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Criptococosis - VIH
- 2. DEFINICIÓN. La criptococosis es una infección fúngica oportunista, causada por Cryptococcus neoformans el cual ha aumentado dramáticamente su prevalencia debido al incremento de la población inmunocomprometida. Pulmones y SNC Infrecuente en inmunocompetentes, devastadora en inmunocomprometidos.
- 3. Agente causal Genero: Cryptococcus. Hongo levaduriforme encapsulado Se reconocen 2 variedades fundamentales: • C. Neoformans (serotipos A y D): polvo contaminado con excretas de palomas). Px Inmunodeprimidos. • C. Gatti (serotipos B y C) : Eucaliptos; acacias, almendros. Px Inmunocompetentes.
- 4. Factores de virulencia • Capacidad de crecer a 37° • Enzima Fenoloxidasa (Melanogénesis) • Presencia de Cápsula (Glucoronoxilomanano) Virulencia
- 5. EPIDEMIOLOGÍA. La criptococosis puede ocurrir a cualquier edad, pero la mayor parte de los casos se registra entre los 20 y 60 años. La edad promedio: 41 años. Predomina en varones 4/1 La criptococosis ocurre del 6 a 10% de los pacientes con VIH. La criptococosis meníngea es una de las IO del SNC más frecuentes seguida de toxoplasmosis y tuberculosis.
- 6. Antecedente de infección por VIH. (78.1%) Uso de esteroides (4.1%) (tto glucocorticoides) Tumor solido o malignidad (1.9%) (Linfoma) Trasplante (1.3%) (entre 1 mes y 10 años) DM (1.1%) Cirrosis hepática (0.9) Falla renal crónica (0.3%) Causa no establecida (13.2%) FACTORES PREDISPONENTES.
- 8. Patogenia
- 11. Formas Clínicas Asintomatica o autolimitada. Ciatricez pulmonares Meningitis: curso subagudo o crónico • Cefalea frontal, retroorbitaria o temporal • Nauseas, vomitos. • Malestar general • Trastornos mentales • Fotofobia Criptococoma: poco frecuente (1%) • Se comporta como tumor cerebral • Nauseas, vomitos, trastornos visuales • Afasia, ataxia, coreoatetosis. Meningoencefalitis: forma fulminante poco común • Cefalea, fotofobia, oftalmoplegia, diplopía y nistagmo • Deficit de audición por y demencia ( puede ser reversible con el tratamiento)
- 12. Pulmonar: puede tener variantes, como • La asintomática, neumónica, infiltrados pulmonares localizados, nódulo pulmonar solitario, derrame pleural, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y neumonitis en placas. Cutánea: ocurre en el 10 al 15% de los casos, se aprecian • Pápulas, pústulas, nódulos, úlceras o senos de drenaje. • En VIH puede haber celulitis con eritema e induración, o pápulas umbilicadas similares al molusco contagioso. • Puede simular un cuadro de acné, molusco o carcinoma basocelular. Ósea: • Osteomielitis, artritis sépticas, y lesiones osteolíticas en cráneo, costillas, pelvis, vértebras, y epífisis de huesos largos. Genitourinaria: • Pielonefritis, prostatitis y papilitis necrotizante (raro). • Próstata puede quedar como reservorio de criptococos, aún después de curada la infección. Diseminada: • corazón, produciendo miocarditis y pericarditis, el hígado (hepatitis), el músculo (miositis), el peritoneo (ascitis), y las suprarrenales, produciendo una insuficiencia suprarrenal crónica
- 16. DIGANÓSTICO. Clinico Microbiologico: • Demostracion del germen con su capsula LCR/PL • Coloracion tinta china o nigrosina, • Cultivo: • LCR mas útil • Se incuba 72 horas y como máximo 3 semanas • Agar sangre o sabouraud Serológico: • Aglutinación con latex (90% LCR y 75% en suero) • Falsos positivos por el factor reumatoideo
- 17. Inmunofluorecencia directa: no valor dx pero si pronostico Imagenologico: • Rx de torax o huesos ( osteolisis de huesos largos, cráneo y pelvis, infiltrados pulmonares, derrame pleural, o nódulos solitarios o multiples) • TAC de cráneo o pulmón • Resonancia Magnetica de cráneo • Detecta mas que el TAC la criptococosis de SNC
- 18. S Hiperintenso/xantomático S Pleocitosis: Mononuclear 20-200 cel/mm3 S Glucosa 50% S Cl S Proteínas S Alteraciones no muy notorias. S Células 0-50/mm3 6. Evaluación del LCR.
- 23. S Harrison Principios de Medicina Interna. Kasper. Hauser. Longo. 18º Edición. 2013. Edit. Mc Graw Hill. Vol 1 pp.1313 a 1315. S Patología Estructural y Funcional. Robbins y Cotran.Kumar V. Abbas A. 7º Edición 2007 Edit. Elsevier Saunders. pp. 403-404. S Criptococosis Cerebral: Análisis de 29 casos en 23 años de autopsias en el Hospital General de México. Reséndiz.Velázquez.Pérez. Unidad de patología, Hospital General de México, Facultad de Medicina de la UNAM. Patología Revista latinoamericana Volumen 46, núm. 3, julio-septiembre 2008. S Criptococosis. Una amenaza para pacientes inmunodeprimidos. Garcia Consuegra. Novoa Lopez.Hospital Regional General Ignacio Zaragoza México Df. salud pública de méxico / vol.45, no.6, noviembre-diciembre de 2003. BIBLIOGRAFÍA.
