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Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo
         Escuela de Medicina




                 Beltrán Cabrera, Camilo
                 Cardoso Mairena, César
                 Chunga Aparicio, María José
                 Cotrina Rico, Karen
                 Cumpa Dávila, María Julia
• Conocer la situación epidemiológica del VIH/SIDA en el Perú.
• Conocer el ciclo replicativo del Virus de Inmunodeficiencia Humana
  (VIH).
• Conocer las vías de transmisión de la infección por VIH.
• Describir la historia natural de la infección-enfermedad por VIH.
• Conocer la clasificación y estadiaje de la infección por VIH.
• Conocer los principios generales del tratamiento antirretroviral-
  TARGA.
• Identificar los exámenes auxiliares que se realizan antes de iniciar
  tratamiento
• Determinar las Complicaciones Infecciosas y no infecciosas del VIH
INTRODUCCIÓN
El SIDA o Sindrome de Innumodeficiencia Adquirida, es una
enfermedad provocado por el virus de inmunodeficiencia humana
(VIH).

Actualmente el SIDA es considerado una gran epidemia, una de las
más graves y mortales de la historia de la humanidad que a la vez
plantea un grave problema económico.

Las malas condiciones de vida, las dificultades que se ponen
en los sistemas de salud y las carencias educativas en gran
parte de la población ayudan a incrementar la epidemia.

La lucha debe centrarse en tareas de prevención como la
educación, la cual se considera clave de la lucha la propagación del
sida como complemento de refuerzo en los sistemas de salud.
INTRODUCCIÓN
Todo empezó en junio de 1981 en los EE.UU. cuando 5 jóvenes varones
homosexuales presentan casos de infección por pneumosistis carinii,
protozoo que hasta entonces era capaz de atacar solo a pacientes con
un sistema inmunológico debilitado, muy por el contrario de estos
jóvenes.




En los siguientes 30 meses se habían identificado 26 casos de jóvenes
homosexuales de California con sarcoma de Kaposi, un tipo de cáncer que se
presentaba en personas de avanzada edad. Algunos habían presentado
neumonía por p carinii y otras enfermedades graves. Pero muchas
enfermedades empezaron a aparecer de forma inexplicable y todas con algo
en común, el deterioro del sistema inmunológico. Todos estos casos ayudaron
a definir un nuevo síndrome que a partir de 1982 tomaría el nombre de SIDA.
INTRODUCCIÓN


 Al principio se creía que la enfermedad
se transmitía a través de la relación entre      En 1983 se vieron 2 casos muy bien
  homosexuales llamándola peste gay,          documentados entre parejas de varones
      pero aparecieron estudios que              heterosexuales drogadictos, lo que
   demostraban que algunas personas           definía que el virus se podía transmitir a
 habían adquirido el virus por medio de        las parejas heterosexuales, es decir, se
 transfusiones y hemoderivados y otras           podía transmitir tanto por sexo anal
porque compartían agujas hipodérmicas                    como vaginalmente.
          para inyectarse drogas.
INTRODUCCIÓN
• Actualmente se acepta que el virus del VIH tuvo su origen en el VIS,
  Virus de inmunodeficiencia simica, transmitido al hombre por el
  chimpancé.

• Una hipótesis sostiene que el virus del VIH fue introducido por la
  ciencia médica. Este virus supuestamente se introdujo en los seres
  humanos a partir de estudios de vacunas contra la poliomielitis en
  África por los años 50. Según estos científicos, el virus se inició
  cuando utilizaron riñones de chimpancé para preparar la vacuna
  contra la poliomielitis.

• Otra teoría llamada de la TRANSMISION TEMPRANA sostiene que el
  virus pudo haber sido transmitido a los hombres a principios del
  siglo xx a través de la caza de chimpancés como alimento.
INTRODUCCIÓN

• Se cree que el virus simio se propagó de los chimpancés a
  los humanos hasta en tres ocasiones separadas a través
  de la matanza de animales y del consumo de su carne.

• La comunidad médica ha logrado desarrollar drogas para
  inhibirlo (o sea, interferir con su crecimiento). Estas
  drogas han tenido éxito para disminuir la velocidad del
  avance de la enfermedad y, actualmente, quienes tienen
  la enfermedad viven mucho más tiempo. De todos
  modos, el VIH y el SIDA aún no tienen cura.
EPIDEMIOLOGÍA

• El Perú se ubica en el puesto 71 de 165 países,
  con una incidencia de 0.4% en el año 2011,
  viéndose superada a nivel latinoamericano
  por Brasil con un 0.6%, seguido de Argentina y
  Colombia con una incidencia del 0.5% en el
  mismo año.
EPIDEMIOLOGÍA

• A nivel nacional
  la         mayor
  incidencia    se
  encuentra entre
  los 25 y 29 años
  de edad, siendo
  más prevalente
  en     el   sexo
  masculino.
EPIDEMIOLOGÍA
• Según el Ministerio de Salud existen 28 878 casos de SIDA y 46 949 casos de
  VIH notificados entre el año 1983 y el 31 de marzo del 2012. Siendo Lima, en
  dicho periodo, el departamento con mayor cantidad de casos acumulados,
  alcanzando un total de 18 493.
EPIDEMIOLOGÍA

• Nuestra región
  Lambayeque se
  ubica en el
  puesto número
  6     a    nivel
  nacional    con
  total de 559
  casos
  acumulados
  desde el año
  1983 al 31 de
  marzo del 2012.
ETIOLOGÍA
  • El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
    pertenece a la familia de los retrovirus, subfamilia
    lentivirus.

                                          Sus células huésped son los
Gran diversidad genética                 linfocitos CD4+, macrófagos,
 (virus ARN) y genoma                 células nerviosas de la microglía y
muy complejo (lentivirus)              células dendríticas residentes en
                                      mucosas (células de Langerhans).



 2 fases en su ciclo vital:                Se replica mediante un
virión infectante (ARN) y                   mecanismo inverso al
     provirus (ADN).                      habitual en los virus ARN.
ESTRUCTURA DEL VIH
CICLO REPLICATIVO

                    • ENLACE Y
                      FUSIÓN
                    • TRANSCRIPCIÓN
                      INVERSA
                    • INTEGRACIÓN
                    • TRANSCRIPCIÓN
                    • ENSAMBLAJE
                    • GEMACIÓN.
FORMAS DE TRANSMISION


V. sexual           V. sanguínea        V. perinatal
• Principal.        • Uso de agujas y   • 3º trimestre.
• Contacto homo o     jeringas          • Durante el parto.
  heterosexual.       contaminadas.     • Lactancia.
                    • Transfusión.
                    • Transplante.
Fase de infección aguda
          retroviral
Asintomática
                                Caracterizada por una gran viremia
Sintomática: generales,         inicial, con destrucción de las
dermatológicos,                 células del sistema inmunológico
                                (linfocitos T CD4) y disminución
neurológicos,                   transitoria de su número.
gastrointestinales


         El síndrome es generalmente autolimitado y
         se resuelve dentro de las 12 semanas de la
         infección inicial cuando se observa la
         respuesta inmunológica mediada por la
         producción de linfocitos T citotóxicos o CD8 y
         anticuerpos específicos.
Fase o período de portador
    asintomático (latencia clínica)
Período de tiempo en el cual el individuo infectado
no presenta signos ni síntomas asociados a la
infección, o presenta hallazgos inespecíficos de
leve o moderada gravedad.

     Nuevas células son infectadas a la misma
     velocidad en que mueren las células infectadas,
     mientras que las células son reemplazadas a una
     velocidad igual a la de muerte de células
     infectadas y no infectadas.

         Puede estar asintomático por completo o presentar
         un síndrome adénico, con las siguientes
         características: más de 3 meses de evolución,
         ganglios firmes pero no duros, móviles e indoloros,
         sin cambios en la piel que los recubre y ubicados en
         2 ó más regiones contiguas.
Fase de complejo relacionado
          con el SIDA
   Representa una fase                       Síntomas: Generales,
   intermedia entre el                          Hematológicos,
portador asintomático y la              Linfadenopáticos, Respiratorios,
   de caso SIDA o final                   Digestivos, Dermatológicos,
                                                 Neurológicos



•Tipo de cepa viral infectante.
•Respuesta       inmunológica     del
huésped.
•Tratamiento       impuesto,    tanto           La duración de esta fase
antirretroviral como de cada una de                  depende de:
las situaciones clínicas.
•Tratamiento inmunomodulador.
Fase SIDA o caso SIDA
                        Estadio final
                            de la
                       infección por
                            VIH

   Recuento de células                   Aparición de
  CD4 < de 200 por mm3,                  infecciones
  con independencia del                 oportunistas y
   estado clínico en que                   tumores
      se encuentren.


                   Depleción notable del
                   número de linfocitos
                   CD4, aIta replicación
                           viral
ESTADÍO CLÍNICO 1
 • Asintomático
 • Linfadenopatía persistente generalizada

ESTADÍO CLÍNICO 2
 • Pérdida moderada de peso idiopática (menos del 10% del peso corporal presumido o
   medido)
 • Infecciones recurrentes de las vías respiratorias (sinusitis, amigdalitis, faringitis, otitis
   media)
 • Herpes zoster
 • Queilitis angular
 • Úlceras orales recurrentes
 • Erupciones papulares pruriginosas
 • Dermatitis seborreica
 • Onicomicosis
ESTADÍO CLÍNICO 3
 • Pérdida grave de peso idiopática (más del 10% del peso corporal presumido o
   medido)
 • Diarrea crónica idiopática durante más de un mes
 • Fiebre persistente idiopática (mayor de 37,5º C, intermitente o constante, durante
   más de un mes)
 • Candidiasis oral persistente
 • Leucoplasia oral vellosa
 • Tuberculosis pulmonar
 • Infecciones bacterianas graves (como neumonía, empiema, piomiositis,
   osteomielitis, artritis, meningitis, bacteriemia)
 • Estomatitis, gingivitis o periodontitis ulcerativa necrotizante aguda
 • Anemia (< 8 g/dl), neutropenia (< 0.5 x 109/l) y/o trombocitopenia crónica (< 50 x
   109/l) idiopática
ESTADÍO CLÍNICO 4
  • Síndrome de consunción por VIH
  • Neumonía por Pneumocystis
  • Neumonía bacteriana grave recurrente
  • Infección crónica por herpes simplex (orolabial, genital o anorrectal de más de un mes de duración, o visceral de cualquier
    duración)
  • Candidiasis esofágica (o candidiasis de la tráquea, los bronquios o los pulmones)
  • Tuberculosis extrapulmonar
  • Sarcoma de Kaposi
  • Infección por citomegalovirus (retinitis o infección de otros órganos)
  • Toxoplasmosis del sistema nervioso central
  • Encefalopatía por VIH
  • Criptococosis extrapulmonar ( incluyendo meningitis)
  • Infección diseminada por micobacterias no tuberculosas
  • Leucoencefalopatía multifocal progresiva
  • Criptosporidiasis crónica
  • Isosporiasis crónica
  • Micosis sistémica (histoplasmosis extrapulmonar, coccidioidomicosis)
  • Septicemia recurrente (incluyendo por Salmonella no tifoidea)
  • Linfoma (cerebral o de células B, no-Hodgkin)
  • Carcinoma cervical invasivo
  • Leishmaniasis atípica diseminada
  • Nefropatía sintomática asociada al VIH o miocardiopatía asociada al VIH
DIRECTRICES DE LA OMS PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL SIDA EN UN ADULTO
 Al menos dos signos principales y uno menor, ante la ausencia de otra explicación
   clara de tales signos:



     Signos principales:                     Signos menores:
                                    •Tos persistente >1 mes
  •↓ >10% del peso corporal         •Sarpullido generalizado con escozor
  •Diarrea > 1 mes                  •Culebrilla recurrente (herpes zoster)
  •Fiebre > 1 mes                   •Aftas en boca y garganta
                                    •Herpes labial crónico diseminado y grave (herpes
                                    simple)
                                    •Inflamación generalizada de los nódulos linfáticos
                                    •Pérdida de la memoria
                                    •Pérdida de la capacidad intelectual
                                    •Afectación de los nervios periféricos
El diagnóstico definitivo: métodos de laboratorio
Clínica, aunque sugestivas, no es específica en
 ningún estadio de la enfermedad
                        Diagnostico
                        laboratorial



            Métodos                  Métodos
            directos                indirectos

              Detectan al virus /
                componentes             Anticuerpos
              (proteínas/ácidos         específicos
                  nucleicos)
Diagnostico laboratorial

Métodos                            Métodos
directos                          indirectos


                     Pruebas de             Pruebas de
  Cultivo celular
                      screening            confirmación




Antigenemia de p24          ELISA                 Western Blot




    Técnicas                                   Inmunofluorescencia
                       Técnicas rápidas
   moleculares                                    indirecta (IFI)
a. Pruebas de screening serológicas
    I. Técnicas inmunoenzimáticas (ELISA)
    Determinada por una cuidada selección del punto de corte y sobre todo por la
    base antigénica utilizada que captura los anticuerpos específicos presentes en
    la muestra.

