos y mastocitos
 H pylori no parece invadir la mucosa gástrica,
aunque la evidencia sugiere que la capa de moco proporciona un nicho en
el que el germen se protege de las secreciones gástricas.
.

17. 17
Patogenia - y2-
 Provoca alteraciones atróficas e incluso metaplasia
 La adhesión de H pylori a las células gástricas causa una
disminución directa de los niveles de glutatión en la mucosa.
 Los LPS de H pylori inducen producción de autoAc que son
capaces de empeorar la atrofia en la mucosa y causar un
aumento concomitante de anticuerpos de células parietales.
 Este proceso conduce a una atrofia severa sin colonización
bacteriana en combinación con altos niveles de autoanticuerpos
contra las células parietales gástricas.

18. 18
Patogenia -3-
1997: Secuencia completa del genoma del Hp
Dos genes de Hp importantes son VACA y CAGA
Genes CAGA: codifican proteína Cag-A : estimula factores
quimiotácticos para los neutrófilos por el epitelio gástrico
La mayoría de las cepas (60%), producen esta proteína.
Exposición a CAGA: aumento de catalasa, glutation peroxidasa,
superóxido dismutasa

19. 19
Epidemiología
 Microorganismo ubicuo.
 Al menos el 50% de todas las personas están infectadas,
Variaciones geográficas.
 En el mundo occidental (Oeste de Europa, Norteamérica y Australia) la proporción es de alrededor de un 25 %
 Mayor incidencia en tercer mundo y en los más pobres del 1º y 2º, donde es común encontrar infecciones en
niños.
 Relación con la enfermedad ulcerosa péptica
 Puede detectarse en el 90% de los individuos con UP
 Sin embargo, menos del 15% de los infectados puede tener UP
 Raza : prevalencia de
 20% de los blancos
 54% de los afroamericanos, y
 60% de los hispanos.
 Sexo Sin preferencias
Sin embargo, las mujeres tienen una mayor incidencia de la reinfección (5-8%) que en los hombres.
 Edad cualquier edad.
En USA la infección se da principalmente en personas de edad avanzada
 más del 50 % en personas de > 60 años,
 un 20 % en personas < 40.

20. 20

21. 21
Prevalencia

22. 22
Enfermedades relacionadas con HP
 Causes gastritis and peptic ulcer Marshall and Warren
 and is implicated in gastric cancer Selgrad et al, 2010
 and colorectal cancer Engin et al, 2010
 Association with pancreatic cancer Trikudanathan et al, 2011
 Asociacion con lung cancer Deng et al, Hershko and Skikne 2009
 H. pylori infection promotes atherogenesis. Ayada et al, 2009
 Chronic infections (H.Pylori or C.Pneumoniae) modify the serum lipid profile to
increase the risk of atherosclerosis Adiloglu et al, 2005
 H. pylori-seropositive patients show higher total cholesterol, triglyceride, low-
density lipoprotein (LDL)-cholesterol, apolipoprotein B and lower values for
high-density lipoprotein (HDL)-cholesterol and apolipoprotein A1 Sung et al,
2005
 Chronic H. pylori infection reduces plasma levels of HDL cholesterol and its
eradication increases HDL, APOA1 and APOA2. Scharnagl et al, 2004
 H.Pylori infection is associated with Alzheimer's disease Malaguarnera et al,
2004
 but not in Japan, where infection rates are high Shiota et al, 2011
 seropositivity markers were associated with poor cognition in US dults Beydoun
et al, 2013

23. 23
Enfermedades relacionadas con HP
 H.Pylori eradication increased the lifespan of Alzheimer's disease patients and improved
cognitive performance Kountouras et al, 2010
 H.Pylori has been associated with Parkinson's disease and can also affect the absorption
of L-DOPA Salvatore et al, 2011
 Association between schizophrenia and diminished risk for duodenal and gastric ulcers
but not for gastrojejunal ulcers Ozdemir et al, 2007
 Helicobacter pylori infection may protect against asthma and allergy Konturek et al, 2008.
 Helicobacter pylori seropositivity associated with fibromyalgia Akkaya et al,2011
 Association with chronic obstructive pulmonary disase (COPD) Hashemi et al, 2011
 Helicobacter pylori infection has been implicated in the pathogenesis of acne rosacea
and idiopathic chronic urticaria, and in autoimmune diseases including autoimmune
gastric atrophy, rheumatoid arthritis, anti phospholipid antibody syndrome, autoimmune
thyroiditis, Sjogren syndrome, Henoch-Schoenlein purpura, and Type B insulin resistance
syndrome Ohta, 2010.
 Association with autoimmune thyroid disease Shi et al, 2013

