Dx Tep 2009

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Dx Tep 2009

  1. 1. TEP DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Dr. Alejandro Gómez Gómez Facultad de Medicina 2008
  2. 2. CASO 1 <ul><li>Masculino 35 años de edad </li></ul><ul><li>En Rp con clomifeno en últimos 6 meses </li></ul><ul><li>Inicio súbito de disnea, dolor torácico tipo pleurítico, tos, expectoración hemoptoica. </li></ul><ul><li>Miembros inferiores normales. </li></ul><ul><li>Sano a nivel cardiorespiratorio. </li></ul>
  3. 3. Rx de tórax normal
  4. 5. CASO 2 <ul><li>Femenino 40 años edad </li></ul><ul><li>Reposo prolongado, post trauma y Qx cadera </li></ul><ul><li>Inicio súbito de disnea, dolor torácico, hipotensión arterial. </li></ul><ul><li>Miembros inferiores normales. </li></ul><ul><li>Sano a nivel cardiorespiratorio (previo). </li></ul>
  5. 9. <ul><li>2 casos con diagnóstico sencillo </li></ul><ul><li>Factor de riesgo y cuadro clínico </li></ul><ul><li>Probabilidad alta + estudio categórico </li></ul>
  6. 10. Prob baja : 16% TEP en angiografía PIOPED I. JAMA 1990; 263: 2753 xxxxxx 21% * 98% * 931 176 24 480 251 Total .2 90% 2% 131 74 2 50 5 Normal .4 59% 16% 312 62 12 199 39 Low 1.2 55% 42% 364 33 9 217 105 Interm. 14 97% 41% 124 7 1 14 102 Hi Prob. LR Spec. Sens. Total Number No A-gram PE ? PE absent PE present  
  7. 11. PROBABILIDAD CLÍNICA PIOPED II PIOPED II. N Engl J Med 2006, 354: 2317 > Parte de pacientes en probab clínica baja o intermedia
  8. 12. ORDEN DE LA PLÁTICA <ul><li>Evaluación clínica </li></ul><ul><ul><li>Síntomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Construcción y utilidad de probabilidad clínica </li></ul></ul><ul><li>Trabajo en equipo: </li></ul><ul><ul><li>Neumólogo-cardiólogo </li></ul></ul><ul><li>Estudios en TEP </li></ul><ul><ul><li>G-G </li></ul></ul><ul><ul><li>Angio-TAC </li></ul></ul><ul><li>Diseño de algoritmo personalizado </li></ul>
  9. 13. Evaluación clínica ante sospecha de TEP <ul><li>Historia </li></ul><ul><li>Factores de riesgo </li></ul><ul><li>Exploración física </li></ul><ul><li>Pruebas sencillas no son específicas para TEP: </li></ul><ul><ul><li>Rx tórax </li></ul></ul><ul><ul><li>Gasometría arterial </li></ul></ul><ul><ul><li>Electrocardiograma </li></ul></ul>Probabilidad clínica de TEP: implícita o explícita
  10. 14. TEP excelente modelo para estrati- ficación de riesgo <ul><li>Teorema de Bayes. </li></ul><ul><li>Evaluación clínica con probabilidad pretest baja: </li></ul><ul><ul><li>Estudios menos precisos (< sensibilidad) </li></ul></ul><ul><ul><li>VPN menor </li></ul></ul><ul><li>Evaluación clínica con probabilidad alta: </li></ul><ul><ul><li>Estudios más precisos. </li></ul></ul><ul><ul><li>VPN alto </li></ul></ul>
  11. 15. Síntomas y signos individuales poca utilidad diagnóstica en TEP
