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VIH Y EMBARAZO
JAVIER ARRIETA SAGRE
LUISINHO PATERNINA
JHAN PUCHE LUGO
UNIVERSIDAD DEL SINÚ
VIH - SIDA VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH)
Es un LENTIVIRUS de la familia RETROVIRUS que invade al sistema inmunológico
del huésped con la consiguiente reducción de este conllevando a que no se de una
adecuada respuesta de defensa contra los gentes externos
• Se han identificado dos tipos:
 VIH-1, más frecuente, conduce al
SIDA y a la muerte
 VIH-2, principalmente en habitantes
o visitantes del África Occidental,
transmitido con menor eficacia
 SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA(SIDA)
• Se presenta en estadios avanzados del VIH y se define por la presencia de mas
de 20 infecciones.
Ambos tipos son
de estructura viral
y genómica muy
similar.
2
EPIDEMIOLOGIA
 La Organización mundial de la salud estima que en Colombia hay alrededor
de 24.000 mujeres con VIH en edad reproductiva
 Se estima que en 2017 había 36,9 millones de personas en el mundo se
encontraban infectadas con el VIH / SIDA
 El semen permanece dentro de la vagina, y se ha descrito que la
transmisión del VIH es 8 veces más frecuente de hombre a mujer, que de
mujer a hombre, con una probabilidad de 5-15 casos por cada 10.000
relaciones sexuales
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ESTRUCTURA DEL VIRUS DEL VIH
Es de forma esférica
Diámetro entre 80 – 100nm
TRES CAPAS
Exterior: bicapa lipídica (72
espículas formadas por
glicoproteínas)
Intermedia: compuesto por
nucleocapside isocaedrica
Interna: forma de cono truncado
(ARN viral)
espícula
https://es.wikipedia.org/wiki/Virus_de_la_inmunodeficiencia_huma
na
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VIH Y EMBARAZO ACTUALIZADO

  • 1. VIH Y EMBARAZO JAVIER ARRIETA SAGRE LUISINHO PATERNINA JHAN PUCHE LUGO UNIVERSIDAD DEL SINÚ
  • 2. VIH - SIDA VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) Es un LENTIVIRUS de la familia RETROVIRUS que invade al sistema inmunológico del huésped con la consiguiente reducción de este conllevando a que no se de una adecuada respuesta de defensa contra los gentes externos • Se han identificado dos tipos:  VIH-1, más frecuente, conduce al SIDA y a la muerte  VIH-2, principalmente en habitantes o visitantes del África Occidental, transmitido con menor eficacia  SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA(SIDA) • Se presenta en estadios avanzados del VIH y se define por la presencia de mas de 20 infecciones. Ambos tipos son de estructura viral y genómica muy similar. 2
  • 3. EPIDEMIOLOGIA  La Organización mundial de la salud estima que en Colombia hay alrededor de 24.000 mujeres con VIH en edad reproductiva  Se estima que en 2017 había 36,9 millones de personas en el mundo se encontraban infectadas con el VIH / SIDA  El semen permanece dentro de la vagina, y se ha descrito que la transmisión del VIH es 8 veces más frecuente de hombre a mujer, que de mujer a hombre, con una probabilidad de 5-15 casos por cada 10.000 relaciones sexuales 3
  • 4. ESTRUCTURA DEL VIRUS DEL VIH Es de forma esférica Diámetro entre 80 – 100nm TRES CAPAS Exterior: bicapa lipídica (72 espículas formadas por glicoproteínas) Intermedia: compuesto por nucleocapside isocaedrica Interna: forma de cono truncado (ARN viral) espícula https://es.wikipedia.org/wiki/Virus_de_la_inmunodeficiencia_huma na 4
  • 5. ESTRUCTURA DEL VIRUS DEL VIH Es de forma esférica Diámetro entre 80 – 100nm TRES CAPAS Exterior: bicapa lipídica (72 espículas formadas por glicoproteínas) Intermedia: compuesto por nucleocapside isocaedrica Interna: forma de cono truncado (ARN viral) espícula https://es.wikipedia.org/wiki/Virus_de_la_inmunodeficiencia_huma na 5
  • 6. ESTRUCTURA DEL VIRUS DEL VIH Es de forma esférica Diámetro entre 80 – 100nm TRES CAPAS Exterior: bicapa lipídica (72 espículas formadas por glicoproteínas) Intermedia: compuesto por nucleocapside isocaedrica Interna: forma de cono truncado (ARN viral) espícula https://es.wikipedia.org/wiki/Virus_de_la_inmunodeficiencia_huma na 6
