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Republica bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder popular para la salud
Hospital materno infantil de petare
“ Dr Joel Valencia Parpacen "
Dr Pedro Barrios
Dr Jhoan Simbron
OBJETIVOS
Mejorar la capacidad de diagnosticar a los niños con
neumonía
Facilitar una orientación para el diagnóstico correcto
Seleccionar métodos de diagnóstico adecuados
Determinar los agentes etiológicos predominantes en
nuestro medio
 Racionalizar el uso de antimicrobianos
Neumonía
Definición
La neumonía se define como una infección aguda del parénquima
pulmonar manifestado por la aparición de fiebre, síntomas y signos
respiratorios, más la evidencia de un patrón radiológico anormal en la
radiografía de tórax.
Neumonía
Levine OS, Farley MF, Harrison LH, et al. Risk factors for invasive pneumococcal disease in children: a population based case-control study in North America.
Pediatrics. 1999;103:1-5.
Barson W. Overview of pneumonia in children. UpToDate 2005
Clasificación de la neumonía
Neumonía adquirida en la comunidad
Levine OS, Farley MF, Harrison LH, et al. Risk factors for invasive pneumococcal disease in children: a population based case-control study in North America. Pediatrics.
1999;103:1-5.
Barson W. Overview of pneumonia in children. UpToDate 2005
EPIDEMIOLOGÍA
La Organización Mundial de la Salud reporta 150.7 millones de casos
de neumonía por año en menores de 5 años
20 millones requieren hospitalización
En Norte América y Europa contemporánea la incidencia es de 34 a 40
casos por mil por año, en menores de 5 años, disminuyendo esta
incidencia a 7 casos por mil por año en el grupo etario de 12 a 15 años
de edad
Neumonía adquirida en la comunidad
Barson W. Overview of pneumonia in children. UpToDate 2005
Epidemiologia en Venezuela
En Venezuela no se escapa de este contexto con respecto a la
mortalidad de un total de 11.939 muertes que ocurrieron en el 2014 en
pacientes menores de 15 años 569 fueron por neumonía ocupando el
quinto lugar en pacientes pediatricos
Neumonía adquirida en la comunidad
Dirección de Vigilancia Epidemiológica. DEAE-MSDS. Venezuela 1997-2014.
Epidemiologia en Venezuela
Neumonía adquirida en la comunidad
Dirección de Vigilancia Epidemiológica. DEAE-MSDS. Venezuela 1997-2014.
Mecanismos de defensa pulmonar
Locales Sistémicos
Flora Normal Fagocitos
Neutrófilos
Monocitos
Barreras físicas
Filtración aerodinámica
Laringe
Epitelio
Clearence mecánico
Tos y estornudo
Escaladora mucociliar
Proteínas plasmáticas
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Inmunoglobulinas
Proteína C reactiva
Proteína ligadora de lipopolisascáridos
Secreciones
Moco
Lisozima
Lactoferrina
Transferrina
Fibronectina
Complemento
Inmunoglobulinas
Surfactante
Proteína ligadora de lipopolisacáridos
Respuesta Inmune
Anticuerpos específicos
Inmunidad mediada por células
Defensa celular
Células epiteliales
Tejido linfoide
Macrófago alveolar
Mecanismos de defensa pulmonar Skerret Sh. J. Host defenses against respiratory infection. Med Clin N Am 1994;78(5):941-966
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía adquirida en la comunidad
Klig JE. Current challenges in lower respiratory infections in children. Curr Opin Pediatr
Etiología viral
• Desde el año 2001, el metapneumovirus humano (un paramyxovirus)
está reconocido como agente etiológico común de infección
respiratoria baja en niños
• el bocavirus humano, de la familia parvoviru
metapneumovirus Bocavirus
Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía adquirida en la comunidad
Etiología recién nacidos
Neumonía adquirida en la comunidad
Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible
en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
Etiología lactantes
Neumonía adquirida en la comunidad
Etiología escolares y adolecentes
Neumonía
Etiología de las neumonías según el grupo de edad
< 3 meses 3 meses - 5 años > 5 años
Streptococcus Grupo B Virus Virus
Escherichia coli Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae
Klebsiella Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae
Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Chlamydia pneumoniae
Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumoniae
Listeria
B. pertussis
Streptococcus pneumoniaeSociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax. Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Margarita 1 al 3 de Junio del 2001.
