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Cáncer de piel
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Pautas de práctica clínica de NCCN en oncología (NCCN Guidelines®)
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Centro de Cáncer de la Universidad de Colorado
Jessica M. Donigan, MD ÿ Instituto
del Cáncer Huntsman de la
Universidad de Utah
Valencia Thomas, MD ÿ
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University Hospitals Seidman Cancer Center y
Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute
Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering
Aleksandar Sekulic, MD, PhD ÿ
Centro de cáncer
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Universidad Northwestern
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Centro Integral de Cáncer de UC Davis
Instituto del Cáncer de Duke
Tejesh Patel, MD ÿ ÿ
universidad de wisconsin
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Centro de Cáncer Abramson en el
Dr. Jeffrey M. Farma ¶
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Centro Oncológico Integral Roswell Park
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Centro Oncológico de Mayo Clinic
Ashok R. Shaha, MD ¶ ÿ
Índice de pautas de NCCN
Kishwer S. Nehal, MD ÿ ¶ Centro
de Cáncer Memorial Sloan Kettering
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Sumaira Z. Aasi, MD ÿ
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Pei-Ling Chen, MD, PhD ÿ
William Stebbins, MD ÿ ¶
Hospital Infantil de Investigación St. Jude/
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Jeremy Bordeaux, MD, MPH ÿ
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Dr. Robert Chin, Doctor en Medicina §
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Paul Nghiem, MD, PhD ÿ Fred
Hutchinson Cancer Research Center/Seattle
Cancer Care Alliance
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Centro de Cáncer Fox Chase
Centro Oncológico Moffitt
Centro Oncológico Integral O'Neal de la UAB
Tabla de contenido
Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering
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Instituto de Investigación Solove
*
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Centro Oncológico de Mayo Clinic
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Tennessee
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Cáncer de piel de células escamosas
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Tratamiento para el cáncer de piel de células escamosas de riesgo alto/riesgo muy alto (SCC-3)
Tabla de contenido
Estadificación clínica, evaluación preoperatoria y tratamiento primario (SCC-4)
Principios de la radioterapia (SCC-E)
Tratamiento para el cáncer de piel de células escamosas de bajo riesgo local (SCC-2)
Índice de pautas de NCCN
Principios de Tratamiento (SCC-D)
Estadificación (ST-1)
Miembros del panel de cáncer de piel de células escamosas de NCCN
Seguimiento (SCC-6)
Principios de la Terapia Sistémica (SCC-F)
Tratamiento para los ganglios linfáticos regionales (SCC-5)
Discusión
Principios de la Técnica PDEMA (SCC-G)
Las Directrices de NCCN® son una declaración de evidencia y consenso de los autores con respecto a sus puntos de vista sobre los enfoques de tratamiento actualmente aceptados. Se
espera que cualquier médico que busque aplicar o consultar las Pautas de NCCN utilice un criterio médico independiente en el contexto de las circunstancias clínicas individuales para
determinar la atención o el tratamiento de cualquier paciente. La National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®) no hace representaciones ni garantías de ningún tipo con respecto a su
contenido, uso o aplicación y se exime de cualquier responsabilidad por su aplicación o uso de cualquier manera. Las Pautas de NCCN tienen derechos de autor de National Comprehensive Cancer
Network®. Todos los derechos reservados. Las Pautas de NCCN y las ilustraciones aquí contenidas no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. ©2021.
Estratificación para determinar opciones de tratamiento y seguimiento para CSCC local basado en factores de riesgo para
Resumen de las actualizaciones de las Directrices
Principios de Patología (SCC-A)
Presentación clínica, estudio, diagnóstico y estado de riesgo (SCC-1)
Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo de múltiples CSCC primarios (SCC-C)
Recurrencia local, metástasis o muerte por enfermedad (SCC-B)
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Directrices de NCCN Versión 1.2022
Cáncer de piel de células escamosas
La participacion en ensayos clinicos es
especialmente fomentada.
Categorías de preferencia de NCCN:
Todas las recomendaciones se consideran
adecuadas.
Encuentre una institución miembro de NCCN:
https://www.nccn.org/home/memberinstituciones .
Consulte las categorías de preferencia de la NCCN.
Categorías de evidencia y consenso de NCCN:
Todas las recomendaciones son de categoría 2A
a menos que se indique lo contrario.
Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor
tratamiento para cualquier paciente con cáncer es
un ensayo clínico.
Consulte las categorías de evidencia y consenso
de la NCCN.
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SCC-3
• Nota al pie e revisada: Para los casos raros que se presentan con enfermedad metastásica
a distancia en el momento del diagnóstico, trátelos como vía de metástasis a distancia en
SCC 6. La modalidad de imagen y el área objetivo deben quedar a discreción del equipo de
tratamiento en función de la extensión sospechada de la enfermedad (es decir, local,
regional, metastásico).
Las actualizaciones en la versión 1.2022 de las Pautas de NCCN para el cáncer de piel de células escamosas de la versión 1.2021 incluyen:
SCC-2 (continuación)
Opción añadida: Mohs u otras formas de evaluación del margen periférico y profundo
(PDEMA).
Vía después de Mohs u otras formas de PDEMA, Márgenes negativos
revisados: si hay afectación perineural extensa, grande o de nervios nombrados,
o si otras características de alto riesgo tienen características de mal pronóstico:
recomendar una consulta multidisciplinaria y considerar la RT adyuvante.
Segunda opción revisada: escisión estándar con márgenes clínicos de 4 a
6 mm y evaluación del margen posoperatorio. La reorganización del tejido (p. ej.,
reconstrucción del colgajo, socavación extensa) no debe llevarse a cabo hasta
que se identifiquen márgenes claros y
• Cambió "MMS" a "Mohs".
Tabla de contenido
• Evaluación with (mediante análisis de sección permanente o análisis de sección congelada
intraoperatoria) es una alternativa a MMS Mohs. Ver Principios de la técnica CCPDMA
PDEMA (SCC-G). (También página SCC-3A)
• Nota al pie j revisada: Escisión con evaluación completa del margen
periférico y profundo circunferencial (CCPDMA) PDEMA
• Se cambió "CCPDMA" por "PDEMA".
Curetaje y electrodesecación (C&E), segunda viñeta revisada: si el tumor parece no
estar confinado a la piel (penetra más allá de la piel) se extiende más allá de la
dermis, generalmente se debe realizar una escisión quirúrgica en lugar de C&E.
Los cierres, como las transferencias de tejidos adyacentes, en los que se
produce una reorganización significativa de los tejidos, se realizan mejor
después de verificar los márgenes claros. (También página SCC-3A)
• Se cambió "Cirugía micrográfica de Mohs (MMS) u otras formas de CCPDMA" a
"Mohs u otras formas de PDEMA".
SCC-2
Segunda subviñeta bajo H&P revisada: examen de ganglios linfáticos regionales según lo
indicado por sospecha de enfermedad ganglionar.
Discusión
• Tratamiento primario
ACTUALIZACIONES
Segunda opción revisada: escisión estándar con márgenes quirúrgicos más
amplios y evaluación del margen posoperatorio y cicatrización por segunda
intención, reparación lineal o injerto de piel de reparación tardía .
Índice de pautas de NCCN
SCC-1
• Nota al pie k agregada: cuando se realiza Mohs y la biopsia preoperatoria
se considera insuficiente para proporcionar toda la información de estadificación
necesaria para tratar adecuadamente el tumor, envío de la muestra central para
cortes permanentes incluidos en parafina verticales o documentación de los
parámetros de estadificación en el informe de Mohs es recomendado.
• Tratamiento primario
( Son aceptables la cicatrización por segunda intención, la reparación lineal o el injerto de piel ).
• Se cambió "Evaluación completa del margen periférico y profundo circunferencial
(CCPDMA)" a "Evaluación del margen periférico y profundo en la cara (PDEMA)".
La RT a menudo se reserva para pacientes mayores de 60 años debido a la
preocupación por las secuelas a largo plazo. (También página SCC-3A)
Continuado
Cambios globales:
• Notas al pie eliminadas:
• Nota g al pie agregada: La modalidad de imagen y el área objetivo deben quedar a
discreción del equipo de tratamiento en función de la extensión sospechosa de la
enfermedad (es decir, local, regional, metastásica). La confirmación histológica a
menudo es suficiente para diagnosticar la recurrencia local, pero se puede considerar
la resonancia magnética para evaluar la extensión de la enfermedad local. Para
metástasis ganglionares o distantes, se pueden emplear análisis histológicos y/u otras
modalidades de imágenes para confirmar y medir la extensión de la enfermedad.
Cáncer de piel de células escamosas
Directrices de NCCN Versión 1.2022
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Nota al pie g revisada: La modalidad de imagen y el área objetivo
deben quedar a discreción del equipo de tratamiento en función de la
extensión sospechada de la enfermedad (es decir, local, regional,
metastásica). La confirmación histológica a menudo es suficiente para
diagnosticar la recurrencia local, pero se puede considerar la resonancia
magnética para evaluar la extensión de la enfermedad local. Para
metástasis ganglionares o distantes, se pueden emplear análisis
histológicos y/o CT, otras modalidades de imágenes para confirmar y medir
la extensión de la enfermedad.
• Nota al pie gg agregada: En circunstancias altamente selectivas, en el
contexto de una consulta multidisciplinaria, se puede considerar la
resección de metástasis limitadas.
Las actualizaciones en la versión 1.2022 de las Pautas de NCCN para el cáncer de piel de células escamosas de la versión 1.2021 incluyen:
Nota al pie p: si hay invasión de la fascia parotídea, puede estar indicada una parotidectomía
superficial .
• Nota al pie 1 revisada: Asignación de categorías de estratificación de riesgo
Opción después de la evaluación quirúrgica revisada: enfermedad resecada irresecable,
inoperable o no resecable completamente de forma incompleta .
Informes de patología de muestras extirpadas (incluidas las
extirpaciones micrográficas de Mohs).
Nota al pie k: Cuando se realiza MMS Mohs con evaluación de márgenes y la biopsia
preoperatoria se considera insuficiente para proporcionar toda la información de estadificación
requerida para tratar adecuadamente el tumor, el envío de la muestra central para cortes
permanentes incluidos en parafina verticales o la documentación de los parámetros de
estadificación en Se recomienda el informe de Mohs.
Tabla de contenido
Para la enfermedad localmente avanzada en la que la RT curativa y la cirugía curativa no
son factibles, considere el tratamiento con inmunoterapia sistémica (cemiplimab-rwlc o ensayo
clínico). Ver Principios de Terapia Sistémica (SCC-F).
Opción después de FNA o biopsia central, Negativo revisado: Considere la
reevaluación: examen clínico, TC con contraste de la cuenca ganglionar, repetir FNA, biopsia
central o biopsia por escisión de ganglio linfático abierta.
• Estadificación clínica y evaluación preoperatoria
• Notas al pie revisadas:
• Tercer encabezado revisado: Elementos recomendados para
Nota al pie u: Para tumores en mejillas, frente, cuero cabelludo, cuello y pretibia que tienen
menos de 6 mm de profundidad y están confinados a la dermis...
• Notas al pie revisadas:
• Segundo encabezado revisado: Principios de los informes de escisiones
(incluidas las escisiones micrográficas de Mohs)
Nota al pie o: Discutir y considerar la biopsia del ganglio linfático centinela (SLNB, por sus
siglas en inglés) antes de la PDEMA para pacientes con CSCC de muy alto riesgo que son
recurrentes o tienen múltiples factores de riesgo que los colocan en un grupo de muy alto
riesgo y tienen un examen normal de drenaje cuenca nodal (categoría 2B). Consulte
Estratificación para determinar las opciones de tratamiento y seguimiento del CSCC local en
función de los factores de riesgo de recurrencia local, metástasis o muerte por enfermedad (SCC-B).
Discusión
Nota al pie ff revisada: TC de vigilancia con imágenes de contraste de la
cuenca ganglionar regional y para evaluar la enfermedad metastásica
distante, idealmente según la recomendación del consejo multidisciplinario,
o según lo indicado clínicamente.
Continuado
debe basarse en el factor de riesgo más alto presente. El grupo de
alto riesgo tiene riesgo elevado de recurrencia local; el grupo de muy
alto riesgo tiene riesgo elevado de recurrencia local y riesgo elevado de
metástasis.
Índice de pautas de NCCN
Nota al pie l: Para casos complicados, considere una consulta multidisciplinaria.
• Tratamiento primario
Tercera viñeta revisada: la inmunohistoquímica se puede utilizar
según sea necesario para ayudar a identificar la invasión
linfovascular o nerviosa, o para identificar células tumorales
individuales o pequeños agregados de focos tumorales de pocas células.
SCC-B 2 de 2
SCC-6
SCC-4
ACTUALIZACIONES
• Nota al pie x añadida: Se puede considerar una biopsia abierta para confirmar una FNA inicial
negativa o una biopsia de ganglio linfático central si la sospecha clínica sigue siendo alta.
SCC-3-A
Notas a pie de página: el Manual de estadificación del cáncer del Comité Conjunto
Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés), 8.ª edición, define la
afectación de nervios grandes para CSCC de cabeza y cuello como ÿ0,1 mm o afectación de
nervios más profunda que la dermis.; mLa mayoría de los nervios profundos a la dermis son >0,1 mm.
SCC-A
Directrices de NCCN Versión 1.2022
Cáncer de piel de células escamosas
Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN.
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• Cabecera revisada: Principios de la Técnica CCPDMA PDEMA
Segunda viñeta revisada: en pacientes que desarrollan múltiples tumores adyacentes
muy próximos, la extirpación quirúrgica de la enfermedad invasiva a veces no
incluye la enfermedad in situ circundante, y se debe minimizar la reorganización del
tejido. La enfermedad in situ puede entonces tratarse con enfoques tópicos similares a
las queratosis actínicas/ cancerización de campo. enfoques secundarios.
Las actualizaciones en la versión 1.2022 de las Pautas de NCCN para el cáncer de piel de células escamosas de la versión 1.2021 incluyen:
SCC-F 2 de 2
desarrollo de CSCC.
• Viñeta añadida: La braquiterapia basada en isótopos puede ser un tratamiento
eficaz para ciertos sitios de la enfermedad, particularmente en la cabeza y el cuello.
SCC-D
• Tratamiento de cánceres de piel
Tabla de contenido
• Tabla 1: Opciones de terapia sistémica para usar con RT
• Referencias actualizadas.
Tercera viñeta revisada: Para pacientes con inoperable, irresecable o
• Nueva enfermedad regional
Los inhibidores de PD-1 también pueden ser efectivos en este contexto.
Segunda viñeta, primera subviñeta revisada: Las modalidades de tratamiento
aceptadas incluyen crioterapia, 5-fluorouracilo (5-FU) tópico (preferido) con
o sin calcipotriol (calcipotrieno), imiquimod tópico, mebutato de ingenol tópico,
tirbanibulina tópica, terapia fotodinámica (p. ej., aminolevulínico [ALA],
porfímero sódico), y C&E...
• Referencias actualizadas.
informaron una respuesta objetiva (OPR) del 44 % (IC del 95 %, 32-55), una tasa
de respuesta parcial (RP) del 31 % y una tasa de respuesta completa (CR) del
13 % a cemiplimab-rwlc en pacientes con enfermedad localmente avanzada o
recurrente CSCC. Los datos del ensayo de fase II KEYNOTE-629, que incluyó
pacientes con CSCC recurrente o metastásico o CSCC localmente avanzado,
informaron un OPR del 50 % (IC del 95 %, 36-
• Primer encabezado revisado: Tratamiento de precánceres (queratosis actínicas
difusas, cancerización de campo y profilaxis de CSCC).
• Referencias actualizadas.
Útil en Ciertas Circunstancias, opción revisada: Carboplatino ± paclitaxel
Discusión
• Se agregó una nueva viñeta: la forma más utilizada de PDEMA es Mohs. Cuando
las estructuras anatómicas en el margen profundo (p. ej., vasos principales,
nervios, huesos) impiden una evaluación histológica completa de la superficie
marginal a través de Mohs u otras formas de PDEMA, se debe usar Mohs u otras
formas de PDEMA para evaluar la mayor parte de la superficie marginal. como
factible. Las consideraciones de tratamiento para áreas no visualizadas pueden ser
objeto de discusión multidisciplinaria.
SCC-F 1 de 2
SCC-E
Índice de pautas de NCCN
ACTUALIZACIONES
enfermedad resecada no completamente resecable de forma incompleta
enfermedad regional inoperable o resecada de manera incompleta, consulta
multidisciplinaria a considerar.
SCC-G
SCC-C 3 de 3
• Punto eliminado: el uso de nicotinamida puede ser eficaz para reducir la
Viñeta añadida: el uso de nicotinamida puede ser eficaz para reducir el desarrollo de
CSCC.
64), una RP del 33 % y una RC del 17 %, para los pacientes tratados con
pembrolizumab. respaldan la eficacia y seguridad de cemiplimab rwlc y
pembrolizumab en pacientes con CSCC localmente avanzado, recurrente y
metastásico. Los datos preliminares y la experiencia clínica de los miembros del
panel de NCCN sugieren que otros anti–
• Segundo encabezado revisado: Enfermedad primaria y localmente avanzada recurrente
en candidatos no quirúrgicos (consulte SCC-3)
• Última viñeta revisada: No hay suficientes datos de eficacia y seguridad a largo
plazo para respaldar el uso rutinario de radioisótopos o braquiterapia de superficie
electrónica.