  • 8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS  El periodo de incubación es de días a semanas ( 3 – 6 semanas)  La infección aguda al igual que otras enfermedades demora < 10 días SÍNTOMAS Fiebre - Sudores nocturnos Fatiga - Erupción cutánea Cefaleas - Linfadenopatía Faringitis – Mialgias Artralgias - Náuseas Vómitos - Diarrea 8
  • 9. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Después de los síntomas Se establece el periodo de viremia crónica Es asintomática Progresa hasta el SIDA Tiene un media de tiempo de 10 años La progresión de la enfermedad depende de > Vía de la infección > Patogenicidad > El inocuo viral inicial > Estado inmunológico 9
  • 10. SÍNTOMAS DE PROGRESIÓN MANIFESTACIONES CLÍNICAS Linfadenopatia generalizada Leucoplasia vellosa oral Úlceras aftosas INFECCIONES OPORTUNISTAS (SIDA) Candidiasis pulmonar Herpes simple Condiloma acuminado Tuberculosis pulmonar CD4+ <200/mm3 SIDA 10
  • 11. DETECCION PRENATAL DE VIH Las distintas asociaciones de ginecología y obstetricia recomiendan: OPT – OUT La prueba del VIH debe estar incluida en el grupo de exámenes de control prenatal (ELISA o prueba rápida) Las tasas de detección del VIH han aumentado En las zonas en las que la incidencia de VIH o SIDA es de 1 por cada 1000 personas-años Mujeres con alto riesgo de VIH se le debe repetir la prueba en el tercer trimestre 11
  • 12. DETECCION PRENATAL DE VIH Las distintas asociaciones de ginecología y obstetricia recomiendan: OPT – OUT Se requiere el consentimiento informado, por escrito, en todos los casos En Colombia a pesar de ser obligatorio en el control prenatal solo cubre un 80% Todas tiene la opción de aceptar o reusar la prueba Un resultado de la prueba rápida positivo debe ser confirmado con una prueba de Western blot o IFA 12
  • 13. 13
  • 14. 14
  • 15. 15
  • 16. FACTORES DE RIESGO Uso compartido de la inyección de drogas Múltiples parejas sexuales La prostitución Pareja sexual infectada por el VIH conocida o sospechada Diagnóstico de otra enfermedad de transmisión 16
  • 17. ESTRATEGIA PARA LA PRUEBA RÁPIDA DEL VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA (VIH) EN EMBARAZADAS Si el resultado de la prueba rápida para VIH es positiva se debe seguir los siguientes parámetros 17
  • 18. 4. Para reducir el riesgo de transmisión al lactante, se debe recomendar el inicio inmediato de la profilaxis antirretroviral sin esperar los resultados de la prueba confirmatoria 3. Se le debe explicar a la mujer que se le tiene que realizar otra prueba para confirmar el resultado de la prueba rápida 2. Explique que el resultado de la prueba rápida es preliminar y que los resultados falsos positivos son posibles 1. Se debe informar a la mujer que puede tener infección por VIH y que su neonato también puede estar expuesto 18
  • 19. 7. Se debe Informar a los proveedores de atención pediátrica (según los requisitos del estado) de los resultados positivos de la prueba materna para que puedan instituir la profilaxis neonatal apropiada 6. se debe posponer la lactancia hasta que se obtenga el resultado de la prueba confirmatoria 5. Una vez que la mujer a finalizado la gestación, se suspende la terapia antirretroviral hasta recibir los resultados confirmatorios de la prueba 19
  • 20. TRANSMISIÓN VERTICAL La transmisión vertical de madre a hijo Es la causa de la mayoría de casos de sida en niños La probabilidad de transmisión 15 – 40 % en las pacientes que no tienen tratamiento antirretroviral Se estima que un 20% de la transmisión se da < 36 semas 80% durante el parto Contaminación del feto con sangre o secreciones vaginales materna Se recomienda evitar el parto una ves se de el diagnostico Pero si hay dilatación > 4 cm el riesgo no va a disminuir 20
  • 21. TRANSMISIÓN VERTICAL Trasmisión pos parto Se da de manera directa durante la lactancia 29% de los casos de transmisión vertical Se evita la lactancia en madres con VIH + En condiciones socioeconómicas bajas Hay mejor resultado con la lactancia por la desnutrición Factores que aumentan la transmisión vertical Carga viral CD4+ materno Ruptura prematura de membrana Múltiples contactos sexuales 21