  12. 16. Reglas de predicción de TEP Thromb Haemost 2000;83:416-20. Ann Intern Med 2006;144:65-71 <ul><li>Score de Wells </li></ul><ul><li>TVP o TEP previa + 1,5 </li></ul><ul><li>Immovilización o Qx + 1,5 (< 4 semanas) </li></ul><ul><li>Cáncer + 1 </li></ul><ul><li>Dx alternativo < probable + 3 </li></ul><ul><li>Hemoptisis + 1 </li></ul><ul><li>FC > 100/min + 1,5 </li></ul><ul><li>Signos clínicos de TVP* + 3 </li></ul><ul><li>Bajo 0 a 1; intermedio 2 a 6; alto: 7 o más </li></ul>*edema y dolor a la palpación de venas profundas Score de Ginebra revisado Edad > 65 años +1 TVP o TEP previa +3 Qx o fractura +2 (< 1 meses) Cáncer +2 Dolor en MI unilateral +3 Hemoptisis +2 FC 75 a 94 por minuto +3 ≥ 95 por minuto +5 Signos Clínicos de TVP * +4 Bajo: 0 a 3; intermedio: 4 a 10; alto: 11 o más
  13. 17. Reglas de predicción para TEP Probabilidad clínica de TEP: implícita o explícita ? TEP probable ? TEP poco probable Regla de Wells (dicotomizada ) 60 a 70% Alta 30% Intermedia 10% Baja Prevalencia de TEP, % Probabilidad clínica
  14. 18. TEP modelo excelente de trabajo en equipo
  15. 19. Dx Diferencial <ul><li>Cardiopatía isquémica </li></ul><ul><li>Neumonía </li></ul><ul><li>ICC </li></ul><ul><li>Asma/EPOC </li></ul><ul><li>Cáncer intratorácico </li></ul><ul><li>Pleuritis/pericarditis </li></ul><ul><li>Fracturas costales </li></ul><ul><li>Neumotórax </li></ul><ul><li>Dolor muscular </li></ul>
  16. 23. INTERACCIÓN NEUMÓLOGO-CARDIÓLOGO <ul><li>Para establecer un dx: </li></ul><ul><ul><li>Conocer y estar en contacto diario con dx diferenciales </li></ul></ul><ul><li>Interpretación angio-TAC: </li></ul><ul><ul><li>Conocimiento de estructuras nls </li></ul></ul><ul><ul><li>Conocimiento de anatomía vascular pulmonar. </li></ul></ul>
  17. 24. ESTUDIOS EN TEP <ul><li>No hay más de 6 instrumentos diferentes para evaluar TEP </li></ul><ul><ul><li>Incluyendo evaluación clínica </li></ul></ul>
  18. 25. Dímero-D en sospecha de TEP di Nisio et al, JTH 2007;5: 296-304 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ELFA Látex cuantitativo ELISA microplaca ELISA membrana Látex semicuantitativo Sangre Látex cualitativo Sensibilidad, % Especificidad, %
  19. 26. Dímero-D <ul><li>Dímero-D descarta TEP en aprox 30% de los pacientes en urgencias. </li></ul><ul><li>Ensayos con sensibilidades altas descartan TEP en pacientes con probabilidad baja/intermedia </li></ul><ul><li>Ensayos menos sensibles deben ser restringidos a pacientes con probabilidad baja. </li></ul><ul><li>No validado en pacientes con probabilidad clínica alta </li></ul><ul><li>El rendimiento dx es bajo en pacientes con cáncer, ancianos, pacientes internados y durante el embarazo </li></ul>
  20. 27. Estándar de oro ? <ul><li>Costoso e invasivo </li></ul><ul><li>Interpretación difícil </li></ul><ul><li>Acuerdo interobservador </li></ul><ul><li>92% para resultado + </li></ul><ul><li>83% para excluir dx </li></ul><ul><li>Resultados falsos + y - </li></ul>Riesgo tromboembólico a 3 meses: 1-2 % Henry JW. Chest 1995;107:1375
  21. 28. PRECISIÓN DIAGNÓSTICA VS RESULTADOS
  22. 29. Caso clínico 3… <ul><li>Femenino 24 años de edad </li></ul><ul><li>Sin factores de riesgo para TEP. </li></ul><ul><li>Urgencias: dolor torácico pleurítico y tos seca. No disnea, no fiebre. </li></ul><ul><li>No síntomas en MsIs </li></ul><ul><li>EF normal excepto FR 20/min </li></ul><ul><li>Dímero D > 500 ng/ml. </li></ul>