24. 24
Ultimas revisiones y consensos
Management of Helicobacter pylori infection.
The Maastricht IV / Florence Consensus Report
Gut 2012;61:646-664
doi:10.1136/gutjnl-2012-302084
III Conferencia Española de Consenso sobre la infección por Helicobacter pylori
Gastroenterol Hepatol 2013;36(5):340-374
http://dx.doi.org/10.1016/j.gastrohep.2013.01.011
XXVIIIth International Workshop on Helicobacter and Microbiota in Inflammation and Cancer
24–26 September 2015, Nicosia, Cyprus
Helicobacter 2015; 20 (S1): 1–137
Comparative effectiveness and tolerance of treatments for Helicobacter pylori: systematic
review and network meta-analysis
BMJ 2015;351:h4052 doi:10.1136/bmj.h4

25. 25

26. 26
Diagnostico . Métodos
 Incruentos:
 Test de ureasa en el aliento
 Detección de Antígenos en Heces
 Serología
 Cruentos:
 Histopatologia
 Ureasa en especimen de biopsia
 Cultivo celular

27. 27
Diagnostico . Métodos
No invasivos:
 1. Serología: la resolución espontánea de la infección por HP parece ser un evento muy infrecuente. Mediante ELISA se
detectan IgG o IgA dirigidas contra varios antígenos específicos del HP. La sensibilidad y especificidad superan el 90% y la
erradicación del HP se asocia a una lenta pero progresiva caída en los títulos, de modo que la mayoría de las pruebas
serán negativas seis meses o un año después de una erradicación efectiva. La reinfección se asocia a una nueva elevación
de los títulos.
 2.Antigenos en heces
 3. Pruebas en aire espirado (Breath Test): utilizando C 13 no radiactivo o C 14 , que puede ser leído en un contador de
centelleo, se detecta la descomposición, por la ureasa del HP, de la urea marcada ingerida por el paciente. La sensibilidad
y la especificidad son comparables a la serología, con la ventaja de poder confirmar la erradicación cuatro semanas
después de terminada la terapia, sin necesidad de repetir la endoscopía.
Invasivos:
 1. Clo Test . Prueba de ureasa en biopsia astral: constituye el método más rápido y práctico para detectar el HP en
pacientes sometidos a endoscopía. La ureasa producida por el HP convierte la urea a amonio y CO2, lo que modifica el pH
del medio y provoca el cambio de color que define la reacción como positiva. Su sensibilidad y especificidad son
comparables a las de los métodos anteriores. Un problema adicional lo constituye la posibilidad de falsos positivos debido a
pinzas de biopsia o endoscopios contaminados.
 2. Histopatología: constituye el goldstandard para definir la presencia o ausencia de HP, tiñendo la muestra con Giemsa .
Debe tomarse la muestra en mucosa antral sana, evitando la región prepilórica y la parte más baja de la curva menor. Es
de utilidad en el diagnóstico inicial.
 3. Cultivo: actualmente no tiene un papel importante en el diagnóstico, debido a su lentitud y a que en muchos laboratorios
su sensibilidad es menor que la de la histología, aunque es útil en pacientes en los que el tratamiento no ha logrado
erradicación, para evaluar la sensibilidad a los-antimicrobianos-y-orientar-la-terapia-posterior.
 4. Reacción en cadena de la polimerasa: por su sensibilidad y especificidad podría transformarse en el método estándar
futuro, aunque la ubicuidad de HP puede generar problemas por falsos positivos. La posibilidad de estudiar diversos tipos
de muestras, incluyendo tejido fijado en parafina, le abre importantes perspectivas en estudios retrospectivos y
prospectivos.
 5. Helico Blot 2.1 Kit: es un test serológico cualitativo usado para detectar anticuerpos de tipo IgG para antígenos
específicos del HP.

