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Semiología Obstétrica

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  1. 1. C U S T O D I O M A R R O Q U Í N J E S Ú S D E Z A B E C E R R A F Á T I M A F E R N Á N D E Z O T O Y A L U I S SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA
  2. 2. OBJETIVOS  Conocer la clasificación de los signos y síntomas del embarazo.  Conocer la actitud, situación, presentación y posición fetal.  Identificar las maniobras de Leopold.  Identificar la semiología de las condiciones del cuello cervical para valorar la labor de parto.
  3. 3. Síntomas y signos de embarazo cálculo de la edad gestacional y fecha probable de parto
  4. 4. Diagnóstico de Embarazo Signos y Síntomas de Presunción Signos de Certeza Signos de Probabilidad Modificaciones generales que provoca la gestación sobre el organismo, pero que no son dx de embarazo, porque también pueden encontrarse en otros estados fisiológicos o patológicos Modificaciones locales (de los órganos reproductores), pero tampoco son exclusivas del embarazo Permiten determinar la presencia del feto de una manera irrefutable
  5. 5. I. Signos y Síntomas de Presunción  Síntomas Generales:  Mareos  Lipotimia  Somnolencia  Astenia  Irritabilidad  Aumento de la T basal.  Amenorrea.  Gastrointestinales:  Náuseas y Vómitos  Polifagia  Sialorrea  Alteraciones del gusto y del olfato.  Urinario  Polaquiuria  Tenesmo • Mamas • Cutáneo – Cloasma – Línea morena abdominal
  6. 6. Cese de la menstruación  La interrupción súbita de la menstruación en una mujer sana en edad reproductiva, que antes tenía menstruación, cíclica y predecible es muy sugestivo de embarazo.  Ciclos menstruales varían entre una mujer y otra, incluso en la misma mujer. Amenorrea no es una indicación confiable de embarazo hasta 10d o más después del inicio esperado de la menstruación.  No son infrecuentes uno o dos episodios de secreción sanguinolenta, durante primer mes de gestación Origen fisiológico: Consecuencia de la implantación del blastocisto.
  7. 7. Cambios en el moco cervicouterino Patrón de Helecho  Cristalización de mucosa: alta [ ] NaCl  Día 7-18 del ciclo.  Acción de estrógeno, no progesterona. Patrón de Cuentas o Celular  Progesterona: disminuye [ ] Na Cl, impidiendo la formación de helechos.  A partir del día 21 del ciclo.  Este patrón también suele Examen al microscopio permite evidenciar patrones característicos que depende de etapa del ciclo ovárico y presencia o ausencia de embarazo
  8. 8. Cambios mamarios  Sensibilidad y parestesias mamarias.  Aumento de tamaño.  Red Venosa de Haller.  Pezones más grandes, más pigmentados y eréctiles.  Calostro.  Areolas más anchas y pigmentadas.  Glándulas de Montgomery.
  9. 9. II. Signos de Probabilidad Crecimiento Uterino  Semana 12 por encima de la sínfisis púbica o monte de Venus.  El útero continúa aumentando gradualmente hasta el final del embarazo.  El aumento del tamaño abdominal puede también deberse a otras causas que excluyen al embarazo, como son los miomas uterinos, tumores de ovario, ascitis  Cambios en la forma del útero:  Forma piriforme – 8sem  Esférico o globuloso – 12 sem  Ovoide – 16-18 sem
  10. 10.  Crecimiento Uterino
  11. 11. Signos de Probabilidad  Signo de Chadwick  Coloración azulada oscura o violácea de la mucosa y piel vaginal y vulva.  A partir de las 6 sem.  No es concluyente de embarazo.
  12. 12.  Signo de Hegar Entre las 6-8 sem de edad menstrual, durante el examen bimanual del útero (tacto vaginal y abdominal), hay un reblandecimiento en el istmo. En contraste con la dureza y firmeza del cuello uterina, y en menor medida del fondo uterino. Da la impresión que ambas regiones del útero son zonas independientes. Signo de Hegar Tipo II: Se debe a un reblandecimiento del cuerpo uterino. Mediante la palpación bimanual se logra “plegar” la pared anterior del cuerpo uterino.