• Referencia 3 revisada: datos de ensayos de fase II publicados recientemente
SCC-C 2 de 3
• Nota al pie 2 añadida: La mayor duración de la profilaxis contra SCC se ha demostrado
con 5-FU más calcipotriol.
Cáncer de piel de células escamosas
Directrices de NCCN Versión 1.2022
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Tratamiento (SCC-3)
Cáncer
cutáneo de
células escamosas (CSCC)
CLÍNICO
• H&P
o
recurrencia o
Evaluación (SCC-4)
Ver Primaria
Tabla de contenido
Bajo riesgoc
• Estudios de imagen del área de interés
según lo indicado por sospecha de
enfermedad extensa, p. ej.
Si es más que una lesión superficial,
se prefiere la inclusión de la dermis
reticular profundac
ESTADO DE RIESGO
y preoperatorio
Examen de ganglios linfáticos regionales
según lo indicado por sospecha de
enfermedad ganglionar
TRABAJO
Lesión
sospechosa
de cáncer de
piela
Local
Discusión
Alto riesgo/Muy
alto riesgoc
metástasis a distancia
Ver regionales
Índice de pautas de NCCN
Tratamiento (SCC-2)
Ver Primaria
Ver Estadificación Clínica
Clínica o radiográficamente en
relación con los ganglios linfáticos regionales
DIAGNÓSTICO
• Biopsia:b
(SCC-6)
Enfermedad metastásica a distancia
PRESENTACIÓN
Examen completo de la piel
confirmado
SCC-1
Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada.
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
Cáncer de piel de células escamosas
Directrices de NCCN Versión 1.2022
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a Para obtener más información, consulte la Asociación de la Academia Estadounidense de Dermatología: https://www.aad.org/public/diseases/skin-cancer/squamous-cell-carcinoma. b Ver Principios
de Patología (SCC-A). c Ver Estratificación para determinar opciones de tratamiento y seguimiento para CSCC local basado en factores de riesgo de recurrencia local, metástasis o muerte por
enfermedad (SCC-B) e Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo de CSCC primarios múltiples (SCC-C ). d La enfermedad extensa incluye afectación estructural profunda, como hueso, enfermedad perineural
y tejidos blandos profundos. Si se sospecha una enfermedad perineural o una afectación profunda de los tejidos blandos, se prefiere la MRI con contraste. Si se sospecha enfermedad ósea, se prefiere la TC con
contraste, a menos que esté contraindicada.
e Para los casos raros que presentan enfermedad metastásica a distancia en el momento del diagnóstico, tratar como vía de metástasis a distancia en SCC-6.
F
g La modalidad de imagen y el área objetivo deben quedar a discreción del equipo de tratamiento en función de la extensión sospechosa de la enfermedad (es decir, local, regional, metastásica). La confirmación histológica
a menudo es suficiente para diagnosticar la recurrencia local, pero se puede considerar la resonancia magnética para evaluar la extensión de la enfermedad local. Para metástasis ganglionares o distantes, se pueden
emplear análisis histológicos y/u otras modalidades de imágenes para confirmar y medir la extensión de la enfermedad.
Incluyendo CSCC in situ (que muestra atipia epidérmica de espesor total, excluyendo queratosis actínicas).
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o
Tabla de contenido
o
RTi para candidatos no quirúrgicos
Mohsk u otras formas de PDEMAj
Índice de pautas de NCCN
o
SCC-2
Mohsk u otras formas de evaluación del
margen periférico y profundo (PDEMA)j
TRATAMIENTO PRIMARIO
Reescisión si es clínicamente factible
Márgenes
negativos
Escisión estándar con márgenes clínicos de
4 a 6 mm y evaluación del margen
posoperatorio. La reorganización del tejido
(p. ej., reconstrucción del colgajo, socavación
extensa) no se debe realizar hasta que se
identifiquen márgenes claros (la curación
por segunda intención, la reparación lineal o
el injerto de piel son aceptables)
Discusión
• Excluidas las áreas terminales con vello, como el cuero cabelludo,
el pubis, las regiones axilares y el área de la barba en los hombres
o
(SCC-6)
Radioterapia (RT)i para candidatos no quirúrgicosh
Curetaje y electrodesecación (C&E):
Ver Seguimiento
Márgenes
positivos
o
• Si el tumor parece extenderse más allá de la dermis,
generalmente se debe realizar una extirpación quirúrgica en lugar de C&E
Locales, de bajo riesgo
Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada.
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
Directrices de NCCN Versión 1.2022
Cáncer de piel de células escamosas
CSCCb,c,g
b Ver Principios de Patología (SCC-A). c
Ver Estratificación para determinar opciones de tratamiento y seguimiento para CSCC local basado en factores de riesgo de recurrencia local, metástasis o muerte por
enfermedad (SCC-B) e Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo de CSCC primarios múltiples (SCC-C ). h Ver Principios de tratamiento (SCC-D). i Consulte
Principios de radioterapia (SCC-E). j PDEMA (vía sección permanente o congelada) es una alternativa a Mohs. Ver Principios de la Técnica PDEMA (SCC-G). k Cuando se está
realizando Mohs y la biopsia preoperatoria se considera insuficiente para proporcionar toda la información de estadificación requerida para tratar adecuadamente el tumor, se
recomienda enviar la muestra central para secciones permanentes incluidas en parafina verticales o documentar los parámetros de estadificación en el informe de Mohs.
Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN.
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Índice de pautas de NCCN
Discusión
Ver notas al pie en SCC-3A
Tabla de contenido
TRATAMIENTO PRIMARIO
SCC-3
muy alto riesgo
Ver
márgenes
Positivo
Mohsk u otras formas de
• RTi ± terapia sistémicar
• RTi ± terapia sistémicar
Si hay afectación perineural extensa, grande o con
nombre nervioso, o si hay otras características de
mal pronóstico: b, s
y evaluación del margen
posoperatorio y cicatrización
por segunda intención,
reparación lineal o injerto de piel
o PDEMAj no factible
Escisión estándar con
márgenes quirúrgicos más ampliosq
• Terapia sistémica si la RT curativa no es factible
no es factible, considere
una consulta multidisciplinaria para
discutir las opciones:
RT no factible
Márgenes
negativos
• Vuelva a resecar, si es factible
(SCC-6)
Positivo
o
PDEMAj si es factible
• Terapia sistémica si es curativa
Para candidatos no quirúrgicos:
Recomendar consulta multidisciplinar y
Local, alto riesgo/
Si hay enfermedad residual y se
requiere cirugía adicional
• Terapia sistémica si la RT curativa no es
factible
Reescisión estándar si
• RTi ± terapia sistémicar
o
márgenes
Consulta multidisciplinaria para discutir opciones:
Mohsk u otras formas
de PDEMA (preferido para
riesgo muy alto)j,n,o,p,u
Seguimiento
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CSCCb,c,h,l,m
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Considere adyuvante RTi,t
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
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Índice de pautas de NCCN
Discusión
Tabla de contenido
notas al pie
l Para casos complicados, considere una consulta multidisciplinaria. Para la enfermedad localmente avanzada en la que la RT curativa y la cirugía curativa no son factibles, considere el tratamiento
con terapia sistémica o ensayo clínico. Ver Principios de Terapia Sistémica (SCC-F). m Si el paciente está inmunodeprimido, considerar la modificación o reducción de la inmunosupresión según
corresponda. n En pacientes con CSCC de muy alto riesgo y examen normal de la cuenca ganglionar, discuta y considere imágenes radiológicas de la cuenca ganglionar. o Discutir y considerar
la biopsia del ganglio linfático centinela (SLNB, por sus siglas en inglés) antes de la PDEMA para pacientes con CSCC de muy alto riesgo que son recurrentes o tienen múltiples factores de riesgo
que los colocan en el grupo de muy alto riesgo y tienen un examen normal de la cuenca del ganglio de drenaje (categoría 2B). Consulte Estratificación para determinar las opciones de tratamiento y
seguimiento del CSCC local en función de los factores de riesgo de recurrencia local, metástasis o muerte por enfermedad (SCC-B). p Si hay invasión de la fascia parotídea, puede estar indicada una
parotidectomía superficial.
La RT puede complementarse con terapia sistémica en pacientes seleccionados. Ver Principios de Terapia Sistémica (SCC-F). s La
afectación de nervios grandes se define en el Manual de estadificación del cáncer del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC), 8.ª edición, para CSCC de cabeza y cuello como ÿ0,1
mm o afectación de nervios más profunda que la dermis. La mayoría de los nervios profundos a la dermis son >0,1 mm. t El resultado beneficioso de la RT adyuvante después de la resección de
cualquier CSCC con márgenes quirúrgicos negativos es incierto. u Para tumores en mejillas, frente, cuero cabelludo, cuello y pretibia que tienen <6 mm de profundidad y están confinados a la dermis,
C&E se puede considerar como una opción de tratamiento primario alternativo si las comorbilidades u otros factores dificultan la escisión quirúrgica. Consulte Estratificación para determinar las opciones
de tratamiento y seguimiento del CSCC local en función de los factores de riesgo de recurrencia local, metástasis o muerte por enfermedad (SCC-B).
b Ver Principios de Patología (SCC-A). c Ver
Estratificación para determinar opciones de tratamiento y seguimiento para CSCC local basado en factores de riesgo de recurrencia local, metástasis o muerte por enfermedad (SCC-B) e Identificación
y manejo de pacientes con alto riesgo de CSCC primarios múltiples (SCC-C ). h Ver Principios de tratamiento (SCC-D). i Consulte Principios de radioterapia (SCC-E). j PDEMA (vía sección
permanente o congelada) es una alternativa a Mohs. Ver Principios de la Técnica PDEMA (SCC-G). k Cuando se está realizando Mohs y la biopsia preoperatoria se considera insuficiente para
proporcionar toda la información de estadificación requerida para tratar adecuadamente el tumor, se recomienda enviar la muestra central para secciones permanentes incluidas en parafina verticales
o documentar los parámetros de estadificación en el informe de Mohs.
q Debido a la amplia variabilidad de las características clínicas que pueden definir un tumor de alto riesgo, no es factible recomendar un margen definido para la escisión estándar del CSCC de alto
riesgo. Se recomienda una gran conciencia de la extensión subclínica de CSCC al seleccionar una modalidad de tratamiento sin una evaluación completa del margen para un tumor de alto riesgo. Es
posible que sea necesario modificar estos márgenes en función del tumor o de factores específicos del paciente.
Directrices de NCCN Versión 1.2022
Cáncer de piel de células escamosas
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
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Tabla de contenido
SCC-4
Índice de pautas de NCCN
Discusión
Se puede considerar una biopsia abierta para confirmar una FNA inicial negativa o una biopsia de ganglio linfático central si la sospecha clínica sigue siendo alta .
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
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Directrices de NCCN Versión 1.2022
Cáncer de piel de células escamosas
TRATAMIENTO PRIMARIO
ESTADIFICACIÓN CLÍNICA Y
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
Ver Seguimiento
o
Cabeza y cuello
Negativo
• RTi,aa ± terapia sistémicabb
Escisión
de tumor
primario y
disección de
ganglios
linfáticos regionales
y Se puede considerar la resonancia magnética del cerebro para descartar compromiso cortical subclínico en casos con invasión ósea.
• Pecho/abdominal/
Considere RT, i
FNA, biopsia central o
biopsia por escisiónx
(SCC-6)
(SCC-5)
h Ver Principios de tratamiento (SCC-D). i
Consulte Principios de radioterapia (SCC-E). m Si el
paciente está inmunodeprimido, considerar la modificación o reducción de la inmunosupresión según corresponda. v Consulte
Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo de CSCC primarios múltiples (SCC-C). Se recomienda una biopsia guiada por
ecografía realizada por un centro o un médico con experiencia . La biopsia central puede ser preferible a la FNA en los casos en que la histología del tumor primario es incierta o si se requiere una muestra de tejido
más grande para realizar más pruebas genéticas o de otro tipo.
enfermedad
ganglios linfáticos
examen clínico, TC
con contraste de la
cuenca ganglionar, repetir
• TC con contraste
Positivo
aa Considerar RT/cirugía paliativa para sitios sintomáticos. La RT corporal estereotáctica (SBRT) también se puede considerar en pacientes seleccionados.
de la cuenca nodal
para determinar el
tamaño, el número y la
ubicación de los nodos
Ganglio(s) linfático(s)
regional(es) palpable(s)
o ganglios linfáticos
anormales identificados
por estudios de imágenesm,v
enfermedad
operable
RT no factiblebb
Negativo
centro
Consulta multidisciplinaria para
discutir opciones:
Se prefiere la disección de los ganglios linfáticos regionales a menos que el paciente no sea un candidato quirúrgico.
(SCC-6)
TC pélvica con
contraste o PET/TC
según esté clínicamente
indicado para descartar
enfermedad a distancia
Ver Seguimiento
FNA
Tronco y
extremidades
especialmente
si hay
múltiples ganglios
afectados o extensión
extracapsular (ECE)
Irresecable,
inoperable o
resecado de
forma incompleta
Considere
la reevaluación:
Ver regionales
Evaluación
quirúrgicaz
• Terapia sistémica si es curativa
Positivo
biopsiaw
bb Ver Principios de Terapia Sistémica (SCC-F).
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Escisión de
tumor primario y
disección de
cuello bilateral
Nodos bilaterales
REGIONAL
Un nodo positivo
Cualquier nodo con ECE
Escisión del
tumor primario y
parotidectomía
superficial y disección
del cuello ipsolateral
según esté indicado
terapiacc
Escisión de
tumor primario y
disección de
cuello ipsilateral
Ganglios
ipsilaterales
solitarios o
múltiples
Tabla de contenido
1 ganglio >3 cm, sin ECE
ÿ2 ganglios positivos o
HALLAZGOS PATOLÓGICOS
sistémico
SCC-5
o
TRATAMIENTO DE
(SCC-6)
RTi
Discusión
como se indica
enfermedad ganglionar
RTi y considerar la
terapia sistémica
concurrentecc
Índice de pautas de NCCN
como se indica
RTi
RTi y considerar
concurrente
Observación
CABEZA Y CUELLO
Observación
Nódulos
parotídeos afectados
extirpado incompletamente
ÿ3 cm, sin ECE
GANGLIOS LINFÁTICOS
Ver Seguimiento
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CC
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Cáncer de piel de células escamosas
Directrices de NCCN Versión 1.2022
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Se recomienda consulta multidisciplinar. Ver Principios de Terapia Sistémica (SCC-F).
h Ver Principios de tratamiento (SCC-
D). i Consulte Principios de radioterapia (SCC-E).
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Ver Tratamiento primario para Regional
Tabla de contenido
Recurrencia localg
SCC-6
Índice de pautas de NCCN
Enfermedad (SCC-3)
Consulta
multidisciplinaraa,bb,gg
Nueva enfermedad regional
Ver Tratamiento primario para local
o metástasis a distancia
Enfermedad (SCC-4)
Discusión
Recurrencia regional
Cada 2–3 meses durante 1
año, luego cada 2–4 meses durante
1 año, luego cada 4–6 meses durante 3 años,
Para pacientes de muy alto riesgo:
Cada 3 a 6 meses durante 2 años, luego cada 6 meses durante 3 años, luego
cada 6 a 12 meses de por vidac
Autoexamen de piel
• Considerar estudios por imágenes si el examen clínico es insuficiente para la
siguiente enfermedadg,ff
Cada 3–6 meses durante 2 años, luego cada 6–12 meses durante 3 años,
luego anualmente de por vidac
proteccion solar
• Educación del paciente
Autoexamen de piel
y ganglios linfáticos
Incluye examen completo de piel y ganglios linfáticos regionales.
proteccion solar
• Considere la posibilidad de imágenes si el examen clínico es insuficiente para seguir
Para pacientes de bajo riesgo:
• H&Pdd,ee
Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo de múltiples CSCC primarios (SCC-C). g La modalidad de imagen
y el área objetivo deben quedar a discreción del equipo de tratamiento en función de la extensión sospechosa de la
enfermedad (es decir, local, regional, metastásica). La confirmación histológica a menudo es suficiente para diagnosticar la
recurrencia local, pero se puede considerar la resonancia magnética para evaluar la extensión de la enfermedad local. Para
metástasis ganglionares o distantes, se pueden emplear análisis histológicos y/u otras modalidades de imágenes para confirmar
y medir la extensión de la enfermedad.
La frecuencia del seguimiento debe ajustarse en función del riesgo.
c Consulte Estratificación para determinar las opciones de tratamiento y seguimiento del CSCC local en función de los factores
de riesgo de recurrencia local, metástasis o muerte por enfermedad (SCC-B) y
Enfermedad regional:
• Educación del paciente
Para pacientes de alto riesgo:
luego cada 6-12 meses de por vida
enfermedad
Cada 3–12 meses durante 2 años, luego cada 6–12 meses durante 3 años,
luego anualmente de por vidac
Directrices de NCCN Versión 1.2022
Cáncer de piel de células escamosas
SEGUIMIENTO
dd
gg En circunstancias muy selectivas, en el contexto de una consulta multidisciplinaria,
se puede considerar la resección de metástasis limitadas.
aa Considerar RT/cirugía paliativa para sitios sintomáticos. La SBRT también se puede considerar en
pacientes seleccionados. bb Ver Principios de Terapia Sistémica (SCC-F).
ff Imágenes de vigilancia de la cuenca ganglionar regional y para evaluar la enfermedad
metastásica a distancia, idealmente según la recomendación del consejo multidisciplinario, o según
lo indicado clínicamente.
