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Diabetes y Embarazo

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Diabetes Pregestacional y Gestacional

Publicado en: Salud y medicina

Diabetes y Embarazo

  1. 1. METFORMINA EN GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA ACTUALIZACION EN DIABETES GESTACIONAL PRIMER CURSO ANUAL FASGO – SOGBAR “ ACTUALIZACION EN TEMAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA” SAN CARLOS DE BARILOCHE 2008 DIRECTOR: Prof. Dr. ANTONIO LORUSSO DIRECTOR AREA OBSTETRICIA: Dr. RODOLFO GIULIANO CORDINADORA: Dra. PATRICIA CINGOLANI Sábado 13 de Septiembre, 2008. Colegio Médico Regional Bariloche
  2. 2. Diabetes y Embarazo Javier E. Hojman
  3. 3. DEFINICIONES <ul><li>Diabetes gestacional (DG) </li></ul><ul><li>Intolerancia a los hidratos de carbono de evolución y severidad variable que se desarrolla o se diagnostica por primera vez durante el embarazo. </li></ul><ul><ul><li>A1: ayunas < 105 mg% o post < 120 mg% </li></ul></ul><ul><ul><li>A2: ayunas > 105 mg% o post > 120 mg% </li></ul></ul><ul><li>Diabetes pregestacional (DPG) </li></ul><ul><li>Diagnóstico efectuado antes del embarazo. </li></ul><ul><ul><li>Tipo 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Tipo 2 </li></ul></ul>DG: es un grupo heterogéneo de pacientes
  4. 4. <ul><li>¿Cuál es el mensaje principal de la DG? </li></ul><ul><li>DG: identifica mujeres relativamente jóvenes con niveles de glucemia en el límite superior de la distribución para la población general. </li></ul><ul><ul><li>Pueden ser DBT actualmente </li></ul></ul><ul><ul><li>Pueden estar iniciándose en la enfermedad </li></ul></ul><ul><ul><li>Pueden nunca desarrollar DBT </li></ul></ul><ul><ul><li>Pueden desarrollarla a futuro. </li></ul></ul>
  5. 5. Prevalencia <ul><li>DG : 2 – 8 % </li></ul><ul><li>DPG : 2 – 3 ‰. Mayormente del tipo 1, pero el tipo 2 se encuentra en rápido ascenso. </li></ul>
  6. 6. Fisiopatogenia Secreción de Insulina Sensibilidad a la Insulina Resistencia Sensibilidad Normal DBT INSULINA: relación Secreción-Resistencia a glucemia constante 1 3 2 Embrazo
  7. 7. Fisiopatogenia Resistencia Secreción <ul><li>Variantes Estructurales: </li></ul><ul><li>Rcp Insulínicos </li></ul><ul><li>Transportador de glucosa </li></ul><ul><li>Células Beta </li></ul><ul><li>Variantes Ambientales: </li></ul><ul><li>Obesidad </li></ul><ul><li>Sedentarismo </li></ul><ul><li>Embarazo </li></ul>Alteración en la regulación de la glucemia Programación Metabólica Fetal Sindrome de Resistencia Insulínica DBT tipo 2 “ Las bases metabólicas, cardiovasculares y endócrinas de la morbilidad relacionada a la adiposidad del adulto podrían estar originadas por adaptaciones fetales en respuesta a la desnutrición.“ Barker DJ , Clark PM. Fetal undernutrition and disease in later life. Rev Reprod. 1997:2:105-112.
