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  1. 1. MANIFESTACIONES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS EN EL HIPERPARATIROIDISMO Mónica Delgado Sánchez MIR2 Reumatología HUNSC 26/Septiembre/2013
  2. 2. ÍNDICE 1. Introducción 2. Conceptos 3. Anatomía 4. PTH 5. Fisiopatología 6. Hiperparatiroidismo primario - Concepto - Epidemiología - Etiología - Clínica - Diagnóstico diferencial - Diagnóstico - Tratamiento - Algoritmo diagnóstico - Caso clínico 7. Conclusiones 8. Bibliografía
  3. 3. INTRODUCCIÓN El hiperparatiroidismo, concretamente el primario, es uno de los trastornos endocrinológicos más frecuentes. En los últimos años se ha establecido como una práctica frecuente la determinación de la PTH en la evaluación clínica de trastornos como la osteoporosis, baja masa ósea, nefrourolitiasis, en individuos con y sin hipercalcemia.
  4. 4. CONCEPTOS  HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO: ◦ Secreción autónoma de PTH, superior a las necesidades homeostáticas, para mantener la calcemia y la remodelación ósea.  HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO: ◦ Hipersecreción de PTH en respuesta a hipocalcemia crónica.  HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO: ◦ Cambios en las paratiroides (hiperplasia), de manera que se produce más exceso de PTH, lo que acaba originando hipercalcemia.  HIPOPARATIROIDISMO: ◦ Hiposecreción primaria de PTH que provoca hipocalcemia e hiperfosfatemia .  PSEUDOHIPOPARATIROIDIMO: ◦ Formas idiopáticas y hereditarias de resistencia a la PTH.
  5. 5. ANATOMÍA  Número: 4 glándulas, 2 superiores y 2 inferiores.  Morfología: lenteja.  Medidas: 5x2x3 mm.  Peso: 30 g.  Color: variable.  Consistencia: blanda.  Relación con vasos: ◦ Gl. inferiores: arteria tiroidea inferior y nervio laríngeo recurrente. ◦ Gl. superiores: arteria tiroidea superior.  AP: ◦ Cápsula. ◦ 3 tipos de células: principales (encargadas de producir PTH), oxifilas y acuosas. Anatomía quirúrgica de las glándulas paratiroides. Rev. Arg. Anat. Onl. 2011; 2(4): 118 – 125
  6. 6. PTH Hormona polipéptidica de 84 aa, sintetizada por las células principales de las gl. paratiroides. CaSR (receptor del sensor del calcio): ◦ Localizado en las paratiroides. ◦ Responden a una disminución del calcio sérico, aumentando la PTH. Funciones: ◦ Regula la homeostasis del calcio y del fósforo a través de un sistema hormonal integrado en 3 órganos diana:  Hueso: estimula la resorción ósea.  Intestino: aumenta la absorción de calcio a nivel intestinal.  Riñón: aumenta la reabsorción de calcio a nivel del túbulo renal.
  7. 7. FISIOPATOLOGÍA
  8. 8. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
  9. 9. CONCEPTO Producción elevada / inapropiada / autónoma de la PTH debido a un regulación anormal en la secreción de esta hormona por el calcio. La elevación de PTH produce: ◦ Aumento reabsorción tubular de calcio y fosfaturia. ◦ Incremento en la síntesis 1,25-OH2-vitamina D. ◦ Estimulación de la resorción ósea.
  10. 10. EPIDEMIOLOGÍA Trastorno endocrino frecuente. Incidencia: ◦ 4 casos por 100.000 habitantes/año. ◦ Aumenta con la edad. Edad: ◦ > 45 años. Sexo: ◦ 3 ♀: 1 ♂
  11. 11. ETIOLOGÍA Adenoma: solitario (80-85%) / dobles (2- 5%). Hiperplasia 10-15%. Carcinomas < 1%. Radiaciones ionizantes. Tratamiento con I131. Fármacos: ◦ Tiacidas. ◦ Litio. Hipovitaminosis D crónica. Factores genéticos.
