1.
ORIGINAL
J. GONZÁLEZ DE DIOS
Definición de asfixia perinatal en la bibliografía médica:
necesidad de un consenso
J. González de Dios
DEFINITION OF PERINATAL ASPHYXIA IN MEDICAL LITERATURE: THE NEED OF A CONSENSUS
Summary. Introduction. The pathophysiological definition of perinatal asphyxia (PA) is not operative in clinical practice; by this,
several criteria have been proposed: abnormalities in electronic fetal monitoring, meconium-stained amniotic fluid, metabolic
acidemia, low Apgar score, postasphyctic neurologic and extraneurologic involvement, etc. Aims. 1) To analyze the different
definition criteria of PA in international medical literature; 2) to compare the studies in Spain about PA, and to know the
epidemiological differences in relation with the definition of PA used. Matherial and methods. Bibliographic searching in PubMed
data base during the period 1994-1999, using the key word ‘perinatal asphyxia’. We review the articles published in these medical
journals: Pediatrics, J Pediatrics, Eur J Pediatr, Pediatr Res, Am J Obstet Gynecol, Br Med J, N Engl J Med, An Esp Pediatr and
Rev Neurol. Inclusion criteria: original articles with the definition of PA in term-newborns; we excluded other types of articles
(letters to editor, review...) and experimental models with animals. In a second part, we review 11 epidemiological studies about
PA published in Spain. Results. Twenty-four articles meet the inclusion criteria: 5 in Pediatr Res, 4 in Pediatrics, 4 in J Pediatr,
3 in Eur J Pediatr, 3 in An Esp Pediatr, 3 in Rev Neurol, 1 in Am J Obstet Gynecol and 1 in N Engl J Med. Each study use a different
definition: we found differences in the number and combination of criteria, and also in the cutt-of points of quantitative variables
(Apgar score and umbilical pH). It is not frequent to classify the severity of asphyctic event. We found important epidemiological
differences in the 11 Spanish studies found in the literature about PA: the frequency of PA varies from 1.46 to 14.8% of alive
newborns, the frequency of postasphyctic encephalopathy varies from 8.6 to 89%, and the frequency of neurologic sequelae varies
from 11.2 to 30.5%. Conclusions. It is necessary to establish a common definition of PA (to differentiate between severe PA, the
most important type, and non-severe PA, the most frequent type), wich allow homogeneous comparisons in the epidemiological
studies in relation to incidence and morbi-mortality of PA. [REV NEUROL 2002; 35: 628-34]
Key words. Bibliometry. Definition. Perinatal asphyxia.
INTRODUCCIÓN 2. Comparar los estudios sobre AP realizados en España, y va-
A pesar del amplio uso del término asfixia perinatal (AP), no existe lorar las diferencias epidemiológicas encontradas sobre la
consenso sobre su definición [1-3]. Desde el punto de vista fisio- base de la definición de AP adoptada.
patológico se puede definir como la agresión producida al feto o
recién nacido (RN) por la falta de oxígeno o la falta de una perfu-
MATERIAL Y MÉTODOS
sión tisular adecuada, que generalmente se asocia con acidosis
Metodología para analizar los diferentes criterios
láctica e hipercapnia. Sin embargo, la definición fisiopatológica de AP utilizados en la bibliografía médica
de la AP no es operativa en la clínica, en donde se han barajado
Búsqueda en el sistema bibliográfico PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
distintos criterios, algunos de los cuales son: alteraciones de la pubmed/) durante un período de 6 años (período 1994-1999), con la utiliza-
frecuencia cardíaca fetal (FCF), presencia de líquido amniótico ción como palabra clave: perinatal asphyxia. Criterios de inclusión: artícu-
meconial, acidosis metabólica, bajas puntuaciones del test de Apgar, los originales en los que conste la definición de AP en RN a término,
signos clínicos de lesión cerebral postasfíctica, manifestaciones publicados en revistas de Pediatría, Neurología, Obstetricia y Medicina
clínicas extraneurológicas –principalmente fracaso para iniciar general; se seleccionan las revistas disponibles en nuestra biblioteca para la
movimientos respiratorios tras el nacimiento–, etc. revisión manual de los artículos que cumplen los criterios de inclusión.
En estos criterios se mezclan los conceptos de sufrimiento fetal Criterios de exclusión: otro tipo de artículos (editoriales, notas clínicas,
cartas al director, artículos de revisión, etc.), y estudios de experimentación
agudo o distrés fetal –alteraciones de la FCF, líquido meconial y pH animal.
