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Trombosis Mesenterica: Entidad Mortal

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Anatomia, patologia vascular, factores de riesgo, formas clinicas, epidemiologia, embolia, trombosis, diagnostico y tratamiento.

Publicado en: Salud y medicina
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Trombosis Mesenterica: Entidad Mortal

  1. 1. Gastroenterología
  2. 2. AnatomiaTracto Gastrointestinal | 1. Tronco Celiaco: irriga hígado, estómago, páncreas/duodeno. 800cc/min  1100 cc/min 2. Arteria Mesentérica Superior: Duodeno distal, ID, hemicolon derecho. 500 cc/min  1200 cc/min 3. Arteria Mesentérica Inferior: Colon distal *Regiones con circulación colateral son más resistente a la IMA
  3. 3. AnatomiaTracto Gastrointestinal | Observations on the Mesenteric Circulation | A. J. Cokkinis - J Anat. 1930 January; 64(Pt 2): 200–205.
  4. 4. AnatomiaTracto Gastrointestinal | Observations on the Mesenteric Circulation | A. J. Cokkinis - J Anat. 1930 January; 64(Pt 2): 200–205.
  5. 5. Patología Vascular Hauser SC. Vascular diseases of the gastrointestinal tract. In: Goldman L, Schafer AI, eds. Cecil Medicine . 24th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 145. Tracto Gastrointestinal | ‘‘ Resultado de la interrupción o disminución del aporte sanguíneo’’ Isquemia Intestinal [Mesentérica] Primarias Secundarias -Oclusivas -No oclusivas Hernias Adhesiones Crónica Aguda
  6. 6. Factores de Riesgo Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Isquemia Mesentérica | Estados protrombóticos Deficiencia de antitrombina III. Anticuerpos antifosfolípidos. Anticonceptivos orales y hormonales. Embarazo. Neoplasias Trastornos inflamatorios Pancreatitis Peritonitis Sepsis Intraabominal Enfermedad inflamatoria intestinal Diverticulitis Trastornos Hematológicos Policitemia Vera Trombosis idiopática Hemoglobinuria paroxística nocturna. Estados postquirúrgicos Cirugias abdominales Esplenectomia Escleroterapia Cateterismo Cirrosis e Hipertensión portal Otros Trauma contuso de abdomen Enfermedad descompresiva
  7. 7. Factores de Riesgo Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Isquemia Mesentérica | Ateroesclerosis Arteritis Aneurismas Infecciones Disecciones Émbolos Trombosis
  8. 8. Formas Clínicas Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Isquemia Mesentérica | Aguda Crónica Colitis Isquémica 70-75-% Forma mas común (I.G) • Choque • Insuficiencia Cardiaca • Deshidratación • Fármacos vasoconstrictores. Situaciones de bajo flujo Resultado de episodios transitorios repetidos flujo sanguíneo intestinal inadecuado • Angina intestinal Forma menos frecuente • Ateroesclerosis Causa más frecuente 5% 25%-30 Causas: • Embolia AMS - 50% • Trombosis AMS - 10% • No oclusivas - 25% • Trombosis venosa Mesentérica - 10% • Isquemia Focal Segmentaria - 5%
  9. 9. Formas Clínicas Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Isquemia Mesentérica | Isquemia Mesentérica Aguda OCLUSIVA NO OCLUSIVA (25%) Arterial Venosa Trombótica (10%) Embólica (50%) Trombótica (10%) • Libración de sustancias Vasoactivas • Endotelina, Adrenalina • Bajo GC • Shock, sepsis, IAM, IR, Cx mayor
  10. 10. AntecedentesIsquemia Mesentérica | • Cokkinis: “Oclusión de los vasos mesentéricos es conocido como una de las situaciones en las que el diagnostico es imposible, el pronostico es desesperanzador y el tratamiento casi siempre inútil” Observations on the Mesenteric Circulation | A. J. Cokkinis - J Anat. 1930 January; 64(Pt 2): 200–205.
