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INTRODUCCION<br />La “ humilde” Rx de Tx es la mas sencilla de las exploraciones que realizamos en nuestra jornada de trabajo, con la que mas familiarizados estamos; Estamos acostumbrados a ver radiografías en películas y series de tv , por cierto, casi siempre mal colocadas, la D a la Izda. Todos tenemos en nuestro historial medico alguna Rx de Tx. Y sabemos diferenciar las estructuras básicas: pulmón, corazón, vasos principales. Somos capaces de reconocer una neumonía, un neumotorax, una fractura costal, una cardiomegalia,entre otras patologías.<br />Pero, y hablo por mi, no son pocas las veces que hago una radiografía sin saber por que ni que es lo que el medico que la pide pretende ver. Por ejemplo: Cuando empece a trabajar en Rayos X, en el siglo pasado, solía oír:” Este tórax es un pre-operatorio, ya vale.” Y tenia la impresión de que valía cualquier bodrio si era pre-operatorio. No se si me creeréis si os digo que hasta un siglo después, no descubrí por boca del amigo Gurutz, que el anestesista una de las cosas que quiere ver en una Rx de Tx principalmente es la traquea, que se vea sin alteraciones para poder intubar a ese paciente en caso de complicaciones quirúrgicas.<br />Yo me he planteado varias dudas sobre el tema que nos ocupa:<br />-Diferencia entre una radiografía de tórax hecha al mismo paciente, una en decubito supino y otra en bipedestacion<br />-¿Es necesario hacer inspiración y espiración en toda sospecha de neumotorax? ¿Y en los controles?<br />-¿Como saber si un catéter de vía central esta en su sitio? (Lo mismo un tubo endotraqueal)<br />-En los controles cardiologicos a los niños: ¿es necesario hacer proyección Lateral o solamente en caso de patologías asociadas? ¿sirve una exploración en decubito supino?<br />-En los casos de peticiones por Mantoux +,¿hay que hacer P.A. Y L.?<br />Espero que al final de la ponencia podamos tener resueltas estas y otras dudas que puedan surgir.<br />TEMA CENTRAL<br />1. ANATOMIA  RADIOLOGICA DEL TORAX<br />En una radiografía de tórax observaremos: <br />2057400230505Marco óseo y partes blandas: Incluye los rebordes costales, el diafragma y los senos costofrénicos. Ambos diafragmas deben mostrar convexidad y altura similares (el derecho suele estar 1 cm más alto que el izquierdo). Los senos costofrénicos deben aparecer como dos ángulos agudos y totalmente ocupados por parénquima aireado. En proyección lateral el diafragma izquierdo no es visible en su tercio anterior, debido al corazón cuya densidad es similar a la del diafragma, el diafragma derecho es visible en toda su longitud.<br />Silueta cardíaca: Deben valorarse tamaño y forma (un índice cardiotorácico mayor del 50% indica un aumento del tamaño del corazón); se identificarán los elementos característicos de los bordes, derecho e izquierdo, de la silueta cardíaca (el borramiento de los bordes puede constituir el único signo de alteración radiográfica).<br />Mediastino e hilios: El mediastino puede definirse como el espacio extrapleural que queda entre los pulmones. Sus límites anatómicos son los siguientes: lateral, los repliegues de la pleura parietal en la cara medial de ambos pulmones; superior, el istmo torácico; inferior, el diafragma; anterior, el esternón y posterior, las caras anteriores de los cuerpos vertebrales dorsales. Existen dos áreas mediastínicas bien diferenciadas, una anterior y otra posterior, cuyo límite pasa por el borde cardíaco posterior; también existe un mediastino superior por encima del arco aórtico. En una radiografía de tórax se analizará tamaño y forma del mediastino.<br />Los hilios son zonas por donde arterias, venas, bronquios principales y linfáticos entran y salen del pulmón. El hilio izquierdo esta ligeramente situado más alto que el derecho siendo, ambos hilios, de igual tamaño y densidad.<br />3555365305435Anomalías en la forma, anchura así como la presencia de calcificaciones ganglionares nos pueden sugerir diferentes enfermedades.<br />Espacios aéreos:<br />Tráquea: Es visible como una estructura vertical, radiotransparente por su contenido en aire, se bifurca a nivel de la carina en los dos bronquios principales.<br />Los bronquios principales se dividen en bronquios lobulares, tres en el lado derecho y dos en el izquierdo. El pulmón derecho está dividido en tres lóbulos, superior, medio e inferior, por dos cisuras, la mayor y la menor u horizontal. En el lado izquierdo, sólo existe la cisura mayor, que divide al pulmón en lóbulo superior e inferior. Las cisuras mayores van desde la 5ª vértebra dorsal hacia adelante y abajo hasta el diafragma, unos centímetros por detrás de la pared torácica anterior; la cisura menor u horizontal se sitúa en un plano horizontal a nivel de la cuarta costilla anterior.<br />CRITERIO DE REALIZACIÓN, PRINCIPALES PROYECCIONES Y CALIDAD EN RX TORAX.<br />REALIZACION<br />Una vez recibimos al paciente es muy importante:<br />Comprobar el volante y verificar que se trata del paciente citado.<br />Retirar todo tipo de cadenas u objetos que puedan interferir en la imagen.<br />En caso de tratarse de una mujer preguntar sobre la posibilidad de embarazo.<br />Uso de protección gonadal.<br />La exploración habitual del tórax consiste en la realización de dos radiografías con el paciente en bipedestación: una en proyección posteroanterior (PA) y otra lateral izquierda (L) con una distancia foco-película de 180 centímetros. La razón de tener una mayor distancia foco imagen para el tórax es para mantener en mínimos la ampliación así como para conseguir una imagen más nítida al disminuir la borrosidad por ampliación.<br />Se realizan en máxima inspiración y con la respiración totalmente suspendida. La dificultad para obtener una radiografía de máxima calidad radica en la complejidad anatómica de la región, y en la diversidad de afecciones que<br />se pueden presentar en el tórax.<br />Las radiografías de tórax se realizan con un kilovoltaje moderadamente alto (120-140 kVp), lo que permite una adecuada penetración de los tejidos, pero tiene el inconveniente de aumentar la radiación dispersa con la consiguiente disminución del contraste, que se mitiga con la utilización de rejillas antidifusoras.<br />PROYECCIONES<br />PA<br />Situamos al paciente de espaldas al rayo y pegado al Bucky en posición erecta.<br />43421301905Centramos el plano sagital medio del paciente con el centro del bucky.<br />Se distribuye el peso del cuerpo equitativamente para evitar rotación.<br />Codos flexionados con ambas manos sobre las caderas, con palmas abiertas hacia fuera.<br />Descender los hombros y llevarlos hacia el bucky<br />Se dirige el rayo a D6.<br />Máxima inspiración y con la respiración suspendida.<br />LATERAL <br />Situamos al paciente lateralmente respecto al bucky apoyando el lado izquierdo.<br />3886200120650Lo centramos de forma que un plano que esté unos 5 cm por delante del plano axilar medio coincida con el medio del bucky.<br />El paciente debe de elevar los brazos por encima de la cabeza.<br />Nos colocamos detrás del paciente para ponerlo perfectamente lateral alineando ambas escápulas y corrigiendo la posible rotación.<br />Se dirige el rayo a D6.<br />Máxima inspiración y con la respiración suspendida.<br />OTRAS PROYECCIONES<br />Proyecciones oblicuas: son útiles para localizar una lesión, visualizar<br />sus bordes y separar las estructuras vecinas. Así, permite confirmar la<br />presencia de un nódulo o aclarar lesiones óseas o imágenes de vasos <br />normales superpuestos que pueden simular un nódulo en la radiografía <br />estándar.<br />Radiografías realizadas con bajo kilovoltaje (60-80kVp): para detectar calcificaciones y lesiones en la parrilla costal.<br />Proyección lordótica: se realiza en proyección anteroposterior con angulación del tubo hacia arriba o bien colocando al paciente hacia atrás con la columna hiperextendida. Las clavículas se proyectan por encima del pulmón y las costillas están más o menos paralelas, por lo que su parte anterior y posterior se superponen. En esta proyección, una lesión anterior se proyecta hacia arriba y una lesión posterior se proyecta hacia abajo. Son un buen instrumento para visualizar lesiones en los campos pulmonares superiores, especialmente vértices, libres de estructuras óseas, y para confirmar lesiones del lóbulo medio.<br />Proyección en decúbito supino o decúbito lateral con rayo horizontal: para detectar pequeños derrames pleurales o valorar su movilidad.