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PUERPERIO Y
LACTANCIA

JANER F. MARTINEZ R.
GINECOLOGIA – XIB
PUERPERIO

INMEDIATO

MEDIATO

Primeras 24 horas

Desde 24 h- primeros 10
días postparto

ALEJADOO

Día 11 a 42 días

TARDIO
Después de los 42 días
del parto y extiende
hasta los 364 días
cumplidos
La atención del puerperio
requiere:
1. Determinar el periodo en que transcurre.
2. Evaluar las transformaciones progresivas
anatómicas y funcionales.

3. Evaluar el desarrollo de la glándula mamaria,
inicio y mantenimiento de la lactancia.
4. Evaluar la normalidad o patologías
involucradas.
UTERO
Entuertos: Contracciones
intensas, dolorosas y
frecuentes.
Disminuye de tamaño y
cambia su forma.

2-3 días postparto.
Mas comunes en multíparas.
24 hrs postparto
Intensas

Regulares

Coordinadas

Trombosis

Progresivamente

Amamantamiento
Involución uterina

Corte del útero a los 12 días del puerperio
Diferentes momentos del útero postparto
Cambios en la longitud

UTERO
Disminución rápida y progresiva de su peso:
1° semana: 500 g
2° semana: 300 g.
6° semana: < 100g.

Superficie uterina:
1° semana: 31%.
2° y 3° semana: 48%.
Posteriormente: 18%.
Datos ecográficos
Líquido en cavidad endometrial

5 semanas para
que el útero
vuelva a su
estado
pregestacional…

78%
UTERO
ALUMBRAMIENTO

Fondo contraído a nivel del
ombligo
7° día: palpable en hipogastrio
TAMAÑO DE CÉLULAS MIOMETRIALES
UTERO

REGENERACIÓN DE
ENDOMETRIO

2° y 3° día
5° y 6° día
1-2 días

3-4 días

PERSISTEN ENTRE 4-8 SEMANAS

7° día
Reconstitución del
Endometrio
Rápida.

7° día: Superficie epitelial bien
definida y estroma con
características pre-gestacionales.
16° días: Proliferativo (hialinización

e infiltración leucocitaria).
Restauración del lecho
placentario
Requiere 6-8 semanas.
Postparto: No mas de 9 cm2
8 semanas: 2 cm2
Arteriolas

ENDARTERITIS
FIBRINOIDE

Hialinización

ENDOMETRIO ( 6° semana)

Hialinización

TROMBOSAN

Venas
Cuello uterino
2 o 3 cm (1°
semana)

1 cm
Cuello uterino
Estudio histológico:

EDEMA

HEMORRAGIA

Hiperplasia e hipertrofia
glandular

6°
semana
Cuello uterino
2 primeras semanas:
Úlcera.
Laceración.
Desgarro.
Áreas amarillas.

6° y 12° semana:
Reepitelización.
Retracción de epitelio columnar
evertido muy variable
TROMPA DE FALOPIO
Histológicos:

1° semana: Reducción de células secretoras.
2° semana: Epitelio con marcada atrofia y ausencia de
cilios.
6° y 8° semana: Epitelio similar a F. folicular.
VAGINA E INTROITO
Periodo postparto inmediato:

Lisa.
Edematosa.
Fláccida.

3° semana: vascularización y
edema y aparece primeras
rugosidades.
VAGINA E INTROITO
3°-4° semana: Atrofia marcada (recupera a
6°-10°).

4°-6° semana: Epitelio empieza a proliferar.

Madres con amenorrea y LME: Atrofia mas
marcada y prolongada.
VAGINA E INTROITO
3° semana

Laceraciones
múltiples
Caruncula Mirtiforme

Recupera el
aspecto
pregestacional
Relajación
muscular
MAMAS
Estudio histológico:
Crecimiento de lóbulos mamarios:
Número y tamaño de alveólos.
Proliferación vascular.
Hiperplasia del sistema ducto-alveolar.

Grado de secreción de los ácinos y
dilatación de los alveolos es variable.

