Sesión Clinica de Obesidad

1. Manejo postoperatorio de la Cirugía Bariátrica
Jose Luis Pereira Cunill
Irene González Navarro
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética, UGEN
Hospital Universitario Virgen del Rocío

2. Prevalencia de la Obesidad
Mórbida
EEUU: 4,8% (2,8% en
varones y 6,9% en
mujeres.
ESPAÑA (Estudio
Dorica): 0,3%
varones y 0,9% de las
mujeres.

3. Indicaciones de la cirugía
bariátrica
Obesidad con IMC > 40 o > 35 con comorbilidades
mayores.
Edad entre 18 y 60 años.
Duración de la obesidad mórbida superior a 5 años.
Ausencia de enfermedad psiquiátrica y/o trastornos de
la conducta alimentaria activos y de abuso a drogas
y/o alcohol.
Capacidad para comprender, comprometerse y
adherirse a los cambios que supone la cirugía bariátrica.
Ausencia de enfermedad endocrinológica que
justifique la obesidad y de otra enfermedad que
contraindique la cirugía

4. Número de intervenciones de cirugía
bariátrica realizados en EEUU de 1992 al
2006
200.000
180.000
160.000
140.000
120.000
100.000
# Bariartric
80.000
Surgeries
60.000
40.000
20.000
0
1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
NEJM, R. Steinbrook, 2007/ ASBS

5. Justificación del
Tratamiento Quirúrgico en
la Obesidad Mórbida
Hay suficientes datos que demuestran que
la intervención quirúrgica es más efectiva
que el tratamiento convencional para
conseguir pérdidas de peso a largo plazo y
mejorar la calidad de vida (grado de
recomendación A)

6. Eficacia de la Cirugía Bariatrica
sobre la pérdida de peso
Buchwald H, et al. Bariatric Surgery: A Systematic
Review and Meta-analysis. JAMA, 14:1724-37, 2004
• 136 estudios con 22.094 pacientes (19% varones y 81%
mujeres), de 16 a 64 años con IMC entre 32,3 y 68,8
(media de 46,9).
• Porcentaje de pérdida de exceso de peso:
– 61.2% - Todos los pacientes
– 47.5% - Banda gástrica
– 61.6% - Bypass gástrico
– 70.1% - derivación bilipancreática o cruce duodenal
• IMC a los 5 años:
– IMC < 30: Excelente
– IMC 30-35: Buen resultado
* – IMC > 35: Pobre resultado

9. Mantenimiento ponderal después de la
Cirugía Bariátrica
Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al. N Engl J Med. 2004;351:26

10. Supervivencia a largo plazo con la
Cirugía Bariatrica
7 Riesgo relativo= 0.11 (.04-.27)
6
89% reducción en el riesgo
5 de muerte a los 5 años
Mortalidad%
4
3
2
1
0
Control Cirugía Bariatrica
Christou et al. Ann Surg 2004;240:416-424

11. Standards of Medical Care
Diabetes, Diabetes Care Enero 2010
La cirugía bariátrica se
debe considerar para los
adultos con IMC > 35 kg/m2
y diabetes tipo 2,
especialmente si la
diabetes o trastornos
asociados son difíciles de
controlar con cambios de
estilo de vida y tratamiento
farmacológico. (B)

12. Efecto de la
Cirugía
Bariatrica
sobre la
Diabetes
Mellitus tipo 2

13. Técnicas restrictivas
Banda Gástrica Gastrectomía Tubular

14. Técnicas Mixtas Restrictivas-
Malabsortivas
Bypass Gástrico Derivación Biliopancreática

15. PROPUESTA DE PROTOCOLO
HHUU VIRGEN DEL ROCÍO
ELECCIÓN DE LA TÉCNICA EN
FUNCIÓN DEL BMI
BMI
35 40 50 60
Banda gástrica Banda gástrica
< 20 a alt coagulación
> 55 a alto riesgo IQ inmunodeprimidos
no quiere riesgo > 55 a alto riesgo
nivel cultural
no gran comorbilidad
By-pass gástrico By-pass gástrico
balón previo < 60 a
comorbilidad grave
Gastroplastia Tubular Gastroplastia Tubular Gastroplastia
> 55 a con mod riesgo tipo “manzana” Tubular
> 60 a alto riesgo quirúrgico
cirugía abd previa
Deriv. biliopancreatica
tipo “pera”