de cuero cabelludo–, AP –Apgar y pH de arteria umbilical– y en- En la revisión bibliométrica seleccionamos sólo los artículos originales,
cefalopatía hipoxicoisquémica (EHI). Estos tres conceptos se inte- ya que se consideran las publicaciones que tienen mayor probabilidad de
rrelacionan, pero cabe diferenciarlos entre sí. Según esto, la AP es reflejar la producción científica de mayor calidad. Cada artículo original se
una condición compleja y con criterios confusos, y de la que se revisa manualmente, y se analiza todo el artículo, pero con especial interés
solicita una redefinición en el terreno de la práctica clínica [4]. por los apartados Material y métodos y Resultados; cada uno de los artículos
originales recibió un código numérico de identificación y se efectuó la
Los objetivos de nuestro estudio son:
revisión de las variables sometidas a análisis según el número de orden
1. Analizar los diferentes criterios de definición de AP utiliza- asignado.
dos en la bibliografía médica internacional. Se revisaron los artículos de un total de 10 revistas, ocho internacionales
(Pediatrics, J Pediatr, Eur J Pediatr, Pediatr Res, Am J Obstet Gynecol, Br
Med J, N Engl J Med, Lancet) y dos nacionales (An Esp Pediatr, revista
Recibido: 18.12.00. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 02.09.02. oficial de la Asociación Española de Pediatría, y Rev Neurol, revista oficial
de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica). Todas las revistas ana-
Departamento de Pediatría. Hospital Universitario San Juan. Facultad de
lizadas, salvo An Esp Pediatr, se incluyen en el Science Citation Index, lo
Medicina. Universidad Miguel Hernández. Alicante, España.
que refleja, en cierta forma, la calidad de los estudios revisados. No se ha
Correspondencia: Dr. Javier González de Dios. Prof. Manuel Sala, 6, 3.º A. pretendido realizar una revisión sistemática de la bibliografía publicada
E-03003 Alicante. E-mail: gonzalez_jav@gva.es sobre AP, sino efectuar un muestreo de trabajos publicados en revistas
 2002, REVISTA DE NEUROLOGÍA médicas, donde se encuentra la mejor evidencia pediátrica en la práctica
628 REV NEUROL 2002; 35 (7): 628-634

2.
ASFIXIA PERINATAL
Metodología para comparar las diferencias epidemiológicas
Tabla Ia. Criterios de definición de asfixia perinatal en la bibliografía médica. de los estudios sobre AP realizados en España
Referencia [6] [7] [8] [9] [10] [11]
Revisión de los estudios sobre AP realizados en España y publicados en
revistas nacionales o internacionales. Análisis de las diferencias epidemioló-
N.º de criterios 1 ≥3 ≥1 1 4 1 gicas encontradas en cada estudio (frecuencia de AP, EHI y secuelas neuro-
necesarios lógicas) sobre la base de los diferentes criterios utilizados.
Alteraciones Sí Sí Sí
de la FCF RESULTADOS
Criterios de AP utilizados en la bibliografía médica
Líquido amniótico Sí Sí
meconial Detectamos un total de 24 artículos que cumplían los criterios de inclusión y
exclusión referidos en la metodología del trabajo bibliométrico, con el em-
pH de cuero <7,20 pleo de la base de datos informatizada PubMed, distribuidos en las siguientes
cabelludo revistas: cinco artículos en Pediatr Res [6-10], cuatro en Pediatrics [11-14],
pH arteria <7,10 <7,20 <7,10 cuatro en J Pediatr [15-18], tres en Eur J Pediatr [19-21], tres en An Esp
umbilical EB ≥10 EB> –15 EB> –10 Pediatr [22-24], tres en Rev Neurol [25-27], uno en Am J Obstetr Gynecol [28]
y uno en N Engl J Med [29].
pH posnatal <7,10 De los 24 artículos, se diferenciaron un total de 17 grupos de trabajo. En
(1.ª hora de vida) EB> –15 EB> –10 la tablas Ia, Ib y Ic se expresan los diferentes criterios utilizados en cada grupo
de trabajo. Cabe destacar que, de los 17 grupos de trabajo, se diferencian un
Apgar al 1.er minuto ≤5
total de 17 definiciones diferentes: la definición de AP se basó en al menos
Apgar al 5.º minuto ≤5 <8 <6 ≤6 un criterio en seis grupos de trabajo, en al menos dos criterios en cuatro, en
al menos tres criterios en cinco y en al menos cuatro criterios en dos.
Reanimación Sí Sí Sólo uno de los grupos de trabajo considera la gravedad del episodio asfíc-
neonatal tico –diferencia entre AP grave y no grave– [22], y en otros tres sólo consi-
deran en su definición los casos de AP grave [16,19,20].
Encefalopatía Sí Sí Sí
hipoxicoisquémica A continuación se analizan las características de los diferentes criterios
utilizados en la bibliografía:
Enfermedad – Alteraciones de la FCF: presente en la definición de siete grupos de trabajo
hipoxicoisquémica a (42%). Sólo dos grupos de trabajo definen aquellas alteraciones del registro
cardiotocográfico consideradas como patológicas [22,15]. Nunca conside-
FCF: frecuencia cardíaca fetal; EB: exceso de bases. a Se considera fundamental-
mente el fracaso en mantener la respiración espontánea.
rado como criterio aislado en la definición de AP.