  8. 8. Etiopatogenia <ul><li>Diabetes Gestacional </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Autoinmune (hasta un 10%) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Defectos en la insulinosecreción materna </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Defectos en la unión de la insulina al receptor y a mediadores secundarios (insuliniresistencia) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Aumento progresivo de hormonas con efecto anti-insulinico: estrógenos, progesterona, prolactina, somatotrofina corionica y cortisol. </li></ul></ul></ul></ul>
  9. 9. Factores de Riesgo <ul><li>ALTO RIESGO </li></ul><ul><li>Obesidad. </li></ul><ul><li>Familiares de 1º grado con DBT. </li></ul><ul><li>Edad > 35 años. </li></ul><ul><li>Antecedentes de DBT gestacional. </li></ul><ul><li>Antecedente de macrosomía o polihidramnios </li></ul><ul><li>Pérdida fetal inexplicable. </li></ul><ul><li>Madre con alto o bajo peso al nacer. </li></ul><ul><li>Síndrome de ovario poliquístico. </li></ul><ul><li>Tabaquista </li></ul><ul><li>Hipertensa </li></ul>
  10. 10. <ul><li>BAJO RIESGO </li></ul><ul><li>Edad < 25 años </li></ul><ul><li>Peso normal previo al embarazo </li></ul><ul><li>Sin antecedentes familiares de DBT </li></ul><ul><li>Sin antecedentes obstétricos patológicos </li></ul><ul><li>Sin historia de intolerancia a los HdeC. </li></ul><ul><li>El resto de las pacientes no incluidas en estos grupos se consideran de RIESGO INTERMEDIO </li></ul><ul><li>Asociación positiva con prevalencia de DG (Hosp. Argerich) </li></ul><ul><li>Alto riesgo 5,12% </li></ul><ul><li>Bajo riesgo 0,59% </li></ul>
  11. 11. n Glucemia media circulante Diagnóstico Distribución de glucemia en población general A C B DG No DG     
  12. 12. Diagnóstico <ul><li>Diagnóstico de DG (ADA) </li></ul><ul><li>Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl confirmada al dia siguiente. </li></ul><ul><li>Glucemia casual ≥ 200 mg/dl, confirmada, acompañada de síntomas de DBT. </li></ul><ul><li>CTOG alterada. </li></ul>
  13. 13. Diagnóstico ¿Es necesario hacer las pruebas a todas las embarazadas? ¿Cuáles son los valores de corte normales en la CTOG?
  14. 14. Diagnóstico ¿ Universal o selectivo ? “ No es de rutina la realización de pruebas de screnning y diagnostico de DG en las mujeres de bajo riesgo” COSTO vs BENEFICIO El diagnóstico selectivo por riesgo materno excluye 10-40% de la población y pierde entre un 3 y un 10% de los diagnósticos. Fourth International Workshop-Conference on Diabetes Mellitus Diabetes Care,vol 21,supplement 2,August 1998
  15. 15. Diagnóstico ¿Cuáles son los valores de corte en la CTOG? 1 140 100 75gr SAD-ALAD C.Europeo 1 140 126 75gr OMS 2 145 165 190 105 100gr NDDG 2 140 155 180 95 100gr 2 pasos 2 155 180 95 75gr 1 paso ADA Valores para definir 3 horas 2 horas 1 hora Ayuno Carga de glucosa
  16. 16. <ul><li>Recomendación para diagnóstico de DG </li></ul><ul><li>American Diabetes Association 2006,Fifth International Workshop on GDM, 2005 </li></ul><ul><li>Prueba en 2 pasos: </li></ul><ul><li>Screening (tamizaje) </li></ul><ul><li>Selecciona población susceptible de desarrollar DG </li></ul><ul><li>Todas las embarazadas </li></ul><ul><ul><li>Riesgo Bajo/Intermedio entre las 24 y 28 sem. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alto Riesgo en la 1º consulta. </li></ul></ul>
  17. 17. <ul><li>Test de Screnning (PTOG) </li></ul><ul><li>Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa </li></ul><ul><li>Ingesta de 50 grs. de glucosa anhidra </li></ul><ul><li>Dosaje de glucemia 60´ post-ingesta </li></ul><ul><li>Resultado alterado: 60 min. ≥ 140 mg/dl </li></ul><ul><li>CTOG </li></ul>
  18. 18. CTOG Curva de Tolerancia Oral a la Glucosa con 100 gr. de glucosa anhidra. (Carpenter & Coustan, 1982) Valores de Corte: Ayunas 95 mg/dl 60 min. 180 mg/dl 120 min. 155 mg/dl 180 min. 140 mg/dl . 2 valores alterados DBT gestacional . 1 valor alterado Intolerancia Oral a la Glucosa American Diabetes Association 2006,Fifth International Workshop on GDM, 2005
  19. 19. SCREENING PTOG (50gr) 24-28 semanas Alto Riesgo 1º Consulta Basal < 95 60 min. < 140 Basal > 95 60 min. >140 No DBT gestacional CTOG (c/100 gr.) Basal < 95 60 ' < 180 120 ' < 155 180 ' < 140 Diabetes Gestacional 2 o mas valores alterados Re testear en 4 semanas 1 valor alterado Normal Paciente de alto Riesgo DIAGNOS.
