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Cuidados de enfermeria en las ulcera por presion

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Cuidados de enfermeria en las ulcera por presion

  1. 1. Son lesiones de la piel o tejido subyacente producidas por bloqueo del riego sanguíneo lo cual conduce a la necrosis tisular, provocado por una presión continua, entre una prominencia ósea y una superficie plana.
  2. 2.  PRESION.- actúa perpendicular a la piel provocando aplastamiento tisular (paciente-sillón, camas, sondas)  FRICCION.- fuerza tangencial actúa paralelamente a la piel produciendo roces por movimiento o arrastres  CIZALLAMIENTO.- combina las 2 fuerzas ej. Posición de Fowler.
  3. 3. A.- FISIOPATOLOGICOS  Lesiones cutáneas.- edema ,sequedad, etc.  Trastornos en el transporte de O2  Deficiencias nutricionales  Trastornos inmunológicos.- cáncer, infección.
  4. 4.  Alteraciones del estado de conciencia.  Deficiencias motoras: paresia, parálisis  Deficiencias sensoriales  Alteración de la eliminación (urinaria / intestinal)
  5. 5. B.-DERIVADOS DEL TRATAMIENTO Como consecuencia de determinadas terapias, ó procedimientos de Dx  Inmovilidad.- impuesta.  Fármacos de acción imunosupresora  Sondajes: fines dx. ó terapéuticos
  6. 6. C.- SITUACIONALES Resultado de modificaciones de las condiciones personales, ambientales o hábitos  Inmovilidad.- por dolor, fatiga, estrés  Arrugas.- en ropa cama, camisón
  7. 7. D.- DEL DESARROLLO Relacionados con el proceso de maduración  Niños lactantes.- Rash del pañal  Ancianos.- Pérdida de la elasticidad
  8. 8. E.- DEL ENTORNO  Deterioro de la imagen del individuo en la enfermedad  Falta de educación sanitaria a los pacientes  Falta de unificación de criterios en manejo de UPP  Falta o mala utilización del material de prevención
  9. 9. E.- DEL ENTORNO  Desmotivación profesional por falta de formación e información  Sobrecarga de trabajo del profesional
  10. 10.  Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de piel oscura observar edema, induración, decoloración, calor local.  Afecta EPIDERMIS
  11. 11.  Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
  12. 12.  Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente
  13. 13.  Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en el músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc. ). En este estadio como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas o trayectos sinuosos
  14. 14. ESTADIO TRATAMIENTO OBSERVACIONES Pre úlcera Apósitos transparentes Apósitos hidrocoloides Prevención y protección de la zona enrojecida Apósitos Hidrocoloides Apósitos Hidrogeles Absorben los exudados Ambiente húmedo Apósitos hidrocoloides Apósitos Hidrogeles Permiten rellenar la cavidad absorbiendo mejor el exudado Desbridamiento QX Debridamiento químico (enzimático) Activan la fibrinolisis Eliminan los exudados y las bacteria por acción capilar Desbridamiento QX químico Y autolítico Curas cada 24 horas
  15. 15. Tratamiento Concepto del Color Cubrir una herida ROJA, limpiar una herida AMARILLA,desbridar una herida NEGRA.
  16. 16. Directrices Generales 1.Evaluación y seguimiento de la lesión: Evaluación permanente de la herida, si hay deterioro revaluar el tratamiento. Una UPP limpia debe mostrar signos de curación de 2 a 4 semanas. 2.Nutrición.- Fomentar la nutrición hiperproteica considerando balance nitrogenado positivo (30- 35cal/kg, prot.1.25 a 1.5,evaluando estado nutricional).
  17. 17. 3.Limpieza de la UPP 4.Debridamiento Es la remoción del tejido desvitalizado o contaminado de una lesión hasta que aparezca el tejido sano.La presencia de tejido necrótico o desvitalizado predispone a una infección y debe retirarse Métodos: -Debridamiento autolítico. -Debridamiento químico o enzimático. -Debridamiento quirúrgico -Debridamiento mecánico.