             Falsos Negativos                               Falsos Positivos
    • Fases iniciales de la infección hasta que   • Base antigénica utilizada
      se produce la seroconversión,               • Inactivación de las muestras por calor
    • Estadios finales de la infección            • Hemólisis
    • Tto inmunosupresor                          • Multíparas
    • Trasplantados de médula ósea                • Hemodializados
    • Hipogammaglobulinemia                       • Multitransfundidos
    • Infectados por tipos de VIH no              • Hepatitis alcohólica
      detectados por la base antigénica
                                                  • Infecciones agudas por otros virus
    • Error en la identificación de la muestra.     (herpes y VHB)
                                                  • Vacunados frente a VHB e Influenzavirus
                                                  • Enfermedades autoinmunes  LES
• Técnicas inmunoenzimáticas (ELISA)
         Pruebas de Tamizaje                       Prueba de tamizaje obligatoria
•Comportamiento de riesgo                      •Donantes de sangre o sus componentes, de
•Personas con enfermedades de transmisión       células de tejidos o de órganos
 sexual                                        •Fuentes de sangre potencialmente
•Personas con parejas con comportamientos       contaminadas involucradas en accidentes
 de riesgo                                      por exposición percutánea durante la
•Trabajadores sexuales (y sus clientes)         atención de salud
•Farmacodependientes
•Multitransfundidos
•Compañeros sexuales de seropositivos
•Hijos de madres VIH positivas
•Pacientes con algunos síntomas sugerentes
 •Baja de peso
 •Muguet oral
 •Herpes zoster
 •TBC pulmonar y extrapulmonar
 •Diarrea crónica o fiebre >38.5 persistente
  por más de
 •un mes
a. Pruebas de confirmación
    I. Técnicas Western Blot
a. Pruebas de confirmación
    I. Técnicas Western Blot

   Reactividad indeterminada:
   o Seroconversión reciente
   o RN de madres seropositivas, estén infectados o no
   o Enfermedad avanzada y grave deterioro inmunológico
   o Infección por el VIH-2 o por un subtipo no B
   o Hipergammaglobulinemia
   o Reactividad cruzada
       o   Enf autoinmunitarias
       o   Embarazadas
       o   Sueros hemolizados
       o   Inactivados por calor


           Control del paciente y repetición WB a los 3-6 meses
           Utilizar métodos directoS para el diagnóstico
• Cultivo celular
    – Técnica más específica
    – USOS: estudios de variabilidad genética, epidemiología molecular,
      patogénesis vírica o resistencia a fármacos
    – MÉTODO: consiste en un cocultivo de células mononucleares de sangre
      periférica del paciente junto a otras del mismo tipo procedentes de donantes.
    – POSITIVO: demostración del efecto citopático o la detección de productos
      víricos como el antígeno p24 o transcriptasa inversa
• Antigenemia de p24
   – Indican exposición al virus e infección
   – Marcador precoz de infección aguda
   – Detección variable:
         • ↑Ac anti-p24 neutralizantes
         • Escasa replicación del virus.
   – Apoyo dx serológico cuando Ac es concluyente


             •Screening de donantes            •Diagnóstico del recién
             •Combinado con la detección       nacido
             de anticuerpos (ensayos de 4°     •Monitorización de la terapia
             G)                                (infecciones subtipos no B)
  USOS       •Diagnóstico de la infección      •Confirmación del
             aguda                             crecimiento en los cultivos
                                               celulares
• Técnicas moleculares
   – Reconocimiento de fragmentos del genoma del virus
   – USOS: hipogammaglobulinemia, infección perinatal, infección silente
     o infección por VIH-2 y el subtipo O del VIH-1
       • PCR de elección en RN de madres seropositivas y en los pacientes con
         patrones serológicos atípicos
       • Viremia plasmática mide nivel de replicación del virus
INDICACIONES DE LAS TÉCNICAS
          DIAGNÓSTICAS
• Diagnóstico de la infección aguda (síndrome
  retroviral agudo)
  – Carga viral tremendamente elevada (>100.000
    copias/ml)
  – Serología VIH habitualmente negativa o
    indeterminada
  – Pruebas virológicas hacen el dx
     • Ag p24                S:75-90% R:99%
     • Carga viral   S:99%
• Diagnóstico de la Infección crónica
1° marcador        ARN-VIH Técnicas de amplificación 10-12d
                   ADN-VIH
2° marcador        Ag p24            11-13 d (durante 1 mes y medio)
3° marcador        Anticuerpos       22 d (max concentración 10-12 sem)
                   ↓viremia
                   desaparece Ag 24 formación de inmunocomplejos



    – En período ventana: ADN proviral, ARN-VIH, antígeno
      p24 y ausencia de anticuerpos específicos.
Diagnostico en gestantes
  Pruebas de tamizaje disponibles en todos los
   servicios: ELISA y las Pruebas Rápidas
  Deben de ser confirmadas con WB
     Realización de serología es obligada
     Disminuir la transmisión vertical
         Prescripción de TARGA para reducir la carga vírica materna
         Reducir la exposición del niño a la sangre o secreciones
          vaginales mediante cesárea o parto rápido
  Pruebas rápidas : en mujeres que acuden al parto
   sin tamizaje previo o cuando no ELISA
 Diagnóstico perinatal
  Embarazo: Ac IgG de la madre atraviesan de forma pasiva
   la placenta
       Desaparecen 12-18 meses
       Métodos directos

  Técnica de elección: determinación cualitativa del ADN
   proviral (S: 95% en niños de un mes)
       Detecta VIH-2
       24-48 h de vida
       (+): infección intrauterina
           Repetir a los 6 meses
       (-): repetir la prueba a los 15 días y a las 6 semanas
• Cribado de donantes de sangre
  – Preocupación por período ventana
  – Determinación de la antigenemia p24
     • No se ha encontrado ningún resultado positivo de
       antigenemia en la sangre de 11 millones de
       donaciones
  – ADN por PCR
     • 1+ por cada 3 millones de donaciones
Neumonía por Pneumocystis jiroveci
                (carinii)
•   Enfermedad definitoria de sida más frecuente y una causa importante de muerte.

•   Factores Predisponentes: Linfocitos CD4 < 200 células/μl..

•   Criterios de Sospecha: Manifestaciones más frecuentes: disnea progresiva, fiebre y tos
    seca, y el principal hallazgo analítico: hipoxemia, junto con la elevación de lactato
    deshidrogenasa.

•   Estrategias Diagnósticas: Rx: infiltrados pulmonares intersticiales o alveolares difusos
    y bilaterales. El diagnóstico definitivo es microbiológico., análisis de esputo inducido.

•   Prevención Primaria y Secundaria: Pacientes con cifras de linfocitos CD4 > 200
    células/μl, candidiasis orofaríngea o fiebre prolongada tienen se debe iniciar una
    pauta de profilaxis primaria con cotrimoxazol 800-160 mg al día.

•   Tratamiento: Fármaco de elección es cotrimoxazol por vía intravenosa, durante 21
    días.
Encefalitis Toxoplásmica
•   Toxoplasma gondii provoca una infección asintomática en inmuno-competentes.

•   Factores Predisponentes: Se reactivan con linfocitos CD4 < 100 células/μl.

•   Criterios de Sospecha: Lo hace en forma de absceso cerebral. El síntoma principal:
    cefalea; fiebre y cuadros confusionales. El 70% presentan déficits neurológicos focales.

•   Estrategias Diagnósticas: Encefalitis toxoplásmi-ca (ET) presentan positividad para los
    anticuerpos anti-toxo-plasma IgG. El diagnóstico definitivo de ET: clínica compatible,
    masa cerebral y detección del microorganismo en el tejido biopsiado.

•   Prevención Primaria y Secundaria: Los pacientes con linfocitos CD4 > 100 células/μl y
    con IgG de T. gondii positiva deben recibir profilaxis, siendo el cotri-moxazol el
    fármaco de elección.

•   Tratamiento: Está indicada la administración de pirimetamina 200 mg como dosis de
    carga, seguida de 75 mg al día con sulfadiacina 6-8 g al día en 4 dosis.
Candidiasis Esofágica
• La afectación por cándida suele ser superficial, afectando a la mucosa
  orofaríngea, esofágica o vulvovaginal. La Candida albicans 95% de casos.

• Factores Predisponentes: Recuento de linfocitos CD4 < 100 células/μl.

• Criterios de Sospecha: Sospechada cuando presenta síntomas esofágicos
  (odinofagia, disfagia). Puede asociarse a la candidiasis orofaríngea.

• Estrategias Diagnósticas: El diagnóstico es clínico.

• Tratamiento: Fluconazol (100-200 mg al día durante 2-3 semanas) es el
  tratamiento de elección, durante 7 a 14 días para la candidia-sis oral y de
  14 a 21 en la esofágica
Infecciones por Citomegalovirus
•   El citomegalovirus (CMV) puede provocar afectación en diferentes órganos: retinitis, colitis,
    esofagitis, neumonitis, ventriculoencefalitis y mielitis.

•   Factores Predisponentes: Recuento de linfocitos CD4 < 50 células/μl.

•   Criterios de Sospecha
•   La retinitis por CMV es la forma de afectación más frecuente. Puede cursar de forma
    asintomática, o provocar visión borrosa, escotomas, miodesopsias y disminución de la agudeza
    visual.

•   Estrategias Diagnósticas: Se diagnostica generalmente mediante oftalmoscopia indi-recta al
    visualizar hemorragias y exudados algodonosos blanco amarillentos localizados junto a los vasos
    retinianos.

•   Prevención Primaria: Insistir en evitar las rutas de contagio del CMV: contacto con niños con
    infec-ción por CMV o relaciones sexuales sin protección. Se reco-miendan exámenes del fondo de
    ojo semestralmente cuando los linfocitos CD4 son menores de 250 células/μl. La profi-laxis con
    ganciclovir un 1 g cada 8 horas.

•   Tratamiento: Se recomienda valganciclovir en monoterapia.
Criptococosis
•   Está causada por Cryptococcus neoformans, penetra en el organismo por vía respiratoria y que manifiesta en el
    sistema nervioso central.

•   Factores Predisponentes: Recuento de linfocitos CD4 <100 células/μl.

•   Criterios de Sospecha: Se produce una meningitis o meningoencefalitis subaguda con fiebre, malestar, escasos
    o nulos signos meníngeos y cefalea. Trastorno del nivel de conciencia y signos neurológicos asociados a la
    hipertensión intracraneal.
•
•   La TAC craneal normal o mostrar una ligera atrofia con hidrocefalia.. El LCR normal o encontrar proteinorraquia,
    pleocitosis linfocitaria y glucorraquia normal o baja.

•   Estrategias Diagnósticas: Detección del hongo mediante tinción o cultivo y la determinación de antígenos
    capsulares. La cápsula del hongo se pone de manifiesto con suspensiones de tinta china, presentando una alta
    sensibilidad.
•
•   Prevención Secundaria: Fluconazol en dosis de 200 mg al día de manera indefinida.

•   Tratamiento: Una fase de inducción de 2 semanas con anfotericina B deoxicolato en dosis de 0,7 mg/kg al día o
    anfotericina B liposomal 0,4 mg/kg al día en combinación o no con flucitosina 100 mg/kg al día repartida en 4
    tomas, seguido de fluconazol 400 mg al día durante 8 semanas.
•
                                             Tuberculosis
    El VIH es el factor de riesgo más importante para padecer tuberculosis.

•   Factores Predisponentes: Todos los pacientes con infección por el VIH presentan un riesgo elevado de
    desarrollar la infección por tuberculosis.

•   Criterios de Sospecha: La coinfección VIH/tuberculosis cursa con un aumento en la frecuencia de las formas
    extrapulmonar y diseminada.

     –   Tuberculosis pulmonar (50% de los casos).
     –   Tuberculosis extrapulmonar (30% de los casos).
     –   Tuberculosis diseminada (20% de los casos).


•   Estrategias Diagnósticas
     –   El diagnóstico de tuberculosis suele plantearse en base a los hallazgos radiológicos.
     –   Microscopía (Ziehl-Neelsen)
     –   Punción y biopsia ganglionar
     –   Cultivo


•   Indicación de Profilaxis: La pauta más empleada es INH 300 mg al día más piridoxina (tres veces por semana)
    durante 6 meses, INH 900 mg dos veces por semana durante 9 meses o RIF600 mg durante 4 meses.

•   Tratamiento : El régimen ideal consiste en: inducción con rifampicina (RIF) + isoniacida (INH) + pirazinamida
    (PZD) + etambutol (ETB) durante 2 meses y mantenimiento con: RIF+ INH (durante 4 meses).
Micobacterium avium intracellulare
•   Se encuentra ampliamente difundido en la naturaleza. La puerta de entrada al hombre puede ser
    gastrointestinal (96%) o respiratoria (4%), diseminándose vía linfática y, en ocasiones, hematógena. La
    enfermedad diseminada es la forma de presentación habitual.

•   Factores Predisponentes: Recuentos de linfocitos CD4 < 50 células/μl.

•   Criterios de Sospecha: Síntomas inespecíficos con fiebre, sudoración nocturna, diarrea, dolor abdominal
    acompañado o no de náuseas o vómitos y pérdida de peso; anemia y elevación de la fosfatasa alcalina y de
    lactato deshidrogenasa. La forma localizada puede presentarse con afectación pulmonar.

•   Estrategias Diagnósticas: Diagnóstico de presunción ante todo paciente con infección por el VIH con CD4 <
    50/μl, anemia per-sistente, pérdida de peso y diarrea crónica. El diagnóstico de confirmación es
    microbiológico y se realiza al demostrar el crecimiento de la micobacteria. Las muestras más rentables son la
    medula ósea y la sangre.

•   Prevención Primaria: Pacientes con recuento de linfocitos CD4 < 50 células/μl. Se recomienda claritromicina
    en dosis de 500 mg cada 12 horas o azitromicina 1.200 mg en una dosis única semanal.

•   Tratamiento: Se debe utilizar un tratamiento combinado durante un tiempo prolongado, siendo los fármacos
    más eficaces los macrólidos (claritromi-cina o azitromicina). Se recomienda claritromicina (500 mg cada 12
    horas) más ETB (15 mg/kg al día) agregando o no rifabutina (300 mg al día) según los casos.
Hepáticas
• La causa más frecuente de daño hepático es la
  coinfección por el virus de la hepatitis B (VHB) o C (VHC).
  En ausencia de estas infecciones, la etiología más común
  es la acumulación de grasa en el hígado o la esteatosis
  hepática.

• La hepatotoxicidad es otra causa frecuente de daño
  hepático en los pacientes con infección por el VIH,
  especialmente en los pacientes coinfectados por el VHB
  o VHC.

• Merece la pena mencionar otras dos alteraciones
  digesti-vas de origen no infeccioso. Una es la pancreatitis
  aguda.
Cardiacas
• Alteraciones Metabólicas y Riesgo Cardiovascular
• Enfermedad coronaria y el infarto agudo de miocardio, arteriopatía periférica
  y la enfermedad cerebrovascular. El VIH y el TAR incrementan el RCV y
  metabólico de tres formas: directa por acción del VIH, por las alteraciones
  metabólicas que induce el TAR y por la ele-vada prevalencia de factores de
  RCV clásicos en la población con infección por el VIH.

• Las manifestaciones sólo dislipemia o tener, además, una expresión en el
  fenotipo corporal que se conoce como lipodistrofia. La resistencia a la insulina
  o la diabetes mellitus franca pueden ser otra manifestación de toxici-dad
  mitocondrial.

• Cardiopatías No Metabólicas
• El VIH puede lesionar directamente los miocitos, pero tam-bién es posible
  que se produzcan lesiones cardíacas mediadas por la liberación de citocinas
  macrofágicas y linfocitarias.
Neoplásicas
• En la patogenia de muchas neoplasias prevalentes en la población con
  infección por el VIH participan virus como el VHB, VHC, virus de Epstein-Barr
  (VEB), herpes virus humano 8 (HVH8) o el virus del papiloma humano (VPH).

• De forma general, las neoplasias en el VIH aparecen a edades más tempranas
  que en el resto de la población, su histopatología es más indiferenciada,
  clínicamente su presentación es atípica o más agresiva, tienen mayor
  tendencia a las metástasis, peor respuesta al tratamiento y conllevan un peor
  pro-nóstico.

• Las principales neoplasias de los pacientes con infección por el VIH son las
  hematológicas, las cutáneas, las de genitales, cabeza y cuello y las de hígado.
  Las neoplasias más prevalentes en la población general como colon, mama,
  pulmón y próstata también merecen una mención especial.
Neoplásicas
• Linfoma No Hodgkiniano: Establece el diagnóstico de sida. Pueden dividirse
  en sistémicos (81%), primario del sistema nervioso central (SNC) (15%) y
  primario de ca-vidades (4%). Relacionados con infecciones por herpes virus.

