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Anatomia e Fisiologia da Dor

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Anatomia e Fisiologia da Dor

  1. 1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA DOR João Batista Tajra Cirurgia Geral-HBDF Prof. Anatomia e Cirurgia/ Faciplac Mestre em Cirurgia
  2. 2. CONCEITO: • Dor – Latim dolore: sofrimento ; Pain em inglês: Grego poiné: pena. • Nocicepção ( nocere-doer): rede de sinais captados e transmitidos ao SNC. • Dor: « Experiência sensorial e emocional desagradável associada a danos nos tecidos, efetivos ou potenciais, ou descrita em função desses mesmos danos. » J.B TAJRA
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA DA DOR J.B TAJRA
  4. 4. Tipos de Dor J.B TAJRA
  5. 5. TIPOS DE DOR Referida A dor não é uma entidade sensorial homogênea J.B TAJRA
  6. 6. J.B TAJRA
  7. 7. Sensibilização Periférica Sensibilização Central J.B TAJRA
  8. 8. A dor Neuropática está associada a:  Expressão reduzida dos receptores opióides.  Fibras neuronais com aumento de fibra.  Aumento de canais de Na e atividade no processamento das sensações dolorosas QueimaçãoAgulhadas Sensibilização Periférica J.B TAJRA
  9. 9. MODELO DAS VIAS DOR J.B TAJRA
  10. 10. CLASSIFICACÃO DO NOCICEPTOR Aβ Aδ C Diâmetro 6 a 12 Mielinizadas 1 a 5 Mielinizadas 0,2 a 1,5 Não mielinizadas Conducão 20 a 35 M/s 20 a 35 M/s 2 M/s Função Proprioceptivos Nociceptor negativo Mecânicos e Térmicos Polimodal: Térmicos, Mecânicos e quimicos Fonte: International association for the study of painTransducão Sensorial - Axônio – Pré sinapse J.B TAJRA
  11. 11. SENSIBILIZACÃO PERIFÉRICA • Receptores ionotrópicos 1- Receptor de Potencial Transitório ( TRP) • Receptores Metabotrópico: 1- Via proteína G ( GPCRs) 2- Via Tirosina quinase ( RTKs) ACÃO DOS NEUROMEDIADORES - RECEPTORES J.B TAJRA
  12. 12. SENSIBILIZACÃO PERIFÉRICA • Serotonina • Bradicinina • ATP • pH Baixo • Fator de Crescimento Neural • Potássio • Substância P • Prostaglandinas E2 ACÃO DOS NEUROMEDIADORES – MEDIADORES QUÍMICOS Fonte: From Singer AJ ; Cutaneous wound healing. N Engl J Med 341, 1999 J.B TAJRA
  13. 13. NERVOS ESPINHAIS  União das raízes espinais anterior e posterior fixados em série na lateral da medula.  31 Pares espinhais: 8 – Cervicais 12 –Torácicos 5 –Lombares 5 –Sacrais 1 –Coccígeo Fonte: Gray’s Anatomy – 40ed J.B TAJRA
  14. 14. NERVOS ESPINHAIS  Componentes: 1- Eferentes somáticos ; 2-Aferentes Somáticos e Viscerais ; 3- Fibras Autonômicas pré-ganglionar. Dorsal Ventral J.B TAJRA
  15. 15. INERVAÇÃO SENSORIAL CUTÂNEA J.B TAJRA
  16. 16. INERVAÇÃO DA FACE NERVO TRIGÊMIO J.B TAJRA
  17. 17. PLEXO CERVICAL E BRAQUIAL Os quatro ramos anteriores dos nervos espinais cervicais superiores formam o plexo cervical cujos ramos inervam coletivamente os músculos infra-hióideos, em forma de tiras, o diafragma, a pele que cobre as partes anterior e lateral do pescoço e o ângulo da mandíbula PLEXO CERVICAL Os quatro ramos posteriores dos nervos espinais cervicais inferiores, juntamente com a maior parte dos primeiros ramos anteriores dos nervos espinais torácicos, formam o plexo braquial. PLEXO BRAQUIAL J.B TAJRA
  18. 18. PLEXO LOMBAR  Raízes Ventrais de: L1 L2 L3 L4 J.B TAJRA
  19. 19. PLEXO SACRAL J.B TAJRA
  20. 20. NERVO CIÁTICO J.B TAJRA
  21. 21. INERVAÇÃO DO MEMBRO INFERIOR J.B TAJRA
  22. 22. MEDULA SUBSTÂNCIA CINZENTA LÂMINAS DE REXED  Tipos de Neurônio: Alto Limiar ; Baixo Limiar ; Ampla faixa Dinâmica.  As lâminas I-IV são áreas receptivas cutâneas; lâmina V recebe aferentes finas da pele, músculos e vísceras; lâmina VI recebe aferentes proprioceptivas e algumas aferentes cutâneas. J.B TAJRA
