Justicia, equidad y salud... ¿de qué estamos hablando realmente?

Justicia, equidad y salud… ¿de qué estamos
hablando realmente?.
Javier Padilla Bernáldez.
Médico de familia y comunidad.
Madrid.
Correo-e: javithink@gmail.com
Blog: http://medicocritico.blogspot.com
Twitter: @javierpadillab
12/05/2016.
Escuela Andaluza de Salud Pública

Annapurna y la toma de decisiones justas.
Justicia, equidad, y otra mezcla de conceptos
Justicia: de Grecia al utilitarismo.
Liberalismo igualitario: Rawls, Sen, la salud y
la sanidad.
Liberalismo no igualitario (libertarianismo)
Teorías colectivistas y qué aportan…
Cerrando el círculo

Macondo y la toma de decisiones justas.
• El sistema sanitario de Macondo ha recibido una partida
presupuestaria de la Organización Mundial de la Salud para
seguir caminando hacia la Cobertura Sanitaria Universal.
• El Gobierno de Macondo tiene que decidir a qué grupo de
población va a incluir en la cobertura sanitaria, porque no le da
para incluir a toda la población sin cobertura y además le exigen
que incluya a colectivos completos, no a subgrupos de cada
grupo.
• El Gobierno se lo encarga a la Ministra de Salud, que no siente
especial predilección por ninguno de los grupos ni sacaría
mayores réditos electorales incluyendo a un grupo concreto,
pero tiene un profundo sentido de la justicia y quiere que sea
eso lo que guíe su decisión..
Adaptación propia de: Sen A. Desarrollo y libertad. Traducido en:
Rueda-Barrera EA. Rev. Gerenc. Polit. Salud. 2012;11(22):12-25.

• Personas sin hogar.
• Son las personas más pobre de los tres colectivos.
• Llevan tiempo siendo pobre.
• La cobertura les sería de ayuda pero al no tener derecho a otros servicios de
protección social no podrían mejorar del todo su salud.
• Población desempleada de corta duración.
• Se han quedado sin cobertura sanitaria recientemente y están muy
deprimidos por su situación laboral.
• Obtener cobertura sanitaria disminuiría su padecimiento psicológico al
darles una “red de seguridad” y les haría más felices.
• La cobertura les ayudaría, pero no están en una situación desesperada pues
muchos cuentan con algún ahorro que usar llegado el caso.
• Personas refugiadas de países en situación de guerra.
• Llevan un tiempo sin cobertura sanitaria desde que empezaron a vagar en
busca de asilo por diferentes países.
• Algunos padecen enfermedades crónicas que les incapacitan y podrían ser
tratadas.
• No son tan pobres como el grupo de personas sin hogar.
Adaptación propia de: Sen A. Desarrollo y libertad. Traducido en: Rueda-Barrera EA. Rev. Gerenc. Polit. Salud. 2012;11(22):12-25.

• Personas sin hogar.
• Son las personas más pobre de los tres colectivos.
• Llevan tiempo siendo pobre.
• La cobertura les sería de ayuda pero al no tener derecho a otros servicios de
protección social no podrían mejorar del todo su salud.
• Población desempleada de corta duración.
• Se han quedado sin cobertura sanitaria recientemente y están muy
deprimidos por su situación laboral.
• Obtener cobertura sanitaria disminuiría su padecimiento psicológico al
darles una “red de seguridad” y les haría más felices.
• La cobertura les ayudaría, pero no están en una situación desesperada pues
muchos cuentan con algún ahorro que usar llegado el caso.
• Personas refugiadas de países en situación de guerra.
• Llevan un tiempo sin cobertura sanitaria desde que empezaron a vagar en
busca de asilo por diferentes países.
• Algunos padecen enfermedades crónicas que les incapacitan y podrían ser
tratadas.
• No son tan pobres como el grupo de personas sin hogar.
Adaptación propia de: Sen A. Desarrollo y libertad. Traducido en: Rueda-Barrera EA. Rev. Gerenc. Polit. Salud. 2012;11(22):12-25.
¿a quién
debería
elegir ?

Aclarando conceptos.
La JUSTICIA como principio bioético
(autonomía, beneficencia, no maleficencia,
justicia).