  20. 20. <ul><li>Variante en un solo paso (ADA) </li></ul><ul><li>Screening y Diagnostico </li></ul><ul><li>CTOG con 75 gr. de glucosa anhidra entre las 24 y 28 semanas de gestación </li></ul><ul><ul><li>Basal < 95 mg/dl </li></ul></ul><ul><ul><li>60 minutos < 180 mg/dl </li></ul></ul><ul><ul><li>120 minutos < 155 mg/dl </li></ul></ul><ul><li>dos o más valores alterados hacen diagnóstico de diabetes gestacional </li></ul><ul><li>Un valor alterado es Intolerancia a los HdeC </li></ul>American Diabetes Association 2006,Fifth International Workshop on GDM, 2005
  21. 21. Diagnóstico de DG – Valores de corte en CTOG 1964 O´Sullivan & Mahan 2005 V Workshop on DGM 41 años sin consenso HAPO STUDY
  22. 22. <ul><li>15 centros </li></ul><ul><li>9 países </li></ul><ul><li>25.000 pacientes </li></ul><ul><li>6 años </li></ul><ul><li>Finalizó Octubre 2006 </li></ul>Método: Estudio prospectivo, observacional, multicéntrico, doble ciego, sin intervención. No es un clinical trial, no evalúa tratamientos. Hipótesis: “la hiperglucemia en el embarazo, menos severa que la diabetes, se asocia con aumento del riesgo de resultados adversos maternos , fetales y neonatales”
  23. 23. <ul><li>¿Qué nivel de disminución en la tolerancia a la glucosa aumenta el riesgo de malos resultados obstétricos? </li></ul>
  24. 24. <ul><li>25.505 pacientes </li></ul><ul><li>CTOG (75gr) 24 – 32 s. </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Ayunas: < 105 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>2 hs: < 200 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Primary Outcome </li></ul><ul><ul><ul><li>Peso > Pc 90 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Primer CSA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipoglucemia Neonatal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Peptido C en cordón umbilical > Pc 90 </li></ul></ul></ul><ul><li>Secondary Outcome </li></ul><ul><ul><ul><li>Parto pretérmino </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Distocia de hombro </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Requerimiento de UTI Neonatal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperbilirrubinemia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Preclampsia </li></ul></ul></ul><ul><li>Categorías </li></ul><ul><li>100 – 105 </li></ul><ul><li>95 – 99 </li></ul><ul><li>90 – 94 </li></ul><ul><li>85 – 89 </li></ul><ul><li>80 – 84 </li></ul><ul><li>75 – 79 </li></ul><ul><li>< 75 </li></ul>NEJM, Vol 358, No 19
  25. 25. Resultados HAPO
  26. 26. <ul><li>Fuerte asociación en relación linear tanto para el primary outcome como para el secondary outcome. </li></ul><ul><li>Las más fuertes: Peso > Pc 90, peptido c en cordón > Pc 90 y preclampsia. </li></ul><ul><li>Parto pretérmino, requerimiento de UTINeonatal e hiperbilirrubinemia se encontraron directamente asociados a los valores de glucemia postprandial pero no a los de ayunas. </li></ul><ul><li>La única relación que no es linear, sino cuadratica, fue entre la glucemia en ayunas y la hipoglucemia neonatal. </li></ul><ul><li>Si bien el N fue bajo (130), no hubo aumento de la mortalidad perinatal asociada al aumento de los niveles de glucosa. </li></ul>Resultados HAPO
  27. 27. <ul><li>HAPO Study + ACHOIS trial </li></ul>Resultados HAPO ACHOIS: Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women “ La hiperglucemia materna, menos severa que la diabetes, está relacionada con importantes desórdenes o problemas perinatales y que sus efectos pueden ser disminuidos con el tratamiento adecuado, aunque el punto para iniciar tratamiento aún no esta establecido” The HAPO Study Cooperative Research Group
  28. 28. Diagnóstico <ul><li>Considerar que, tanto la carga de glucosa, la edad gestacional, y el nivel de corte de glucemia establecidos en la normativa diagnóstica son valores arbitrarios y no la frontera que divide la presencia o ausencia de diabetes gestacional. </li></ul><ul><li>El diagnóstico se establece ante la correspondencia de factores bioquímicos, obstétricos y epidemiológicos . </li></ul>
  29. 29. Diagnóstico EL DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL SE BASA EN EL CRITERIO MEDICO, Y EL CRITERIO MEDICO EN EL SENTIDO COMUN .
  30. 30. Hacemos un descanso?