  11. 11.  Representa 1/1000 ingresos hospitalarios  Afecta a >60 años  Sexo masculino  Mortalidad 71% (59-93%)  70% Trombosis o Embolia de la Arteria Mesentérica Superior  10% Trombosis Venosa Mesentérica  20% Isquemia No Oclusiva EpidemiologiaIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
  12. 12. Embolia Arteria Mesentérica Superior (EAMS) • 50% IMA • Origen: Aurícula/Ventrículo izq. • Antecedentes embolismo • Precipitantes – Arritmias/Fibrilación/IAM – Cateterismos – Cardioversión • Dolor agudo intenso/ Dolor “desproporcionado”  Mal pronóstico • Triada abdominal (30%): Dolor, fiebre y sangrado • Aterosclerosis • Distales A. cólica media Embolia/trombosis • Embolia Mayor: Pre A. ileocólica • Embolia Menor: Post. A. ileocólica Rápida progresión OclusivaIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
  13. 13. • 15% IMA • Arteriosclerosis Severa • Factores de Riesgo: – Vasculitis – Enfermedades trombogénicas – Aneurisma de la Aorta • Angina intestinal Previa • IMC IMA • Proximal (2-3cm) • Extensa Necrosis • Mortalidad 90% 1. Dolor intenso súbito 2. Pérdida de peso 3. Temor a la comida (previo) Trombosis Arteria Mesentérica Superior (TAMS) OclusivaIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
  14. 14. Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) • Aguda  Infarto Intestinal • Subaguda: – Dolor abdominal formación coagulo Colaterales • Crónica: – Indoloras – Cx. Varices esofágicas • Hipercoagubilidad • TVP y Tromboembolia pulmonar (50%) • Hipertensión Portal OclusivaIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
  15. 15. Trombosis Venosa Mesentérica (TVM) • ESTASIS -Esplenomegalia congestiva -Cirrosis -IC congestiva • Fibrilación Auricular -Crónica [ICTUS] OclusivaIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
  16. 16. • Diagnóstico Precoz • Evitar complicaciones (Muerte) • Dolor Abdominal Intenso sin causa aparente • Fiebre, Sangrado • Desproporcionado  Hallazgos clínicos • > 60 años/ Hombres • Isquemia Mesentérica Crónica • Factores de riesgo: – Aterosclerosis/Arritmias/ IAM/IC – Hipercoagubilidad – Antecedentes de TVP/TEP – Hipertensión portal – Cirrosis – Neoplasias – Procesos sépticos abdominales DiagnosticoIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
  17. 17. • Leucocitosis desviación izquierda (Bandemia). • Elevación dímero-D • Elevación Enzimática 1. DHL 2. Fosfatasa alcalina 3. Amilasa • Acidosis Láctica Necrosis intestinal Diagnostico - LaboratorioIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
  18. 18. Rx. Simple de Abdomen • Normal/inespecífica • Descartar otras patologías (perforación/oclusión) • Asas dilatadas • Impresiones dactilares (Thumbprinting) Infarto intestinal Diagnostico - ImagenIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
  19. 19. Rx. Simple de Abdomen • Normal/inespecífica • Descartar otras patologías (perforación/oclusión) • Asas dilatadas • Impresiones dactilares (Thumbprinting) Infarto intestinal Diagnostico - ImagenIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
  20. 20. • Pacientes con dolor Abdominal y antecedentes de TVP/ Hipercoagubilidad • 90-100% sensibilidad TVM • Oclusión Arterial • Adelgazamiento de asas • Dilatación y engrosamiento de asas • Edema transmural • Neumatosis Diagnostico - ImagenIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 TC-Helicoidal
  21. 21. • Pacientes con dolor Abdominal y antecedentes de TVP/ Hipercoagubilidad • 90-100% sensibilidad TVM • Oclusión Arterial • Adelgazamiento de asas • Dilatación y engrosamiento de asas • Edema transmural • Neumatosis Diagnostico - ImagenIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 TC-Helicoidal
  22. 22. AngioResonancia Abdominal • Alta especificidad(100%) y sensiblidad(98%): -Estenosis u oclusión -AMS , TVM No útil Dx : • Oclusiones distales/ No oclusivas • Ventaja ante TC : Ausencia de nefrotoxicidad Isquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Diagnostico - Imagen