• Linfoma No Hodgkiniano Sistémico: Son de alto grado de malignidad, y la
  prevalencia del VEB es mayor que en la población general. De ellos, dos
  terceras partes son linfomas difusos de célu-las grandes (LDCG) y una tercera
  parte linfoma de Burkitt. No hay contraindicación para el trasplante de
  médula ósea.

• Linfoma Primario del SNC: Aparece en pacientes muy inmunodeprimidos (<
  50 CD4/μl), está muy es-trechamente relacionado con el VEB y desde el punto
  de vista histológico suele ser la variante inmunoblástica del difuso de células
  grandes.

• Linfoma Primario de Cavidades: Están asociados a la infec-ción por el HVH8.
  Se caracterizan por la presencia de derra-me linfocitario en la cavidad
  peritoneal, pleural o pericárdica y más raramente sinovial o subaracnoidea.
Neoplásicas
• Sarcoma de Kaposi: Es un tumor vascular multifocal de origen endotelial cuyo
  desarrollo está relacionado con la infección por el HVH8. Afecta casi de forma
  exclusiva a varones homosexuales. Se caracteriza por la aparición de lesiones
  papulares de color rosa, violáceo o ma-rrón en las extremidades, la cara, los
  genitales o la mucosa oral o conjuntival.

• Genitales, Ano, Cabeza, Cuello

• En presencia de infección por el VIH, la incidencia, persisten-cia y
  patogenicidad de la infección genital por VPH es mayor, lo que conlleva una
  mayor incidencia de neoplasia de cérvix y ano, y también de tumores de
  cabeza y cuello.

• En las formas locales la base del trata-miento es la cirugía y en las avanzadas
  la radioterapia.
Neuropsiquiátricas
•     La demencia y la neuropatía son las alteraciones neurológicas más
    frecuentes. Los síntomas iniciales afectan a la esfera cognitiva (pérdida de
    memoria, lentitud de razonamiento y dificultad de atención y concentración),
    motora (debilidad en las piernas e inestabilidad) y del comportamiento
    (apatía y comportamiento antisocial).

• La meningoencefalitis aguda por el VIH suele aparecer en fases tempranas de
  la infección por el VIH. La mielopatía vacuolar es la lesión medular más
  frecuente en los pacientes con infección por el VIH y se pro-duce porque el
  virus ocasiona una vacuolización de las fibras de mielina.

• La polineuropatía simétrica distal por el VIH es la complicación neurológica
  más fre-cuente en los pacientes con infección por el VIH.

• La miopatía por el VIH presenta un amplio espectro clínico, desde pacientes
  asintomáticos en los que se encuentra una elevación de creatinfosfocinasa
  (CPK) hasta pacientes que presentan debilidad muscular proximal y mialgias,.
Renales
• La infección por el VIH se asocia con el desarrollo de insuficiencia
  renal aguda o crónica.
• Las manifestaciones más específicas son la elevación de la
  creatinina en suero (o la disminución del filtrado glomerular)
  como expresión de deterioro de la función renal y la protei-nuria
  como expresión de daño renal.

•   Nefropatías Glomerulares
    – La presencia de hematuria.
    – Relacionadas Directamente con el VIH
        • La nefropatía asociada al VIH es la glomerulopatía más frecuente.


• Nefropatías No Glomerulares
    – Tubulointersticiales: En su inmensa mayoría están producidas por
      fármacos.
Osteoarticulares
• Los pacientes con infección por el VIH tienen más riesgo de
  osteoporosis y osteopenia. Aunque es posible una participa-ción
  patogénica del propio VIH a través de la inmunoactivación e inducción
  de citocinas proinflamatorias.
•
• El tratamiento de la osteoporosis es el habitual (ejercicio, calcio y
  vitamina D) y cuando existe infección por el VIH se tiene experiencia
  en el tratamiento con algunos bifosfonatos como alendronato y
  zoledronato.
•
• La osteonecrosis es una complicación más rara. La localización más
  común es la cadera y después el hombro. La manifestación más
  frecuente es el dolor y requiere tratamiento quirúrgico.
•
• El VIH produce una sinovitis inespecífica que se presenta como una
  oligoartritis aguda de las extremidades inferiores muy dolorosa,
  aunque sin inflamación del líquido sinovial, o como una poliartritis
  simétrica persistente. Generalmente cursa sin fiebre.
Hematológicas
• La médula ósea (MO) se encuentra afectada en todos los pacientes,
  observándose un incremento de reticulina, hipocelularidad, diseritropoyesis y
  dismielopoyesis.

• La anemia es la citopenia periférica más frecuentemente asociada a la
  infección por el VIH (70%). La causa principal es la eritropoyesis alterada con
  niveles de eritropoyetina (EPO) bajos. Esta anemia es caracerísticamente
  hipoproliferativa, normocítica y normocrómica.

• La neutropenia se produce aproximadamente en el 50% de los pacientes con
  infección por el VIH y tiende a ser leve. Existen tres mecanismos principales
  de producción: mielopoyesis ineficaz, toxicidad farmacológica y destrucción
  leucocitaria por anticuerpos (Ac) dirigidos contra estas células.

• La trombocitopenia aparece hasta en el 11% de los enfermos. El descenso de
  las plaquetas se produce por dos mecanismos: disminuye la capaci-dad de los
  megacariocitos de producir plaquetas y en la periferia se produce una
  destrucción inmune y no inmune de las plaquetas.
Dermatosis
•   Aparecen en patrones anómalos en cuanto a morfología y distribución, tendencia a una mayor
    extensión y gravedad, más resistencia a los tratamientos habituales y pueden requerir un manejo
    diferente al de la población general.

•   Los procesos más comunes son los eritematodescamativos.

•   La dermatitis seborreica es una de las dermatosis más frecuentes en pacientes infectados por el
    VIH (60% en sida y 30% en el VIH). Las lesiones son más inflamatorias e hiperqueratósicas y más
    extensas.

•   La psoriasis puede presentarse de novo. Esmás intensa y extensa y más común la afectación
    inversa, ungueal, palmoplantar y articular. La respuesta al tratamiento convencional es peor.

•   La dermatitis atópica y el eccema son más frecuentes en niños.

•   La xerosis o sequedad cutánea es muy común y cursa también con prurito intenso. Ante un
    síndrome de Reiter con afectación articular o refractario al tratamiento debe sospecharse
    infección por el VIH.

•   La aftosis oral recurrente es muy habitual en los pacientes con infección por el VIH y puede ser
    muy incapacitante porque las úlceras son muy dolorosas..
Endocrinopatías
• Las endocrinopatías más frecuentes son:
  insuficiencia suprarrenal, la disfunción tiroidea y
  el hipogonadismo.

• La causa más frecuente de Insuficiencia
  Suprarrenal en pacientes con infección por el VIH
  es la administración exógena de esteroides.

• La disfunción tiroidea puede ser tanto hiper como
  hipotiroidismo. El hipogonadismo es una
  alteración frecuente.
Otras Manifestaciones No Infecciosas
• Complicaciones oftalmológicas: retinopatía y la
  neuropatía óptica. Suele ser una afectación
  microvascular   (microangiopatía)    que     se
  manifiesta por una disminución de la agudeza
  visual.

• Complicaciones     Pulmonares:     Enfermedad
  pulmonar obstructiva crónica (bronquitis crónica
  y enfisema). Debido a la alta prevalencia de
  tabaquismo
EXAMENES
AUXILIARES
EXAMENES AUXILIARES
•   Existe una serie de exámenes de laboratorio solicitados al paciente en su evaluación inicial. Si el paciente
    presentara además alguna condición que merezca ser estudiada, se realizaran otros exámenes necesarios
    en cada caso particular.
     – Hemograma completo: Las alteraciones hematológicas son muy frecuentes en las PVVS
     – Recuento de CD4: Debe contar con un estudio al inicio y repetirse cada 3 a 6 meses.
     – Exámenes bioquímicos: Incluyen la glicemia (azúcar en sangre), pruebas de función del riñón, hígado y
         otros. Es importante conocer si el hígado funciona bien porque el paciente puede necesitar
         medicamentos que quizás le puedan dañar este órgano.
     – Perfil lipídico (que son los exámenes de Colesterol y otras grasas de la sangre): La terapia antiretroviral
         puede alterar el perfil lipídico.
     – Pruebas para sífilis (VDRL/RPR): Muchas veces las dos enfermedades se presentan a la vez por lo que
         se debe realizar una prueba inicial y debe repetirse anualmente.
     – Pruebas para hepatitis viral: Debe incluir serología para hepatitis A, B y C.
     – PPD y radiografía de tórax: El PPD permite detectar si la persona ha estado expuesta a la Tuberculosis.
         En toda PVVS se debe descartar la posibilidad de tuberculosis activa.
     – Papanicolau (PAP): Las PVVS deben tener una evaluación ginecológica por el especialista inicial que
         incluya examen PAP de cuello uterino, por el mayor riesgo de cáncer.
     – Opcional: Pruebas para Citomegsalovirus y Toxoplasmosis (Inmunoglobulina G o IgG).
TRATAMIENTO
Objetivos de la terapia
          farmacológica para VIH

•   Mejorar la calidad de vida
•   Reducción de la morbimortalidad relacionada al VIH
•   Restaurar y preservar la función immunológica
•   Máxima y perdurable supresión de la carga viral
•   Selección del esquema de tratamiento ARV
•   Preservación de opciones de tratamiento futuros
•   Secuencia racional de la terapia
•   Mejorar la adherencia al tratamiento
•   Retardar la aparición de cepas resistentes
•   Utilizar racionalmente los recursos económicos
ANTIRRETROVIRALES
                                        (INHIBIDORES)




          TRANSCRIPTASA
             INVERSA                                              ENTRADA
                                          PROTEASA




INHIBIDORES          INHIBIDORES NO             ANTAGONISTAS DE   INHIBIDORES DE LA
 ANÁLOGOS              ANÁLOGOS                  CORRECEPTORES         FUSIÓN
Inhibidores de la transcriptasa inversa




                               ANALOGOS NO
ANALOGOS NUCLEOSIDOS:
                             NUCLEOSIDOS: no
  presentan estructura
                         requieren activación previa
     similar a los 2
                           y actúan directamente
   desoxinucleótidos
                            sobre la transcriptasa
       naturales
                                   reversa
Inhibidores de la transcriptasa
               inversa
• En la actualidad disponemos de:
  – Zidovudina (ZDV)
  – Didanosina (ddI)
  – Emtricitabina (FTC)
  – Lamivudina (3TC)
  – Estavudina (d4T)
  – Abacavir (ABC)
  – Tenofovir (TDF)
     • Zalcitabina (ddC) ha sido retirada del mercado por su
       toxicidad (neuropatía periférica, pancreatitis).
Inhibidores de la transcriptasa
                inversa
• Requieren           activarse     mediante
  metabolización intracelular.
• La fosforilación se realiza por medio de
  enzimas celulares       la forma trifosfato
  ejerce la acción inhibidora.
• Compiten con los desoxinucleótidos
  naturales para unirse a la transcriptasa
  reversa.
• Al ser incorporados al DNA del virus
  nuevamente sintetizado, actúan como
  terminadores de cadena, ya que no disponen
Inhibidores de la transcriptasa
               inversa
• Las enzimas celulares que catalizan estas
  reacciones, pueden ser diferentes para cada
  compuesto, e incluso variar según el tipo de
  célula y la fase del ciclo celular.

• Por tanto se comportan como fármacos
  diferentes y la combinación entre ellos
  resulta sinérgica o aditiva, ampliando el
  espectro de células sobre las cuales ejercen
  actividad
Inhibidores de la transcriptasa
               inversa
• Resistencias:
  – mutaciones puntuales en el gen de la
    transcriptasa reversa, dependiendo del tiempo
    de tratamiento y la eficacia de la supresión.


• Existen mutaciones puntuales capaces de
  producir resistencias múltiples.
Inhibidores de la transcriptasa
               inversa
Mecanismo de toxicidad: lesión mitocondrial

Efectos adversos: polineuritis, pancreatitis,
 mielotoxicidad, acidosis láctica
   Lipoatrofia facial y de extremidades: Estavudina
    (d4T), Lamivudina (3TC)
   Acidosis láctica sintomática que puede ser
    mortal: Zidovudina (AZT), Estavudina (d4T),
    Didanosina (ddI)
   Polineuropatía y pancreatitis: Estavudina (d4T),
ZIDOVUDINA

•   3 ACIDO 3 DESOXITIMIDINA
•   Análogo sintético de la timidina
•   Actividad contra VIH 1, VIH 2, HTLV I y II
•   Activa en las líneas de células linfoblásticas y
    monocíticas, menos activa en células con
    infección crónica
ZIDOVUDINA
• 5 trifosfato de zidovudina interrumpe la
  prolongación del DNA provírico porque es
  incorporado por la transcriptasa inversa en
  el DNA naciente pero carece del grupo 3
  hidroxilo
• Inhibe la polimerasa gama mitocondrial
• Resistencia cruzada: tenofovir, abacavir
ZIDOVUDINA
• Absorción oral
• Metabolismo hepático rápido de primer
  paso
• Semivida del componente intracelular es
  mayor
• No se fija a proteínas plasmáticas
• Atraviesa bien LCR
• Aparece en la leche, semen, tejido fetal,
  mayor en aparato genyatl masculino
ZIDOVUDINA

• Efectos adversos:
  – Supresión medular: anemia, granulocitopenia
    cambiar a D4T (estavudina)
  – Fatiga, MG, mialgias, anorexia, cefalea, insomnio
  – Hiperpigmentación de uñas
  – Acidosis láctica con o sin esteatosis hepática
LAMIVUDINA

• ANÁLOGO DE LA CITOSINA
  – activo contra VIH 1 Y 2, VHB
  – EL ENANTIÓMERO (-) FOSFORILADO ES MÁS
    RESISTENTE A LA SEGMENTACIÓN DE
    DUPLICACIONES NACIENTES DE RNA Y DNA Y
    POR TANTO MAYOR POTENCIA
LAMIVUDINA
• Su fosforilación se facilita sobre células en
  reposo

• Efectos adversos mínimos en el hospedador
• Afinidad reducida sobre las polimerasas del
  DNA humano

• La sustitución de un solo aa produce
  resistencia sustancial
Lamivudina (3TC o Epivir)

• Son poco comunes los efectos adversos. Puede producir
  infrecuentemente cefalea, nauseas y neuropatía.
Inhibidores nucleósidos de la
               transcriptasa reversa (INTR)



• Se pueden tomar antes o después de los alimentos
  (excepto el ddI: Didanosina, que debe ser tomado en
  ayunas)