<br />Radiografía en espiración: su indicación fundamental es la confirmación de pequeños neumotórax y atrapamiento aéreo.<br />AP pediátrica para poder ver mejor la respiración del niño y poderlo colocar mejor.<br />AP portátil por ser más cómodo para el paciente por estar encamados.<br />CALIDAD<br />Vamos a fijar cinco criterios para la realización de una correcta Rx de tórax:<br />Penetración: la columna torácica debe visualizarse a través de la silueta cardiaca (fig  1). Si la placa está poco penetrada, el diafragma y las bases pulmonares no se harán visibles (fig 2)                               <br />                     Fig 1                                                  Fig 2<br />137160016510342900016510<br />16002006711953923665669290Inspiración: deben de ser visibles por encima del diafragma el arco anterior de la 6ª costilla o los arcos posteriores de la 9ª en el hemitórax derecho. Una inspiración escasa hace que se agrupen las estructuras pulmonares y puede simular una lesión alveolar<br />Mal inspirada                                      Correcta inspiración<br />Rotación: no debe haber rotación y, para ello, las apófisis espinosas vertebrales deben estar equidistantes de los extremos mediales de ambas clavículas (Fig 3). La rotación severa hace que las arterias pulmonares se vean más grandes de lo habitual.<br />228600062230<br />                                               <br />                                                                                       <br />                            Fig 3<br />Angulación: la clavícula debe proyectarse sobre el tercer arco costal. Si la angulación es craneal las estructuras anteriores, como las clavículas, se verán en la placa más altas que las posteriores y el contorno cardiaco estará alterado y magnificado y no se distinguirá el diafragma.<br />Efecto de la Magnificación en una placa PA, el corazón está más cerca de la película y se amplía menos (es la placa estándar). En una placa AP, el corazón está más lejos de la película y se amplía más (es la habitual en portátiles).<br />254002540299720015240<br />Además tendremos que tener en cuenta que incluyan lo siguiente:<br />Deben incluirse los campos pulmonares en su totalidad.<br />El diafragma y los ángulos costrofrénicos han de apreciarse claramente definidos, su borrosidad indica que el paciente respiraba en el momento de la proyección.<br />Deben observarse las costillas posteriores visibles por encima del diafragma.<br />Las clavículas deben aparecer simétricas y equidistantes del plano sagital medio, indicando que no existe rotación.<br />Deben visualizarse unos 5 cm. de los vértices pulmonares por encima de las clavículas.<br />La silueta cardíaca debe aparecer nítida y visible a la derecha de la columna  vertebral.<br />Las escápulas deben verse proyectadas fuera de los campos pulmonares.<br />2057400106045<br />INDICACIONES PARA REALIZAR RX TORAX.<br />La radiografía de tórax es sin duda el estudio radiográfico más frecuentemente indicado debido a la información que nos puede aportar. Antes de indicar un examen radiográfico el médico debe tener presente la responsabilidad que el asume, debido a la exposición a radiaciones a que somete al paciente, que son acumulativas a lo largo de la vida y a su alto costo. El TER debe también estar adecuadamente informado y sensibilizado, su labor no se debe limitar a quot;
 tirar placasquot;
 sino a realizar exámenes radiográficos; debe sentirse copartícipe del resultado final y por tanto de que lleguemos lo más rápidamente posible al diagnóstico y tratamiento.<br />A pesar de ser una de las radiografías que produce menos dosis en el organismo, ello no quiere decir que podamos “repetir a la ligera”, o que no tengamos que tener especial cuidado con la protección del paciente.<br />Indicaciones de la radiografía simple:<br />Estudio en pacientes con sospecha o evidencia de una enfermedad de esta región y estudio evolutivo.<br />Estudio, para el diagnóstico precoz de la TBC o neoplasia de pulmón.<br />Tórax óseo, estudio de malformaciones, fracturas y otras patologías en costillas, vértebras, y cintura escapular.<br />Vértices pulmonares para descartar lesiones en esta zona, como TBC o tumor de vértice.<br />En exámenes digestivos se usa como parte del estudio de un abdomen agudo y en el diagnóstico de los cuerpos extraños radioopacos.<br />En el protocolo pre-operatorio, para conocer el estado cardiorrespiratorio del paciente y como radiografía previa a posteriores complicaciones.<br />Derrames pleurales, que producirán una disminución de los volúmenes pulmonares.<br />Horizontalización de la parrilla costal y bullas, en pacientes con EPOC por enfisema.<br />Atelectasias, neumonías y patrones reticulares, que alterarán la relación ventilación/perfusión con aumento del shunt e hipoxemia.<br />Cardiomegalia y edema intersticial difuso que indicarán posible fallo cardíaco<br />Lateral, para valorar la profundidad de una lesión y características en esta vista.<br />PATOLOGÍAS MÁS FECUENTES PARA EN TORAX.<br />25139651803404114165180340<br />Neumonía : enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infección de los espacios alveolares de los pulmones<br />Derrame pleural<br />El derrame pleural se define como la acumulación anormal de líquido en el espacio<br />2056765158750-229235158750pleural.<br />No se trata de una entidad patológica sino del<br />resultado de un desequilibrio entre la formación<br />del líquido pleural y su reabsorción. La<br />mayoría de las veces es secundario a enfermedad<br />pleural o pulmonar, pero puede ser<br />causado por enfermedades extrapulmonares<br />(cardiacas, hepáticas, renales, pancreáticas),<br />sistémicas (LES, artritis reumatoidea) y neoplásicas.<br />3428365101600Cáncer pulmonar<br />El cáncer de pulmón es una enfermedad en la cual las células cancerosas se reproducen en los pulmones. El cáncer se produce cuando las células del cuerpo se dividen sin control. Si las células continúan dividiéndose sin control, se forma una masa de tejido. A esta masa, se la denomina neoplasia o tumor. El término cáncer se refiere a los tumores malignos. Éstos pueden invadir tejidos cercanos y propagarse a otras partes del cuerpo.<br />297116570485Neumotorax es la acumulación de aire en el espacio que rodea los pulmones. Esta acumulación de aire ejerce presión sobre el pulmón disminuyendo su capacidad<br />EXPLORACIONES CON EQUIPO PORTÁTIL<br />Un método de uso diario en la evaluación del paciente hospitalizado con dificultad para su movilización es la radiografía portátil de tórax. Es posible en la actualidad la realización de imágenes “al lado de la cama” del paciente, como son las radiografías simples y las ecografías.<br /> <br />2948305233680Este examen tiene sus inconvenientes como son:<br />La necesidad de que la técnica sea en proyección Antero-Posterior ya que el paciente se encuentra en decúbito supino, muchas veces sedado o con ventilación mecánica. Lo que supone una ampliación del tamaño cardíaco ya que está más alejado del chasis. <br />La radiación acumulativa para los pacientes y el personal médico y auxiliar.<br />La presencia de imágenes confundibles con cuerpos extraños por la sobreposición de objetos como sondas, tubo endotraqueal, vías de medicación, etc.<br />Imagen de peor calidad por la ausencia de rejilla difusora que disminuye la radiación dispersa.<br />El objetivo de esta presentación es la revisión de puntos básicos acerca de la radiografía portátil de tórax en el paciente críticamente enfermo, su rendimiento diagnóstico y cómo obtener el mejor provecho de este examen practicado de rutina. <br />Causas de una imagen deficiente:<br />Imágenes movidas y mal inspiradas por falta de colaboración del paciente, siendo imposible que la toma sea siempre en apnea inspiratoria. <br />Rotación del paciente por dificultad en la movilización de pacientes sedados y con muchos accesorios, (vías, tubos, sondas)<br />Penetración variable por la falta de consenso entre el personal técnico en los parámetros a utilizar con cada paciente.<br />La toma rutinaria de la sola proyección frontal, lo cual en ocasiones puede traer problemas de interpretación. La proyección lateral en ocasiones es de gran importancia, por ejemplo, en caso de evaluar la posición de un tubo a tórax, o para una confirmación de intubación esofágica. <br />En el momento de la interpretación, la técnica Antero-Posterior produce imagen de magnificación del corazón en un 10 a 15%.