– Líquido amniótico meconial: presente en la definición de cuatro grupos de tra-
bajo (24%). En dos grupos se define el meconio como intenso (o en ‘puré de
guisantes’) [10,29] y en uno como moderado-intenso en partos de presentación
clínica [5]. De los distintos artículos detectados se consideraron los criterios de vértice [22]. Nunca considerado como criterio aislado en la definición de AP.
de definición de AP en los diferentes grupos de trabajo; es decir, general- – Acidosis en pH fetal de cuero cabelludo: sólo considerado en dos grupos
mente un grupo de trabajo publica sus artículos sobre AP sobre la base de de trabajo (12%) [10,13], y se establece como punto de corte un pH <7,20.
los mismos criterios. Nunca se considera como criterio aislado en la definición de AP.
En la definición de AP se valoraron los siguientes criterios en los estudios – Acidosis en gasometría umbilical, concretamente el pH de arteria umbi-
analizados: lical (pHAU): presente en la definición de 12 grupos de trabajo (71%), y
– Alteraciones de la FCF en el registro cardiotocográfico. Los principales en dos casos se baraja como criterio aislado de AP [9,28]. Se han conside-
marcadores de distrés fetal son: bradicardia fetal, deceleraciones tardías rado tres puntos de corte de acidosis umbilical: pHAU <7,20, <7,10 y
(DIPS II) y deceleraciones variables repetidas y profundas, pérdida de la <7,00. En cinco grupos de trabajos se considera, además del valor del
variabilidad, ritmo comprimido o silente. pHAU, el valor del exceso de bases [7,9,10,16,21], y se considera la impor-
– Líquido amniótico meconial moderado-intenso (en ‘puré de guisante’) en tancia de la acidosis metabólica (sobre la respiratoria o mixta), si bien los
los partos de presentación de vértice; se excluye la presencia de meconio puntos de corte varían entre > –10 y –15 mEq/l.
en partos en podálica o meconio en aguas posteriores. – Acidosis posnatal: presente en la definición de cuatro grupos de trabajo
– Acidosis metabólica, valorada en tres momentos: antes del nacimiento (24%), y en un caso se baraja como criterio aislado de AP [9]. Generalmen-
(pH de cuero cabelludo), al nacimiento (gasometría de cordón umbili- te se considera el pH en la primera hora de vida, y se define mediante el
cal, principalmente el pH de arteria umbilical) y tras el nacimiento (pH exceso de base (los puntos de corte varían entre > –10 y –15 mEq/l), si bien
en la primera hora de vida). Se estiman los diferentes puntos de corte en dos casos también se concreta el pH como <7,20.
del pH considerados como criterio de definición de AP en los trabajos; – Puntuación de Apgar: es el criterio más utilizado, presente en la definición
también se estiman los distintos puntos de corte del valor en exceso de de 14 grupos de trabajo (82%), en dos casos como criterio aislado de AP
bases. [8,20]. Todos los artículos utilizan el valor del Apgar a los 5 minutos, pero
– Puntuación de Apgar al 1.er y 5.º minuto de vida: se examinan los diferentes se consideran distintos puntos de corte (<8, <7, <6, ≤6, ≤5 y ≤3); cuatro
puntos de corte del Apgar considerados como criterio de definición de AP grupos utilizan también el valor del Apgar en el 1.er minuto, también con
en los trabajos. distintos puntos de corte (<3, <4, ≤6 y ≤5).
– Reanimación neonatal: se considera como reanimación, generalmente la – Necesidad de reanimación: presente en la definición de seis grupos de
necesidad de oxigenoterapia con presión positiva durante más de 1 minuto trabajo (35%), en ningún caso como criterio aislado de AP.
o superior (ventilación mecánica, masaje cardíaco o uso de drogas). – Presencia de EHI: presente en la definición de seis grupos de trabajo
– EHI: conjunto de manifestaciones neurológicas y neuropatológicas que (35%), en tres casos como criterio aislado de AP [6,9,20].
ocurren en el RN a término tras un episodio asfíctico, y en el que se – Presencia de enfermedad hipoxicoisquémica, principalmente considera-
reconocen tres grados (leve, moderado y grave), según la importancia de da el fracaso de la respiración espontánea: presente en dos grupos de
la sintomatología clínica. trabajo (12%), nunca como criterio aislado de AP.
– Enfermedad hipoxicoisquémica: conjunto de manifestaciones extraneu-
rológicas (medio interno, pulmonar, cardiovascular, renal y digestivo) Estudios sobre AP realizados en España
asociadas a la lesión hipoxicoisquémica multisistémica de la AP. El En las tablas IIa, IIb y IIc se esquematizan los principales estudios epidemio-
criterio más utilizado en este apartado es el fracaso en iniciar la respira- lógicos sobre AP y EHI realizados en España [13,26,30-38], que muestran las
ción espontánea. diferencias constatadas a partir de los diferentes criterios de inclusión de AP:
REV NEUROL 2002; 35 (7): 628-634 629

3.
J. GONZÁLEZ DE DIOS
Tabla Ib. Criterios de definición de asfixia perinatal en la bibliografía médica. Tabla Ic. Criterios de definición de asfixia perinatal en la literatura médica.