2°-4° día pp
MAMAS
Calostro
Color amarillo-limón.
Puede extraerse a 2° día.
Mas minerales, aminoácidos y proteínas.

Menos azúcar y grasa.
Secreción hasta ap. 5 días.

Leche Materna
Suspensión de grasa y proteínas
en una solución de carbohidratos
y minerales.
600 ml/día.
Aminoácidos esenciales derivan
de la sangre y los no esenciales
del mismo o se sintetizan en la g.
Mamaria.

Madura al mes.

Proteínas: Lactoalbúmina y
caseína.

Posee anticuerpos e IgA; complemento,
macrófagos, lactoferrina, linfocitos,
lactoperoxidasa y lisozimas.

Los alveolos producen ac. grasos
a partir de glucosa.
APARATO
CARDIOVASCULAR 6° semana
Puerperio
inmediato
3er día

Volumen sanguíneo

16 %

40%

Gasto cardiaco
1° semana
13 %
1° semana

2° semana

40%

Resistencia periférica= 0,4mmHg/mL/kg/min
HEMATOLÓGICOS
1° semana

15%
Masa
eritrocitari
a
Leucocitos
25,000 x mm3
Granulocitos

120 días
siguientes

Valores
pregestacional
es
HEMATOLÓGICOS
DESPRENDIMIENTO
DE PLACENTA

1° semana

Recuento de
plaquetas

Recuento de
plaquetas

Las reservas de Hierro se ven disminuidas en el 33% de madres que
recibieron suplemento yen 56% en las que no recibieron.
Cambios en la coagulación sanguínea y fibrinólisis
durante el puerperio
APARATO RESPIRATORIO
1° semana

Volumen
residual
Capacidad
máxima
respiratoria

6 primeros meses

Recuperació
n total
APARATO RESPIRATORIO
Cambios Acido-Base:

1ros días pp:
PCO2 (35-40 mmHg).
Mantiene aumento de consumo de O2 en reposo, con
respuesta menos eficiente a ejercicio.
APARATO DIGESTIVO
1°semana: Cierta atonía
intestinal.
Cesa el reflujo, pirosis y retardo
del vaciamiento gástrico.

Aumenta la motilidad intestinal
APARATO DIGESTIVO
Hígado:
Primeras 3 semanas (normaliza):
Excreción bromosulfaleína.
Metabolismo lipídico.
Actividad enzimática.

20 días pp: Niveles séricos de fosfatasa
alcalina normales.
TRACTO URINARIO
Puerperio inmediato:

Mucosa vesical: EDEMATOSA (18%
puerperas).
Riñon: Aumento de 1.5 cm.
Uréteres: Dilatación no obstructiva (81%):
Mujer con embarazo previo y no estaba
enferma del TU, quedan con dilatación
persistente del ureteral.
TRACTO URINARIO
Parámetros de función renal:

Primeros 5 días: Elevados.
A término de 1° semana:
Normal: Clearance de creatinina.
Aumenta: Nitrógeno ureico (20 mg/dL).

6 primeras semanas: Retorno de función renal.
AGUA Y ELECTROLITOS
EMBARAZO

Extracelular
6,5 L

Contenido
intrauterino

8,5 L
Agua

Tejidos
maternos

Intracelula
r2L

Consecuencia del
parto.
Perdida de LA.
Perdida insensibles
durante el parto.
Alumbramiento.
Puerperio inmediato.

Disminución promedio
de peso maternos de
5,5 kg
AGUA Y ELECTROLITOS
Balance Hídrico:
1° semana: Perdida de 2L.
1.5 L por semana en 5 semanas siguientes.

Electrolitos séricos:
Aumento en nro de cationes y aniones respecto a valores
pregestacionales.
Aumento de Sodio (disminución de progesterona plasmática).
Aumento de Potasio (destrucción celular).
CAMBIOS ENDOCRINOS
Lactógeno placentario:
1 er día: Niveles no detectables.

