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HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA


JANER F. MARTINEZ R.
HEMORRAGIA
        DIGESTIVA BAJA
La hemorragia digestiva baja es aquella que
tiene su origen en el tubo digestivo distal al
ángulo de Treitz.




                            Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000
Epidemiología
 Representa   el 20 a 30 % de las hemorragias
 digestivas
 Cerca del 80% cesan espontáneamente
 La incidencia se incrementa con la edad
 Mayor en el sexo masculino
 Menor repercusión hemodinámica comparada con la
 HDA
 Causas origen principalmente colónico (80%)
 Mortalidad cercana 23% en las severas
Etiología mas frecuente de la
           hemorragia digestiva baja




Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000
Diagnostico
•   En la mayoría de casos la hemorragia será intermitente.

•   Débito suficientemente bajo (Que permita llevar a cabo las
    exploraciones necesarias para efectuar un diagnóstico
    etiológico).
Cursa con:
 Hematoquecia    : vinoso-proximal
 Rectorragia: brillante-distal
 Melena: tramos altos del intestino delgado o
  bajo débito procedentes del colon derecho.
 Asintomática
Anamnesis
La edad del paciente puede ser orientativa.
En pacientes de edad avanzada las causas más frecuentes son :
 La diverticulosis colónica.
 La angiodisplasia de colon.
 Colitis isquemica
 Polipos y cancer




Mientras que en pacientes jóvenes predomina:
 La patología anal.
 La enfermedad inflamatoria intestinal.
 Pólipos



 Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000
Etiología Niños
 DIVERTÍCULO DE MECKEL
 POLIPOSIS JUVENILES
 ENFERMEDAD INFLAMATORIA
 INTESTINAL
La presencia de dolor abdominal acompañante:
 puede sugerir una etiología isquémica
 inflamatoria


Mientras que:
 los divertículos y
 la angiodisplasia. Suelen causar hemorragia
  indolora.

El dolor anal: suele acompañar a la hemorragia
producida por una fisura anal o por hemorroides.
Cambios es las heces
La hemorragia acompañada de diarrea sugiere:
 enfermedad inflamatoria intestinal
 Infección


Mientras que el estreñimiento puede asociarse a proceso
 Neoformativo
 hemorroides.


La presencia de un cambio del ritmo deposicional junto a
rectorragias deben hacer sospechar un proceso neoplásico,
sobre todo en pacientes mayores de 50 años.
El tacto rectal
 El tacto rectal debe formar parte de la exploración
  física de todos estos pacientes.

 En  una primera fase es imprescindible una buena
  inspección de la zona anal en busca de hemorroides y
  fisuras.

 Con  la exploración digital se deben buscar masas o
  irregularidades, al tiempo que permitirá investigar la
  presencia de sangre y su aspecto.
 La colocación de una sonda nasogástrica
 puede ser útil para descartar, al menos
 inicialmente, un posible origen alto de la
 hemorragia
Evaluación hemodinámica

 Permitirá estimar la gravedad de la hemorragia
 y decidir las actuaciones iniciales.
Exploraciones complementarias
Anuscopia-rectoscopia: primera exploración a practicar
en pacientes con rectorragia, permite descartar
hemorroides y fisura anal como causa, así como otros
procesos en recto (neoplasia, úlcera, etc.).

Proctosigmoidoscopio flexible permite explorar el
segmento de intestino donde se localiza la mayor parte
de las enfermedades causantes de hemorragia baja.
Fibrocolonoscopia: cambio importante en la
estrategia de diagnóstico y tratamiento de la
hemorragia digestiva baja
Aunque todavía existe controversia sobre la
utilidad de la misma realizada de forma urgente
durante la hemorragia aguda.
Tránsito intestinal:

Puede ser útil para diagnosticar procesos
localizados en el intestino delgado que tengan
suficiente expresividad en la radiología baritada:
enfermedad de Crohn, divertículos, divertículo de
Meckel, tumores, etc.
Arteriografía
Puede observarse extravasación de contraste en
hemorragias con un débito mínimo de 0,5-1
mL/min. Con TAC.

Permite realizar el diagnóstico y al mismo tiempo
aplicar un tratamiento de la lesión.
Sus inconvenientes son la escasa disponibilidad
y la posibilidad de complicaciones.
Enteroscopia de intestino delgado:

Es aplicable cuando se sospecha que el origen
de la hemorragia se encuentra en el intestino
delgado y las otras técnicas diagnósticas son
negativas.