Neumonía adquirida en la comunidad
Etiología mixta
Neumonía adquirida en la comunidad
Patogenia
Neumonía adquirida en la comunidad
Patogenia
• Depuración nasal
• Depuración traqueobronqueal
• Depuración alveolar
Neumonía adquirida en la comunidad
Rubin/farber patología funfamentos neumonía pag 278
Patogenia
Neumonía adquirida en la comunidad
Patogenia
Neumonía adquirida en la comunidad
Klig JE. Current challenges in lower respiratory infections in children. Curr Opin Pediatr
2004;16:107-112
Histopatología
La fase de hepatizacion gris corresponde a la contención satisfactoria de la infección, es decir, el
organismo la circunscribe y así mejora el intercambio de gases. Estas fases son válidas
particularmente en la neumonía neumocócica y
quizá no se observen en los cuadros inflamatorios de cualquier origen, en
particular las neumonías por virus o Pneumocystis.
Neumonía adquirida en la comunidad
Localización de los procesos infecciosos
en:
• Neumonia Tipica • Neumonia Atipica
Neumonía adquirida en la comunidad
Patogenia del Mycoplasma
Neumonía adquirida en la comunidad
Patogenia del S.pneumoniae
Neumonía adquirida en la comunidad
Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible
en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
Patogenia del estreptococo
Neumonía adquirida en la comunidad
Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible
en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
Patogenia del S.aerus
Neumonía adquirida en la comunidad
Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible
en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
Diagnóstico
Neumonía adquirida en la comunidad
Diagnostico
Neumonía adquirida en la comunidad
Manifestaciones clínica neumonía viral
Se inician con un pródromo de 2 a 4 días con congestión nasal,
hiporexia, fiebre de bajo grado, seguido de tos y dificultad respiratoria.
En ocasiones se asocia sibilancias o estridor. Puede haber retracciones,
quejido, cianosis y apnea, especialmente en niños pequeños
Neumonía adquirida en la comunidad
Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible
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Manifestaciones clínicas de la influenza
El diagnóstico clínico de la influenza es muy problemático debido a la
similitud con otras entidades clínicas. La presencia de tos, cefalea y
faringitis pueden ser manifestaciones claves para el diagnóstico
Neumonía adquirida en la comunidad
Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible
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Manifestaciones clínicas klebiciela
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Manifestaciones clínicas influenza
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Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible
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Manifestaciones clínicas c.pneumoniae
Neumonía adquirida en la comunidad
Criterios de la taquipnea según la edad
Edad taquipnea
Menores de 2 meses > 60 por minuto
2 – 12 mese > 50 por minuto
1 – 5 años > 40 por minuto
Programme for the control of acute respiratory infections. Case management of acute respiratory infections in children in developing countries. Report of a working group meeting. Geneva: World Health Organization; 1984- WHO/RDS/85.15.
Margolis P, Gadomski A. Does this infant have pneumonia?. JAMA 1998;279:308-313.
Neumonía adquirida en la comunidad
Criterios clínicos de severidad de la Neumonía adquirida en la comunidad
Leve (permite manejo
ambulatorio)
Severo (criterios para hospitalización)
< 2 años Temperatura < 38,5º C
Frec. respiratoria < 50 por minuto
Tiraje leve o ausente
Buena tolerancia de la vía oral
Temperatura > 38,5º C
Frec. respiratoria > 70 por minuto
Tiraje moderado a severo
Cianosis, aleteo nasal, apnea, quejido
Intolerancia de la vía oral
> 2 años Temperatura < 38,5º C
Frec. respiratoria < 50 por minuto
Dificultad respiratoria leve
Tolera vía oral
Temperatura > 38,5º C
Frec. respiratoria > 50 por minuto
Dificultad respiratoria severa
Cianosis, aleteo nasal, apnea, quejido
Signos de deshidratación
Neumonía adquirida en la comunidad
Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible
en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
Criterios de ingreso a Unidad de Cuidados
Intensivos
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Shock
Evidencia clínica de dificultad respiratorio severa
Apnea recurrente o patrón respiratorio irregular
Neumonía adquirida en la comunidad
Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible
en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
RAYOS X
Neumonía adquirida en la comunidad
Rayos x
• Radiografía de tórax. Neumonía
por Chlamydia pneumoniae.Se observan
infiltrados intersticiales, bilaterales en los dos
tercios inferiores de los campos pulmonares.