Referencia [12] [13] [15] [16] [17] [19] Referencia [20] [21] [22] [28] [29]
N.º de criterios ≥2 ≥3 3 3 4 2 N.º de criterios ≥1 2 ≥2 b
1 ≥3
necesarios necesarios
Alteraciones Sí Alteraciones de la FCF Sí Sí Sí
de la FCF
Líquido amniótico Sí Sí
Líquido amniótico meconial
meconial
pH de cuero cabelludo
pH de cuero <7,20
cabelludo pH arteria umbilical ≤7,20 <7,20 <7,00
EB≥ –15 <7,10
pH arteria ≤7,09 <7,20 <7,20 ≤7,00 <7,20
umbilical <7,10 EB> –15 pH posnatal ≤7,20
<7,00 (1.ª hora de vida) EB≥ –14
pH posnatal Bic Apgar al 1.er minuto <3 ≤6
(1.ª hora de vida) <12 ≤3
Apgar al 1.er minuto <4 Apgar al 5.º minuto ≤6 <5 ≤7 ≤6
≤5
Apgar al 5.º minuto ≤ 6 <7 ≤3 ≤3 ≤3 <7
Reanimación neonatal Sí Sí Sí
Reanimación Sí
neonatal Encefalopatía Sí
hipoxicoisquémica
Encefalopatía Sí Sí
hipoxicoisquémica Enfermedad
hipoxicoisquémica a
Enfermedad Sí Sí
hipoxicoisquémica a FCF: frecuencia cardíaca fetal; EB: exceso de bases. a Se considera fundamental-
mente el fracaso en mantener la respiración espontánea; b Se consideran dos
FCF: frecuencia cardíaca fetal; EB: exceso de bases; bic: bicarbonato. a Se con- grados de AP: AP no grave (pHAU <7,20, Apgar 1 min ≤6, Apgar 5 min ≤7) y AP
sidera fundamentalmente el fracaso en mantener la respiración espontánea. grave (pHAU <7,10, Apgar 1 min ≤3, Apgar 5 min ≤5).
– La frecuencia de AP respecto al número de RN vivos se mueve en un amplio En algún estudio se ha considerado también como criterio ais-
intervalo: entre el 1,46 [30] y el 14,8% [31]. En cuatro estudios se diferen- lado de AP el pH posnatal [9], y la presencia de EHI [6,9,20].
cia la gravedad de la AP [26,33-35]. Considerar como criterio suficiente de AP la presencia exclusiva de
– La frecuencia de EHI en pacientes con AP varía entre el 8,6 [31] y el 89% [36], EHI es confuso e incorrecto, como posteriormente se comentará.
lo que se explica por la distinta definición de AP adoptada en cada trabajo. Nunca se consideran como criterios aislados de AP las alte-
– La frecuencia de secuelas se ha valorado menos en los estudios sobre AP
raciones de la FCF, la presencia de líquido meconial, ni el pH de
[13,26,32], y oscila entre el 11,2 y el 30,5% de los pacientes asfícticos.
cuero cabelludo, lo que resulta lógico, porque únicamente son
marcadores de distrés fetal. Tampoco se consideran criterios ais-
lados de AP la necesidad de reanimación neonatal, ni la enferme-
DISCUSIÓN dad hipoxicoisquémica detectada tras el evento asfíctico –en este
Criterios de AP utilizados en la bibliografía médica apartado se considera principalmente el fracaso en mantener la
Destaca, en primer lugar, la falta de acuerdo en la definición de respiración espontánea–.
AP en RN a término: en los 17 grupos de trabajo detectados en la A continuación realizaremos un breve comentario de los cri-
revisión bibliográfica se diferencian 17 definiciones diferentes. terios adoptados por distintos autores para la definición de AP.
Existe disparidad en el número de criterios utilizados, así como
en los puntos de corte de las variables cuantitativas (Apgar, pHAU), Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal
como observamos en las tablas Ia, Ib y Ic. Se considera un método aceptable para el diagnóstico del sufri-
La mayoría de los grupos de trabajo (11 de los 17) exigen más miento fetal agudo o distrés fetal, pero tiene poco valor para el
de un criterio para la definición de AP. Sólo seis grupos de trabajo diagnóstico de AP, al menos de forma aislada. Podemos recono-
consideran un solo criterio como suficiente para su definición cer dos problemas en su interpretación: en primer lugar, definir
[6,8,9,11,20,28]. qué patrones de FCF se consideran patológicos –no plantean du-
Los criterios más utilizados son la puntuación baja en el test de das la bradicardia profunda y persistente, así como la pérdida de
Apgar –fundamentalmente al 5.º minuto–, utilizado en el 82% de los variabilidad fetal–; en segundo lugar, reconocer la variabilidad
estudios, y el pHAU, utilizado en el 71%. Debemos señalar la falta inter e intraindividual en la interpretación de un mismo registro
de uniformidad en los puntos de corte considerados para estos dos cardiotocográfico.
clásicos criterios de AP (Tablas Ia, Ib y Ic): en el caso de la puntua- Así pues, el papel del registro cardiotocográfico en la moni-
ción de Apgar al 5.º minuto oscila en un amplio intervalo, entre <8 torización del parto es controvertido. Generalmente, no se ha
y ≤3; en el caso del pHAU se diferencian tres puntos de corte: <7,20, encontrado relación entre las anomalías de la FCF y los signos de
<7,10 y <7,00. Tanto el pHAU [9,29] como el Apgar al 5.º minuto asfixia al nacimiento (Apgar, pHAU), morbimortalidad neonatal
[8,20] se han considerado como criterios aislados de AP. [39,40], ni secuelas neurológicas [41,42]. Ante estos datos, algu-
630 REV NEUROL 2002; 35 (7): 628-634

4.