Enfermedad local: •
H&Pdd,ee
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Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
ee
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Si es necesario, se puede realizar un análisis de secciones congeladas o permanentes de la muestra del tumor clínico para obtener un informe completo de las características
a continuación para permitir la estadificación del tumor del American Joint Committee on Cancer (AJCC).1,2
Tabla de contenido
• La inmunohistoquímica se puede utilizar según sea necesario para ayudar a identificar la invasión linfovascular o nerviosa, o para identificar células tumorales únicas o pequeñas
Otros factores de riesgo (opcional), por ejemplo, inmunosupresión, radiación previa en el sitio
• Dado que la profundidad de la invasión (en mm) puede no determinarse en muestras de Mohs cortadas tangencialmente, se debe informar el nivel anatómico de la invasión.
Índice de pautas de NCCN
Invasión nerviosa clínica o radiológica, incluido el nombre del nervio
SCC-A
Diferenciación buena, moderada o deficiente
Profundidad de la invasión (ya sea la profundidad de Breslow [en mm] medida desde la capa granular de la epidermis normal adyacente hasta la base del tumor O el plano
tisular de la invasión más profunda, p. ej., dermis, grasa, fascia, músculo, pericondrio/ periostio, cartílago, hueso, otros)
Elementos recomendados para el informe de patología de muestras de escisión (incluidas las escisiones de Mohs)
PRINCIPIOS DE PATOLOGÍA
• Elementos informados por el médico que informa los hallazgos histológicos:
agregados
Discusión
• Idealmente, la evaluación patológica de las biopsias de piel la realiza un dermatólogo, un patólogo o un dermatopatólogo con experiencia en la interpretación de
neoplasias cutáneas. No se requiere informar los márgenes y los elementos a continuación para las muestras de biopsia.
Estado de los márgenes (si el tumor está presente o no en los márgenes)
Ubicación anatómica
Principios del informe de biopsias
• NOTA: Los tumores de menos de 2 cm de diámetro sin invasión perineural (como se define a continuación) que son superficiales (<6 mm de profundidad o confinados a la
piel y la grasa) son AJCC T1 y no requieren un informe específico de los hallazgos histológicos a continuación con el excepción de grado. Sin embargo, se recomienda
enfáticamente informar la presencia de cualquiera de las características pronósticas a continuación. • Elementos informados (en el formulario de solicitud) por el médico que
envía el tejido:
• Los especímenes de extirpación quirúrgica completa prevista (p. ej., escisiones por afeitado) deben etiquetarse como tales para que se informe el estado de los márgenes.
Tumor primario o recurrente
Invasión perineural definida como células tumorales dentro de la vaina nerviosa de un nervio profundo a la dermis o con un calibre de 0,1 mm o mayor Invasión
linfovascular Histología de alto riesgo, por ejemplo, desmoplasia, adenomatosa, sarcomatosa o de células fusiformes Histología de bajo riesgo (opcional) por
ejemplo, verrugoso, queratoacantomatoso
Principios de los informes de escisiones (incluidas las escisiones de Mohs)
Diámetro clínico previo a la escisión en cm
2 Califano JA, Lydiatt WM, Nehal KS, et al. Carcinoma cutáneo de células escamosas de cabeza y cuello. En: Amin MB, Edge S, Greene F, et al., eds. Manual de estadificación del cáncer del AJCC
(octava edición). Nueva York: Springer International Publishing;2017:171-181.
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
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1 Alam M, Armstrong A, Baum C, et al. Pautas de atención para el manejo del carcinoma cutáneo de células escamosas. J Am Acad Dermatol 2018;78:560-578.
Cáncer de piel de células escamosas
Directrices de NCCN Versión 1.2022
Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN.
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Discusión
Índice de pautas de NCCN
1 DE 2
SCC-B
Tabla de contenido
Ver notas al pie en SCC-B (2 de 2)
(-)
Recurrente
(+)
Ver SCC-3
Grado de diferenciación
Primario
(-) (-)
(-) (-)
más allá de la grasa subcutánea
(+)
Bien definido
Ver SCC-2 Ver SCC-3
Cabeza, cuello, manos, pies, pretibia y
anogenital (cualquier tamaño)5
(+)
(-)
Tronco, extremidades >2 cm – ÿ4 cm
Riesgo bajo
Fronteras
(-)
más allá de la grasa subcutánea
Profundidad3,4: Espesor o nivel de invasión
Ubicación/tamaño2
Grupo de riesgo1
(+)
Riesgo muy alto
(+)
SCC desmoplásico
(+)
Bien o moderadamente
diferenciados
>6 mm o invasión
(-)
ÿ6 mm y sin invasión
Alto riesgo
Poco definido
>4 cm (cualquier ubicación)
Inmunosupresión primaria
vs. recurrente Sitio de RT
previa o proceso inflamatorio crónico Tumor de rápido
crecimiento Síntomas neurológicos Patología (Ver SCC-A)
Tronco, extremidades ÿ2 cm
Opciones de tratamiento
Características histológicas: subtipos acantolítico
(adenoide), adenoescamoso (que muestra producción de
mucina) o metaplásico (carcinosarcomatoso)
Compromiso perineural
Compromiso linfático o vascular
Mala diferenciación
H&P
(+)
Células tumorales dentro de la
vaina nerviosa de un nervio que se
encuentra más profundo que la dermis
o mide ÿ0,1 mm
Directrices de NCCN Versión 1.2022
Cáncer de piel de células escamosas
ESTRATIFICACIÓN PARA DETERMINAR OPCIONES DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO PARA CSCC LOCAL BASADO EN FACTORES DE RIESGO
POR RECURRENCIA LOCAL, METÁSTASIS O MUERTE POR ENFERMEDAD
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SCC-B
Índice de pautas de NCCN
La invasión profunda se define como la invasión más allá de la grasa subcutánea O >6 mm (medida desde la capa granular de la epidermis normal adyacente hasta la
base del tumor, de acuerdo con el Manual de estadificación del cáncer del AJCC, 8.ª edición).
Diámetro tumoral clínico preoperatorio.
2 DE 2
Tabla de contenido
Discusión
NOTAS AL PIE
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Directrices de NCCN Versión 1.2022
Cáncer de piel de células escamosas
1 La asignación de la categoría de riesgo debe basarse en el factor de riesgo más alto presente. El grupo de alto riesgo tiene riesgo elevado de recurrencia local; el grupo de muy alto riesgo tiene un riesgo elevado de recurrencia local y un riesgo
elevado de metástasis.
3 Si la evaluación clínica de la biopsia por incisión sugiere que la microestadificación es inadecuada, considere la biopsia por escisión de margen estrecho.
5 La ubicación en la cabeza, el cuello, las manos, los pies, la pretibia o el área anogenital constituye un alto riesgo según la ubicación, independientemente del tamaño. Los márgenes de escisión estrechos debido a restricciones anatómicas
y funcionales se asocian con mayores tasas de recurrencia con el procesamiento histológico estándar. Se recomienda una evaluación completa del margen, como con Mohs/PDEMA, para una eliminación tumoral óptima y una conservación
máxima del tejido. Para tumores <6 mm de tamaño, sin otras características de alto o muy alto riesgo, se pueden considerar otras modalidades de tratamiento si se pueden obtener márgenes clínicamente libres de tumor de al menos 4 mm sin
distorsiones anatómicas o funcionales significativas.
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2
4
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Otros entornos de inmunosupresión (p. ej., linfoma, leucemia linfocítica crónica [LLC], inducida por fármacos, VIH)
Discusión
Diagnóstico
• Las lesiones cutáneas en estas poblaciones de alto riesgo pueden ser difíciles de evaluar clínicamente. Por lo tanto, es necesario un umbral bajo para realizar biopsias de piel de
lesiones sospechosas. • En estos pacientes, el diagnóstico y el tratamiento urgentes de las lesiones son importantes, y se puede considerar la estadificación ganglionar (TC con
contraste y/o ecografía o evaluación anatomopatológica) en aquellos con un riesgo significativo de metástasis ganglionares.
Receptores de trasplantes de órganos
Éstos incluyen:
Tabla de contenido
Índice de pautas de NCCN
• Dentro de estos grupos de alto riesgo, los pacientes individuales de alto riesgo deben identificarse para un seguimiento más
estrecho. • Los factores de riesgo individuales importantes incluyen: Número total de tumores Frecuencia de desarrollo Ocurrencia
de tumores agresivos (p. ej., extensión más allá de las estructuras cutáneas, afectación perineural, grandes y poco diferenciados,
con ÿ3 factores de riesgo de recurrencia) (consulte Estratificación para determinar las opciones de tratamiento y Seguimiento
de CSCC local basado en factores de riesgo de recurrencia local, metástasis o muerte por enfermedad [SCC-B]).
Definición •
Ciertos grupos de pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar múltiples CSCC y tumores que pueden comportarse de forma agresiva.
SCC-C
Síndromes genéticos que predisponen a la formación de CSCC1
1 DE 3
IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE PACIENTES EN ALTO RIESGO PARA MÚLTIPLES CSCC PRIMARIO
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1
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Cáncer de piel de células escamosas
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Los ejemplos incluyen xeroderma pigmentoso, queratoacantoma eruptivo generalizado de Grzybowski, síndrome de Rothmund-Thomson, disqueratosis
congénita, epidermodisplasia verruciforme, epidermólisis ampollosa distrófica recesiva, epidermólisis ampollosa juntural generalizada grave y enfermedad de Ferguson-Smith.
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• Las queratosis actínicas que tienen un aspecto clínico atípico o que no responden al tratamiento adecuado deben someterse a una biopsia para estudios histológicos.
Tabla de contenido
evaluación.
Seguimiento
Otras modalidades que se pueden considerar incluyen diclofenaco tópico (categoría 2B), exfoliación química (ácido tricloroacético) y rejuvenecimiento cutáneo ablativo (p.
ej., láser, dermoabrasión).
Índice de pautas de NCCN
• En receptores de trasplantes de órganos y otros pacientes sometidos a terapia inmunosupresora, se puede considerar la disminución del nivel de terapia inmunosupresora
y/o la incorporación de inhibidores de mTOR en casos de cáncer de piel potencialmente mortal o el rápido desarrollo de múltiples tumores.
SCC-C
IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE PACIENTES EN ALTO RIESGO PARA MÚLTIPLES CSCC PRIMARIO
Tratamiento de los cánceres de piel
• Los programas de seguimiento deben ajustarse a la frecuencia de desarrollo del tumor.
• La bermellionectomía ablativa con láser puede ser valiosa en el tratamiento de la queilitis actínica extensa.
Discusión
• El uso de nicotinamida puede ser eficaz para reducir el desarrollo de CSCC.
2 DE 3
• En pacientes que desarrollan múltiples tumores adyacentes muy próximos, la extirpación quirúrgica de la enfermedad invasiva a veces no incluye la
enfermedad in situ circundante, y se debe minimizar la reorganización del tejido. La enfermedad in situ puede entonces tratarse con enfoques tópicos similares a las
queratosis actínicas/cancerización de campo.
Tratamiento de precánceres (queratosis actínica difusa, cancerización de campo y profilaxis CSCC)
• Debido a que los pacientes en grupos de alto riesgo pueden desarrollar múltiples lesiones en períodos cortos de tiempo, la terapia destructiva (p. ej., C y E, crioterapia) puede ser
un tratamiento preferido para tumores de riesgo clínicamente bajo debido a la capacidad de tratar múltiples lesiones en un solo paciente visita. Si la C y E se ha realizado
basándose únicamente en la apariencia clínica de un tumor de bajo riesgo, se debe revisar la patología de la biopsia tomada en el momento de la C y E para asegurarse de que no
haya características patológicas de alto riesgo que sugieran la necesidad de una cirugía adicional. terapia más allá de C&E.
Las modalidades de tratamiento aceptadas incluyen crioterapia, 5-fluorouracilo (5-FU)2,3,4,5 tópico (preferido) con o sin calcipotriol (calcipotriol), imiquimod tópico, tirbanibulina
tópica, terapia fotodinámica (p. ej., ácido aminolevulínico [ALA], porfímero sódico) y C&E. Para las queratosis actínicas hiperqueratósicas, se puede considerar el pretratamiento
con tazaroteno tópico, curetaje o queratolíticos tópicos (urea tópica, ácido láctico y ácido salicílico) antes de las terapias anteriores.
• Las lesiones satélite y las metástasis cutáneas en tránsito pueden ocurrir con mayor frecuencia en esta población. Deben ser tratados agresivamente con consulta multidisciplinaria.
• Las queratosis actínicas deben tratarse en el primer desarrollo.
• En comparación con la población de bajo riesgo, la RT se usa con mayor frecuencia como terapia adyuvante en pacientes de alto riesgo y para la enfermedad perineural.
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3
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Cáncer de piel de células escamosas
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2 La mayor duración de la profilaxis contra SCC se ha demostrado con 5-FU más calcipotriol.
Cunningham TJ, Tabacchi M, Eliane JP, et al. Ensayo aleatorizado de calcipotriol combinado con 5-fluorouracilo para la inmunoterapia precursora del cáncer de piel. J Clin Invest
2017;127:106-116.
5 Jansen MHE, Kessels JPHM, Nelemans PJ, et al. Ensayo aleatorizado de cuatro enfoques de tratamiento para la queratosis actínica. N Engl J Med 2019;380:935-946.
4 Rosenberg AR, Tabacchi M, Ngo KH, et al. Inmunoterapia con precursores del cáncer de piel para la prevención del carcinoma de células escamosas. JCI Insight 2019;4:e125476.
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Discusión
SCC-C
• El uso de retinoides orales (p. ej., acitretina,6 isotretinoína) ha sido eficaz para reducir el desarrollo de queratosis actínica y CSCC en algunos pacientes de alto riesgo. Los efectos
secundarios de los retinoides orales pueden ser significativos. Los efectos terapéuticos desaparecen poco después de suspender el fármaco. Los retinoides orales son
teratogénicos y deben usarse con extrema precaución en mujeres en edad fértil. Se ha demostrado que los retinoides tópicos no reducen el desarrollo de queratosis actínica o
CSCC. • El uso de nicotinamida puede ser eficaz para reducir el desarrollo de CSCC. Los efectos terapéuticos desaparecen poco después de suspender el fármaco. • El tratamiento
agresivo de los precánceres puede prevenir el desarrollo de tumores invasivos posteriores.
Tabla de contenido
Prevención
Índice de pautas de NCCN
Educación del paciente
• La evaluación del riesgo individual es necesaria y debe discutirse. • Se requiere una
educación del paciente amplia y repetitiva sobre cómo evitar y protegerse del sol. • Los métodos para evitar y protegerse del sol
deben ser estrictos. • Se recomienda un autoexamen mensual de todas las superficies de la piel. Si un paciente tiene antecedentes
de cáncer de piel invasivo, se debe enseñar y realizar un autoexamen de los ganglios linfáticos. • La entrada rápida en el sistema de prestación de servicios de salud al inicio
del desarrollo del tumor es fundamental. • La educación del paciente debe comenzar, en el caso de receptores de trasplantes de órganos, en el momento del trasplante y
en el caso de xeroderma pigmentoso, en el momento del nacimiento o del diagnóstico.
3 DE 3
IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE PACIENTES EN ALTO RIESGO PARA MÚLTIPLES CSCC PRIMARIO
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada.
Pautas de NCCN Versión 1.2022
Cáncer de piel de células escamosas
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Dermatol Surg 2021;47:125-126.
6 Badri O, Schmults CD, Karia PS, Ruiz ES. Análisis de eficacia y coste de la acitretina para la profilaxis del carcinoma de células basales y escamosas en receptores de trasplante renal.
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• En pacientes con CSCC in situ (enfermedad de Bowen), se pueden considerar terapias alternativas como 5-FU tópico, imiquimod tópico, terapia
fotodinámica (p. ej., ALA, porfímero sódico) o crioterapia vigorosa, aunque las tasas de curación pueden ser más bajas que con modalidades de tratamiento qu
SCC-D
• Los objetivos principales del tratamiento de los CSCC son la extirpación completa del tumor y la preservación máxima de la función y la estética.
Índice de pautas de NCCN
•Cuando se realiza la evaluación de Mohs con margen y la biopsia preoperatoria se considera insuficiente para proporcionar toda la información de
estadificación requerida para tratar adecuadamente el tumor, se recomienda enviar la muestra central para secciones permanentes incluidas en
parafina verticales o documentar los parámetros de estadificación en el informe de Mohs. recomendado.
Todas las decisiones de tratamiento deben personalizarse para tener en cuenta los factores particulares presentes en el caso individual y la
preferencia del paciente.
Tabla de contenido
• Los enfoques quirúrgicos a menudo ofrecen los medios más efectivos y eficientes para lograr la curación, pero las consideraciones de función, estética
y preferencia del paciente pueden llevar a elegir la RT como tratamiento primario para lograr resultados generales óptimos.
Discusión
• En ciertos pacientes con alto riesgo de tumores primarios múltiples, puede estar indicada una mayor vigilancia y la consideración de medidas
profilácticas. (Consulte Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo de CSCC primarios múltiples [SCC-C]).
PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
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Directrices de NCCN Versión 1.2022
Cáncer de piel de células escamosas
Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada.