• No interactúan con otras drogas

• Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara
  pero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepática
Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa
                    reversa (INTR)




• Didanosine (ddI)
• Estavudina (d4t)

Efecto adverso más común :
                Neuropatía periférica
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO
                NUCLEOSIDOS

• Forman un grupo heterogéneo
• Actividad inhibidora de la transcriptasa
  reversa sólo del VIH - 1
• Sin efecto sobre ADN polimerasas celulares
  humanas
• Fármacos activos
• Inhibición no competitiva
INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO
                NUCLEOSIDOS


• Se unen directamente a la transcriptasa
  reversa en una zona próxima al punto
  catalítico en la subunidad p66
• Se altera la orientación y movilidad, se
  bloquea su actividad y se impide la síntesis
  de ADN provírico
NEVIRAPINA
• INNTR dipiridodiazepinona con gran
  actividad sobre VIH 1
• Inhibidor no competitivo que se fija en un
  sitio de la TR del VIH 1 que se encuentra lejos
  del sitio activo, induciendo un cambio en su
  conformación que alteraría su capacidad
  catalítica
• Pronto puede surgir resistencia (desde 1 sola
  mutación)
• Resistencia cruzada a otro INNTR
Inhibidores no nucleósidos
         de la transcriptasa reversa (INNTR)



• Ej Nevirapina
• Pueden causar RASH, que puede llegar a ser muy severo
• Toxicidad hepática
EFAVIRENZ
    Los efectos colaterales más comunes son los relacionados
    al SNC, entre los mas frecuentes:
•   Mareos
•   Cefalea
•   Insomnio
•   Dificultad para concentrarse.
•   También puede producir rash.
•   PESADILLAS
•   No en embarazo
INHIBIDORES DE LA PROTEASA

• La enzima proteasa del VIH es una proteína
  de 99 aa codificada por el gen pol del virus
• Es un homodímero de 2 unidades idénticas
  que se ensamblan para formar un bolsillo o
  región catalítica sobre la que ejercen la
  acción bloqueante los fármacos
• Su actividad es esencial en la fase final de
  maduración del virus
INHIBIDORES DE LA PROTEASA

•   Actividad sobre VIH 1 y VIH 2, mejor sobre VIH 1
•   Muy selectivos y poco tóxicos
•   También poseen mecanismos de resistencia
•   Metabolismo hepático (CYP 3A4 principalmente)
•   Inductores o inhibidores enzimáticos (ritonavir)
•   Interacciones
•   Efectos adversos: Resistencia insulínica, dislipidemias,
    lipodistrofia, osteopenia, osteoporosis
Inhibidores de Proteasa



• Pueden causar intolerancia gastrointestinal.

• Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus,
  resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia.

• Todos son metabolizados por el hígado (citocromo p450) de manera
  que todo medicamento que pase también por el van a sufrir
  alteraciones.
LOPINAVIR
• Activo contra VIH 1 y 2
• Inhibe las proteasas codificadas por el VIH
  pero no las proteasas de aspartilo
  codificadas por el hospedador.
• Menos mutaciones de resistencia
• Se comercializa combinado con dosis bajas
  de Ritonavir.
Lopinavir/ritonavir


• Los eventos adversos mas comunes son gastrointestinales,
  especialmente diarrea.

• Como todos los IP Han sido asociados a hiperglicemia,
  aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina,
  lipodistrofia e hiperlipidemia.
Inhibidores de entrada del virus a la célula

•El VIH puede entrar en los linfocitos CD4 a través de 3 pasos:
     1. El primer paso es la unión específica de la gp120 del virus al
        receptor CD4.
     2. Tras la unión gp120-CD4, un cambio conformacional ocurre en la
        gp120 que se liga a un correceptor en la superficie de la célula (CC
        R5 o CXCR4).
     3. Ello conduce a otros cambios conformacionales en la gp120 que
        favorecen la exposición de la proteína gp41.

•Esta proteína media la fusión del virus y las membranas celulares.

•Los inhibidores del receptor CD4 (en investigación) pueden inhibir la
unión específica de la gp120 del virus al receptor CD4. Los inhibidores del
R5 o CXCR4 (en investigación) impiden la unión de la gp120 con los
correceptores.
Inhibidores de la fusión

Una vez ocurrida la fusión, el contenido viral entra en la célula y permite su
infección..
Enfuvirtida:
•Es un péptido sintético consistente en una secuencia de 36 aminoácidos, análogo a
los residuos 127 a 162 del segmento HR2 de la gp41 del VIH.
•Se une de forma competitiva al segmento HR1 de la gp41, con lo que evita la
formación de una estructura de 6 hélices que resulta esencial para que tenga lugar la
fusión de las membranas.
•Su metabolismo depende de la vía catabólica de las proteínas.
•Debe administrarse en inyección subcutánea en el brazo, la cara anterior del muslo
o el abdomen.
•Las reacciones en el lugar de la inyección son los efectos secundarios más
frecuentes.
Inhibidores del CCR5


•Entre los inhibidores del CC R5 destacan MRV16 y
vicriviroc (VCV) (en investigación clínica avanzada).
•Son fármacos activos frente a VIH-1 con tropismo
CC R5.
•No son activos frente al VIH-1 con tropismo CXCR4
o con tropismo dual (CC R5/CXCR4).
•Se recomienda siempre la realización de una
prueba de tropismo antes de iniciar el tratamiento
con un fármaco antagonista del receptor CC R5.
Inhibidores de la integrasa


•Actúan alterando las moléculas de la integrasa viral, de tal forma que
esta ya no puede unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular.
•Destacan RAL y elvitegravir (en investigación clínica).
•El RAL es un fármaco potente, con un mecanismo de acción más rápido
que el de los inhibidores de la TI y con una barrera genética intermedia.
•Podría tener resistencia cruzada con otros miembros de la familia, como
el elvitegravir.
•RAL se administra por vía oral en una dosis de 400 mg cada 12 horas, con
o sin alimentos.
•Presenta un escaso riesgo de interacciones farmacológicas con la
mayoría de los fármacos de uso habitual.
•RAL es un fármaco bien tolerado y no se relaciona con alteraciones
metabólicas en el perfil de lípidos o glucosa.
ESQUEMA TARGA: PRINCIPIOS
GENERALES DEL TRATAMIENTO
    ANTIRRETROVIRAL
TERAPIA ANTIRETROVIRAL
DEFINICIÓN

                                            Suprimir la
                                            replicación viral.
                      Combina tres o        Incremento del
                      más drogas            recuento de
Tratamiento           antiretrovirales de   linfocitos T CD4
antirretroviral de    diferente principio
alta efectividad      farmacológico.
Clasificación de la Infección por VIH
Criterios clínicos, inmunológicos y
  virológicos para el inicio del TARGA
• Inicio TARGA discutida con el paciente.
• Éxito depende estado clínico, inmunológico y
  virológico del paciente, y de la adherencia al
  TARGA.
• Los criterios son:
  – Sintomático: clasificación B y C (1993).
  – Carga viral > 55 mil copias/ml ó células T CD4 menor a
    2OO cel/mm.
  – Asintomáticos
     • células T CD4 igual o mayor de 200 cel/mm.
     • células T CD4 > 200 cel/mm y CV < 55,000 copias/ml
       (monitorizado 3 ó 6 meses)
Criterios clínicos, inmunológicos y
     virológicos para el inicio del TARGA
Complementarias                              Evaluación por Servicio
•   Transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa
    alcalina, creatinina, glicemia basal,    • Oftalmología
    bicarbonato sérico, amilasa. CPK, LDH.
•   Perfil lipídico                          • Ginecología
•   Orina completa.                          • Neurología.
•   Examen coprológico y parasitológico
    seriado que incluya coccidias.           • Psiquiatría.
•   VDRL, HBsAg y HCV (no >6 meses); Ig G
    para Toxoplasma e Ig G para              • Servicio social.
    Citomegalovirus.
•   Prueba de embarazo (βHCG).               • Nutrición.
                                             • Consejería de soporte y
                                               familiar confidencial.
                                             • Odontoestomatología.
Esquemas TARGA en pacientes “naive”
Esquemas de inicio de TARGA para
             niños
Tratamiento en mujeres embarazadas
              y neonatos
• Embarazada
  – Embarazada e infectada: inicio 28 semana de
    gestación, zidovudina (Monoterapia). En el
    trabajo de parto continuar con ZDV intravenosa,
    hasta el momento del parto + NVP (dosis única en
    el trabajo de parto).
  – Embarazada con Terapia Antiretroviral (TAR),
    previo al embarazo: No es recomendable
    suspenderlo durante el primer trimestre. Se
    recomienda sustituir EFV por NVP o NFV o SQV/r.
    Si el esquema no posee ZDV incluirlo, con el
Tratamiento en mujeres embarazadas
             y neonatos
• Neonato
  – Neonato de embarazada
    infectada: Iniciar tratamiento
    con ZDV oral durante las
    primeras 6 semanas de vida +
    NPV oral dosis única a las 48 –
    72 horas de nacido.
  – Mujeres         en        edad
    reproductiva: d4T o ZDV + 3TC
    + NVP.
MONITORIZACIÓN DEL TARGA
1. Controles médicos cada 15 días durante los
   primeros 2 meses, y luego mensualmente.
2. Exámenes de laboratorio: CV + CD4
3. Carga viral al inicio y luego a los 3, 6 y 12 meses.
   T CD4 al inicio y cada 6 meses.
4. Tolerancia y los efectos adversos de la TARGA: 2-
   4 semana.
5. Exámenes generales al inicio, cada 2 semanas
   durante los 2 primeros meses y luego cada 6
   meses.
INTERRUPCIÓN TEMPORAL DEL TARGA
• Reacciones adversas severas.
• Interacciones farmacológicas.
• Primer trimestre del embarazo si así lo decide
  la paciente de mutuo acuerdo con el médico
  especialista.
• En todos los casos se recomienda la
  interrupción simultánea de todos los
  antiretrovirales
CRITERIOS DE CAMBIO DE
TRATAMIENTO
• Parámetro más importante respuesta al
  tratamiento es el nivel plasmático de la carga viral
  (CV), nivel máximo <400 copias/ml.
• Fracaso del esquema antiretroviral: Incrementos
  significativos y confirmados de los niveles de
  viremia.
   – Fracaso para suprimir CV (<400 copias/ml) sexto y
     noveno mes.
   – Desarrollo de resistencia.
   – Cualquier incremento significativo, definido como un
     aumento igual o superior a 3 veces el nivel basal de
     inicio (NO RECURRENTE).
TERAPIA DE RESCATE
RESISTENCIA
• Se requiere de múltiples mutaciones acumuladas
  para que haya resistencia.
• Dificultad de desarrollar resistencia a las 3 drogas
  que se usa al mismo tiempo.
• No se logra suprimir bien la replicación viral
  (cuando la carga viral es >400 copias/mm3)
  habrán nuevas mutaciones.
• Mutaciones generadas se vuelvan más resistentes
  hasta que el tratamiento se vuelve inefectivo.
• Resistencia gradual, al inicio las drogas conservan
  cierta efectividad (resistencia de bajo nivel), la
  que van perdiendo.
• La resistencia a una droga se puede extender a
Causa de Resistencia
• Adherencia subóptima al tratamiento es la
  más importante.
• Uso inapropiado de antivirales
  – Combinaciones no aprobadas para TARGA.
  – Modificación inadecuada de la terapia.
  – El uso de una o dos drogas solas.
  – El uso de dosis o frecuencias menores a las
    recomendadas.
• Paciente que nunca ha usado antivirales
  puede haber adquirido un virus resistente de
  otro paciente que si los ha usado.
Sospecha de Falla
• identificar pacientes con adherencia inadecuada.
• CD4 no aumenta en más de 25 a 50 celulas/mL.
• Infección oportunista luego de >3 meses de terapia TARGA.
Diagnostico de Falla
• >400 copias/mm3 luego de 24 semanas de
  tratamiento, o si se eleva a dicho valor luego
  de haber estado.
VACUNA VIH
• La primera candidata a vacuna preventiva contra el VIH
  desarrollada en España, MVA-B, pasó con éxito su primera
  fase.

• El nombre de MVA-B viene del poxvirus (MVA) que utiliza
  como vector para introducir en el organismo los cuatro
  antígenos del VIH que componen la vacuna. La B se refiere
  al subtipo del VIH frente al que protege, que es el más
  común en Europa y América.

• Recientemente, se han publicado los resultados de un
  estudio de fase I, a doble ciego y controlado con placebo,
  en el que se probó una intervención consistente en la
  inyección de tres dosis de células dendríticas autólogas
  derivadas de monocitos (MD-DC) de pacientes con VIH tipo
  1 (VIH-1) que no tomaban terapia antirretroviral en ese
PROFILAXIS
PROFILAXIS
• Profilaxis para neumonía por P. carinii
• Debe ofrecerse a todos los pacientes con recuento de CD4 menor
  de 200/mm3, historia previa de neumonía por P. carinii o
  condiciones asociadas a VIH (candidiasis oral por ejemplo). Si
  cumplen con alguno de estos criterios, se debe
  iniciar Cotrimoxazol 800/160 1 tab/dia. Después de iniciada la
  terapia antiretroviral, la profilaxis se suspende después que se
  obtengan un recuento de CD4 mayor de 200 células por más de 3
  meses.


• Profilaxis para tuberculosis (TBC)
• Debe ofrecerse a los pacientes con PPD positivo sin historia previa
  de profilaxis o tratamiento, contacto TBC reciente o historia de
  tratamiento previo antituberculoso inadecuado. Dado que la
  prevalencia de TBC en nuestro medio es muy alta, lo mas
  importante es descartar la posibilidad de TBC activa antes de iniciar
  la profilaxis. En caso no haya evidencia de actividad de la
PROFILAXIS
• Profilaxis para Toxoplasma gondii
• El grupo de mayor riesgo incluye pacientes con
  recuento de CD4 menor de 100 células y prueba
  de IgG positiva para Toxoplasma. Se usa también
  cotrimoxazol, a la misma dosis que para P. carinii.