16. PROPUESTA DE PROTOCOLO
HHUU DEL ROCÍO
ELECCIÓN DE LA TÉCNICA EN
FUNCIÓN DE LA EDAD
EDAD
20 60
Banda gástrica Banda gástrica
By-pass gástrico
Gastroplastia Tubular Gastroplastia Tubular
Scopinaro

17. Evaluación preoperatoria
Valoración por Servicio de Endocrinología, estableciendo la
indicación quirúrgica una vez descartada otra patología.
Estudios preoperatorios
Valoración Psicológica
Eco abdominal
EGD en < 55 años
Gastroscopia en >55 años (por determinar si disminuir la edad) o ERGE
Valorar la erradicación del HP (por definir)
Valoración por Cirugía
Valoración de la indicación quirúrgica
Consentimiento informado
Valoración por el Servicio de Anestesiología

18. Postoperatorio inmediato I
Destino tras intervención quirúrgica
Si bajo riesgo: sala de despertar por una noche
Si alto riesgo: UCI por los días estipulados por el Servicio de
Cuidados Intensivos.
Banda gástrica o Gastrectomía Tubular: sala de despertar
sin pasar la noche
Vía venosa central una vez Sueroterapia estándar
1er día postoperatorio
Analítica de control

19. Postoperatorio inmediato
bypass gástrico/Scopinaro
2º/3º día postoperatorio
inicio tolerancia a agua
4º/5º día postoperatorio
líquidos con agua e infusiones y caldo en la noche
retirada vía y drenaje
5º/6º día postoperatorio
alta con toma exclusiva de líquidos
valoración por el Servicio de Endocrinología previo al alta
para citar en sus consultas

20. Postoperatorio inmediato
Gastroplastia tubular
1º día postoperatorio
inicio tolerancia a agua y caldo en la noche
2º día postoperatorio
retirada vía
alta con toma exclusiva de líquidos
valoración por el Servicio de Endocrinología previo al alta
para citar en sus consultas

21. Complicaciones genéricas de la
cirugía en el obeso mórbido
Accidentes anestésicos
Complicaciones cardiorrespiratorias
Tromboembolismo pulmonar
Rabdomiolisis

22. Complicaciones precoces
de la Cirugía Bariátrica
Hemorragia intraluminal y/o
extraluminal
Dehiscencia anastomótica:
– Gástrica
– Gastroyeyunal
– Yeyunal (pie de asa)
Infección de la herida quirúrgica

24. Relationship Between Surgical Experience and
Perioperative Mortality in Gastric Bypass Surgery
7%
6%
Thirty Day Mortality
5% 125 case lifetime bariatric
surgery experience
4%
3%
2%
1%
0%
0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550 600 650
Chronological case order per surgeon
D Flum et al. J Am Coll Surg 199:543, 2004

25. Complicaciones tardías de la
Cirugía Bariátrica
Obstrucción intestinal: Necrosis intestinal:
– Adherencias – Asa alimentaria
– Estenosis – Asa biliopancreática
– Hernia interna Cáncer:
Ulcus: – Muñón gástrico
– Boca anastomótica – Estómago excluido
– Muñon duodenal Síndrome de Dumping
Hernia laparotómica
Colelitiasis

26. Estenosis
anastomosis G-Y

27. Fístula
reservorio-gastrica

28. Objetivos del tratamiento dietético
 Mantener un adecuado estado nutricional
• Preservar la masa magra.
• Cubrir las necesidades proteicas y de
micronutrientes.
 Modificación de hábitos alimentarios
• Educación nutricional
 Evitar alteraciones del comportamiento
alimentario
• Atención psicológica y/o psiquiátrica
 Mantenimiento del peso perdido a largo plazo
• Educación nutricional y actividad física.

29. Premisas alimentación
El paciente debe conocer que tener
realizada una cirugía no le capacita para
que comer lo que desee.
Debe informarse de la progresión necesaria
en las pautas alimentarias tras la cirugía.
Tiene que ser consciente de la necesidad
de reposición de proteínas, vitaminas y
minerales de por vida.