  31. 31. Complicaciones asociadas con la diabetes en el embarazo
  32. 32. <ul><li>COMPLICACIONES FETALES </li></ul><ul><li>Langer, Diabetes Review, 1996 </li></ul><ul><li>Glucemias Promedio y prevención de complicaciones fetales </li></ul><ul><li> Complicación Glucemia </li></ul><ul><li>Aborto espontáneo < 160 </li></ul><ul><li>Anomalías congénitas < 140 </li></ul><ul><li>Muerte fetal < 110 </li></ul><ul><li>Madurez pulmonar < 110 </li></ul><ul><li>Macrosomía < 100 </li></ul>
  33. 33. Relación entre glucemia materna y peso neonatal Ambas varibles se asocian positiva y significativamente. Sacks D. AmJObstetGynecol 1995,172:607 n:3500 Sermer M. AmJObstetGynecol 1995,173:146 n:3637 Salcedo L. RevSOGIBA 2001,80(945):15 n:586
  34. 34. Maduración pulmonar fetal CAUSAS DE DEMORA MADURATIVA HIPERGLUCEMIA HIPERINSULINEMIA BETAHIDROXIBUTIRATOS MIOINOSITOL EL ESTRICTO CONTROL DE LA GLUCEMIA REDUCE LA INCIDENCIA DEL SDR
  35. 35. <ul><li>Maduración pulmonar fetal </li></ul><ul><ul><li>NO HAY ESTUDIOS ADECUADAMENTE RANDOMIZADOS DEL USO DE CORTICOIDES </li></ul></ul><ul><ul><li>NO HAY EVIDENCIA DE SU EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD </li></ul></ul><ul><li>La diabética con riesgo de parto pretérmino debe recibir corticoideoterapia anteparto </li></ul><ul><ul><li>INTERNADA </li></ul></ul><ul><ul><li>CON ESTRICTO CONTROL GLUCEMICO </li></ul></ul>SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK.MANAGEMENT OF DIABETES. NATIONAL CLINICAL GUIDE LINES N 55 EDINBURGH 2001
  36. 36. Maduración Pulmonar Fetal en Pacientes Diabéticas Bomba con Insulina cristalina x 72 hs Glucemia Dosis a administrar 90 -100 0,5 U/h 111 – 140 1 U/h 141 – 170 1,5 U/h 171 – 200 2 U/h > 200 2,5 U/h Realizar amniocentesis para evaluar madurez pulmonar si se piensa finalizar antes de las 39 semanas.
  37. 37. <ul><li>TOCOLITICOS RECOMENDADOS </li></ul><ul><li>Aquellos que no posean un efecto metabólico indeseable ( ß-miméticos) </li></ul><ul><ul><li>ATOSIBAN </li></ul></ul><ul><ul><li>SULFATO DE Mg </li></ul></ul><ul><ul><li>NIFEDIPINA </li></ul></ul>
  38. 38. Trastornos Metabólicos y DG <ul><li>Pettit D. Diabetes Care, 1993,16:310 n:862 </li></ul><ul><li>Los hijos de madres que tuvieron diabetes durante </li></ul><ul><li>el embarazo presentaron: </li></ul><ul><li>MAYOR PESO PROMEDIO EN LA INFANCIA, AUN CONSIDERANDO SOLO AQUELLOS NACIDOS CON PAEG . </li></ul><ul><li>MAYOR OBESIDAD EN LA INFANCIA Y PUBERTAD. </li></ul><ul><li>MAYOR INTOLERANCIA A LOS H.de C. EN LA INFANCIA Y PUBERTAD. </li></ul>
  39. 39. TRATAMIENTO
  40. 40. <ul><li>Pilares del tratamiento en la embarazada con Diabetes </li></ul><ul><li>Atención Interdisciplinaria </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diabetólogo </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Obstetra </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Nutricionista </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Asistente Social </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Neonatólogo </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Educación diabetológica </li></ul><ul><li>Plan Alimentario </li></ul><ul><li>Eventualmente tratamiento farmacológico </li></ul>
  41. 41. <ul><li>DIETA </li></ul><ul><li>El aporte calórico y la ganancia de peso ideal deben guiarse en base al peso previo al embarazo </li></ul><ul><li>ESTADO NUTRICIONAL PREVIO </li></ul><ul><li>BAJO PESO: </li></ul><ul><li>(IMC < 19.8) </li></ul><ul><li>PESO NORMAL : </li></ul><ul><li>(IMC 19.9 - 26) </li></ul><ul><li>SOBREPESO : </li></ul><ul><li>(IMC 26.1-29) </li></ul><ul><li>OBESIDAD: </li></ul><ul><li>(IMC > 29) </li></ul>GANANCIA DE PESO APORTE (KG) (Kcal/Kg/d) 12.5 a 18 35 11 a 16 35 7 a 11 25-35 7 20-25