• Profilaxis para complejo M. avium
• Los pacientes con mayor riesgo son aquellos con
  recuento de CD4 menor de 50 células. Puede
  indicarse azitromicina 1200 mg/semana.
•   El Perú se ubica en el puesto 71 de 165 países, con una incidencia de 0.4% en el
    año 2011 conmayor incidencia entre los 25 y 29 años de edad en el sexo masculino
    y Lambayeque se ubica en el puesto 6 a nivel desde el año 1983 al 31 de marzo del
    2012.
•   El Ciclo replicativo del VIH comprente: Enlace y fusión, Transcripción inversa,
    Integración, Transcripción, Ensamblaje y Gemación.
•   Las vías de transmisión son: la vía sexual, sanguínea y perinatal. La vía vertical
    puede ocurrir en 3 momentos: en el tercer trimestre de gestación, en el canal de
    parto y por lactancia materna.
•   Las fases clínicas de la historia natural de la infección-enfermedad por VIH/SIDA
    son: infección aguda retroviral o retrovirosis aguda, período de portador
    asintomático, fase de complejo relacionado con el SIDA y fase de caso SIDA.
•   La CDC y la OMS redefinieron la clasificación de la infección por VIH considerando
    el recuento total de LTCD4 o %, así como la presencia de patologías que indiquen
    inmunodepresión en sus diferentes grados. Definimos SIDA a un recuento de CD4
    menor a 200/ml o menor a 15% o la presencia de alguna patología dentro del
    estadio 4 de clasificación clínica según la OMS.
•   Los exámenes diagnósticos se pueden definir como de tamizaje (ELISA) y de
    confirmación (Western Blot). Las pruebas que detentar directamente al virus son
    el PCR para ARN viral, aislamiento en cultivo o detección de Ag p24 por ELISA.
•   Las Complicaciones del VIH por Infección se dan por microorganismos que se
    activan ante determinado valor cuantitativo de CD4: Pneumocystis jiroveci,
    Toxoplasma gondii, Candida albicans, Citomegalovirus, Cryptococcus neoformans,
    Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium intracellulare; y las
    Complicaciones del VIH por No Infecciosas tenemos: Hepatitis B y C, Esteatosis
    Hepática, Linfoma No Hodgkin y Hodgkin, Sarcoma de Kaposi, Miopatías,
    Polineuropatías, Osteoporosis, Osteoartrosis, Anemia, Neutropenia, Linfopenia,
    Insuficiencia Suprarrenal, Hipogonadismo, Foliculitis Pustulosa Eosinofílica.
•   Los principales principios del TARGA son los criterios clínicos, inmunológicos y
    virológicos para el inicio del TARGA; esquema TARGA en pacientes nuevos, niños,
    embarazadas y neonatos; monitorización; si es requerido la interrupción temporal,
    cambio de tratamiento, terapia de rescate y resistencia
•   Se deben realizar Hemograma completo, recuento de CD4, examenes bioquimicos,
    perfil lipídico, prueba para sífilis, hepatitis viral, PPD, rx de torax y papanicolau.