  18. 18. Desbridamiento Autolítico Consiste en la utilización de las propias enzimas corporales para rehidratar, suavizar y finalmente fluidificar las costras y el tejido necrotico mediante el uso de productos basados en el principio de cura húmeda. DESBRIDAMIENTO
  19. 19. Apósitos Basados en la Cura Húmeda Hidrocoloides.- Compuesto por 3 hidrocoloides activos y una barrera de poliuretano (impermeable a gérmenes y agua).Se usa en heridas limpias.
  20. 20. Cura Húmeda Alginato de calcio Compuesto por 80% de calcio y 20% de sodio. Se usa en heridas cavitadas y supuradas.
  21. 21. DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO Es la remoción de tejido desvitalizado por medio de a aplicación de enzimas no toxicas y no irritantes(no destruye tejido sano). Ablandan las costras secas y eliminan tejido necrotico. Son productos químicos a base de colagenasa.(iruxol, clorelase).
  22. 22. DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO Es el método mas rápido de desbridamiento,puede ser realizado en el quirófano o en la cama del paciente.,debe utilizarse por planos y en diferentes sesiones,con material estéril, se debe manejar el dolor así como la posible complicación de hemorragia.
  23. 23. TRATAMIENTO DE LAS UPP SEGÚN ESTADIO ESTADIO I Uso de barreras liquidas a base de petrolatos, oxido de zinc. Uso de hidrocoloides extrafinos. Uso de dispositivos para reducir al mínimo la presión. Cambios posturales frecuentes.
  24. 24. ESTADIO II LIMPIA Limpieza con solución salina, con aplicación de cura húmeda.(hidrocoloides) puede cambiarse cada 7 días. Uso de dispositivos para reducir la presión. Cuidados de la piel, especialmente zona periulceral. INFECTADA Limpieza con solución salina. Antibiótico tópico Apósito tradicional: cambio uno o dos veces al día. Signos de infección: Eritema, febrícula, endurecimiento, edema.
  25. 25. ESTADIO III y IV SIN INFECCIÓN LOCAL Desinfección de piel circundante Lavado con solución salina Desbridación enzimática y/o quirúrgica Aposito tradicional,cambio al menos dos veces al dia. CON INFECCIÓN LOCAL Desinfección de piel circundante Lavado con solución salina Desbridación enzimática y/o quirúrgica. Aplicación tópica de antibiótico o enzimático con antibiótico. Aposito tradicional, cambio una vez al dia. Alginato cálcico.
  26. 26. TRATAMIENTO III Y IV CON INFECCIÓN SISTEMICA Hospitalizar Antibioticoterapia especifica con cultivos Manejo de la ulcera como en el caso de estadio III y IV con infección local.
  27. 27. PROTOCOLO DE PREVENCIÓN DE UPP ESCALA DE NORTON Última revisión: 10-Oct-2000 Estado General Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia 4. Bueno 4. Alerta 4 .Caminando 4. Total 4. Ninguna 3. Débil 3. Apático 3. Con ayuda 3. Disminuida 3. Ocasional 2. Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy limitada 2. Urinaria 1. Muy malo 1. Estuporoso 1. En cama 1. Inmóvil 1.Doble incont. CLASIFICACION DE RIESGO: PUNTUACION DE 5 A 9 RIESGO MUY ALTO PUNTUACION DE 10 A 12 RIESGO ALTO PUNTUACION DE 13 A 14 RIESGO MEDIO PUNTUACION MAYOR DE 14 RIESGO MINIMO/ NO RIESGO
  28. 28.  PREVENCION PRIMARIA: Evitar aparición de UPP identificando factores de riesgo  PREVENCION SECUNDARIA: Medidas tendientes a la curación una vez que aparecen UPP  PREVENCION TERCIARIA: Prevenir problemas derivados de las complicaciones
  29. 29. VALORACION DEL RIESGO  Considere a todos los pacientes potenciales de riesgo.  Elija y utilice un método de valoración de riesgo.  Identifique los factores de riesgo.  Registre sus actividades y resultados. Evalúe
  30. 30. CUIDADOS ESPECÍFICOS : 1.- Piel  Examine el estado de la piel a diario.  Mantenga la piel del paciente limpia y seca.  Utilice jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.  Lave la piel con agua tibia, aclare y realice un secado meticuloso sin fricción.  No utilice sobre la piel ningún tipo de alcoholes
  31. 31.  Aplique cremas hidratantes, procurando su completa absorción.  Preferentemente se utilizará lencería de tejidos naturales.  Para reducir las posibles lesiones por fricción podrán servirse de apósitos protectores (hidrocoloides)  No realizar masajes sobre prominencias óseas.