  13. 13. Signo de Noble-Budin A las 8sem de la gestación la presión del en el útero hace que se ocupen los fondos de saco que se forman en la unión de la vagina con los lados del cuello uterino. Se percibe en el tacto vaginal, la forma redondeada y turgente del útero al explorar los lados profundos del cuello uterino.
  14. 14. Signo de Piscaceck Asimetría del útero debido a la implantación del embrión cerca a uno de los orificios de las trompas de Falopio.
  15. 15. Otros signos  Signo Goodell: Reblandecimiento del cuello uterino.  Signo de Gauss: Desplazamiento del cérvix sin que se desplace el cuerpo uterino.  Signo de Osiander: Pulso palpable en fondo de saco laterales.  Signo de McDonald: Fácil flexión del cuerpo uterino sobre el cérvix.
  16. 16. II. Signos de Probabilidad Contracciones uterinas de Braxon Hicks  A partir del II trimestre.  Contracciones palpables indoloras a intervalos irregulares. Peloteo fetal:  II Trimestre  Cuando el examinador empuja levemente el fondo de saco que rodea al cuello uterino puede apreciar la separación del feto de su dedo y el regreso del mismo a su posición inicial en contacto con el dedo del examinador.
  17. 17. II. Signos de Probabilidad Movimientos fetales referidos por la madre:  Las primigrávidas suelen percibirlos desde 18-20 semanas  Multíparas desde las 14-16 sem. Test de embarazo +:  Presencia de HCG en orina o suero de la gestante.  Mide subdunidades alfa y beta.  8 días después de producida la fecundación  <4 mUI/mL: ausencia de embarazo
  18. 18. III. Signos de Certeza Identificación del latico cardíaco fetal  LCF: 120-160 lpm  Clínicamente auscultables con estetoscopio pinnard: entre 16-20 sem.  Por Método Doppler: desde las 7 semanas.
  19. 19. Estudio Ecográfico
  20. 20. Estudio Ecográfico
  21. 21. Cálculo de Edad Gestacional  Conociendo la FUR  Se añaden 10 días a la FUR y a partir de entonces se cuenta el número de meses solares transcurridos hasta el momento.  A continuación, se suma 1 semana por cada 2 meses solares. Ejm: Si la FUR: 14/04 y la fecha actual es 24/07 14+10=24/04 Entre ese día y la fecha actual hay 4 meses; por lo tanto deben sumarse 2 semanas más- En conclusión EG: 4 meses (16 semanas) + 2 semanas = 18 semanas
  22. 22. Gestrograma Calendario obstétrico con algunos parámetros que permiten a partir de la FUR, calcular la Edad gestacional. Permite también vigilar el crecimiento y vitalidad fetal, estimar la edad del embarazo, la edad del RN y verificar la normalidad del incremento de peso materno, de la PA, la contractilidad uterina, entre otros parámetros.
  23. 23. Gestograma  Consta de 2 discos de 12 cm de diámetro: Uno móvil (anverso) y otro fijo (reverso), sobre el que gira el disco móvil.  Disco móvil: Este disco gira sobre un calendario. Haciendo coincidir la flecha roja con el primer día de la última menstruación.  Se ubica la fecha correspondiente a la consulta, obteniéndose la amenorrea en semanas cumplidas.  Los valores a comparar se encuentran a la izquierda de la semana encontradas:  Percentiles 90 y 10 de altura uterina.  Percentiles 90 y 25 de la ganancia de peso amterno  Percentiles 95 y 5 del perímetro abdominal fetal. Este disco permite detectar casos con restricción del crecimiento fetal o macrosomías, alteraciones de la duración del embarazo, o contractilidad mayor que la correspondiente a la edad gestacional.
  24. 24. Gestograma  Reverso: Si se desconoce la FUR, esta cara del disco permite estimar la amenorrea con un error conocido a partir de medidas ecográficas embrio-fetales.  A partir de la semana 20 se presentan valores de percentiles 10 y 90 del peso fetal y el percentil 50 de la talla correspondiente a cada semana.