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Infección por VIH

  • 1. Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo Escuela de Medicina Beltrán Cabrera, Camilo Cardoso Mairena, César Chunga Aparicio, María José Cotrina Rico, Karen Cumpa Dávila, María Julia
  • 2. • Conocer la situación epidemiológica del VIH/SIDA en el Perú. • Conocer el ciclo replicativo del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). • Conocer las vías de transmisión de la infección por VIH. • Describir la historia natural de la infección-enfermedad por VIH. • Conocer la clasificación y estadiaje de la infección por VIH. • Conocer los principios generales del tratamiento antirretroviral- TARGA. • Identificar los exámenes auxiliares que se realizan antes de iniciar tratamiento • Determinar las Complicaciones Infecciosas y no infecciosas del VIH
  • 3. INTRODUCCIÓN El SIDA o Sindrome de Innumodeficiencia Adquirida, es una enfermedad provocado por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Actualmente el SIDA es considerado una gran epidemia, una de las más graves y mortales de la historia de la humanidad que a la vez plantea un grave problema económico. Las malas condiciones de vida, las dificultades que se ponen en los sistemas de salud y las carencias educativas en gran parte de la población ayudan a incrementar la epidemia. La lucha debe centrarse en tareas de prevención como la educación, la cual se considera clave de la lucha la propagación del sida como complemento de refuerzo en los sistemas de salud.
  • 4. INTRODUCCIÓN Todo empezó en junio de 1981 en los EE.UU. cuando 5 jóvenes varones homosexuales presentan casos de infección por pneumosistis carinii, protozoo que hasta entonces era capaz de atacar solo a pacientes con un sistema inmunológico debilitado, muy por el contrario de estos jóvenes. En los siguientes 30 meses se habían identificado 26 casos de jóvenes homosexuales de California con sarcoma de Kaposi, un tipo de cáncer que se presentaba en personas de avanzada edad. Algunos habían presentado neumonía por p carinii y otras enfermedades graves. Pero muchas enfermedades empezaron a aparecer de forma inexplicable y todas con algo en común, el deterioro del sistema inmunológico. Todos estos casos ayudaron a definir un nuevo síndrome que a partir de 1982 tomaría el nombre de SIDA.
  • 5. INTRODUCCIÓN Al principio se creía que la enfermedad se transmitía a través de la relación entre En 1983 se vieron 2 casos muy bien homosexuales llamándola peste gay, documentados entre parejas de varones pero aparecieron estudios que heterosexuales drogadictos, lo que demostraban que algunas personas definía que el virus se podía transmitir a habían adquirido el virus por medio de las parejas heterosexuales, es decir, se transfusiones y hemoderivados y otras podía transmitir tanto por sexo anal porque compartían agujas hipodérmicas como vaginalmente. para inyectarse drogas.
  • 6. INTRODUCCIÓN • Actualmente se acepta que el virus del VIH tuvo su origen en el VIS, Virus de inmunodeficiencia simica, transmitido al hombre por el chimpancé. • Una hipótesis sostiene que el virus del VIH fue introducido por la ciencia médica. Este virus supuestamente se introdujo en los seres humanos a partir de estudios de vacunas contra la poliomielitis en África por los años 50. Según estos científicos, el virus se inició cuando utilizaron riñones de chimpancé para preparar la vacuna contra la poliomielitis. • Otra teoría llamada de la TRANSMISION TEMPRANA sostiene que el virus pudo haber sido transmitido a los hombres a principios del siglo xx a través de la caza de chimpancés como alimento.
  • 7. INTRODUCCIÓN • Se cree que el virus simio se propagó de los chimpancés a los humanos hasta en tres ocasiones separadas a través de la matanza de animales y del consumo de su carne. • La comunidad médica ha logrado desarrollar drogas para inhibirlo (o sea, interferir con su crecimiento). Estas drogas han tenido éxito para disminuir la velocidad del avance de la enfermedad y, actualmente, quienes tienen la enfermedad viven mucho más tiempo. De todos modos, el VIH y el SIDA aún no tienen cura.
  • 8. EPIDEMIOLOGÍA • El Perú se ubica en el puesto 71 de 165 países, con una incidencia de 0.4% en el año 2011, viéndose superada a nivel latinoamericano por Brasil con un 0.6%, seguido de Argentina y Colombia con una incidencia del 0.5% en el mismo año.
  • 9. EPIDEMIOLOGÍA • A nivel nacional la mayor incidencia se encuentra entre los 25 y 29 años de edad, siendo más prevalente en el sexo masculino.
  • 10. EPIDEMIOLOGÍA • Según el Ministerio de Salud existen 28 878 casos de SIDA y 46 949 casos de VIH notificados entre el año 1983 y el 31 de marzo del 2012. Siendo Lima, en dicho periodo, el departamento con mayor cantidad de casos acumulados, alcanzando un total de 18 493.
  • 11. EPIDEMIOLOGÍA • Nuestra región Lambayeque se ubica en el puesto número 6 a nivel nacional con total de 559 casos acumulados desde el año 1983 al 31 de marzo del 2012.
  • 12. ETIOLOGÍA • El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pertenece a la familia de los retrovirus, subfamilia lentivirus. Sus células huésped son los Gran diversidad genética linfocitos CD4+, macrófagos, (virus ARN) y genoma células nerviosas de la microglía y muy complejo (lentivirus) células dendríticas residentes en mucosas (células de Langerhans). 2 fases en su ciclo vital: Se replica mediante un virión infectante (ARN) y mecanismo inverso al provirus (ADN). habitual en los virus ARN.
  • 14. CICLO REPLICATIVO • ENLACE Y FUSIÓN • TRANSCRIPCIÓN INVERSA • INTEGRACIÓN • TRANSCRIPCIÓN • ENSAMBLAJE • GEMACIÓN.
  • 15.
  • 16. FORMAS DE TRANSMISION V. sexual V. sanguínea V. perinatal • Principal. • Uso de agujas y • 3º trimestre. • Contacto homo o jeringas • Durante el parto. heterosexual. contaminadas. • Lactancia. • Transfusión. • Transplante.
  • 17.
  • 18. Fase de infección aguda retroviral Asintomática Caracterizada por una gran viremia Sintomática: generales, inicial, con destrucción de las dermatológicos, células del sistema inmunológico (linfocitos T CD4) y disminución neurológicos, transitoria de su número. gastrointestinales El síndrome es generalmente autolimitado y se resuelve dentro de las 12 semanas de la infección inicial cuando se observa la respuesta inmunológica mediada por la producción de linfocitos T citotóxicos o CD8 y anticuerpos específicos.
  • 19. Fase o período de portador asintomático (latencia clínica) Período de tiempo en el cual el individuo infectado no presenta signos ni síntomas asociados a la infección, o presenta hallazgos inespecíficos de leve o moderada gravedad. Nuevas células son infectadas a la misma velocidad en que mueren las células infectadas, mientras que las células son reemplazadas a una velocidad igual a la de muerte de células infectadas y no infectadas. Puede estar asintomático por completo o presentar un síndrome adénico, con las siguientes características: más de 3 meses de evolución, ganglios firmes pero no duros, móviles e indoloros, sin cambios en la piel que los recubre y ubicados en 2 ó más regiones contiguas.
  • 20. Fase de complejo relacionado con el SIDA Representa una fase Síntomas: Generales, intermedia entre el Hematológicos, portador asintomático y la Linfadenopáticos, Respiratorios, de caso SIDA o final Digestivos, Dermatológicos, Neurológicos •Tipo de cepa viral infectante. •Respuesta inmunológica del huésped. •Tratamiento impuesto, tanto La duración de esta fase antirretroviral como de cada una de depende de: las situaciones clínicas. •Tratamiento inmunomodulador.
  • 21. Fase SIDA o caso SIDA Estadio final de la infección por VIH Recuento de células Aparición de CD4 < de 200 por mm3, infecciones con independencia del oportunistas y estado clínico en que tumores se encuentren. Depleción notable del número de linfocitos CD4, aIta replicación viral
  • 22.
  • 23.
  • 24.
  • 25.
  • 26. ESTADÍO CLÍNICO 1 • Asintomático • Linfadenopatía persistente generalizada ESTADÍO CLÍNICO 2 • Pérdida moderada de peso idiopática (menos del 10% del peso corporal presumido o medido) • Infecciones recurrentes de las vías respiratorias (sinusitis, amigdalitis, faringitis, otitis media) • Herpes zoster • Queilitis angular • Úlceras orales recurrentes • Erupciones papulares pruriginosas • Dermatitis seborreica • Onicomicosis
  • 27. ESTADÍO CLÍNICO 3 • Pérdida grave de peso idiopática (más del 10% del peso corporal presumido o medido) • Diarrea crónica idiopática durante más de un mes • Fiebre persistente idiopática (mayor de 37,5º C, intermitente o constante, durante más de un mes) • Candidiasis oral persistente • Leucoplasia oral vellosa • Tuberculosis pulmonar • Infecciones bacterianas graves (como neumonía, empiema, piomiositis, osteomielitis, artritis, meningitis, bacteriemia) • Estomatitis, gingivitis o periodontitis ulcerativa necrotizante aguda • Anemia (< 8 g/dl), neutropenia (< 0.5 x 109/l) y/o trombocitopenia crónica (< 50 x 109/l) idiopática
  • 28. ESTADÍO CLÍNICO 4 • Síndrome de consunción por VIH • Neumonía por Pneumocystis • Neumonía bacteriana grave recurrente • Infección crónica por herpes simplex (orolabial, genital o anorrectal de más de un mes de duración, o visceral de cualquier duración) • Candidiasis esofágica (o candidiasis de la tráquea, los bronquios o los pulmones) • Tuberculosis extrapulmonar • Sarcoma de Kaposi • Infección por citomegalovirus (retinitis o infección de otros órganos) • Toxoplasmosis del sistema nervioso central • Encefalopatía por VIH • Criptococosis extrapulmonar ( incluyendo meningitis) • Infección diseminada por micobacterias no tuberculosas • Leucoencefalopatía multifocal progresiva • Criptosporidiasis crónica • Isosporiasis crónica • Micosis sistémica (histoplasmosis extrapulmonar, coccidioidomicosis) • Septicemia recurrente (incluyendo por Salmonella no tifoidea) • Linfoma (cerebral o de células B, no-Hodgkin) • Carcinoma cervical invasivo • Leishmaniasis atípica diseminada • Nefropatía sintomática asociada al VIH o miocardiopatía asociada al VIH
  • 29.
  • 30. DIRECTRICES DE LA OMS PARA EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL SIDA EN UN ADULTO  Al menos dos signos principales y uno menor, ante la ausencia de otra explicación clara de tales signos: Signos principales: Signos menores: •Tos persistente >1 mes •↓ >10% del peso corporal •Sarpullido generalizado con escozor •Diarrea > 1 mes •Culebrilla recurrente (herpes zoster) •Fiebre > 1 mes •Aftas en boca y garganta •Herpes labial crónico diseminado y grave (herpes simple) •Inflamación generalizada de los nódulos linfáticos •Pérdida de la memoria •Pérdida de la capacidad intelectual •Afectación de los nervios periféricos
  • 31. El diagnóstico definitivo: métodos de laboratorio Clínica, aunque sugestivas, no es específica en ningún estadio de la enfermedad Diagnostico laboratorial Métodos Métodos directos indirectos Detectan al virus / componentes Anticuerpos (proteínas/ácidos específicos nucleicos)
  • 32. Diagnostico laboratorial Métodos Métodos directos indirectos Pruebas de Pruebas de Cultivo celular screening confirmación Antigenemia de p24 ELISA Western Blot Técnicas Inmunofluorescencia Técnicas rápidas moleculares indirecta (IFI)
  • 33. a. Pruebas de screening serológicas I. Técnicas inmunoenzimáticas (ELISA) Determinada por una cuidada selección del punto de corte y sobre todo por la base antigénica utilizada que captura los anticuerpos específicos presentes en la muestra. Falsos Negativos Falsos Positivos • Fases iniciales de la infección hasta que • Base antigénica utilizada se produce la seroconversión, • Inactivación de las muestras por calor • Estadios finales de la infección • Hemólisis • Tto inmunosupresor • Multíparas • Trasplantados de médula ósea • Hemodializados • Hipogammaglobulinemia • Multitransfundidos • Infectados por tipos de VIH no • Hepatitis alcohólica detectados por la base antigénica • Infecciones agudas por otros virus • Error en la identificación de la muestra. (herpes y VHB) • Vacunados frente a VHB e Influenzavirus • Enfermedades autoinmunes  LES
  • 34. • Técnicas inmunoenzimáticas (ELISA) Pruebas de Tamizaje Prueba de tamizaje obligatoria •Comportamiento de riesgo •Donantes de sangre o sus componentes, de •Personas con enfermedades de transmisión células de tejidos o de órganos sexual •Fuentes de sangre potencialmente •Personas con parejas con comportamientos contaminadas involucradas en accidentes de riesgo por exposición percutánea durante la •Trabajadores sexuales (y sus clientes) atención de salud •Farmacodependientes •Multitransfundidos •Compañeros sexuales de seropositivos •Hijos de madres VIH positivas •Pacientes con algunos síntomas sugerentes •Baja de peso •Muguet oral •Herpes zoster •TBC pulmonar y extrapulmonar •Diarrea crónica o fiebre >38.5 persistente por más de •un mes
  • 35. a. Pruebas de confirmación I. Técnicas Western Blot
  • 36. a. Pruebas de confirmación I. Técnicas Western Blot Reactividad indeterminada: o Seroconversión reciente o RN de madres seropositivas, estén infectados o no o Enfermedad avanzada y grave deterioro inmunológico o Infección por el VIH-2 o por un subtipo no B o Hipergammaglobulinemia o Reactividad cruzada o Enf autoinmunitarias o Embarazadas o Sueros hemolizados o Inactivados por calor Control del paciente y repetición WB a los 3-6 meses Utilizar métodos directoS para el diagnóstico
  • 37. • Cultivo celular – Técnica más específica – USOS: estudios de variabilidad genética, epidemiología molecular, patogénesis vírica o resistencia a fármacos – MÉTODO: consiste en un cocultivo de células mononucleares de sangre periférica del paciente junto a otras del mismo tipo procedentes de donantes. – POSITIVO: demostración del efecto citopático o la detección de productos víricos como el antígeno p24 o transcriptasa inversa
  • 38. • Antigenemia de p24 – Indican exposición al virus e infección – Marcador precoz de infección aguda – Detección variable: • ↑Ac anti-p24 neutralizantes • Escasa replicación del virus. – Apoyo dx serológico cuando Ac es concluyente •Screening de donantes •Diagnóstico del recién •Combinado con la detección nacido de anticuerpos (ensayos de 4° •Monitorización de la terapia G) (infecciones subtipos no B) USOS •Diagnóstico de la infección •Confirmación del aguda crecimiento en los cultivos celulares
  • 39. • Técnicas moleculares – Reconocimiento de fragmentos del genoma del virus – USOS: hipogammaglobulinemia, infección perinatal, infección silente o infección por VIH-2 y el subtipo O del VIH-1 • PCR de elección en RN de madres seropositivas y en los pacientes con patrones serológicos atípicos • Viremia plasmática mide nivel de replicación del virus
  • 40. INDICACIONES DE LAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS • Diagnóstico de la infección aguda (síndrome retroviral agudo) – Carga viral tremendamente elevada (>100.000 copias/ml) – Serología VIH habitualmente negativa o indeterminada – Pruebas virológicas hacen el dx • Ag p24 S:75-90% R:99% • Carga viral S:99%
  • 41. • Diagnóstico de la Infección crónica 1° marcador ARN-VIH Técnicas de amplificación 10-12d ADN-VIH 2° marcador Ag p24 11-13 d (durante 1 mes y medio) 3° marcador Anticuerpos 22 d (max concentración 10-12 sem) ↓viremia desaparece Ag 24 formación de inmunocomplejos – En período ventana: ADN proviral, ARN-VIH, antígeno p24 y ausencia de anticuerpos específicos.
  • 42. Diagnostico en gestantes Pruebas de tamizaje disponibles en todos los servicios: ELISA y las Pruebas Rápidas Deben de ser confirmadas con WB Realización de serología es obligada Disminuir la transmisión vertical  Prescripción de TARGA para reducir la carga vírica materna  Reducir la exposición del niño a la sangre o secreciones vaginales mediante cesárea o parto rápido Pruebas rápidas : en mujeres que acuden al parto sin tamizaje previo o cuando no ELISA
  • 43.  Diagnóstico perinatal Embarazo: Ac IgG de la madre atraviesan de forma pasiva la placenta  Desaparecen 12-18 meses  Métodos directos Técnica de elección: determinación cualitativa del ADN proviral (S: 95% en niños de un mes)  Detecta VIH-2  24-48 h de vida  (+): infección intrauterina  Repetir a los 6 meses  (-): repetir la prueba a los 15 días y a las 6 semanas
  • 44. • Cribado de donantes de sangre – Preocupación por período ventana – Determinación de la antigenemia p24 • No se ha encontrado ningún resultado positivo de antigenemia en la sangre de 11 millones de donaciones – ADN por PCR • 1+ por cada 3 millones de donaciones
  • 45. Neumonía por Pneumocystis jiroveci (carinii) • Enfermedad definitoria de sida más frecuente y una causa importante de muerte. • Factores Predisponentes: Linfocitos CD4 < 200 células/μl.. • Criterios de Sospecha: Manifestaciones más frecuentes: disnea progresiva, fiebre y tos seca, y el principal hallazgo analítico: hipoxemia, junto con la elevación de lactato deshidrogenasa. • Estrategias Diagnósticas: Rx: infiltrados pulmonares intersticiales o alveolares difusos y bilaterales. El diagnóstico definitivo es microbiológico., análisis de esputo inducido. • Prevención Primaria y Secundaria: Pacientes con cifras de linfocitos CD4 > 200 células/μl, candidiasis orofaríngea o fiebre prolongada tienen se debe iniciar una pauta de profilaxis primaria con cotrimoxazol 800-160 mg al día. • Tratamiento: Fármaco de elección es cotrimoxazol por vía intravenosa, durante 21 días.
  • 46. Encefalitis Toxoplásmica • Toxoplasma gondii provoca una infección asintomática en inmuno-competentes. • Factores Predisponentes: Se reactivan con linfocitos CD4 < 100 células/μl. • Criterios de Sospecha: Lo hace en forma de absceso cerebral. El síntoma principal: cefalea; fiebre y cuadros confusionales. El 70% presentan déficits neurológicos focales. • Estrategias Diagnósticas: Encefalitis toxoplásmi-ca (ET) presentan positividad para los anticuerpos anti-toxo-plasma IgG. El diagnóstico definitivo de ET: clínica compatible, masa cerebral y detección del microorganismo en el tejido biopsiado. • Prevención Primaria y Secundaria: Los pacientes con linfocitos CD4 > 100 células/μl y con IgG de T. gondii positiva deben recibir profilaxis, siendo el cotri-moxazol el fármaco de elección. • Tratamiento: Está indicada la administración de pirimetamina 200 mg como dosis de carga, seguida de 75 mg al día con sulfadiacina 6-8 g al día en 4 dosis.