ASFIXIA PERINATAL
Tabla IIa. Estudios sobre asfixia perinatal realizados en España. El pH posnatal –generalmente en la primera hora de vida–
indica la intensidad del evento asfíctico, principalmente definido
Esqué Esqué Jiménez Jiménez a partir de valores pH <7,20 y EB < –10. A diferencia de Penrice
1982 1984-5 1983-6 1982-9
[30] [31] [32] [33] et al [9], no compartimos que pueda considerarse como signo
aislado de AP, dada la posibilidad de resultados falsos positivos
Definición de asfixia & & & $ y negativos, por aspectos no relacionados directamente con el
Leve Grave evento asfíctico.
La acidosis en cordón umbilical –principalmente el pHAU–
Alteraciones de la FCF Sí Sí Sí Sí Sí
es un signo frecuentemente utilizado en la definición de AP, si
LA meconial Sí bien en numerosos estudios se ha visto su falta de correlación con
la puntuación de Apgar [46,47]. Esta falta de correlación entre los
pH de cuero cabelludo <7,20 <7,20 <7,20 <7,20 <7,20
criterios clínicos (puntuación de Apgar) y bioquímicos (pHAU)
pH arteria umbilical <7,20 <7,20 <7,15 ≤7,15 <7,10 de la AP nos orientan a que la definición de esta entidad se esta-
blezca de forma más coherente sobre la base de un conjunto de
Apgar 1.er minuto ≤3
parámetros, y no por un sólo criterio.
Apgar 5.º minuto ≤6 ≤6 ≤6 ≤6 También se ha encontrado una pobre correlación del pHAU
con el pronóstico neurológico: la incidencia de acidosis intrapar-
Reanimación neonatal Sí Sí Sí Sí
to –definida arbitrariamente como pHAU <7,20– es del 5-15%,
Signos de EHI Sí Sí mientras que la incidencia de parálisis cerebral persiste relativa-
a mente estable en uno de cada 2.000 nacimientos; de manera que
Enfermedad HI
la posibilidad de encontrar RN sanos con pHAU acidóticos se
N.º AP 215 1977 235 305 eleva. Esta pobre correlación entre el pHAU y el pronóstico neu-
rológico se debe, en parte, a que el punto de corte (cutt-off) de
AP/RN vivos 1,46% 14,8% 3,36% ?
acidosis en 7,20 se reconoce que es un valor arbitrariamente alto
EHI/AP 43,7% 8,6% 39,6% 49,8% [48]; para evitar esto, y mejorar la sensibilidad de la prueba, se
han utilizado también otros dos puntos de corte: <7,10 y <7,00.
Secuelas ? ? 11,2% ?
Sobre la base de estos resultados, algunos grupos recomien-
&: es suficiente con un signo para definir la AP; $: preciso todos los signos; AP: dan la realización de gasometría de cordón umbilical en todos los
asfixia perinatal; EHI: encefalopatía hipoxicoisquémica; FCF: frecuencia cardíaca
fetal; HI: hipoxicoisquémica; LA: líquido amniótico; RN: recién nacido. a Se con-
partos [49,50], mientras otros sugieren que sólo se realice en
sidera fundamentalmente el fracaso en mantener la respiración espontánea. determinados estudios [51,52].
Puntuación de Apgar
Aunque extensamente utilizado en la práctica, se ha polemizado
nos autores [39] preconizan su uso en los embarazos y partos de sobre su valor real en la determinación de la AP, y se ha observado
mayor riesgo, puesto que no se ha demostrado su mayor utilidad que es un débil predictor de daño cerebral postasfíctico y que puede
en los partos normales o de bajo riesgo, y se ha revalorizado el verse influido por otros factores no asfícticos; por ello, debe con-
método de auscultación tradicional con estetoscopio. siderarse principalmente como un marcador de vitalidad. Además,
la puntuación de Apgar describe puntualmente un hecho, pero no
Líquido amniótico meconial refleja el tiempo de asfixia intraparto [53-55]. La relación de una
Para obstetras y pediatras todavía es un tema de polémica la re- baja puntuación del Apgar con AP es mayor si se encuentra asocia-
lación entre el líquido amniótico meconial con el distrés fetal o do con acidosis en el pHAU, si bien esta relación no se encuentra
AP. Parece bastante indicativo si se observa meconio intenso siempre [56]. La puntuación de Apgar al 5.º minuto es la que pre-
durante el trabajo del parto, en presentación de vértice [43], de senta mayor concordancia con la acidosis metabólica [57] y mejor
forma que la posibilidad de que la puntuación del Apgar sea baja correlación con el riesgo de secuelas neurológicas [58].
se incrementa [44]. En algunos trabajos [45] se observa que la
presencia de meconio es un marcador de estrés fetal per se, al Reanimación neonatal
encontrar simultáneamente incrementos significativos en los ni- La mayor gravedad de la AP se relaciona, lógicamente, con medi-
veles de catecolaminas. De forma aislada, este marcador no es das de reanimación más profundas, para conseguir una adecuada
patognómico de sufrimiento fetal, pero debe alertarnos sobre esta adaptación neonatal. En cualquier caso, sólo describe una actitud
posibilidad y valorar conjuntamente con otras pruebas de bienes- terapéutica, que se aplica a muy diversos problemas al nacimiento.
tar fetal, principalmente con el registro cardiotocográfico.