Neumonía adquirida en la comunidad
Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible
en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
Rayo X En Recién Nacidos
Neumonía adquirida en la comunidad
Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible
en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
HEMOGRAMA
PROTEINA C REACTIVA
VELOCIDAD DE
ERITROSEDIMENTACION
HEMOCULTIVOS
laboratorios
Neumonía adquirida en la comunidad
Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible
en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
Hallazgos de laboratorio:
1.Leucocitos: < 4x109/L ó > 30x109/L
2.Gases arteriales: a FI02: 21%, PaO2 < 60mmHg o PaCO2 ≥ 50 mmHg y pH
arterial < 7.35
3.Hematocrito: < 30% o Hb < 9g/dL
4.BUN: > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)
5.Glucosa: > 250 mgrs/dL
6.Albúmina: < 3 grs/dL
7.Na: < 130 mmol/dL
III Reunión de consenso en prevención, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela
2008 SOVETORAX . Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, López Strauss Alfredo, Rodríguez Benito, Pérez Mirabal
Mario Cap. I
Neumonía adquirida en la comunidad
laboratorios
La determinación de procalcitonina ha sido evaluada como un
marcador potencialmente útil para distinguir entre una infección viral y
bacteriana. La Procalcitonina es una molécula precursora de la
calcitonina, con niveles bajos en individuos sanos, excepto en
neonatos que por razones no conocidas permanece elevada hasta el
tercer día de vida, que se eleva en procesos infecciosos bacterianos,
más no en infecciones virales o en cuadros inflamatorios de origen no
infeccioso
Neumonía adquirida en la comunidad
Laboratorios
Neumonía adquirida en la comunidad
Tratamiento
Neumonía adquirida en la comunidad
Edad Ambulatorio Hospitalizado
< 3 meses Ampicilina + gentamicina o Ampicilina +
cefotaxima. Macrólidoϕ
3 a 6 meses Ampicilina†, Penicilina
Cefalosporina**
Amoxicilina/Ac. clavulánico
Macrólidoϕϕ
7 meses a 5 años Amoxicilina*
Ampicilina†
Cefuroxima
Macrólidoϕϕ
Ampicilina†, Penicilina
Cefalosporina**
Amoxicilina/Ac. clavulánico
Macrólidoϕϕ
> 5 años Macrólido
Amoxicilina*
Ampicilina†, Penicilina, Cefalosporina**
Amoxicilina/Ac. clavulánico
Macrólido
ϕ
Si hay sospecha de B. pertussis o C. trachomatis
ϕϕ
Si hay sospecha de B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae
* Sola o con ácido clavulánico. Dosis de 90 mg/Kg/día
†
Sola o con sulbactam
** Cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona
Si existe sospecha de estafilococo, asociar oxacilina
Neumonía adquirida en la comunidad
Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible
en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
La neumonía nosocomial
Se define como una infección del parénquima pulmonar adquirida
durante la estancia en el hospital de 48 a 72 hora sin que estuviera en
periodo de incubación o aquella q se presenta en menos de 7 días
después de egreso
Dentro de esta definición se incluye la neumonía asociada a ventilación
mecánica que es aquella que aparece en pacientes que llevan más de 48h
sometidos ventilación mecánica
A. Torres, M. el-Ebiary, A. Rañó. Respiratory infectious complications in the intensive care unit. Clin Chest Med. 2010, 20:287-301
CONCESO DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX (SOVETORAX) 2012
Neumonía
Epidemiología de la neumonía
nosocomial
La NN es la segunda causa más frecuente de infección
hospitalaria
Es la infección mas frecuente adquirida en la unidad de
cuidados intensivos y UTIN
Aumenta el tiempo promedio de hospitalización en 7 a 9 días
Se observa en el 15% de las infecciones hospitalarias, y afecta
del 0,5% al 2% de los pacientes hospitalizados.
Es la primera causa de mortalidad por infecciones hospitalarias
Neumonía
Kett DH, Cano E, Quartin AA, Mangino JE, Zervos MJ, Peyrani P et al. Implementation of guidelines for management of possible multidrug-
resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis. 2011; 11(3):181-189.
Incidencia neumonía nosocomial
En las Unidades de cuidados intensivos neonatales la
incidencia de infección nosocomial es de alrededor del 50.%
presentando 62 infecciones por 1.000 pacientes-día.
La incidencia de neumonía asociada a ventilación en niños
se estima 2.9-11.6 por 1000 días de exposición.