Fuente: http://tradiciondigital.es/2013/03/11/las-virtudes-cardinales/

Justicia legal/judicial.

HACIA LA EQUIDAD EN SALUD: Informe independiente de expertos comisionados por
la Presidencia Española de la UE. Madrid: MSPS, 2010
Inequalities v. inequities

Una diferencia o desigualdad en salud se convierte
en una inequidad en salud cuando es:
a) Evitable
b) Innecesaria
c) Injusta

Una diferencia o desigualdad en salud se convierte
en una inequidad en salud cuando es:
a) Evitable
b) Innecesaria
c) Injusta
Perjudica sistemáticamente a
los más desfavorecidos

inequidad
desigualdad
diferencia
¿?
¿?
¿?

inequidad
desigualdad
diferencia
¿?
¿?
¿?
inequity
inequality
disparity

En la era pre-moderna no existían las inequidades.
Existían las diferencias, incluidas aquellas entre ricos y
pobres, entre legisladores, nobleza, individuos libres y
esclavos, así como existían las diferencias entre
jóvenes y viejos, mujeres y hombres.
Therborn G. The killing fields of
inequality. Int J Health Services.
2013;42(4).

It seems obvious to me that the academic culture in the US (regardless of
where you are) is profoundly conservative, and the language that is used
affects that. The use of the term disparities instead of inequalities is an
example of this. The answer that the term disparities may also be useful in
certain contexts, or that its meaning is related to the context, is a valid but
insufficient explanation of why one term is systematically used rather than the
other. We all know why disparities is used rather than inequalities (I hope we
all know). I can understand, of course, that the way the US academic
institutions are founded, many compromises are necessary. But, we should
indeed be aware that there is a cost when this occurs. We lose scientific
credibility, and what is even worse, it hinders the purpose of the scientific
project (or, I should add, the scientific progressive project). The purpose of
science is to understand the world in order to change it and improve it. To
speak of disparities is a mere description of differences. To speak of
inequalities is to speak of a violation of a moral norm of equality among
human beings.
V. Navarro. Lista de correo
electrónico “spiritof1848”.

It seems obvious to me that the academic culture in the US (regardless of where
you are) is profoundly conservative, and the language that is used affects that.
The use of the term disparities instead of inequalities is an example of this. The
answer that the term disparities may also be useful in certain contexts, or that
its meaning is related to the context, is a valid but insufficient explanation of why
one term is systematically used rather than the other. We all know
why disparities is used rather than inequalities (I hope we all know). I can
understand, of course, that the way the US academic institutions are founded,
many compromises are necessary. But, we should indeed be aware that there is
a cost when this occurs. We lose scientific credibility, and what is even worse, it
hinders the purpose of the scientific project (or, I should add, the scientific
progressive project). The purpose of science is to understand
the world in order to change it and improve it. To speak
of disparities is a mere description of differences. To speak of inequalities is to
speak of a violation of a moral norm of equality among human beings.
V. Navarro. Lista de correo
electrónico “spiritof1848”.

Estado de salud
físico y mental.
Condiciones
materiales
Condiciones
físicas
Condiciones
psicosociales
Condiciones
conductuales
Condiciones
biológicas
Renta y
estatus
familiar
Formación y
educación
Profesión
Ocupación
laboral
Renta
Red
social
Condicionales estructurales y servicios de protección social
Bienestar
Ruta causal entre renta y
estado de salud. Basado
en Benzaval et al. 2014.
Elaborada por Padilla J y
López V.

JUSTICIA DISTRIBUTIVA
¿Qué?
¿Entre quiénes?
¿Cómo?

¿Qué?
• ¿Derechos?
• ¿Recursos?
• ¿Capacidades?
• ¿Bienes materiales?

¿Entre quiénes?
• ¿Habitantes?
• ¿Ciudadanos?
• ¿Hombres blancos mayores de 40 años?

¿Cómo?
• ¿Lotería?
• ¿Consenso?
• ¿Los que más dinero tengan?
• ¿Los más necesitados?

En el pequeño mundo en el cual los niños viven su
existencia, no hay nada que se perciba y se sienta con
tanta agudeza como la injusticia”.
Grandes esperanzas. Charles
Dickens.