  • 22. 22
  • 24. EXPOSICIÓN A ANTIRRETROVIRALES DURANTE LA GESTACIÓN Inhibidores de la transcriptasa inversa Análogos nucleosidos Inhiben la transcriptasa inversa e impiden la conversión del ARN en ADN y de esta forma la replicación viral En general son bien tolerados 24
  • 25. CLASE DE DROGAS CATEGORÍA Inhibidores de la transcriptasa reversa Lamivudina Preferido Zidovudina Preferido Abacavir Alternativa (C) Emtricitabina Alternativa (B) Tenofovir Alternativa (B) 25
  • 26. LAMIVUDINA •Adulto 150mg C/ 12 h o 300 mg al día ZIDOVUDINA •Una tableta de 300 mg cada 12 h 26
  • 27. ABACAVIR • Una tableta de 300 mg cada 12 horas o 600 mg cada día EMTRICITABINA • Una capsula de 200 mg/dia vía oral TENOFOVIR DISOPROXIL FUMARATO • Una tableta de 300 mg al dia 27
  • 28. EFECTOS ADVERSOS  Anemia  Granulocitopenia  Miopatía  Neuropatía periférica  pancreatitis.  Exantema  Diarrea  Nauseas  Vómitos  Perdida del apetito La acidosis láctica con o sin hepatomegalia y la esteatosis hepática son complicaciones raras 28
  • 29. EXPOSICIÓN A ANTIRRETROVIRALES DURANTE LA GESTACIÓN Inhibidores de la transcriptasa inversa Análogos NO nucleosidos Inhiben la transcriptasa inversa e impiden la conversión del ARN en ADN y de esta forma la replicación viral 29
  • 30. CLASE DE DROGAS CATEGORÍA INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA NO NUCLEÓSIDOS NEVIRAPINA Preferido EFAVIRENZ Circunstancias especiales (D) 30
  • 31. EFAVIRENZ • Adulto 600 mg vía oral al dia antes de acostarse NEVIRAPINA • Adulto. 200 mg vía oral / dia los primeros 14 días después dos veces al dia 31
  • 32. EFECTOS ADVERSOS  Somnolencia  Hepatotoxicidad  Exantema  Cefalea  Síndrome de Steven- Johnson 32
  • 33. EXPOSICIÓN A ANTIRRETROVIRALES DURANTE LA GESTACIÓN INHIBIDORES DE LA PROTEASA Actúan bloqueando la proteasa (enzima que se encarga de formar proteínas funciones a partir de proteínas víricas) causando la producción de partículas virales defectuosas e inmaduras 33
  • 34. CLASE DE DROGAS CATEGORÍA INHIBIDORES DE LA PROTEASA RITONAVIR Preferido (B) ATAZANAVIR Preferido (B) LOPINAVIR / RITONAVIR Preferido (C) SAQUINAVIR Alternativa (B) DARUNAVIR Alternativa 34
  • 35. ATAZANAVIR • Adulto 400 mg al dia vía oral con comidas • Efectos adversos: aumento las bilirrubinas indirecta y las transaminasas, cefalea, fiebre, depresión insomnio. LOPINAVIR+RITONAVIR • 400 mg + 100 mg C/ 12 h • Efectos adversos: nauseas, vómitos y diarrea, hepatitis, pancreatitis RITONAVIR • Solo se usa en dosis bajas para potenciar efecto de otros inhibidores de proteasas 100 a 200 mg C/ 12 h • Efectos adversos: nauseas, vómitos y diarrea 35
  • 36. SAQUINAVIR • 1.000 mg + ritonavir 100 mg dos veces al día con comidas • Efectos adversos: nauseas, vómitos y diarrea, hepatitis, pancreatitis DARUNAVIR • 800 mg + ritonavir 100 mg SIN exposición a ARV • 600 mg + ritonavir 100 mg /12h CON exposición a ARV • Efectos adversos: síndrome de Steven-Johnson, nauseas, diarrea, cefaleas 36
  • 37. CLASE DE DROGAS CATEGORÍA INHIBIDORES DE ENTRADA ENFUVIRTIDA Insuficiente información (B) MARAVIROC Insuficiente información (B) CLASE DE DROGAS CATEGORÍA INHIBIDORES DE INTEGRASA RALTEGRAVIR Circunstancias especiales 37
  • 38. CUÁNDO SE DEBE INICIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN ADOLESCENTES GESTANTES CON DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN POR VIH/SIDA 1. Independientemente del recuento de LT CD4, paciente con infección grave o avanzada por VIH 2. Recuento de LT CD4 ≤ 500 células/mm3, en pacientes asintomáticos 3. Recuento de LT CD4 >500 células/mm3 • Coinfección por tuberculosis • Pareja con serología discordante • Caída rápida de LT CD4 (mayor >100 células/mm3 en un año) • Carga viral mayor >100.000 copias/ml • Estado previo a la concepción 38
  • 39. 39