  23. 30. Angio-TAC multicorte ? TEP subsegmentaria aislada Rp?? “ Dx excesivo”
  24. 31. NECESIDADES POST-PIOPED I <ul><li>Simplificar abordaje </li></ul><ul><li>Estudios más precisos y sencillos </li></ul><ul><li>No orientar estudios a precisión dx </li></ul><ul><ul><li>“ accuracy” </li></ul></ul><ul><li>Orientar a resultados: “outcome” </li></ul><ul><ul><li>Estudios protocolos de manejo. </li></ul></ul><ul><li>Ubicar rol de nuevos estudios </li></ul>
  25. 32. EVOLUCIÓN DE ANGIO-TAC 2-cortes CT 199 2 2 x 2.7 mm 25 seg 4-cortes CT 1998 4 x 1 mm 25 seg 64 -cortes 2004 64 x 0.625 mm 4 seg 16-cortes CT 2002 16 x 0.75 mm 10 seg
  26. 34. ANGIOGRAFÍA POR TAC
  27. 36. ANGIOGRAFÍA ESTUDIO DE PERFUSIÓN
  28. 38. ESTUDIO DE PERFUSIÓN CORTES AXIALES VOLUME RENDERING
  29. 39. TAC MULTICORTE: VISUALIZACIÓN ARTERIAS PERIFÉRICAS Coche E et al. Eur Radiol 2003;13:815-22. Ghaye et al. Radiology 2001;219:629-36. 96% arterias -subsegmentarias y 54% de sub-subsegmentarias son identificadas en TAC multicorte (4 líneas de detectores) ¿ es mejor > precisión diagnóstica?
  30. 40. Estudios de precisión dx vs. Resultado final Rathbun et al. Ann Intern Med. 2000;132:227-232. Kruip et al. Ann Intern Med 2003;138:941-51. <ul><li>Precisión dx </li></ul><ul><li>Diseño : comparación de TAC vs criterio dx de referencia (&quot;gold standard&quot;) </li></ul><ul><li>Resultados : sensibilidad, especificidad (95% CIs) </li></ul><ul><li>Resultados </li></ul><ul><li>Diseño : decisión clínica (anticoagulantes vs. nada) basado en resultados de pruebas Resultados : riesgo tromboembólico a 3 meses en pacientes sin Rp basados en TAC (-) </li></ul><ul><ul><li>referencia : riesgo de 1% (0 to 3%) en pacientes no tratados basados en angiografía negativa </li></ul></ul><ul><ul><li>van Beek et al. Clin Radiol 2001;56:838-42. </li></ul></ul>
  31. 41. Estudio CTEP3: resultados Perrier et al. N Engl J Med 2005;352:1760-8 <ul><li>TAC negativa, DVT + 3/324 0.9% (0.4 to 2.3) </li></ul><ul><li>Evento tromboembólico (3-meses seguimiento) </li></ul><ul><li>TAC y US negativos TVE no fatal 3 Muerte probable X TEP 2 Total 5/294* 1.7% (0.7 to 3.9) </li></ul><ul><li>Dímero D < 500 0/220* 0% (0 to 2.7) </li></ul><ul><li>Tasa global de falla “Dímero D-TAC&quot; 8/518 1.5% (0.9 to 2.7) </li></ul>
  32. 42. Estudio CHRISTOPHER JAMA 2006;295:172-9 TEP probable (score >4) 1100 33% TAC multicorte 2249 68% Dímero-D positivo 1149 Sospecha TEP : probabilidad clínica (Wells) 3306 Poco prob TEP (score < 4) 2206 67% Dímero-D Dímero-D negativo 1057 32% Riesgo TE 3 meses 0.5% (0.2 to 1.1) TAC negativa 1505 TAC positiva 674 20% Riesgo TE 3 meses 1.3% (0.7 to 2.2)
  33. 43. TAC MC: Resumen de estudios de « outcome » N Engl J Med 2005;352:1760-8. JAMA 2006;295:172-9 <ul><li>Riesgo tromboembólico a 3 meses en pacientes sin Rp basados en resultados de TAC MC: </li></ul><ul><li>CTEP3 1.7% (0.7 to 3.9) </li></ul><ul><li>CHRISTOPHER 1.3% (0.7 to 2.2) </li></ul><ul><ul><li>Una TAC MC descarta con seguridad TEP </li></ul></ul><ul><ul><li>Al menos en ptes que no tienen proba clínica alta </li></ul></ul>
