Anestesia general inhalatoria, Anestesia  endovenosa, Anestesia disociativa.  Anestesia endovenosa total (TIVA).Jesús A. C...
Definición• Estado de inconsciencia inducido farmacológicamente:  “coma farmacológico”.• Proporcionar al paciente un estad...
Objetivos•   Hipnosis – Inconsciencia.•   Analgesia.•   Relajación muscular.•   Bloqueo de la respuesta adrenérgica.Esto p...
Etapas de Anestesia GeneralI. Inducción.II. Mantenimiento.III. Recuperación
I ETAPA: Inducción Anestésica.• Fase en la cual se administran medicamentos que  produce: Hipnosis Analgesia Relajación...
Hipnosis• La hipnosis se consigue mediante el uso de anestésicos  EV o AI.• Anestésicos inhalatorios:  Los más usados son:...
Benzodiacepinas
BarbitúricosTiopental.• Barbitúrico de acción rápida, inicio de acción 15  segundos, y ultracorta, por su elevada  liposol...
Tiopental• Presentación es 1g diluido en 20ml• La dosis de inducción del Tiopental es 3-5mg/kg EV.• Efecto Principal: HIPN...
Tiopental• Disminuir las dosis en individuos descompensados, ancianos e  hipovolémicos.• Efectos adversos: alergia, porfir...
Metohexital• Las dosis utilizadas para la inducción anestésica a una  concentración del 1% son: 1-2 mg/kg vía IV o bien 25...
Ketamina• Modo de acción no bien definido, pero puede incluir el  antagonismo del NT Ach.• Presentación: 500mg/10ml• Dosis...
Ketamina• No produce Depresión respiratoria.• Produce broncodilatación.• Efectos adversos: Incrementa las secreciones  ora...
Propofol• Posee      acción     sedante      e   hipnótica  corta, antiemética y antipruriginosa.• Presentación: 20mg x 20...
Propofol• Contraindicado en pacientes hemodinámicamente inestables;  en pacientes alérgicos al huevo(lecitina)• Una vez ab...
Etomidato•   Derivado carboxilado del imidazol.•   Ejerce una acción sedante e hipnótica rápida.•   Carece de acción analg...
Etomidato• En la inducción anestésica se administra vía IV a dosis de  0,2-0,5 mg/kg.• Los efectos adversos más frecuentes...
Indicaciones de Inducción de      Secuencia Rápida
Analgesia• Se utilizan analgésicos de gran potencia como  los opiáceos mayores.• Morfina, Meperidina, Fentanilo, Sufentani...
Relajantes Musculares• El uso clínico de los relajantes musculares se plantea siempre  que se requiere intubación endotraq...
RMD• Los RMD actúan como agonistas de los receptores nicotínicos  de la placa motriz, pero al contrario que la acetilcolin...
RMD• El único RMD utilizado hoy en día es la Succinilcolina o  Suxametonio.• Es de acción más corta y más rápida.• Su indi...
RMND• También se unen a los receptores postsinápticos  nicotínicos, pero actúa como antagonistas competitivos.• Como conse...
II ETAPA: Mantenimiento.• La situación anestésica conseguida tras la inducción debe  mantenerse tanto tiempo como dure la ...
III ETAPA: RecuperaciónHipnosis• Al cesar la administración del hipnótico, ya sea  inhalatorio como endovenoso, se produci...
Naloxona• Naloxona es un antagonista competitivo de receptores  opioides que revierte estos efectos.• La administración ha...
Relajación Muscular• La reversión de los relajantes musculares depende de su mecanismo de  degradación.• Succinilcolina y ...
Mecanismo de Acción A.I• Interrupción de la transmisión sináptica normal, alteración en  la recaptación de neurotransmisor...
Clasificación                 HALOGENADOS                       FLUORADOS                 NO FLUORADOSTIPO ÉTER         Is...
Anestésico Inhalatorio Ideal• Olor agradable• Rápida inducción y recuperación anestésica.• Control rápido de la profundida...
Concentración Alveolar Mínima• La Concentración Alveolar Mínima (CAM) de un  anestésico inhalado es la concentración alveo...
Coeficiente de Solubilidad• Mientras más alto sea el coeficiente sangre/gas, mayor  resultará la solubilidad del anestésic...
AGENTES ANESTÉSICOS INHALATORIOS.
OXIDO NITROSO.• Gas inorgánico.• Es incoloro e inodoro.• Analgesia.• La presión arterial, el gasto cardiaco y la frecuenci...
OXIDO NITROSO.Ventajas.                               Desventajas.• Inducción rápida de la        • Requiere      una     ...