  • 47. Candidiasis Esofágica • La afectación por cándida suele ser superficial, afectando a la mucosa orofaríngea, esofágica o vulvovaginal. La Candida albicans 95% de casos. • Factores Predisponentes: Recuento de linfocitos CD4 < 100 células/μl. • Criterios de Sospecha: Sospechada cuando presenta síntomas esofágicos (odinofagia, disfagia). Puede asociarse a la candidiasis orofaríngea. • Estrategias Diagnósticas: El diagnóstico es clínico. • Tratamiento: Fluconazol (100-200 mg al día durante 2-3 semanas) es el tratamiento de elección, durante 7 a 14 días para la candidia-sis oral y de 14 a 21 en la esofágica
  • 48. Infecciones por Citomegalovirus • El citomegalovirus (CMV) puede provocar afectación en diferentes órganos: retinitis, colitis, esofagitis, neumonitis, ventriculoencefalitis y mielitis. • Factores Predisponentes: Recuento de linfocitos CD4 < 50 células/μl. • Criterios de Sospecha • La retinitis por CMV es la forma de afectación más frecuente. Puede cursar de forma asintomática, o provocar visión borrosa, escotomas, miodesopsias y disminución de la agudeza visual. • Estrategias Diagnósticas: Se diagnostica generalmente mediante oftalmoscopia indi-recta al visualizar hemorragias y exudados algodonosos blanco amarillentos localizados junto a los vasos retinianos. • Prevención Primaria: Insistir en evitar las rutas de contagio del CMV: contacto con niños con infec-ción por CMV o relaciones sexuales sin protección. Se reco-miendan exámenes del fondo de ojo semestralmente cuando los linfocitos CD4 son menores de 250 células/μl. La profi-laxis con ganciclovir un 1 g cada 8 horas. • Tratamiento: Se recomienda valganciclovir en monoterapia.
  • 49. Criptococosis • Está causada por Cryptococcus neoformans, penetra en el organismo por vía respiratoria y que manifiesta en el sistema nervioso central. • Factores Predisponentes: Recuento de linfocitos CD4 <100 células/μl. • Criterios de Sospecha: Se produce una meningitis o meningoencefalitis subaguda con fiebre, malestar, escasos o nulos signos meníngeos y cefalea. Trastorno del nivel de conciencia y signos neurológicos asociados a la hipertensión intracraneal. • • La TAC craneal normal o mostrar una ligera atrofia con hidrocefalia.. El LCR normal o encontrar proteinorraquia, pleocitosis linfocitaria y glucorraquia normal o baja. • Estrategias Diagnósticas: Detección del hongo mediante tinción o cultivo y la determinación de antígenos capsulares. La cápsula del hongo se pone de manifiesto con suspensiones de tinta china, presentando una alta sensibilidad. • • Prevención Secundaria: Fluconazol en dosis de 200 mg al día de manera indefinida. • Tratamiento: Una fase de inducción de 2 semanas con anfotericina B deoxicolato en dosis de 0,7 mg/kg al día o anfotericina B liposomal 0,4 mg/kg al día en combinación o no con flucitosina 100 mg/kg al día repartida en 4 tomas, seguido de fluconazol 400 mg al día durante 8 semanas.
  • 50. Tuberculosis El VIH es el factor de riesgo más importante para padecer tuberculosis. • Factores Predisponentes: Todos los pacientes con infección por el VIH presentan un riesgo elevado de desarrollar la infección por tuberculosis. • Criterios de Sospecha: La coinfección VIH/tuberculosis cursa con un aumento en la frecuencia de las formas extrapulmonar y diseminada. – Tuberculosis pulmonar (50% de los casos). – Tuberculosis extrapulmonar (30% de los casos). – Tuberculosis diseminada (20% de los casos). • Estrategias Diagnósticas – El diagnóstico de tuberculosis suele plantearse en base a los hallazgos radiológicos. – Microscopía (Ziehl-Neelsen) – Punción y biopsia ganglionar – Cultivo • Indicación de Profilaxis: La pauta más empleada es INH 300 mg al día más piridoxina (tres veces por semana) durante 6 meses, INH 900 mg dos veces por semana durante 9 meses o RIF600 mg durante 4 meses. • Tratamiento : El régimen ideal consiste en: inducción con rifampicina (RIF) + isoniacida (INH) + pirazinamida (PZD) + etambutol (ETB) durante 2 meses y mantenimiento con: RIF+ INH (durante 4 meses).
  • 51. Micobacterium avium intracellulare • Se encuentra ampliamente difundido en la naturaleza. La puerta de entrada al hombre puede ser gastrointestinal (96%) o respiratoria (4%), diseminándose vía linfática y, en ocasiones, hematógena. La enfermedad diseminada es la forma de presentación habitual. • Factores Predisponentes: Recuentos de linfocitos CD4 < 50 células/μl. • Criterios de Sospecha: Síntomas inespecíficos con fiebre, sudoración nocturna, diarrea, dolor abdominal acompañado o no de náuseas o vómitos y pérdida de peso; anemia y elevación de la fosfatasa alcalina y de lactato deshidrogenasa. La forma localizada puede presentarse con afectación pulmonar. • Estrategias Diagnósticas: Diagnóstico de presunción ante todo paciente con infección por el VIH con CD4 < 50/μl, anemia per-sistente, pérdida de peso y diarrea crónica. El diagnóstico de confirmación es microbiológico y se realiza al demostrar el crecimiento de la micobacteria. Las muestras más rentables son la medula ósea y la sangre. • Prevención Primaria: Pacientes con recuento de linfocitos CD4 < 50 células/μl. Se recomienda claritromicina en dosis de 500 mg cada 12 horas o azitromicina 1.200 mg en una dosis única semanal. • Tratamiento: Se debe utilizar un tratamiento combinado durante un tiempo prolongado, siendo los fármacos más eficaces los macrólidos (claritromi-cina o azitromicina). Se recomienda claritromicina (500 mg cada 12 horas) más ETB (15 mg/kg al día) agregando o no rifabutina (300 mg al día) según los casos.
  • 52. Hepáticas • La causa más frecuente de daño hepático es la coinfección por el virus de la hepatitis B (VHB) o C (VHC). En ausencia de estas infecciones, la etiología más común es la acumulación de grasa en el hígado o la esteatosis hepática. • La hepatotoxicidad es otra causa frecuente de daño hepático en los pacientes con infección por el VIH, especialmente en los pacientes coinfectados por el VHB o VHC. • Merece la pena mencionar otras dos alteraciones digesti-vas de origen no infeccioso. Una es la pancreatitis aguda.
  • 53. Cardiacas • Alteraciones Metabólicas y Riesgo Cardiovascular • Enfermedad coronaria y el infarto agudo de miocardio, arteriopatía periférica y la enfermedad cerebrovascular. El VIH y el TAR incrementan el RCV y metabólico de tres formas: directa por acción del VIH, por las alteraciones metabólicas que induce el TAR y por la ele-vada prevalencia de factores de RCV clásicos en la población con infección por el VIH. • Las manifestaciones sólo dislipemia o tener, además, una expresión en el fenotipo corporal que se conoce como lipodistrofia. La resistencia a la insulina o la diabetes mellitus franca pueden ser otra manifestación de toxici-dad mitocondrial. • Cardiopatías No Metabólicas • El VIH puede lesionar directamente los miocitos, pero tam-bién es posible que se produzcan lesiones cardíacas mediadas por la liberación de citocinas macrofágicas y linfocitarias.
  • 54. Neoplásicas • En la patogenia de muchas neoplasias prevalentes en la población con infección por el VIH participan virus como el VHB, VHC, virus de Epstein-Barr (VEB), herpes virus humano 8 (HVH8) o el virus del papiloma humano (VPH). • De forma general, las neoplasias en el VIH aparecen a edades más tempranas que en el resto de la población, su histopatología es más indiferenciada, clínicamente su presentación es atípica o más agresiva, tienen mayor tendencia a las metástasis, peor respuesta al tratamiento y conllevan un peor pro-nóstico. • Las principales neoplasias de los pacientes con infección por el VIH son las hematológicas, las cutáneas, las de genitales, cabeza y cuello y las de hígado. Las neoplasias más prevalentes en la población general como colon, mama, pulmón y próstata también merecen una mención especial.
  • 55. Neoplásicas • Linfoma No Hodgkiniano: Establece el diagnóstico de sida. Pueden dividirse en sistémicos (81%), primario del sistema nervioso central (SNC) (15%) y primario de ca-vidades (4%). Relacionados con infecciones por herpes virus. • Linfoma No Hodgkiniano Sistémico: Son de alto grado de malignidad, y la prevalencia del VEB es mayor que en la población general. De ellos, dos terceras partes son linfomas difusos de célu-las grandes (LDCG) y una tercera parte linfoma de Burkitt. No hay contraindicación para el trasplante de médula ósea. • Linfoma Primario del SNC: Aparece en pacientes muy inmunodeprimidos (< 50 CD4/μl), está muy es-trechamente relacionado con el VEB y desde el punto de vista histológico suele ser la variante inmunoblástica del difuso de células grandes. • Linfoma Primario de Cavidades: Están asociados a la infec-ción por el HVH8. Se caracterizan por la presencia de derra-me linfocitario en la cavidad peritoneal, pleural o pericárdica y más raramente sinovial o subaracnoidea.
  • 56. Neoplásicas • Sarcoma de Kaposi: Es un tumor vascular multifocal de origen endotelial cuyo desarrollo está relacionado con la infección por el HVH8. Afecta casi de forma exclusiva a varones homosexuales. Se caracteriza por la aparición de lesiones papulares de color rosa, violáceo o ma-rrón en las extremidades, la cara, los genitales o la mucosa oral o conjuntival. • Genitales, Ano, Cabeza, Cuello • En presencia de infección por el VIH, la incidencia, persisten-cia y patogenicidad de la infección genital por VPH es mayor, lo que conlleva una mayor incidencia de neoplasia de cérvix y ano, y también de tumores de cabeza y cuello. • En las formas locales la base del trata-miento es la cirugía y en las avanzadas la radioterapia.
  • 57. Neuropsiquiátricas • La demencia y la neuropatía son las alteraciones neurológicas más frecuentes. Los síntomas iniciales afectan a la esfera cognitiva (pérdida de memoria, lentitud de razonamiento y dificultad de atención y concentración), motora (debilidad en las piernas e inestabilidad) y del comportamiento (apatía y comportamiento antisocial). • La meningoencefalitis aguda por el VIH suele aparecer en fases tempranas de la infección por el VIH. La mielopatía vacuolar es la lesión medular más frecuente en los pacientes con infección por el VIH y se pro-duce porque el virus ocasiona una vacuolización de las fibras de mielina. • La polineuropatía simétrica distal por el VIH es la complicación neurológica más fre-cuente en los pacientes con infección por el VIH. • La miopatía por el VIH presenta un amplio espectro clínico, desde pacientes asintomáticos en los que se encuentra una elevación de creatinfosfocinasa (CPK) hasta pacientes que presentan debilidad muscular proximal y mialgias,.
  • 58. Renales • La infección por el VIH se asocia con el desarrollo de insuficiencia renal aguda o crónica. • Las manifestaciones más específicas son la elevación de la creatinina en suero (o la disminución del filtrado glomerular) como expresión de deterioro de la función renal y la protei-nuria como expresión de daño renal. • Nefropatías Glomerulares – La presencia de hematuria. – Relacionadas Directamente con el VIH • La nefropatía asociada al VIH es la glomerulopatía más frecuente. • Nefropatías No Glomerulares – Tubulointersticiales: En su inmensa mayoría están producidas por fármacos.
  • 59. Osteoarticulares • Los pacientes con infección por el VIH tienen más riesgo de osteoporosis y osteopenia. Aunque es posible una participa-ción patogénica del propio VIH a través de la inmunoactivación e inducción de citocinas proinflamatorias. • • El tratamiento de la osteoporosis es el habitual (ejercicio, calcio y vitamina D) y cuando existe infección por el VIH se tiene experiencia en el tratamiento con algunos bifosfonatos como alendronato y zoledronato. • • La osteonecrosis es una complicación más rara. La localización más común es la cadera y después el hombro. La manifestación más frecuente es el dolor y requiere tratamiento quirúrgico. • • El VIH produce una sinovitis inespecífica que se presenta como una oligoartritis aguda de las extremidades inferiores muy dolorosa, aunque sin inflamación del líquido sinovial, o como una poliartritis simétrica persistente. Generalmente cursa sin fiebre.
  • 60. Hematológicas • La médula ósea (MO) se encuentra afectada en todos los pacientes, observándose un incremento de reticulina, hipocelularidad, diseritropoyesis y dismielopoyesis. • La anemia es la citopenia periférica más frecuentemente asociada a la infección por el VIH (70%). La causa principal es la eritropoyesis alterada con niveles de eritropoyetina (EPO) bajos. Esta anemia es caracerísticamente hipoproliferativa, normocítica y normocrómica. • La neutropenia se produce aproximadamente en el 50% de los pacientes con infección por el VIH y tiende a ser leve. Existen tres mecanismos principales de producción: mielopoyesis ineficaz, toxicidad farmacológica y destrucción leucocitaria por anticuerpos (Ac) dirigidos contra estas células. • La trombocitopenia aparece hasta en el 11% de los enfermos. El descenso de las plaquetas se produce por dos mecanismos: disminuye la capaci-dad de los megacariocitos de producir plaquetas y en la periferia se produce una destrucción inmune y no inmune de las plaquetas.
  • 61. Dermatosis • Aparecen en patrones anómalos en cuanto a morfología y distribución, tendencia a una mayor extensión y gravedad, más resistencia a los tratamientos habituales y pueden requerir un manejo diferente al de la población general. • Los procesos más comunes son los eritematodescamativos. • La dermatitis seborreica es una de las dermatosis más frecuentes en pacientes infectados por el VIH (60% en sida y 30% en el VIH). Las lesiones son más inflamatorias e hiperqueratósicas y más extensas. • La psoriasis puede presentarse de novo. Esmás intensa y extensa y más común la afectación inversa, ungueal, palmoplantar y articular. La respuesta al tratamiento convencional es peor. • La dermatitis atópica y el eccema son más frecuentes en niños. • La xerosis o sequedad cutánea es muy común y cursa también con prurito intenso. Ante un síndrome de Reiter con afectación articular o refractario al tratamiento debe sospecharse infección por el VIH. • La aftosis oral recurrente es muy habitual en los pacientes con infección por el VIH y puede ser muy incapacitante porque las úlceras son muy dolorosas..
  • 62. Endocrinopatías • Las endocrinopatías más frecuentes son: insuficiencia suprarrenal, la disfunción tiroidea y el hipogonadismo. • La causa más frecuente de Insuficiencia Suprarrenal en pacientes con infección por el VIH es la administración exógena de esteroides. • La disfunción tiroidea puede ser tanto hiper como hipotiroidismo. El hipogonadismo es una alteración frecuente.
  • 63. Otras Manifestaciones No Infecciosas • Complicaciones oftalmológicas: retinopatía y la neuropatía óptica. Suele ser una afectación microvascular (microangiopatía) que se manifiesta por una disminución de la agudeza visual. • Complicaciones Pulmonares: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis crónica y enfisema). Debido a la alta prevalencia de tabaquismo
  • 65. EXAMENES AUXILIARES • Existe una serie de exámenes de laboratorio solicitados al paciente en su evaluación inicial. Si el paciente presentara además alguna condición que merezca ser estudiada, se realizaran otros exámenes necesarios en cada caso particular. – Hemograma completo: Las alteraciones hematológicas son muy frecuentes en las PVVS – Recuento de CD4: Debe contar con un estudio al inicio y repetirse cada 3 a 6 meses. – Exámenes bioquímicos: Incluyen la glicemia (azúcar en sangre), pruebas de función del riñón, hígado y otros. Es importante conocer si el hígado funciona bien porque el paciente puede necesitar medicamentos que quizás le puedan dañar este órgano. – Perfil lipídico (que son los exámenes de Colesterol y otras grasas de la sangre): La terapia antiretroviral puede alterar el perfil lipídico. – Pruebas para sífilis (VDRL/RPR): Muchas veces las dos enfermedades se presentan a la vez por lo que se debe realizar una prueba inicial y debe repetirse anualmente. – Pruebas para hepatitis viral: Debe incluir serología para hepatitis A, B y C. – PPD y radiografía de tórax: El PPD permite detectar si la persona ha estado expuesta a la Tuberculosis. En toda PVVS se debe descartar la posibilidad de tuberculosis activa. – Papanicolau (PAP): Las PVVS deben tener una evaluación ginecológica por el especialista inicial que incluya examen PAP de cuello uterino, por el mayor riesgo de cáncer. – Opcional: Pruebas para Citomegsalovirus y Toxoplasmosis (Inmunoglobulina G o IgG).
  • 67. Objetivos de la terapia farmacológica para VIH • Mejorar la calidad de vida • Reducción de la morbimortalidad relacionada al VIH • Restaurar y preservar la función immunológica • Máxima y perdurable supresión de la carga viral • Selección del esquema de tratamiento ARV • Preservación de opciones de tratamiento futuros • Secuencia racional de la terapia • Mejorar la adherencia al tratamiento • Retardar la aparición de cepas resistentes • Utilizar racionalmente los recursos económicos
  • 68.
  • 69. ANTIRRETROVIRALES (INHIBIDORES) TRANSCRIPTASA INVERSA ENTRADA PROTEASA INHIBIDORES INHIBIDORES NO ANTAGONISTAS DE INHIBIDORES DE LA ANÁLOGOS ANÁLOGOS CORRECEPTORES FUSIÓN
  • 70. Inhibidores de la transcriptasa inversa ANALOGOS NO ANALOGOS NUCLEOSIDOS: NUCLEOSIDOS: no presentan estructura requieren activación previa similar a los 2 y actúan directamente desoxinucleótidos sobre la transcriptasa naturales reversa
  • 71. Inhibidores de la transcriptasa inversa • En la actualidad disponemos de: – Zidovudina (ZDV) – Didanosina (ddI) – Emtricitabina (FTC) – Lamivudina (3TC) – Estavudina (d4T) – Abacavir (ABC) – Tenofovir (TDF) • Zalcitabina (ddC) ha sido retirada del mercado por su toxicidad (neuropatía periférica, pancreatitis).
  • 72. Inhibidores de la transcriptasa inversa • Requieren activarse mediante metabolización intracelular. • La fosforilación se realiza por medio de enzimas celulares la forma trifosfato ejerce la acción inhibidora. • Compiten con los desoxinucleótidos naturales para unirse a la transcriptasa reversa. • Al ser incorporados al DNA del virus nuevamente sintetizado, actúan como terminadores de cadena, ya que no disponen