<br />En cuanto a la técnica radiológica que se recomienda para la radiografía portátil de tórax, tenemos que en paciente de peso y talla promedio para nuestra población, en decúbito supino se tomará una proyección A-P, con 75-80kV de voltaje, 2-4mA de intensidad, 1m de distancia, con un mínimo tiempo de exposición y una buena colimación del rayo. Es imprescindible la adecuada identificación del paciente. En ocasiones es posible la movilización del paciente y así se pueden realizar otras proyecciones aún portátiles como son, con el paciente semisentado ante sospecha de neumotórax, o en casos de duda en el diagnóstico diferencial entre consolidación y derrame pleural subpulmonar se recomienda la radiografía centrada en el diafragma. También a pacientes que puedan sentarse se les podrá realizar proyección P-A sentado. En pacientes conscientes y colaboradores se podrá mejorar la técnica, tomándola en apnea inspiratoria. <br />Una importante consideración que se debe tener en cuenta es la de los efectos de la dosis de radiación acumulativa que producen las radiografías de rutina diarias, no solo sobre cada paciente, sino sobre la totalidad de los pacientes en la unidad, el personal trabajador. Debemos tener en cuenta el principio ALARA y saber y hacer saber que la distancia es la mejor forma de protección contra la radiación.<br />I= 1:d2<br />602615133985<br />3079115108585<br />Protectores para lo TER<br />RADIOLOGÍA TORÁCICA PEDIÁTRICA<br />Hay que ser muy cuidadoso a la hora de hacer una Rx de tórax a un niño, puesto que sus células son especialmente radiosensibles y tienen una mayor esperanza de vida (para desarrollar los efectos de la radiación, como el cáncer).<br />Cómo optimizar y reducir la dosis de radiación:<br />Ajustar colimación.<br />Inmovilización.<br />Reducir el número de las radiografías al mínimo necesario.<br />Utilizar protector gonadal.<br />Verficar técnicas.<br />Retirar todos los objetos del campo a estudiar (ropa, botones, pañales, cables…)<br />En las Tele Rx de columna hacer en PA para reducir dosis en mamas.<br />Proteger a personal y familiares.<br />En los controles de sondas NSG y callos de fractura se puede bajar la dosis.<br />3174365241300Más de un tercio de las radiografías que se hacen en los hospitales pediátricos son estudios de tórax y vías aéreas.<br />La indicación más frecuente para el estudio radiográfico de las vías aéreas es el estridor (respiración ruidosa por obstrucción de vía). <br />Si el estridor es a la inspiración , la obstrucción está por encima de la entrada torácica (glotis o supraglotis).<br />Si el estridor es a la espiración (sibilancias), el problema suele estar por debajo de la entrada torácica. Los estudios radiológicos de estridor en niños deben incluir radiografías de tórax AP y L en bipedestación y L de vías aéreas.<br />Otras indicaciones para la radiografía de tórax en niños son:<br />Enfermedad inflamatoria.<br />Deformidad de la caja torácica.<br />Masas palpables.<br />Enfermedad cardíaca.<br />Traumatismos.<br />Sibilancias.<br />Taquipnea.<br />Hay tres causas principales de radiografías deficientes de tórax de niños sobre todo a niños de menos de 4 años: <br />La dificultad para su inmovilización. <br />La rotación.<br />Dificultad para hacer una buena inspiración.<br />En los lactantes existe poca diferencia en cuanto a la magnificación de las estructuras torácicas entre las proyecciones AP en decúbito, AP o PA en bipedestación. Un dato muy importante, es realizar el estudio en buena inspiración. Una placa poco inspirada puede ofrecer dudas al radiólogo y sugerir patología inexistente. Si una placa está poco inspirada, nos puede causar dudas diagnósticas. Las anomalías que nos sugieren este tipo de radiografías espiradas suelen ser bilaterales y los falsos diagnósticos más frecuentes son: Edema pulmonar, neumonía bilateral, cardiomegalia e hiperflujo pulmonar.<br />24765180340<br />Estudio del grado de inspiración:<br />Hipoventilación: el extremo distal del cuarto arco costal está a la altura de la cúpula diafragmática.<br />Aireación normal: el diafragma está a la altura del sexto arco costal anterior.<br />Hiperventilación: diafragma a la altura del octavo arco costal anterior.<br />EL TIMO<br />El timo se ve normalmente en las radiografías simples de lactantes y niños pequeños y se puede visualizar hasta la adolescencia. En ocasiones, un timo grande pero normal no se distingue radiológicamente de un tumor.<br />La relación entre el volumen del timo y el volumen torácico alcanza el valor máximo al final del periodo de lactancia, aunque el tamaño del timo va aumentando durante la niñez hasta la pubertad.<br />FORMA Y EVOLUCION DEL TORAX PEDIATRICO<br />El tórax normal del neonato se asemeja a una pantalla de lámpara. A los dos años es más ancho que largo, cilíndrico, y a los seis se acerca a la forma alargada del tórax de adulto.<br />CALIDAD EN LOS ESTUDIOS TORACICOS PEDIATRICOS<br />-63569850Una placa PA está hecha de forma aceptable, cuando observamos:<br />Simetría de las clavículas<br />Visualización correcta de columna y grandes vasos<br />Diafragma derecho a nivel de 6ª costilla anterior y 9ª posterior. (neonato 8ª) <br />Recordar que si debemos proteger y protegernos de la radiación, con los niños debemos tener especial cuidado.<br />Protectores para pediatría<br />RADIOLOGÍA TORÁCICA PREOPERATORIO<br />Existe una tendencia a realizar una exploración radiográfica de TX a todos los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente o que van a necesitar anestesia para una actuación médica. (colonoscopia con sedación)<br />La finalidad del TX preoperatorio es el despistaje de patología no compatible con la intervención quirurgica además de ver la tráquea, si existen malformaciones, estenosis u otras patologías, para poder entubar al paciente en caso de complicaciones quirúrgicas. Obviamente, también sirve para el hallazgo casual de patología torácica desconocida.<br />Actualmente se han hecho estudios sobre la utilidad de esta exploración. Uno de estos estudios, realizado en Canadá, demuestra que la radiografía de TX preoperatoria es de escaso valor.<br />En Txagorritxu, el Dr. César Valero, Jefe del Servicio de Anestesia, ha hecho un protocolo en este sentido y que se está aplicando ya. Básicamente consiste en:<br />Realizar TX Preoperatoio de rutina sólo a mayores de 60 años, pacientes con patología conocida y fumadores de cierto N' de cigarrillos o de cierto tiempo de tabaquismo.<br />SIEMENS DIGITAL<br />APARATAJE Y PROCEDIMIENTOS<br />COMPONENTES:<br />3447415176530<br />GENERADOR: Situado en el lateral derecho de la sala, tiene que estar siempre conectado a la corriente eléctrica, por eso no se puede apagar nunca el interruptor situado a la entrada de la sala ( la puesta en marcha del generador requiere aproximadamente 1hora).<br />En el generador se sitúa el botón on/off que deja el sistema en standby (luz naranja). Para el encendido pulsar una vez y brevemente el botón. Si pulsamos más de una vez o más de 6 segundos se apaga del todo. Cuando damos al off necesita 7 minutos para poder volver a encenderse.<br /> <br />SETAS: de dos tipos<br />43688001797052 situadas en la pared para paradas de emergencia que bloquean <br />todo el sistema ( existe riesgo de avería del sistema al utilizarla)<br />1 situada en la parte posterior del bucky que bloquea los movimientos del aparato y no deja disparar.<br /> <br />BUCKY DE PARED o DETECTOR (43x43): En él están ubicados todos los <br />detectores y la parrilla. Está siempre en stand by porque requiere una <br />2476563500temperatura para trabajar correctamente, si está frío la placa sale con <br />círculos o rayas. Hay que tener sumo cuidado en no darle golpes.<br />Tiene dos botones azules que desplazan arriba y abajo el bucky. <br />A la derecha del bucky tenemos una barra para las laterales de tórax. NO SE PUEDE MOVER EL BUCKY CON LA PERSONA COLGADA DE LA BARRA. No puede cargar más de 25 kilos, soltar los brazos si hay que centrar y volver a colgar.<br />La rejilla se puede extraer abriendo con los botones posteriores para hacer placas directas colocando a 1,80 de distancia, aunque el margen va de 1,55 a 2,02.<br />El bucky también se puede girar 90º hacia el techo y -20º hacia el suelo.<br /> <br />COLUMNA: Coincidiendo con lineas de techo tres colores para desplazamientos NARANJA, VERDE Y AZUL.