  • 40. TRATAMIENTO DE MUJERES EMBARAZADAS INFECTADAS POR VIH Y LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN PERINATAL HAART = terapia antirretroviral altamente activa NRTI = inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa ZDV = zidovudina TARGA= Tratamiento Antiretroviral de Gran Actividad 40
  • 41. ESCENARIO CLÍNICO RECOMENDACIÓNES MUJER INFECTADA POR EL VIH QUE TOMA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL Y QUEDA EMBARAZADA  Continuar con la medicación actual si la supresión viral es adecuada y la tolerancia del paciente lo permite  Si el virus es detectable, ordene pruebas de resistencia a medicamentos antirretrovirales del VIH  En el primer trimestre, continuar con los medicamentos, (si se detuvo), suspender todos los medicamentos y luego reiniciar en el segundo trimestre  Comience con Zidovudina I.V en trabajo de parto si el nivel de ARN del VIH es > 400 copias/mL o si se desconoce algún reporte previo 41
  • 42. MUJER INFECTADA CON VIH QUE NO TIENE EXPERIENCIA o CONOCIMIENTO DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Solicite pruebas de resistencia a medicamentos antirretrovirales contra el VIH Inicia HAARI:  Evite EFAVIRENZ a principios del primer trimestre.  Utilice uno o más NRILS-ZDV (inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa + zidovunida ), lamivudina, emtricitabina, tenofovir o abacavir, si es posible  Evite NEVIRAPINA en mujeres con un recuento de CD4+ > 250 células / mm3  El TARGA debe iniciarse tan pronto como sea posible por las indicaciones maternas; si el recuento de linfocitos T CD4+ es alto y el nivel de ARN del VIH es bajo se puede considerar retrasar el inicio del TARGA hasta el segundo trimestre  Comience ZOV IV en trabajo de parto si el nivel de ARN del VIH es > 400 copias / ml o si se desconoce algún reporte previo 42
  • 43. MUJER INFECTADA CON VIH QUE ANTERIORMENTE TOMABA MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES, PERO QUE NO TOMA MEDICAMENTOS ACTUALMENTE  Solicite pruebas de resistencia a medicamentos antirretrovirales contra el VIH  Iniciar HARRT con un régimen basado en el historial de terapia previa y las pruebas de resistencia  Evite EFAVIRENZ en el primer trimestre  Utilice uno o más NRTIs-ZDV, lamivudina, emtricitabina, tenofovir o abacavir, si es posible  Evite nevirapina en mujeres con un recuento de CD4 +> 250 células / mm3  Iniciar ZDV IV durante el trabajo de parto si el nivel de ARN del VIH es > 400 copias/mL o se desconoce algún reporte previo 43
  • 44. MUJER INFECTADA POR EL VIH SIN MEDICACIÓN ANTIRRETROVIRAL QUE SE PRESENTA EN TRABAJO DE PARTO  Ordene la evaluación inicial de laboratorio de VIH  Inicie ZDV IV durante el trabajo de parto: CARGA: 2 mg / kg IV durante 1 hora MANTENIMIENTO: luego 1 mg / kg / h hasta el parto 44
  • 45. RECIÉN NACIDO CUYA MADRE NO RECIBIÓ PROFILAXIS DURANTE LA GESTACIÓN  El recién nacido deberá recibir: 2 mg/kg de ZIDOVUDINA cada 6 horas durante 6 semanas  Y una dosis única de NEVIRAPINE de 2 mg/kg antes de las 72 horas de nacido. 45
  • 46. VÍA DEL PARTO  Debe ser atendida por ginecoobstetra < 36 semanas de gestación para considerar la posibilidad de una cesárea electiva  parece brindar menores posibilidades de transmisión que el parto vaginal  Si la madre ingresa con actividad uterina y dilatación > 4 cm la vía del parto no tiene gran importancia en la transmisión y lo mejor es darse un parto vaginal 46
  • 47. FUENTES CONSULTADAS Williams. Obstetricia, 24e F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, Catherine Y. Spong, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Brian M. Casey, Jeanne S. Sheffield Guía de práctica clínica (GPC) basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/Sida en adolescentes (con 13 años o más de edad) y adultos. Guía para profesionales de la salud Guía de manejo de mujeres embarazadas con infección por VIH Gloria Velásquez, Pío López, y el Comité de infección VIH/SIDA - ACIN* https://es.wikipedia.org/wiki/Virus_de_la_inmunodeficiencia_humana Manual de terapéutica 2016-2017 fundamentos de medicina obstetricia del siglo XXI capítulo 15 INFECCIÓN POR EL VIH EN LA MUJER 47