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CANCER GASTRICO.
DR. JUAN HERNANDEZ PISCONTE.
CIRUJANO – ONCOLOGO.
INTRODUCCIÓN
 Más del 90% son malignos, representando el ADENOCARCINOMA
el 95%.
 Es 2 veces mas frecuente en hombres que...
EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia varía en forma importante en diferentes países: Japón, Chile,
Costa Rica y Singapur, Peru las m...
FACTORES
AMBIENTALES
DIETA
H. PLYLORI
FACTORES
GENETICOS
PREDISPOSICION
GENETICA
MUCOSA
NORMAL
GASTRITIS
CRONICA
SUPERFICI...
· Helicobacter pylori
· Diferentes cepas (virulencia CagA +),fondo y antro. Riesgo superior
3-6 veces de los no infectados...
· Gastritis Crónica Atrófica
· Metaplasia Intestinal
· Displasia Gástrica
· Pólipos gástricos
· Post Gastrectomía
· Enferm...
· Aumenta 6 veces el riesgo de Cáncer Gástrico tipo
Intestinal
· La intensidad de la gastritis es proporcional al
riesgo d...
· La MI tipo II y III se encuentra en el 80% de los
Adenocarcinomas Gástricos Intestinales
· Da un Riesgo Relativo de Cánc...
Clasificación
1 Hiperplásticos (90%). Sin potencial maligno
2 Adenomas (10%). Con potencial maligno
Transformación a Adeno...
· Antes se decía que el 10% de las UG progresaban a Adenocarcinoma
· Riesgo relativo de 1,8 en grandes estudios de Cohorte...
PATOLOGÍA
Los ADENOCARCINOMAS se clasifican:
Según Tipo : Tubular
Papilar
Mucinoso (Cels. Anillo en Sello)
Según Grado
de ...
TUMORES GASTRICOS
MALIGNOS
Adenocarcinoma 95%
Linfoma 5%
Estromal 2%
Carcinoide <1%
Metástasis <1%
Adenoescamoso/
Escamoso...
PATOLOGÍA
Lauren establece dos tipos histológicos principales:
Tipo Intestinal:
 En regiones con alta incidencia de CA gá...
PATOLOGÍA
Desde el punto de vista histológico hay grupos de acuerdo al nivel
de invasión de la pared (gran relevancia tera...
Clasificación Endoscopica
Adenocarcinoma Gástrico Precoz
Japan Gastroenterology Endoscopy Society
Japanese Research Societ...
PATOLOGÍA
CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA DE TUMORES AVANZADOS :
(CLASIFICACIÓN DE BORRMAN)
CLASIFICACIÓN Y ETAPIFICACIÓN
Tumor Primario (T)
Tx: Tumor primario no puede ser investigado.
T0: Sin evidencias de tumor ...
LOCALIZACION.
• El 50% se localizan a nivel distal.
• 30% en 1/3 medio.
• 20% a nivel proximal, en la unión cardio esofági...
PATOLOGÍA
VIAS DE DISEMINACIÓN
Hematógena : Metástasis con mayor frecuencia al hígado, también
pulmón, suprarrenales,etc. ...
PRESENTACIÓN CLÍNICA
 En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica, un prolijo
examen físico y un alto índice...
PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Tumores de Tercio Superior: Se presentan con cierta frecuencia
por disfagia, debido al crecimiento ...
Criterios de Riesgo Potencial
• Paciente sexo masculino
• Edad entre cuarta - sexta década de vida
• Sintomático
– Dispépt...
DIAGNÓSTICO
ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA-BIOPSIAS
 Principal examen en cualquier paciente en que se sospeche CA gástrico.
E...
DIAGNÓSTICO
ESTUDIOS RADIOLÓGICOS CONTRASTADOS CON BARIO
 Han perdido gran parte de su utilidad debido a la existencia de...
ETAPIFICACION
ENDOSONOGRAFIA
Al incorporar transductor ultrasonográfico de gran resolución en
extremo de endoscopios dise...