  12. 12. CLÍNICA (I) 1. Hipercalcemia 2. Manifestaciones renales 3. Manifestaciones gastrointestinales 4. Manifestaciones cardiovasculares 5. Manifestaciones neuromusculares y psiquiátricas 6. Manifestaciones óseas / esqueléticas
  13. 13. CLÍNICA (II) HIPERCALCEMIA: ◦ 80-88% de los pacientes con HPT 1º están asintomáticos con una hipercalcemia leve (< 11 mg/dl o < 12 mg/dL) o moderada (11-12 mg/dL o 12-14 mg/dL). ◦ Es raro  hipercalcemia grave (> 14 mg/dL) que siempre son sintomáticas  círculo vicioso. ◦ Causas:  HPT 1º es la 1ª causa de hipercalcemia en la población ambulatoria.  La enfermedad maligna es la 1ª causa de hipercalcemia en pacientes hospitalizados (10-20%). ◦ Clínica:
  14. 14. CLÍNICA (III)  RIÑÓN: ◦ Nefrolitiasis o nefrocalcinosis 20%  oxalato cálcico. ◦ Hipercalciuria 35-40%. ◦ Menos frecuente:  Disminución aclaramiento creatinina.  ERC.  Tubulopatías.  GASTROINTESTINAL: ◦ Anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento. ◦ Úlcera péptica. ◦ Pancreatitis aguda.
  15. 15. CLÍNICA (IV) CARDIOVASCULAR: ◦ HTA y disfunción ventricular. ◦ Alteraciones EKG:  Acortamiento intervalo QT.  Bloqueos.  Aumento de la sensibilidad a digitálicos. ◦ Calcificaciones miocárdicas, valvulares y vasculares. ◦ Rigidez vascular y disminución del índice ventricular.
  16. 16. CLÍNICA (V) PSIQUIÁTRICAS: ◦ Depresión leve. ◦ Disfunción cognitiva / cansancio intelectual. NEUROMUSCULARES: ◦ Astenia, fatiga. ◦ Debilidad muscular proximal:  DD: miopatía / polimialgia reumática.  Se resuelve tras el tratamiento quirúrgico. ◦ Parestesias y calambres musculares.
  17. 17. CLÍNICA (VI) ÓSEO / ESQUELÉTICO: 1. Disminución DMO: OSTEOPENIA: ◦ Es la afectación más frecuente. ◦ Predominio: hueso cortical, 1/3 distal del radio, después en la cadera y menos en las vértebras. ◦ Incremento del riesgo de fracturas vertebrales a largo plazo en los pacientes no tratados. 2. Artralgias.
  18. 18. 3. Condrocalcinosis: ◦ Depósito de pirofosfato cálcico dihidratado. ◦ Es la manifestación articular más importante en el HPT 1º. ◦ Formas de presentación:  Pseudogota: es la más frecuente.  Poliartritis: lentamente progresiva y discapacitante.  Afectación: muñeca (fibrocartílago triangular), meniscos, sínfisis del pubis. 4. Hiperuricemia / Gota Kelley. Tratado en Reumatología. 7º edición.
  19. 19. 5. Osteítis fibrosa quística: ◦ Muy rara en la actualidad (2% de los casos). ◦ Carcinoma de paratiroides. ◦ Clínica: dolor óseo. ◦ Rx:  Resorción ósea subperióstica en la cara radial de las falanges medias y distales.  Resorción ósea subcondral Ax acromion- clavicular  afinamiento distal clavículas.  Aspecto moteado/en sal y pimienta cráneo  DD mieloma múltiple.  Erosión lámina dental dura.  Quistes y tumores pardos de huesos largos y pelvis  Fracturas patológicas. Kelley. Tratado en Reumatología. 7º edición.