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
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60–64 Gy durante 6 a 7 semanas
Enfermedad regional •
Regiones de los ganglios linfáticos, después de la disección de los ganglios linfáticos
PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIA
60–64 Gy durante 6 a 7 semanas
50–60 Gy durante 5 a 6 semanas
50–60 Gy durante 5 a 6 semanas
50 Gy durante 5 semanas
Índice de pautas de NCCN
Discusión
RT definitivo
Ejemplos de fraccionamiento de dosis y duración del tratamiento
60–70 Gy durante 6 a 7 semanas
SCC-E
Diámetro del tumor ÿ2 cm, T3/T4, o aquellos con
invasión de hueso o tejido profundo
Información General de Tratamiento
Clínicamente positivo
• Nervios clínicamente en riesgo
40 Gy durante 2 semanas
Márgenes positivos o ECE •
Regiones de ganglios linfáticos, sin disección de ganglios linfáticos
Diámetro del tumor <2 cm
50 Gy durante 4 semanas
RT adyuvante postoperatoria
Tabla de contenido
Tumor primario
45–55 Gy durante 3 a 4 semanas
Clínicamente negativo, en riesgo
60–70 Gy durante 6 a 7 semanas
30 Gy en 5 fracciones durante 2 a 3 semanas
60–66 Gy durante 6 a 7 semanas
50–55 Gy durante 3 a 4 semanas
Márgenes negativos, sin ECE
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
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Cáncer de piel de células escamosas
Principios generales •
El fraccionamiento prolongado se asocia con mejores resultados estéticos y debe utilizarse en áreas poco vascularizadas o cartilaginosas. • En caso de invasión
perineural extensa, afectación perineural clínicamente evidente o afectación de nervios mencionados (particularmente en la región de la cabeza y el cuello),
considere incluir el curso de los nervios locales proximalmente.
para pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo (p. ej.,
esclerodermia). • Dadas las tasas de complicaciones más altas, la reirradiación no debe utilizarse de forma rutinaria para la enfermedad recurrente
dentro de un campo de radiación anterior. • La braquiterapia basada en isótopos puede ser un tratamiento eficaz para ciertos sitios de la enfermedad,
particularmente en la cabeza y el cuello. • No hay suficientes datos de seguridad y eficacia a largo plazo para respaldar el uso rutinario de la braquiterapia de superficie electrónica.
• La RT está contraindicada para condiciones genéticas que predisponen al cáncer de piel (p. ej., síndrome de nevus de células basales) y relativamente contraindicada
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Directrices de NCCN Versión 1.2022
Cáncer de piel de células escamosas
• Para pacientes con enfermedad irresecable, inoperable o resecada de forma incompleta,
se necesita una consulta multidisciplinaria para considerar:
Enfermedad localmente avanzada primaria y recurrente en candidatos no quirúrgicos
• Para los pacientes que tienen casos complicados de enfermedad localmente
avanzada en los que la cirugía curativa y la RT curativa no son factibles,1 se
recomienda una consulta multidisciplinaria para considerar la terapia sistémica sola (Tabla 2).
no se recomienda, a menos que sea dentro de un ensayo
clínico. • Para pacientes con enfermedad regional de alto riesgo resecada, considere RT
± terapia sistémica (Tabla 1).
• Para la recurrencia regional o metástasis a distancia, el equipo multidisciplinario puede
• Para los pacientes que tienen enfermedad residual y la cirugía adicional no es
factible, recomiende RT, y los equipos multidisciplinarios pueden considerar la
(Ver SCC-3)
• No se recomienda la terapia sistémica.
RT ± terapia sistémica (Tabla 1)
Enfermedad local (incluidas múltiples primarias) susceptible de cirugía curativa
Recidiva regional o enfermedad metastásica a distancia (consulte SCC-6)
• Para la mayoría de los casos de enfermedad regional completamente resecada, terapia sistémica adyuvante
terapia sistémica en casos seleccionados (Tabla 1).
Nueva enfermedad regional (Ver SCC-4 y SCC-5)
Terapia sistémica sola si la RT curativa no es factible1 (Tabla 2)
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Índice de pautas de NCCN
Discusión
SCC-F
1 DE 2
Tabla de contenido
PRINCIPIOS DE LA TERAPIA SISTÉMICA
Ver notas al pie y referencias en SCC-F (2 de 2)
Útil en Ciertas Circunstancias
carboplatino + paclitaxel
• Carboplatino ± paclitaxel2,5,6
inhibidores de puntos de control y ensayos clínicos, considere:
• Cisplatino + 5-FU2
• Si no es elegible para o progresó en el sistema inmunológico
Regímenes preferidos •
Cemiplimab-rwlc3,4 (si la RT curativa o la cirugía no son
factibles1 para la enfermedad localmente avanzada,
recurrente o metastásica)
Regímenes preferidos •
Cisplatino2
• Pembrolizumab3,4 (si la RT curativa o la cirugía no son
factibles1 para la enfermedad localmente avanzada,
recurrente o metastásica)
capecitabina
Tabla 2: Opciones para la terapia sistémica sola
Tabla 1: Opciones de terapia sistémica para uso con RT
Inhibidores de EGFR (p. ej., cetuximab)
Carboplatino2
Otros regímenes recomendados •
Ninguno
Otros regímenes recomendados • Si
no es elegible para los inhibidores del punto de
control inmunitario y los ensayos clínicos o si
progresó en ellos, considere:
Cisplatino2
• Ensayo clínico3,4
• Ensayo clínico3,4
• Inhibidores de EGFR (p. ej., cetuximab)2
Cisplatino + 5-FU2
Útil en Ciertas Circunstancias
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2
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considere la terapia sistémica sola (Tabla 2) o en combinación con RT (Tabla 1).
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Índice de pautas de NCCN
Discusión
2 DE 2
Tabla de contenido
NOTAS AL PIE Y REFERENCIAS
SCC-F
Maring S, Elsayad K, Stenner M, et al. Eficacia de la radioquimioterapia basada en carboplatino/paclitaxel en el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello localmente avanzado.
3 Los datos de ensayos de fase II publicados recientemente respaldan la eficacia y seguridad de cemiplimab-rwlc y pembrolizumab en pacientes con CSCC localmente avanzado, recurrente y
metastásico. Los datos preliminares y la experiencia clínica de los miembros del panel de NCCN sugieren que otros inhibidores anti-PD-1 también pueden ser efectivos en este entorno. Migden
MR, Khushalani N, Chang ALS, et al. Cemiplimab en carcinoma cutáneo de células escamosas localmente avanzado: resultados de un ensayo abierto, fase 2, de un solo brazo.
Oncol Res Treat 2018;41:736-743.
Lancet Oncol 2020;21:294-305. Rischin D, Migden MR, Lim AM, et al. Estudio de fase 2 de cemiplimab en pacientes con carcinoma de células escamosas cutáneas metastásico: análisis primario
de dosificación fija, resultado a largo plazo de dosificación basada en el peso. J Immunother Cancer 2020;8:e000775. Hughes BGM, Muñoz-Couselo E, Mortier L, et al.
6 Vlacich G, Díaz R, Thorpe SW, et al. Radioterapia de intensidad modulada con carboplatino y paclitaxel concurrentes para el cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado: toxicidades y
eficacia. Oncólogo 2012;17:673-681.
Pembrolizumab para el carcinoma cutáneo de células escamosas localmente avanzado y recurrente/metastásico (estudio KEYNOTE-629): un ensayo de fase II abierto, no aleatorizado, multicéntrico.
Ann Oncol 2021;32:1276-1285.
1 La evaluación de la viabilidad de la RT debe realizarla un oncólogo radioterápico.
4 En los receptores de trasplantes de órganos sólidos, el beneficio potencial de la terapia con inhibidores del punto de control inmunitario debe sopesarse frente a un riesgo significativo de
rechazo del órgano. Para los pacientes que reciben terapia inmunosupresora, en consulta con su médico tratante, considere la reducción de la dosis de los agentes inmunosupresores y/o la
minimización de las dosis de inhibidores de calcineurina y/o antimetabolitos a favor de los inhibidores de mTOR cuando corresponda. Los pacientes con inmunodeficiencias subyacentes,
incluida la LLC, se excluyeron del ensayo de fase I-II con cemiplimab-rwlc, por lo que la eficacia de cemiplimab-rwlc en esta población no está clara.
2 Estas opciones ocasionalmente han producido respuestas útiles, pero los datos que respaldan la eficacia son limitados.
Cáncer de piel de células escamosas
Directrices de NCCN Versión 1.2022
5
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cáncer. La superficie marginal incluye el margen profundo y periférico completo.
2. La muestra quirúrgica se orienta con respecto al sitio quirúrgico y se marca de tal manera que cualquier margen positivo identificado en
Tabla de contenido
SCC-G
1. La superficie marginal completa de la pieza quirúrgica se visualiza microscópicamente y se analiza histopatológicamente para detectar la presencia de
Índice de pautas de NCCN
PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA PDEMA
3. El margen quirúrgico de cualquier tejido reextirpado se vuelve a visualizar y orientar completamente como se indicó anteriormente. Este proceso se repite hasta que no
se identifique más cáncer en el margen quirúrgico o hasta que una escisión adicional no sea anatómicamente posible o no sea lo mejor para el paciente.
1 DE 3
el análisis histopatológico se puede localizar con precisión y volver a extirpar.
Discusión
El Panel de Directrices de NCCN reconoce que una variedad de métodos quirúrgicos pueden lograr una evaluación de margen completa. Este apéndice de la NCCN
pretende incluir esta diversidad, al mismo tiempo que define las características que son esenciales para las tasas de curación superiores logradas por estas técnicas.1
granulación, contracción) que disminuiría la precisión de la orientación.
4. El intervalo de tiempo entre los pasos de este proceso es lo suficientemente rápido como para evitar cambios significativos en el tamaño o la forma del lecho de la herida (es dec
• Evaluación de márgenes periférica y profunda en la cara (PDEMA), también conocida como evaluación de márgenes completa, es un término descriptivo para las
técnicas quirúrgicas que permiten una visualización e interpretación histológica de alta calidad de toda la superficie marginal del tejido extirpado quirúrgicamente.
• Un procedimiento quirúrgico puede describirse como PDEMA si y solo si se cumplen todos los siguientes criterios:
• La forma más utilizada de PDEMA es Mohs. Cuando las estructuras anatómicas en el margen profundo (p. ej., vasos principales, nervios, huesos) impiden una evaluación
histológica completa de la superficie marginal a través de Mohs u otras formas de PDEMA, se debe usar Mohs u otras formas de PDEMA para evaluar la mayor parte de la
superficie marginal. como factible. Las consideraciones de tratamiento para áreas no visualizadas pueden ser objeto de discusión multidisciplinaria.
1 Gloster HM, Harris KR, Roenigk RK. Una comparación entre la cirugía micrográfica de Mohs y la escisión quirúrgica amplia para el tratamiento del dermatofibrosarcoma protuberans. J Am Acad Dermatol 1996;35:82-87.
Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
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Cáncer de piel de células escamosas
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Cáncer de piel de células escamosas
Directrices de NCCN Versión 1.2022
Cortesía de la Dra. Brooke Walls, DO, FAAD, Aspen Center for Cosmetic Medicine & Dermatology
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PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA PDEMA
2 DE 3
SCC-G
Discusión
Procesado o descartado
Figura 1
Tabla de contenido
Técnica de la torta de Tubinga
• El PDEMA se puede lograr con cortes congelados o fijación con formalina e inclusión en parafina. Aunque a menudo es útil para el cirujano examinar la muestra
histológicamente, no se requiere que el cirujano examine la muestra histopatológicamente para lograr PDEMA; un patólogo o dermatopatólogo capacitado puede
comunicar los resultados al cirujano. Si un patólogo o un dermatopatólogo analiza la muestra, debe existir un sistema de comunicación consistente para designar
las superficies marginales para el examen y para garantizar que la orientación tridimensional de las superficies marginales y de los bloques de tejido en relación
con el lecho de la herida se mantenga y se comunique a el cirujano para permitir la localización precisa del tumor residual dentro del lecho de la herida. El uso de
múltiples entornos quirúrgicos y cirujanos también es compatible con PDEMA, siempre que la orientación del tejido y el lecho de la herida se comuniquen con
precisión y se mantenga una evaluación completa del margen.2
• La visualización de toda la superficie marginal de una muestra quirúrgica irregular puede ser un desafío, pero es fundamental para el éxito de los métodos
PDEMA. Por lo general, esta visualización se logra aplanando superficies topográficamente complejas en un solo plano y seccionando el espécimen paralelo a
este plano (consulte la Figura 1). Los métodos de muestreo como el corte perpendicular, también conocido como "pan de pan" , no logran una visualización
directa de todo el margen quirúrgico y evitarían que un procedimiento logre PDEMA.
Índice de pautas de NCCN
Técnica de muffins de Tubinga
O
2
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Leigheb M, Zavattaro E, Bellinzona F, et al. Cirugía micrográfica (técnica Tubingen torte) para el tratamiento de un dermatofibrosarcoma protuberans invasivo con
afectación muscular. G Ital Dermatol Venereol 2010;145:309-311.
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Escisión local amplia con “breadloafing” (la sección perpendicular impide visualizar todo el margen)
Tabla de contenido
Procedimiento cuadrado,7 técnica de cuadrante, técnica de foso y técnica perimetral8 (donde el margen profundo se evalúa con secciones verticales, por lo
que no se visualiza por completo el margen profundo). En comparación con el “breadloafing”, estas técnicas brindan una evaluación más completa del margen
periférico para tumores superficiales (p. ej., melanoma in situ y enfermedad de Paget extramamaria) que no involucran tejidos subcutáneos. Sin embargo, estas
técnicas no proporcionan una evaluación completa del margen profundo, por lo que no son PDEMA.
¿Es el proceso lo suficientemente rápido para evitar la distorsión del lecho de la herida que disminuiría la precisión de la
orientación del tejido?
• Ejemplos de técnicas que no logran PDEMA incluyen:
Índice de pautas de NCCN
¿Se repite el proceso de escisión y el examen histológico completo hasta que no se identifique más cáncer o
hasta que la escisión ya no sea lo mejor para el paciente?
3 DE 3
PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA PDEMA
sí
SCC-G
Lista de verificación del PDEMA
Discusión
Mohs3,4
¿Se visualiza microscópicamente todo el margen periférico de la pieza quirúrgica?
• Los ejemplos publicados de PDEMA incluyen:
No
Técnica de la torta Tubingen (ver https//ems-mohs.eu/fileadmin/user_upload/ESMS_Position_Paper_-_WEB.pdf)
¿Se orienta la muestra quirúrgica hacia el lecho de la herida y se marca de tal manera que cualquier margen positivo
identificado en el análisis histopatológico se pueda ubicar con precisión y volver a extirpar?
Técnica del muffin de Tubinga5,6
¿Se visualiza microscópicamente todo el margen profundo de la pieza quirúrgica?
5 Möhrle M, Breuninger H. [La técnica Muffin: una alternativa a la cirugía micrográfica de Mohs]. JDtsch Dermatol Ges 2006;4:1080-1084.
7 Johnson TM, Headington JT, Baker SR, Lowe L. Utilidad de la escisión por etapas para el lentigo maligno y el lentigo maligno melanoma: el procedimiento "cuadrado". J Am Acad
Dermatol 1997;37:758-764.
4 Behshad R. Mohs Micrographic Surgery. En: Kantor J, ed. Cirugía Dermatológica. Educación McGraw-Hill; 2018:388-413.
6 Farma JM, Ammori JB, Zager JS, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: ¿Qué ancho debemos resecar? Ann Surg Oncol 2010;17:2112-2118.
8 Moehrle M, Breuninger H, Röcken M. Un mundo confuso: ¿cómo llamar a la histología de los márgenes tumorales tridimensionales? J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:591-595.
Todas las categorías anteriores deben marcarse Sí para lograr el PDEMA. Si en alguna de las anteriores se marca No, el procedimiento no alcanza el PDEMA.
3 Tromovich TA. Escisión microscópicamente controlada de tumores de piel. Arch Dermatol 1974; 110:231-232.
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T
esto es
Tumor primario
N1
Tumor con hueso cortical macroscópico/médula, invasión de la base del cráneo y/o
invasión del foramen de la base del cráneo
T4b Tumor con invasión de la base del cráneo y/o afectación del foramen de la
base del cráneo
dimensión y ENE(ÿ)
Tumor mayor de 2 cm, pero menor o igual a 4 cm en su mayor dimensión
N clínico (cN)
Clasificación TNM por etapas para el carcinoma cutáneo de cabeza y cuello (8.ª ed., 2017)1,2
NX
Metástasis en un solo ganglio ipsolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm en su mayor
dimensión y ENE(-); o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor
de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(-);
N2a Metástasis en un solo ganglio homolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6
N3b Metástasis en cualquier ganglio(s) y ENE (+)
T4
Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menos en su mayor dimensión
y ENE(-)
Tumor menor o igual a 2 cm en su mayor dimensión
ENE(-)
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm en su mayor
dimensión y ENE(-)
ENE(-); o
metástasis en cualquier ganglio(s) y ENE clínicamente manifiesta [ENE(+)]
No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
T2
N2
N0
Tabla 1. Definiciones para T, N, M
Texas
N3
T4a Tumor con invasión macroscópica de hueso cortical/médula
Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC)
cm en su mayor dimensión y ENE(ÿ)
N2b Metástasis en múltiples ganglios ipsilaterales, ninguno mayor de 6 cm en su mayor
cN
o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm en su
mayor dimensión y ENE(-)
Carcinoma in situ
Tumor de más de 4 cm de dimensión máxima o erosión ósea menor o invasión
perineural o invasión profunda*
Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales
T3
N3a Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm en su mayor dimensión y
Nota: Se puede usar una designación de "U" o "L" para cualquier categoría N para indicar
metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides
(L). Del mismo modo, la extensión extraganglionar (ENE) clínica y patológica debe registrarse como
ENE(-) o ENE(+).
