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1
Definición
 La bronquiolitis es una enfermedad aguda de etiología

viral, caracterizada por obstrucción de la pequeña vía
aérea.
 Cursa con dificultad respiratoria, sibilancias , con o sin

aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso
catarral de vías aéreas superiores en un niño menor de
dos años
Guía Práctica Clínica 2010
http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_bronquiolitis_aatrm2010_vcompleta.pdf
Bronquiolitis
 Inflamación aguda de la mucosa
 Necrosis de las células epiteliales de la vía aérea

pequeña
 Aumento de la producción de moco
 Broncoespasmo
Vía aérea del lactante
 Es pequeña esto resulta en un aumento de las

resistencia de la vía aérea
 Menor elasticidad y menos vías aéreas colaterales.
 Es más fácil la obstrucción y las atelectasias
 La tráquea, la caja torácica y los bronquios presentan
mayor complianza
 El diagrama es horizontal
Patrón respiratorio
 Patrón de respiración normal:
 Recien nacido: 50 respiraciones por minuto
 6 meses de edad: 40 respiraciones por minuto
 6 meses al año: 30 respiraciones por minuto
ETIOLOGÍA
 Presumiblemente viral con múltiples agentes.

 Virus Respiratorio Sincitial (VRS):
- Provoca el 50-80% de los casos (1ª causa) y hasta el 70% de los
-

•

•

•

ingresos por bronquiolitis.
No hay portadores sanos. Hasta 20% de reinfecciones (no hay inmunidad duradera)
Transmisión directa (secreciones respiratorias) e indirecta (fómites y manos).
Metapneumovirus humano, Rhinovirus, Parainfluenza virus tipo 3, Influenza virus,
Coronavirus, Bocavirus humano, Polyomavirus humano, Enterovirus, Adenovirus y
Mycoplasma pneumoniae: otros causantes de bronquiolitis.
A menudo se dan coinfecciones con más de un virus (10-30% de casos), mayoría de
veces es VRS y Rhinovirus o Metapneumovirus humano. No hay suficiente
evidencia científica de si las coinfecciones aumentan la gravedad del cuadro.
Sería posible que evolución y gravedad dependieran de virus causante pero no hay
evidencia suficiente al respecto en la actualidad.
6
Epidemiología
 Cada año alrededor del 10-30% de los lactantes tienen

bronquiolitis.
 El pico se produce entre los 2-6 meses de edad
 El 2-5% de los casos en niños <12 meses requiere
hospitalización
 Entre el 50-70%, según las series, de los niños con
bronquiolitis, tendrán episodios de sibilancias
recurrentes en los meses/años posteriores
Factores de riesgo
 Asistencia a guardería
 Antecedente de fumado
 Prematuridad
 Sexo masculino

 Hacinamiento
 Ausencia de Lactancia Materna
Cuadro Clínico
 El diagnóstico de la enfermedad es clínico y se basa en

a historia del paciente y en examen físico.
 Síntomas clásicos son:
 Rinorrea hialina
 Tos
 Sibilancias
 Taquipnea
 Dificultad respiratoria: retracciones intercostales, aleteo

nasal
Escalas de valoración de gravedad:

- NO EXISTEN ESCALAS VALIDADAS.
- DESOBSTRUCCIÓN VÍA AEREA ALTA ANTES DE VALORAR GRAVEDAD.

12
DIAGNÓSTICO: CLÍNICO
2.1. Criterios clínicos de gravedad: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A
(Se recomienda desobstrucción de VRA antes de valorar gravedad)
 Rechazo del alimento o ingesta menor del 50%.
 Letargia o afectación del estado general.
 Historia de apnea.
 Taquipnea para la edad (>60-70 r.p.m.)
 Aleteo nasal, tiraje costal grave y/o quejido.
 Saturación basal de oxígeno <92-94% y/o cianosis.
2.2. Factores de riesgo:
NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B
<3mes (12 semanas),
Comorbilidades cardiopatía congénita, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar
crónica y prematuridad
NIVEL DE EVIDENCIA TIPO C
Ausencia lactancia materna, tabaquismo en entorno, síndrome de Down…
13
DIAGNOSTICO RADIOLOGICO

14
2.4. Pruebas complementarias:
Niños con VRS positivo  menor incidencia de infección bacteriana potencialmente
grave (IBPG) salvo niño <28 días. Levine et al. Pediatrics 2004;113;1728-34

I.
II.

III.