  20. 20. 6. Osteodistrofia renal: ◦ Epónimo: trastorno mineral y óseo asociado a la enfermedad renal crónica. ◦ Tipos histopatológicos:  Alto remodelado: HPT 2º a ERC.  Bajo remodelado: osteomalacia / enfermedad ósea adinámica.  Enfermedad mixta. ◦ DEXA: valor limitado en pacientes con ERC. ◦ HPT 2º ERC:  PTH elevada (al inicio) + Ca sérico normal (hasta FG < 40) + 1,25-OH2-vit. D baja (al inicio).
  21. 21. ◦ HPT 2º ERC:  Rx:  Artritis erosiva de las manos: DD con AR.  Resorción en penachos de las falanges distales y resorción subperióstica falanges medias.  Reabsorción distal de la clavícula.  Resorción ósea subcondral en articulación sacroiliaca  DD con EA.  Erosiones en el esqueleto axial.  Osteoporosis.  Calcificación tejidos blandos. Kelley. Tratado en Reumatología. 7º edición.
  22. 22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Hipercalcemia maligna 2. Hipercalcemia hipocalciúrica familiar 3. Fármacos 4. HPT 1º normocalcémico 5. Hiperparatiroidismo secundario 6. Alteraciones vitamina D
  23. 23. DD (I) HIPERCALCEMIA MALIGNA: ◦ 10-20% de los pacientes con cáncer. ◦ En pacientes hospitalizados es la causa más frecuente de hipercalcemia. ◦ Neoplasia de pulmón, mama, mieloma múltiple, metástasis óseas. ◦ En algunos existe secreción de PTHrp (PTH- related protein) . ◦ Linfomas: producción excesiva de calcitriol. ◦ Se asocia:  Enfermedad tumoral avanzada.  Mayor gravedad y evolución rápida de la enfermedad.  Mal pronóstico.
  24. 24. DD (II) HIPERCALCEMIA HIPOCALCIÚRICA FAMILIAR: ◦ Sd familiar de herencia autosómica dominante. ◦ Mutación inactivadora heterocigota del CaSR en las glándulas paratiroides y túbulo renal. ◦ Se caracteriza por:  Hipercalcemia moderada asintomática (<12 mg/dL).  PTH normal/ligeramente elevada.  Hipocalciuria en orina 24 horas  HPT 1º hay hipercalciuria.  Disminución del cociente aclaramiento calcio/creatinina. ◦ No precisa tratamiento.
  25. 25. DD (III) FÁRMACOS: ◦ Tiacidas:  Disminuye la excreción urinaria de calcio, aumentando su reabsorción tubular. ◦ Litio:  Dosis 900-1500 mg/día  hipercalcemia (5%).  Reduce el aclaramiento de creatinina.  Altera el set-point en la secreción de PTH. ◦ PTH 1-84 o el fragmento PTH 1-34:  Puede asociarse con hipercalcemia leve que desaparece varias horas después de la dosis. ◦ La hipercalcemia se corrige después de suspender el fármaco.
  26. 26. DD (IV) HPT 1º NORMOCALCÉMICO: ◦ [PTHi] elevadas de forma persistente en presencia de [calcio sérico] normales sin una causa aparente. ◦ Epidemiología: prevalencia desconocida. ◦ Clínica: nefrolitiasis (35%), hipercalciuria, osteoporosis / Fx secundarias (18%), condrocalcinosis (86%), menor prevalencia de ECV. ◦ Diagnóstico:  Si existen concentraciones elevadas de PTHi confirmadas al menos en 2 ocasiones, en ausencia de hipercalcemia.  Descartar causas de HPT 2º  sobre todo valores anormales de vitamina D.
  27. 27. DD (V) HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO: ◦ PTH alta/normal + calcio sérico normal/bajo.