<br />Para sacar anclaje                                naranja<br />Manual más velocidad                          verde<br />Va sólo arriba                                         angulación<br />Va sólo abajo                                          mueve en todas las direcciones           <br /> <br />Los botones de las asas laterales también desbloquean la columna y se puede mover <br />en todas las direcciones.<br /> <br />2476576200Botón naranja encendido indica seguimiento<br />Botón verde encendido indica centrados<br />Con los dos encendidos se puede mover a la vez columna y bucky desde los botones del bucky.<br />En la pantalla de la columna tenemos a la izquierda distintos filtros para la radiación característica ( la que no llega a detector pero queda en el paciente), para el tórax utilizaremos el 2 sobre todo en niños. También podemos colocar de forma manual las distancias si no trabajamos con bucky y con la M recuperamos la última colimación.<br />El colimador es automático al seleccionar la exploración, pero tenemos unos botones para ajustar al paciente. IMPORTANTE HACER ÉSTE AJUSTE. Podemos hacer el centrado simétrico tomando como referencia ┼ o asimétrico tomando como referencia el borde superior ┬ . Colimar 3 dedos por encima del hombro.<br />38919150En la base hay un posicionador láser que puede estar abierto o cerrado. NO DEBE DAR NUNCA EN LOS OJOS.<br />MONITOR CON TECLADO Y RATÓN. En teclado numérico tecla para identificar pacientes y tecla para planificador.<br />PULSADOR DE DISPARO con dos posiciones, carga y disparo.<br />ENCENDIDO DEL EQUIPO<br />Pulsar una vez brevemente el botón on/off del generador dentro de la sala. El ordenador se conecta automáticamente.<br />APAGADO DEL EQUIPO<br />1-ORDENADOR: En OPCIONES-> FINALIZAR SESION-> APAGAR SISTEMA<br />2-APAGADO DEL GENERADOR pulsar una sola vez el botón on /off<br /> <br />IMPRESORA<br />2540000179705ENCENDIDO: BOTON ON/OFF<br />APAGADO: en pantalla PARADA -> SI<br />Se carga con placas Fujifilm DI-HL 35x43. SE VELAN AL EXPONER A LA LUZ.<br />En la parte lateral hay unas bandejas que se colocan en los cajones antes de abrirlos. Seguir las instrucciones del paquete ( es como la reveladora del escaner convencional)<br /> <br />APLICACIÓN<br />Diseño por pestañas:<br />ADQUIRIR/REVISAR que se divide en:<br />1-     Antes del disparo: CONFIGURAR para seleccionar estudio.<br />SELECCIÓN DE ESTUDIOS para añadir exploraciones<br />2-     Después del disparo PROCESAMIENTO para hacer modificaciones PREPOCESAMIENTO<br />Exposición: Sólo para imprimir.<br />PROCEDIMIENTO<br />IDENTIFICACION DEL PACIENTE:Con el monitor en la pantalla Adquirir/Rev (en otra pantalla bloque la exploración)<br />.Paciente—Registrar (para escribir a mano)<br />Navegador  para lista de trabajo. Seleccionar paciente, doble clic y se abre la exploración.<br />Urgencias cuando no tenemos identificación y es urgente. Rellenar los campos obligatorios resaltados en negrita y picar EXAMEN. Se abre una pantalla Administrador de estudios, seleccionamos en la parte izquierda la exploración—picamos AÑADIR—EXAMINAR.<br /> .En ese momento y no antes se coloca al paciente. El colimador se abre según la exploración programada, en el caso el tórax adulto a 43x43,IMPORTANTE ajustarlo manualmente.<br /> <br />CONFIGURACIÓN EXPLORACIÓN: En adquirir/Rev tenemos automáticamente  la exploración seleccionada con la técnica puesta para un rango de 40 a 150 Kv y con exploraciones pregrabadas para adultos y pediatría. Se debe modificar el Kv dependiendo del volumen corporal de la persona explorada.<br />Los indicativos de las cámaras (tres) resaltan las que se van a a utilizar en el disparo y que dependen de la apertura del colimador.<br />.En el borde inferior izquierdo de la pantalla nos indica que el programa está listo. Disparo 1ª placa. Colocamos al paciente en posición cuando la pantalla indique que esta listo 2ª disparo.<br />Si tardamos en colocar al paciente el programa  que estaba “listo” se vuelve a preparar automáticamente, y durante breves segundos “no esta listo”, por  ello es imprescindible mirar la pantalla en el momento de preparar el disparo. En la primera posición da mensaje de espera que sólo es indicativo de que está trabajando.<br />Cuando hacemos las placas seleccionadas, encima de las técnicas sale una lectura de que no quedan más selecciones. Si necesitamos otras placas distintas y siempre que no hayamos cerrado el estudio, tendremos que abrir la pestaña SELECCIÓN DE ESTUDIO.<br />Las radiografías realizadas aparecen en miniatura en pantalla, enmarcada en rojo la que vemos grande doble clic sobre la que queremos ampliar. Con la tecla CONTROL presionada picamos sobre las imágenes en miniatura. COPIAR EN PLACA pestaña EXPOSICIÓN .<br /> <br />EXPOSICIÓN para imprimir copias y modificaciones de presentación.<br />Cambio manual de nº de COPIAS<br />ICONOS DE IMPRESIÓN, eliminación automático y lanzar tarea de exposición que es la que usamos para mandar imprimir.<br />FORMATO para seleccionar 1x1, 1x2, 2x4 etc. nº de imágenes por placa.<br />IMAGEN normalmente usamos el icono “ajustar segmento”, sólo los tórax pediátricos van al 100% picando sobre el icono “imagen original”.<br />Cámara para cambiar impresora<br />Cuando queremos hacer modificaciones sobre todas las placas, picaremos sobre la carpeta y la imagen en pantalla se verá encuadrada en línea azul continua. Si sólo queremos modificar una de las imágenes, la seleccionamos y la línea de encuadre se ve azul discontinua.<br />Picar en reveladora. Una vez impreso no se pueden hacer modificaciones.<br />VOLVER A LA PESTAÑA ADQUIRIR/REV<br />Cerrar carpeta.<br />PROCESAMIENTO IMAGEN:<br />Para colocar D, I,, etc.<br />Para cambiar filtros.<br />Para cambiar posición de imagen (con icono paraguas)<br />PREPROCESADO  utilizar sólo el obturador manual para recortar imagen. <br />Picar en un punto y desplazar el ratón con el botón izdo pulsado. Resto de parámetros no tocar.<br /> <br />LIMPIEZA<br />Con un paño humedecido en agua y jabón. NO USAR AEROSOLES O ALCOHOL.<br />SALA 1 TORAX TAREAS<br /> <br />-ENCENDIDO DEL APARATAJE:<br />-GENERADOR dentro del la sala<br />-IMPRESORA<br />-ORDENADOR<br />Abrir dos pantallas en E-Osabide:<br />1ª pantalla equipo sala tórax<br />2ª pantalla equipo sala tórax oncología<br />-PREPARAR PROGRAMACION DE DÍA<br />-Recoger listados de programación en secretaría. Planificación con celador del trabajo de la jornada.<br />-Revisar material que vamos a necesitar y reponer (placas, sobres, lencería, protectores, batas)<br />-RECEPCIÓN DEL PACIENTE<br />-PACIENTES ambulantes e ingresados. Si son ambulantes, se les llama por megafonía a una cabina y se recoge el volante y las pegatinas identificativas en el momento de indicarles como se han de preparar para la exploración. Si son ingresados, recoger el volante  al celador que informará de su impresión respecto al paciente  y ayudará, si fuese necesario a la movilización para realizar la exploración.<br />-PRIORIZAR URGENTES TANTO INGRASADOS COMO AMBULANTES.<br />-IMPORTANTE leer bien las indicaciones del volante. Si no parece posible realizar la exploración se consultará al radiólogo de rutina que indicará en el volante el motivo del cambio.-<br />-Explicar de forma clara y concreta el procedimiento.<br />EXPLORACIÓN<br />-SELECCIONAR al paciente en la lista de trabajo.<br />-REALIZAR las proyecciones con las técnicas y formato automatizados<br />-IDENTIFICAR volantes con la pegatina preparada al efecto.<br />-Volantes de exploraciones urgentes y de ingresados se pasan al radiólogo de rutina para informar.<br />-Volantes de exploraciones programadas se dejan en el mueble de madera hasta el final de la mañana. Enseñar las radiografías pediátricas a la Dra Gamarra antes de mandar el niño a casa.<br />-REGISTRAR contacto en E-Osabide<br /> <br />AL FINALIZAR LA JORNADA<br />-Recoger la sala, limpieza de aparatos y protectores y retirar la ropa de lavar.<br />-Los volantes de las exploraciones realizadas. Los metemos en un sobre con la fecha, los llevamos a la sala de informes.<br />-Ordenar la sala: delantales, ropa sucia...<br />-Comprobar en la lista de trabajo de Osabide si hemos registrado correctamente los estudios (inasistencias, cambio de cita...)<br />-Si quedan peticiones urgentes sin realizar, bajarlas a los compis de urgencias.<br />APAGADO DEL APARATO<br />-Cerrar programa y esperar hasta que el monitor quede en negro.<br />-Apagar el generador, apretando el botón OFF durante 6 segundos y el generador quedará en standby (luz naranja)<br />-Cerrar programa Osabide y apagar el ordenador.<br />-Apagar la impresora.<br />