La mortalidad de la neumonía nosocomial en pacientes
ventilados alcanza el 30 - 50 %, con una mortalidad
atribuible que oscila entre el 10 -50%.
Neumonía
Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible
en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
Manifestaciones clínicas neumonía
nosocomial
Neumonía
Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2013.
Factores de Riesgo Neumonía
NosocomialInherentes al huésped Inherentes a procedimientos
Coma, alteración de la conciencia Ventilación mecánica de más de 2 días
Quemaduras, trauma Cambios frecuentes de circuitos del ventilador
Severidad de la enfermedad de base Re-intubación
Aspiración de grandes volúmenes gástrico Sonda nasogástrica
Colonización gástrica y del tracto respiratorio Trasporte fuera de la UCI
Estancia hospitalaria prolongada
Cirugía torácica o abdominal
Neumonía
American Thoracic Society (ATS). Hospital-adquired pneumonia in adults. AJRCCM
1995: 153: 1711-1725.
Etiología neumonía nosocomial
• Los gérmenes con mayor frecuencia en niños con
neumonía nosocomial son:
• Virus: virus sincitial respiratorio.
• Bactérias gram. negativas: Pseudômonas aeruginosa,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Enterobacter.
• Bactéria gram. positivas: Staphylococcus aureus y
Staphylococcus epidermidis
• Hongos: Aspergillus y Candida
Neumonía
Athanasa Z, Siempos II, Falagas ME. Impact of Methicillin Resistance on Mortality in
Staphilococcus aureus VAP: a systematic Review. Euro Resp J 2008; 31:625-632.
Neumonía
Neumonía nosocomial
CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL TIEMPO DE
HOSPITALIZACION NEMOMIA NOSOCOMIAL
COMIENZO TEMPRANO (< 5 DÍAS)
• H. influenzae
• S. pneumoniae
• S. aureus meticilino sensible
COMIENZO TARDÍO (> 5 DÍAS)
• Bacilos Gram negativos:
• P. aeruginosa
• Enterobecteriaceae
• Acinetobacter
• Cocos Gram positivos:
• S. aureus meticilino resistente
Neumonía
Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales.
[en línea] Venezuela; . Sovetorax. Disponible en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20
2008.pdf [accesado 13 May 2013
Rayos X
Revista chilena de pediatría versión impresa ISSN 0370-4106
Neumonía
Neumonía nosocomial
Hemocultivo
Neumonía
Neumonía nosocomial
PUNCION LUMBAR
PUNCION TRANSTRAQUEAL
LAVADO BRONCOALVEOLAR POR BRONCOSCOPIA
BIOPSIA PULMONAR
Diagnóstico Procedimientos InvasivosProcedimientos Invasivos
Neumonía
Neumonía nosocomial
Score Clínico de Infección Pulmonar
VARIABLES 0 punto 1 punto 2 puntos
Temperatura >36,5-<38,4 >38,5-<38,9 >39 ó <36
Cuenta blanca >4000 ó <11000 <4000 ó >11000 Cayados>50%
Secreciones traqueales Ausencia No purulentas Purulentas
Pao2/fio2 > 240 < 240
Rx pulmonar Sin infiltrado Difuso o en parches Localizado
A estos se añaden a las 72 horas estos dos:
Progresión Rx tórax No Si (excluyendo ICCy SDRA)*
Cultivo de aspirado traquial No o muy leve Moderada a gran cantidad + de un patógeno
identificado
Neumonía
Neumonía nosocomial
Diagnóstico diferencial
HALLAZGOS SIMILARES A NEUMONÍA COMENTARIOS
Aspiración Asociado a fiebre, es una causa poco reconocida
aunque frecuente.
Atelectasia Puede asociarse a fiebre Es la causa más frecuente de infiltrado
radiológico nosocomial desaparece48 h después de fisioterapia
respiratoria.
SDRA: Fase fibroproliferativa Asociado a fiebre
Infarto pulmonar Asociado a fiebre
Hemorragia pulmonar Puede asociarse a fiebre.
Bronquiolitis obliterante criptogénica TAC inspirada y espirada con cambio, espirada: zonas vidrio
esmerilado
Edema pulmonar
atípico
Neumonía
Neumonía nosocomial
Tratamiento
Para el tratamiento de las NN se han ideado varias estrategias, siempre
y cuando incluyan antibióticos diferentes a los que el paciente haya
podido recibir recientemente, en especial en los últimos tres meses,
por más de 48 horas.