  28. 28. DD (VI) ALTERACIONES VITAMINA D: ◦ Hipervitaminosis D:  Intoxicación por vitamina D / Ingesta excesiva de calcidiol o calcitriol / Tto para hipocalcemias.  ↑ producción endógena 1,25-(OH)2-vitamina D independientemente de PTH  Linfomas, Sarcoidosis. ◦ Hipovitaminosis D:  Puede condicionar la presencia de un HPT 2º.  Alrededor del 90% de los pacientes con HPT 1º tiene al menos, niveles de vitamina D insuficientes. Necesidades diarias de vitamina D : 800-1.000 UI/día
  29. 29. DIAGNÓSTICO (I)  Primer escalón: ◦ CONFIRMACIÓN DE LOS RESULTADOS  Segundo escalón: ◦ VALORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA  Tercer escalón: ◦ LECTURA E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS ANALÍTICOS  Cuarto escalón: ◦ LECTURA E INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN
  30. 30. DIAGNÓSTICO (II) Primer escalón: CONFIRMACIÓN DE LOS RESULTADOS ◦ Repetir las mediciones de calcio sérico y PTHi al inicio del estudio para descartar errores de laboratorio. ◦ Revisar resultados analíticos previos. ◦ Valorar niveles de CALCIO sérico:  Valores normales: 8’5-10’5 mg/dl. Hipercalcemia > 10’5 mg/dL.  Valores alterados de calcio iónico: > 1’35 mmol/l .  40-45% del calcio sérico circula unido a proteínas, principalmente la albúmina.  La calcemia debe corregirse en función de las proteínas totales o albúmina plasmática.
  31. 31. ◦ Valorar niveles de PTHi: deberíamos tener en cuenta su método de determinación:  IRMA de 2ª generación: es el método más habitual para determinar los niveles de PTHi.  Inmunoquimioluminiscencia: modificación del método anterior.  Intervalo de referencia PTH: 12-65 pg/ml.  PTH > 65 pg/ml  HPT 1º.  PTH < 20 pg/ml  hipercalcemia tumoral o intoxicación por vitamina D.  3ª generación:  Valores un 20% inferiores a los de 2ª generación en sujetos normales y un 50% más bajos en ERC.  Intervalo de referencia PTH: 7-36 ng/L.
  32. 32. DIAGNÓSTICO (III) Segundo escalón: HISTORIA CLÍNICA ◦ Signos/síntomas de hipo/hipercalcemia. ◦ La forma más frecuente de ↑ PTH es el HPT 1º:  Hipercalcemia asintomática con PTH elevada. EF normal.  Mujeres postmenopáusicas.  AF de HPT 1º o MEN. ◦ Descartar causas de HPT 2º  sobre todo déficit de vitamina D. ◦ Descartar toma de fármacos hipercalcemientes:  Diuréticos tiacídicos y litio.
  33. 33. DIAGNÓSTICO (IV) Tercer escalón: RESULTADOS ANALÍTICOS ◦ Bioquímica:  Calcio sérico (corregido), calcio iónico, fósforo, magnesio.  PTHi, PTH-rP.  Creatinina, vitamina D (25-OH). ◦ Marcadores de formación ósea:  Osteocalcina, FA. ◦ Marcadores de resorción ósea:  Beta-crosslaps, deoxipiridinolinas, N-telopéptidos del colágeno I. ◦ Orina 24 horas:  Calcio, cociente calcio/creatinina. ◦ Hormonas tiroideas (TSH y T4 libre).
  34. 34. DIAGNÓSTICO (V) Cuarto escalón: PRUEBAS DE IMAGEN:  Densitometría Ósea: ◦ Documentar DMO baja en pacientes con HPT 1º o 2º asintomático. ◦ Su resultado es un criterio mayor para la indicación de qx  Ecografía Renal: descartar litiasis renal.  Ecografía cervical: adenomas / hiperplasia paratiroidea.  Gammagrafía con Tc-99m/sestamibi: ◦ Adenomas: identifica los > 200 mg y también adenomas ectópicos (cuello, mediastino). ◦ Hiperplasias: no suelen detectarse.  TC, RMN de cuello y mediastino.
  35. 35. TRATAMIENTO (I) Hipercalcemia. Hiperparatiroidismo primario: ◦ Cirugía. ◦ Medidas generales. ◦ Médico. Hiperparatiroidismo secundario.