Benjamin Constant.
Libertad de los antiguos (libertad de elección y
capacidad de influir directamente en la política ).
Libertad de los modernos (autonomía, capacidad
de dictar la propia norma sin excesiva
interferencia del Estado).
Igualmente, existe una justicia de los antiguos y
una justicia de los modernos.

La justicia de los antiguos.
Platón
Aristóteles
La justicia como lo armónico.
La justicia ligada a la “vida buena” o la
“felicidad”.
Persiguiendo la justicia se alcanza la
felicidad.
Sócrates “Es preferible padecer la injusticia que
cometerla”.
¿Puede una sociedad ser justa sin que exista un
compromiso de los ciudadanos con dicha justicia?

La justicia de los antiguos.
Los judíos La justicia como proceso de liberación del
sometimiento o la esclavitud.
La justicia como emancipación.

Hobbes (1588-1679) y el estado de
naturaleza
Punto de
partida
Igualdad de todos los hombres (derecho a
la vida). Capacidad para satisfacer propios
deseos.
Ningún individuo renuncia a satisfacer sus
deseos aunque eso suponga dominar o
destruir al otro.
Estado de naturaleza

Hobbes y el estado
de naturaleza
Homo hominis
lupus est

Hobbes y el estado
de naturaleza
“En la naturaleza humana
encontramos tres principales causas de
disputa: la competición, la inseguridad
y la gloria.”
Estas causas, desprovistas de control
 guerra.
Para impedirlo, hay que construir un
poder artificial (no natural) que ordene
y reduzca la libertad incontrolada y la
libre satisfacción de los deseos
individuales  el Estado.

¿Qué queremos decir con
contractualismo?
• Forma de acuerdo entre los seres humanos de modo
que se limitan en cierto modo sus libertades
individuales a cambio de mantener la cohesión
social.
Estado de naturaleza  contrato  Estado de sociedad

8
4
--
4
8
8
4
--
4
4
--
4
A
--
B

8
52
22
42
4
--
4
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8
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A
--
B

8
52
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4
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4
4
--
4
A
--
B
49
--
3
11
--
11
30
--
12

Utilitarismo
• Teoría consecuencialista.
• La justicia como la suma de bienestares totales:
• Satisfacción de preferencias.
• Placer, ausencia de dolor.
• Utilidad.
• Poca preocupación por la distribución, mayor preocupación
por la maximización de cantidades.
“La mayor felicidad al mayor
número de personas”.

Utilitarismo
“La naturaleza ha puesto a la humanidad bajo el
gobierno de dos maestros soberanos: el dolor y el
placer. Sólo a ellos corresponde determinar lo que
debemos hacer, así como lo que haremos. (…) El
principio de utilidad reconoce tal sumisión y lo
asume como fundamento de ese sistema cuyo
objeto es dirigir la producción de felicidad por medio
de la razón y de la ley”
J. Bentham. An introduction to the principles of
moral and legislation.

Utilitarismo
Panóptico de Bentham.
Justifica la privación de libertad no como
un castigo merecido por el reo sino como
un medio para prevenir daños sociales
mayores.
La legislación debe conducir a los hombres
al máximo de felicidad o al mínimo de
infelicidad posible.
J. Bentham. De los delitos y las penas.

Utilitarismo
El panóptico como
metáfora de la dominación
política, jurídica y social
imperante en el mundo
moderno.

Utilitarismo
Las pérdidas de felicidad o bienestar de
unos individuos pueden compensarse
por las ganancias de felicidad o bienestar
de otros.

Utilitarismo
J. Stuart Mill.
“Es mejor ser un hombre insatisfecho
que un cerdo insatisfecho; es mejor ser
Sócrates insatisfecho que un loco
insatisfecho”
Introduce el valor cualitativo de las
utilidades.

Utilitarismo
Las pérdidas de felicidad o bienestar de
unos individuos pueden compensarse
por las ganancias de felicidad o bienestar
de otros.
Entonces… ¿qué pasa con las
minorías?