Neumonía
Neumonía nosocomial
Neumonía
Neumonía nosocomial
Tratamiento según el microorganismo
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Neumonia adquirida en la comunidad Dr Pedro - Dr Simbron

  • 1. Republica bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder popular para la salud Hospital materno infantil de petare “ Dr Joel Valencia Parpacen " Dr Pedro Barrios Dr Jhoan Simbron
  • 2. OBJETIVOS Mejorar la capacidad de diagnosticar a los niños con neumonía Facilitar una orientación para el diagnóstico correcto Seleccionar métodos de diagnóstico adecuados Determinar los agentes etiológicos predominantes en nuestro medio  Racionalizar el uso de antimicrobianos Neumonía
  • 3. Definición La neumonía se define como una infección aguda del parénquima pulmonar manifestado por la aparición de fiebre, síntomas y signos respiratorios, más la evidencia de un patrón radiológico anormal en la radiografía de tórax. Neumonía Levine OS, Farley MF, Harrison LH, et al. Risk factors for invasive pneumococcal disease in children: a population based case-control study in North America. Pediatrics. 1999;103:1-5. Barson W. Overview of pneumonia in children. UpToDate 2005
  • 4. Clasificación de la neumonía Neumonía adquirida en la comunidad Levine OS, Farley MF, Harrison LH, et al. Risk factors for invasive pneumococcal disease in children: a population based case-control study in North America. Pediatrics. 1999;103:1-5. Barson W. Overview of pneumonia in children. UpToDate 2005
  • 5. EPIDEMIOLOGÍA La Organización Mundial de la Salud reporta 150.7 millones de casos de neumonía por año en menores de 5 años 20 millones requieren hospitalización En Norte América y Europa contemporánea la incidencia es de 34 a 40 casos por mil por año, en menores de 5 años, disminuyendo esta incidencia a 7 casos por mil por año en el grupo etario de 12 a 15 años de edad Neumonía adquirida en la comunidad Barson W. Overview of pneumonia in children. UpToDate 2005
  • 6. Epidemiologia en Venezuela En Venezuela no se escapa de este contexto con respecto a la mortalidad de un total de 11.939 muertes que ocurrieron en el 2014 en pacientes menores de 15 años 569 fueron por neumonía ocupando el quinto lugar en pacientes pediatricos Neumonía adquirida en la comunidad Dirección de Vigilancia Epidemiológica. DEAE-MSDS. Venezuela 1997-2014.
  • 7. Epidemiologia en Venezuela Neumonía adquirida en la comunidad Dirección de Vigilancia Epidemiológica. DEAE-MSDS. Venezuela 1997-2014.
  • 8. Mecanismos de defensa pulmonar Locales Sistémicos Flora Normal Fagocitos Neutrófilos Monocitos Barreras físicas Filtración aerodinámica Laringe Epitelio Clearence mecánico Tos y estornudo Escaladora mucociliar Proteínas plasmáticas Complemento Inmunoglobulinas Proteína C reactiva Proteína ligadora de lipopolisascáridos Secreciones Moco Lisozima Lactoferrina Transferrina Fibronectina Complemento Inmunoglobulinas Surfactante Proteína ligadora de lipopolisacáridos Respuesta Inmune Anticuerpos específicos Inmunidad mediada por células Defensa celular Células epiteliales Tejido linfoide Macrófago alveolar Mecanismos de defensa pulmonar Skerret Sh. J. Host defenses against respiratory infection. Med Clin N Am 1994;78(5):941-966 Neumonía adquirida en la comunidad
  • 9. Neumonía adquirida en la comunidad Klig JE. Current challenges in lower respiratory infections in children. Curr Opin Pediatr
  • 10. Etiología viral • Desde el año 2001, el metapneumovirus humano (un paramyxovirus) está reconocido como agente etiológico común de infección respiratoria baja en niños • el bocavirus humano, de la familia parvoviru metapneumovirus Bocavirus Neumonía adquirida en la comunidad
  • 11. Neumonía adquirida en la comunidad
  • 12. Etiología recién nacidos Neumonía adquirida en la comunidad Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
  • 14. Etiología escolares y adolecentes Neumonía
  • 15. Etiología de las neumonías según el grupo de edad < 3 meses 3 meses - 5 años > 5 años Streptococcus Grupo B Virus Virus Escherichia coli Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Klebsiella Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Chlamydia pneumoniae Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumoniae Listeria B. pertussis Streptococcus pneumoniaeSociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax. Consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Margarita 1 al 3 de Junio del 2001. Neumonía adquirida en la comunidad