  42. 42. <ul><li>DIETA </li></ul><ul><li>La distribución calórica debe ser </li></ul><ul><ul><li>40-45% de hidratos de carbono </li></ul></ul><ul><ul><li>20-30 % de proteínas </li></ul></ul><ul><ul><li>30-35 % de grasas. </li></ul></ul><ul><li>La mayoría de los planes nutricionales se basan en 3 comidas principales y 3 colaciones . </li></ul><ul><li>El desayuno debe llevarse el 10% de las calorías totales, el almuerzo el 20-30%, cena 31-40% y las colaciones 10 %. </li></ul>
  43. 43. <ul><li>OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>(METABOLIC GOALS) </li></ul>
  44. 44. <ul><li>¿qué nivel de glucosa es “normal” para una embarazada? </li></ul>
  45. 45. <ul><li>Monitoreo Continuo de Glucosa (CGMS) </li></ul><ul><li>Moshe Hod, Rabin Medical Center, NY. 5º Workshop </li></ul><ul><li>20 Embarazadas no diabéticas </li></ul><ul><li>Control durante 72 hs. Cada 5 minutos </li></ul><ul><li>17.468 mediciones en total </li></ul><ul><li>Resultados </li></ul><ul><li> No DG DG </li></ul><ul><li> mg% mg% </li></ul><ul><ul><li>Ayunas 73 ± 12 </li></ul></ul><ul><ul><li>Preprandial 78,2 ± 10 90-100 </li></ul></ul><ul><ul><li>Postprandial 60´ 105 ± 13 </li></ul></ul><ul><ul><li> PICO 70 ´ 110 ± 16 90 ´ 130-180 </li></ul></ul><ul><ul><li>120´ 97 ± 11 </li></ul></ul><ul><ul><li>180´ 84 ± 10 </li></ul></ul><ul><ul><li>Nocturno 68,3 ± 10 </li></ul></ul>
  46. 46. Recomendaciones Internacionales sobre control metabólico Quizás habría que redefinir que es “NORMAL” Moshe Hod, V Workshop on DGM, 2005 120 < 108 <120 <120 <120 2h. 136 < 118 <140 <140 <130-140 Postprandial 1h. 105 < 88 <105    60-105 Preprandial 97 < 85 <95 <105 60-90 Ayunas Prom M. Hod SAD ALAD ADA ACOG  
  47. 47. <ul><li>EVALUACION METABOLICA </li></ul><ul><li>AUTOMONITOREO GLUCEMICO </li></ul><ul><li>AUTOMONITOREO CETONURICO </li></ul>
  48. 48. <ul><li>Evaluación Metabólica </li></ul><ul><li>DIABETES GESTACIONAL </li></ul><ul><li>Sin Insulina Glucemia . Ideal: 1 pre y 2 post/dia </li></ul><ul><li>. Mínimo: 1 pre o 1 post/dia </li></ul><ul><li> Cetonuria . Ideal: 1 en ayunas/dia . Mínimo: 3 en ayunas/sem </li></ul><ul><li>Con Insulina Glucemia . Igual que en la DPG </li></ul><ul><li> Cetonuria . Igual que en la DPG </li></ul>
  49. 49. <ul><li>Evaluación Metabólica </li></ul><ul><li>DIABETES PREGESTACIONAL </li></ul><ul><li>Ideal : 1) Pre comidas : D/A/M/C </li></ul><ul><li>2) Poscomidas : 2 horas </li></ul><ul><li>GLUCEMIA 3) En la madrugada </li></ul><ul><li>Mínimo:1) Precomidas: D/A/M/C </li></ul><ul><li>2) Poscomida: 2 horas Post cena </li></ul><ul><li>CETONURIA Ideal : 1) 1 vez/ día </li></ul><ul><li>2) siempre con glucemias > 200 mg/dl </li></ul>
  50. 50. Insulina <ul><li>Tratamiento personalizado </li></ul><ul><li>Diabetólogo </li></ul><ul><li>Insulina NPH con o sin cristalina. </li></ul><ul><li>Múltiples esquemas . </li></ul><ul><li>Requerimiento de Insulina según ADA: </li></ul><ul><ul><li>Primer trimestre 0,25 – 0,5 UI/kg día </li></ul></ul><ul><ul><li>Segundo trimestre 0,6 – 0,7 UI/kg día </li></ul></ul><ul><ul><li>Tercer trimestre 0,8 - 1 UI/kg día </li></ul></ul><ul><li>“ Variante”: </li></ul><ul><ul><li>Perfilar la paciente y corregir con insulina corriente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Al dia siguiente administrar esa dosis en NPH. </li></ul></ul>
  51. 51. <ul><li>Distribución en 2 dosis : </li></ul><ul><li>2/3 de la dosis por la mañana y 1/3 por la noche. </li></ul><ul><li>Se puede agregar insulina corriente para regular las glucemias post prandiales. </li></ul><ul><ul><li>En el predesayuno: 2/3 NPH </li></ul></ul><ul><li>1/3 Corriente </li></ul><ul><ul><li>En la cena: 1/2 NPH </li></ul></ul><ul><li>1/2 Corriente </li></ul>