  32. 32. CUIDADOS ESPECIFICOS 2 .- Incontinencia  Tratamiento de la incontinencia.  Reeducación de esfínteres.  Cuidados del paciente: pañales, colectores
  33. 33. CUIDADOS ESPECIFICOS 3 .- Movilización :  Elabore un plan de rehabilitación que mejore la movilidad y actividad del paciente.  Realice cambios posturales:  Cada 2-3 horas a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada.  En períodos de sedestación se efectuarán movilizaciones horarias si puede realizarlo autónomamente, enséñele a movilizarse cada quince minutos.
  34. 34.  Evite el arrastre. Realice las movilizaciones reduciendo las fuerzas tangenciales.  En decúbito lateral, no sobrepase los 30 grados.  Si fuera necesario, eleve la cabecera de la cama lo mínimo posible (máximo 30°) y durante el mínimo tiempo.  Use dispositivos que mitiguen al máximo la presión:  Sólo es un material complementario No sustituye a la movilización.
  35. 35.  Mantenga el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio.  Evite el contacto directo de las prominencias óseas entre si.
  36. 36. CUlDADOS GENERALES : Tratar aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las úlceras por presión:  Alteraciones respiratorias  Alteraciones circulatorias  Alteraciones metabólicas  Identificar y corregir los diferentes déficits nutricionales  Asegurar un estado de hidratación adecuado.
  37. 37. EDUCACION :  Valore la capacidad del paciente para participar en su programa de prevención.  Desarrolle un programa de educación para prevenir úlceras por presión que sea: a) Organizado, estructurado y comprensible. b) Dirigida a todos los niveles: pacientes, familia, cuidadores. c) Que incluyan mecanismos de evaluación sobre la eficiencia.
  38. 38. Deterioro de la integridad cutánea relacionado con UPP y desbridamiento  Objetivo: restaurar la integridad cutánea sin complicaciones  Criterio de resultado: el paciente se verá libre de infección, necrosis, o excesivo drenaje de la herida
  39. 39. Potencial de infección relacionada con UPP  Objetivo: favorecer el cierre de la herida e impedir la infección  Criterio de resultado: la herida del paciente cicatrizará sin complicaciones
  40. 40. Alteración de la Nutrición Menor que los requerimientos corporales, relacionada con la cicatrización de la úlcera:  Objetivo: facilitar la cicatrización y la ingesta alimentaria mediante una dieta hiperproteica e hipercalórica  Criterio de resultado: aumento de peso (2-3Kg), identificará e incorporará alimentos nutritivos a su dieta diaria
  41. 41.  Las UPP representan problema económico social importante  Mejor tratamiento es la prevención  La identificación de los factores de riesgo permite actuar específicamente sobre cada uno de ellos  Es importante la participación del equipo de salud para prevenir las úlceras por presión.  Disminuir la incidencia de UPP es un objetivo de calidad
  42. 42. “No hay que invertir en salvar a la gente una vez que caiga al río, hay que poner barreras a éste para que no llegue a caerse” (Hacket) “Sirvamos a los pacientes con el mismo amor con que una madre cuidaría a su único hijo enfermo” (San Camilo)

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