  36. 36. TRATAMIENTO (II) HIPERCALCEMIA: ◦ Calcio sérico < 12 mg/dL:  No requiere tratamiento urgente.  Corrección de la causa responsable.  Medidas:  Eliminar fármacos (tiacidas o litio).  Evitar la inmovilización prolongada.  Evitar la ingesta de calcio > 1000 mg/día.  Mantener una adecuada hidratación . ◦ Hipercalcemia aguda (calcio sérico > 14 mg/dL):  Requiere un tratamiento urgente.
  37. 37. TRATAMIENTO (III) Rápida respuesta de la clínica músculo- esquelética a la cirugía
  38. 38. ◦ Cirugía:  Tipos de cirugía:  Paratiroidectomía mínimamente invasiva.  Cirugía radioguiada intraoperatoriamente.  Extirpación de 3 glándulas y media / paratiroidectomía total y autotrasplante inmediato de tejido paratiroideo en el antebrazo  hiperplasia paratiroidea, MEN.  Lobectomía tiroidea ipsilateral y la disección de las adenopatías del compartimento central del cuello junto con la extirpación del tumor sin dañar la cápsula  carcinoma paratiroideo.  Complicaciones postoperatorias:  2% hipocalcemia debida a hipoparatiroidismo transitorio o sd del hueso hambriento  aparece en los HPT 1º con afectación ósea severa.
  39. 39. HPT 1º ASINTOMÁTICOS QUE NO REUNEN CRITERIOS O RECHAZAN LA CIRUGÍA:  Determinaciones de calcemia y aclaramiento de creatinina anual.  DEXA anual o bianual.  Sin cirugía, el HPT 1º progresa en 1/3 de los pacientes a los 15 años.  El manejo en este tipo de pacientes es controvertido y debería realizarse un seguimiento para detectar una posible progresión de la enfermedad.  Medidas generales / Tratamiento médico.
  40. 40. ◦ Medidas generales:  Evitar factores que puedan agravar la hipercalcemia: Inactividad física / Reposo prolongado / Fármacos.  Fomentar la actividad física.  Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.  Asegurar una ingesta moderada de calcio (1000 mg/día) y de vitamina D (400-600 UI/día). ◦ Tratamiento médico:  AINES, colchicina, GC.  Bifosfonatos:  Alendronato: HPT 1º con baja DMO  no está aprobado en su ficha técnica.  No ha demostrados reducir la incidencia de Fx en esta población.  La ganancia de DMO obtenida es inferior a la de la qx.  Calcimiméticos:  Cinacalcet:  Eficaz y seguro para controlar los valores séricos de calcio y reducir los niveles de PTH en pacientes con HPT 1º, aunque no mejora la DMO.  Aprobado por la FDA para el tto HPT 2º a ERC y cáncer de paratiroides.  En Europa  HPT 1ºen los que la qx está contraindicada o no es adecuada.
  41. 41. TRATAMIENTO (IV) HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO: ◦ Déficit de vitamina D:
  42. 42. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
  43. 43. CASO CLÍNICO  ♀ 57 años: artralgias generalizadas, trastornos del sueño, impotencia funcional de EESS y EEII.  Diagnóstico de FIBROMIALGIA  fluoxetina 20 mg/día y clonazepam 1 mg/día sin mejoría.  Laboratorio: calcemia 13,5 mg/dl, FA 900 U/l, PTH 1900 pg/ml.  Rx: lesiones radiolúcidas en clavícula, lesiones en sal y pimienta en el cráneo.  Ecografía abdomen: cálculo de 6 mm en riñón derecho.  TC cuello: formación tumoral tiroides o paratiroides.  Gammagrafía con 99mTc: hipercaptación a nivel del cráneo, la región maxilofacial, áreas costales posteriores y los huesos largos de predominio de MMI.  Diagnóstico: HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO.  Tratamiento: cirugía  AP: adenoma folicular paratiroideo.  Los síntomas músculoesqueléticos, la astenia y los trastornos del sueño, mostraron franca mejoría tras el tratamiento quirúrgico.