IV.
V.

Hemograma: no de rutina, sólo si se sospecha de IBPG ó <28 días.
Sedimento de orina: no de rutina, estudios han visto 2.2% de IBPG en
niños VRS positivo y todas ellas por ITU, así se recomienda en <3 meses
con bronquiolitis y fiebre realizar estudio de orina. NIVEL DE
EVIDENCIA TIPO C
Radiografía tórax: no de rutina salvo dudas diagnósticas, clínica atípica,
gravedad, mala evolución, patología asociada o ingreso. NIVEL DE
EVIDENCIA TIPO B
Gasometría: no de rutina, para valorar gravedad hay que basarse en la
clínica, sólo uso si dificultad respiratoria grave.
Test virológicos: uso en época epidémica test de detección rápida (baratos,
fáciles de usar, muy disponibles,…) para VRS, útiles para cohortes
hospitalarias si no es posible aislar pacientes en habitaciones individuales.
El resultado del test de detección no cambia el manejo diagnósticoterapéutico. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B
15
TRATAMIENTO:
a) Oxigenoterapia

Se recomienda utilizar si:

Dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o saturación de O2 medida con pulsioximetro
menor de 92%.

Se recomienda retirar si:
Saturación de O2 medida con pulsioximetro es mayor de 94% en aire ambiental y de
forma constante. Valorar si saturación menor pero en aumento y ya resueltas
dificultades con alimentación. “Efecto de la suplementación con O2 sobre la estancia de los
lactantes hospitalizados con bronquiolitis viral aguda” Pediatrics.2008;65(3):131-5

OXIGENO CALENTADO Y HUMIDIFICADO

• Cánulas nasales de alto flujo: medida novedosa, eficaz y bien tolerada en un

importante porcentaje de niños con insuficiencia respiratoria moderada:
“Utilización de cánulas nasales de alto flujo para la ventilación no invasiva en niños” An Pediatr
2011;75(3):182-187

16
b) Broncodilatadores

RECOMENDACIONES DISTINTAS SEGÚN TIPO DE BRONCODILATADOR

I. Anticolinérgicos:

NIVEL EVIDENCIA TIPO C
Nunca para el tratamiento de la bronquiolitis.
II. Adrenalina:
NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A
No se recomienda de rutina para el tratamiento de la bronquiolitis.
III.Agonistas beta2 adrenérgicos:
NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A
No se recomienda de rutina ni de forma sistémica para el tratamiento de la
bronquiolitis.
• Los broncodilatadores no han demostrado eficacia clara en el tratamiento.
• Para utilizar broncodilatadores valorar prueba terapéutica y sólo utilizar si existe
respuesta clínica  en la escala disminuye 2 o más puntos la gravedad: NIVEL DE
EVIDENCIA TIPO B:
• Tipo de broncodilatador: <3 meses Adrenalina y >3 meses Agonistas b2
adrenérgicos.
• Nunca de forma sistémica: Xantinas (Mepifilina), Terbutalina oral, Adrenalina SC o
Salbutamol oral o IV.
17
Episodios recurrentes
Manejar como asma

BRONQUIOLITIS
Anamnesis
EF
Escala clínica
(aspirar secreciones)
SatO2

Bronquiolitis leve
Bronquiolitis moderada

Bronquiolitis grave

Aceptable estado general
SatO2 92-95%
FR 45-60 rpm
Alimentación 50-70%

Mal estado general
SatO2<92%
FR<60 rpm
Alimentación <50%
Gran trabajo respiratorio
Cianosis

Buen estado general
SatO2>95%
FR<45 rpm
Alimentación >70%

Ensayo terapeútico
En cardiopatas
cosultar con
cardiologo
< 3 meses: SSH3% +
ADRENALINA

DERIVACIÓN A
HOSPITAL

>3 meses: SSH3% +
SALBUTAMOL

Escala clínica
Buena respuesta
Mantenida 2-3 h

ALTA con:
-Hoja de instrucciones que explique a
padres cuadro y signos de alarma.
-Tratamiento de soporte:
*Lavados nasales con SSF
*Fraccionar tomas y/o espesar
*Elevar cabecera cuna 30º
*Evitar humo tabaco
-Control pediátrico en 24-48 h