Encefalopatía hipoxicoisquémica
Acidosis metabólica Conviene separar claramente la EHI de la AP, ya que, aunque se
Se estudia en tres momentos: antes del nacimientos (pH de cuero interconectan íntimamente, en absoluto son similares. La asfixia
cabelludo), al nacimiento (pH de cordón) y tras el nacimiento es causa, mientras que la encefalopatía es efecto, y no siempre la
(pH posnatal). asfixia va a provocar lesión encefálica, ni en todas las lesiones
El pH de cuero cabelludo, prácticamente ha caído en desuso. encuadrables como EHI se va a encontrar el factor asfixia. Por
Su conocimiento permite valorar la actitud tocúrgica ante el ha- ello, consideramos un error que el diagnóstico de la AP se defina
llazgo de otros marcadores de sufrimiento fetal (alteraciones de exclusivamente por el diagnóstico de la EHI, tal como ocurre en
la FCF o líquido meconial). Existe acuerdo en considerar como algunos trabajos de nuestra revisión [6,9,20].
punto de corte patológico un valor <7,20. Diversos estudios concluyen que el mejor indicador pronós-
REV NEUROL 2002; 35 (7): 628-634 631

5.
J. GONZÁLEZ DE DIOS
Tabla IIb. Estudios sobre asfixia perinatal realizados en España. Tabla IIc. Estudios sobre asfixia perinatal realizados en España.
López De Dios Castro Monleón Samalea García-Alix González de Dios
1982-9 1987-8 1984-6 1988 1992 1990-2 1991-5
[34] [35] [36] [37] [38] [13] [26]
Definición de asfixia $ $ $ Definición de asfixia $ & $ $
Leve Grave Moderada Grave No grave Grave
Alteraciones de la FCF Sí Sí Sí Sí Alteraciones de la FCF Sí Sí Sí
LA meconial Sí Sí LA meconial Sí Sí
pH de cuero cabelludo <7,20 <7,10 pH de cuero cabelludo <7,20 <7,20
pH arteria umbilical ≤7,15 <7,10 <7,20 <7,10 pH arteria umbilical <7 20 <7,20 <7,20 <7,20 <7,10
Apgar 1.er minuto ≤3 3-4 <3 Apgar 1.er minuto ≤6 ≤6 ≤3 4-6 ≤3
Apgar 5.º minuto ≤6 6-7 ≤5 ≤3 Apgar 5.º minuto ≤6 ≤6 6-7 ≤5
Reanimación neonatal Sí Sí Sí Sí Reanimación neonatal Sí Sí
Signos de EHI Signos de EHI
a
Enfermedad HI Sí Enfermedad HI a
N.º AP 297 137 65 N.º AP 122 40 69 156
AP/RN vivos ? 4,68% ? AP/RN vivos ? ? ? 4,66%
EHI/AP 48,8% 63,7% 89% EHI/AP ? ? 71% 25,6%
Secuelas ? ? ? Secuelas ? ? 30,5% 16,5%
&: es suficiente con un signo para definir la AP; $: preciso todos los signos; AP: &: es suficiente con un signo para definir la AP; $: preciso todos los signos; AP:
asfixia perinatal; EHI: encefalopatía hipoxicoisquémica; FCF: frecuencia cardíaca asfixia perinatal; EHI: encefalopatía hipoxicoisquémica; FCF: frecuencia cardíaca
fetal; HI: hipoxicoisquémica; LA: líquido amniótico; RN: recién nacido. a Se con- fetal; HI: hipoxicoisquémica; LA: líquido amniótico; RN: recién nacido. a Se con-
sidera fundamentalmente el fracaso en mantener la respiración espontánea. sidera fundamentalmente el fracaso en mantener la respiración espontánea.
tico de la AP es la presencia y gravedad de la encefalopatía pos- ción por el sobrediagnóstico de AP, principalmente por las impli-
tasfíctica [59,60]. En general, no se desarrollan secuelas neuroló- caciones legales para obstetras y pediatras, y, en este sentido, se
gicas en la AP, a menos que se presente clínica de encefalopatía han publicado recientes trabajos que intentan definir qué grado de
durante el período neonatal. AP provoca parálisis cerebral [4,62,63].