ETAPIFICACION
LAPAROSCOPÍA
 En pacientes seleccionados como:
Aquellos con líquido libre abdominal en ecografía o en la TA...
TRATAMIENTO
 El único tratamiento con posibilidad curativa es la cirugía.
 En general la cirugía es electiva.
 Cirugía ...
TRATAMIENTO
CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA EN CA INCIPIENTE
(RESECCIÓN ENDOSCÓPICA O LAPAROSCÓPICA (EN CUÑA) )
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TRATAMIENTO
CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA EN CA AVANZADOS
 Tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo...
TRATAMIENTO
CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA EN CA AVANZADOS
Para cumplir objetivos se requiere:
 Resección del estómago co...
Criterios no Operabilidad.
• Criterio absoluto no justifica hacer laparotomía.
• Carcinomatosis abdominal.
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Cirugía Paliativa.
• Siempre que las condiciones clínicas lo permitan.
• Si se puede hacer reducción o remoción fácil de l...
Grupos de
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linfáticos
del estómago
110 In paraesofageal
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1 In. cardiaco
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TRATAMIENTO
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CONSIDERACIONES DE GASTRECTOMÍA TOTAL
• Morbilidad : 30%,
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Ca gastrico

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  1. 1. CANCER GASTRICO. DR. JUAN HERNANDEZ PISCONTE. CIRUJANO – ONCOLOGO.
  2. 2. INTRODUCCIÓN  Más del 90% son malignos, representando el ADENOCARCINOMA el 95%.  Es 2 veces mas frecuente en hombres que mujeres.  Primera causa de muerte por cáncer en ambos sexos.  En las últimas décadas ha habido una disminución significativa en incidencia global, pero aumento relativo de incidencia en menores de 40 años y en determinadas localizaciones (cardias y unión gastro esofágica),el cáncer gástrico distal es mayor en grupos socioeconómicos bajos.  Diagnóstico sigue siendo tardío, con menos del 10% de los casos diagnosticados como cáncer incipiente.
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA  Incidencia varía en forma importante en diferentes países: Japón, Chile, Costa Rica y Singapur, Peru las más altas incidencias.  En Perú ocupa el primer lugar de neoplasias gastrointestinales 64% seguida ca, colo rrectal 27 %, esófago 7 % intestino delgado 2 % es mas frecuente en varones y se presenta entre los 50- 70 años la edad promedio es 50 años. la distribución por regiones no es uniforme.  Incidencia aumenta progresivamente con la edad.  La relación hombre mujer 2.6:1.  Mayor riesgo en pacientes hombres, mestizos, raza negra, estrato socioeconómico bajo.  En el Perú representa 2da causa de muerte en ambos sexos, mortalidad 20 por 100,000.  Cáncer incipiente promedio de presentación es entre 40-45 años.