  • 73. Inhibidores de la transcriptasa inversa • Las enzimas celulares que catalizan estas reacciones, pueden ser diferentes para cada compuesto, e incluso variar según el tipo de célula y la fase del ciclo celular. • Por tanto se comportan como fármacos diferentes y la combinación entre ellos resulta sinérgica o aditiva, ampliando el espectro de células sobre las cuales ejercen actividad
  • 74. Inhibidores de la transcriptasa inversa • Resistencias: – mutaciones puntuales en el gen de la transcriptasa reversa, dependiendo del tiempo de tratamiento y la eficacia de la supresión. • Existen mutaciones puntuales capaces de producir resistencias múltiples.
  • 75. Inhibidores de la transcriptasa inversa Mecanismo de toxicidad: lesión mitocondrial Efectos adversos: polineuritis, pancreatitis, mielotoxicidad, acidosis láctica  Lipoatrofia facial y de extremidades: Estavudina (d4T), Lamivudina (3TC)  Acidosis láctica sintomática que puede ser mortal: Zidovudina (AZT), Estavudina (d4T), Didanosina (ddI)  Polineuropatía y pancreatitis: Estavudina (d4T),
  • 76. ZIDOVUDINA • 3 ACIDO 3 DESOXITIMIDINA • Análogo sintético de la timidina • Actividad contra VIH 1, VIH 2, HTLV I y II • Activa en las líneas de células linfoblásticas y monocíticas, menos activa en células con infección crónica
  • 77. ZIDOVUDINA • 5 trifosfato de zidovudina interrumpe la prolongación del DNA provírico porque es incorporado por la transcriptasa inversa en el DNA naciente pero carece del grupo 3 hidroxilo • Inhibe la polimerasa gama mitocondrial • Resistencia cruzada: tenofovir, abacavir
  • 78. ZIDOVUDINA • Absorción oral • Metabolismo hepático rápido de primer paso • Semivida del componente intracelular es mayor • No se fija a proteínas plasmáticas • Atraviesa bien LCR • Aparece en la leche, semen, tejido fetal, mayor en aparato genyatl masculino
  • 79. ZIDOVUDINA • Efectos adversos: – Supresión medular: anemia, granulocitopenia cambiar a D4T (estavudina) – Fatiga, MG, mialgias, anorexia, cefalea, insomnio – Hiperpigmentación de uñas – Acidosis láctica con o sin esteatosis hepática
  • 80. LAMIVUDINA • ANÁLOGO DE LA CITOSINA – activo contra VIH 1 Y 2, VHB – EL ENANTIÓMERO (-) FOSFORILADO ES MÁS RESISTENTE A LA SEGMENTACIÓN DE DUPLICACIONES NACIENTES DE RNA Y DNA Y POR TANTO MAYOR POTENCIA
  • 81. LAMIVUDINA • Su fosforilación se facilita sobre células en reposo • Efectos adversos mínimos en el hospedador • Afinidad reducida sobre las polimerasas del DNA humano • La sustitución de un solo aa produce resistencia sustancial
  • 82. Lamivudina (3TC o Epivir) • Son poco comunes los efectos adversos. Puede producir infrecuentemente cefalea, nauseas y neuropatía.
  • 83. Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) • Se pueden tomar antes o después de los alimentos (excepto el ddI: Didanosina, que debe ser tomado en ayunas) • No interactúan con otras drogas • Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara pero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepática
  • 84. Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) • Didanosine (ddI) • Estavudina (d4t) Efecto adverso más común : Neuropatía periférica
  • 85. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOSIDOS • Forman un grupo heterogéneo • Actividad inhibidora de la transcriptasa reversa sólo del VIH - 1 • Sin efecto sobre ADN polimerasas celulares humanas • Fármacos activos • Inhibición no competitiva
  • 86. INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO NUCLEOSIDOS • Se unen directamente a la transcriptasa reversa en una zona próxima al punto catalítico en la subunidad p66 • Se altera la orientación y movilidad, se bloquea su actividad y se impide la síntesis de ADN provírico
  • 87. NEVIRAPINA • INNTR dipiridodiazepinona con gran actividad sobre VIH 1 • Inhibidor no competitivo que se fija en un sitio de la TR del VIH 1 que se encuentra lejos del sitio activo, induciendo un cambio en su conformación que alteraría su capacidad catalítica • Pronto puede surgir resistencia (desde 1 sola mutación) • Resistencia cruzada a otro INNTR
  • 88. Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR) • Ej Nevirapina • Pueden causar RASH, que puede llegar a ser muy severo • Toxicidad hepática
  • 89. EFAVIRENZ Los efectos colaterales más comunes son los relacionados al SNC, entre los mas frecuentes: • Mareos • Cefalea • Insomnio • Dificultad para concentrarse. • También puede producir rash. • PESADILLAS • No en embarazo
  • 90. INHIBIDORES DE LA PROTEASA • La enzima proteasa del VIH es una proteína de 99 aa codificada por el gen pol del virus • Es un homodímero de 2 unidades idénticas que se ensamblan para formar un bolsillo o región catalítica sobre la que ejercen la acción bloqueante los fármacos • Su actividad es esencial en la fase final de maduración del virus
  • 91. INHIBIDORES DE LA PROTEASA • Actividad sobre VIH 1 y VIH 2, mejor sobre VIH 1 • Muy selectivos y poco tóxicos • También poseen mecanismos de resistencia • Metabolismo hepático (CYP 3A4 principalmente) • Inductores o inhibidores enzimáticos (ritonavir) • Interacciones • Efectos adversos: Resistencia insulínica, dislipidemias, lipodistrofia, osteopenia, osteoporosis
  • 92. Inhibidores de Proteasa • Pueden causar intolerancia gastrointestinal. • Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia. • Todos son metabolizados por el hígado (citocromo p450) de manera que todo medicamento que pase también por el van a sufrir alteraciones.
  • 93. LOPINAVIR • Activo contra VIH 1 y 2 • Inhibe las proteasas codificadas por el VIH pero no las proteasas de aspartilo codificadas por el hospedador. • Menos mutaciones de resistencia • Se comercializa combinado con dosis bajas de Ritonavir.
  • 94. Lopinavir/ritonavir • Los eventos adversos mas comunes son gastrointestinales, especialmente diarrea. • Como todos los IP Han sido asociados a hiperglicemia, aparición de diabetes mellitus, resistencia a insulina, lipodistrofia e hiperlipidemia.
  • 95. Inhibidores de entrada del virus a la célula •El VIH puede entrar en los linfocitos CD4 a través de 3 pasos: 1. El primer paso es la unión específica de la gp120 del virus al receptor CD4. 2. Tras la unión gp120-CD4, un cambio conformacional ocurre en la gp120 que se liga a un correceptor en la superficie de la célula (CC R5 o CXCR4). 3. Ello conduce a otros cambios conformacionales en la gp120 que favorecen la exposición de la proteína gp41. •Esta proteína media la fusión del virus y las membranas celulares. •Los inhibidores del receptor CD4 (en investigación) pueden inhibir la unión específica de la gp120 del virus al receptor CD4. Los inhibidores del R5 o CXCR4 (en investigación) impiden la unión de la gp120 con los correceptores.
  • 96. Inhibidores de la fusión Una vez ocurrida la fusión, el contenido viral entra en la célula y permite su infección.. Enfuvirtida: •Es un péptido sintético consistente en una secuencia de 36 aminoácidos, análogo a los residuos 127 a 162 del segmento HR2 de la gp41 del VIH. •Se une de forma competitiva al segmento HR1 de la gp41, con lo que evita la formación de una estructura de 6 hélices que resulta esencial para que tenga lugar la fusión de las membranas. •Su metabolismo depende de la vía catabólica de las proteínas. •Debe administrarse en inyección subcutánea en el brazo, la cara anterior del muslo o el abdomen. •Las reacciones en el lugar de la inyección son los efectos secundarios más frecuentes.
  • 97. Inhibidores del CCR5 •Entre los inhibidores del CC R5 destacan MRV16 y vicriviroc (VCV) (en investigación clínica avanzada). •Son fármacos activos frente a VIH-1 con tropismo CC R5. •No son activos frente al VIH-1 con tropismo CXCR4 o con tropismo dual (CC R5/CXCR4). •Se recomienda siempre la realización de una prueba de tropismo antes de iniciar el tratamiento con un fármaco antagonista del receptor CC R5.
  • 98. Inhibidores de la integrasa •Actúan alterando las moléculas de la integrasa viral, de tal forma que esta ya no puede unir los extremos reactivos del ADN viral al ADN celular. •Destacan RAL y elvitegravir (en investigación clínica). •El RAL es un fármaco potente, con un mecanismo de acción más rápido que el de los inhibidores de la TI y con una barrera genética intermedia. •Podría tener resistencia cruzada con otros miembros de la familia, como el elvitegravir. •RAL se administra por vía oral en una dosis de 400 mg cada 12 horas, con o sin alimentos. •Presenta un escaso riesgo de interacciones farmacológicas con la mayoría de los fármacos de uso habitual. •RAL es un fármaco bien tolerado y no se relaciona con alteraciones metabólicas en el perfil de lípidos o glucosa.
  • 99. ESQUEMA TARGA: PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
  • 101. DEFINICIÓN Suprimir la replicación viral. Combina tres o Incremento del más drogas recuento de Tratamiento antiretrovirales de linfocitos T CD4 antirretroviral de diferente principio alta efectividad farmacológico.
  • 102. Clasificación de la Infección por VIH
  • 103.
  • 104. Criterios clínicos, inmunológicos y virológicos para el inicio del TARGA • Inicio TARGA discutida con el paciente. • Éxito depende estado clínico, inmunológico y virológico del paciente, y de la adherencia al TARGA. • Los criterios son: – Sintomático: clasificación B y C (1993). – Carga viral > 55 mil copias/ml ó células T CD4 menor a 2OO cel/mm. – Asintomáticos • células T CD4 igual o mayor de 200 cel/mm. • células T CD4 > 200 cel/mm y CV < 55,000 copias/ml (monitorizado 3 ó 6 meses)
  • 105. Criterios clínicos, inmunológicos y virológicos para el inicio del TARGA Complementarias Evaluación por Servicio • Transaminasas, bilirrubinas, fosfatasa alcalina, creatinina, glicemia basal, • Oftalmología bicarbonato sérico, amilasa. CPK, LDH. • Perfil lipídico • Ginecología • Orina completa. • Neurología. • Examen coprológico y parasitológico seriado que incluya coccidias. • Psiquiatría. • VDRL, HBsAg y HCV (no >6 meses); Ig G para Toxoplasma e Ig G para • Servicio social. Citomegalovirus. • Prueba de embarazo (βHCG). • Nutrición. • Consejería de soporte y familiar confidencial. • Odontoestomatología.
  • 106. Esquemas TARGA en pacientes “naive”
  • 107. Esquemas de inicio de TARGA para niños
  • 108. Tratamiento en mujeres embarazadas y neonatos • Embarazada – Embarazada e infectada: inicio 28 semana de gestación, zidovudina (Monoterapia). En el trabajo de parto continuar con ZDV intravenosa, hasta el momento del parto + NVP (dosis única en el trabajo de parto). – Embarazada con Terapia Antiretroviral (TAR), previo al embarazo: No es recomendable suspenderlo durante el primer trimestre. Se recomienda sustituir EFV por NVP o NFV o SQV/r. Si el esquema no posee ZDV incluirlo, con el
  • 109. Tratamiento en mujeres embarazadas y neonatos • Neonato – Neonato de embarazada infectada: Iniciar tratamiento con ZDV oral durante las primeras 6 semanas de vida + NPV oral dosis única a las 48 – 72 horas de nacido. – Mujeres en edad reproductiva: d4T o ZDV + 3TC + NVP.
  • 111. 1. Controles médicos cada 15 días durante los primeros 2 meses, y luego mensualmente. 2. Exámenes de laboratorio: CV + CD4 3. Carga viral al inicio y luego a los 3, 6 y 12 meses. T CD4 al inicio y cada 6 meses. 4. Tolerancia y los efectos adversos de la TARGA: 2- 4 semana. 5. Exámenes generales al inicio, cada 2 semanas durante los 2 primeros meses y luego cada 6 meses.
  • 113. • Reacciones adversas severas. • Interacciones farmacológicas. • Primer trimestre del embarazo si así lo decide la paciente de mutuo acuerdo con el médico especialista. • En todos los casos se recomienda la interrupción simultánea de todos los antiretrovirales
  • 114. CRITERIOS DE CAMBIO DE TRATAMIENTO
  • 115. • Parámetro más importante respuesta al tratamiento es el nivel plasmático de la carga viral (CV), nivel máximo <400 copias/ml. • Fracaso del esquema antiretroviral: Incrementos significativos y confirmados de los niveles de viremia. – Fracaso para suprimir CV (<400 copias/ml) sexto y noveno mes. – Desarrollo de resistencia. – Cualquier incremento significativo, definido como un aumento igual o superior a 3 veces el nivel basal de inicio (NO RECURRENTE).
  • 117.
  • 119. • Se requiere de múltiples mutaciones acumuladas para que haya resistencia. • Dificultad de desarrollar resistencia a las 3 drogas que se usa al mismo tiempo. • No se logra suprimir bien la replicación viral (cuando la carga viral es >400 copias/mm3) habrán nuevas mutaciones. • Mutaciones generadas se vuelvan más resistentes hasta que el tratamiento se vuelve inefectivo. • Resistencia gradual, al inicio las drogas conservan cierta efectividad (resistencia de bajo nivel), la que van perdiendo. • La resistencia a una droga se puede extender a
  • 120. Causa de Resistencia • Adherencia subóptima al tratamiento es la más importante. • Uso inapropiado de antivirales – Combinaciones no aprobadas para TARGA. – Modificación inadecuada de la terapia. – El uso de una o dos drogas solas. – El uso de dosis o frecuencias menores a las recomendadas. • Paciente que nunca ha usado antivirales puede haber adquirido un virus resistente de otro paciente que si los ha usado.
  • 121. Sospecha de Falla • identificar pacientes con adherencia inadecuada. • CD4 no aumenta en más de 25 a 50 celulas/mL. • Infección oportunista luego de >3 meses de terapia TARGA.
  • 122. Diagnostico de Falla • >400 copias/mm3 luego de 24 semanas de tratamiento, o si se eleva a dicho valor luego de haber estado.
  • 124. • La primera candidata a vacuna preventiva contra el VIH desarrollada en España, MVA-B, pasó con éxito su primera fase. • El nombre de MVA-B viene del poxvirus (MVA) que utiliza como vector para introducir en el organismo los cuatro antígenos del VIH que componen la vacuna. La B se refiere al subtipo del VIH frente al que protege, que es el más común en Europa y América. • Recientemente, se han publicado los resultados de un estudio de fase I, a doble ciego y controlado con placebo, en el que se probó una intervención consistente en la inyección de tres dosis de células dendríticas autólogas derivadas de monocitos (MD-DC) de pacientes con VIH tipo 1 (VIH-1) que no tomaban terapia antirretroviral en ese
  • 126. PROFILAXIS • Profilaxis para neumonía por P. carinii • Debe ofrecerse a todos los pacientes con recuento de CD4 menor de 200/mm3, historia previa de neumonía por P. carinii o condiciones asociadas a VIH (candidiasis oral por ejemplo). Si cumplen con alguno de estos criterios, se debe iniciar Cotrimoxazol 800/160 1 tab/dia. Después de iniciada la terapia antiretroviral, la profilaxis se suspende después que se obtengan un recuento de CD4 mayor de 200 células por más de 3 meses. • Profilaxis para tuberculosis (TBC) • Debe ofrecerse a los pacientes con PPD positivo sin historia previa de profilaxis o tratamiento, contacto TBC reciente o historia de tratamiento previo antituberculoso inadecuado. Dado que la prevalencia de TBC en nuestro medio es muy alta, lo mas importante es descartar la posibilidad de TBC activa antes de iniciar la profilaxis. En caso no haya evidencia de actividad de la
  • 127. PROFILAXIS • Profilaxis para Toxoplasma gondii • El grupo de mayor riesgo incluye pacientes con recuento de CD4 menor de 100 células y prueba de IgG positiva para Toxoplasma. Se usa también cotrimoxazol, a la misma dosis que para P. carinii. • Profilaxis para complejo M. avium • Los pacientes con mayor riesgo son aquellos con recuento de CD4 menor de 50 células. Puede indicarse azitromicina 1200 mg/semana.
  • 128. El Perú se ubica en el puesto 71 de 165 países, con una incidencia de 0.4% en el año 2011 conmayor incidencia entre los 25 y 29 años de edad en el sexo masculino y Lambayeque se ubica en el puesto 6 a nivel desde el año 1983 al 31 de marzo del 2012. • El Ciclo replicativo del VIH comprente: Enlace y fusión, Transcripción inversa, Integración, Transcripción, Ensamblaje y Gemación. • Las vías de transmisión son: la vía sexual, sanguínea y perinatal. La vía vertical puede ocurrir en 3 momentos: en el tercer trimestre de gestación, en el canal de parto y por lactancia materna. • Las fases clínicas de la historia natural de la infección-enfermedad por VIH/SIDA son: infección aguda retroviral o retrovirosis aguda, período de portador asintomático, fase de complejo relacionado con el SIDA y fase de caso SIDA. • La CDC y la OMS redefinieron la clasificación de la infección por VIH considerando el recuento total de LTCD4 o %, así como la presencia de patologías que indiquen inmunodepresión en sus diferentes grados. Definimos SIDA a un recuento de CD4 menor a 200/ml o menor a 15% o la presencia de alguna patología dentro del estadio 4 de clasificación clínica según la OMS.
  • 129. Los exámenes diagnósticos se pueden definir como de tamizaje (ELISA) y de confirmación (Western Blot). Las pruebas que detentar directamente al virus son el PCR para ARN viral, aislamiento en cultivo o detección de Ag p24 por ELISA. • Las Complicaciones del VIH por Infección se dan por microorganismos que se activan ante determinado valor cuantitativo de CD4: Pneumocystis jiroveci, Toxoplasma gondii, Candida albicans, Citomegalovirus, Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium intracellulare; y las Complicaciones del VIH por No Infecciosas tenemos: Hepatitis B y C, Esteatosis Hepática, Linfoma No Hodgkin y Hodgkin, Sarcoma de Kaposi, Miopatías, Polineuropatías, Osteoporosis, Osteoartrosis, Anemia, Neutropenia, Linfopenia, Insuficiencia Suprarrenal, Hipogonadismo, Foliculitis Pustulosa Eosinofílica. • Los principales principios del TARGA son los criterios clínicos, inmunológicos y virológicos para el inicio del TARGA; esquema TARGA en pacientes nuevos, niños, embarazadas y neonatos; monitorización; si es requerido la interrupción temporal, cambio de tratamiento, terapia de rescate y resistencia • Se deben realizar Hemograma completo, recuento de CD4, examenes bioquimicos, perfil lipídico, prueba para sífilis, hepatitis viral, PPD, rx de torax y papanicolau.