  25. 25. The Wheel HD
  26. 26. Altura Uterina  Distancia sobre la pared abdominal desde la sínfisis del pubis a la parte superior del fondo uterino.
  27. 27. Cinta Obstétrica  Consta de dos lados:  Anverso: Color blanco Cinta métrica de 50 cm. Contiene: Técnica de medida de la altura uterina, los valores normales de altura uterina y los patrones de PA Sist. Y Diast. Normal durante la gestación.  Reverso: Color Amarillo Contiene patrones de altura uterina, ganancia de peso materno, peso fetal estimado, contracciones uterinas por horas, según edad gestacional.
  28. 28. EG por ecografía
  29. 29. Fecha probable de parto Regla de Wahl:  La más usada.  Se suman 10 días a la FUR y se restan 3 meses.  Ejm: Si FUR: 14/04.  Entonces: FPP: 24/01 Regla de Naegele • Usado por la escuela anglosajona. • Se suman 7 días a la FUR y se restan 3 meses.
  30. 30. SITUACIÓN, PRESENTACI ÓN Y POSICIÓN FETAL. MANIOBRAS DE LEOPOLD
  31. 31. ACTITUD FETAL  Es la relación que guardan entre sí las distintas partes que constituyen el feto.  Sólo es normal la actitud en flexión en la que la cabeza está profundamente doblada con la barbilla sobre el pecho.  Postura característica: -Espalda adquiere convexidad marcada -La cabeza se flexiona (mentón contacta con el pecho) -Los muslos se flexionan contra el abdomen -Piernas se doblan a la altura de las rodillas -Brazos hacia el pecho o hacia los lados
  32. 32. ACTITUD FETAL  Se consideran dos:  Flexión
  33. 33. Extensión o deflexión:  Interesa la extensión de la cabeza.  El mentón queda a distintas distancias del esternón.  Distintas modalidades de presentación cefálica: de vértice, bregma, frente y cara.
  34. 34. SITUACIÓN FETAL  Longitudinal: Cuando ambos ejes coinciden, 99% de los trabajos de parto a término.  Transversal: Cuando ambos ejes son perpendiculares entre sí. Relación entre el eje longitudinal del feto respecto de la madre Longitudinal Transversal
  35. 35. TRANSVERS AL Punto de referencia es el Acromion del feto en relación a la pelvis materna. Situación transversa con dorso superior o inferior
  36. 36. PRESENTACIÓN FETAL Longitudinal Cefálica Pélvica Es la parte del feto que está en relación con el estrecho superior de la pelvis materna, es decir, la más descendida.
  37. 37. Presentación Cefálica:  Se clasifica según la relación entre la cabeza y el cuerpo del feto.  Más común -> cabeza muy flexionada  Parte que se presenta -> fontanela occipital Presentación de vértice u occipucio
  38. 38. Presentación Cefálica:  Menos frecuencia -> cuello fetal está muy extendido  Entre éstos dos extremos: - parcialmente flexionada - en parte extendida Presentación de cara Presentación de frente Presentación de sincipucio
  39. 39. Presentación Pélvica:  Tiene tres variantes: FRANCA INCOMPLETA O PODÁLICA COMPLETA Los pies se palpan a los lados de las nalgas Uno o ambos pies se encuentran por debajo de las nalgas. Las piernas están dobladas en forma plana contra su cabeza y sus nalgas están más cerca del canal del parto. Punto de referencia es la relación entre el sacro fetal y la pelvis materna
  40. 40. POSICIÓN FETAL  Es la relación que guarda entre sí el dorso del feto con la pelvis materna.  Existen cuatro variedades: derecha, izquierda, anterior y posterior.  Derecha (34%)  Izquierda (66%)
  41. 41. MANIOBRAS DE LEOPOLD  Método para diagnosticar la presentación y la posición del feto por medio de la palpación abdominal.  Fueron descritas por Leopold en 1894
  42. 42. MANIOBRAS DE LEOPOLD  Madre en posición supina con el abdomen descubierto.  Son difíciles de realizar: -obesidad -Polihidramnios -Placenta con implantación anterior
