2. DEFINICIÓN.
La criptococosis es una infección fúngica oportunista, causada por
Cryptococcus neoformans el cual ha aumentado dramáticamente su
prevalencia debido al incremento de la población
inmunocomprometida.
Pulmones y SNC
Infrecuente en inmunocompetentes, devastadora en
inmunocomprometidos.
3. Agente causal
Genero: Cryptococcus.
Hongo levaduriforme encapsulado
Se reconocen 2 variedades fundamentales:
• C. Neoformans (serotipos A y D): polvo contaminado
con excretas de palomas). Px Inmunodeprimidos.
• C. Gatti (serotipos B y C) : Eucaliptos; acacias,
almendros. Px Inmunocompetentes.
4. Factores de virulencia
• Capacidad de crecer a 37°
• Enzima Fenoloxidasa
(Melanogénesis)
• Presencia de Cápsula
(Glucoronoxilomanano)
Virulencia
5. EPIDEMIOLOGÍA.
La criptococosis puede ocurrir a cualquier edad,
pero la mayor parte de los casos se registra entre
los 20 y 60 años. La edad promedio: 41 años.
Predomina en varones 4/1
La criptococosis ocurre del 6 a 10% de los pacientes
con VIH.
La criptococosis meníngea es una de las IO del SNC
más frecuentes seguida de toxoplasmosis y
tuberculosis.
6. Antecedente de infección por VIH. (78.1%)
Uso de esteroides (4.1%) (tto glucocorticoides)
Tumor solido o malignidad (1.9%) (Linfoma)
Trasplante (1.3%) (entre 1 mes y 10 años)
DM (1.1%)
Cirrosis hepática (0.9)
Falla renal crónica (0.3%)
Causa no establecida (13.2%)
FACTORES
PREDISPONENTES.
11. Formas Clínicas
Asintomatica o autolimitada. Ciatricez pulmonares
Meningitis: curso subagudo o crónico
• Cefalea frontal, retroorbitaria o temporal
• Nauseas, vomitos.
• Malestar general
• Trastornos mentales
• Fotofobia
Criptococoma: poco frecuente (1%)
• Se comporta como tumor cerebral
• Nauseas, vomitos, trastornos visuales
• Afasia, ataxia, coreoatetosis.
Meningoencefalitis: forma fulminante poco común
• Cefalea, fotofobia, oftalmoplegia, diplopía y nistagmo
• Deficit de audición por y demencia ( puede ser reversible con el tratamiento)
12. Pulmonar: puede tener variantes, como
• La asintomática, neumónica, infiltrados pulmonares localizados, nódulo pulmonar
solitario, derrame pleural, síndrome de insuficiencia respiratoria aguda y neumonitis en
placas.
Cutánea: ocurre en el 10 al 15% de los casos, se aprecian
• Pápulas, pústulas, nódulos, úlceras o senos de drenaje.
• En VIH puede haber celulitis con eritema e induración, o pápulas umbilicadas similares al
molusco contagioso.
• Puede simular un cuadro de acné, molusco o carcinoma basocelular.
Ósea:
• Osteomielitis, artritis sépticas, y lesiones osteolíticas en cráneo, costillas, pelvis,
vértebras, y epífisis de huesos largos.
Genitourinaria:
• Pielonefritis, prostatitis y papilitis necrotizante (raro).
• Próstata puede quedar como reservorio de criptococos, aún después de curada la
infección.
Diseminada:
• corazón, produciendo miocarditis y pericarditis, el hígado (hepatitis), el músculo (miositis),
el peritoneo (ascitis), y las suprarrenales, produciendo una insuficiencia suprarrenal
crónica
16. DIGANÓSTICO.
Clinico
Microbiologico:
• Demostracion del germen con su capsula LCR/PL
• Coloracion tinta china o nigrosina,
• Cultivo:
• LCR mas útil
• Se incuba 72 horas y como máximo 3 semanas
• Agar sangre o sabouraud
Serológico:
• Aglutinación con latex (90% LCR y 75% en suero)
• Falsos positivos por el factor reumatoideo
17. Inmunofluorecencia directa: no valor dx pero si
pronostico
Imagenologico:
• Rx de torax o huesos ( osteolisis de huesos largos, cráneo y pelvis,
infiltrados pulmonares, derrame pleural, o nódulos solitarios o
multiples)
• TAC de cráneo o pulmón
• Resonancia Magnetica de cráneo
• Detecta mas que el TAC la criptococosis de SNC
18. S Hiperintenso/xantomático
S Pleocitosis: Mononuclear
20-200 cel/mm3
S Glucosa 50%
S Cl
S Proteínas
S Alteraciones no muy notorias.
S Células 0-50/mm3
6. Evaluación del LCR.
23. S Harrison Principios de Medicina Interna. Kasper. Hauser. Longo.
18º Edición. 2013. Edit. Mc Graw Hill. Vol 1 pp.1313 a 1315.
S Patología Estructural y Funcional. Robbins y Cotran.Kumar V.
Abbas A. 7º Edición 2007 Edit. Elsevier Saunders. pp. 403-404.
S Criptococosis Cerebral: Análisis de 29 casos en 23 años de
autopsias en el Hospital General de México.