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Calidad en radiología torax

  • 1. INTRODUCCION<br />La “ humilde” Rx de Tx es la mas sencilla de las exploraciones que realizamos en nuestra jornada de trabajo, con la que mas familiarizados estamos; Estamos acostumbrados a ver radiografías en películas y series de tv , por cierto, casi siempre mal colocadas, la D a la Izda. Todos tenemos en nuestro historial medico alguna Rx de Tx. Y sabemos diferenciar las estructuras básicas: pulmón, corazón, vasos principales. Somos capaces de reconocer una neumonía, un neumotorax, una fractura costal, una cardiomegalia,entre otras patologías.<br />Pero, y hablo por mi, no son pocas las veces que hago una radiografía sin saber por que ni que es lo que el medico que la pide pretende ver. Por ejemplo: Cuando empece a trabajar en Rayos X, en el siglo pasado, solía oír:” Este tórax es un pre-operatorio, ya vale.” Y tenia la impresión de que valía cualquier bodrio si era pre-operatorio. No se si me creeréis si os digo que hasta un siglo después, no descubrí por boca del amigo Gurutz, que el anestesista una de las cosas que quiere ver en una Rx de Tx principalmente es la traquea, que se vea sin alteraciones para poder intubar a ese paciente en caso de complicaciones quirúrgicas.<br />Yo me he planteado varias dudas sobre el tema que nos ocupa:<br />-Diferencia entre una radiografía de tórax hecha al mismo paciente, una en decubito supino y otra en bipedestacion<br />-¿Es necesario hacer inspiración y espiración en toda sospecha de neumotorax? ¿Y en los controles?<br />-¿Como saber si un catéter de vía central esta en su sitio? (Lo mismo un tubo endotraqueal)<br />-En los controles cardiologicos a los niños: ¿es necesario hacer proyección Lateral o solamente en caso de patologías asociadas? ¿sirve una exploración en decubito supino?<br />-En los casos de peticiones por Mantoux +,¿hay que hacer P.A. Y L.?<br />Espero que al final de la ponencia podamos tener resueltas estas y otras dudas que puedan surgir.<br />TEMA CENTRAL<br />1. ANATOMIA  RADIOLOGICA DEL TORAX<br />En una radiografía de tórax observaremos: <br />2057400230505Marco óseo y partes blandas: Incluye los rebordes costales, el diafragma y los senos costofrénicos. Ambos diafragmas deben mostrar convexidad y altura similares (el derecho suele estar 1 cm más alto que el izquierdo). Los senos costofrénicos deben aparecer como dos ángulos agudos y totalmente ocupados por parénquima aireado. En proyección lateral el diafragma izquierdo no es visible en su tercio anterior, debido al corazón cuya densidad es similar a la del diafragma, el diafragma derecho es visible en toda su longitud.<br />Silueta cardíaca: Deben valorarse tamaño y forma (un índice cardiotorácico mayor del 50% indica un aumento del tamaño del corazón); se identificarán los elementos característicos de los bordes, derecho e izquierdo, de la silueta cardíaca (el borramiento de los bordes puede constituir el único signo de alteración radiográfica).<br />Mediastino e hilios: El mediastino puede definirse como el espacio extrapleural que queda entre los pulmones. Sus límites anatómicos son los siguientes: lateral, los repliegues de la pleura parietal en la cara medial de ambos pulmones; superior, el istmo torácico; inferior, el diafragma; anterior, el esternón y posterior, las caras anteriores de los cuerpos vertebrales dorsales. Existen dos áreas mediastínicas bien diferenciadas, una anterior y otra posterior, cuyo límite pasa por el borde cardíaco posterior; también existe un mediastino superior por encima del arco aórtico. En una radiografía de tórax se analizará tamaño y forma del mediastino.<br />Los hilios son zonas por donde arterias, venas, bronquios principales y linfáticos entran y salen del pulmón. El hilio izquierdo esta ligeramente situado más alto que el derecho siendo, ambos hilios, de igual tamaño y densidad.<br />3555365305435Anomalías en la forma, anchura así como la presencia de calcificaciones ganglionares nos pueden sugerir diferentes enfermedades.<br />Espacios aéreos:<br />Tráquea: Es visible como una estructura vertical, radiotransparente por su contenido en aire, se bifurca a nivel de la carina en los dos bronquios principales.<br />Los bronquios principales se dividen en bronquios lobulares, tres en el lado derecho y dos en el izquierdo. El pulmón derecho está dividido en tres lóbulos, superior, medio e inferior, por dos cisuras, la mayor y la menor u horizontal. En el lado izquierdo, sólo existe la cisura mayor, que divide al pulmón en lóbulo superior e inferior. Las cisuras mayores van desde la 5ª vértebra dorsal hacia adelante y abajo hasta el diafragma, unos centímetros por detrás de la pared torácica anterior; la cisura menor u horizontal se sitúa en un plano horizontal a nivel de la cuarta costilla anterior.<br />CRITERIO DE REALIZACIÓN, PRINCIPALES PROYECCIONES Y CALIDAD EN RX TORAX.<br />REALIZACION<br />Una vez recibimos al paciente es muy importante:<br />Comprobar el volante y verificar que se trata del paciente citado.<br />Retirar todo tipo de cadenas u objetos que puedan interferir en la imagen.<br />En caso de tratarse de una mujer preguntar sobre la posibilidad de embarazo.<br />Uso de protección gonadal.<br />La exploración habitual del tórax consiste en la realización de dos radiografías con el paciente en bipedestación: una en proyección posteroanterior (PA) y otra lateral izquierda (L) con una distancia foco-película de 180 centímetros. La razón de tener una mayor distancia foco imagen para el tórax es para mantener en mínimos la ampliación así como para conseguir una imagen más nítida al disminuir la borrosidad por ampliación.<br />Se realizan en máxima inspiración y con la respiración totalmente suspendida. La dificultad para obtener una radiografía de máxima calidad radica en la complejidad anatómica de la región, y en la diversidad de afecciones que<br />se pueden presentar en el tórax.<br />Las radiografías de tórax se realizan con un kilovoltaje moderadamente alto (120-140 kVp), lo que permite una adecuada penetración de los tejidos, pero tiene el inconveniente de aumentar la radiación dispersa con la consiguiente disminución del contraste, que se mitiga con la utilización de rejillas antidifusoras.<br />PROYECCIONES<br />PA<br />Situamos al paciente de espaldas al rayo y pegado al Bucky en posición erecta.<br />43421301905Centramos el plano sagital medio del paciente con el centro del bucky.<br />Se distribuye el peso del cuerpo equitativamente para evitar rotación.<br />Codos flexionados con ambas manos sobre las caderas, con palmas abiertas hacia fuera.<br />Descender los hombros y llevarlos hacia el bucky<br />Se dirige el rayo a D6.<br />Máxima inspiración y con la respiración suspendida.<br />LATERAL <br />Situamos al paciente lateralmente respecto al bucky apoyando el lado izquierdo.<br />3886200120650Lo centramos de forma que un plano que esté unos 5 cm por delante del plano axilar medio coincida con el medio del bucky.<br />El paciente debe de elevar los brazos por encima de la cabeza.<br />Nos colocamos detrás del paciente para ponerlo perfectamente lateral alineando ambas escápulas y corrigiendo la posible rotación.<br />Se dirige el rayo a D6.<br />Máxima inspiración y con la respiración suspendida.<br />OTRAS PROYECCIONES<br />Proyecciones oblicuas: son útiles para localizar una lesión, visualizar<br />sus bordes y separar las estructuras vecinas. Así, permite confirmar la<br />presencia de un nódulo o aclarar lesiones óseas o imágenes de vasos <br />normales superpuestos que pueden simular un nódulo en la radiografía <br />estándar.<br />Radiografías realizadas con bajo kilovoltaje (60-80kVp): para detectar calcificaciones y lesiones en la parrilla costal.<br />Proyección lordótica: se realiza en proyección anteroposterior con angulación del tubo hacia arriba o bien colocando al paciente hacia atrás con la columna hiperextendida. Las clavículas se proyectan por encima del pulmón y las costillas están más o menos paralelas, por lo que su parte anterior y posterior se superponen. En esta proyección, una lesión anterior se proyecta hacia arriba y una lesión posterior se proyecta hacia abajo. Son un buen instrumento para visualizar lesiones en los campos pulmonares superiores, especialmente vértices, libres de estructuras óseas, y para confirmar lesiones del lóbulo medio.