28. 28
Diagnóstico

29. 29
Diagnóstico Recomendaciones
III Conferencia Española de Consenso sobre la infección por Helicobacter pylori. 2013
• Se recomienda la prueba del aliento con urea marcada con 13
C
• La prueba de antígeno en heces como alternativa,
siempre que se utilice el método de ELISA monoclonal
• No se recomienda el uso sistemático de la serología
• Suspender siempre los IBP al menos 2 semanas antes
• Evitar cualquier tratamiento antibiótico 4 semanas antes
• Comprobar la curación de la infección en todos los casos,
• preferentemente con la prueba del aliento,
• al menos 4 semanas después de finalizar el tratamiento.
• No se recomienda la serología para ello
GR: fuerte
CE: moderada
GR: fuerte
CE: alta
GR: fuerte
CE: alta
GR: fuerte
CE: alta
GR: fuerte
CE: baja
GR: fuerte
CE: muy baja
GR: fuerte
CE: alta

30. 30
Tratamiento
 Indicaciones para el tratamiento
 Distintas combinaciones de antibióticos
 Distintas duraciones del tratamiento
 Otros fármacos no antibióticos

31. 31
•Ulcera Péptica
•Dispepsia no investigada < 55 años sin signos de alarma (test and treat)
•Dispepsia funcional
•Antecedentes de ulcera que van a requerir AINE o AAS continuados
•Linfoma MALT gástrico de bajo grado
•Resección quirúrgica o endoscópica de cáncer gástrico
•Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico
•Atrofia de mucosa gástrica o metaplasia intestinal
•Anemia ferropénica de causa no aclarada
•Púrpura trombocitopénica idiopática
•Déficit de Vitamina B12 no explicable por otras causa
Indicaciones III Conferencia Española de Consenso sobre la infección por Helicobacter pylori. 2013
Se debe ofrecer el tratamiento a todos los pacientes a quien se diagnostique
la infección, y especialmente en estas condiciones:

32. 32
Ulcera péptica
En los pacientes con úlcera péptica
e infección por HP
se debe administrar tratamiento erradicador
Estudios en UP duodenal
Estudios en UP gástrica
Estudios en complicaciones: recidivas de hemorragia, estenosis pilorica o perforacion
Se recomienda en todos, tanto con UP activa como en antecedentes de UP
La Duodenitis erosiva se asocia con HP en todos los casos
GR: fuerte
CE: alta

33. 33
Dispepsia no investigada
En los pacientes con dispepsia no investigada menores de 55
años y sin síntomas ni signos de alarma se recomienda la
estrategia de test and treat como primera opción, por delante
del tratamiento antisecretor empírico o la endoscopia
GR: fuerte
CE: alta
.

34. 34
Dispepsia
no
investigada

35. 35
Dispepsia
investigada
Sugano K, et al. Gut 2015;64:1–15. doi:10.1136/gutjnl-2015-309252
Reunió de Kyoto: La gastritis per H. pylori és una malaltia infecciosa

36. 36
Dispepsia funcional
En los pacientes con dispepsia funcional e infección por
HP se recomienda el tratamiento erradicador como
estrategia terapéutica
GR: fuerte
CE: alta

37. 37
Dispepsia funcional UpToDate

38. 38
AINE o AAS crónicos
En pacientes que van a requerir AINE o AAS de manera
continuada no se recomienda investigar y tratar
sistemáticamente la infección por HP.
En los que tienen antecedentes de ulcera y que van a
requerir AINE o AAS de manera continuada se
recomienda investigar la infección por HP y realizar
tratamiento
GR: débil
CE: baja
GR: fuerte
CE: baja

39. 39
Linfoma MALT
En pacientes con Linfoma MALT gástrico de bajo
grado se recomienda investigar la infección por HP
y realizar tratamiento erradicador como primera
opción terapéutica
GR: fuerte
CE: alta
No hay estudios comparativos con el tto convencional , pero
- Epidemiologia similar
- Presencia del HP en el 100% de las biopsias
- Progresion demostrada: gastritis > hiperplasia linfoide > linfoma MALT
- la erradicación del HP supone la regresion histológica
En MALT de alto grado o estadios mas avanzados , la
erradicacion constituye solo una parte del tratamiento