  4. 4. FACTORES AMBIENTALES DIETA H. PLYLORI FACTORES GENETICOS PREDISPOSICION GENETICA MUCOSA NORMAL GASTRITIS CRONICA SUPERFICIAL GASTRITIS CRONICA ATROFICA METAPLASIA INTESTINAL CANCER GASTRICO METÁSTASIS
  5. 5. · Helicobacter pylori · Diferentes cepas (virulencia CagA +),fondo y antro. Riesgo superior 3-6 veces de los no infectados de producir cáncer gástrico. Pylori produce infiltrado linfoplasmocitario. · Diferente Respuesta Inmune según edad de infección.En Africa la infección por helicobacter es alta pero la incidencia de cáncer gastrico es baja lo que se sonoce como el enigma africano. · Diferente genética del Huésped · Carcinógeno Clase I (OMS) Factores Ambientales
  6. 6. · Gastritis Crónica Atrófica · Metaplasia Intestinal · Displasia Gástrica · Pólipos gástricos · Post Gastrectomía · Enfermedad de Menetrier · Úlcera Gástrica Trastornos Premalignos
  7. 7. · Aumenta 6 veces el riesgo de Cáncer Gástrico tipo Intestinal · La intensidad de la gastritis es proporcional al riesgo de cáncer. La multifocal tiene un mayor grado de inflamación y por ello mayor potencial maligno Trastornos Premalignos Gastritis Crónica Atrófica (GCA)
  8. 8. · La MI tipo II y III se encuentra en el 80% de los Adenocarcinomas Gástricos Intestinales · Da un Riesgo Relativo de Cáncer de 20 · La MI tipo II y III es una lesión preneoplásica Trastornos Premalignos Metaplasia Intestinal (MI)
  9. 9. Clasificación 1 Hiperplásticos (90%). Sin potencial maligno 2 Adenomas (10%). Con potencial maligno Transformación a Adenocarcinoma de 11% en 4 años Trastornos Premalignos Pólipos Gástricos (PG)
  10. 10. · Antes se decía que el 10% de las UG progresaban a Adenocarcinoma · Riesgo relativo de 1,8 en grandes estudios de Cohorte · Se cree que la asociación es con H. pylori y el desarrollo de Metaplasia Intestinal -> Displasia, actualmente se considera que toda úlcera se debe considerar maligna mientras no se demuestre lo contrario. Trastornos Premalignos Úlcera Gástrica (UG)
  11. 11. PATOLOGÍA Los ADENOCARCINOMAS se clasifican: Según Tipo : Tubular Papilar Mucinoso (Cels. Anillo en Sello) Según Grado de Diferenciación: G1: tumor bien diferenciado G2: tumor moderadamente diferenciado G3: tumor poco diferenciado G4: tumor indiferenciado
  12. 12. TUMORES GASTRICOS MALIGNOS Adenocarcinoma 95% Linfoma 5% Estromal 2% Carcinoide <1% Metástasis <1% Adenoescamoso/ Escamoso <1% Otros <1% BENIGNOS Pólipo Hiperplástico >85% Pólipo de Glándula Fundica 5% Pólipo Inflamatorio 3% Pólipo Adenomatoso 2% Tumor Estromal 1% Resto Pancreático 1% Pólipo Juvenil <1% Pólipo de Peutz-Jeghers <1% Xantelasma <1% Otros <1%
  13. 13. PATOLOGÍA Lauren establece dos tipos histológicos principales: Tipo Intestinal:  En regiones con alta incidencia de CA gástrico (forma epidémica), en pacientes de edad mayor y depende más de factores ambientales.  Tendencia a formar glándulas con células similares a las intestinales, en general mejor diferenciados, mejor delimitados, más compactos, de formación papilar o tubular  Asociado con gastritis crónica  Diseminación de preferencia hematógena.  TIPO DISUSO. Forma endémica parece estar determinado por factores individuales, formado por células poco cohesionadas, se ve en gente joven, diseminación linfática y peritoneal. Es más frecuente en mujeres , tienen peor pronóstico, células en anillo de sello.
  14. 14. PATOLOGÍA Desde el punto de vista histológico hay grupos de acuerdo al nivel de invasión de la pared (gran relevancia terapéutica y quirúrgica): CA Gástrico Incipiente : Hasta la submucosa (Intraepiteliales (is) e intramucosos) CA Gástrico Avanzado: Infiltra más allá de la muscular propia (riesgo de metástasis ganglionares 40% o más ) CA Gástrico Precoz o Temprano (T1): •CA intramucoso: Riesgo de metástasis ganglionares de 3%. •CA submucoso: Riesgo de metástasis ganglionares 15 a 20%. •La sociedad japonesa de gastroenterologia definió como cancer precoz, confinado a la mucosa y submucosa independiente del compromiso ganglionar.