La distinta definición de AP adoptada por los autores conlleva
Enfermedad hipoxicoisquémica que las comparaciones epidemiológicas de incidencia, resultados
De los distintos órganos y sistemas afectos por la enfermedad terapéuticos y pronóstico sean muy difíciles de establecer, tal
postasfíctica multisistémica, el retraso en establecerse la respira- como analizamos en el siguiente apartado.
ción espontánea es el síntoma que principalmente se ha conside-
rado un criterio de AP –especialmente de AP grave–, si bien Estudios sobre AP realizados en España
depende de otros muchos factores, como sedación materna, anes- El motivo principal de las diferencias epidemiológicas encontra-
tesia, prematuridad, enfermedad neuromuscular, etc. La impor- das reside en la distinta definición del término AP en cada grupo
tancia de las manifestaciones extraneurológicas se remarca en los de trabajo (Tablas IIa, IIb y IIc). Así, la comparación entre estu-
criterios de la American Academy of Pediatrics y American Co- dios es difícil, pues la falta de uniformidad de criterios hace que
llege of Obstetricians and Gynecologist, que han definido unos no se refieran al mismo fenómeno clínico o bioquímico.
rigurosos criterios que deben existir cuando ocurre AP, que tiene La frecuencia de AP en nuestro país oscila entre el 1,46 y el
la posibilidad de causar diversos déficit neurológicos [61]: 14,8% de los RN a término; esta amplia diferencia la señala el
1. Acidosis metabólica o mixta persistente en arteria umbilical mismo grupo de trabajo en dos estudios efectuados con distinta
(pHAU <7,00). metodología: el primero [30], de carácter retrospectivo, y el se-
2. Persistencia de una puntuación de Apgar de 0-3 por más de 5 gundo [31], prospectivo, cada uno de ellos sometido a unos ses-
minutos. gos determinados. Esto nos demuestra la importancia de la meto-
3. Afectación neurológica neonatal. dología de estudio en la valoración de cualquier estudio epide-
4. Disfunción multiorgánica. miológico. Globalmente, en la mayoría de los trabajos, la
frecuencia de AP varía entre el 1 y 5% de los RN a término.
En este punto, conviene diferenciar los criterios de definición de Algunos trabajos consideran suficiente un criterio de AP, mien-
AP de los criterios pronósticos: diagnosticar a un RN de AP no tras otros indican la presencia de varios criterios para incluirlos en
implica que el paciente tenga que desarrollar secuelas neurológi- el estudio. Cuanto más estrictos sean los criterios de AP, encon-
cas, y, en este sentido, sí consideramos útil clasificar la AP en dos traremos una mayor frecuencia de encefalopatía y secuelas. Cier-
grados: AP grave y AP no grave. Existe una especial preocupa- tos estudios definen la AP desde términos muy estrictos, como es
632 REV NEUROL 2002; 35 (7): 628-634

6.
ASFIXIA PERINATAL
el caso de la serie de Castro et al [36] y García-Alix et al [13], lo graves –cuantitativamente las más frecuentes– de las formas
que se deriva en una elevada frecuencia de EHI y secuelas; pero de AP graves –cualitativamente más importantes, y con ma-
presenta el inconveniente de obviar las habituales situaciones de yor importancia pronóstica en el futuro desarrollo de secuelas
AP no grave. neurológicas–. No se deben confundir los criterios de defini-
Como conclusiones de nuestro estudio, cabe plantear los si- ción de AP con los criterios pronósticos de esta entidad.
guientes puntos:
1. La definición de AP debe basarse en la combinación de varios Se precisa establecer un consenso sobre la definición de AP que
criterios. Consideramos que la definición debería incluir los permita establecer comparaciones homogéneas en los estudios
conceptos clásicos de puntuación de Apgar y/o pHAU, apo- epidemiológicos, respecto a la frecuencia de AP y su morbimor-
yados por criterios prenatales (alteraciones de la FCF, líquido talidad. Sería deseable que las dos sociedades científicas implica-
meconial, pH de cuero cabelludo) o posnatales (tipo de reani- das en la atención de estos pacientes (Sociedad Española de
mación neonatal, pH posnatal, manifestaciones neurológicas Neonatología y Sociedad Española de Neurología Pediátrica)
y extraneurológicas postasfícticas). plantearan criterios uniformes en la definición de AP, para que
2. En la definición convendría diferenciar las formas de AP no todos describamos el mismo fenómeno clínico y/o bioquímico.