*La invasión profunda se define como la invasión más allá de la grasa subcutánea o >6 mm
(medida desde la capa granular de la epidermis normal adyacente hasta la base del tumor); La
invasión perineural para la clasificación T3 se define como células tumorales dentro de la vaina
nerviosa de un nervio que se encuentra más profundo que la dermis o que mide 0,1 mm o más
en calibre, o que se presenta con afectación clínica o radiográfica de los nervios mencionados
sin invasión o transgresión de la base del cráneo.
No se puede evaluar el tumor primario
Ganglios linfáticos regionales
T1
Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm en su mayor dimensión y
Índice de pautas de NCCN
Discusión
Continuado
ST-1
Tabla de contenido
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1 Estas tablas de estadificación son para el carcinoma cutáneo de células escamosas, el carcinoma cutáneo, el carcinoma basocelular de cabeza y cuello y todos los demás carcinomas de
piel no melanoma de cabeza y cuello (excepto el carcinoma de células de Merkel). Se incluye el sitio anatómico del labio bermellón externo porque tiene un origen embriológico más similar a la
piel y su etiología, que a menudo se basa en la exposición a los rayos ultravioleta, es más similar a otros cánceres de piel no melanoma. El manual de estadificación del AJCC, octava edición, no
incluye la estadificación del carcinoma cutáneo fuera de la cabeza y el cuello.
2 Utilizado con autorización del Colegio Americano de Cirujanos, Chicago, Illinois. La fuente original de esta información es el Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava
edición (2017), publicado por Springer International Publishing.
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Discusión
ST-2
Tabla de contenido
Índice de pautas de NCCN
2 Utilizado con autorización del Colegio Americano de Cirujanos, Chicago, Illinois. La fuente original de esta información es el Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición (2017),
publicado por Springer International Publishing.
1 Estas tablas de estadificación son para el carcinoma cutáneo de células escamosas, el carcinoma cutáneo, el carcinoma basocelular de cabeza y cuello y todos los demás carcinomas de
piel no melanoma de cabeza y cuello (excepto el carcinoma de células de Merkel). Se incluye el sitio anatómico del labio bermellón externo porque tiene un origen embriológico más similar a la
piel y su etiología, que a menudo se basa en la exposición a los rayos ultravioleta, es más similar a otros cánceres de piel no melanoma. El manual de estadificación del AJCC, octava edición, no
incluye la estadificación del carcinoma cutáneo fuera de la cabeza y el cuello.
Cáncer de piel de células escamosas
Directrices de NCCN Versión 1.2022
M0
M0 Sin metástasis a distancia
N1
Etapa 0
N2a Metástasis en un solo ganglio ipsilateral de 3 cm o menos en su mayor dimensión y ENE(+);
pN
T
T1
Estadio III T3
N0
Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales
N1
METRO
Cualquier T N3
Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(-);
M0
Cualquier N M0
o un solo ganglio ipsilateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm en su dimensión mayor y ENE(-)
N1
Metástasis a distancia M1
M0
o en un solo ganglio ipsilateral mayor de 3 cm en su mayor dimensión y ENE(+); o múltiples ganglios
ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera con ENE(+); o un solo ganglio contralateral de
cualquier tamaño y ENE(+)
T2
Etapa I
esto es
G4 Indiferenciado
Ganglios linfáticos regionales
T2 N2
M0
G1 Bien diferenciado
Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menos en su mayor dimensión y ENE(-)
N3 N0
M0
N2
Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC)
N2b Metástasis en múltiples ganglios ipsilaterales, ninguno mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(-)
Clasificación TNM por etapas para el carcinoma cutáneo de cabeza y cuello (8.ª ed., 2017)1,2
G2 Moderadamente diferenciado
Cualquier T Cualquier N M1
N3a Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(-)
N1
M0
Grado histológico G
T3
N2
M0
NX
Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menos en su mayor dimensión y ENE(+); o mayor de 3 cm
pero no mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(-); o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno
mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(-); o en ganglio(s) linfático(s) bilateral(es) o contralateral(es), ninguno mayor de 6 cm en
su mayor dimensión, ENE(-)
T3
T1 M0
N0
T2
N0
N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm en su dimensión mayor y
G3 Pobremente diferenciado
N patológico (pN)
N3b Metástasis en un solo ganglio ipsilateral mayor de 3 cm en su mayor dimensión y ENE(+); o múltiples ganglios
ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera con ENE(+); o un solo ganglio contralateral de cualquier
tamaño y ENE(+)
Estadio IV T1
M0
No se puede evaluar el grado GX
N2
T4
norte
Tabla 2. Grupos de estadios pronósticos del AJCC
No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
Etapa II
Nota: Se puede usar una designación de "U" o "L" para cualquier categoría N para indicar metástasis por encima del borde inferior del cricoides
(U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L). Del mismo modo, la extensión extraganglionar (ENE) clínica y patológica debe registrarse
como ENE(-) o ENE(+).
ENE(-)
N0
M0
M metástasis a distancia
M0
Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN.
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Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados.
Categorías de preferencia de la NCCN
Tabla de contenido
Intervenciones que se basan en una eficacia, seguridad y evidencia superiores; y, cuando corresponda, asequibilidad.
Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario.
Índice de pautas de NCCN
CAT-1
Categorías de evidencia y consenso de la NCCN
Intervención preferida
Otras intervenciones que pueden ser algo menos eficaces, más tóxicas o basadas en datos menos maduros; o significativamente
menos asequible para resultados similares.
Discusión
Categoría 2A Basado en evidencia de bajo nivel, existe un consenso uniforme de NCCN de que la intervención es apropiada.
Útil en ciertas
circunstancias
Categoría 1 Basado en evidencia de alto nivel, existe un consenso uniforme de NCCN de que la intervención es apropiada.
Otra intervención
recomendada
Categoría 3 Con base en cualquier nivel de evidencia, existe un gran desacuerdo en la NCCN de que la intervención es apropiada.
Todas las recomendaciones se consideran adecuadas.
Categoría 2B Basado en evidencia de bajo nivel, existe consenso de NCCN de que la intervención es apropiada.
Otras intervenciones que pueden usarse para poblaciones de pacientes seleccionadas (definidas con recomendación).
Directrices de NCCN Versión 1.2022
Cáncer de piel de células escamosas
Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN.
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Discusión
Tratamiento de Precánceres en Pacientes de Alto Riesgo ..........................MS-15 Tratamiento
de SCC en Pacientes de Alto Riesgo... ..................................MS-16 Prevención en pacientes
de alto riesgo ....... ...................................MS-16 Educación del paciente para pacientes de
alto riesgo Pacientes .................................. MS-18 Compromiso de los ganglios linfáticos
regionales en SCC ..... ................................MS-19 Recomendaciones de la NCCN para el
estudio en caso de sospecha de afectación de los ganglios linfáticos
regionales.... .................................................... ............MS-19 Tratamiento de SCC con
afectación de ganglios linfáticos regionales ........MS-20 Terapia sistémica para enfermedades
regionales ........... ..........................MS-23 Recomendaciones de la NCCN para el tratamiento
de enfermedades regionales .....MS-23 Recurrencia y
metástasis ... .................................................... ......MS-24
Presentación clínica y evaluación ............................................... ......MS-3 Estratificación de
riesgo ....................................... .....................................MS-3
MS-1
Visión de conjunto................................................. ..........................................MS-2
15
Terapia sistémica para la enfermedad metastásica a distancia ..........MS-24
Seguimiento ............................................... ...................................... MS-25 Recomendaciones
de la NCCN ....... .................................................... Referencias
MS-25 .................................................. ..........................................MS-27
Factores de riesgo patológicos para SCC ............................................... .....Pacientes con
MS-5 con alto riesgo de desarrollar SCC múltiples ......................MS-7 Tratamiento local para
SCC ..... .................................................... ...........MS-7 Curetaje y
Electrodesecación.................................. ................MS-7 Escisión con evaluación del margen
posoperatorio ........................... MS-8 Cirugía micrográfica de Mohs o escisión con evaluación
completa de los márgenes periféricos y profundos circunferenciales (CCPDMA) ..............MS-9
Biopsia del ganglio linfático centinela ........... ..........................................MS-10
Radioterapia. .................................................... ...................MS-10 Terapias
superficiales .......................... ...................................MS-12 Terapia sistémica para SCC local
de alto riesgo ................................MS-13 Recomendaciones de la NCCN para el tratamiento
del SCC local ......... .............MS-14 Manejo de pacientes en alto riesgo de desarrollar
múltiples SCC .. MS
Recomendaciones de la NCCN ............................................. ..........MS-25
Factores de riesgo para la recurrencia local o metástasis de SCC .................MS-3
Pautas de NCCN Versión 1.2022
Cáncer de piel de células escamosas
Tabla de contenido
Esta discusión corresponde a las Pautas de NCCN para el cáncer de piel de células escamosas. Última actualización 5 de octubre de 2017.
Versión 1.2022 © 2021 National Comprehensive Cancer Network© (NCCN©), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN.
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Cáncer de piel de células escamosas Directrices NCCN
Cáncer de piel de células escamosas Directrices NCCN
Cáncer de piel de células escamosas Directrices NCCN
Cáncer de piel de células escamosas Directrices NCCN
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Cáncer de piel de células escamosas Directrices NCCN

  • 1. Células escamosas Cáncer de piel Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Directrices de NCCN para pacientes® disponibles en www.nccn.org/patients Continuar NCCN.org Pautas de práctica clínica de NCCN en oncología (NCCN Guidelines®) Versión 1.2022 — 17 de noviembre de 2021 Machine Translated by Google
  • 2. Centro de Cáncer de la Universidad de Colorado Jessica M. Donigan, MD ÿ Instituto del Cáncer Huntsman de la Universidad de Utah Valencia Thomas, MD ÿ Mai Nguyen, PhD Centro Oncológico Moores de la Universidad de California en San Diego University Hospitals Seidman Cancer Center y Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering Aleksandar Sekulic, MD, PhD ÿ Centro de cáncer Centro Oncológico Integral Robert H. Lurie de la Universidad Northwestern Dr. Carlos M. Contreras ¶ Centro Integral de Cáncer de UC Davis Instituto del Cáncer de Duke Tejesh Patel, MD ÿ ÿ universidad de wisconsin UT Southwestern Simmons Comprehensive Cancer Center Centro de Cáncer Abramson en el Dr. Jeffrey M. Farma ¶ Kelly Harms, MD, PhD ÿ Centro Oncológico Integral Roswell Park Siteman Cancer Center en Barnes Jewish Hospital y Washington University School of Medicine Centro Oncológico de Mayo Clinic Ashok R. Shaha, MD ¶ ÿ Índice de pautas de NCCN Kishwer S. Nehal, MD ÿ ¶ Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering la universidad de texas Dominick DiMaio, MD ÿ Beth McCullough, RN, BS Dr. James S. Andersen ¶ Ÿ Sumaira Z. Aasi, MD ÿ Karthik Ghosh, MD Þ Ashley Titular, MD ¶ Pei-Ling Chen, MD, PhD ÿ William Stebbins, MD ÿ ¶ Hospital Infantil de Investigación St. Jude/ Centro Oncológico Carbone Universidad de Pennsylvania La Universidad Estatal de Ohio Integral Centro Oncológico Rogel de la Universidad de Michigan Jeffrey Scott, MD, MHS ÿ Jeremy Bordeaux, MD, MPH ÿ Chrysalyne D. Schmults, MD, MS/Presidenta ÿ ¶ Dr. Robert Chin, Doctor en Medicina § Centro Oncológico MD Anderson Paul Nghiem, MD, PhD ÿ Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care Alliance Centro Oncológico Fred & Pamela Buffett Centro de Cáncer Fox Chase Centro Oncológico Moffitt Centro Oncológico Integral O'Neal de la UAB Tabla de contenido Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering Centro de Cáncer - James Cancer Hospital e Instituto de Investigación Solove * Instituto del Cáncer de Stanford Centro Médico Nacional de la Ciudad de la Esperanza Centro Oncológico de Mayo Clinic Dana-Farber/Brigham y Mujeres Centro Oncológico Vanderbilt-Ingram Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Tennessee Soo Park, Maryland † Teresa Medina, MD † NCCN Dr. Maxwell A. Fung ÿ ÿ Rachel Blitzblau, MD, PhD/Vicepresidenta § Caso Centro Integral del Cáncer/ El Centro Oncológico Integral Sidney Kimmel en John Hopkins Alan L. Ho, MD, PhD † Discusión Dr. John Nicholas Lukens § Divya Srivastava, MD ÿ Centro Oncológico Integral Jonsson de la UCLA Murad Alam, MD, MBA, MSCI ÿ ¶ ÿ Ígor Puzanov, MD, MSCI † Roy C. Grekin, MD ÿ ¶ UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center Brian C. Baumann, MD § Yaohui G. Xu, MD, PhD ÿ Dermatología ¶ Cirugía/Oncología quirúrgica Patología/Dermatopatología § Radioterapia/Radiación oncológica Comité de Redacción de la Sección de Discusión Divulgaciones del panel de pautas de NCCN Directrices de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Continuar Ÿ Cirugía reconstructiva † Oncología médica ÿ ÿ Þ Medicina interna ÿ Otorrinolaringología Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Machine Translated by Google
  • 3. Tratamiento para el cáncer de piel de células escamosas de riesgo alto/riesgo muy alto (SCC-3) Tabla de contenido Estadificación clínica, evaluación preoperatoria y tratamiento primario (SCC-4) Principios de la radioterapia (SCC-E) Tratamiento para el cáncer de piel de células escamosas de bajo riesgo local (SCC-2) Índice de pautas de NCCN Principios de Tratamiento (SCC-D) Estadificación (ST-1) Miembros del panel de cáncer de piel de células escamosas de NCCN Seguimiento (SCC-6) Principios de la Terapia Sistémica (SCC-F) Tratamiento para los ganglios linfáticos regionales (SCC-5) Discusión Principios de la Técnica PDEMA (SCC-G) Las Directrices de NCCN® son una declaración de evidencia y consenso de los autores con respecto a sus puntos de vista sobre los enfoques de tratamiento actualmente aceptados. Se espera que cualquier médico que busque aplicar o consultar las Pautas de NCCN utilice un criterio médico independiente en el contexto de las circunstancias clínicas individuales para determinar la atención o el tratamiento de cualquier paciente. La National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®) no hace representaciones ni garantías de ningún tipo con respecto a su contenido, uso o aplicación y se exime de cualquier responsabilidad por su aplicación o uso de cualquier manera. Las Pautas de NCCN tienen derechos de autor de National Comprehensive Cancer Network®. Todos los derechos reservados. Las Pautas de NCCN y las ilustraciones aquí contenidas no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. ©2021. Estratificación para determinar opciones de tratamiento y seguimiento para CSCC local basado en factores de riesgo para Resumen de las actualizaciones de las Directrices Principios de Patología (SCC-A) Presentación clínica, estudio, diagnóstico y estado de riesgo (SCC-1) Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo de múltiples CSCC primarios (SCC-C) Recurrencia local, metástasis o muerte por enfermedad (SCC-B) Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Directrices de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Categorías de preferencia de NCCN: Todas las recomendaciones se consideran adecuadas. Encuentre una institución miembro de NCCN: https://www.nccn.org/home/memberinstituciones . Consulte las categorías de preferencia de la NCCN. Categorías de evidencia y consenso de NCCN: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor tratamiento para cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. Consulte las categorías de evidencia y consenso de la NCCN. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Machine Translated by Google