  15. 15. Clasificación Endoscopica Adenocarcinoma Gástrico Precoz Japan Gastroenterology Endoscopy Society Japanese Research Society for Gastric Cancer Definición de Adenocarcinoma precoz Neoplasia maligna de estómago en invasión limitada a mucosa y submucosa Tipo I Protruido Tipo II Superficial Tipo IIa elevado Tipo IIb plano Tipo IIc deprimido Tipo III Excavado
  16. 16. PATOLOGÍA CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA DE TUMORES AVANZADOS : (CLASIFICACIÓN DE BORRMAN)
  17. 17. CLASIFICACIÓN Y ETAPIFICACIÓN Tumor Primario (T) Tx: Tumor primario no puede ser investigado. T0: Sin evidencias de tumor primario. Tis: Carcinoma in situ (tumor intraepitelial, sin invasión de la lámina propia) T1: Compromete la lámina propia o submucosa. T2: Infiltra la muscular propia o la subserosa. T3: Penetra la serosa. T4: Infiltra estructuras vecinas.
  18. 18. LOCALIZACION. • El 50% se localizan a nivel distal. • 30% en 1/3 medio. • 20% a nivel proximal, en la unión cardio esofágica y son de peor pronóstico. • El 50 % son de tipo intestinal, 30% son difusos. • La sobrevida a 5 años 90% si solo afecta a mucosa y submucosa. • En general la sobrevida en Cáncer avanzado es de 10-20%en 5 años. • El 10 % son cáncer temprano, 70 % son bien diferenciados, 30% son poco diferenciados
  19. 19. PATOLOGÍA VIAS DE DISEMINACIÓN Hematógena : Metástasis con mayor frecuencia al hígado, también pulmón, suprarrenales,etc. Vía preferente tumores tipo intestinal según Lauren. Celómica : La que usarían células tumorales para implantarse por ejemplo en los ovarios (Tumor de Krukenberg) y en peritoneo distante. Linfática : • Vía preferente tumores de tipo difuso según Lauren • Directamente relacionada con el desarrollo embrionario: De ahí la frecuencia de compromiso del tronco celiaco en tumores gástricos del tercio superior y del tercio inferior del esófago. • Además de diseminación a grupos ganglionares perigástricos, los T. del fondo gástrico se comportan como tumores retroperitoneales y metastizan hacia ganglios paraaórticos izq. y del hilio renal izq.
  20. 20. PRESENTACIÓN CLÍNICA  En el diagnóstico es esencial una buena historia clínica, un prolijo examen físico y un alto índice de sospecha.  Síntomas iniciales son inespecíficos o pueden estar ausentes, especialmente en las formas más incipientes.  Forma de presentación varía de acuerdo a la localización del tumor y el compromiso de otros órganos  En casos avanzados las formas de presentación son diversas y en general consisten en: Plenitud Precoz Vómitos Dolor abdominal Baja de peso Masa abdominal Anemia ferropriva
  21. 21. PRESENTACIÓN CLÍNICA  Tumores de Tercio Superior: Se presentan con cierta frecuencia por disfagia, debido al crecimiento tumoral con compromiso de la unión gastroesofágica.  Tumores del Tercio Medio: Alcanzan en general gran tamaño debido a que el estómago es muy distensible, consultan tardíamente y se manifiestan con síntomas de CA avanzado.  Tumores del Tercio Inferior: Especialmente aquellos más distales pueden presentarse como un Síndrome Pilórico, con vómitos de retención (con alimentos ingeridos muchas horas antes), en ocasiones sin bilis y explosivos.
  22. 22. Criterios de Riesgo Potencial • Paciente sexo masculino • Edad entre cuarta - sexta década de vida • Sintomático – Dispéptico crónico que no cede al tratamiento – Anorexia – Pérdida de peso DEBE INVESTIGARSE LA POSIBILIDAD DE ADENOCARCINOMA GASTRICO
  23. 23. DIAGNÓSTICO ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA-BIOPSIAS  Principal examen en cualquier paciente en que se sospeche CA gástrico. Es la prueba de oro en la detección de cáncer gástrico. Visualizar lesiones de la mucosa Evaluar distensibilidad de segmentos gástricos Determinar la extensión de la lesión Obtener muestras para estudio histológico. SIGNOS DE ALARMA PARA PEDIR ENDOSCOPIA. Dispepsia,pérdida significativa de peso,vómitos importantes y recurrentes,disfagia, hematemesis,melena,anemia, masa abdominal.