La forma más utilizada es la enteroscopia
intraoperatoria: el cirujano hace progresar un
endoscopio introducido por vía bucal a través
del intestino delgado hasta llegar a la válvula
ileocecal.
El enteroscopio de doble balón
 Esteendoscopio de pulsión-tracción avanza
 por el intestino hinchando y deshinchando los
 dos balones, lo que permite el tratamiento
 (coagulación, polipectomía, esclerosis,
 biopsias)
Capsula endoscopica
   La cápsula endoscópica es un dispositivo de reducidas
    dimensiones que, a través de la ingestión oral, permite
    la obtención de imágenes del tubo digestivo durante su
    recorrido fisiológico a través de este.
    (26 x 11 mm).




                               Mucosa yeyunal (izquierda) y úlcera intestinal
Radioisótopos:

Puede detectar hemorragias con un débito tan bajo
como 0,5 mL/min.

La técnica más utilizada es la inyección
intravenosa de hematíes marcados con 99Tc. Su principal
ventaja es que permanece en el torrente sanguíneo hasta 24 h
después de su administración, por lo que permite detectar
hemorragias intermitentes.

Las técnicas isotópicas sólo permiten localizar el área del
abdomen donde se produce la hemorragia, sin especificar el
tipo de lesión.
Presentación
Hemorragia leve/moderada
   Cursa sin repercusión hemodinámica ni descenso del
    hematocrito.

   En general no requiere ingreso hospitalario, y el estudio
    etiológico puede realizarse de forma ambulatoria.

   Si se acompaña de diarrea se sospechará una posible
    enfermedad inflamatoria intestinal y, por tanto, habrá que
    valorar la necesidad de ingreso.

   La rectoscopia permitirá detectar hemorroides o fisura como
    causa de la hemorragia.

   En pacientes mayores de 50 años de edad o aquellos con
    signos de alarma (pérdida de peso, cambio del ritmo
    deposicional) es necesaria la realización de colonoscopia para
    descartar enfermedad neoplásica.
Hemorragia grave


Se considera que una hemorragia baja es grave
cuando cursa con:
 Signos de hipovolemia grave.
 Descenso del hematócrito por debajo del 30%
  sin que haya otra causa que lo justifique.
Enfermedades mas comunes
Diverticulosis cólica

   Sólo el 3-5% de los pacientes con diverticulosis cólica presentan una
    hemorragia digestiva por esta causa.

   A pesar de que el colon izquierdo se afecta con mayor frecuencia, el 70%
    de los casos en que la arteriografía demuestra extravasación del contraste
    la causa de la hemorragia se encuentra en divertículos del colon derecho.

   La hemorragia por divertículos suele ceder espontáneamente en la mayoría
    de pacientes (80-90%), aunque recidiva en el 25% de pacientes en el
    transcurso de la hospitalización.
Angiodisplasia intestinal.

   Se trata de ectasias vasculares que se distribuyen de forma
    difusa en la mucosa y submucosa de la pared intestinal, con un
    diámetro menor a 5 mm
   Se localizan preferentemente en el ciego, el colon ascendente e
    íleon distal.
   Existe el concepto de que se trata de un proceso degenerativo,
    la descripción reciente de algunos casos en pacientes jóvenes
    sugiere que podrían ser congénitas.

   Es frecuente la asociación de estas lesiones a ciertas
    enfermedades, en especial estenosis aórtica, cirrosis hepática e
    insuficiencia renal crónica, sin que se haya podido establecer el
    mecanismo de esta relación.
Tumores.
Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan
hemorragia aguda grave.

Son mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas crónicas o
pequeñas hemorragias intermitentes.

El diagnóstico de un tumor sangrante en el colon puede efectuarse
fácilmente mediante el enema opaco o la colonoscopia.

El tratamiento es habitualmente quirúrgico.
Pólipos
Divertículo de Meckel.

Representa la parte del conducto vitelino que se abre en el íleo. Puede
contener remanente de Tejidos estomacales o Pancreáticos. cierre incompleto
del conducto vitelino.

La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un divertículo intestinal puede
causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica por
microsangrado.

La radiología convencional con contraste baritado o la gammagrafía suelen
localizar esta lesión.
A - ileal, B - ileocolónica y C - colónica

Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.
Otras lesiones.

Aunque las hemorroides son la causa más frecuente de
hemorragia digestiva baja, las características peculiares
de la pérdida sanguínea causada por estas lesiones y el
fácil acceso a la zona ano-rectal permiten que el
diagnóstico diferencial con otras lesiones sea
relativamente fácil.




 Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.
Las úlceras solitarias del recto o del ciego pueden ser
causa de hemorragia.
Las primeras se encuentran en asociación con estasis fecal rectal
prolongada (pacientes inmovilizados por traumatismo o accidente
vascular cerebral, demencia, etc.).