  • 4. SCC-3 • Nota al pie e revisada: Para los casos raros que se presentan con enfermedad metastásica a distancia en el momento del diagnóstico, trátelos como vía de metástasis a distancia en SCC 6. La modalidad de imagen y el área objetivo deben quedar a discreción del equipo de tratamiento en función de la extensión sospechada de la enfermedad (es decir, local, regional, metastásico). Las actualizaciones en la versión 1.2022 de las Pautas de NCCN para el cáncer de piel de células escamosas de la versión 1.2021 incluyen: SCC-2 (continuación) Opción añadida: Mohs u otras formas de evaluación del margen periférico y profundo (PDEMA). Vía después de Mohs u otras formas de PDEMA, Márgenes negativos revisados: si hay afectación perineural extensa, grande o de nervios nombrados, o si otras características de alto riesgo tienen características de mal pronóstico: recomendar una consulta multidisciplinaria y considerar la RT adyuvante. Segunda opción revisada: escisión estándar con márgenes clínicos de 4 a 6 mm y evaluación del margen posoperatorio. La reorganización del tejido (p. ej., reconstrucción del colgajo, socavación extensa) no debe llevarse a cabo hasta que se identifiquen márgenes claros y • Cambió "MMS" a "Mohs". Tabla de contenido • Evaluación with (mediante análisis de sección permanente o análisis de sección congelada intraoperatoria) es una alternativa a MMS Mohs. Ver Principios de la técnica CCPDMA PDEMA (SCC-G). (También página SCC-3A) • Nota al pie j revisada: Escisión con evaluación completa del margen periférico y profundo circunferencial (CCPDMA) PDEMA • Se cambió "CCPDMA" por "PDEMA". Curetaje y electrodesecación (C&E), segunda viñeta revisada: si el tumor parece no estar confinado a la piel (penetra más allá de la piel) se extiende más allá de la dermis, generalmente se debe realizar una escisión quirúrgica en lugar de C&E. Los cierres, como las transferencias de tejidos adyacentes, en los que se produce una reorganización significativa de los tejidos, se realizan mejor después de verificar los márgenes claros. (También página SCC-3A) • Se cambió "Cirugía micrográfica de Mohs (MMS) u otras formas de CCPDMA" a "Mohs u otras formas de PDEMA". SCC-2 Segunda subviñeta bajo H&P revisada: examen de ganglios linfáticos regionales según lo indicado por sospecha de enfermedad ganglionar. Discusión • Tratamiento primario ACTUALIZACIONES Segunda opción revisada: escisión estándar con márgenes quirúrgicos más amplios y evaluación del margen posoperatorio y cicatrización por segunda intención, reparación lineal o injerto de piel de reparación tardía . Índice de pautas de NCCN SCC-1 • Nota al pie k agregada: cuando se realiza Mohs y la biopsia preoperatoria se considera insuficiente para proporcionar toda la información de estadificación necesaria para tratar adecuadamente el tumor, envío de la muestra central para cortes permanentes incluidos en parafina verticales o documentación de los parámetros de estadificación en el informe de Mohs es recomendado. • Tratamiento primario ( Son aceptables la cicatrización por segunda intención, la reparación lineal o el injerto de piel ). • Se cambió "Evaluación completa del margen periférico y profundo circunferencial (CCPDMA)" a "Evaluación del margen periférico y profundo en la cara (PDEMA)". La RT a menudo se reserva para pacientes mayores de 60 años debido a la preocupación por las secuelas a largo plazo. (También página SCC-3A) Continuado Cambios globales: • Notas al pie eliminadas: • Nota g al pie agregada: La modalidad de imagen y el área objetivo deben quedar a discreción del equipo de tratamiento en función de la extensión sospechosa de la enfermedad (es decir, local, regional, metastásica). La confirmación histológica a menudo es suficiente para diagnosticar la recurrencia local, pero se puede considerar la resonancia magnética para evaluar la extensión de la enfermedad local. Para metástasis ganglionares o distantes, se pueden emplear análisis histológicos y/u otras modalidades de imágenes para confirmar y medir la extensión de la enfermedad. Cáncer de piel de células escamosas Directrices de NCCN Versión 1.2022 Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Machine Translated by Google
  • 5. Nota al pie g revisada: La modalidad de imagen y el área objetivo deben quedar a discreción del equipo de tratamiento en función de la extensión sospechada de la enfermedad (es decir, local, regional, metastásica). La confirmación histológica a menudo es suficiente para diagnosticar la recurrencia local, pero se puede considerar la resonancia magnética para evaluar la extensión de la enfermedad local. Para metástasis ganglionares o distantes, se pueden emplear análisis histológicos y/o CT, otras modalidades de imágenes para confirmar y medir la extensión de la enfermedad. • Nota al pie gg agregada: En circunstancias altamente selectivas, en el contexto de una consulta multidisciplinaria, se puede considerar la resección de metástasis limitadas. Las actualizaciones en la versión 1.2022 de las Pautas de NCCN para el cáncer de piel de células escamosas de la versión 1.2021 incluyen: Nota al pie p: si hay invasión de la fascia parotídea, puede estar indicada una parotidectomía superficial . • Nota al pie 1 revisada: Asignación de categorías de estratificación de riesgo Opción después de la evaluación quirúrgica revisada: enfermedad resecada irresecable, inoperable o no resecable completamente de forma incompleta . Informes de patología de muestras extirpadas (incluidas las extirpaciones micrográficas de Mohs). Nota al pie k: Cuando se realiza MMS Mohs con evaluación de márgenes y la biopsia preoperatoria se considera insuficiente para proporcionar toda la información de estadificación requerida para tratar adecuadamente el tumor, el envío de la muestra central para cortes permanentes incluidos en parafina verticales o la documentación de los parámetros de estadificación en Se recomienda el informe de Mohs. Tabla de contenido Para la enfermedad localmente avanzada en la que la RT curativa y la cirugía curativa no son factibles, considere el tratamiento con inmunoterapia sistémica (cemiplimab-rwlc o ensayo clínico). Ver Principios de Terapia Sistémica (SCC-F). Opción después de FNA o biopsia central, Negativo revisado: Considere la reevaluación: examen clínico, TC con contraste de la cuenca ganglionar, repetir FNA, biopsia central o biopsia por escisión de ganglio linfático abierta. • Estadificación clínica y evaluación preoperatoria • Notas al pie revisadas: • Tercer encabezado revisado: Elementos recomendados para Nota al pie u: Para tumores en mejillas, frente, cuero cabelludo, cuello y pretibia que tienen menos de 6 mm de profundidad y están confinados a la dermis... • Notas al pie revisadas: • Segundo encabezado revisado: Principios de los informes de escisiones (incluidas las escisiones micrográficas de Mohs) Nota al pie o: Discutir y considerar la biopsia del ganglio linfático centinela (SLNB, por sus siglas en inglés) antes de la PDEMA para pacientes con CSCC de muy alto riesgo que son recurrentes o tienen múltiples factores de riesgo que los colocan en un grupo de muy alto riesgo y tienen un examen normal de drenaje cuenca nodal (categoría 2B). Consulte Estratificación para determinar las opciones de tratamiento y seguimiento del CSCC local en función de los factores de riesgo de recurrencia local, metástasis o muerte por enfermedad (SCC-B). Discusión Nota al pie ff revisada: TC de vigilancia con imágenes de contraste de la cuenca ganglionar regional y para evaluar la enfermedad metastásica distante, idealmente según la recomendación del consejo multidisciplinario, o según lo indicado clínicamente. Continuado debe basarse en el factor de riesgo más alto presente. El grupo de alto riesgo tiene riesgo elevado de recurrencia local; el grupo de muy alto riesgo tiene riesgo elevado de recurrencia local y riesgo elevado de metástasis. Índice de pautas de NCCN Nota al pie l: Para casos complicados, considere una consulta multidisciplinaria. • Tratamiento primario Tercera viñeta revisada: la inmunohistoquímica se puede utilizar según sea necesario para ayudar a identificar la invasión linfovascular o nerviosa, o para identificar células tumorales individuales o pequeños agregados de focos tumorales de pocas células. SCC-B 2 de 2 SCC-6 SCC-4 ACTUALIZACIONES • Nota al pie x añadida: Se puede considerar una biopsia abierta para confirmar una FNA inicial negativa o una biopsia de ganglio linfático central si la sospecha clínica sigue siendo alta. SCC-3-A Notas a pie de página: el Manual de estadificación del cáncer del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC, por sus siglas en inglés), 8.ª edición, define la afectación de nervios grandes para CSCC de cabeza y cuello como ÿ0,1 mm o afectación de nervios más profunda que la dermis.; mLa mayoría de los nervios profundos a la dermis son >0,1 mm. SCC-A Directrices de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Machine Translated by Google
  • 6. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. • Cabecera revisada: Principios de la Técnica CCPDMA PDEMA Segunda viñeta revisada: en pacientes que desarrollan múltiples tumores adyacentes muy próximos, la extirpación quirúrgica de la enfermedad invasiva a veces no incluye la enfermedad in situ circundante, y se debe minimizar la reorganización del tejido. La enfermedad in situ puede entonces tratarse con enfoques tópicos similares a las queratosis actínicas/ cancerización de campo. enfoques secundarios. Las actualizaciones en la versión 1.2022 de las Pautas de NCCN para el cáncer de piel de células escamosas de la versión 1.2021 incluyen: SCC-F 2 de 2 desarrollo de CSCC. • Viñeta añadida: La braquiterapia basada en isótopos puede ser un tratamiento eficaz para ciertos sitios de la enfermedad, particularmente en la cabeza y el cuello. SCC-D • Tratamiento de cánceres de piel Tabla de contenido • Tabla 1: Opciones de terapia sistémica para usar con RT • Referencias actualizadas. Tercera viñeta revisada: Para pacientes con inoperable, irresecable o • Nueva enfermedad regional Los inhibidores de PD-1 también pueden ser efectivos en este contexto. Segunda viñeta, primera subviñeta revisada: Las modalidades de tratamiento aceptadas incluyen crioterapia, 5-fluorouracilo (5-FU) tópico (preferido) con o sin calcipotriol (calcipotrieno), imiquimod tópico, mebutato de ingenol tópico, tirbanibulina tópica, terapia fotodinámica (p. ej., aminolevulínico [ALA], porfímero sódico), y C&E... • Referencias actualizadas. informaron una respuesta objetiva (OPR) del 44 % (IC del 95 %, 32-55), una tasa de respuesta parcial (RP) del 31 % y una tasa de respuesta completa (CR) del 13 % a cemiplimab-rwlc en pacientes con enfermedad localmente avanzada o recurrente CSCC. Los datos del ensayo de fase II KEYNOTE-629, que incluyó pacientes con CSCC recurrente o metastásico o CSCC localmente avanzado, informaron un OPR del 50 % (IC del 95 %, 36- • Primer encabezado revisado: Tratamiento de precánceres (queratosis actínicas difusas, cancerización de campo y profilaxis de CSCC). • Referencias actualizadas. Útil en Ciertas Circunstancias, opción revisada: Carboplatino ± paclitaxel Discusión • Se agregó una nueva viñeta: la forma más utilizada de PDEMA es Mohs. Cuando las estructuras anatómicas en el margen profundo (p. ej., vasos principales, nervios, huesos) impiden una evaluación histológica completa de la superficie marginal a través de Mohs u otras formas de PDEMA, se debe usar Mohs u otras formas de PDEMA para evaluar la mayor parte de la superficie marginal. como factible. Las consideraciones de tratamiento para áreas no visualizadas pueden ser objeto de discusión multidisciplinaria. SCC-F 1 de 2 SCC-E Índice de pautas de NCCN ACTUALIZACIONES enfermedad resecada no completamente resecable de forma incompleta enfermedad regional inoperable o resecada de manera incompleta, consulta multidisciplinaria a considerar. SCC-G SCC-C 3 de 3 • Punto eliminado: el uso de nicotinamida puede ser eficaz para reducir la Viñeta añadida: el uso de nicotinamida puede ser eficaz para reducir el desarrollo de CSCC. 64), una RP del 33 % y una RC del 17 %, para los pacientes tratados con pembrolizumab. respaldan la eficacia y seguridad de cemiplimab rwlc y pembrolizumab en pacientes con CSCC localmente avanzado, recurrente y metastásico. Los datos preliminares y la experiencia clínica de los miembros del panel de NCCN sugieren que otros anti– • Segundo encabezado revisado: Enfermedad primaria y localmente avanzada recurrente en candidatos no quirúrgicos (consulte SCC-3) • Última viñeta revisada: No hay suficientes datos de eficacia y seguridad a largo plazo para respaldar el uso rutinario de radioisótopos o braquiterapia de superficie electrónica. • Referencia 3 revisada: datos de ensayos de fase II publicados recientemente SCC-C 2 de 3 • Nota al pie 2 añadida: La mayor duración de la profilaxis contra SCC se ha demostrado con 5-FU más calcipotriol. Cáncer de piel de células escamosas Directrices de NCCN Versión 1.2022 Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Machine Translated by Google
  • 7. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Tratamiento (SCC-3) Cáncer cutáneo de células escamosas (CSCC) CLÍNICO • H&P o recurrencia o Evaluación (SCC-4) Ver Primaria Tabla de contenido Bajo riesgoc • Estudios de imagen del área de interés según lo indicado por sospecha de enfermedad extensa, p. ej. Si es más que una lesión superficial, se prefiere la inclusión de la dermis reticular profundac ESTADO DE RIESGO y preoperatorio Examen de ganglios linfáticos regionales según lo indicado por sospecha de enfermedad ganglionar TRABAJO Lesión sospechosa de cáncer de piela Local Discusión Alto riesgo/Muy alto riesgoc metástasis a distancia Ver regionales Índice de pautas de NCCN Tratamiento (SCC-2) Ver Primaria Ver Estadificación Clínica Clínica o radiográficamente en relación con los ganglios linfáticos regionales DIAGNÓSTICO • Biopsia:b (SCC-6) Enfermedad metastásica a distancia PRESENTACIÓN Examen completo de la piel confirmado SCC-1 Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Cáncer de piel de células escamosas Directrices de NCCN Versión 1.2022 Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. a Para obtener más información, consulte la Asociación de la Academia Estadounidense de Dermatología: https://www.aad.org/public/diseases/skin-cancer/squamous-cell-carcinoma. b Ver Principios de Patología (SCC-A). c Ver Estratificación para determinar opciones de tratamiento y seguimiento para CSCC local basado en factores de riesgo de recurrencia local, metástasis o muerte por enfermedad (SCC-B) e Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo de CSCC primarios múltiples (SCC-C ). d La enfermedad extensa incluye afectación estructural profunda, como hueso, enfermedad perineural y tejidos blandos profundos. Si se sospecha una enfermedad perineural o una afectación profunda de los tejidos blandos, se prefiere la MRI con contraste. Si se sospecha enfermedad ósea, se prefiere la TC con contraste, a menos que esté contraindicada. e Para los casos raros que presentan enfermedad metastásica a distancia en el momento del diagnóstico, tratar como vía de metástasis a distancia en SCC-6. F g La modalidad de imagen y el área objetivo deben quedar a discreción del equipo de tratamiento en función de la extensión sospechosa de la enfermedad (es decir, local, regional, metastásica). La confirmación histológica a menudo es suficiente para diagnosticar la recurrencia local, pero se puede considerar la resonancia magnética para evaluar la extensión de la enfermedad local. Para metástasis ganglionares o distantes, se pueden emplear análisis histológicos y/u otras modalidades de imágenes para confirmar y medir la extensión de la enfermedad. Incluyendo CSCC in situ (que muestra atipia epidérmica de espesor total, excluyendo queratosis actínicas). Machine Translated by Google
  • 8. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. o Tabla de contenido o RTi para candidatos no quirúrgicos Mohsk u otras formas de PDEMAj Índice de pautas de NCCN o SCC-2 Mohsk u otras formas de evaluación del margen periférico y profundo (PDEMA)j TRATAMIENTO PRIMARIO Reescisión si es clínicamente factible Márgenes negativos Escisión estándar con márgenes clínicos de 4 a 6 mm y evaluación del margen posoperatorio. La reorganización del tejido (p. ej., reconstrucción del colgajo, socavación extensa) no se debe realizar hasta que se identifiquen márgenes claros (la curación por segunda intención, la reparación lineal o el injerto de piel son aceptables) Discusión • Excluidas las áreas terminales con vello, como el cuero cabelludo, el pubis, las regiones axilares y el área de la barba en los hombres o (SCC-6) Radioterapia (RT)i para candidatos no quirúrgicosh Curetaje y electrodesecación (C&E): Ver Seguimiento Márgenes positivos o • Si el tumor parece extenderse más allá de la dermis, generalmente se debe realizar una extirpación quirúrgica en lugar de C&E Locales, de bajo riesgo Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Directrices de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas CSCCb,c,g b Ver Principios de Patología (SCC-A). c Ver Estratificación para determinar opciones de tratamiento y seguimiento para CSCC local basado en factores de riesgo de recurrencia local, metástasis o muerte por enfermedad (SCC-B) e Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo de CSCC primarios múltiples (SCC-C ). h Ver Principios de tratamiento (SCC-D). i Consulte Principios de radioterapia (SCC-E). j PDEMA (vía sección permanente o congelada) es una alternativa a Mohs. Ver Principios de la Técnica PDEMA (SCC-G). k Cuando se está realizando Mohs y la biopsia preoperatoria se considera insuficiente para proporcionar toda la información de estadificación requerida para tratar adecuadamente el tumor, se recomienda enviar la muestra central para secciones permanentes incluidas en parafina verticales o documentar los parámetros de estadificación en el informe de Mohs. Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Machine Translated by Google
  • 9. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Índice de pautas de NCCN Discusión Ver notas al pie en SCC-3A Tabla de contenido TRATAMIENTO PRIMARIO SCC-3 muy alto riesgo Ver márgenes Positivo Mohsk u otras formas de • RTi ± terapia sistémicar • RTi ± terapia sistémicar Si hay afectación perineural extensa, grande o con nombre nervioso, o si hay otras características de mal pronóstico: b, s y evaluación del margen posoperatorio y cicatrización por segunda intención, reparación lineal o injerto de piel o PDEMAj no factible Escisión estándar con márgenes quirúrgicos más ampliosq • Terapia sistémica si la RT curativa no es factible no es factible, considere una consulta multidisciplinaria para discutir las opciones: RT no factible Márgenes negativos • Vuelva a resecar, si es factible (SCC-6) Positivo o PDEMAj si es factible • Terapia sistémica si es curativa Para candidatos no quirúrgicos: Recomendar consulta multidisciplinar y Local, alto riesgo/ Si hay enfermedad residual y se requiere cirugía adicional • Terapia sistémica si la RT curativa no es factible Reescisión estándar si • RTi ± terapia sistémicar o márgenes Consulta multidisciplinaria para discutir opciones: Mohsk u otras formas de PDEMA (preferido para riesgo muy alto)j,n,o,p,u Seguimiento Directrices de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. CSCCb,c,h,l,m Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Considere adyuvante RTi,t Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Machine Translated by Google