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DEFINICIÓN DE ASFIXIA PERINATAL EN LA BIBLIOGRAFÍA DEFINIÇÃO DE ASFIXIA PERINATAL NA LITERATURA
MÉDICA: NECESIDAD DE UN CONSENSO MÉDICA: NECESSIDADE DE UM CONSENSO
Resumen. Introducción. La definición fisiopatológica de la asfixia Resumo. Introdução. A definição fisiopatológica de asfixia perina-
perinatal (AP) no es operativa en la práctica clínica, en donde se han tal (AP) não é prática na prática clínica, aonde se confundiram
barajado distintos criterios: alteraciones en el registro cardiotocográ- critérios distintos: alterações no registo cardiotocográfico, pre-
fico, presencia de líquido amniótico meconial, acidosis metabólica, sença de líquido amniótico meconial, acidose metabólica, baixas
bajas puntuaciones del test de Apgar, signos clínicos neurológicos y pontuações no teste de Apgar, sinais clínicos neurológicos e não-
extraneurológicos de lesión postasfíctica, etc. Objetivos. 1. Analizar neurológicos de lesão pós-asfixia, etc. Objectivos. 1) Analisar os
los diferentes criterios de definición de AP utilizados en la literatura diferentes critérios de definição de AP realizados em Espanha, e
médica internacional y 2. Comparar los estudios sobre AP realizados 2) Avaliar as diferenças epidemiológicas encontradas sobre a base
en España, y valorar las diferencias epidemiológicas encontradas sobre da definição de AP adoptada. Materiais e métodos. Pesquisa bi-
la base de la definición de AP adoptada. Material y métodos. Búsqueda bliográfica no sistema PubMed durante o período 1994-1999 com
bibliográfica en sistema PubMed durante el período 1994-1999 con la a utilização da palavra-chave ‘perinatal asphyxia’. Foram revis-
utilización de la palabra clave ‘perinatal asphyxia’. Se revisaron los tos os artigos das seguintes revistas: Pediatrics, J Pediatrics, Eur
artículos de las siguientes revistas: Pediatrics, J Pediatrics, Eur J Pe- J Pediatr, Pediatr Res, Am J Obstet Gynecol, BMJ, N Engl J Med,
diatr, Pediatr Res, Am J Obstet Gynecol, BMJ, N Engl J Med, An Esp An Esp Pediatr y Rev Neurol. Critérios de inclusão: artigos origi-
Pediatr y Rev Neurol. Criterios de inclusión: artículos originales sobre nais sobre AP em recém-nascidos (RN) de termo, em que conste a
AP en recién nacidos (RN) a término en los que conste la definición definição aplicada em cada trabalho; foram excluídos outros tipos
aplicada en cada trabajo; se excluyen otros tipos de artículos (cartas de artigos (cartas ao director, revisões, etc.) e os estudos compa-
al director, revisiones, etc.) y los estudios experimentales con anima- rativos com animais. Numa segunda parte, são revistos 11 estudos
les. En una segunda parte, se revisan 11 estudios epidemiológicos epidemiológicos sobre AP realizados em Espanha. Resultados. Um
sobre AP realizados en España. Resultados. Cumplieron los criterios total de 24 artigos cumpriam os critérios de inclusão: cinco em
de inclusión un total de 24 artículos: cinco en Pediatr Res, cuatro en Pediatr Res, quatro em Pediatrics, quatro em J Pediatr, três em Eur
Pediatrics, cuatro en J Pediatr, tres en Eur J Pediatr, tres en An Esp J Pediatr, três em An Esp Pediatr, três em Rev Neurol, um em Am
Pediatr, tres en Rev Neurol, uno en Am J Obstet Gynecol y uno en N J Obstet Gynecol e um em N Engl J Med. Confirma-se que cada
Engl J Med. Se confirma que cada grupo de trabajo utiliza una defini- grupo de trabalho utiliza uma definição diferente, tanto no número
ción diferente tanto en el número como en la combinación de criterios como na combinação de critérios utilizados, assim como nos pon-
utilizados, así como en los puntos de corte de las variables cuantitativas tos de corte das variáveis quantitativas (Apgar e pH umbilical).
(Apgar y pH umbilical). No es habitual diferenciar la gravedad del Não é habitual diferenciar a gravidade do evento asfíxítico. Dos 11
evento asfíctico. De los 11 estudios sobre AP realizados en nuestro estudos de AP realizados no nosso país, encontramos importantes
país, encontramos importantes diferencias epidemiológicas: la fre- diferenças epidemiológicas: a frequência de AP varia entre 1,46 e
cuencia de AP varía entre el 1,46 y 14,8% de los RN vivos, la frecuencia 14,8% dos RN vivos, a frequência de encefalopatias em doentes
de encefalopatía en pacientes con AP varía entre el 8,6 y 89%, y la com AP varia entre 8,6 e 89%, e a frequência de sequelas neuro-
frecuencia de secuelas neurológicas postasfícticas varía entre el 11,2 lógicas pós-asfíxíticas varia entre 11,2 e 30,5%. Conclusões. É
y 30,5%. Conclusiones. Se precisa establecer un consenso sobre la necessário estabelecer um consenso sobre a definição de AP (di-
definición de AP (diferenciar las formas graves, cualitativamente las ferenciar as formas graves, qualitativamente as mais importantes,
más importantes, y las formas no graves, cuantitativamente las más e as formas não graves, quantitativamente as mais frequentes), que
frecuentes), que permita establecer comparaciones homogéneas en los permita estabelecer comparações homogéneas nos estudos epide-
estudios epidemiológicos respecto a la incidencia y morbimortalidad miológicos no que diz respeito à incidência e à mortalidade da AP.
de la AP. [REV NEUROL 2002; 35: 628-34] [REV NEUROL 2002; 35: 628-34]
Palabras clave. Asfixia perinatal. Bibliometría. Definición. Palavras chave. Asfixia perinatal. Bibliometria. Definição.
634 REV NEUROL 2002; 35 (7): 628-634