NO
SI

Salbutamol en cámara y…
18
Manejo en el
Hospital
19
BRONQUIOLITIS

Episodios
recurrentes

1º episodio infec. v. resp bajas
presumiblemente
producida por virus <24 m

INGRESO DIRECTO
•<4-6 sem
•PAT. DE BASE: cardiopatías, DBP, IMD,
prematuridad<35 sem, enfd. Neuromc, HTP
•Distres moderado-grave (quejido, aleteo nasal, tiraje,
cianosis), FR>60 rpm, satO2<92%,
•Apnea
•Problemas de alimentación mantenidos (tomas <50% )
•Deshidratación
•Letargia

Anamnesis
EF
Escala clínica
(aspirar
secreciones)
SatO2

Leve

Moderada
Severa

SatO2>95%
FR<45 rpm
Alimentación>70%

Ensayo terapeútico
>3-6 Meses: Salbutamol neb+SSH3%
AF/AP atopia

<3-6 Meses: Adren neb+SSH3%

Escala clínica

INGRESO
DIRECTO

Buena resp
Mantenida 2-3 h

NO
INGRESO

En cardiopatas
cosultar con
cardiologo

SI

ALTA con hoja de instrucciones
Control pediátrico en 24 h

>6 meses

Hoja de instrucciones
Tto. de soporte
Valorar tto broncodilatador

PREVENCION PRIMARIA: lavado manos,evitar tabaco,lactancia materna,contactos
PREVENCION SECUNDARIA: Palivizumab

<6 meses

Hoja de instrucciones
Tto de soporte:
-Aspirac sec y lavados
nasal SSF
-Fraccionar tomas y/o
espesar
-Elevar cabecera cuna 30º
-Evitar humo tabaco

20
PREVENCIÓN:
- Lavado de manos: medida más importante para evitar transmisión nosocomial del
VRS, debe hacerse antes y después del contacto con el niño. NIVEL DE
EVIDENCIA TIPO B.
- Aislar a paciente o establecer cohortes según etiología. NIVEL DE EVIDENCIA
TIPO D.
- Bata y guantes desechables. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D.
- El humo del tabaco aumenta la tasa de ingreso por infección del tracto respiratorio
inferior (incluida la bronquiolitis). NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A.
- Promover lactancia materna durante más de 4 meses. NIVEL DE EVIDENCIA
TIPO A.
- Suplementos de vitamina D durante el embarazo: un déficit de vitamina D podría
incrementar el riesgo de padecer una bronquiolitis por VRS:

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Bronquiolitis

  • 1. 1
  • 2. Definición  La bronquiolitis es una enfermedad aguda de etiología viral, caracterizada por obstrucción de la pequeña vía aérea.  Cursa con dificultad respiratoria, sibilancias , con o sin aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso catarral de vías aéreas superiores en un niño menor de dos años Guía Práctica Clínica 2010 http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_bronquiolitis_aatrm2010_vcompleta.pdf
  • 3. Bronquiolitis  Inflamación aguda de la mucosa  Necrosis de las células epiteliales de la vía aérea pequeña  Aumento de la producción de moco  Broncoespasmo
  • 4. Vía aérea del lactante  Es pequeña esto resulta en un aumento de las resistencia de la vía aérea  Menor elasticidad y menos vías aéreas colaterales.  Es más fácil la obstrucción y las atelectasias  La tráquea, la caja torácica y los bronquios presentan mayor complianza  El diagrama es horizontal
  • 5. Patrón respiratorio  Patrón de respiración normal:  Recien nacido: 50 respiraciones por minuto  6 meses de edad: 40 respiraciones por minuto  6 meses al año: 30 respiraciones por minuto
  • 6. ETIOLOGÍA  Presumiblemente viral con múltiples agentes.  Virus Respiratorio Sincitial (VRS): - Provoca el 50-80% de los casos (1ª causa) y hasta el 70% de los - • • • ingresos por bronquiolitis. No hay portadores sanos. Hasta 20% de reinfecciones (no hay inmunidad duradera) Transmisión directa (secreciones respiratorias) e indirecta (fómites y manos). Metapneumovirus humano, Rhinovirus, Parainfluenza virus tipo 3, Influenza virus, Coronavirus, Bocavirus humano, Polyomavirus humano, Enterovirus, Adenovirus y Mycoplasma pneumoniae: otros causantes de bronquiolitis. A menudo se dan coinfecciones con más de un virus (10-30% de casos), mayoría de veces es VRS y Rhinovirus o Metapneumovirus humano. No hay suficiente evidencia científica de si las coinfecciones aumentan la gravedad del cuadro. Sería posible que evolución y gravedad dependieran de virus causante pero no hay evidencia suficiente al respecto en la actualidad. 6
  • 7. Epidemiología  Cada año alrededor del 10-30% de los lactantes tienen bronquiolitis.  El pico se produce entre los 2-6 meses de edad  El 2-5% de los casos en niños <12 meses requiere hospitalización  Entre el 50-70%, según las series, de los niños con bronquiolitis, tendrán episodios de sibilancias recurrentes en los meses/años posteriores
  • 8. Factores de riesgo  Asistencia a guardería  Antecedente de fumado  Prematuridad  Sexo masculino  Hacinamiento  Ausencia de Lactancia Materna
  • 9.
  • 10.
  • 11. Cuadro Clínico  El diagnóstico de la enfermedad es clínico y se basa en a historia del paciente y en examen físico.  Síntomas clásicos son:  Rinorrea hialina  Tos  Sibilancias  Taquipnea  Dificultad respiratoria: retracciones intercostales, aleteo nasal
  • 12. Escalas de valoración de gravedad: - NO EXISTEN ESCALAS VALIDADAS. - DESOBSTRUCCIÓN VÍA AEREA ALTA ANTES DE VALORAR GRAVEDAD. 12
  • 13. DIAGNÓSTICO: CLÍNICO 2.1. Criterios clínicos de gravedad: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A (Se recomienda desobstrucción de VRA antes de valorar gravedad)  Rechazo del alimento o ingesta menor del 50%.  Letargia o afectación del estado general.  Historia de apnea.  Taquipnea para la edad (>60-70 r.p.m.)  Aleteo nasal, tiraje costal grave y/o quejido.  Saturación basal de oxígeno <92-94% y/o cianosis. 2.2. Factores de riesgo: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B <3mes (12 semanas), Comorbilidades cardiopatía congénita, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar crónica y prematuridad NIVEL DE EVIDENCIA TIPO C Ausencia lactancia materna, tabaquismo en entorno, síndrome de Down… 13
  • 15. 2.4. Pruebas complementarias: Niños con VRS positivo  menor incidencia de infección bacteriana potencialmente grave (IBPG) salvo niño <28 días. Levine et al. Pediatrics 2004;113;1728-34 I. II. III. IV. V. Hemograma: no de rutina, sólo si se sospecha de IBPG ó <28 días. Sedimento de orina: no de rutina, estudios han visto 2.2% de IBPG en niños VRS positivo y todas ellas por ITU, así se recomienda en <3 meses con bronquiolitis y fiebre realizar estudio de orina. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO C Radiografía tórax: no de rutina salvo dudas diagnósticas, clínica atípica, gravedad, mala evolución, patología asociada o ingreso. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B Gasometría: no de rutina, para valorar gravedad hay que basarse en la clínica, sólo uso si dificultad respiratoria grave. Test virológicos: uso en época epidémica test de detección rápida (baratos, fáciles de usar, muy disponibles,…) para VRS, útiles para cohortes hospitalarias si no es posible aislar pacientes en habitaciones individuales. El resultado del test de detección no cambia el manejo diagnósticoterapéutico. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B 15