  • 18. Patogenia • Depuración nasal • Depuración traqueobronqueal • Depuración alveolar Neumonía adquirida en la comunidad Rubin/farber patología funfamentos neumonía pag 278
  • 20. Patogenia Neumonía adquirida en la comunidad Klig JE. Current challenges in lower respiratory infections in children. Curr Opin Pediatr 2004;16:107-112
  • 21. Histopatología La fase de hepatizacion gris corresponde a la contención satisfactoria de la infección, es decir, el organismo la circunscribe y así mejora el intercambio de gases. Estas fases son válidas particularmente en la neumonía neumocócica y quizá no se observen en los cuadros inflamatorios de cualquier origen, en particular las neumonías por virus o Pneumocystis. Neumonía adquirida en la comunidad
  • 22. Localización de los procesos infecciosos en: • Neumonia Tipica • Neumonia Atipica Neumonía adquirida en la comunidad
  • 23. Patogenia del Mycoplasma Neumonía adquirida en la comunidad
  • 24. Patogenia del S.pneumoniae Neumonía adquirida en la comunidad Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
  • 25. Patogenia del estreptococo Neumonía adquirida en la comunidad Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
  • 26. Patogenia del S.aerus Neumonía adquirida en la comunidad Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
  • 29. Manifestaciones clínica neumonía viral Se inician con un pródromo de 2 a 4 días con congestión nasal, hiporexia, fiebre de bajo grado, seguido de tos y dificultad respiratoria. En ocasiones se asocia sibilancias o estridor. Puede haber retracciones, quejido, cianosis y apnea, especialmente en niños pequeños Neumonía adquirida en la comunidad Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
  • 30. Manifestaciones clínicas de la influenza El diagnóstico clínico de la influenza es muy problemático debido a la similitud con otras entidades clínicas. La presencia de tos, cefalea y faringitis pueden ser manifestaciones claves para el diagnóstico Neumonía adquirida en la comunidad Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
  • 31. Manifestaciones clínicas klebiciela Neumonía adquirida en la comunidad Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
  • 32. Manifestaciones clínicas influenza Neumonía adquirida en la comunidad Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
  • 34. Criterios de la taquipnea según la edad Edad taquipnea Menores de 2 meses > 60 por minuto 2 – 12 mese > 50 por minuto 1 – 5 años > 40 por minuto Programme for the control of acute respiratory infections. Case management of acute respiratory infections in children in developing countries. Report of a working group meeting. Geneva: World Health Organization; 1984- WHO/RDS/85.15. Margolis P, Gadomski A. Does this infant have pneumonia?. JAMA 1998;279:308-313. Neumonía adquirida en la comunidad
  • 35. Criterios clínicos de severidad de la Neumonía adquirida en la comunidad Leve (permite manejo ambulatorio) Severo (criterios para hospitalización) < 2 años Temperatura < 38,5º C Frec. respiratoria < 50 por minuto Tiraje leve o ausente Buena tolerancia de la vía oral Temperatura > 38,5º C Frec. respiratoria > 70 por minuto Tiraje moderado a severo Cianosis, aleteo nasal, apnea, quejido Intolerancia de la vía oral > 2 años Temperatura < 38,5º C Frec. respiratoria < 50 por minuto Dificultad respiratoria leve Tolera vía oral Temperatura > 38,5º C Frec. respiratoria > 50 por minuto Dificultad respiratoria severa Cianosis, aleteo nasal, apnea, quejido Signos de deshidratación Neumonía adquirida en la comunidad Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
  • 36. Criterios de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos Falla para mantener SaO2 > 92% con FiO2 <0,6 Shock Evidencia clínica de dificultad respiratorio severa Apnea recurrente o patrón respiratorio irregular Neumonía adquirida en la comunidad Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
  • 37. RAYOS X Neumonía adquirida en la comunidad
  • 38. Rayos x • Radiografía de tórax. Neumonía por Chlamydia pneumoniae.Se observan infiltrados intersticiales, bilaterales en los dos tercios inferiores de los campos pulmonares. Neumonía adquirida en la comunidad Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