Gonadotrofina coriónico humana:
primeras 48-96 h: 1 UI/L
7° día: 100 UI/L
CAMBIOS ENDOCRINOS
Estrógenos:
Luego de 3h la concentración plasmática de 17 β –estradiol
cae a un 10 % del valor del anteparto.
7° día: niveles mas bajos.
La recuperación de los niveles plasmáticos, se alcanza
entre:
Mujer que no amamanta: 24-48 h.
Mujer que amamanta: después de las 13 semanas.
CAMBIOS ENDOCRINOS
Progesterona:
24 h pp: 5-6 ng/ml.
3° día: <1 ng/ml (fase lútea).

Prolactina:
Primeras 24 h: Nivel promedio 180 ng/ml.
A l0s 7 días: Desciende a 88 ng/ml
Madres en LME y anovulación: 60,2 ng/ml (primeras 10 semanas).
CAMBIOS ENDOCRINOS
Hormona folículo estimulante (FSH):
Muy bajas durante los 10-12 primero días.
Alcanzan niveles similares a la F. folicular durante la 3°
semana.

Hormona Luteinizante (LH):
1° semana: 20 mUI/ml
Fines de 2° semana: 8,7 mUI/ml
CAMBIOS ENDOCRINOS
Deficiencia de factores antiinsulínicos:

Desaparición del Lactógeno placentario.
Bajos niveles de la Hormona de Crecimiento.
Revierte a la 6°-8° semana.

Marcado aumento de tiroxina plasmática durante las 12
sgts al parto (normalizan al 3°-4° dia).
HEMORRAGIAS DEL
PUERPERIO
H. postparto:

Ginecorragia que supera la
perdida sanguínea normal
del parto y postparto
inmediato y que acontece
dentro de las 24 h del
puerperio.
H. postparto
CAUSAS

Atonía uterina (90%).
Desgarros o rupturas del
tracto genital (6%).

Retención de restos
placentarios o membranas
(3-4%).

F. RIESGO

Sobredistensión
uterina.
Gran multiparidad.
Parto prolongado.
Manejo
Reconocimiento
precoz
Corrección de
Hipovolemia
Control de causas
específicas
H. postparto
Tratamiento:
Reposición rápida de volumen plasmático.
Monitorización de signos vitales.
Mantener una adecuada presión venosa central y
diuresis.

Identificar la causa.
H. postparto
Manejo de Atonía:
Estimulación mecánica de las contracciones uterinas (masajes).
Ocitocina E.V. 20-40 U/500 ml en Solución Ringer Lactato.
Methilergonovina 0.2 mg E.V.
TAPONAMIENTO.
INT. QUIRÚRGICA.
PROSTAGLANDINAS (F2α, 15-methylprostaglandina F2 y E2).

Manejo de Restos placentarios:
Moverlos digitalmente o revisión instrumental.
H. postparto
Manejo de los Desgarros del canal de parto
(comisuras*):

Sutura de desgarros.

Taponamiento con gasas y compresas (hemorragia
vaginal es venosa).
Laparotomía (ruptura uterina): sutura de laceración
o histerectomía.
HEMORRAGIAS DEL
PUERPERIO
H. tardía del puerperio:
Ginecorragia que antecede después de las 24 h
postparto.
Mayoría de casos: 6°-10° día.
Casos severos: 4°-6° semana.
HEMORRAGIAS DEL
PUERPERIO
CAUSAS:

Subinvolución uterina.
Presencia de restos
placentarios.
Endometritis.

Miomas submucosos.
Coriocarcinoma.

MANEJO:

Agentes oxitócicos.
Curetaje (legra) en forma
simultánea con
oxitócicos.
Shock Hipovolémico
Severa: > 1500 ml
sangre
Débito cardíaco y
mecanismos
compensadores
Taquicardia.
Hipotermia.
Piel fría y húmeda.
Compromiso sensorial.

La vasoconstricción e hipo
perfusión de tejidos

Acidosis láctica
Daño capilar

Coagulopatía intravascular
diseminada
Manejo
MONITORIZAR

PVC

Presión arterial
periférica
Sonda vesical
Shock Hipovolémico
Tratamiento:

Controlar hemorragia y reponer perdidas de volumen.