  • 10. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Índice de pautas de NCCN Discusión Tabla de contenido notas al pie l Para casos complicados, considere una consulta multidisciplinaria. Para la enfermedad localmente avanzada en la que la RT curativa y la cirugía curativa no son factibles, considere el tratamiento con terapia sistémica o ensayo clínico. Ver Principios de Terapia Sistémica (SCC-F). m Si el paciente está inmunodeprimido, considerar la modificación o reducción de la inmunosupresión según corresponda. n En pacientes con CSCC de muy alto riesgo y examen normal de la cuenca ganglionar, discuta y considere imágenes radiológicas de la cuenca ganglionar. o Discutir y considerar la biopsia del ganglio linfático centinela (SLNB, por sus siglas en inglés) antes de la PDEMA para pacientes con CSCC de muy alto riesgo que son recurrentes o tienen múltiples factores de riesgo que los colocan en el grupo de muy alto riesgo y tienen un examen normal de la cuenca del ganglio de drenaje (categoría 2B). Consulte Estratificación para determinar las opciones de tratamiento y seguimiento del CSCC local en función de los factores de riesgo de recurrencia local, metástasis o muerte por enfermedad (SCC-B). p Si hay invasión de la fascia parotídea, puede estar indicada una parotidectomía superficial. La RT puede complementarse con terapia sistémica en pacientes seleccionados. Ver Principios de Terapia Sistémica (SCC-F). s La afectación de nervios grandes se define en el Manual de estadificación del cáncer del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC), 8.ª edición, para CSCC de cabeza y cuello como ÿ0,1 mm o afectación de nervios más profunda que la dermis. La mayoría de los nervios profundos a la dermis son >0,1 mm. t El resultado beneficioso de la RT adyuvante después de la resección de cualquier CSCC con márgenes quirúrgicos negativos es incierto. u Para tumores en mejillas, frente, cuero cabelludo, cuello y pretibia que tienen <6 mm de profundidad y están confinados a la dermis, C&E se puede considerar como una opción de tratamiento primario alternativo si las comorbilidades u otros factores dificultan la escisión quirúrgica. Consulte Estratificación para determinar las opciones de tratamiento y seguimiento del CSCC local en función de los factores de riesgo de recurrencia local, metástasis o muerte por enfermedad (SCC-B). b Ver Principios de Patología (SCC-A). c Ver Estratificación para determinar opciones de tratamiento y seguimiento para CSCC local basado en factores de riesgo de recurrencia local, metástasis o muerte por enfermedad (SCC-B) e Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo de CSCC primarios múltiples (SCC-C ). h Ver Principios de tratamiento (SCC-D). i Consulte Principios de radioterapia (SCC-E). j PDEMA (vía sección permanente o congelada) es una alternativa a Mohs. Ver Principios de la Técnica PDEMA (SCC-G). k Cuando se está realizando Mohs y la biopsia preoperatoria se considera insuficiente para proporcionar toda la información de estadificación requerida para tratar adecuadamente el tumor, se recomienda enviar la muestra central para secciones permanentes incluidas en parafina verticales o documentar los parámetros de estadificación en el informe de Mohs. q Debido a la amplia variabilidad de las características clínicas que pueden definir un tumor de alto riesgo, no es factible recomendar un margen definido para la escisión estándar del CSCC de alto riesgo. Se recomienda una gran conciencia de la extensión subclínica de CSCC al seleccionar una modalidad de tratamiento sin una evaluación completa del margen para un tumor de alto riesgo. Es posible que sea necesario modificar estos márgenes en función del tumor o de factores específicos del paciente. Directrices de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Machine Translated by Google
  • 11. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Tabla de contenido SCC-4 Índice de pautas de NCCN Discusión Se puede considerar una biopsia abierta para confirmar una FNA inicial negativa o una biopsia de ganglio linfático central si la sospecha clínica sigue siendo alta . Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Directrices de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas TRATAMIENTO PRIMARIO ESTADIFICACIÓN CLÍNICA Y EVALUACIÓN PREOPERATORIA Ver Seguimiento o Cabeza y cuello Negativo • RTi,aa ± terapia sistémicabb Escisión de tumor primario y disección de ganglios linfáticos regionales y Se puede considerar la resonancia magnética del cerebro para descartar compromiso cortical subclínico en casos con invasión ósea. • Pecho/abdominal/ Considere RT, i FNA, biopsia central o biopsia por escisiónx (SCC-6) (SCC-5) h Ver Principios de tratamiento (SCC-D). i Consulte Principios de radioterapia (SCC-E). m Si el paciente está inmunodeprimido, considerar la modificación o reducción de la inmunosupresión según corresponda. v Consulte Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo de CSCC primarios múltiples (SCC-C). Se recomienda una biopsia guiada por ecografía realizada por un centro o un médico con experiencia . La biopsia central puede ser preferible a la FNA en los casos en que la histología del tumor primario es incierta o si se requiere una muestra de tejido más grande para realizar más pruebas genéticas o de otro tipo. enfermedad ganglios linfáticos examen clínico, TC con contraste de la cuenca ganglionar, repetir • TC con contraste Positivo aa Considerar RT/cirugía paliativa para sitios sintomáticos. La RT corporal estereotáctica (SBRT) también se puede considerar en pacientes seleccionados. de la cuenca nodal para determinar el tamaño, el número y la ubicación de los nodos Ganglio(s) linfático(s) regional(es) palpable(s) o ganglios linfáticos anormales identificados por estudios de imágenesm,v enfermedad operable RT no factiblebb Negativo centro Consulta multidisciplinaria para discutir opciones: Se prefiere la disección de los ganglios linfáticos regionales a menos que el paciente no sea un candidato quirúrgico. (SCC-6) TC pélvica con contraste o PET/TC según esté clínicamente indicado para descartar enfermedad a distancia Ver Seguimiento FNA Tronco y extremidades especialmente si hay múltiples ganglios afectados o extensión extracapsular (ECE) Irresecable, inoperable o resecado de forma incompleta Considere la reevaluación: Ver regionales Evaluación quirúrgicaz • Terapia sistémica si es curativa Positivo biopsiaw bb Ver Principios de Terapia Sistémica (SCC-F). Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Machine Translated by Google
  • 12. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Escisión de tumor primario y disección de cuello bilateral Nodos bilaterales REGIONAL Un nodo positivo Cualquier nodo con ECE Escisión del tumor primario y parotidectomía superficial y disección del cuello ipsolateral según esté indicado terapiacc Escisión de tumor primario y disección de cuello ipsilateral Ganglios ipsilaterales solitarios o múltiples Tabla de contenido 1 ganglio >3 cm, sin ECE ÿ2 ganglios positivos o HALLAZGOS PATOLÓGICOS sistémico SCC-5 o TRATAMIENTO DE (SCC-6) RTi Discusión como se indica enfermedad ganglionar RTi y considerar la terapia sistémica concurrentecc Índice de pautas de NCCN como se indica RTi RTi y considerar concurrente Observación CABEZA Y CUELLO Observación Nódulos parotídeos afectados extirpado incompletamente ÿ3 cm, sin ECE GANGLIOS LINFÁTICOS Ver Seguimiento Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. CC Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Cáncer de piel de células escamosas Directrices de NCCN Versión 1.2022 Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Se recomienda consulta multidisciplinar. Ver Principios de Terapia Sistémica (SCC-F). h Ver Principios de tratamiento (SCC- D). i Consulte Principios de radioterapia (SCC-E). Machine Translated by Google
  • 13. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Ver Tratamiento primario para Regional Tabla de contenido Recurrencia localg SCC-6 Índice de pautas de NCCN Enfermedad (SCC-3) Consulta multidisciplinaraa,bb,gg Nueva enfermedad regional Ver Tratamiento primario para local o metástasis a distancia Enfermedad (SCC-4) Discusión Recurrencia regional Cada 2–3 meses durante 1 año, luego cada 2–4 meses durante 1 año, luego cada 4–6 meses durante 3 años, Para pacientes de muy alto riesgo: Cada 3 a 6 meses durante 2 años, luego cada 6 meses durante 3 años, luego cada 6 a 12 meses de por vidac Autoexamen de piel • Considerar estudios por imágenes si el examen clínico es insuficiente para la siguiente enfermedadg,ff Cada 3–6 meses durante 2 años, luego cada 6–12 meses durante 3 años, luego anualmente de por vidac proteccion solar • Educación del paciente Autoexamen de piel y ganglios linfáticos Incluye examen completo de piel y ganglios linfáticos regionales. proteccion solar • Considere la posibilidad de imágenes si el examen clínico es insuficiente para seguir Para pacientes de bajo riesgo: • H&Pdd,ee Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo de múltiples CSCC primarios (SCC-C). g La modalidad de imagen y el área objetivo deben quedar a discreción del equipo de tratamiento en función de la extensión sospechosa de la enfermedad (es decir, local, regional, metastásica). La confirmación histológica a menudo es suficiente para diagnosticar la recurrencia local, pero se puede considerar la resonancia magnética para evaluar la extensión de la enfermedad local. Para metástasis ganglionares o distantes, se pueden emplear análisis histológicos y/u otras modalidades de imágenes para confirmar y medir la extensión de la enfermedad. La frecuencia del seguimiento debe ajustarse en función del riesgo. c Consulte Estratificación para determinar las opciones de tratamiento y seguimiento del CSCC local en función de los factores de riesgo de recurrencia local, metástasis o muerte por enfermedad (SCC-B) y Enfermedad regional: • Educación del paciente Para pacientes de alto riesgo: luego cada 6-12 meses de por vida enfermedad Cada 3–12 meses durante 2 años, luego cada 6–12 meses durante 3 años, luego anualmente de por vidac Directrices de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas SEGUIMIENTO dd gg En circunstancias muy selectivas, en el contexto de una consulta multidisciplinaria, se puede considerar la resección de metástasis limitadas. aa Considerar RT/cirugía paliativa para sitios sintomáticos. La SBRT también se puede considerar en pacientes seleccionados. bb Ver Principios de Terapia Sistémica (SCC-F). ff Imágenes de vigilancia de la cuenca ganglionar regional y para evaluar la enfermedad metastásica a distancia, idealmente según la recomendación del consejo multidisciplinario, o según lo indicado clínicamente. Enfermedad local: • H&Pdd,ee Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. ee Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Machine Translated by Google
  • 14. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Si es necesario, se puede realizar un análisis de secciones congeladas o permanentes de la muestra del tumor clínico para obtener un informe completo de las características a continuación para permitir la estadificación del tumor del American Joint Committee on Cancer (AJCC).1,2 Tabla de contenido • La inmunohistoquímica se puede utilizar según sea necesario para ayudar a identificar la invasión linfovascular o nerviosa, o para identificar células tumorales únicas o pequeñas Otros factores de riesgo (opcional), por ejemplo, inmunosupresión, radiación previa en el sitio • Dado que la profundidad de la invasión (en mm) puede no determinarse en muestras de Mohs cortadas tangencialmente, se debe informar el nivel anatómico de la invasión. Índice de pautas de NCCN Invasión nerviosa clínica o radiológica, incluido el nombre del nervio SCC-A Diferenciación buena, moderada o deficiente Profundidad de la invasión (ya sea la profundidad de Breslow [en mm] medida desde la capa granular de la epidermis normal adyacente hasta la base del tumor O el plano tisular de la invasión más profunda, p. ej., dermis, grasa, fascia, músculo, pericondrio/ periostio, cartílago, hueso, otros) Elementos recomendados para el informe de patología de muestras de escisión (incluidas las escisiones de Mohs) PRINCIPIOS DE PATOLOGÍA • Elementos informados por el médico que informa los hallazgos histológicos: agregados Discusión • Idealmente, la evaluación patológica de las biopsias de piel la realiza un dermatólogo, un patólogo o un dermatopatólogo con experiencia en la interpretación de neoplasias cutáneas. No se requiere informar los márgenes y los elementos a continuación para las muestras de biopsia. Estado de los márgenes (si el tumor está presente o no en los márgenes) Ubicación anatómica Principios del informe de biopsias • NOTA: Los tumores de menos de 2 cm de diámetro sin invasión perineural (como se define a continuación) que son superficiales (<6 mm de profundidad o confinados a la piel y la grasa) son AJCC T1 y no requieren un informe específico de los hallazgos histológicos a continuación con el excepción de grado. Sin embargo, se recomienda enfáticamente informar la presencia de cualquiera de las características pronósticas a continuación. • Elementos informados (en el formulario de solicitud) por el médico que envía el tejido: • Los especímenes de extirpación quirúrgica completa prevista (p. ej., escisiones por afeitado) deben etiquetarse como tales para que se informe el estado de los márgenes. Tumor primario o recurrente Invasión perineural definida como células tumorales dentro de la vaina nerviosa de un nervio profundo a la dermis o con un calibre de 0,1 mm o mayor Invasión linfovascular Histología de alto riesgo, por ejemplo, desmoplasia, adenomatosa, sarcomatosa o de células fusiformes Histología de bajo riesgo (opcional) por ejemplo, verrugoso, queratoacantomatoso Principios de los informes de escisiones (incluidas las escisiones de Mohs) Diámetro clínico previo a la escisión en cm 2 Califano JA, Lydiatt WM, Nehal KS, et al. Carcinoma cutáneo de células escamosas de cabeza y cuello. En: Amin MB, Edge S, Greene F, et al., eds. Manual de estadificación del cáncer del AJCC (octava edición). Nueva York: Springer International Publishing;2017:171-181. Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. 1 Alam M, Armstrong A, Baum C, et al. Pautas de atención para el manejo del carcinoma cutáneo de células escamosas. J Am Acad Dermatol 2018;78:560-578. Cáncer de piel de células escamosas Directrices de NCCN Versión 1.2022 Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Machine Translated by Google
  • 15. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Discusión Índice de pautas de NCCN 1 DE 2 SCC-B Tabla de contenido Ver notas al pie en SCC-B (2 de 2) (-) Recurrente (+) Ver SCC-3 Grado de diferenciación Primario (-) (-) (-) (-) más allá de la grasa subcutánea (+) Bien definido Ver SCC-2 Ver SCC-3 Cabeza, cuello, manos, pies, pretibia y anogenital (cualquier tamaño)5 (+) (-) Tronco, extremidades >2 cm – ÿ4 cm Riesgo bajo Fronteras (-) más allá de la grasa subcutánea Profundidad3,4: Espesor o nivel de invasión Ubicación/tamaño2 Grupo de riesgo1 (+) Riesgo muy alto (+) SCC desmoplásico (+) Bien o moderadamente diferenciados >6 mm o invasión (-) ÿ6 mm y sin invasión Alto riesgo Poco definido >4 cm (cualquier ubicación) Inmunosupresión primaria vs. recurrente Sitio de RT previa o proceso inflamatorio crónico Tumor de rápido crecimiento Síntomas neurológicos Patología (Ver SCC-A) Tronco, extremidades ÿ2 cm Opciones de tratamiento Características histológicas: subtipos acantolítico (adenoide), adenoescamoso (que muestra producción de mucina) o metaplásico (carcinosarcomatoso) Compromiso perineural Compromiso linfático o vascular Mala diferenciación H&P (+) Células tumorales dentro de la vaina nerviosa de un nervio que se encuentra más profundo que la dermis o mide ÿ0,1 mm Directrices de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas ESTRATIFICACIÓN PARA DETERMINAR OPCIONES DE TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO PARA CSCC LOCAL BASADO EN FACTORES DE RIESGO POR RECURRENCIA LOCAL, METÁSTASIS O MUERTE POR ENFERMEDAD Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Machine Translated by Google
  • 16. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. SCC-B Índice de pautas de NCCN La invasión profunda se define como la invasión más allá de la grasa subcutánea O >6 mm (medida desde la capa granular de la epidermis normal adyacente hasta la base del tumor, de acuerdo con el Manual de estadificación del cáncer del AJCC, 8.ª edición). Diámetro tumoral clínico preoperatorio. 2 DE 2 Tabla de contenido Discusión NOTAS AL PIE Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Directrices de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas 1 La asignación de la categoría de riesgo debe basarse en el factor de riesgo más alto presente. El grupo de alto riesgo tiene riesgo elevado de recurrencia local; el grupo de muy alto riesgo tiene un riesgo elevado de recurrencia local y un riesgo elevado de metástasis. 3 Si la evaluación clínica de la biopsia por incisión sugiere que la microestadificación es inadecuada, considere la biopsia por escisión de margen estrecho. 5 La ubicación en la cabeza, el cuello, las manos, los pies, la pretibia o el área anogenital constituye un alto riesgo según la ubicación, independientemente del tamaño. Los márgenes de escisión estrechos debido a restricciones anatómicas y funcionales se asocian con mayores tasas de recurrencia con el procesamiento histológico estándar. Se recomienda una evaluación completa del margen, como con Mohs/PDEMA, para una eliminación tumoral óptima y una conservación máxima del tejido. Para tumores <6 mm de tamaño, sin otras características de alto o muy alto riesgo, se pueden considerar otras modalidades de tratamiento si se pueden obtener márgenes clínicamente libres de tumor de al menos 4 mm sin distorsiones anatómicas o funcionales significativas. Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. 2 4 Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Machine Translated by Google