Utilitarismo
• Sistema sanitario que busque maximizar los
estados de salud totales de la población.
• No existe el derecho a la salud per se, se otorga
en función de utilidad para la comunidad.
• ¿Qué medimos? Felicidad, bienestar, calidad de
vida.
• Uso de “Años de vida ajustados por calidad”.
• Estudios de evaluación económica. Alineación
con los criterios de eficiencia clásica
(trade-off eficiencia-equidad)

¿Qué queremos decir con
liberalismo?
• Limitación del poder del Estado. Estado de derecho.
• Tres principios normativos básicos:
• Universalismo.
• Individualismo ético.
• Neutralidad.
• El ser humano como decisor racional (de ahí sus
ansias de universalismo).
• El individuo es soberano y se encuentra por encima
de la comunidad.
Los rasgos comunes de los distintos liberalismos políticos.

Liberalismo igualitario: Rawls, Sen, la
salud y la sanidad.
• Trata de definir qué criterios de justicia distributiva
adoptarían los individuos racionalmente en situación
de incerridumbre.
• Teoría procedimental: si el método de toma de
decisiones es justo, también lo serán las decisiones
que se tomen.
• Genera una situación ficticia para la creación de un
contrato social.
John Rawls

salud y la sanidad.
• A partir de esa situación, se establece la sociedad en
la que vivirán, mediante un contrato social básico:
"Para nosotros, el objeto primario de la justicia es la
estructura básica de la sociedad o, más exactamente, el
modo en que las instituciones sociales más importantes
distribuyen los derechos y deberes fundamentales y
determinan la división de las ventajas provenientes de la
cooperación social. Por instituciones más importantes
entiendo la constitución política y las principales
disposiciones económicas y sociales" (1978: 23).
John Rawls

salud y la sanidad.
• Este “contrato” debe regular los bienes sociales
primarios.
• Libertades fundamentales: derecho de voto y
elegibilidad, libertad de expresión y reunión,
libertad de conciencia y pensamiento, libertad
para detentar propiedad personal, protección
frente al arresto y la desposesión arbitrarios.
• Acceso a las posiciones sociales (cargos y
puestos).
• Renta y riqueza.
• Bases sociales del autorrespeto.
• Ocio.
John Rawls

salud y la sanidad.
• ¿Cómo se deciden los principios de ese contrato
social?
• Posición originaria en la cual todos actúan bajo
un velo de ignorancia.
• Desconocen cómo afectarán los principios a sus
casos individuales, por lo que tienen que actuar
dejándose llevar por consideraciones generales.
• Los principios deben ser: generales, universales,
públicos, efectivos, definitivos.
John Rawls

NO CONOCEN CONOCEN
Su lugar específico en la
sociedad
Los hechos generales de las
sociedades humanas
Su posición o clase social Las bases generales de la
organización social
Su suerte en la distribución de
talentos y capacidades, su
inteligencia, su fuerza
Que hay bienes sociales primarias y
que es mejor tenerlos que no
Su propia concepción del Bien y
de su plan racional de vida
Que tienen convicciones morales o
religiosas y que deberían protegerlas
Rasgos de su psicología Las leyes básicas de la psicología
Su situación política o
económica
La existencia de diferentes propuestas
de organización política y económica
Generación a la que pertenecen Que sus decisiones no sólo les
afectaran a ellos sino también a sus
descendientes
Fuente: Pablo Simón. El velo de la ignorancia

salud y la sanidad.
Principio general de la teoría
rawlsiana.
John Rawls
"Todos los bienes sociales primarios -libertad,
igualdad de oportunidades, renta, riqueza y las
bases del respeto mutuo- han de ser distribuidos
por igual, a menos que una distribución desigual
de uno o de todos estos bienes fuese ventajosa
para los menos favorecidos"

PRINCIPIO 1
Cada persona ha de tener un derecho
igual al más amplio sistema total de
libertades básicas, compatible con un
sistema similar de libertad para todos
Libertad
PRINCIPIO 2
Las desigualdades económicas y sociales
deben satisfacer dos condiciones:
a) Deben estar asociadas a cargos y
posiciones abiertos a todos en
igualdad de oportunidades
Igualdad
b) Deben suponer el mayor beneficio
para los miembros menos
aventajados de la sociedad
Fraternidad
Primera norma de
prioridad
Las libertades básicas sólo pueden ser restringidas a favor
de la libertad misma, no en aras de mayores ventajas
económicas o sociales (P1 > P2)
Segunda norma
de prioridad
La igualdad de oportunidades no puede sacrificarse para
mejorar la posición de los menos favorecidos (P2a > P2b)
PRINCIPIO DE LA
DIFERENCIA
Fuente: Pablo Simón.