  • 39. Rayo X En Recién Nacidos Neumonía adquirida en la comunidad Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
  • 40. HEMOGRAMA PROTEINA C REACTIVA VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACION HEMOCULTIVOS laboratorios Neumonía adquirida en la comunidad Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
  • 41. Hallazgos de laboratorio: 1.Leucocitos: < 4x109/L ó > 30x109/L 2.Gases arteriales: a FI02: 21%, PaO2 < 60mmHg o PaCO2 ≥ 50 mmHg y pH arterial < 7.35 3.Hematocrito: < 30% o Hb < 9g/dL 4.BUN: > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL) 5.Glucosa: > 250 mgrs/dL 6.Albúmina: < 3 grs/dL 7.Na: < 130 mmol/dL III Reunión de consenso en prevención, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, López Strauss Alfredo, Rodríguez Benito, Pérez Mirabal Mario Cap. I Neumonía adquirida en la comunidad
  • 42. laboratorios La determinación de procalcitonina ha sido evaluada como un marcador potencialmente útil para distinguir entre una infección viral y bacteriana. La Procalcitonina es una molécula precursora de la calcitonina, con niveles bajos en individuos sanos, excepto en neonatos que por razones no conocidas permanece elevada hasta el tercer día de vida, que se eleva en procesos infecciosos bacterianos, más no en infecciones virales o en cuadros inflamatorios de origen no infeccioso Neumonía adquirida en la comunidad
  • 45. Edad Ambulatorio Hospitalizado < 3 meses Ampicilina + gentamicina o Ampicilina + cefotaxima. Macrólidoϕ 3 a 6 meses Ampicilina†, Penicilina Cefalosporina** Amoxicilina/Ac. clavulánico Macrólidoϕϕ 7 meses a 5 años Amoxicilina* Ampicilina† Cefuroxima Macrólidoϕϕ Ampicilina†, Penicilina Cefalosporina** Amoxicilina/Ac. clavulánico Macrólidoϕϕ > 5 años Macrólido Amoxicilina* Ampicilina†, Penicilina, Cefalosporina** Amoxicilina/Ac. clavulánico Macrólido ϕ Si hay sospecha de B. pertussis o C. trachomatis ϕϕ Si hay sospecha de B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae * Sola o con ácido clavulánico. Dosis de 90 mg/Kg/día † Sola o con sulbactam ** Cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona Si existe sospecha de estafilococo, asociar oxacilina Neumonía adquirida en la comunidad Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
  • 46. La neumonía nosocomial Se define como una infección del parénquima pulmonar adquirida durante la estancia en el hospital de 48 a 72 hora sin que estuviera en periodo de incubación o aquella q se presenta en menos de 7 días después de egreso Dentro de esta definición se incluye la neumonía asociada a ventilación mecánica que es aquella que aparece en pacientes que llevan más de 48h sometidos ventilación mecánica A. Torres, M. el-Ebiary, A. Rañó. Respiratory infectious complications in the intensive care unit. Clin Chest Med. 2010, 20:287-301 CONCESO DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX (SOVETORAX) 2012 Neumonía
  • 47. Epidemiología de la neumonía nosocomial La NN es la segunda causa más frecuente de infección hospitalaria Es la infección mas frecuente adquirida en la unidad de cuidados intensivos y UTIN Aumenta el tiempo promedio de hospitalización en 7 a 9 días Se observa en el 15% de las infecciones hospitalarias, y afecta del 0,5% al 2% de los pacientes hospitalizados. Es la primera causa de mortalidad por infecciones hospitalarias Neumonía Kett DH, Cano E, Quartin AA, Mangino JE, Zervos MJ, Peyrani P et al. Implementation of guidelines for management of possible multidrug- resistant pneumonia in intensive care: an observational, multicentre cohort study. Lancet Infect Dis. 2011; 11(3):181-189.
  • 48. Incidencia neumonía nosocomial En las Unidades de cuidados intensivos neonatales la incidencia de infección nosocomial es de alrededor del 50.% presentando 62 infecciones por 1.000 pacientes-día. La incidencia de neumonía asociada a ventilación en niños se estima 2.9-11.6 por 1000 días de exposición. La mortalidad de la neumonía nosocomial en pacientes ventilados alcanza el 30 - 50 %, con una mortalidad atribuible que oscila entre el 10 -50%. Neumonía Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2008. Sovetorax. Disponible en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
  • 49. Manifestaciones clínicas neumonía nosocomial Neumonía Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; 2013.