  44. 44. CONCLUSIONES (I)  El hiperparatiroidismo primario es uno de los trastornos endocrinológicos más frecuentes.  Su prevalencia ha aumentado por la dinámica adoptada de solicitar estudio PTH y calcio sérico en pacientes con osteoporosis, DMO baja, nefrourolitiasis.  La PTH, es una hormona producida por las células principales de las glándulas paratiroides, que se encarga de regular la homeostasis del calcio y fósforo a través de un sistema hormonal integrado en tres órganos diana: riñón, intestino, hueso.  La causa más frecuente de hiperparatiroidismo primario es el adenoma (80-85%).  El hiperparatiroidismo primario conlleva la aparición de manifestaciones musculo-esqueléticas: astenia, fatiga, debilidad muscular proximal, osteopenia, artralgias generalizadas, condrocalcinosis, hiperuricemia / gota, osteítis fibrosa quística.
  45. 45. CONCLUSIONES (II)  Es importante realizar el diagnóstico diferencial con otras formas de hipercalcemia: hipercalcemia maligna, hipercalcemia hipocalciúrica familiar, fármacos (diuréticos tiacídicos, litio), hiperparatiroidismo primario normocalcémico, hiperparatiroidismo secundario y alteraciones de la vitamina D.  A la hora de encontrar causas de hiperparatiroidismo secundario, no olvidar, que la causa más frecuente es el déficit de vitamina D.  Cuando nos encontramos calcio sérico y PTH elevados en un control analítico, es necesario confirmar los resultados o compararlos con estudios previos.  A la hora de plantear un estudio bioquímico debemos solicitar: calcio sérico (corregido), calcio iónico, fósforo, PTHi, FA, creatinina, 25-OH- vitamina D, calcio orina 24 horas.  Una de las indicaciones de la DEXA es evaluar la pérdida de DMO en pacientes asintomáticos con hiperparatiroidismo primario y secundario.  El tratamiento de elección en el hiperparatiroidismo primario es la cirugía. Los síntomas músculo-esqueléticos suelen tener una respuesta espectacular a la misma.
  46. 46. BIBLIOGRAFÍA  Alteraciones del metabolismo fosfatocálcico. F. Hawkins et al. Medicine, 2012; 11 (16): 925-933.  ¿Cómo se investiga una hipercalcemia? F. Buitrago et al. FMC 2012; 19 (7): 419-422.  Hipercalcemia. G. Martínez et al. Medicine 2012; 11 (16): 934-943.  Hipercalcemia secundaria a fármacos. González et al. FMC 2011; 18 (10): 673-681.  Hiperparatiroidismo primaria normocalcémico: un problema sanitario. Martínez et al. Med Clin (Barc) 2013; 141 (3): 125-129.  Hiperparatiroidismo primario e hipoparatiroidismos. Rodríguez et al. Medicine 2012; 11 (16): 951- 960.  Hiperparatiroidismo: ¿primario o secundario? Martínez et al. Reumatol Clin. 2012; 8 (5): 287-291.  Hiperparatiroidismo, una causa olvidada de dolor músculo-esquelético difuso. Cartas al editor. Reumatol Clin. 2012; 8 (5): 298-301.  Rheumatic symptoms in primary hyperparathyroidism. Helliwell et al. Postgraduate Medical Journal (April 1983) 59, 236-240.  Trastornos de las paratiroides. Amado et al. Medicine 2008; 10 (6): 1057-1062.  Protocolo diagnóstico de la patología paratiroidea. De Mingo et al. Medicine 2012; 11 (16): 981-984.  Indicaciones de estudio de imagen y gammagráficos de paratiroides. Amado et al. Medicine 2008; 10 (16): 1080-1082.  Trastorno mineral y óseo asociado a la enfermedad renal crónica. Reumatol Clin. 2011; 7 (S2): S18-S21.  Diagnóstico por imagen músculo-esquelético volumen 2. Enfermedades no traumáticas. Manaster et al. 2012.
  47. 47. MUCHAS GRACIAS

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