  23. 23. MEDULA SUBSTÂNCIA BRANCA VIAS ASCENDENTES A- CORTE EM POSICÃO CERVICAL J.B TAJRA
  24. 24. MEDULA SUBSTÂNCIA BRANCA TRATOS ESPINOTALÂMICOS Lateral Anterior  Origem em neurônios de segunda ordem.  Transmissão: Dor ; temperatura ; pressão e tato grosseiro.  Decussam na comissura branca anterior.  Dor e temperatura no mesmo segmento.  Os neurônios estão nas lâminas I e IV-VIII J.B TAJRA
  25. 25. MEDULA SUBSTÂNCIA CINZENTA Tipos de Neurônio: a. Alto Limiar : Ad e C b. Baixo Limiar : Ad e C c. Ampla faixa Dinâmica: Ab , Ad e C CONEXÃO CENTRAL – PLASTICIDADE NEURAL A sensibilidade dependerá das conexões e fatores moduladores. Neurotransmissor: a. Dor aguda: Glutamato. b. Dor crônica: Substância P c. Inibidores: GABA, encefalinas J.B TAJRA
  26. 26. TRATOS ESPINOTALÂMICOS Lateral Anterior Lemnisco – (fita) feixe de fibras sensitivas ou aferentes pertencentes a um trato que cruzam o plano sagital mediano para se dirigir ao tálamo. Trato ou Fascículo– feixe de fibras nervosas com origem, trajeto, terminação e função comuns. Funículo – Coluna de substância branca ao longo da medula espinal, corresponde à face interna das faces da medula espinal. • GRUPOS: 1. Lâmina I – apicais coluna posterior. 2. Lâminas IV-VI- coluna pos- terior profunda. 3. Lâminas VII-VIII-coluna Anterior. J.B TAJRA
  27. 27. MODULAÇÃO MEDULAR INIBIÇÃO • Mecanismos Espinais Inibitórios: 1. Substância Gelatinosa: (Melzack,1965) 2. Inibição Difusa de Tronco. (Reynolds) - Descoberta dos receptores e opióides endógenos. - Inibição de transmissão na substância gelatinosa. a) Substância cinzenta periaqueductal (PAG). - Descobertos em 1981 ( Fields and Basbaum) b) Núcleo da Rafe maior (NRM)  Vias da serotonina e norepinefrina. 3. Inibição de Centros Superiores. J.B TAJRA
  28. 28. Date of download: 8/17/2015 Copyright © 2015 McGraw-Hill Education. All rights reserved. Cerebral Hemispheres/Telencephalon Clinical Neuroanatomy, 27e, 2013 J.B TAJRA
  29. 29. Date of download: 8/17/2015 Copyright © 2015 McGraw-Hill Education. All rights reserved. Lateral aspect of the cerebrum. The cortical areas are shown according to Brodmann with functional localizations. Cerebral Hemispheres/Telencephalon Clinical Neuroanatomy, 27e, 2013 J.B TAJRA
  30. 30. Date of download: 8/17/2015 Copyright © 2015 McGraw-Hill Education. All rights reserved. A lateral view of the left hemisphere showing some principal cortical areas and their functional correlates in the human brain. The primary somatosensory area is in the postcentral gyrus of the parietal lobe, and the primary motor cortex is in the precentral gyrus. (From Waxman SG: Clinical Neuroanatomy, 26th ed. McGraw-Hill, 2010.) Somatosensory Neurotransmission: Touch, Pain, and Temperature Ganong's Review of Medical Physiology, 24e, 2012 J.B TAJRA
  31. 31. Somatosensory Secondary Cortex ( SII) Operculum of The Parietal Cortex 40 e 43 Brodmann area
  32. 32. Áreas Corticais Sensoriais Post Central Circumvolution of the Parietal Lobe Wilder Penfield
  33. 33. Date of download: 8/17/2015 Copyright © 2015 McGraw-Hill Education. All rights reserved. Midsagittal section through the diencephalon. Diencephalon Clinical Neuroanatomy, 27e, 2013 J.B TAJRA
  34. 34. Date of download: 8/17/2015 Copyright © 2015 McGraw-Hill Education. All rights reserved. Schematic lateral view of the thalamus with afferent fiber systems. Diencephalon Clinical Neuroanatomy, 27e, 2013 J.B TAJRA