Para grandes volúmenes agregar Albumina y Plasma
fresco.
Si se mantiene HIPOTENSA e HIPOPERFUNDIDA:
Infusión E.V. Dopamina 5-10 µg/min.
INFECCION PUERPERAL
Endometritis:

Mas frecuente en tracto genital.
Incidencia:
4.1%: Cesárea.
0.4%: Parto.
Endometritis
Factores de riesgo
Estado general del paciente:

Trabajo de parto:

Anemia.

RPM.

Desnutrición.

Corioamnionitis.

Embarazo no controlado.

Monitorización fetal interna.

Obesidad.
Nivel socioeconómico bajo.

Numero de tactos vaginales.

• Riesgo operatorio:
▫ Técnica deficiente.
▫ Extracción manual de la
placenta.
▫ Operación de urgencia.
▫ Hemorragia.
Endometritis
Microorganismos causales:
Estreptococo anaerobio.
E. coli.
Otros coliformes y bacteroides.

Mycoplasma hominis.
Chlamydia trachomatis.
Streptococcus pyogenes.
Clostridium perfringes.
Staphylococcus aureus.
Endometritis
Cuadro clínico (Diagnostico):
Fiebre (2°-8° día pp).
Taquicardia.
Sensibilidad a la palpación uterina.

Subinvolución uterina.
Viraje e aspecto de los loquios (turbios o purulentos,
mal olor).

Si sobrepasa cavidad uterina: Masas anexiales o
en Fondo de saco de Douglas
Endometritis
Tratamiento:
Antibioticoterapia específica.
Penicilina y Clorafenicol o un Aminoglucósido.
Gentamicina y Clindamicina.
Cotrimoxazol y Metronidazol.
Parametritis
Masa con características inflamatorias desde el útero
hacia el hueso iliaco.

Típica propagación por vía conjuntiva-linfática.

La remisión total a veces requiere de varios meses
después de cirugías para desaparecer los exudados y
proceso inflamatorios (celulitis leños).
Flebitis pelviana
Sospechar:

Presencia de pulso mayor que la correspondiente a la
T° y algunos signos de compromiso venoso intestinal o
vesical.
Embolia pulmonar, cuadro séptico o edema pálido y
doloroso en MMII.
Fiebre o febrícula resistentes al tratamiento antibiótico
y sin evidencia de otro foco séptico.
Flebitis pelviana
CAUSAS:

Tratamiento:
Antibioticoterapia específica.

Extirpar el foco séptico.

Infección: flebitis séptica
(Bacteroides)

Anticoagulantes:
Heparina 5.000-10000 U E.V. c/4-6
h
Hemorragia por Heparina:
Dosis equivalentes de Sulfato de
Protamina E.V.
Aspirina y corticoides (tromboflebitis
pelviana).
Pelvioperitonitis
Irritación peritoneal baja que puede seguir un
absceso de Douglas.

Fiebre tipo supurativo, suboclusión intestinal, pujo,
tenesmo y expulsión de mucus o pus por ano.

No produce abdomen en tabla.
Pelvioperitonitis
Signos abdominales: Dolor difuso, defensa
parcialmente involuntaria y ausencia de RH.
Diagnostico: LAPAROTOMIA.
Medidas generales: Posición semisentada.
CONDUCTA QUIRÚRGICA: Peritonitis generalizada,
absceso en fondo de saco de Douglas o persistencia
de masa o proceso inflamatorio residual.
MASTITIS
Infección parenquimatosa de las
glándulas mamarias.
1/3 de madres en lactancia.
Unilateral.

M. supurativa: 3°-4° semana pp
Mastitis
Signos y síntomas:

Causas:

Escalofrió.

Staphylococcus aureus.

Fiebre.

Estafilococo (-) coagulasa.

Taquicardia.

Streptococo viridans.

Mama se endurece y
enrojece.
Dolor intenso.
10%
Mastitis
Tratamiento (previa extracción de leche):

Infección DESAPARECE en las primeras 48 h si tto
antes de la Supuración
Dicloxacilina 500 mg V.O. c/6 h.
Si sospecha de MRSA: Vancomicina.
Mantener tto 10-14 días.

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