  43. 43. Primera Maniobra:  Identifica cuál de los polos fetales (cefálico o podálico) ocupa el fondo uterino. Las nalgas se palpan como un cuerpo nodular voluminoso. La cabeza es una estructura dura y redondeada con una mayor movilidad. “FONDO UTERINO”
  44. 44. Segunda Maniobra:  Se colocan las palmas a ambos lados del abdomen materno y se ejerce una presión suave pero firme. Resistencia dura y resistente: dorso Numerosas partes pequeñas, irregulares y móviles: extremidades fetales “DORSO FETAL”
  45. 45. Tercera Maniobra:  Se toma la parte inferior del abdomen materno, justo por arriba de la sínfisis del pubis, entre el pulgar y los dedos de la misma mano. Si no está encajada se identificará una masa móvil correspondiente a la cabeza Si se encuentra encajada: sólo indica que el polo fetal inferior está dentro de la pelvis materna Cuarta Maniobra“ENCAJAMIENTO”
  46. 46. Cuarta Maniobra:  Se realiza dándole la espalda a la paciente y colocando ambas manos por arriba de la sínfisis púbica.  Con la punta de los primeros tres primeros dedos de cada mano se ejerce presión profunda en dirección del eje de la entrada pélvica Esta maniobra está destinada a palpar el segmento fetal presentado a la pelvis menor.
  47. 47. RESUMEN MANIOBRAS DE LEOPOLD
  48. 48. EXAMEN PARA EVALUAR LABOR DE PARTO
  49. 49. EXPLORACIÓN VAGINAL DURANTE LA ASISTENCIA DEL PARTO
  50. 50. EXPLORACIÓN VAGINAL DURANTE LA ASISTENCIA DEL PARTO  El tacto vaginal :procedimiento en la embarazada durante el periodo de dilatación.  Es fundamental en el diagnóstico del trabajo de parto y para la evaluación del progreso del mismo .  Factor de riesgo de la infección materna y neonatal.  El tacto vaginal es siempre un tacto séptico.
  51. 51. INDICACIONES  Pacientes gestantes, ingresadas en la unidad de dilatación durante la asistencia al parto. CONTRAINDICACIONES • Placenta previa, sospechada o diagnosticada. • Hemorragia vaginal de origen desconocido. • Situación fetal transversa o presentaciones distintas a la cefálica.
  52. 52. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Procedimiento Categoría de la evidencia 1. Revisar la Hª Clínica, evaluar el riesgo y la necesidad de realizar el procedimiento I C 2. Informar a la mujer de la técnica a realizar y explicar las razones de la exploración y sus implicaciones. Obtener su consentimiento IC 3. Valorar si existe alergia al látex. Seleccionar guantes que no sean de látex si la mujer es alérgica. 4. Preparar el material y trasladarlo al lado de la mujer I B 5. Pedirle a la mujer que vacíe la vejiga antes del procedimiento si lo desea. Si es portadora de anestesia epidural, valorar la necesidad de sondaje vesical. 6. Favorecer un clima de confianza, seguridad e intimidad, respetando la privacidad, dignidad y comodidad durante la exploración IC 7. Colocar a la mujer en posición decúbito supino con los muslos flexionados y aducidos (posición ginecológica). Ballesteros Meseguer, carmen.La exploración vaginal durante la asistencia al parto.Rev cient Enfer. 2012
  53. 53. 8. Cubrir a la mujer con una sabana dejando acceso al periné. 9. Lavar con agua del grifo la región vulvoperineal. 10. Realizar lavado de manos higiénico IA 11. Colocar guantes estériles 12. Pedir a la mujer que relaje los muslos y las piernas. 13. Con los dedos pulgar y anular separar los labios mayores y menores para entreabrir el introito. 14. Insertar los dedos índice y medio bien lubricados de la mano dominante en la vagina hasta que toque el cérvix 15. Colocar la mano con la muñeca recta y el codo ligeramente hacia abajo. Ballesteros Meseguer, carmen.La exploración vaginal durante la asistencia al parto.Rev cient Enfer. 2012