40. 40
Cáncer gástrico
En pacientes con resección quirúrgica o endoscópica de un
cáncer gástrico se recomienda investigar y tratar la
infección por HP como prevención de recidiva neoplásica
En los familiares de primer grado de los pacientes con
cáncer gástrico se recomienda investigar y tratar la
infección por HP
GR: fuerte
CE: alta
GR: fuerte
CE: muy baja
No hay estudios
Recomendación basada en datos fisiopatológicos, en datos
epidemiológicos y en opinión de expertos
Evidencia epidemiológica de la relación entre HP y Cáncer
La erradicación del HP es eficaz en la prevención del C gástrico; los
pacientes con C gástrico son portadores de cepas especialmente agresivas
La curación de la infección reduce, pero no evita, la recidiva tumoral

41. 41
Biopsia anormal
En pacientes con atrofia de la mucosa gástrica o
metaplasia intestinal asociada a infección por HP se
recomienda tratamiento erradicador
GR: fuerte
CE: moderada
Ambas lesiones se consideran pre neoplásicas si están asociadas a
infección por HP.
Es posible que sean definitivas y sin retorno a pesar de la erradicación
La atrofia es un fenómeno frecuente en la edad avanzada y con
comorbilidad, aquí hay que decidir sobre los beneficios de la erradicación

42. 42
Uso crónico de IBP
En pacientes que van a requerir tratamiento
continuado con IBP no se recomienda investigar
sistemáticamente la infección por HP
La supresión acida mantenida contribuye al desarrollo de una gastritis en el cuerpo
gástrico que conducirá a una gastritis atrófica
Tratados con IBP por esofagitis: Los infectados por Hp desarrollan gastritis
crónica, pero no los controles no infectados ni los infectados sin IBP
Yang et al: esofagitis tratados con IBP : con erradicador, mejor evolución clínica y
menos metaplasia intestinal
Parece prudente recomendar la erradicación de HP en
pacientes jóvenes que necesitaran este tratamiento ( por
ejemplo por RGE)
GR: débil
CE: moderada

43. 43
Otras indicaciones
En pacientes con Anemia Ferropénica de causa no aclarada
se recomienda investigar y tratar la infección por HP
En pacientes con PTI se recomienda investigar y tratar la
infección por HP
En pacientes con Déficit de B12 no explicable por otras
causas se recomienda investigar y tratar la infección por HP
Rosácea
no se recomienda investigar y tratar la infección por HP
Urticaria Crónica
no se recomienda investigar y tratar la infección por HP
GR: fuerte
CE: alta
GR: fuerte
CE: moderada
GR: fuerte
CE: moderada
GR: débil
CE: baja
GR: débil
CE: baja

44. 44
Tratamientos

45. 45
Diversidad de tratamientos

46. 46
Eficacia

47. 47
Tolerancia / Eficacia

48. 48
Resistencia a antibioticos

49. 49
Tratamientos erradicadores

50. III Conferencia Española de Consenso sobre la infección p50
Tratamiento inicial y rescates

51. III Conferencia Española de Consenso sobre la infección p51
Recomendaciones sobre el tratamiento de la infección por HP

52. 52
Tratamiento de Primera Línea
Pauta Cuádruple concomitante con
un IBP, claritromicina, amoxicilina y metronidazol
durante 10 días mínimo.
GR: débil
CE: moderada
La pauta triple con IBP+CLAR+AMOX es
aceptable en áreas donde la efectividad está por
encima del 80%, la resistencia a la claritromicina
por debajo del 20%, y en este caso administrarla
durante 10 a 14 días, y el IBP debe darse en dosis
altas
GR: fuerte
CE: alta

53. 53
Alternativas al tratamiento Triple
 Terapia Cuádruple Clásica
= Bismuto+ Tetraciclina+ Metronidazol +IBP
 Terapia Cuádruple Secuencial
Induccion: 5 dias con IBP+AMOX
Seguir: otros 5 dias con IBP+CLAR+MDZ
 Terapia Cuádruple Concomitante

54. 54
Concomitante vs estandar

55. 55
Concomitante vs Secuencial
Estudio español (en prensa Gut 2013) : erradicacion del 87%
para concomitante y del 81 % para el secuencial (pero dif NS)
Mayor eficacia con el concomitante, pero diferencias NS

56. 56
Eficacia del Tto concomitante
19 estudios: 2070 pacientes. Tasa de erradicacion media del 88%

57. 57
Pre y Probióticos
No se recomienda el uso de prebióticos ni el generalizado de
probióticos asociados al tratamiento erradicador
Lactoferrina . Prometedora pero evidencia insuficiente
GR: fuerte
CE: baja
GR: fuerte
CE: baja
No se recomienda el uso de prebióticos ni el generalizado de
probióticos asociados al tratamiento erradicador
Lactobacillus sp.
Saccharomyces boulardi