  • 50. Factores de Riesgo Neumonía NosocomialInherentes al huésped Inherentes a procedimientos Coma, alteración de la conciencia Ventilación mecánica de más de 2 días Quemaduras, trauma Cambios frecuentes de circuitos del ventilador Severidad de la enfermedad de base Re-intubación Aspiración de grandes volúmenes gástrico Sonda nasogástrica Colonización gástrica y del tracto respiratorio Trasporte fuera de la UCI Estancia hospitalaria prolongada Cirugía torácica o abdominal Neumonía American Thoracic Society (ATS). Hospital-adquired pneumonia in adults. AJRCCM 1995: 153: 1711-1725.
  • 51. Etiología neumonía nosocomial • Los gérmenes con mayor frecuencia en niños con neumonía nosocomial son: • Virus: virus sincitial respiratorio. • Bactérias gram. negativas: Pseudômonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Enterobacter. • Bactéria gram. positivas: Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis • Hongos: Aspergillus y Candida Neumonía Athanasa Z, Siempos II, Falagas ME. Impact of Methicillin Resistance on Mortality in Staphilococcus aureus VAP: a systematic Review. Euro Resp J 2008; 31:625-632.
  • 53. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL TIEMPO DE HOSPITALIZACION NEMOMIA NOSOCOMIAL COMIENZO TEMPRANO (< 5 DÍAS) • H. influenzae • S. pneumoniae • S. aureus meticilino sensible COMIENZO TARDÍO (> 5 DÍAS) • Bacilos Gram negativos: • P. aeruginosa • Enterobecteriaceae • Acinetobacter • Cocos Gram positivos: • S. aureus meticilino resistente Neumonía Figueredo A, Fuentes Z, Padròn L, Martìnez J. Pautas para el Diagnóstico y Tratamiento de las Neumonías Nosocomiales. [en línea] Venezuela; . Sovetorax. Disponible en: http://www.sovetorax.org/downloads/CONSENSO%20SOVETORAX%20INFECCIONES%20RESPIRATORIAS%20 2008.pdf [accesado 13 May 2013
  • 54. Rayos X Revista chilena de pediatría versión impresa ISSN 0370-4106 Neumonía Neumonía nosocomial
  • 56. PUNCION LUMBAR PUNCION TRANSTRAQUEAL LAVADO BRONCOALVEOLAR POR BRONCOSCOPIA BIOPSIA PULMONAR Diagnóstico Procedimientos InvasivosProcedimientos Invasivos Neumonía Neumonía nosocomial
  • 57. Score Clínico de Infección Pulmonar VARIABLES 0 punto 1 punto 2 puntos Temperatura >36,5-<38,4 >38,5-<38,9 >39 ó <36 Cuenta blanca >4000 ó <11000 <4000 ó >11000 Cayados>50% Secreciones traqueales Ausencia No purulentas Purulentas Pao2/fio2 > 240 < 240 Rx pulmonar Sin infiltrado Difuso o en parches Localizado A estos se añaden a las 72 horas estos dos: Progresión Rx tórax No Si (excluyendo ICCy SDRA)* Cultivo de aspirado traquial No o muy leve Moderada a gran cantidad + de un patógeno identificado Neumonía Neumonía nosocomial
  • 58. Diagnóstico diferencial HALLAZGOS SIMILARES A NEUMONÍA COMENTARIOS Aspiración Asociado a fiebre, es una causa poco reconocida aunque frecuente. Atelectasia Puede asociarse a fiebre Es la causa más frecuente de infiltrado radiológico nosocomial desaparece48 h después de fisioterapia respiratoria. SDRA: Fase fibroproliferativa Asociado a fiebre Infarto pulmonar Asociado a fiebre Hemorragia pulmonar Puede asociarse a fiebre. Bronquiolitis obliterante criptogénica TAC inspirada y espirada con cambio, espirada: zonas vidrio esmerilado Edema pulmonar atípico Neumonía Neumonía nosocomial
  • 59. Tratamiento Para el tratamiento de las NN se han ideado varias estrategias, siempre y cuando incluyan antibióticos diferentes a los que el paciente haya podido recibir recientemente, en especial en los últimos tres meses, por más de 48 horas. Neumonía Neumonía nosocomial
  • 61. Tratamiento según el microorganismo Neumonía Neumonía nosocomial