  • 16. TRATAMIENTO: a) Oxigenoterapia Se recomienda utilizar si: Dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o saturación de O2 medida con pulsioximetro menor de 92%. Se recomienda retirar si: Saturación de O2 medida con pulsioximetro es mayor de 94% en aire ambiental y de forma constante. Valorar si saturación menor pero en aumento y ya resueltas dificultades con alimentación. “Efecto de la suplementación con O2 sobre la estancia de los lactantes hospitalizados con bronquiolitis viral aguda” Pediatrics.2008;65(3):131-5 OXIGENO CALENTADO Y HUMIDIFICADO • Cánulas nasales de alto flujo: medida novedosa, eficaz y bien tolerada en un importante porcentaje de niños con insuficiencia respiratoria moderada: “Utilización de cánulas nasales de alto flujo para la ventilación no invasiva en niños” An Pediatr 2011;75(3):182-187 16
  • 17. b) Broncodilatadores RECOMENDACIONES DISTINTAS SEGÚN TIPO DE BRONCODILATADOR I. Anticolinérgicos: NIVEL EVIDENCIA TIPO C Nunca para el tratamiento de la bronquiolitis. II. Adrenalina: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A No se recomienda de rutina para el tratamiento de la bronquiolitis. III.Agonistas beta2 adrenérgicos: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A No se recomienda de rutina ni de forma sistémica para el tratamiento de la bronquiolitis. • Los broncodilatadores no han demostrado eficacia clara en el tratamiento. • Para utilizar broncodilatadores valorar prueba terapéutica y sólo utilizar si existe respuesta clínica  en la escala disminuye 2 o más puntos la gravedad: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B: • Tipo de broncodilatador: <3 meses Adrenalina y >3 meses Agonistas b2 adrenérgicos. • Nunca de forma sistémica: Xantinas (Mepifilina), Terbutalina oral, Adrenalina SC o Salbutamol oral o IV. 17
  • 18. Episodios recurrentes Manejar como asma BRONQUIOLITIS Anamnesis EF Escala clínica (aspirar secreciones) SatO2 Bronquiolitis leve Bronquiolitis moderada Bronquiolitis grave Aceptable estado general SatO2 92-95% FR 45-60 rpm Alimentación 50-70% Mal estado general SatO2<92% FR<60 rpm Alimentación <50% Gran trabajo respiratorio Cianosis Buen estado general SatO2>95% FR<45 rpm Alimentación >70% Ensayo terapeútico En cardiopatas cosultar con cardiologo < 3 meses: SSH3% + ADRENALINA DERIVACIÓN A HOSPITAL >3 meses: SSH3% + SALBUTAMOL Escala clínica Buena respuesta Mantenida 2-3 h ALTA con: -Hoja de instrucciones que explique a padres cuadro y signos de alarma. -Tratamiento de soporte: *Lavados nasales con SSF *Fraccionar tomas y/o espesar *Elevar cabecera cuna 30º *Evitar humo tabaco -Control pediátrico en 24-48 h NO SI Salbutamol en cámara y… 18
  • 20. BRONQUIOLITIS Episodios recurrentes 1º episodio infec. v. resp bajas presumiblemente producida por virus <24 m INGRESO DIRECTO •<4-6 sem •PAT. DE BASE: cardiopatías, DBP, IMD, prematuridad<35 sem, enfd. Neuromc, HTP •Distres moderado-grave (quejido, aleteo nasal, tiraje, cianosis), FR>60 rpm, satO2<92%, •Apnea •Problemas de alimentación mantenidos (tomas <50% ) •Deshidratación •Letargia Anamnesis EF Escala clínica (aspirar secreciones) SatO2 Leve Moderada Severa SatO2>95% FR<45 rpm Alimentación>70% Ensayo terapeútico >3-6 Meses: Salbutamol neb+SSH3% AF/AP atopia <3-6 Meses: Adren neb+SSH3% Escala clínica INGRESO DIRECTO Buena resp Mantenida 2-3 h NO INGRESO En cardiopatas cosultar con cardiologo SI ALTA con hoja de instrucciones Control pediátrico en 24 h >6 meses Hoja de instrucciones Tto. de soporte Valorar tto broncodilatador PREVENCION PRIMARIA: lavado manos,evitar tabaco,lactancia materna,contactos PREVENCION SECUNDARIA: Palivizumab <6 meses Hoja de instrucciones Tto de soporte: -Aspirac sec y lavados nasal SSF -Fraccionar tomas y/o espesar -Elevar cabecera cuna 30º -Evitar humo tabaco 20
  • 21. PREVENCIÓN: - Lavado de manos: medida más importante para evitar transmisión nosocomial del VRS, debe hacerse antes y después del contacto con el niño. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B. - Aislar a paciente o establecer cohortes según etiología. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D. - Bata y guantes desechables. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D. - El humo del tabaco aumenta la tasa de ingreso por infección del tracto respiratorio inferior (incluida la bronquiolitis). NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A. - Promover lactancia materna durante más de 4 meses. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A. - Suplementos de vitamina D durante el embarazo: un déficit de vitamina D podría incrementar el riesgo de padecer una bronquiolitis por VRS: 21