30. Normas generales a la
• Raciones pequeñas.
• Distribución 5-6 comidas.
hora de comer
• Comer despacio (30-40 min).
• Masticar 15-20 veces.
• No comer si tiene sensación de
“nudo”
• Tomar líquidos fuera de las
comidas.
• Respetar horarios comidas
• Vigilar pieles, espinas, huesos…
• Evitar alimentos con fibra o
flatulentos.
• Ojo bebidas azucaradas en
dumping.
• Medicación triturada o líquida.
• Si vómitos o diarreas
persistentes contactar con el
médico.

31. Progresión alimentaria en cirugía bariátrica
con restricción gástrica
Periodo Duración Textura
Fase 1 Mes 1 Líquida
Fase 2 Mes 2-4 Triturada
Fase 3 Mes > 3 Semisólida
Sólida

32. Fase 1
OPCIÓN A:
Dieta líquida hiperproteica
comercial
(Optisource/Vegefast): 3-4
600-800 kcal
sobres/día
50 g Proteínas
OPCIÓN B:
Dieta líquida hiperproteica
casera, base láctea + zumos +
proteína polvo.
Siempre completar con líquidos
vitaminas-minerales, hierro y fibra

33. Fase 2
DIETA TRITURADA
Leche, yogures, quesitos, petits,
cuajada, batidos leche y frutas...
Purés de hortalizas, cremas y sopas
de pasta, arroz.
Proteína:carne, pescado,jamón, 600-800 kcal
huevo con los purés.
Fruta: compota, zumos 50-60 g Proteínas
Pan tostado, mermelada, miel.
SUPLEMENTO PROTEICO SI
INTOLERANCIA
Siempre completar con líquidos
vitaminas-minerales, hierro y fibra

34. Fase 3
DIETA BLANDA
Idem que fase 2
Incorporación progresiva de
sólidos:
Sopas de pescado, croquetas,
albóndigas, filetes rusos, tortilla, 800-1200 kcal
revueltos, quesos frescos,requesón,
cuajada,jamón, etc.
> 50-60 g Proteínas
Aceites, mantequilla,mayonesa..
Ojo frutas enteras: piel, pellejos,
semillas
Siempre completar con líquidos
vitaminas-minerales, hierro y fibra

35. Suplementación sistemática con
micronutrientes
Complejo de multivitaminas-minerales
– Técnicas restrictivas: 1 comprimido/día, con las comidas.
– Bypass gástrico proximal: 2 comprimidos/día, con las comidas
– Derivación biliopancreática, bypass gástrico distal: 3
comprimidos/día, con las comidas
Hierro (a partir del primer mes en las mujeres con menstruaciones y
en los pacientes de riesgo por pérdidas crónicas de sangre)
– Oral: 40-80 mg/día de hierro elemento (200-400 mg de sulfato
ferroso). Controlar los marcadores bioquímicos y hematológicos
del mineral (sideremia, ferritina, capacidad de fijación del hierro
y hemograma) para ajustar la dosis
Combinación de calcio y vitamina D (en las técnicas mixtas). Oral:
1.000-1.200 mg/día de calcio elemento (más 800 U/día de vitamina
D3). Monitorizar las concentraciones de calcio, 25OH-D3 y PTHi en
sangre y de calcio en orina para ajustar la dosis

36. Tratamiento de las deficiencias
específicas.
HIERRO
– Oral: 100-200 mg/día de hierro elemento (500-1.000 mg de
sulfato ferroso) en 1 o 2 tomas, fuera de las comidas, con
vitamina C
– Intravenoso: hierro-sacarosa. Dosis de ataque100 mg 2
veces por semana hasta dosis calculada. Dosis de
mantenimiento variable (100-200 mg/1-2 meses)
VITAMINA B12
– Oral: al menos 350 pg/día en 1 toma.
– Intramuscular: dosis de ataque 1.000 pg a días alternos
durante 7-14 días. Dosis de mantenimiento 1.000 pg/mes