  54. 54. 16. Si la mujer manifiesta estar molesta, escucharla y pedir disculpas 17. Realizar la exploración vaginal durante y entre las contracciones. 18. Palpar si en el cuello hay una apertura o depresión. Estimar el diámetro de la depresión para identificar el grado de dilatación. 19. Observar si se produce salida de líquido amniótico, color y olor. 20.-Palpar la presentación fetal. (porción del feto que entra primero en la pelvis) 21. Valorar el descenso fetal: valorar la altura de la presentación e identificar la posición de la fontanela posterior, menor o lamboidea. 22. Retirar suavemente los dedos. 23. Realizar lavado de zona perineal con agua del grifo Ballesteros Meseguer, carmen.La exploración vaginal durante la asistencia al parto.Rev cient Enfer. 2012
  55. 55. 24. Retirar empapador o cubrecama sucio y recoger material 24. Retirar empapador o cubrecama sucio y recoger material 25. Colocar empapador limpio. 26. Colocar compresa higiénica ginecológica. 27. Cubrir con sabana limpia a la mujer. 29. Retirarse los guantes IA 30. Realizar lavado de manos higiénico. IA 31. Anotar en partograma II 32. Explicar los hallazgos de forma comprensible y adecuada a sus necesidades 33. Observaciones: Ballesteros Meseguer, carmen.La exploración vaginal durante la asistencia al parto.Rev cient Enfer. 2012
  56. 56. ANOTAR EN EL PARTOGRAMA  Fecha  Hora  Longitud, dilatación, dureza, posición, del cérvix. (Tabla 1 Test de Bisop)  Presentación fetal, altura de la presentación y posición.  Estado de la bolsa amniótica.  Si existe dinámica uterina establecida.  Nombre de la matrona
  57. 57. OBSERVACIONES  No rasurar la zona porque puede causar infección e incomodidad (Cat IA).  No reintroducir los dedos, en caso de duda volver a colocar un nuevo guante estéril.  Si en el tacto vaginal tocamos una superficie irregular a modo de vasos sanguíneos (vasa previa), no debemos manipular.  El tacto debe ser realizado por el mismo profesional.  Se recomienda su realización cada 2- 4 horas, o antes si el equipo lo cree conveniente.
  58. 58. HALLAZGOS EN EL TACTO VAGINAL  Condiciones del cuello  Características de la pelvis materna  Posibilidades de que una inducción sea exitosa.  Presentación fetal  Estación fetal
  59. 59. CONDICIONES DEL CUELLO:ÍNDICE DE BISHOP 0 1 2 3 Borramiento cervical(%) 0-30 40-50 60-70 80-100 Dilatación cervical(cm) 0 1-2 3-4 > o = 5 Altura de la presentación fetal (cm) -3 Libre -2 I -1,0 II > O = 1 III Posición Posterior Central Anterior Consistencia Duro Medio blando 0-6 : CUELLO UTERINO DESFAVORABLE MAYOR O IGUAL A 7: CUELLO UTERINO FAVORABLE FAVORABLE: POSIBILIDAD DE LOGRAR UNA INDUCCIÓN DE TRABAJO SON BUENAS
  60. 60. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
  61. 61. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS  Borramiento cervical:  Adelgazamiento del espesor del cuello uterino.  Cuello del útero se va acortado o "borrando".  Dilatación cervical:  Apertura del cuello del útero durante el trabajo de parto.  Distancia en cm del diámetro del orificio cervical uterino
  62. 62. BORRAMIENTO DILATACIÓN
  63. 63. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS Altura de presentación fetal:  Distancia en cm entre :  Punto declive más inferior de la presentación fetal / nivel de las espinas ciáticas  2 clasificaciones : las estaciones de De Lee y los planos de Hodge.
  64. 64. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS  Posición cervical:  Ubicación del orificio cervical con respecto a la cabeza fetal  Posterior, mediana o anterior  Un cuello anterior está más dispuesto al parto  Consistencia:  Dura, mediana o blanda  Un cuello blando está empezando a modificarse para el parto.