Halotano   MAC 0.8%   Mantenimiento 1.0% -1.5%   Solubilidad Sangre/Gas 2.36    Inducción y recuperación relativamente...
HalotanoEfectos cardiovasculares    • Hipotensión dependiente de la dosis       • Vasodilatación       • Disminuye el gast...
HalotanoEfectos pulmonares.• Depresión respiratoria usualmente leve a menos que la   profundidad anestésica sea muy profun...
HalotanoOtros efectos• Aumenta el flujo sanguíneo cerebral.• Relaja el músculo esquelético.• Potencia los relajantes muscu...
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Sevoflurano
Sevoflurano
Metabolismo.• Eliminación por vía respiratoria ( mas del 95%)• Mínima fracción (menos del 5%) es metabolizada por el  cito...
Anestesia Endovenosa Total• Técnica de anestesia general en la que se administran  fármacos exclusivamente por vía EV en a...
Anestesia Endovenosa Total• Indicaciones:–T. alternativa o coadyuvante a inhalatoria–Sedación n anestesia locorregional–Qx...
Anestesia Disociativa• Procedimiento anestésico caracterizado por analgesia y  amnesia, pero sin pérdida de la función res...
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  1. 1. Anestesia general inhalatoria, Anestesia endovenosa, Anestesia disociativa. Anestesia endovenosa total (TIVA).Jesús A. Custodio Marroquín Estudiante de Medicina IX Ciclo – Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo – Chiclayo - Perú
  2. 2. Definición• Estado de inconsciencia inducido farmacológicamente: “coma farmacológico”.• Proporcionar al paciente un estado reversible de pérdida de conciencia, analgesia y relajación muscular.• El paciente es incapaz de responder a estímulos (sonoros, dolorosos).• Anestésico: Todo fármaco capaz de producir pérdida de conciencia.
  3. 3. Objetivos• Hipnosis – Inconsciencia.• Analgesia.• Relajación muscular.• Bloqueo de la respuesta adrenérgica.Esto permite modificar las respuestas reflejasde un individuo ante un estímulo nociceptivo.
  4. 4. Etapas de Anestesia GeneralI. Inducción.II. Mantenimiento.III. Recuperación
  5. 5. I ETAPA: Inducción Anestésica.• Fase en la cual se administran medicamentos que produce: Hipnosis Analgesia Relajación Muscular.• para poder realizar la laringoscopía e intubación orotraqueal o nasal.
  6. 6. Hipnosis• La hipnosis se consigue mediante el uso de anestésicos EV o AI.• Anestésicos inhalatorios: Los más usados son: el óxido nitroso y los anestésicos halogenados: halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano y desflurano• Anestésicos endovenosos: Barbitúricos, benzodiacepinas, ketamina, propofol y etomidato.
  7. 7. Benzodiacepinas
  8. 8. BarbitúricosTiopental.• Barbitúrico de acción rápida, inicio de acción 15 segundos, y ultracorta, por su elevada liposolubilidad y rápida distribución.• Se utilizan básicamente para la inducción y a veces para el mantenimiento.• Ocupa porciones del receptor GABA, distinta a las BZP y aumenta el tono inhibidor del GABA.
  9. 9. Tiopental• Presentación es 1g diluido en 20ml• La dosis de inducción del Tiopental es 3-5mg/kg EV.• Efecto Principal: HIPNÓTICO• No produce analgesia y en dosis bajas puede ser hiperalgésico.• Disminuye la PA y el GC, puede presentar taquicardia refleja.• Depresor Respiratorio: Diminución de la FR y del VT, puede originarse apnea después de su administración.
  10. 10. Tiopental• Disminuir las dosis en individuos descompensados, ancianos e hipovolémicos.• Efectos adversos: alergia, porfiria, irritación venosa, lesiones hísticas• Contraindicación Absoluta: Porfiria.• Disminuye la PIC.• Dosis para tratar las convulsiones: 1-2 mg/kg
  11. 11. Metohexital• Las dosis utilizadas para la inducción anestésica a una concentración del 1% son: 1-2 mg/kg vía IV o bien 25 mg/kg vía rectal.• En la sedación se emplea a concentración del 10% y a una dosis de 0,2-0,4 mg/kg/IV.
  12. 12. Ketamina• Modo de acción no bien definido, pero puede incluir el antagonismo del NT Ach.• Presentación: 500mg/10ml• Dosis de inducción: 1 - 2 mg/kg• Dosis mantenimiento:25 a 100 mcg/kg/min• Produce un estado disociativo, acompañado de amnesia y analgesia.• Provoca un aumento de la actividad simpática con el consiguiente incremento de la frecuencia cardiaca y de la tensión arterial, efectos parcialmente reducidos por tiopental y BZD.