<br />Proyección en decúbito supino o decúbito lateral con rayo horizontal: para detectar pequeños derrames pleurales o valorar su movilidad.<br />Radiografía en espiración: su indicación fundamental es la confirmación de pequeños neumotórax y atrapamiento aéreo.<br />AP pediátrica para poder ver mejor la respiración del niño y poderlo colocar mejor.<br />AP portátil por ser más cómodo para el paciente por estar encamados.<br />CALIDAD<br />Vamos a fijar cinco criterios para la realización de una correcta Rx de tórax:<br />Penetración: la columna torácica debe visualizarse a través de la silueta cardiaca (fig 1). Si la placa está poco penetrada, el diafragma y las bases pulmonares no se harán visibles (fig 2) <br /> Fig 1 Fig 2<br />137160016510342900016510<br />16002006711953923665669290Inspiración: deben de ser visibles por encima del diafragma el arco anterior de la 6ª costilla o los arcos posteriores de la 9ª en el hemitórax derecho. Una inspiración escasa hace que se agrupen las estructuras pulmonares y puede simular una lesión alveolar<br />Mal inspirada Correcta inspiración<br />Rotación: no debe haber rotación y, para ello, las apófisis espinosas vertebrales deben estar equidistantes de los extremos mediales de ambas clavículas (Fig 3). La rotación severa hace que las arterias pulmonares se vean más grandes de lo habitual.<br />228600062230<br /> <br /> <br /> Fig 3<br />Angulación: la clavícula debe proyectarse sobre el tercer arco costal. Si la angulación es craneal las estructuras anteriores, como las clavículas, se verán en la placa más altas que las posteriores y el contorno cardiaco estará alterado y magnificado y no se distinguirá el diafragma.<br />Efecto de la Magnificación en una placa PA, el corazón está más cerca de la película y se amplía menos (es la placa estándar). En una placa AP, el corazón está más lejos de la película y se amplía más (es la habitual en portátiles).<br />254002540299720015240<br />Además tendremos que tener en cuenta que incluyan lo siguiente:<br />Deben incluirse los campos pulmonares en su totalidad.<br />El diafragma y los ángulos costrofrénicos han de apreciarse claramente definidos, su borrosidad indica que el paciente respiraba en el momento de la proyección.<br />Deben observarse las costillas posteriores visibles por encima del diafragma.<br />Las clavículas deben aparecer simétricas y equidistantes del plano sagital medio, indicando que no existe rotación.<br />Deben visualizarse unos 5 cm. de los vértices pulmonares por encima de las clavículas.<br />La silueta cardíaca debe aparecer nítida y visible a la derecha de la columna vertebral.<br />Las escápulas deben verse proyectadas fuera de los campos pulmonares.<br />2057400106045<br />INDICACIONES PARA REALIZAR RX TORAX.<br />La radiografía de tórax es sin duda el estudio radiográfico más frecuentemente indicado debido a la información que nos puede aportar. Antes de indicar un examen radiográfico el médico debe tener presente la responsabilidad que el asume, debido a la exposición a radiaciones a que somete al paciente, que son acumulativas a lo largo de la vida y a su alto costo. El TER debe también estar adecuadamente informado y sensibilizado, su labor no se debe limitar a quot; tirar placasquot; sino a realizar exámenes radiográficos; debe sentirse copartícipe del resultado final y por tanto de que lleguemos lo más rápidamente posible al diagnóstico y tratamiento.<br />A pesar de ser una de las radiografías que produce menos dosis en el organismo, ello no quiere decir que podamos “repetir a la ligera”, o que no tengamos que tener especial cuidado con la protección del paciente.<br />Indicaciones de la radiografía simple:<br />Estudio en pacientes con sospecha o evidencia de una enfermedad de esta región y estudio evolutivo.<br />Estudio, para el diagnóstico precoz de la TBC o neoplasia de pulmón.<br />Tórax óseo, estudio de malformaciones, fracturas y otras patologías en costillas, vértebras, y cintura escapular.<br />Vértices pulmonares para descartar lesiones en esta zona, como TBC o tumor de vértice.<br />En exámenes digestivos se usa como parte del estudio de un abdomen agudo y en el diagnóstico de los cuerpos extraños radioopacos.<br />En el protocolo pre-operatorio, para conocer el estado cardiorrespiratorio del paciente y como radiografía previa a posteriores complicaciones.<br />Derrames pleurales, que producirán una disminución de los volúmenes pulmonares.<br />Horizontalización de la parrilla costal y bullas, en pacientes con EPOC por enfisema.<br />Atelectasias, neumonías y patrones reticulares, que alterarán la relación ventilación/perfusión con aumento del shunt e hipoxemia.<br />Cardiomegalia y edema intersticial difuso que indicarán posible fallo cardíaco<br />Lateral, para valorar la profundidad de una lesión y características en esta vista.<br />PATOLOGÍAS MÁS FECUENTES PARA EN TORAX.<br />25139651803404114165180340<br />Neumonía : enfermedad infecciosa e inflamatoria que consiste en la infección de los espacios alveolares de los pulmones<br />Derrame pleural<br />El derrame pleural se define como la acumulación anormal de líquido en el espacio<br />2056765158750-229235158750pleural.<br />No se trata de una entidad patológica sino del<br />resultado de un desequilibrio entre la formación<br />del líquido pleural y su reabsorción. La<br />mayoría de las veces es secundario a enfermedad<br />pleural o pulmonar, pero puede ser<br />causado por enfermedades extrapulmonares<br />(cardiacas, hepáticas, renales, pancreáticas),<br />sistémicas (LES, artritis reumatoidea) y neoplásicas.<br />3428365101600Cáncer pulmonar<br />El cáncer de pulmón es una enfermedad en la cual las células cancerosas se reproducen en los pulmones. El cáncer se produce cuando las células del cuerpo se dividen sin control. Si las células continúan dividiéndose sin control, se forma una masa de tejido. A esta masa, se la denomina neoplasia o tumor. El término cáncer se refiere a los tumores malignos. Éstos pueden invadir tejidos cercanos y propagarse a otras partes del cuerpo.<br />297116570485Neumotorax es la acumulación de aire en el espacio que rodea los pulmones. Esta acumulación de aire ejerce presión sobre el pulmón disminuyendo su capacidad<br />EXPLORACIONES CON EQUIPO PORTÁTIL<br />Un método de uso diario en la evaluación del paciente hospitalizado con dificultad para su movilización es la radiografía portátil de tórax. Es posible en la actualidad la realización de imágenes “al lado de la cama” del paciente, como son las radiografías simples y las ecografías.<br /> <br />2948305233680Este examen tiene sus inconvenientes como son:<br />La necesidad de que la técnica sea en proyección Antero-Posterior ya que el paciente se encuentra en decúbito supino, muchas veces sedado o con ventilación mecánica. Lo que supone una ampliación del tamaño cardíaco ya que está más alejado del chasis. <br />La radiación acumulativa para los pacientes y el personal médico y auxiliar.<br />La presencia de imágenes confundibles con cuerpos extraños por la sobreposición de objetos como sondas, tubo endotraqueal, vías de medicación, etc.<br />Imagen de peor calidad por la ausencia de rejilla difusora que disminuye la radiación dispersa.<br />El objetivo de esta presentación es la revisión de puntos básicos acerca de la radiografía portátil de tórax en el paciente críticamente enfermo, su rendimiento diagnóstico y cómo obtener el mejor provecho de este examen practicado de rutina. <br />Causas de una imagen deficiente:<br />Imágenes movidas y mal inspiradas por falta de colaboración del paciente, siendo imposible que la toma sea siempre en apnea inspiratoria. <br />Rotación del paciente por dificultad en la movilización de pacientes sedados y con muchos accesorios, (vías, tubos, sondas)<br />Penetración variable por la falta de consenso entre el personal técnico en los parámetros a utilizar con cada paciente.<br />La toma rutinaria de la sola proyección frontal, lo cual en ocasiones puede traer problemas de interpretación. La proyección lateral en ocasiones es de gran importancia, por ejemplo, en caso de evaluar la posición de un tubo a tórax, o para una confirmación de intubación esofágica. <br />En el momento de la interpretación, la técnica Antero-Posterior produce imagen de magnificación del corazón en un 10 a 15%.