  52. 52. <ul><li>Cuantas más dosis de Insulina se apliquen: </li></ul><ul><li>Mejor control metabólico. </li></ul><ul><li>Menor adhesión al tratamiento. </li></ul><ul><li>Se debe lograr la mejor relación entre buen control metabólico y comodidad de la paciente </li></ul>
  53. 53. <ul><li>RESUMEN: METAS DEL CONTROL METABOLICO </li></ul><ul><li>Ayunas: 60-95 mg % </li></ul><ul><li>Preprandial: 60-105 mg % </li></ul><ul><li>1 hora postprandial: < 140 mg % </li></ul><ul><li>2 horas postprandial: < 120 mg% </li></ul><ul><li>2 – 3 AM: 60-80 mg % </li></ul><ul><li>Cetonuria Negativa </li></ul><ul><li>Hb A1c: < 6,5% </li></ul><ul><li>Sin hipoglucemias (<60mg%) </li></ul>
  54. 54. Manejo Obstétrico
  55. 55. <ul><li>OBJETIVOS DEL CONTROL OBSTETRICO </li></ul><ul><ul><li>Peso </li></ul></ul><ul><ul><li>HIE </li></ul></ul><ul><ul><li>Infecciones </li></ul></ul><ul><ul><li>Normoglucemia </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfusión uteroplacentaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Salud Fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>Derivación </li></ul></ul><ul><ul><li>Educación </li></ul></ul>
  56. 56. En todas las consultas !!! <ul><li>Examen Físico </li></ul><ul><li>Tensión Arterial </li></ul><ul><li>Edemas </li></ul><ul><li>Altura uterina </li></ul><ul><li>FCF y Movimientos </li></ul>
  57. 57. Primer Trimestre <ul><li>Frecuencia de consultas cada 3-4 semanas </li></ul><ul><li>Solicitar: </li></ul><ul><ul><li>Rutina habitual </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfil lipídico </li></ul></ul><ul><ul><li>proteinuria de 24 Hs. y clearence de creatinina </li></ul></ul><ul><ul><li>TSH, T4 libre y Anticuerpos </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluación cardiológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Hba1 (por trimestre) </li></ul></ul><ul><ul><li>fondo de ojo (mensual en la DPG y trimestral en la DG) </li></ul></ul>
  58. 58. Perfil lipídico <ul><li>COLESTEROL TOTAL </li></ul><ul><li>BUENO REGULAR POBRE </li></ul><ul><li>< 200 mg/dl 200-250 mg/dl > 250 mg/dl </li></ul><ul><li>TRIGLICERIDOS PLASMATICOS </li></ul><ul><li>BUENO REGULAR POBRE </li></ul><ul><li>< 150 mg/dl 150 -200 mg/dl > 200 mg/dl </li></ul>
  59. 59. Segundo trimestre <ul><li>Frecuencia de consultas cada 2-4 semanas. </li></ul><ul><li>Solicitar: </li></ul><ul><li>Rutina Habitual </li></ul><ul><li>Ecografía y scan fetal a las 20 semanas </li></ul><ul><li>Ecocardiograma fetal (malfor. congénitas) </li></ul><ul><li>Fondo de ojo </li></ul><ul><li>Proteinuria 24hs y clearence de creatinina </li></ul><ul><li>HbA1c </li></ul>
  60. 60. Tercer trimestre <ul><li>Frecuencia de consultas: semanal </li></ul><ul><li>Solicitar </li></ul><ul><ul><li>Rutina habitual </li></ul></ul><ul><ul><li>Función renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Ecocardiografía Fetal (miocardiopatía hipertrófica) </li></ul></ul><ul><ul><li>HbA1c </li></ul></ul><ul><ul><li>fondo de ojo - retinopatía proliferativa contraindica el parto vaginal </li></ul></ul><ul><ul><li>Ecografía con biometría para evaluar PAB y estimar peso fetal </li></ul></ul><ul><ul><li>Control estricto de glucemias y TA </li></ul></ul>
  61. 61. <ul><li>Evaluación del bienestar fetal </li></ul><ul><li>¿Hay que realizar un control de vitalidad fetal distinto en las diabéticas gestacionales ? </li></ul>
  62. 62. <ul><li>Evaluación del bienestar fetal </li></ul><ul><li>SI, cuando hay riesgo de muerte fetal </li></ul><ul><li>Mal control metabólico. </li></ul><ul><li>Macrosomia/Polihidrammios </li></ul><ul><li>RCIU </li></ul><ul><li>Tratamiento Insulínico. </li></ul><ul><li>Antecedentes de muertes perinatales. </li></ul><ul><li>Hipertencion Arterial previa o inducida. </li></ul><ul><li>NO, con bajo riesgo de muerte fetal </li></ul><ul><li>Tratadas solo con plan de alimentación. </li></ul><ul><li>Sin complicaciones asociadas. </li></ul><ul><li>Crecimiento fetal normal. </li></ul><ul><li>No hay evidencia en estudios adecuadamente controlados y randomizados, de su indicación. </li></ul><ul><li>NO HAY CONCENSO </li></ul>ACOG Practice Bulletin Nro 30,September 2001