Notas del editor
- Adquiere importancia hasta la década de los 80 por resultado de la epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el aumento de las terapias inmunosupresoras (1). En países con alta prevalencia de VIH/SIDA, la criptococosis es una de las causas más comunes de meningitis inclusive, más frecuente que Streptoccocus pneumoniae o Neisseria meningitidis Los lugares de preferencia son pulmones y SNC Infrecuente en inmunocompetentes y fatal en inmunocomprometidos auque desde la aparición de las terapias antiretrovirales esto cambio.
- El Cryptococcus neoformans es una levadura encapsulada perteneciente a la familia de los Basidiomicetos. El complejo Cryptococcus neoformans incluye al C. neoformans y C. gattii. Según antígenos específicos de la capsula mucopolisacárida y análisis filogenético, el complejo se divide en C. neoformans var. grubii (serotipo A), C. neoformans var. neoformans (serotipo D), y C. gattii (serotipos B y C). AD se considera el quinto serotipo del complejo (7). El hábitat de las variedades grubii y neoformans (más comunes en pacientes con VIH) se encuentra en la excreta de palomas y árboles de eucalipto; un estudio En lo concerniente a C. gattii su hábitat natural es más amplio y se ha aislado de detritos, flores y oquedades de numerosos árboles, entre ellos eucaliptos, acacias, ficus y almendros El C. neoformans puede ser subclasificado en 4 serotipos y 2 variedades. Los serotipos se basan en la reacción de aglutinación capsular y son designados con las letras A, B, C o D. Los serotipos A y D eran previamente clasificados bajo la variedad neoformans, sin embargo basado en las diferencias genotípicas, el serotipo A ahora es considerado variedad grubii. El serotipo D es clasificado como variedad neoformans; y los serotipos B y C se consideran como especies llamadas gatti
- Fenoloxidasa: oxida catecolaminas convirtiéndolas en melanina. La melanina protege al criptococo de la temperatura, la radiación y algunas enzimas defensivas del hospedero. En el LCR no hay factores antiestreptococcico, pero si hay sustancias como la asparagina y la creatinina que ayudan a su crecimiento. Polisacarido capsular: responsable de la inhibición de la fagocitosis, la supresión de la inmunidad celular y humoral y limitar el proceso inflamatorio.
- Terapia inmunosupresora con anticuerpos monoclonales infliximab, agente anticd11a, efallizumab, adalimumab y alentuzumab Fumadores crónicos y pacientes con EPOC
- El pulmón es el sitio primario de localización (y la infección pulmonar generalmente es leve y asintomática) aunque tmb puede ser cutánea u oral pero es mas raro Inhalacion de esporas en aereosol Foco pulmonar el cual es asintomático Inmunocompetente: permanece localizado y se puede eliminar sin tratamiento, por los NTS y monocitos. Fagocitosis mediada por el complemento Inmunodeprimido: Invasion hematógena a órganos extrapulmonares. (osea, hígado, musculo, peritoneo etc.) el polisacárido inhibe la fagocitosis y la migración leucocitaria. en vih la frecuencia de criptococosis es proporcional a la disminución de CD4 por debajo de 100cel/mmm3
- En un caso se efectuó microscopia electrónica y se encontró al microorganismo intracelular con una cápsula gruesa que evita la acción enzimática macrofágica
- El aspecto macroscópico es característico. En todos los casos las leptomeninges se observaron gruesas y opacas, particularmente en la cara ventral del cerebro y cerebelo. La superficie tiene aspecto viscoso y al tacto es resbalosa
- En todos los casos hubo lesiones perivasculares que semejó “burbujas de jabón” en el parénquima; este aspecto se da por las capsulas del hongo en proliferación. Las lesiones se observan más comúnmente en las masas grises y el tálamo
- Existe varias posibilidades de tto La fluocitosina sigue siendo el agente de elección para la terapia convinada con Anfotericina B El problema es que es muy costoso o no esta disponible en países en vías de desarrollo (por ejemplo en Colombia) Por lo cual hay q remplazarlo por fluconazol o itraconazol o estas nuevas opciones como el posaconazole o voriconazole
- ABLC: complejo lipídico de anfotericina B (no aprobado por la FDA
- La AmBd 0.7mg/kg/dia intervalos de h horas + fluocitosina (100mg/kg/dia) durante 6 a 10 sema AmBd + fluoconazol o itraconazole (800mg/dia via oral)4 a 6 semanas Fluoconazole o traconazole solos (800mg/kg/dia via oral sino se puede utilizar AmBd o en los no VIH con formas no severas de criptococosis (aunq puede aumentar la resistencia al antimicótico)
- Mantenimiento de por vida fluoconazol 200mg/dia oral, sobre todo en casos cuando el conteo de cd4 sea menos de 200cel/mm3