  34. 44. <ul><li>Interesan </li></ul><ul><ul><li>Resultados: riesgo TE a 3 meses </li></ul></ul><ul><li>No interesa: </li></ul><ul><ul><li>Precisión dx “excesiva” </li></ul></ul><ul><ul><li>Detectar TEP subsegmentaria?? </li></ul></ul><ul><li>> en un país como el nuestro </li></ul>CONCLUSIÓN
  35. 45. Estudio PIOPED II N Engl J Med 2006;3 54:2317-27 <ul><li>Objetivo : evaluar la sensibilidad y especificidad de angio TAC multicorte en sospecha de TEP </li></ul><ul><li>Diseño : estudio de precisión que compara angio TAC con un dx de referencia </li></ul><ul><li>Población : </li></ul><ul><ul><li>1090 pacientes (de 3262 elegibles). </li></ul></ul><ul><ul><li>Analizados: 824 dx de referencia, 90% « oupatients  </li></ul></ul><ul><li>Angio TAC : principalmente de 4-detectores </li></ul>Resultado: Sensibilidad 83%; especificidad 96%
  36. 46. PIOPED II: resultados N Engl J Med 2006;3 54:2317-27 23% de TACs positivas 2% de TACs negativas 6/15 (40%) 22/23 (96%) Alta 15/136 (11%) 93/101 (92%) Intermedia 8/164 (4%) 22/38 (58%) Baja TAC negativa TAC positiva Probabilidad clínica Prevalencia de TEP, n/n (%)
  37. 47. PIOPED II: resultados N Engl J Med 2006;3 54:2317-27 <ul><li>En ptes con probabilidad clínica baja de TEP, 42% de angio TAC: falsos positivos </li></ul><ul><li>En ptes con probabilidad clínica alta de TEP, gran proporción de falsos neg (pero No. bajo de pacientes: poca representación) </li></ul><ul><li>Venografía con TAC mejor+o el rendimiento dx, pero sólo marginalmente </li></ul>
  38. 48. Probabilidad clínica de TEP Implícito o regla de precicción Algoritmo validado para dx TEP basado en TAC < 500 µg/L Sin Rp Bajo o intermedio Dímero D ELISA No TEP G-G V/Q ? Venografía TAC? Angiografía? US doppler? Angio TAC TEP Rp Alta No TEP No Rp TEP Rp > 500 µg/L Angio TAC ?
  39. 49. Probabilidad clínica de TEP Doppler venoso de MsIs + = Rp (19-20%) Negativo Prob intermedia o alta Angio TAC + = Rp -- = dx alterno (10-15%) Baja Añadir Dímero D -- = No Rp + 70%
  40. 50. Conclusiones <ul><li>Probabilidad clínica (implícita o con score) debe ser incorporada algoritmos dx de TEP. </li></ul><ul><li>Dímero-D con ensayos sensibles son seguros como prubas de 1ª línea en ptes con probabilidad baja o intermedia </li></ul><ul><li>Angio TAC MC es segura para descartar TEP en probabilidad baja/intermedia en ptes externos </li></ul><ul><li>G-G V/Q es aún útil en pacientes sin enf pulmonares y en aquellos con contraindicaciones para TAC </li></ul><ul><li>Algoritmos deben ser adaptados a logísticas locales y regularmente actualizados </li></ul>
  41. 51. Duración de ACO <ul><li>Primer evento, riesgo reversible: 3 meses. </li></ul><ul><ul><li>Sin factor identificado: 6 meses. </li></ul></ul><ul><ul><li>TEP recurrente o factores no reversibles: 12 meses o permanentemente </li></ul></ul>