58. 58
Alternativas a los Fracasos
Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya
claritromicina, se recomienda una pauta triple con
un IBP, amoxicilina y levofloxacino durante 10 dias
Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya
claritromicina y una pauta triple que incluya
levofloxacino de segunda línea , se recomienda una
terapia cuádruple clásica con bismuto al menos durante
10 dias (IBP. Bismuto, tetraciclina y metronidazol)
Tras el fracaso de un primer tratamiento que incluya
claritromicina y una terapia cuádruple con bismuto de
segunda línea, se recomienda una pauta triple con
levofloxacino durante 10 dias
GR: fuerte
CE: moderada
GR: fuerte
CE: muy baja
GR: fuerte
CE: moderada

59. 59
Rescate con Levofloxacino
Comparativas con la Cuádruple clásica
Erradicación : 79 vs 70 %
Efectos adversos: 14 vs 32%
Efectos adversos graves: 0.7 vs 7.8 %

60. 60
Tercer tratamiento
Tras dos fracasos erradicadores, está indicado un tercero con
levofloxacino , con la siguiente probabilidad de eficacia

61. 61
Fracaso final
Tras el fracaso de un tercer tratamiento se sugiere
remitir al paciente a un centro con experiencia en el
HP multirefractario
Rifabutina .
Medicamento de rescate para centros especializados por sus importantes
efectos adversos
Dosis de 300 mg / dia . Duracion: 10-12 dias
Resistencia baja inferior al 2%
Ef. Adversos: 22% (Mielotoxicidad)
GR: débil
CE: baja

62. 62
Alergicos a Penicilina
Primera línea:
Pauta TRIPLE : IBP, Claritromicina y Metronidazol,
o
Cuádruple con bismuto (IBP, Bismuto, Tetraciclina y
Metronidazol) al menos durante 10 días
GR: débil
CE: baja
GR: débil
CE: muy baja
Fracaso:
Se sugiere una Terapia triple con IBP,
Levofloxacino y Claritromicina durante 10 dias

63. 63
Úlcera péptica
En úlcera gástrica , tras acabar el Tto. erradicador,
se recomienda mantener el Tto. antisecretor
durante 4-8 semanas,
(al menos en ulceras mayores de 1 cm )
En ulcera duodenal no complicada, tras haber
finalizado el tratamiento erradicador, no se
recomienda mantener el tratamiento antisecretor
GR: fuerte
CE: alta
GR: fuerte
CE: moderada
Pero parece prudente mantener el tto con IBP hasta
confirmar la negativización, en el caso de UD
complicadas

64. 64
Ulcera péptica : Prolongar IBP más tiempo?

65. 65
AINE o AAS
En pacientes que requieren AINE o AAS se recomienda que
la indicación de tratamiento gastroprotector se realice en
función de la presencia de los factores de riesgo de
complicación, independientemente de que se trate o no la
infección por HP
GR: fuerte
CE: moderada
La infección por HP y los AINE son factores de riesgo independientes para la UP y sus
complicaciones
¿Cuales son los factores de riesgo para complicaciones GI en pacientes tratados con AINE? :
- Ulcera previa
- Uso de anticoagulantes
- uso concomitante de AAS
- uso de antiagregantes plaquetarias
- uso de corticoides o un segundo AINE
- edad
- enfermedad basal grave

66. 66
Hemorragia digestiva
En pacientes con Hemorragia Digestiva por ulcera péptica, la
erradicación de HP elimina la practica totalidad de las recidivas
hemorrágicas, por lo que una vez confirmada la desaparición del
microorganismo , y en ausencia de toma de AINE/AAS, se recomienda
no administrar tratamiento de mantenimiento con antisecretores
GR: fuerte
CE: alta

67. 67
Hemorragia digestiva

68. 68

69. 69

70. 70

71. 71

72. 72

73. 73

74. 74

75. 75

76. 76

77. 77

78. 78

79. 79

80. 80

81. 81
En dona per a més,
Aquest bacteri tan especial
Però … s’ha acabat per hui

82. 82
 Podeu menjar nispros de Pego
 I podeu i deveu agafar-ne per a casa