  63. 63. <ul><li>Evaluación del bienestar fetal </li></ul><ul><li>TODAS LAS PRUEBAS DE SALUD FETAL DEBERAN SER REALIZADAS CON GLUCEMIAS EN RANGO DE NORMALIDAD. </li></ul><ul><li>LA PREDICCION DE LA PRUEBA SE MANTIENE SI LAS CONDICIONES METABOLICAS ESTAN NORMALES. </li></ul>
  64. 64. <ul><li>TIPO DE DIABETES </li></ul><ul><li>Gestacional sin INSULINA </li></ul><ul><li>sin complic. asociadas </li></ul><ul><li>con complic. asociadas </li></ul><ul><li>PREGESTACIONAL s/complic. </li></ul><ul><li>GESTACIONAL con INSULINA </li></ul><ul><li>PREGESTACIONAL CON </li></ul><ul><li>COMPLICACIONES </li></ul>EDAD GESTACIONAL Control Metabólico OPTIMO SUBOPTIMO 40sem. 36sem. 34sem. 32sem. 32sem. 28sem. INDIVIDUALIZADOS Cuando comenzar los controles
  65. 65. <ul><li>Método Frecuencia Semanal </li></ul><ul><li>NST 2 – 7 </li></ul><ul><li>Perfil Biofísico 1 – 2 </li></ul><ul><li>Movimientos Fetales diario </li></ul><ul><li>Velocimetría Doppler </li></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hipertensión Arterial </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Nefropatía </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>RCIU </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Oligoamnios </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Antecedente de Muerte fetal tardía </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Doppler de art. Uterinas 18 – 22 sem </li></ul></ul><ul><ul><li>Doppler Fetal 24 sem </li></ul></ul>
  66. 66. <ul><li>Consideraciones para la finalización del embarazo </li></ul><ul><li>¿Cuándo? </li></ul><ul><li>¿Parto o Cesárea? </li></ul>
  67. 67. <ul><li>ACOG Practice Bulletin nº30, september 2001 </li></ul><ul><ul><li>Con buen control metabólico </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin complicaciones asociadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Salud fetal conservada </li></ul></ul><ul><ul><li>Crecimiento fetal normal </li></ul></ul><ul><li>No hay evidencia que avale la interrupción del embarazo antes de las 40 semanas </li></ul><ul><li>Moshe Hod, Diabetes Care Vol 21, Aug 1998 </li></ul><ul><ul><li>Con control metabólico estricto </li></ul></ul><ul><ul><li>Estimacion de peso fetal por ecografia < 4000gr </li></ul></ul><ul><ul><li>Inducción temprana (38 sem) </li></ul></ul><ul><ul><li>Se previene la mortalidad perinatal </li></ul></ul>
  68. 68. <ul><li>Condiciones para la inducción del parto </li></ul><ul><li>Salud conservada </li></ul><ul><li>Peso fetal estimado clínica y ecográficamente normal. </li></ul><ul><li>Condiciones obstétricas adecuadas </li></ul><ul><li>Cardiotocografia fetal continua </li></ul><ul><li>RESUMIENDO </li></ul><ul><li>Buen control metabólico </li></ul><ul><li>Sin complicaciones asociadas </li></ul><ul><li>Peso estimado < 4000 gr </li></ul><ul><li>Condiciones Obstétricas </li></ul><ul><li>Sin antecedentes de Muerte fetal tardía </li></ul><ul><li>Resto de las pacientes CESAREA ELECTIVA </li></ul>INDUCCION ENTRE LAS 38 Y 40 SEMANAS
  69. 69. Puerperio <ul><li>Monitoreo de glucemias por 48 Hs. </li></ul><ul><li>Iniciar NPH junto con la dieta. Generalmente los requerimientos de insulina disminuyen. Pacientes con DPG tipo1 retoman la dosis previa al embarazo. Las DG por lo general no requieren insulina. </li></ul><ul><li>DG: CTOG a las 6 semanas postparto y luego cada 2 años . </li></ul><ul><li>50 % puede desarrollar DBT tipo 2 en los próximos 10 años </li></ul>
  70. 70. Nos tomamos 5 minutos o seguimos?