  65. 65. EXPLORACIÓN DEL BORRAMIENTO CERVICAL- DILATACIÓN-POSICIÓN
  66. 66. EXPLORACIÓN DEL BORRAMIENTO CERVICAL El borramiento se expresa en porciento.  No modificado se califica de 0%  Grosor inferior a 0.25cm está 100% borrado
  67. 67. EXPLORACIÓN DEL BORRAMIENTO  Primípara: Hay acortamiento del conducto cervical es previo al inicio de la dilatación.  Multíparas: El borramiento y la dilatación son simultáneas.  Cuanto más borrado está un cuello, más avanzada está la maduración cervical
  68. 68. EXPLORACIÓN DE LA DILATACIÓN • Cuando se alcanza los 10 cm se dice que la dilatación es completa o suficiente para el paso del feto. • A mayor dilatación, más avanzado se encuentra el parto
  69. 69. Antes del parto el cuello es largo, forma un conducto (2) que se continua con la pared del útero (1) y la vagina (3). El cuello se ha borrado (1) y la cabeza comprime su borde; por debajo la vagina (2). El cuello comienza a dilatarse(1).
  70. 70. Borramient o Y Dilatacion
  71. 71. POSICIÓN DEL CUELLO UTERINO  Al inicio del parto el cuello se encuentra en posición posterior respecto al eje de la vagina, centralizándose a medida que evoluciona el parto. • Un cuello anterior está más dispuesto al parto
  72. 72. ALTURA DE PRESENTACIÓN FETAL
  73. 73. ALTURA DE PRESENTACIÓN FETAL  A mayor descenso de la presentación fetal, más cercano está el parto.  2 Clasificaciones:  Estación de De Lee  Planos de Hodge
  74. 74. ESTACIÓN DE DE LEE Estación cero(encajamiento): borde inferior de la presentación llega al nivel de las espinas ciáticas. Divide la pelvis por arriba y por debajo de las espinas en QUINTOS. Cada quinto : 1cm por arriba o por debajo de las espinas +5: cabeza fetal que es visible en el introito
  75. 75. PLANOS DE HODGE  Son superficies imaginarias que relacionan distintos puntos anatómicos de la pelvis ósea ;son cuatro y paralelos entre sí. Planos de Hodge
  76. 76. I Plano de Hodge – (móvil)
  77. 77. II Plano de Hodge (fija)
  78. 78. III Plano de Hodge (encajada)
  79. 79. VI Plano de Hodge(profundamente encajada)
  80. 80. PLANOS DE LA ALTURA DE PRESENTACIÓN FETAL Referencia anatómicas De Hodge (escuela europea) De Lee (escuela americana) Borde superior de la sínfisis hacia el nivel del promontorio I -4 Borde inferior de la sínfisis púbica hacia el nivel S2 II -2 Interespinoso III 0 Vértice del coxis IV +4
  81. 81. CONCLUSIONES  Los signos y síntomas del embarazo se clasifican en Presuntivas, Probables y de Certeza.  En la exploración fetal de deben distinguir: actitud, situación, presentación y posición fetal.  Para la adecuada valoración de la estática fetal, conviene realizar las cuatro maniobras descritas por Leopold y Sporlin en 1894, conocidas como las maniobras de Leopold.  Para valorar las condiciones favorables del cuello cervical se determina no solo la dilatación cervical,sino también la ablandamiento, posición , borramiento cervical y la altura de la presentación fetal.
  82. 82. BIBLIOGRAFÍA  Cunningham F. Williams Obstetricia. 23° ed. Mc Graw Hill, Mexico.  Jaime Alvarado-Bestene.Introducción a la clinica.Bogotá. Disponible :http://books.google.com.pe/books?id=6kqqcltuHogC& printsec=frontcover&dq=introduccion+clinica+jaime&hl =es&sa=X&ei=MGaGUaOhGNXF4APMuIGgAQ&ved=0 CDMQ6AEwAA  Ballesteros Meseguer, carmen.La exploración vaginal durante la asistencia al parto.Rev cient Enfer. 2012.Disponible :http://www.recien.scele.org/documentos/num_4_may _2012/proced_explorac_vaginal_durante_asistenc_part o.pdf

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