En su etiología se involucran la lesión por decúbito de
fecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismo por
cánulas de enemas administrados con intento de
vaciar el recto.




Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.

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Hemorragia digestiva baja (2)

  • 2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA La hemorragia digestiva baja es aquella que tiene su origen en el tubo digestivo distal al ángulo de Treitz. Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000
  • 3. Epidemiología  Representa el 20 a 30 % de las hemorragias digestivas  Cerca del 80% cesan espontáneamente  La incidencia se incrementa con la edad  Mayor en el sexo masculino  Menor repercusión hemodinámica comparada con la HDA  Causas origen principalmente colónico (80%)  Mortalidad cercana 23% en las severas
  • 4. Etiología mas frecuente de la hemorragia digestiva baja Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000
  • 5. Diagnostico • En la mayoría de casos la hemorragia será intermitente. • Débito suficientemente bajo (Que permita llevar a cabo las exploraciones necesarias para efectuar un diagnóstico etiológico).
  • 6. Cursa con:  Hematoquecia : vinoso-proximal  Rectorragia: brillante-distal  Melena: tramos altos del intestino delgado o bajo débito procedentes del colon derecho.  Asintomática
  • 7. Anamnesis La edad del paciente puede ser orientativa. En pacientes de edad avanzada las causas más frecuentes son :  La diverticulosis colónica.  La angiodisplasia de colon.  Colitis isquemica  Polipos y cancer Mientras que en pacientes jóvenes predomina:  La patología anal.  La enfermedad inflamatoria intestinal.  Pólipos Medicina Interna. Farreras Rozman 14º Edicion. 2000
  • 8. Etiología Niños  DIVERTÍCULO DE MECKEL  POLIPOSIS JUVENILES  ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
  • 9. La presencia de dolor abdominal acompañante:  puede sugerir una etiología isquémica  inflamatoria Mientras que:  los divertículos y  la angiodisplasia. Suelen causar hemorragia indolora. El dolor anal: suele acompañar a la hemorragia producida por una fisura anal o por hemorroides.
  • 10. Cambios es las heces La hemorragia acompañada de diarrea sugiere:  enfermedad inflamatoria intestinal  Infección Mientras que el estreñimiento puede asociarse a proceso  Neoformativo  hemorroides. La presencia de un cambio del ritmo deposicional junto a rectorragias deben hacer sospechar un proceso neoplásico, sobre todo en pacientes mayores de 50 años.
  • 11. El tacto rectal  El tacto rectal debe formar parte de la exploración física de todos estos pacientes.  En una primera fase es imprescindible una buena inspección de la zona anal en busca de hemorroides y fisuras.  Con la exploración digital se deben buscar masas o irregularidades, al tiempo que permitirá investigar la presencia de sangre y su aspecto.
  • 12.  La colocación de una sonda nasogástrica puede ser útil para descartar, al menos inicialmente, un posible origen alto de la hemorragia
  • 13. Evaluación hemodinámica  Permitirá estimar la gravedad de la hemorragia y decidir las actuaciones iniciales.
  • 14. Exploraciones complementarias Anuscopia-rectoscopia: primera exploración a practicar en pacientes con rectorragia, permite descartar hemorroides y fisura anal como causa, así como otros procesos en recto (neoplasia, úlcera, etc.). Proctosigmoidoscopio flexible permite explorar el segmento de intestino donde se localiza la mayor parte de las enfermedades causantes de hemorragia baja.
  • 15. Fibrocolonoscopia: cambio importante en la estrategia de diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva baja Aunque todavía existe controversia sobre la utilidad de la misma realizada de forma urgente durante la hemorragia aguda.
  • 16. Tránsito intestinal: Puede ser útil para diagnosticar procesos localizados en el intestino delgado que tengan suficiente expresividad en la radiología baritada: enfermedad de Crohn, divertículos, divertículo de Meckel, tumores, etc.
  • 17. Arteriografía Puede observarse extravasación de contraste en hemorragias con un débito mínimo de 0,5-1 mL/min. Con TAC. Permite realizar el diagnóstico y al mismo tiempo aplicar un tratamiento de la lesión. Sus inconvenientes son la escasa disponibilidad y la posibilidad de complicaciones.
  • 18. Enteroscopia de intestino delgado: Es aplicable cuando se sospecha que el origen de la hemorragia se encuentra en el intestino delgado y las otras técnicas diagnósticas son negativas. La forma más utilizada es la enteroscopia intraoperatoria: el cirujano hace progresar un endoscopio introducido por vía bucal a través del intestino delgado hasta llegar a la válvula ileocecal.