<br />En cuanto a la técnica radiológica que se recomienda para la radiografía portátil de tórax, tenemos que en paciente de peso y talla promedio para nuestra población, en decúbito supino se tomará una proyección A-P, con 75-80kV de voltaje, 2-4mA de intensidad, 1m de distancia, con un mínimo tiempo de exposición y una buena colimación del rayo. Es imprescindible la adecuada identificación del paciente. En ocasiones es posible la movilización del paciente y así se pueden realizar otras proyecciones aún portátiles como son, con el paciente semisentado ante sospecha de neumotórax, o en casos de duda en el diagnóstico diferencial entre consolidación y derrame pleural subpulmonar se recomienda la radiografía centrada en el diafragma. También a pacientes que puedan sentarse se les podrá realizar proyección P-A sentado. En pacientes conscientes y colaboradores se podrá mejorar la técnica, tomándola en apnea inspiratoria. <br />Una importante consideración que se debe tener en cuenta es la de los efectos de la dosis de radiación acumulativa que producen las radiografías de rutina diarias, no solo sobre cada paciente, sino sobre la totalidad de los pacientes en la unidad, el personal trabajador. Debemos tener en cuenta el principio ALARA y saber y hacer saber que la distancia es la mejor forma de protección contra la radiación.<br />I= 1:d2<br />602615133985<br />3079115108585<br />Protectores para lo TER<br />RADIOLOGÍA TORÁCICA PEDIÁTRICA<br />Hay que ser muy cuidadoso a la hora de hacer una Rx de tórax a un niño, puesto que sus células son especialmente radiosensibles y tienen una mayor esperanza de vida (para desarrollar los efectos de la radiación, como el cáncer).<br />Cómo optimizar y reducir la dosis de radiación:<br />Ajustar colimación.<br />Inmovilización.<br />Reducir el número de las radiografías al mínimo necesario.<br />Utilizar protector gonadal.<br />Verficar técnicas.<br />Retirar todos los objetos del campo a estudiar (ropa, botones, pañales, cables…)<br />En las Tele Rx de columna hacer en PA para reducir dosis en mamas.<br />Proteger a personal y familiares.<br />En los controles de sondas NSG y callos de fractura se puede bajar la dosis.<br />3174365241300Más de un tercio de las radiografías que se hacen en los hospitales pediátricos son estudios de tórax y vías aéreas.<br />La indicación más frecuente para el estudio radiográfico de las vías aéreas es el estridor (respiración ruidosa por obstrucción de vía). <br />Si el estridor es a la inspiración , la obstrucción está por encima de la entrada torácica (glotis o supraglotis).<br />Si el estridor es a la espiración (sibilancias), el problema suele estar por debajo de la entrada torácica. Los estudios radiológicos de estridor en niños deben incluir radiografías de tórax AP y L en bipedestación y L de vías aéreas.<br />Otras indicaciones para la radiografía de tórax en niños son:<br />Enfermedad inflamatoria.<br />Deformidad de la caja torácica.<br />Masas palpables.<br />Enfermedad cardíaca.<br />Traumatismos.<br />Sibilancias.<br />Taquipnea.<br />Hay tres causas principales de radiografías deficientes de tórax de niños sobre todo a niños de menos de 4 años: <br />La dificultad para su inmovilización. <br />La rotación.<br />Dificultad para hacer una buena inspiración.<br />En los lactantes existe poca diferencia en cuanto a la magnificación de las estructuras torácicas entre las proyecciones AP en decúbito, AP o PA en bipedestación. Un dato muy importante, es realizar el estudio en buena inspiración. Una placa poco inspirada puede ofrecer dudas al radiólogo y sugerir patología inexistente. Si una placa está poco inspirada, nos puede causar dudas diagnósticas. Las anomalías que nos sugieren este tipo de radiografías espiradas suelen ser bilaterales y los falsos diagnósticos más frecuentes son: Edema pulmonar, neumonía bilateral, cardiomegalia e hiperflujo pulmonar.<br />24765180340<br />Estudio del grado de inspiración:<br />Hipoventilación: el extremo distal del cuarto arco costal está a la altura de la cúpula diafragmática.<br />Aireación normal: el diafragma está a la altura del sexto arco costal anterior.<br />Hiperventilación: diafragma a la altura del octavo arco costal anterior.<br />EL TIMO<br />El timo se ve normalmente en las radiografías simples de lactantes y niños pequeños y se puede visualizar hasta la adolescencia. En ocasiones, un timo grande pero normal no se distingue radiológicamente de un tumor.<br />La relación entre el volumen del timo y el volumen torácico alcanza el valor máximo al final del periodo de lactancia, aunque el tamaño del timo va aumentando durante la niñez hasta la pubertad.<br />FORMA Y EVOLUCION DEL TORAX PEDIATRICO<br />El tórax normal del neonato se asemeja a una pantalla de lámpara. A los dos años es más ancho que largo, cilíndrico, y a los seis se acerca a la forma alargada del tórax de adulto.<br />CALIDAD EN LOS ESTUDIOS TORACICOS PEDIATRICOS<br />-63569850Una placa PA está hecha de forma aceptable, cuando observamos:<br />Simetría de las clavículas<br />Visualización correcta de columna y grandes vasos<br />Diafragma derecho a nivel de 6ª costilla anterior y 9ª posterior. (neonato 8ª) <br />Recordar que si debemos proteger y protegernos de la radiación, con los niños debemos tener especial cuidado.<br />Protectores para pediatría<br />RADIOLOGÍA TORÁCICA PREOPERATORIO<br />Existe una tendencia a realizar una exploración radiográfica de TX a todos los pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente o que van a necesitar anestesia para una actuación médica. (colonoscopia con sedación)<br />La finalidad del TX preoperatorio es el despistaje de patología no compatible con la intervención quirurgica además de ver la tráquea, si existen malformaciones, estenosis u otras patologías, para poder entubar al paciente en caso de complicaciones quirúrgicas. Obviamente, también sirve para el hallazgo casual de patología torácica desconocida.<br />Actualmente se han hecho estudios sobre la utilidad de esta exploración. Uno de estos estudios, realizado en Canadá, demuestra que la radiografía de TX preoperatoria es de escaso valor.<br />En Txagorritxu, el Dr. César Valero, Jefe del Servicio de Anestesia, ha hecho un protocolo en este sentido y que se está aplicando ya. Básicamente consiste en:<br />Realizar TX Preoperatoio de rutina sólo a mayores de 60 años, pacientes con patología conocida y fumadores de cierto N' de cigarrillos o de cierto tiempo de tabaquismo.<br />SIEMENS DIGITAL<br />APARATAJE Y PROCEDIMIENTOS<br />COMPONENTES:<br />3447415176530<br />GENERADOR: Situado en el lateral derecho de la sala, tiene que estar siempre conectado a la corriente eléctrica, por eso no se puede apagar nunca el interruptor situado a la entrada de la sala ( la puesta en marcha del generador requiere aproximadamente 1hora).<br />En el generador se sitúa el botón on/off que deja el sistema en standby (luz naranja). Para el encendido pulsar una vez y brevemente el botón. Si pulsamos más de una vez o más de 6 segundos se apaga del todo. Cuando damos al off necesita 7 minutos para poder volver a encenderse.<br /> <br />SETAS: de dos tipos<br />43688001797052 situadas en la pared para paradas de emergencia que bloquean <br />todo el sistema ( existe riesgo de avería del sistema al utilizarla)<br />1 situada en la parte posterior del bucky que bloquea los movimientos del aparato y no deja disparar.<br /> <br />BUCKY DE PARED o DETECTOR (43x43): En él están ubicados todos los <br />detectores y la parrilla. Está siempre en stand by porque requiere una <br />2476563500temperatura para trabajar correctamente, si está frío la placa sale con <br />círculos o rayas. Hay que tener sumo cuidado en no darle golpes.<br />Tiene dos botones azules que desplazan arriba y abajo el bucky. <br />A la derecha del bucky tenemos una barra para las laterales de tórax. NO SE PUEDE MOVER EL BUCKY CON LA PERSONA COLGADA DE LA BARRA. No puede cargar más de 25 kilos, soltar los brazos si hay que centrar y volver a colgar.<br />La rejilla se puede extraer abriendo con los botones posteriores para hacer placas directas colocando a 1,80 de distancia, aunque el margen va de 1,55 a 2,02.<br />El bucky también se puede girar 90º hacia el techo y -20º hacia el suelo.<br /> <br />COLUMNA: Coincidiendo con lineas de techo tres colores para desplazamientos NARANJA, VERDE Y AZUL.