  13. 13. Ketamina• No produce Depresión respiratoria.• Produce broncodilatación.• Efectos adversos: Incrementa las secreciones orales, alteraciones emocionales, movimientos mioclónicos o incremento del tono muscular, aumenta la PIC, movimientos oculares.• Contraindicado en: hipertensos, coronarios, ICC, aneurisma arterial o con ECV, PIC elevada, Gestantes (HTA)
  14. 14. Propofol• Posee acción sedante e hipnótica corta, antiemética y antipruriginosa.• Presentación: 20mg x 20mL = 10mg/1mL• Dosis de inducción: 1.5 a 2.5 mg/kg• Dosis mantenimiento: 100 a 300 mcg/kg/min• Mecanismo de acción desconocido• Produce inconsciencia y carece de analgesia.• Efecto depresor cardiovascular.• Depresión de la FR yVt.
  15. 15. Propofol• Contraindicado en pacientes hemodinámicamente inestables; en pacientes alérgicos al huevo(lecitina)• Una vez abierto no se debe usar después de más de 8 horas, es un caldo de cultivo para gérmenes por su composición.• Produce dolor en el sitio de inyección.• Disminuye la PIC.
  16. 16. Etomidato• Derivado carboxilado del imidazol.• Ejerce una acción sedante e hipnótica rápida.• Carece de acción analgésica.• La concentración máxima se alcanza en el primer minuto tras la administración dada su elevada liposolubilidad.• Reduce el flujo sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno.• No altera la mecánica miocárdica ni la dinámica vascular, por lo que no reduce la presión arterial.• No favorece la liberación de histamina.• Produce cierta depresión respiratoria y en algún caso, se ha llegado a una apnea corta.
  17. 17. Etomidato• En la inducción anestésica se administra vía IV a dosis de 0,2-0,5 mg/kg.• Los efectos adversos más frecuentes son: dolor en el punto de inyección y tromboflebitis, náuseas, vómitos y movimientos mioclónicos o discinéticos que pueden prevenirse con opioides o BZD.• El dolor en el sitio de inyección se puede contrarrestar con lidocaína de 1 a 1.4 mg/kg o Fentanilo 1µg/kg.
  18. 18. Indicaciones de Inducción de Secuencia Rápida
  19. 19. Analgesia• Se utilizan analgésicos de gran potencia como los opiáceos mayores.• Morfina, Meperidina, Fentanilo, Sufentanilo, A lfentanilo y Remifentanilo.• El fentanilo es el más utilizado.
  20. 20. Relajantes Musculares• El uso clínico de los relajantes musculares se plantea siempre que se requiere intubación endotraqueal, debido a que los tejidos de esta zona son muy reflexógenos y siempre que la cirugía que se va a realizar requiera la relajación de los tejidos musculares para su realización.• Se clasifican en dos grupos: Despolarizantes o leptocurares(RMD) No despolarizantes o paquicurares (RMND).
  21. 21. RMD• Los RMD actúan como agonistas de los receptores nicotínicos de la placa motriz, pero al contrario que la acetilcolina no son metabolizados por la acetilcolinesterasa, por lo que persisten largo tiempo en la unión neuromuscular.• La activación repetida del receptor conduce a una reducción progresiva de la respuesta de éste y a una pérdida de la excitabilidad muscular.• Inicialmente la despolarización prolongada se traduce en fasciculaciones musculares transitorias a las que siguen un bloqueo de la transmisión con parálisis muscular.
  22. 22. RMD• El único RMD utilizado hoy en día es la Succinilcolina o Suxametonio.• Es de acción más corta y más rápida.• Su indicación por excelencia es la intubación e intubación rápida.• Contraindicado en Hiperpotasemia.• La reversión del bloqueo de los RMD se produce por su metabolización por la colinesterasa plasmática (pseudocolinesterasa), siendo la duración de sus efectos muy corta (7min).
  23. 23. RMND• También se unen a los receptores postsinápticos nicotínicos, pero actúa como antagonistas competitivos.• Como consecuencia no se produce despolarización para propagar el potencial de acción muscular.• Los RMND más utilizados son: Pancuronio, Vecuronio, Rocuronio, Atracurio, Cisatracurio y Mivacurio.