8
52
22
102
4
--
4
8
8
4
--
4
4
--
4
A
--
B
49
--
3
11
--
11
90
--
12

salud y la sanidad.
• Rawls no considera la salud dentro de los bienes
primarios.
• Daniels la incorpora, vinculándola a la igualdad de
oportunidades.
• ¿Cuál sería la función de un sistema sanitario? (se
pregunta Daniels).
• Mantener la funcionalidad individual y social
del individuo para el correcto desarrollo de la
igualdad de oportunidades.
Daniels N. Justice, Health and Healthcare. Am J Bioethics 2001;1(2).

salud y la sanidad.
• Priorización de necesidades en salud de acuerdo con
el principio de diferencia.
• Generación de diferencias de asistencia con beneficio
a los más desfavorecidos.
• Visión de la salud basada en los determinantes
sociales, e inclusión de necesidades centradas en :
nutrición, condiciones de vida, otros servicios
sociales,…
• El Estado como corrector activo de las desigualdades.

salud y la sanidad.
• Promueve la “accountability for reasonableness”, que
enfatiza la rendición de cuentas y la participación en
la deliberación.
• A diferencia de corrientes colectivistas, se trata de
una deliberación protagonizada por el individuo.

salud y la sanidad.
Nussbaum y Sen.
“Considerando las diversas áreas de la vida
humana en que las personas se mueven y actúan,
este enfoque de la justicia social se pregunta:
¿Qué se necesita para que una vida esté a la
altura de la dignidad humana?
Lo mínimo y esencial que se exige de una vida
humana para que sea digna es que supere un
nivel umbral más que suficiente de diez
capacidades básicas”.

salud y la sanidad.
1. Vida
Poder vivir hasta el término de una vida humana de una
duración normal; no morir de forma prematura o antes
de que la propia vida se deteriore tanto como para que
no merezca la pena vivirla
2. Salud física
Recibir alimentación adecuada y disponer de un lugar
apropiado para vivir; mantener una buena salud,
incluida la salud reproductiva
3. Integridad física
Poder desplazarse libremente; estar protegido de la
violencia; tener satisfacción sexual y poder elegir en
cuestiones reproductivas
4. Sentidos,
imaginación y
pensamiento
Poder utilizarlos de un modo formado y cultivado por
una educación adecuada; poder crear libremente; poder
sentir placer y evitar el dolor
5. Emociones
Poder sentir apego hacia las cosas; poder amar; poder
evitar que el miedo o la ansiedad malogren nuestro
desarrollo; poder asociarse para sentir juntos

salud y la sanidad.
6. Razón práctica
Poder formarse una concepción del bien y reflexionar
crítica y libremente mente acerca de la planificación de
la propia vida
7. Afiliación
Poder vivir con y para los demás; participar en formas
diversas de interacción social; disponer de las bases
sociales para no sentirnos humillados ni discriminados
por motivo alguno
8. Otras especies
Poder vivir una relación próxima y respetuosa con los
animales, las plantas y el mundo natural
9. Juego y risa Poder reír, jugar y disfrutar de actividades recreativas
10. Control sobre el
propio entorno
Poder participar de forma efectiva en las decisiones
políticas; poder poseer propiedades y ostentar derechos
de propiedad en igualdad de condiciones con las demás
personas; tener derecho a buscar trabajo en un plano
de igualdad con los demás; estar protegido frente a
registro y detenciones arbitrarias; poder ser juzgado de
forma justa; poder trabajar en unas condiciones
adecuadas

salud y la sanidad.
"Desde la perspectiva de las capacidades, los individuos se
convierten en moralmente responsables de sus elecciones según
sean sus capacidades, no de forma independiente a estas. Las
elecciones que uno hace dependen de las opciones que uno
tiene. Y, la conexión entre las elecciones personales y los
resultados obtenidos sólo se pueden establecer después de tener
en consideración el papel causal de los condicionantes biológicos,
las condiciones físicas y las sociales. Sin eso, podríamos estar
haciendo plenamente responsable a la gente de decisiones de
las cuales son, solamente, responsables de forma parcial."
"Health Justice", de S. Ventakapuram