  71. 71. EJEMPLOS
  72. 72. Tipos de Insulina 36 hs 16 hs 4 – 6 hs Ultralenta 18 – 24 hs 6 – 8 hs 2 hs NPH 6 hs 1 hora 30 min Cristalina Corriente Duración Total Máxima Acción Comienzo de Acción Tipos de Insulina
  73. 73. 0 6 12 18 24 9 15 21 3 CORRIENTE NPH Duración de efecto de los distintos tipos de Insulina
  74. 74. 0 6 12 18 24 9 15 21 3 Mg/dl 30 60 150 90 120 Curva de glucemia en embarazadas sanas (Moshe Hod, Rabin Medical Center, NY)
  75. 75. 0 6 12 18 24 9 15 21 3 Mg/dl 30 60 150 90 120 No Diabéticas Diabéticas Gestacionales Curva de glucemia en embarazadas con DG (Moshe Hod, Rabin Medical Center, NY)
  76. 76. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH NPH: duración de efecto con dos dosis, pre D y pre C
  77. 77. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH NPH: duración de efecto con tres dosis, pre D, pre A y pre C
  78. 78. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH NPH: dos dosis, pre D y pre C Corriente: dos dosis, pre A y pre C
  79. 79. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH NPH: dos dosis, pre D y pre C Corriente: tres dosis, pre D, pre A y pre C
  80. 80. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C GLUCEMIA Ejemplo 1 Curva de Glucemia
  81. 81. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 2 dosis de NPH, pre D y pre C
  82. 82. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 Presenta escapes en el desayuno
  83. 83. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 : Opción A Aumento de dosis nocturna
  84. 84. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 : Opción B Mantener NPH y agregar Corriente
  85. 85. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 : Opción C Cambio por 70/30 en pre D
  86. 86. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 1 : Opción A Aumento de dosis nocturna
  87. 87. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 2
  88. 88. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 Escapes en el almuerzo
  89. 89. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opción A Adelanto de dosis NPH pre D
  90. 90. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opción B Aumento de dosis NPH pre D
  91. 91. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opcion C Vuelvo al pricipio y…
  92. 92. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opción C Aumento de dosis NPH pre C
  93. 93. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 2 : Opción D Mantener dosis NPH y agregar Corriente pre A
  94. 94. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 3 Escapes en la Cena
  95. 95. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 3 : Opción A Aumento de dosis NPH pre D
  96. 96. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 3 : Opción B Agregar Corriente en la pre C
  97. 97. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 4 Escapes múltiples y variados
  98. 98. 0 6 12 18 24 6 12 18 24 D A C M D A M C C C C C C C CORRIENTE NPH GLUCEMIA Ejemplo 4 Agregar NPH en el pre A Aumentar NPH en la pre C
  99. 99. Reflexiones
  100. 100. ORGANISMO COMBUSTIBLES <ul><li>GLUCOSA </li></ul><ul><li>Ac Grasos </li></ul><ul><li>Tg </li></ul><ul><li>Colesterol </li></ul><ul><li>Aminoacidos </li></ul><ul><li>Cetonas </li></ul><ul><li>Adiponectina </li></ul><ul><li>Leptina </li></ul>CATALIZADORES <ul><li>OXIGENO </li></ul><ul><li>ENZIMAS </li></ul><ul><li>RECEPTORES </li></ul><ul><li>MEDIADORES </li></ul>ENERGIA UTILIZABLE ¿ Se trata sólo de GLUCOSA el problema? … o será que al día de hoy es la única variable fácil de medir en forma continua?
  101. 101. <ul><li>“ Probablemente existan muchos más parámetros a tener en cuenta en la diabetes gestacional además de la glucemia, pero sin duda ese es el lugar correcto en donde empezar” </li></ul><ul><li>Hod m., Diabetes Care 1998 </li></ul>
  102. 102. <ul><li>“ Aunque se alcance un control metabólico óptimo, la morbilidad perinatal sigue siendo mayor en las diabéticas gestacionales que en las no diabéticas” </li></ul><ul><li>Lager, AJOG 2005 </li></ul>
  103. 103. DIABETES GESTACIONAL
  104. 104. EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
  105. 105. Poliquistósis Ovárica Insulinoresistencia Sdme. Metabólico Diabetes Gestacional
  106. 106. Muchas gracias Javier E. Hojman Iº Cátedra de Obstetricia, Hospital de Clínicas, B.A. 5950-8723/36 e-mail: jhojman@gmail.com “ … caminante no hay camino, se hace camino al andar…” Antonio Machado

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