37. Tratamiento de las deficiencias
específicas.
SALES DE CALCIO (más vitamina D)
– Oral: 1.000-2.000 mg/día de calcio elemento (más 800-
1.200 U/día de vitamina D3) en 2 o 3 tomas, con las
comidas
VITAMINA D:
– Oral: dosis de ataque 180.000 U (3 mg)/2-4 semanas. Dosis
de mantenimiento variable (16.000-32.000 U/1-2 semanas).
Monitorizar las concentraciones de calcio, 25OH-D3 y PTHi
en sangre y de calcio en orina para ajustar la dosis.
SALES DE MAGNESIO:
– Oral: 20 mmol/día de magnesio elemento en 2-3 tomas
con las comidas.
ACIDO FOLICO:
– Oral 5-10 mg/día

38. Tratamiento de las deficiencias
específicas.
VITAMINA B1 (Tiamina)
– Intramuscular o intravenosa lenta (dosis ataque) 100
mg/día durante 7-14 días
– Oral (posteriormente) 10 mg/día hasta la recuperación
neurológica
VITAMINA A:
– Oral: dosis de ataque 50.000 U/día durante 1-2 semanas.
Posteriormente: 50.000 U 2 veces a la semana hasta
normalización de las cifras de la vitamina.
ZINC:
– Oral: 40-100 mg/día de zinc elemento (176-440 mg de
sulfato de zinc en 1 o 2 tomas.

39. Ingesta de etanol
Debe restringirse o suprimirse tras la Cirugía
Bariátrica.
El etanol necesita del metabolismo de
primer paso en la pared gástrica (alcohol-
DH)  mayor toxicidad.
El etanol contiene calorías.
El etanol impide la oxidación de las grasas
 menor pérdida de peso.

40. RESULTADOS BYPASS GÁSTRICO
EN HOSPITALES UNIVERSITARIOS
VIRGEN DEL ROCÍO (2008-2009)
Irene González Navarro
José Luis Pereira Cunill
Pilar Serrano Aguayo
Pedro Pablo García Luna
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética
Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición
HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCÍO

41. PRINCIPALES VARIABLES CUANTITATIVAS
49 pacientes intervenidos en el periodo Enero 2008-Julio 2009
Mínimo Máximo Media Desv. típ.
Edad 23 58 40,51 8,85
Peso RDQ 88 165 124,64 18,63
Peso precirugía 89 168 127,20 18,94
IMC precirugía 37,21 55,00 46,6 4,1
Diferencia peso RDQ-Cirugía -18 18 1,03 6,87
Exceso de peso 29,00 86,50 59,7 13,26
Días hospital 2 22 8,6 2,67
Tiempo operado 5 22 12,9 5,42
Pérdida del exceso peso 6 34 88 57,8 10,67
meses
Pérdida del exceso peso 12 30,76 97,3 68,04 16,3
meses
Aparición déficit 1 24 6,6 4,74
micronutrientes

44. COMORBILIDADES PRECIRUGÍA
2% 2%
9%
2%
HTA
3% DM
Dislipemia
49% SOP
9% Intolerancia HC
Esteatosis
DG
HTA gestacional
21%

45. COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA (28,6% DE LOS
PACIENTES)
INMEDIATAS (en las primeras 24 h tras la cirugía):
– Hemorragia interna: 1 caso
– Obstrucción intestinal por hernia interna: 1 caso
PRECOCES (en la primera semana):
– Fiebre sin foco aparente: 1 caso
– Hematemesis: 1 caso
– Hernia interna: 1 caso
– Rectorragia: 1 caso
– Seroma: 1 caso
TARDÍAS (a partir del primer mes):
– Vómitos sin estenosis: 2 casos
– Absceso herida quirúrgica: 1 caso
– Estenosis de la anastomosis gastroyeyunal: 2 casos
– Síndrome de dumping: 2 casos
– Úlcera en anastomosis: 2 casos

46. DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES
(63% DE LOS PACIENTES)
Hierro: 18 pacientes (36,7%)
Vitamina A: 14 pacientes (28,6%)
Vitamina D: 10 pacientes ( 20,4%)
Vitamina E: 1 paciente (2,04%)
Vitamina K: 0 pacientes
Ácido Fólico: 2 pacientes ( 4,08%)
Vitamina B12: 2 pacientes (4,08%)