• Dinu.
• La más pobre de las tres.
• Lleva tiempo siendo pobre.
• El dinero sería de mucha ayuda, aunque no la sacaría de la
pobreza.
• Bishanno.
• Se ha empobrecido recientemente y está muy deprimida por la
situación.
• Obtener el trabajo haría que estuviera feliz.
• El dinero sería de ayuda pero no está en situación desesperada.
• Rogini.
• Padece una enfermedad crónica que podría tratar con el dinero
que ganara trabajando.
• No es tan pobre como Dinu.
Sen A. Desarrollo y libertad. Traducido en: Rueda-Barrera EA. Rev. Gerenc. Polit. Salud. 2012;11(22):12-25.

• Dinu.
• La más pobre de las tres.
• El dinero sería de mucha ayuda, aunque no la sacaría de la
pobreza.
• Bishanno.
• Se ha empobrecido recientemente y está muy deprimida por la
situación.
• Obtener el trabajo haría que estuviera feliz.
• El dinero sería de ayuda pero no está en situación desesperada.
• Rogini.
• Padece una enfermedad crónica que podría tratar con el dinero
que ganara trabajando.
• No es tan pobre como Dinu.
Sen A. Desarrollo y libertad. Traducido en: Rueda-Barrera EA. Rev. Gerenc. Polit. Salud. 2012;11(22):12-25.
Visión igualitarista
clásica
Visión utilitarista
Visión de las
capacidades

Habermas y su ética del diálogo

Sustitución de la filosofía de la conciencia por una filosofía de la
interacción lingüística.
El lenguaje como elemento unificador de la relación entre los
seres humanos y como garante de la objetividad de las normas
sociales.

sociales.
Situación ideal de diálogo.
• Se respeta el presupuesto fundamental de la comunicación,
según el cual los participantes en el diálogo son reconocidos
como seres igualmente libres y dignos.

sociales.
Situación ideal de diálogo.
• Se respeta el presupuesto fundamental de la comunicación,
según el cual los participantes en el diálogo son reconocidos
como seres igualmente libres y dignos.
“Todos los seres capaces de comunicación lingüística deben ser reconocidos como
personas, puesto que en todas sus acciones y expresiones son interlocutores virtuales
y la justificación ilimitada del pensamiento no puede renuncias a ningún interlocutor y
a ninguna de sus aportaciones virtuales a la discusión.” (Karl Otto Apel. La
transformación de la filosofía)

Teoría crítica y salud pública (a partir de Habermas)
(Honneth).
3 formas de reconocimiento social:
(I) Afecto emocional en relaciones sociales íntimas.
(II) Reconocimiento jurídico como miembro de la sociedad.
(III) Valoración social del desempeño y las capacidades
individuales.
El menoscabo del estado de salud por causas sociales supone la
distorsión de la estructura de reconocimiento social
Deterioro de salud por causas sociales de las que el individuo
NO es responsable se puede considerar una forma de violencia
estructural.
EduardoAlfonsoRueda-Barrera

Libertarianismo.
R. Nozick
• Nozick fue compañero de Rawls en Harvard.
• Escribe su libro “Anarquía, Estado y Utopía” en respuesta a la “Teoría de la
justicia” de Rawls.
• Doctrina heredera de los contractualistas clásicos y del pensamiento
económico neoliberal austriaco.
• "We must face the fact that the preservation of individual freedom is
incompatible with a full satisfaction of our views of distributive justice"
F. A. Hayek
• Fuertemente antiutilitarista: la dignidad y libertad de una persona no puede
ser vulnerada en nombre de la libertad de otra.

Wilt
Chamberlain
Wilt Chamberlain es un jugador muy solicitado
por los equipos de baloncesto por ser una gran
atracción de taquilla.
Chamberlain firma el siguiente contrato: en
cada partido jugado en casa, 25 centavos serán
directamente para él y serán depositados por
los asistentes en una caja especial con su
nombre.
En toda la temporada, un millón de personas
ven voluntariamente a Chamberlain, que gana
por tanto 250.000 $. Ahora Chamberlain es
muchísimo más rico que todos los que le
vieron jugar y pagaron por ello.
¿Es justo este resultado?
¿Podemos reclamarle ahora que entregue una
parte para financiar la asistencia sanitaria de
los que voluntariamente le dieron 25
centavos?