Reséndiz.Velázquez.Pérez. Unidad de patología, Hospital
General de México, Facultad de Medicina de la UNAM. Patología
Revista latinoamericana Volumen 46, núm. 3, julio-septiembre
2008.
S Criptococosis. Una amenaza para pacientes
inmunodeprimidos. Garcia Consuegra. Novoa Lopez.Hospital
Regional General Ignacio Zaragoza México Df. salud pública de
méxico / vol.45, no.6, noviembre-diciembre de 2003.
BIBLIOGRAFÍA.
Notas del editor
Adquiere importancia hasta la década de los 80 por resultado de la epidemia del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el aumento de las terapias inmunosupresoras (1).
En países con alta prevalencia de VIH/SIDA, la criptococosis es una de las causas más comunes de meningitis inclusive, más frecuente que Streptoccocus pneumoniae o Neisseria meningitidis
Los lugares de preferencia son pulmones y SNC
Infrecuente en inmunocompetentes y fatal en inmunocomprometidos auque desde la aparición de las terapias antiretrovirales esto cambio.
El Cryptococcus neoformans es una levadura encapsulada
perteneciente a la familia de los Basidiomicetos.
El complejo Cryptococcus neoformans incluye al C.
neoformans y C. gattii. Según antígenos específicos de la
capsula mucopolisacárida y análisis filogenético, el
complejo se divide en C. neoformans var. grubii (serotipo
A), C. neoformans var. neoformans (serotipo D), y C. gattii
(serotipos B y C). AD se considera el quinto serotipo
del complejo (7).
El hábitat de las variedades grubii y neoformans (más comunes en pacientes con VIH) se encuentra en la excreta de palomas y árboles de eucalipto; un estudio
En lo concerniente a C. gattii su hábitat natural es más amplio y se ha aislado de detritos, flores y oquedades de numerosos árboles, entre ellos eucaliptos, acacias, ficus y almendros
El C. neoformans puede ser subclasificado en 4 serotipos y 2 variedades. Los
serotipos se basan en la reacción de aglutinación capsular y son designados con las
letras A, B, C o D. Los serotipos A y D eran previamente clasificados bajo la variedad
neoformans, sin embargo basado en las diferencias genotípicas, el serotipo A ahora es
considerado variedad grubii. El serotipo D es clasificado como variedad neoformans; y
los serotipos B y C se consideran como especies llamadas gatti
Fenoloxidasa: oxida catecolaminas convirtiéndolas en melanina. La melanina protege al criptococo de la temperatura, la radiación y algunas enzimas defensivas del hospedero. En el LCR no hay factores antiestreptococcico, pero si hay sustancias como la asparagina y la creatinina que ayudan a su crecimiento.
Polisacarido capsular: responsable de la inhibición de la fagocitosis, la supresión de la inmunidad celular y humoral y limitar el proceso inflamatorio.
Terapia inmunosupresora con anticuerpos monoclonales infliximab, agente anticd11a, efallizumab, adalimumab y alentuzumab
Fumadores crónicos y pacientes con EPOC
El pulmón es el sitio primario de localización (y la infección pulmonar generalmente es leve y asintomática) aunque tmb puede ser cutánea u oral pero es mas raro
Inhalacion de esporas en aereosol
Foco pulmonar el cual es asintomático
Inmunocompetente: permanece localizado y se puede eliminar sin tratamiento, por los NTS y monocitos. Fagocitosis mediada por el complemento
Inmunodeprimido:
Invasion hematógena a órganos extrapulmonares. (osea, hígado, musculo, peritoneo etc.)
el polisacárido inhibe la fagocitosis y la migración leucocitaria.
en vih la frecuencia de criptococosis es proporcional a la disminución de CD4 por debajo de 100cel/mmm3
En un caso se efectuó microscopia electrónica y se encontró
al microorganismo intracelular con una cápsula gruesa
que evita la acción enzimática macrofágica
El aspecto macroscópico es característico. En todos los
casos las leptomeninges se observaron gruesas y opacas,
particularmente en la cara ventral del cerebro y cerebelo.
La superficie tiene aspecto viscoso y al tacto es resbalosa
En todos los casos hubo lesiones perivasculares que semejó “burbujas de jabón” en el parénquima; este aspecto
se da por las capsulas del hongo en proliferación. Las lesiones se observan más comúnmente en las masas grises y el tálamo
Existe varias posibilidades de tto
La fluocitosina sigue siendo el agente de elección para la terapia convinada con Anfotericina B
El problema es que es muy costoso o no esta disponible en países en vías de desarrollo (por ejemplo en Colombia)
Por lo cual hay q remplazarlo por fluconazol o itraconazol o estas nuevas opciones como el posaconazole o voriconazole
ABLC: complejo lipídico de anfotericina B (no aprobado por la FDA
La AmBd 0.7mg/kg/dia intervalos de h horas + fluocitosina (100mg/kg/dia) durante 6 a 10 sema
AmBd + fluoconazol o itraconazole (800mg/dia via oral)4 a 6 semanas
Fluoconazole o traconazole solos (800mg/kg/dia via oral sino se puede utilizar AmBd o en los no VIH con formas no severas de criptococosis (aunq puede aumentar la resistencia al antimicótico)
Mantenimiento de por vida fluoconazol 200mg/dia oral, sobre todo en casos cuando el conteo de cd4 sea menos de 200cel/mm3