  24. 24. DIAGNÓSTICO ESTUDIOS RADIOLÓGICOS CONTRASTADOS CON BARIO  Han perdido gran parte de su utilidad debido a la existencia de otros exámenes.  En ocasiones son útiles para definir la extensión del tumor apreciando áreas de poca distensibilidad o la anatomía en pacientes con cirugía gástrica previa. TAC Y ECOGRAFIA ABDOMINAL. Útil en determinación de ganglios y metástasis. Determina la etapa, resecabilidad y extensión de la enfermedad. La ecografía permite ver metástasis hepática, presencia de adenopatías regionales. Tomografía permite ver extensión loco regional y a distancia. Lesiones hepática y peritoneales pequeñas pueden pasar inadvertidas con estos estudios.
  25. 25. ETAPIFICACION ENDOSONOGRAFIA Al incorporar transductor ultrasonográfico de gran resolución en extremo de endoscopios diseñados especialmente (endosonografía): Amplía capacidad de examen del instrumento Permitiendo investigar profundidad de linfiltración en la pared (categoría T) con gran exactitud (aprox. 85%).Detecta ganglios mayor de 5mm perigastricos y celiacos. De especial utilidad en tumores incipientes para dirigir terapias menos invasivas.Nos permite diferenciar t1,t2,t3,t4.
  26. 26. ETAPIFICACION LAPAROSCOPÍA  En pacientes seleccionados como: Aquellos con líquido libre abdominal en ecografía o en la TAC Con tumores extensos (incluida la linitis plástica)  Puede ser útil con el fin de evitar una laparotomía innecesaria en aquellos casos con pequeñas metástasis hepáticas o peritoneales no detectadas por los otros métodos de examen.  Esta situación se presenta entre un 25 y 30% de los pacientes sometidos a una laparoscopía.  Algunas veces la resecabilidad o irresecabilidad se establece en la laparotomía.
  27. 27. TRATAMIENTO  El único tratamiento con posibilidad curativa es la cirugía.  En general la cirugía es electiva.  Cirugía de urgencia se reserva para casos muy ocasionales (perforación, hemorragia masiva).
  28. 28. TRATAMIENTO CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA EN CA INCIPIENTE (RESECCIÓN ENDOSCÓPICA O LAPAROSCÓPICA (EN CUÑA) ) Se debe demostrar profundidad de invasión con endosonografía, aunque no permite distinguir entre intramucosos y submucosos (metástasis ganglionares puede llegar a 20%). Se han definido condiciones seleccionan pacientes con menor frecuencia de metástasis ganglionares, candidatos a resecciones más limitadas:  Lesiones no ulceradas, bien diferenciadas y sin imágenes sugerentes de adenopatías y que cumplen con : Lesiones Deprimidas: diámetro menor de 1 cm. Lesiones Solevantadas: diámetro no superior a los 2 cm.  Cualquier falla en cumplir con estas características, imposibilidad de seguimiento estrecho o aparición designos histológicos de mal pronóstico obligan a resección más radical.
  29. 29. TRATAMIENTO CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA EN CA AVANZADOS  Tumores de tipo intestinal el margen proximal debe ser por lo menos 5-6 cm  Tumores de tipo difuso margen proximal debiera ser aprox. 10 cm.  Independiente del tipo de resección y tipo histológico deben incluirse ganglios de los dos primeros compartimientos: Mejorar la calidad de etapificación Podría mejorar la sobrevida en pacientes en etapa II y IIIa.  Categorización pN requiere evaluación de por lo menos 15 ganglios.  Tumores del 1/3 medio y proximal - gastrectomía total  Tumores del 1/3 distal - gastrectomía parcial distal.