Libertarianismo.
R. Nozick
3 principios vertebran la teoría libertariana:
1. Principio de autopropiedad.
2. Principio de transferencia justa.
3. Principio de apropiación originaria.

Libertarianismo.
R. Nozick
Límites:
- Nadie puede venderse como
esclavo.
- Menores inmaduros.
- Limitación de libertad de quien
amenaza la libertad.

Libertarianismo.
R. Nozick
Para que una distribución sea justa
debe haberse dado una
transferencia de recursos en libertad
y de forma informada.

Libertarianismo.
R. Nozick
El primero en apropiarse de un
recurso es su legítimo dueño –
siempre y cuando siga quedando
recursos similares para los demás.

Libertarianismo.
Engelhardt.
• La salud es un derecho negativo.
• No existen motivos para que deba existir un sistema sanitario colectivizado tipo
sistema nacional de salud.
• Existe una responsabilidad individual en la situación social y sanitaria de los
individuos.
• El Estado no debe interferir en la corrección de desigualdades en salud.
• La caridad como “vía de escape” para la corrección individual y voluntaria –sin
ninguna obligación moral- de las desigualdades.

Libertarianismo.
Engelhardt.
“La imposición de un sistema sanitario de un solo nivel y global
es moralmente injustificable, ya que supone un acto coercitivo
de fervor ideológico totalitario, que no reconoce la diversidad de
visiones morales en las que están enmarcados los intereses por
la asistencia sanitaria, ni los límites morales seculares de la
autoridad estatal, ni la autoridad que el individuo posee sobre sí
mismo, así como sobre su propiedad. (…)
No existe ningún derecho moral secular fundamental humano a
recibir asistencia sanitaria, ni tan siquiera un “mínimo decoroso”.
Tales derechos deben ser creados”.

Teorías colectivistas y aportaciones a equidad en
salud.
“Cada cual aporta según su capacidad y recibe según su necesidad.”
Importancia de la colectividad en la definición del individuo
La sociedad como condicionante estructural en la salud del individuo.
La salud como derecho colectivo (diferencia con Rawls).

Otras aportaciones finales...
El socialismo como
vehículo para el ejercicio
efectivo de las libertades.
(G. Cohen).

El socialismo como
(G. Cohen).
La performatividad del lenguaje para cambiar las condiciones materiales .
El populismo como estrategia: malestar + equivalencia + división +
construcción popular.
(E. Laclau)
El reconocimiento de los
discursos dicotómicos.
La realidad como campode
batalla.(C. Mouffe / E. Laclau).

El socialismo como
(G. Cohen).
(E. Laclau)
“Si hay que hablar del punto
de vista de los afectados será
necesario que los afectados
estén presentes” (Dussel).

El socialismo como
(G. Cohen).
(E. Laclau)
“La democracia radical como
punto de llegada de las crisis
de legitimidad democrática”
(T. Negri, C. Mouffe).

El socialismo como
(G. Cohen).
(E. Laclau)

El socialismo como
(G. Cohen).
(E. Laclau)
Intersección
“participación
democrática” y
“Derechos Humanos”.

Y tres citas (casi) finales…
“El compañero natural de la meritocracia es la ‘movilidad social
ascendente’ (…). En vez de mejorar las condiciones de la clase
trabajadora en su conjunto, la movilidad social se presenta como un
medio de catapultar a una minoría de individuos de clase trabajadora a
la clase media, y refuerza la idea de que ser de clase trabajadora es algo
de lo que hay que escapar”.
(Owen Jones. Chavs)

“La meritocracia es una parodia de la democracia. Ofrece posibilidades
de ascenso, en teoría, a cualquiera que tenga el talento de
aprovecharlas. Pero la movilidad social no socava la influencia de las
élites. En realidad contribuye a intensificar su influencia apoyando la
ilusión de que sólo se basa en el mérito. Sólo hace más probable que
las élites ejerzan irresponsablemente su poder al reconocer pocas
obligaciones respecto a sus predecesores o a las comunidades que
dicen dirigir. (…) Históricamente el concepto de movilidad social sólo se
formuló claramente cuando ya no se podía negar la existencia de una
clase degradada de asalariados atados a esta situación de por vida; en
otras palabras, cuando se renunció definitivamente a la posibilidad de
una sociedad sin clases”.
(Christopher Lasch. La rebelión de las élites)