  • 19. El enteroscopio de doble balón  Esteendoscopio de pulsión-tracción avanza por el intestino hinchando y deshinchando los dos balones, lo que permite el tratamiento (coagulación, polipectomía, esclerosis, biopsias)
  • 20. Capsula endoscopica  La cápsula endoscópica es un dispositivo de reducidas dimensiones que, a través de la ingestión oral, permite la obtención de imágenes del tubo digestivo durante su recorrido fisiológico a través de este. (26 x 11 mm). Mucosa yeyunal (izquierda) y úlcera intestinal
  • 21. Radioisótopos: Puede detectar hemorragias con un débito tan bajo como 0,5 mL/min. La técnica más utilizada es la inyección intravenosa de hematíes marcados con 99Tc. Su principal ventaja es que permanece en el torrente sanguíneo hasta 24 h después de su administración, por lo que permite detectar hemorragias intermitentes. Las técnicas isotópicas sólo permiten localizar el área del abdomen donde se produce la hemorragia, sin especificar el tipo de lesión.
  • 22. Presentación Hemorragia leve/moderada  Cursa sin repercusión hemodinámica ni descenso del hematocrito.  En general no requiere ingreso hospitalario, y el estudio etiológico puede realizarse de forma ambulatoria.  Si se acompaña de diarrea se sospechará una posible enfermedad inflamatoria intestinal y, por tanto, habrá que valorar la necesidad de ingreso.  La rectoscopia permitirá detectar hemorroides o fisura como causa de la hemorragia.  En pacientes mayores de 50 años de edad o aquellos con signos de alarma (pérdida de peso, cambio del ritmo deposicional) es necesaria la realización de colonoscopia para descartar enfermedad neoplásica.
  • 23. Hemorragia grave Se considera que una hemorragia baja es grave cuando cursa con:  Signos de hipovolemia grave.  Descenso del hematócrito por debajo del 30% sin que haya otra causa que lo justifique.
  • 24.
  • 25. Enfermedades mas comunes Diverticulosis cólica  Sólo el 3-5% de los pacientes con diverticulosis cólica presentan una hemorragia digestiva por esta causa.  A pesar de que el colon izquierdo se afecta con mayor frecuencia, el 70% de los casos en que la arteriografía demuestra extravasación del contraste la causa de la hemorragia se encuentra en divertículos del colon derecho.  La hemorragia por divertículos suele ceder espontáneamente en la mayoría de pacientes (80-90%), aunque recidiva en el 25% de pacientes en el transcurso de la hospitalización.
  • 26. Angiodisplasia intestinal.  Se trata de ectasias vasculares que se distribuyen de forma difusa en la mucosa y submucosa de la pared intestinal, con un diámetro menor a 5 mm  Se localizan preferentemente en el ciego, el colon ascendente e íleon distal.  Existe el concepto de que se trata de un proceso degenerativo, la descripción reciente de algunos casos en pacientes jóvenes sugiere que podrían ser congénitas.  Es frecuente la asociación de estas lesiones a ciertas enfermedades, en especial estenosis aórtica, cirrosis hepática e insuficiencia renal crónica, sin que se haya podido establecer el mecanismo de esta relación.
  • 27. Tumores. Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan hemorragia aguda grave. Son mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas crónicas o pequeñas hemorragias intermitentes. El diagnóstico de un tumor sangrante en el colon puede efectuarse fácilmente mediante el enema opaco o la colonoscopia. El tratamiento es habitualmente quirúrgico.
  • 29. Divertículo de Meckel. Representa la parte del conducto vitelino que se abre en el íleo. Puede contener remanente de Tejidos estomacales o Pancreáticos. cierre incompleto del conducto vitelino. La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un divertículo intestinal puede causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica por microsangrado. La radiología convencional con contraste baritado o la gammagrafía suelen localizar esta lesión.
  • 30. A - ileal, B - ileocolónica y C - colónica Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.
  • 31. Otras lesiones. Aunque las hemorroides son la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja, las características peculiares de la pérdida sanguínea causada por estas lesiones y el fácil acceso a la zona ano-rectal permiten que el diagnóstico diferencial con otras lesiones sea relativamente fácil. Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.
  • 32. Las úlceras solitarias del recto o del ciego pueden ser causa de hemorragia. Las primeras se encuentran en asociación con estasis fecal rectal prolongada (pacientes inmovilizados por traumatismo o accidente vascular cerebral, demencia, etc.). En su etiología se involucran la lesión por decúbito de fecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismo por cánulas de enemas administrados con intento de vaciar el recto. Harrison. Principios de medicina interna 16 Edición.