  35. 35. Date of download: 8/17/2015 Copyright © 2015 McGraw-Hill Education. All rights reserved. Diagrams of the thalamus. Oblique lateral and medial views. Diencephalon - Thalamus Clinical Neuroanatomy, 27e, 2013 DIVISÕES FUNCIONAIS Sensorial 1-Ventral Póstero-Lateral (VPL) -Aferentes do corpo 2-Ventral Póstero-Medial (VPM) -Aferentes da Face 3-Geniculado Lateral -Aferentes da visão 4-Geniculado Medial -Aferentes auditivos Motor Límbico Multimodal e Intralaminar J.B TAJRA
  36. 36. Date of download: 8/17/2015 Copyright © 2015 McGraw-Hill Education. All rights reserved. Somatosensory Systems Clinical Neuroanatomy, 27e, 2013 Póstero-lateral tract J.B TAJRA
  37. 37. Date of download: 8/17/2015 Copyright © 2015 McGraw-Hill Education. All rights reserved. A, amygdale; ACC, anterior portion of cingulate cortex; Cer, cerebellum; H, hypothalamus; I, insula; L, m lateral and medial thalamic nuclei; Mi, primary motor cortex; NA, nucleus accumbens; PAG, periaqueductal gray mattere; PFC, prefrontal cortex; PPC, posterior parietal cortex; S1, S2 primary and secondary somatosensory cortex; SMA, supplementary motor area. (Reproduced, with permission, from Borsook D, Sava S, Becerra L: The pain imaging revolution: advancing pain into the 21st century Neuroscientist 2009;16:172.) Functional Systems Clinical Neuroanatomy, 27e, 2013  Branco: Vias ascendentes e intracerebrais  Azul Modulacão descendentes MATRIX DA DOR J.B TAJRA
  38. 38. CIRCUITO DE PAPEZ Regiões corticais e subcorticais Hipotálamo Giro do Cíngulo HIPOCAMPOTálamo Anterior Neocórtex Riqueza Emocional Experiência Emocional Expressão visceral da emoção CIRCUITO BÁSICO DAS EMOÇÕES NEUROBIOLOGIA Componentes subcorticais Amigdala (um dos núcleos basais) Área septal Núcleos mamilares do hipotálamo Núcleos anteriores do tálamo Núcleos habenulares Componentes corticais Giro do cíngulo. Giro para-hipocampal. Hipocampo Área Pré-Frontal. J.B TAJRA
  39. 39. APLICAÇÃO CLÍNICA Nature Clin Pract Endocrinol Metab 2006;2:269-281.) J.B TAJRA

Notas

  • Figure 32-44 Pain response to various therapies. C fibers are modulated by sympathetic input with spontaneous firing of different neurotransmitters to the dorsal root ganglia, spinal cord, and cerebral cortex. Sympathetic blockers (e.g., clonidine) and depletion of axonal substance P used by C fibers as their neurotransmitter (e.g., by capsaicin) can relieve pain. In contrast, Ad fibers use Na+ channels for their conduction. Agents that inhibit Na+ exchange, such as antiepileptic drugs, tricyclic antidepressants, and insulin, can ameliorate this form of pain. Anticonvulsants (carbamazepine, gabapentin, pregabalin, topiramate) potentiate activity of γ-aminobutyric acid, inhibit Na+ and Ca2+ channels, and inhibit N-methyl-d-aspartate receptors and α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid receptors Dextromethorphan blocks N-methyl-d-aspartate receptors in the spinal cord. Tricyclic antidepressants, selective serotonin reuptake inhibitors (e.g., fluoxetine), and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors inhibit serotonin and norepinephrine reuptake, enhancing their effect in endogenous pain-inhibitory systems in the brain. Tramadol is a central opioid analgesic. α2 antag, α2 antagonists; 5HT, 5-hydroxytryptamine; AMPA, α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionic acid; DRG, dorsal root ganglia; GABA, γ-aminobutyric acid; NMDA, N-methyl-d-aspartate; SNRIs, serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors; SP, substance P; SSRIs, selective serotonin reuptake inhibitors; TCA, tricyclic antidepressants. (Adapted from Vinik AI, Ullal J, Parson H, Cassellini C. Diabetic neuropathies: clinical manifestations and current treatment options. Nature Clin Pract Endocrinol Metab 2006;2:269-281.)
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