  24. 24. II ETAPA: Mantenimiento.• La situación anestésica conseguida tras la inducción debe mantenerse tanto tiempo como dure la situación que lo ha requerido (pruebas diagnósticas –TAC, RMN–, acto quirúrgico etc).• Esto se conseguirá con los mismos fármacos expuestos anteriormente y nos guiaremos tanto del conocimiento farmacológico de los mismos, como de la situación clínica del paciente para el correcto manejo de los mismos.• Para ello se utilizan vaporizadores en caso de la anestesia inhalatoria o en caso de anestesias endovenosas ,sistemas de perfusión o bolos de fármacos según los casos.
  25. 25. III ETAPA: RecuperaciónHipnosis• Al cesar la administración del hipnótico, ya sea inhalatorio como endovenoso, se producirá una vuelta progresiva al estado vigil.Analgesia:• Es importante que el paciente tenga una buena analgesia en el momento del despertar, pero al mismo tiempo hay que tener en cuenta que los opiáceos provocan sedación y depresión respiratoria, lo cual puede impedir la recuperación.
  26. 26. Naloxona• Naloxona es un antagonista competitivo de receptores opioides que revierte estos efectos.• La administración ha de ser gradual con dosis de 0,5-1 mg/kg cada 3-5 minutos hasta conseguir el efecto deseado (máximo 0,2 mg).• Por su corta duración de acción (30-45 minutos) a veces es recomendable la perfusión continua de 4-5 mg/kg, sobre todo si se han utilizado opiáceos de larga duración.• La antagonización demasiado rápida produce una estimulación simpática con aparición de dolor, taquicardia, irritabilidad ventricular, hipertensión y edema pulmonar.
  27. 27. Relajación Muscular• La reversión de los relajantes musculares depende de su mecanismo de degradación.• Succinilcolina y el mivacurio, se degradan por la pseudocolinesterasa plasmática, por lo que habrá que esperar a que ésta los metabolice.• En el caso del resto de relajantes no despolarizantes se utilizan anticolinesterásicos (inhibidores de la colinesterasa) que incrementan los niveles de acetilcolina en la placa motriz.• Los inhibidores de la colinesterasa utilizados, neostigmina, piridostigmina y edrofonio, actúan reversiblemente, presentan baja liposolubilidad y no atraviesan la barrera hematoencefálica.• Debido a sus efectos nicotínicos y muscarínicos, provocan salivación, bradicardia, lagrimeo, miosis, broncoconstricción, aumento del tono vesical, del peristaltismo, de las náuseas postoperatorias y de la secreción glandular, por eso suele asociarse un anticolinérgico (atropina, glicopirrolato) para disminuir estos efectos durante el despertar de la anestesia.
  28. 28. Mecanismo de Acción A.I• Interrupción de la transmisión sináptica normal, alteración en la recaptación de neurotransmisores, alteración receptores postsinápticos o en el flujo iónico.Encefálico : Médula Espinal: Sist. Reticular. Nn asta posterior. Corteza cerebral. Nn motoras. Núcleo cuneiforme. Corteza Olfatoria. Hipocampo. Analgesia Inmovilidad ante el Amnesia/ estímulo doloroso Inconsciencia
  29. 29. Clasificación HALOGENADOS FLUORADOS NO FLUORADOSTIPO ÉTER Isoflurano Sevoflurano Cloruro de etilo Desflurano CloroformoHIDROCARBUROS Halotano Tricloroetileno GASES ANESTÉSICOSINORGÁNICOS Óxido Nitroso (N2O)ORGÁNICOS Ciclopropano
  30. 30. Anestésico Inhalatorio Ideal• Olor agradable• Rápida inducción y recuperación anestésica.• Control rápido de la profundidad anestésica.• Relajación muscular esquelética adecuada.• Amplio margen de seguridad.• Ausencia de efectos tóxicos
  31. 31. Concentración Alveolar Mínima• La Concentración Alveolar Mínima (CAM) de un anestésico inhalado es la concentración alveolar que evita el movimiento en 50% de los pacientes como respuesta a un estímulo estandarizado.•• La CAM permite comprar la potencia de los diferentes AI.• En general la anestesia se mantiene entre 0,5 y 2 CAM, según las características del enfermo y la presencia de otros fármacos.
  32. 32. Coeficiente de Solubilidad• Mientras más alto sea el coeficiente sangre/gas, mayor resultará la solubilidad del anestésico y más grande será su captación por la circulación pulmonar.• Como consecuencia de esta alta solubilidad, la presión parcial alveolar se eleva más despacio, y la inducción se prolonga.
  33. 33. AGENTES ANESTÉSICOS INHALATORIOS.
  34. 34. OXIDO NITROSO.• Gas inorgánico.• Es incoloro e inodoro.• Analgesia.• La presión arterial, el gasto cardiaco y la frecuencia respiratoria no se alteran.• Disminuye el volumen ventilatorio.• Taquipnea.• Incrementa el consumo de oxígeno cerebral.• No brinda relajación muscular significativa.• Parece disminuir el flujo sanguíneo renal.• Es probable que el flujo sanguíneo hepático se reduzca.