  23. 23. Angiografía Convencional • Gold Standard 1. No sólo confirma el diagnóstico, sino que permite establecer su etiología. 2. Permite distinguir entre formas oclusivas y no oclusivas. Ello es importante porque la IMNO puede beneficiarse de un tratamiento conservador. 3. Permite la infusión de drogas vasodilatadoras, como la papaverina, y también de agentes trombolíticos. 4. Proporciona un mapa quirúrgico idóneo para cualquier procedimiento de revascularización. • Confirmación diagnóstica y terapéutica Contraindicaciones : peritonitis e inestabilidad hemodinámica Isquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Diagnostico - Imagen
  24. 24. Angio Tomografia Helicoidal Diagnostico - ImagenIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
  25. 25. Angio Tomografia Helicoidal Diagnostico - ImagenIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
  26. 26. ESTABILIZACIÓN HEMODINÁMICA • Previo a procedimiento invasivo (Angiografía ó laparotomía) – Equilibrio hidroelectrolítico – Restauración del Eq. Ácido-base – Normalización TA, FC y GC • Antibioticoterapia – Ceftriaxona 1-2 g IV c/12 hr + Metronidazol 500mg c/ 8 hr ó Clindamicina 600mg c/8 hr • Sustancias vasodilatadoras – Papaverina 1 mg/ml y una velocidad de perfusión de 30-60 mg/hr. TratamientoIsquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010
  27. 27. TROMBOLÍTICO – Uroquinasa en bolos de 2x105u. intraarterial seguidos de perfusión de 60,000-200,000u. /hr. CONTRAINDICACIONES: • Signos sugestivos de infarto • Cx reciente • Traumatismos • Hemorragia cerebrovascular o gastrointstinal • Hipertensión descontrolada Isquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Tratamiento
  28. 28. Quirúrgico Objetivo: permeabilizar la luz del vaso y extirpar el tejido necrótico • Mantener perfusión de papaverina antes, durante y después de la cirugía y no retirarla hasta que haya revertido el vasoespasmo. • Revascularizar antes de resecar un segmento, ya que la repermeabilización del vaso con frecuencia v acompañada de una gran mejoría del intestino aparentemente infartado. • Si se aprecian áreas extensas de intestino de dudosa viabilidad, extirpar únicamente el tejido claramente necrótico realizando una nueva revisión en las siguientes 12-24 hrs. Isquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Tratamiento
  29. 29. Específico Embolia Arterial PERITONITIS SIN PERITONITIS Embolia Menor • Infusión vasodilataores • Trombolísis Urocinasa • Descoagulación heparina • <12 hr/ Oclusión parcial Embolia Mayor • Cirugía Obligada Isquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Tratamiento
  30. 30. Isquemia Mesentérica | Tratamiento
  31. 31. Isquemia Mesentérica | Tratamiento
  32. 32. Específico Trombosis Arterial Sin peritonitis • Perfusión de agentes trombolíticos o un procedimiento de revascularización no quirúrgico (angioplastia percutánea con o sin stent) Con peritonitis • Laparotomía • Revascularización • Reimplantación de la arteria ocluida, bypass o injerto • Exéresis tejido necrótico Post Cirugía: 12 -24hr Descoagulación sistémica Isquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Tratamiento
  33. 33. Isquemia Mesentérica | Tratamiento
  34. 34. Trombosis Venosa Mesentérica • En ausencia de peritonitis el tratamiento consiste en la Anti coagulación sistémica con un bolo inicial de 5.000 UI de heparina seguido de infusión continua de 1.000 UI/h, ajustando la dosis para mantener el TTP alargado 2-2,5 veces respecto al control. Esta pauta se mantiene durante 7-14 días. • Cumarínicos durante 6 meses • Peritonitis LAPAROTOMÍA Isquemia Mesentérica | Tratamiento Quirúrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel de Atención GPC - 2010 Tratamiento
  35. 35. TC AMS
  36. 36. TC AMS
  37. 37. Stent

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