La igualdad no es un punto de partida, es un resultado. Las versiones de
la igualdad natural sentimentales –“todos las personas somos
iguales…”– o tecnológicas –“todos estamos conectados…”– son
cosméticas e incluso contraproducentes. No somos iguales. En realidad,
somos bastante diferentes. La igualdad es el fruto de la intervención
política, un producto de la construcción de la ciudadanía y la
democracia que debemos cultivar sistemáticamente.
(César Rendueles. Contra de la igualdad de oportunidades)

Menor
igualitarismo
Mayor
igualitarismo
Salud desde la perspectiva
de la colectividad
individual
Eje del
igualitarismo
Eje de la
concepción
de la salud.
Intentando cerrar el círculo

Menor
igualitarismo
Mayor
igualitarismo
de la colectividad
individual
LIBERALISMO IGUALITARIO
LIBERTARIANISMO
UTILITARISMO
COLECTIVISMO
Comunitarismo,
republicanismo,
socialismo

Menor
igualitarismo
Mayor
igualitarismo
de la colectividad
individual
LIBERALISMO IGUALITARIO
NEOLIBERALISMO
SOCIALISMO DEL SIGLO
XXI, REPUBLICANISMO

Ejercicio para terminar
Hace varios meses, un hombre de 52 años ingresó de urgencias, tras varios
infartos, en un hospital público, donde le diagnosticaron una grave cardiopatía
crónica. Los médicos consideraron que a medio plazo sería imprescindible
realizarle un trasplante de corazón para alargarle la vida. El caso no tendría mayor
relevancia pública si no fuese porque, en esa ocasión, el hospital se negó a
incluirle en la lista oficial de trasplantes por un motivo que aparentemente se
escapaba a las disquisiciones estrictamente médicas. La razón del rechazo fue que
el paciente vivía rodeado de unas condiciones sociales y laborales precarias. Sin
domicilio y sin trabajo fijos, el enfermo no podía garantizar una adecuada
recuperación tras el necesario trasplante. A la hora de priorizar a quién deberían ir
destinados los nuevos órganos, el hospital no arguyó si la afección que padecía ese
hombre era más o menos antigua o más o menos grave que la de cualquier otro, ni
si su organismo era o no compatible con los órganos venideros. La baja posición
social y laboral centralizó el principal argumento para excluirle de la lista de
prioridades. La condición de pobre y no la dolencia física que padecía fue lo que,
en la práctica, le cerró las puertas de los servicios públicos.
Puyol A. ¿A quién debemos dejar morir? Claves. 2015:54-9.

¿Te parece que la decisión de excluir a
este paciente es justa?
• Si crees que es totalmente justa, ya se
acabó la clase.
• Si crees que no lo es o que, por lo
menos, existen matices, trata de
plantearlos.

Menor
igualitarismo
Mayor
igualitarismo
de la colectividad
individual
Eje del
igualitarismo
Eje de la
concepción
de la salud.
Un bien escaso y finito
El mayor valor
Una justicia para la comunidad
No se quiere tratar
Basándonos en los aspectos
sociales…
Mirada social. “porqués”.
Autonomía del paciente.

Las enfermedades raras afectan a un número de personas muy pequeño pero su
investigación requiere de una inversión presupuestaria muy importante que hace
que se dediquen a ellas un dinero que se podría dedicar a ayudar a un número
mucho mayor de personas en otro tipo de aspectos.
¿Crees que se deben dedicar fondos para investigar enfermedades que afectan a
un número muy pequeño de personas?
¿Por qué?
¿Quién debe invertir en ello? ¿el Estado, la empresa privada o ambos?

Justicia, equidad y salud… ¿de qué estamos hablando
realmente?.
Javier Padilla Bernáldez.
Médico de familia y comunidad.
MIR Medicina Preventiva y Salud Pública
Correo-e: javithink@gmail.com
Blog: http://medicocritico.blogspot.com
Twitter: @javierpadillab
12/05/2016.
Escuela Andaluza de Salud Pública

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