  30. 30. TRATAMIENTO CIRUGÍA CON INTENCIÓN CURATIVA EN CA AVANZADOS Para cumplir objetivos se requiere:  Resección del estómago comprometido, los omentos (mayor y menor) y el territorio de drenaje linfático.  Límite distal de sección está ubicado en el duodeno, unos 2 cm distal al píloro.  Límite proximal de sección depende de la localización del tumor y de algunas características histológicas.
  31. 31. Criterios no Operabilidad. • Criterio absoluto no justifica hacer laparotomía. • Carcinomatosis abdominal. • Metástasis hepática múltiples.Ascitis carcinomatosa. • Amplia invasión a organos vecinos. • Enfermedad grave concomitante. • Escala de Karnosky < 60 u OMS > 3.
  32. 32. Cirugía Paliativa. • Siempre que las condiciones clínicas lo permitan. • Si se puede hacer reducción o remoción fácil de la masa tumoral. • Si hay obstrucción y es fácil hacer gastroenteroanastomosis. • Cuando hay hemorragia digestiva que compromete el estado del paciente. • Cuando existe perforación gástrica secundaria al tumor.
  33. 33. Grupos de los nódulos regionales linfáticos del estómago 110 In paraesofageal inferior 1 In. cardiaco derecho 3 In. a lo largo de la curvatura menor 5 In. suprapilórico 6 In. subpilórico In. nódulo linfático 111 In. diafragmátic o 2. In cardíaco izquierdo 4 In a lo largo de la curvatura mayor8 In. a lo largo de la arteria hepática común 9 In. a lo largo de la arteria celiaca 12 In. en el ligamento hepatoduodenal 7 In a lo largo de la arteria gástrica izquierda 10 In en el hilio esplénico 11 In a lo largo de la arteria esplénica 14 In en la raíz del mesenterio 15 In alrededor de la arteria cólica media Riñón derecho 16 In. Para-aórtico Aorta abdominal Segunda porción del duodeno 13 In. en detrás de la cabeza del páncreas
  34. 34. TRATAMIENTO REESTABLECIMIENTO DE CONTINUIDAD DEL TRACTO DIGESTIVO GASTRECTOMÍA TOTAL • Esofagoyeyunoanastomosis en Y de Roux: Relativamente simple • Asa interpuesta o asa de Henley: Posibles ventajas metabólicas al permitir el paso de los alimentos por el duodeno. GASTRECTOMÍA SUBTOTAL • Gastroyeyunoanastomosis laterolateral (Billroth II) • Gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux
  35. 35. RECONSTRUCCIO N EN GASTRECTOMIA SUBTOTAL DISTAL Billroth 1 Billroth 2 (retrocólico) Billroth 2 (antecólico con anastomosis de Braun) Roux en Y Roux en Y (haciendo lazo yeyuntal) Interposición yeyunal RECONSTRUCCI ON EN GASTRECTOMIA TOTAL
  36. 36. ADENOCARCINOMA GASTRICO DISECCION GANGLIONAR GASTRECTOMIA SUBTOTAL ENTRE 30 - 40 GANGLIOS GASTRECTOMIA TOTAL ENTRE 45 Y 50 GANGLIOS. No olvidar que el 85% de recaídas ocurren antes de los 2 años.
  37. 37. TRATAMIENTO CONSIDERACIONES DE GASTRECTOMÍA TOTAL • Morbilidad : 30%, • Mortalidad : < 5%. • Complicación Frecuente: Filtración de la anastomosis esofagoyeyunal, en general no supera el 7%. • Drenajes dejados en la cirugía permiten el manejo médico de muchos de estos pacientes.
  38. 38. ADENOCARCINOMA GASTRICO TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO 1. QUIMIOTERAPIA 2. RADIOTERAPIA 3. TRATAMIENTO PALIATIVO CALIDAD DE VIDA - DOLOR
  39. 39. Factores pronóstico 4.69 4.04 1.76 1.5 1.16 0 1 2 3 4 5 Relationderiesgo Gravedad de invasión Metástasis del nodo linfático Tipo de cáncer Localización Tipo histológico

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