<br />Para sacar anclaje                                naranja<br />Manual más velocidad                          verde<br />Va sólo arriba                                         angulación<br />Va sólo abajo                                          mueve en todas las direcciones           <br /> <br />Los botones de las asas laterales también desbloquean la columna y se puede mover <br />en todas las direcciones.<br /> <br />2476576200Botón naranja encendido indica seguimiento<br />Botón verde encendido indica centrados<br />Con los dos encendidos se puede mover a la vez columna y bucky desde los botones del bucky.<br />En la pantalla de la columna tenemos a la izquierda distintos filtros para la radiación característica ( la que no llega a detector pero queda en el paciente), para el tórax utilizaremos el 2 sobre todo en niños. También podemos colocar de forma manual las distancias si no trabajamos con bucky y con la M recuperamos la última colimación.<br />El colimador es automático al seleccionar la exploración, pero tenemos unos botones para ajustar al paciente. IMPORTANTE HACER ÉSTE AJUSTE. Podemos hacer el centrado simétrico tomando como referencia ┼ o asimétrico tomando como referencia el borde superior ┬ . Colimar 3 dedos por encima del hombro.<br />38919150En la base hay un posicionador láser que puede estar abierto o cerrado. NO DEBE DAR NUNCA EN LOS OJOS.<br />MONITOR CON TECLADO Y RATÓN. En teclado numérico tecla para identificar pacientes y tecla para planificador.<br />PULSADOR DE DISPARO con dos posiciones, carga y disparo.<br />ENCENDIDO DEL EQUIPO<br />Pulsar una vez brevemente el botón on/off del generador dentro de la sala. El ordenador se conecta automáticamente.<br />APAGADO DEL EQUIPO<br />1-ORDENADOR: En OPCIONES-> FINALIZAR SESION-> APAGAR SISTEMA<br />2-APAGADO DEL GENERADOR pulsar una sola vez el botón on /off<br /> <br />IMPRESORA<br />2540000179705ENCENDIDO: BOTON ON/OFF<br />APAGADO: en pantalla PARADA -> SI<br />Se carga con placas Fujifilm DI-HL 35x43. SE VELAN AL EXPONER A LA LUZ.<br />En la parte lateral hay unas bandejas que se colocan en los cajones antes de abrirlos. Seguir las instrucciones del paquete ( es como la reveladora del escaner convencional)<br /> <br />APLICACIÓN<br />Diseño por pestañas:<br />ADQUIRIR/REVISAR que se divide en:<br />1-     Antes del disparo: CONFIGURAR para seleccionar estudio.<br />SELECCIÓN DE ESTUDIOS para añadir exploraciones<br />2-     Después del disparo PROCESAMIENTO para hacer modificaciones PREPOCESAMIENTO<br />Exposición: Sólo para imprimir.<br />PROCEDIMIENTO<br />IDENTIFICACION DEL PACIENTE:Con el monitor en la pantalla Adquirir/Rev (en otra pantalla bloque la exploración)<br />.Paciente—Registrar (para escribir a mano)<br />Navegador  para lista de trabajo. Seleccionar paciente, doble clic y se abre la exploración.<br />Urgencias cuando no tenemos identificación y es urgente. Rellenar los campos obligatorios resaltados en negrita y picar EXAMEN. Se abre una pantalla Administrador de estudios, seleccionamos en la parte izquierda la exploración—picamos AÑADIR—EXAMINAR.<br /> .En ese momento y no antes se coloca al paciente. El colimador se abre según la exploración programada, en el caso el tórax adulto a 43x43,IMPORTANTE ajustarlo manualmente.<br /> <br />CONFIGURACIÓN EXPLORACIÓN: En adquirir/Rev tenemos automáticamente  la exploración seleccionada con la técnica puesta para un rango de 40 a 150 Kv y con exploraciones pregrabadas para adultos y pediatría. Se debe modificar el Kv dependiendo del volumen corporal de la persona explorada.<br />Los indicativos de las cámaras (tres) resaltan las que se van a a utilizar en el disparo y que dependen de la apertura del colimador.<br />.En el borde inferior izquierdo de la pantalla nos indica que el programa está listo. Disparo 1ª placa. Colocamos al paciente en posición cuando la pantalla indique que esta listo 2ª disparo.<br />Si tardamos en colocar al paciente el programa  que estaba “listo” se vuelve a preparar automáticamente, y durante breves segundos “no esta listo”, por  ello es imprescindible mirar la pantalla en el momento de preparar el disparo. En la primera posición da mensaje de espera que sólo es indicativo de que está trabajando.<br />Cuando hacemos las placas seleccionadas, encima de las técnicas sale una lectura de que no quedan más selecciones. Si necesitamos otras placas distintas y siempre que no hayamos cerrado el estudio, tendremos que abrir la pestaña SELECCIÓN DE ESTUDIO.<br />Las radiografías realizadas aparecen en miniatura en pantalla, enmarcada en rojo la que vemos grande doble clic sobre la que queremos ampliar. Con la tecla CONTROL presionada picamos sobre las imágenes en miniatura. COPIAR EN PLACA pestaña EXPOSICIÓN .<br /> <br />EXPOSICIÓN para imprimir copias y modificaciones de presentación.<br />Cambio manual de nº de COPIAS<br />ICONOS DE IMPRESIÓN, eliminación automático y lanzar tarea de exposición que es la que usamos para mandar imprimir.<br />FORMATO para seleccionar 1x1, 1x2, 2x4 etc. nº de imágenes por placa.<br />IMAGEN normalmente usamos el icono “ajustar segmento”, sólo los tórax pediátricos van al 100% picando sobre el icono “imagen original”.<br />Cámara para cambiar impresora<br />Cuando queremos hacer modificaciones sobre todas las placas, picaremos sobre la carpeta y la imagen en pantalla se verá encuadrada en línea azul continua. Si sólo queremos modificar una de las imágenes, la seleccionamos y la línea de encuadre se ve azul discontinua.<br />Picar en reveladora. Una vez impreso no se pueden hacer modificaciones.<br />VOLVER A LA PESTAÑA ADQUIRIR/REV<br />Cerrar carpeta.<br />PROCESAMIENTO IMAGEN:<br />Para colocar D, I,, etc.<br />Para cambiar filtros.<br />Para cambiar posición de imagen (con icono paraguas)<br />PREPROCESADO  utilizar sólo el obturador manual para recortar imagen. <br />Picar en un punto y desplazar el ratón con el botón izdo pulsado. Resto de parámetros no tocar.<br /> <br />LIMPIEZA<br />Con un paño humedecido en agua y jabón. NO USAR AEROSOLES O ALCOHOL.<br />SALA 1 TORAX TAREAS<br /> <br />-ENCENDIDO DEL APARATAJE:<br />-GENERADOR dentro del la sala<br />-IMPRESORA<br />-ORDENADOR<br />Abrir dos pantallas en E-Osabide:<br />1ª pantalla equipo sala tórax<br />2ª pantalla equipo sala tórax oncología<br />-PREPARAR PROGRAMACION DE DÍA<br />-Recoger listados de programación en secretaría. Planificación con celador del trabajo de la jornada.<br />-Revisar material que vamos a necesitar y reponer (placas, sobres, lencería, protectores, batas)<br />-RECEPCIÓN DEL PACIENTE<br />-PACIENTES ambulantes e ingresados. Si son ambulantes, se les llama por megafonía a una cabina y se recoge el volante y las pegatinas identificativas en el momento de indicarles como se han de preparar para la exploración. Si son ingresados, recoger el volante  al celador que informará de su impresión respecto al paciente  y ayudará, si fuese necesario a la movilización para realizar la exploración.<br />-PRIORIZAR URGENTES TANTO INGRASADOS COMO AMBULANTES.<br />-IMPORTANTE leer bien las indicaciones del volante. Si no parece posible realizar la exploración se consultará al radiólogo de rutina que indicará en el volante el motivo del cambio.-<br />-Explicar de forma clara y concreta el procedimiento.<br />EXPLORACIÓN<br />-SELECCIONAR al paciente en la lista de trabajo.<br />-REALIZAR las proyecciones con las técnicas y formato automatizados<br />-IDENTIFICAR volantes con la pegatina preparada al efecto.<br />-Volantes de exploraciones urgentes y de ingresados se pasan al radiólogo de rutina para informar.<br />-Volantes de exploraciones programadas se dejan en el mueble de madera hasta el final de la mañana. Enseñar las radiografías pediátricas a la Dra Gamarra antes de mandar el niño a casa.<br />-REGISTRAR contacto en E-Osabide<br /> <br />AL FINALIZAR LA JORNADA<br />-Recoger la sala, limpieza de aparatos y protectores y retirar la ropa de lavar.<br />-Los volantes de las exploraciones realizadas. Los metemos en un sobre con la fecha, los llevamos a la sala de informes.<br />-Ordenar la sala: delantales, ropa sucia...<br />-Comprobar en la lista de trabajo de Osabide si hemos registrado correctamente los estudios (inasistencias, cambio de cita...)<br />-Si quedan peticiones urgentes sin realizar, bajarlas a los compis de urgencias.<br />APAGADO DEL APARATO<br />-Cerrar programa y esperar hasta que el monitor quede en negro.<br />-Apagar el generador, apretando el botón OFF durante 6 segundos y el generador quedará en standby (luz naranja)<br />-Cerrar programa Osabide y apagar el ordenador.<br />-Apagar la impresora.<br />