  42. 52. Filtro de vena cava <ul><li>TEP con contraindicaciones de anticoagulación </li></ul><ul><li>TEP recurrente a pesar de anticoagulación </li></ul><ul><li>TEP recurrente con hipertensión pulmonar </li></ul><ul><li>Uso de tromboendarterectomia o embolectomia </li></ul><ul><li>Reserva pulmonar vascular baja que pueden no sobrevivir a una TEP adicional. </li></ul>
  43. 54. Probabilidad clínica Alta probabilidad 80-100% <ul><li>Factor de riesgo presente </li></ul><ul><li>Disnea, taquipnea, dolor pleural sin explicación </li></ul><ul><li>Alteraciones Rx y de intercambio de gases no explicada por otras causas </li></ul>Hyers. Thorax 1995
  44. 55. Probabilidad clínica Baja probabilidad 1-19% <ul><li>Sin factor de riesgo </li></ul><ul><li>Disnea, taquipnea y dolor pleural explicados por otra causa </li></ul><ul><li>Alteraciones radiográficas y del intercambio de gases explicadas por otras causas </li></ul><ul><li>Probabilidad intermedia: 20-79% </li></ul>Hyers. Thorax 1995
  45. 56. D-dimer in suspected PE di Nisio et al, JTH 2007;5: 296-304 SimpliRed (40) Whole-blood assay VIDAS (40) ELFA STA-lia test (25) Tinaquant (12) Latex quantitative Nycocard (23) Instantia (13) Membrane ELISA Asserachrome (24) Microplate ELISA (number of studies) Type of D-dimer 82 (59-93) 96 (93-98) 94 (83-98) 92 (75-98) 88 (68-96) 86 (59-96) 94 (83-98) Sn, % Deep vein thrombosis 72 (56-84) 44 (36-52) 46 (28-64) 53 (32-73) 50 (31-68) 65 (43-81) 47 (29-65) Sp, % 86 (43-97) 97 (91-99) 96 (80-99) 94 (71-99) 91 (64-98) 89 (54-98) 96 (80-99) Sn, % Pulmonary embolism 70 (44-87) 41 (26-57) 43 (20-68) 50 (23-76) 47 (23-72) 62 (33-84) 44 (21-69) Sp, %
  46. 57. Precisión de TAC MC para dx TEP 89 100 Subsegmentaria 4 x 2.5 mm 93 2004 Winner-Muram et al. 98 96 Subsegmentaria 4 x 1 mm 94 2003 Coche et al. 94 90 Subsegmentaria 2 x 2.7 mm 157 2000 Qanadli et al. Especificidad (%) Sensibilidad (%) Máximo nivel anatómico de detección Colimación N Año Estudio
  47. 58. Algoritmo diagnóstico en TEP masiva Ecocardiograma no TAC disponible ? TAC si Si,no más estudios disponibles Consider ar thrombol i sis positiv o si, TAC disponible Sobrecarga VD negativ o Thrombolisis no justificada no Buscar otras causas
  48. 59. Síntomas <ul><li>Dolor torácico 88% </li></ul><ul><li>Dolor tipo pleural 74% </li></ul><ul><li>Disnea 84% </li></ul><ul><li>Tos 53% </li></ul><ul><li>Hemoptisis 30% </li></ul><ul><li>Sincope 13% </li></ul>PIOPED I PIOPED II
  49. 60. Signos <ul><li>Taquipnea 92% </li></ul><ul><li>Estertores 58% </li></ul><ul><li>Taquicardia 44% </li></ul><ul><li>Fiebre 43% </li></ul><ul><li>Galope 34% </li></ul><ul><li>Flebitis 32% </li></ul><ul><li>Edema 24% </li></ul>PIOPED I PIOPED II
  50. 61. <ul><li>Protocolo específico para TEP </li></ul><ul><li>Colimación 4 x 1 </li></ul><ul><ul><li>Cortes de 1.25 mm </li></ul></ul><ul><li>Pitch 1.7 a 2 </li></ul><ul><li>Con 16 líneas detectores </li></ul><ul><ul><li>Tórax completo </li></ul></ul><ul><li>Complementar: </li></ul><ul><ul><li>Cortes axiales </li></ul></ul><ul><ul><li>Angiografía con volume rendering </li></ul></ul><ul><ul><li>Perfusión </li></ul></ul>

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