  35. 35. OXIDO NITROSO.Ventajas. Desventajas.• Inducción rápida de la • Requiere una baja anestesia. concentración de oxigeno .• No sensibiliza al miocardio • Puede producir aplasia de la frente a las catecolaminas. medula ósea.• No es irritante. • Contribuye a la perdida• Analgesia intensa. postoperatoria de la audición.
  36. 36. Halotano MAC 0.8% Mantenimiento 1.0% -1.5% Solubilidad Sangre/Gas 2.36 Inducción y recuperación relativamente rápida• Efectos en el sistema nervioso • Depresión del SNC • Depresión del centro termorregulador • Analgesia moderada, relajación muscular
  37. 37. HalotanoEfectos cardiovasculares • Hipotensión dependiente de la dosis • Vasodilatación • Disminuye el gasto cardíaco y la contractilidad cardiaca (principal causa de hipotensión)Actividad en el sistema nervioso simpático • Deprime el nodo sinusal y puede producir arritmias ventriculares en los planos más profundos de anestesia • Sensibiliza el miocardio a los efectos arritmogénicos de las catecolaminas
  38. 38. HalotanoEfectos pulmonares.• Depresión respiratoria usualmente leve a menos que la profundidad anestésica sea muy profunda o se use en combinación con otros depresores de la respiración.• Aumenta la FR.• BroncodilatadorHepático• Es preferible usar otro agente en pacientes con enfermedad hepática preexistente
  39. 39. HalotanoOtros efectos• Aumenta el flujo sanguíneo cerebral.• Relaja el músculo esquelético.• Potencia los relajantes musculares no despolarizantes.• Desencadenante de hipertermia maligna.Contraindicaciones• Pacientes con disfunción hepática.• Personas con hipertensión intracraneal.• Pacientes hipovolémicos.• Enfermedad cardiaca grave.• Pacientes con Feocromocitoma.
  40. 40. HalotanoMetabolismo y Toxicidad• Se oxida en el hígado a su principal metabolito, el ácido trifluoroacético.• El bromuro y los cloruros son otros metabolitos.• Hepatitis.
  41. 41. HALOTANO. VENTAJAS. DESVENTAJAS.• Inducción y recuperación rápidas • Depresor del miocardio. y fáciles. • Produce arritmias.• Agradable. • Sensibiliza el sistema de• No irritante, no produce conducción del miocardio frente secreciones. a la acción de las catecolaminas.• Broncodilatador. • Potente relajador uterino.• No emético. • Es hepatotoxico.• No inflamable y no explosivo.
  42. 42. Sevoflurano•MAC = 2.4%•Mantenimiento =2.5% -3.5%•Solubilidad Sangre/gas = 0.68•Muy rápida inducción y recuperación•Efectos en el sistema nervioso •Depresión generalizada del SNC •Buena analgesia y relajación muscular•Efectos cardiovasculares y pulmonares •Esencialmente los mismos del Isoflurano
  43. 43. Sevoflurano
  44. 44. Sevoflurano
  45. 45. Metabolismo.• Eliminación por vía respiratoria ( mas del 95%)• Mínima fracción (menos del 5%) es metabolizada por el citocromo P450 dando hexafluoroisopropanol que es rápidamente metabolizado en ácido glucorónico y eliminado por la orina.
  46. 46. Anestesia Endovenosa Total• Técnica de anestesia general en la que se administran fármacos exclusivamente por vía EV en ausencia de ag. inhalatorios.• Propofol –Opiode
  47. 47. Anestesia Endovenosa Total• Indicaciones:–T. alternativa o coadyuvante a inhalatoria–Sedación n anestesia locorregional–Qx de alta o baja complejidad–Anestesia fuera de áreas quirúrgicas
  48. 48. Anestesia Disociativa• Procedimiento anestésico caracterizado por analgesia y amnesia, pero sin pérdida de la función respiratoria ni de los reflejos laríngeo y faríngeo.• •Puede emplearse para producir analgesia durante una técnica quirúrgica o diagnóstica breve y superficial.• Produce un estado característico de catalepsia, analgesia, amnesia y sedación, que se ha dado en llamar anestesia disociativa.• La anestesia disociativa ha sido descrita como una disociación funcional y electrofisiológica entre los sistemas límbico y talamoneocortical. El paciente permanece con los ojos abiertos, mantiene el reflejo de la tos, el corneal y el de deglución.

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