  • 17. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Otros entornos de inmunosupresión (p. ej., linfoma, leucemia linfocítica crónica [LLC], inducida por fármacos, VIH) Discusión Diagnóstico • Las lesiones cutáneas en estas poblaciones de alto riesgo pueden ser difíciles de evaluar clínicamente. Por lo tanto, es necesario un umbral bajo para realizar biopsias de piel de lesiones sospechosas. • En estos pacientes, el diagnóstico y el tratamiento urgentes de las lesiones son importantes, y se puede considerar la estadificación ganglionar (TC con contraste y/o ecografía o evaluación anatomopatológica) en aquellos con un riesgo significativo de metástasis ganglionares. Receptores de trasplantes de órganos Éstos incluyen: Tabla de contenido Índice de pautas de NCCN • Dentro de estos grupos de alto riesgo, los pacientes individuales de alto riesgo deben identificarse para un seguimiento más estrecho. • Los factores de riesgo individuales importantes incluyen: Número total de tumores Frecuencia de desarrollo Ocurrencia de tumores agresivos (p. ej., extensión más allá de las estructuras cutáneas, afectación perineural, grandes y poco diferenciados, con ÿ3 factores de riesgo de recurrencia) (consulte Estratificación para determinar las opciones de tratamiento y Seguimiento de CSCC local basado en factores de riesgo de recurrencia local, metástasis o muerte por enfermedad [SCC-B]). Definición • Ciertos grupos de pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar múltiples CSCC y tumores que pueden comportarse de forma agresiva. SCC-C Síndromes genéticos que predisponen a la formación de CSCC1 1 DE 3 IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE PACIENTES EN ALTO RIESGO PARA MÚLTIPLES CSCC PRIMARIO Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. 1 Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Pautas de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Los ejemplos incluyen xeroderma pigmentoso, queratoacantoma eruptivo generalizado de Grzybowski, síndrome de Rothmund-Thomson, disqueratosis congénita, epidermodisplasia verruciforme, epidermólisis ampollosa distrófica recesiva, epidermólisis ampollosa juntural generalizada grave y enfermedad de Ferguson-Smith. Machine Translated by Google
  • 18. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. • Las queratosis actínicas que tienen un aspecto clínico atípico o que no responden al tratamiento adecuado deben someterse a una biopsia para estudios histológicos. Tabla de contenido evaluación. Seguimiento Otras modalidades que se pueden considerar incluyen diclofenaco tópico (categoría 2B), exfoliación química (ácido tricloroacético) y rejuvenecimiento cutáneo ablativo (p. ej., láser, dermoabrasión). Índice de pautas de NCCN • En receptores de trasplantes de órganos y otros pacientes sometidos a terapia inmunosupresora, se puede considerar la disminución del nivel de terapia inmunosupresora y/o la incorporación de inhibidores de mTOR en casos de cáncer de piel potencialmente mortal o el rápido desarrollo de múltiples tumores. SCC-C IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE PACIENTES EN ALTO RIESGO PARA MÚLTIPLES CSCC PRIMARIO Tratamiento de los cánceres de piel • Los programas de seguimiento deben ajustarse a la frecuencia de desarrollo del tumor. • La bermellionectomía ablativa con láser puede ser valiosa en el tratamiento de la queilitis actínica extensa. Discusión • El uso de nicotinamida puede ser eficaz para reducir el desarrollo de CSCC. 2 DE 3 • En pacientes que desarrollan múltiples tumores adyacentes muy próximos, la extirpación quirúrgica de la enfermedad invasiva a veces no incluye la enfermedad in situ circundante, y se debe minimizar la reorganización del tejido. La enfermedad in situ puede entonces tratarse con enfoques tópicos similares a las queratosis actínicas/cancerización de campo. Tratamiento de precánceres (queratosis actínica difusa, cancerización de campo y profilaxis CSCC) • Debido a que los pacientes en grupos de alto riesgo pueden desarrollar múltiples lesiones en períodos cortos de tiempo, la terapia destructiva (p. ej., C y E, crioterapia) puede ser un tratamiento preferido para tumores de riesgo clínicamente bajo debido a la capacidad de tratar múltiples lesiones en un solo paciente visita. Si la C y E se ha realizado basándose únicamente en la apariencia clínica de un tumor de bajo riesgo, se debe revisar la patología de la biopsia tomada en el momento de la C y E para asegurarse de que no haya características patológicas de alto riesgo que sugieran la necesidad de una cirugía adicional. terapia más allá de C&E. Las modalidades de tratamiento aceptadas incluyen crioterapia, 5-fluorouracilo (5-FU)2,3,4,5 tópico (preferido) con o sin calcipotriol (calcipotriol), imiquimod tópico, tirbanibulina tópica, terapia fotodinámica (p. ej., ácido aminolevulínico [ALA], porfímero sódico) y C&E. Para las queratosis actínicas hiperqueratósicas, se puede considerar el pretratamiento con tazaroteno tópico, curetaje o queratolíticos tópicos (urea tópica, ácido láctico y ácido salicílico) antes de las terapias anteriores. • Las lesiones satélite y las metástasis cutáneas en tránsito pueden ocurrir con mayor frecuencia en esta población. Deben ser tratados agresivamente con consulta multidisciplinaria. • Las queratosis actínicas deben tratarse en el primer desarrollo. • En comparación con la población de bajo riesgo, la RT se usa con mayor frecuencia como terapia adyuvante en pacientes de alto riesgo y para la enfermedad perineural. Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. 3 Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Cáncer de piel de células escamosas Directrices de NCCN Versión 1.2022 Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. 2 La mayor duración de la profilaxis contra SCC se ha demostrado con 5-FU más calcipotriol. Cunningham TJ, Tabacchi M, Eliane JP, et al. Ensayo aleatorizado de calcipotriol combinado con 5-fluorouracilo para la inmunoterapia precursora del cáncer de piel. J Clin Invest 2017;127:106-116. 5 Jansen MHE, Kessels JPHM, Nelemans PJ, et al. Ensayo aleatorizado de cuatro enfoques de tratamiento para la queratosis actínica. N Engl J Med 2019;380:935-946. 4 Rosenberg AR, Tabacchi M, Ngo KH, et al. Inmunoterapia con precursores del cáncer de piel para la prevención del carcinoma de células escamosas. JCI Insight 2019;4:e125476. Machine Translated by Google
  • 19. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Discusión SCC-C • El uso de retinoides orales (p. ej., acitretina,6 isotretinoína) ha sido eficaz para reducir el desarrollo de queratosis actínica y CSCC en algunos pacientes de alto riesgo. Los efectos secundarios de los retinoides orales pueden ser significativos. Los efectos terapéuticos desaparecen poco después de suspender el fármaco. Los retinoides orales son teratogénicos y deben usarse con extrema precaución en mujeres en edad fértil. Se ha demostrado que los retinoides tópicos no reducen el desarrollo de queratosis actínica o CSCC. • El uso de nicotinamida puede ser eficaz para reducir el desarrollo de CSCC. Los efectos terapéuticos desaparecen poco después de suspender el fármaco. • El tratamiento agresivo de los precánceres puede prevenir el desarrollo de tumores invasivos posteriores. Tabla de contenido Prevención Índice de pautas de NCCN Educación del paciente • La evaluación del riesgo individual es necesaria y debe discutirse. • Se requiere una educación del paciente amplia y repetitiva sobre cómo evitar y protegerse del sol. • Los métodos para evitar y protegerse del sol deben ser estrictos. • Se recomienda un autoexamen mensual de todas las superficies de la piel. Si un paciente tiene antecedentes de cáncer de piel invasivo, se debe enseñar y realizar un autoexamen de los ganglios linfáticos. • La entrada rápida en el sistema de prestación de servicios de salud al inicio del desarrollo del tumor es fundamental. • La educación del paciente debe comenzar, en el caso de receptores de trasplantes de órganos, en el momento del trasplante y en el caso de xeroderma pigmentoso, en el momento del nacimiento o del diagnóstico. 3 DE 3 IDENTIFICACIÓN Y MANEJO DE PACIENTES EN ALTO RIESGO PARA MÚLTIPLES CSCC PRIMARIO Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Pautas de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Dermatol Surg 2021;47:125-126. 6 Badri O, Schmults CD, Karia PS, Ruiz ES. Análisis de eficacia y coste de la acitretina para la profilaxis del carcinoma de células basales y escamosas en receptores de trasplante renal. Machine Translated by Google
  • 20. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. • En pacientes con CSCC in situ (enfermedad de Bowen), se pueden considerar terapias alternativas como 5-FU tópico, imiquimod tópico, terapia fotodinámica (p. ej., ALA, porfímero sódico) o crioterapia vigorosa, aunque las tasas de curación pueden ser más bajas que con modalidades de tratamiento qu SCC-D • Los objetivos principales del tratamiento de los CSCC son la extirpación completa del tumor y la preservación máxima de la función y la estética. Índice de pautas de NCCN •Cuando se realiza la evaluación de Mohs con margen y la biopsia preoperatoria se considera insuficiente para proporcionar toda la información de estadificación requerida para tratar adecuadamente el tumor, se recomienda enviar la muestra central para secciones permanentes incluidas en parafina verticales o documentar los parámetros de estadificación en el informe de Mohs. recomendado. Todas las decisiones de tratamiento deben personalizarse para tener en cuenta los factores particulares presentes en el caso individual y la preferencia del paciente. Tabla de contenido • Los enfoques quirúrgicos a menudo ofrecen los medios más efectivos y eficientes para lograr la curación, pero las consideraciones de función, estética y preferencia del paciente pueden llevar a elegir la RT como tratamiento primario para lograr resultados generales óptimos. Discusión • En ciertos pacientes con alto riesgo de tumores primarios múltiples, puede estar indicada una mayor vigilancia y la consideración de medidas profilácticas. (Consulte Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo de CSCC primarios múltiples [SCC-C]). PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Directrices de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Machine Translated by Google
  • 21. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. 60–64 Gy durante 6 a 7 semanas Enfermedad regional • Regiones de los ganglios linfáticos, después de la disección de los ganglios linfáticos PRINCIPIOS DE LA RADIOTERAPIA 60–64 Gy durante 6 a 7 semanas 50–60 Gy durante 5 a 6 semanas 50–60 Gy durante 5 a 6 semanas 50 Gy durante 5 semanas Índice de pautas de NCCN Discusión RT definitivo Ejemplos de fraccionamiento de dosis y duración del tratamiento 60–70 Gy durante 6 a 7 semanas SCC-E Diámetro del tumor ÿ2 cm, T3/T4, o aquellos con invasión de hueso o tejido profundo Información General de Tratamiento Clínicamente positivo • Nervios clínicamente en riesgo 40 Gy durante 2 semanas Márgenes positivos o ECE • Regiones de ganglios linfáticos, sin disección de ganglios linfáticos Diámetro del tumor <2 cm 50 Gy durante 4 semanas RT adyuvante postoperatoria Tabla de contenido Tumor primario 45–55 Gy durante 3 a 4 semanas Clínicamente negativo, en riesgo 60–70 Gy durante 6 a 7 semanas 30 Gy en 5 fracciones durante 2 a 3 semanas 60–66 Gy durante 6 a 7 semanas 50–55 Gy durante 3 a 4 semanas Márgenes negativos, sin ECE Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Pautas de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas Principios generales • El fraccionamiento prolongado se asocia con mejores resultados estéticos y debe utilizarse en áreas poco vascularizadas o cartilaginosas. • En caso de invasión perineural extensa, afectación perineural clínicamente evidente o afectación de nervios mencionados (particularmente en la región de la cabeza y el cuello), considere incluir el curso de los nervios locales proximalmente. para pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo (p. ej., esclerodermia). • Dadas las tasas de complicaciones más altas, la reirradiación no debe utilizarse de forma rutinaria para la enfermedad recurrente dentro de un campo de radiación anterior. • La braquiterapia basada en isótopos puede ser un tratamiento eficaz para ciertos sitios de la enfermedad, particularmente en la cabeza y el cuello. • No hay suficientes datos de seguridad y eficacia a largo plazo para respaldar el uso rutinario de la braquiterapia de superficie electrónica. • La RT está contraindicada para condiciones genéticas que predisponen al cáncer de piel (p. ej., síndrome de nevus de células basales) y relativamente contraindicada Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Machine Translated by Google
  • 22. Directrices de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas • Para pacientes con enfermedad irresecable, inoperable o resecada de forma incompleta, se necesita una consulta multidisciplinaria para considerar: Enfermedad localmente avanzada primaria y recurrente en candidatos no quirúrgicos • Para los pacientes que tienen casos complicados de enfermedad localmente avanzada en los que la cirugía curativa y la RT curativa no son factibles,1 se recomienda una consulta multidisciplinaria para considerar la terapia sistémica sola (Tabla 2). no se recomienda, a menos que sea dentro de un ensayo clínico. • Para pacientes con enfermedad regional de alto riesgo resecada, considere RT ± terapia sistémica (Tabla 1). • Para la recurrencia regional o metástasis a distancia, el equipo multidisciplinario puede • Para los pacientes que tienen enfermedad residual y la cirugía adicional no es factible, recomiende RT, y los equipos multidisciplinarios pueden considerar la (Ver SCC-3) • No se recomienda la terapia sistémica. RT ± terapia sistémica (Tabla 1) Enfermedad local (incluidas múltiples primarias) susceptible de cirugía curativa Recidiva regional o enfermedad metastásica a distancia (consulte SCC-6) • Para la mayoría de los casos de enfermedad regional completamente resecada, terapia sistémica adyuvante terapia sistémica en casos seleccionados (Tabla 1). Nueva enfermedad regional (Ver SCC-4 y SCC-5) Terapia sistémica sola si la RT curativa no es factible1 (Tabla 2) Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Índice de pautas de NCCN Discusión SCC-F 1 DE 2 Tabla de contenido PRINCIPIOS DE LA TERAPIA SISTÉMICA Ver notas al pie y referencias en SCC-F (2 de 2) Útil en Ciertas Circunstancias carboplatino + paclitaxel • Carboplatino ± paclitaxel2,5,6 inhibidores de puntos de control y ensayos clínicos, considere: • Cisplatino + 5-FU2 • Si no es elegible para o progresó en el sistema inmunológico Regímenes preferidos • Cemiplimab-rwlc3,4 (si la RT curativa o la cirugía no son factibles1 para la enfermedad localmente avanzada, recurrente o metastásica) Regímenes preferidos • Cisplatino2 • Pembrolizumab3,4 (si la RT curativa o la cirugía no son factibles1 para la enfermedad localmente avanzada, recurrente o metastásica) capecitabina Tabla 2: Opciones para la terapia sistémica sola Tabla 1: Opciones de terapia sistémica para uso con RT Inhibidores de EGFR (p. ej., cetuximab) Carboplatino2 Otros regímenes recomendados • Ninguno Otros regímenes recomendados • Si no es elegible para los inhibidores del punto de control inmunitario y los ensayos clínicos o si progresó en ellos, considere: Cisplatino2 • Ensayo clínico3,4 • Ensayo clínico3,4 • Inhibidores de EGFR (p. ej., cetuximab)2 Cisplatino + 5-FU2 Útil en Ciertas Circunstancias Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. 2 Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. considere la terapia sistémica sola (Tabla 2) o en combinación con RT (Tabla 1). Machine Translated by Google
  • 23. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Índice de pautas de NCCN Discusión 2 DE 2 Tabla de contenido NOTAS AL PIE Y REFERENCIAS SCC-F Maring S, Elsayad K, Stenner M, et al. Eficacia de la radioquimioterapia basada en carboplatino/paclitaxel en el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello localmente avanzado. 3 Los datos de ensayos de fase II publicados recientemente respaldan la eficacia y seguridad de cemiplimab-rwlc y pembrolizumab en pacientes con CSCC localmente avanzado, recurrente y metastásico. Los datos preliminares y la experiencia clínica de los miembros del panel de NCCN sugieren que otros inhibidores anti-PD-1 también pueden ser efectivos en este entorno. Migden MR, Khushalani N, Chang ALS, et al. Cemiplimab en carcinoma cutáneo de células escamosas localmente avanzado: resultados de un ensayo abierto, fase 2, de un solo brazo. Oncol Res Treat 2018;41:736-743. Lancet Oncol 2020;21:294-305. Rischin D, Migden MR, Lim AM, et al. Estudio de fase 2 de cemiplimab en pacientes con carcinoma de células escamosas cutáneas metastásico: análisis primario de dosificación fija, resultado a largo plazo de dosificación basada en el peso. J Immunother Cancer 2020;8:e000775. Hughes BGM, Muñoz-Couselo E, Mortier L, et al. 6 Vlacich G, Díaz R, Thorpe SW, et al. Radioterapia de intensidad modulada con carboplatino y paclitaxel concurrentes para el cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado: toxicidades y eficacia. Oncólogo 2012;17:673-681. Pembrolizumab para el carcinoma cutáneo de células escamosas localmente avanzado y recurrente/metastásico (estudio KEYNOTE-629): un ensayo de fase II abierto, no aleatorizado, multicéntrico. Ann Oncol 2021;32:1276-1285. 1 La evaluación de la viabilidad de la RT debe realizarla un oncólogo radioterápico. 4 En los receptores de trasplantes de órganos sólidos, el beneficio potencial de la terapia con inhibidores del punto de control inmunitario debe sopesarse frente a un riesgo significativo de rechazo del órgano. Para los pacientes que reciben terapia inmunosupresora, en consulta con su médico tratante, considere la reducción de la dosis de los agentes inmunosupresores y/o la minimización de las dosis de inhibidores de calcineurina y/o antimetabolitos a favor de los inhibidores de mTOR cuando corresponda. Los pacientes con inmunodeficiencias subyacentes, incluida la LLC, se excluyeron del ensayo de fase I-II con cemiplimab-rwlc, por lo que la eficacia de cemiplimab-rwlc en esta población no está clara. 2 Estas opciones ocasionalmente han producido respuestas útiles, pero los datos que respaldan la eficacia son limitados. Cáncer de piel de células escamosas Directrices de NCCN Versión 1.2022 5 Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Machine Translated by Google
  • 24. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. cáncer. La superficie marginal incluye el margen profundo y periférico completo. 2. La muestra quirúrgica se orienta con respecto al sitio quirúrgico y se marca de tal manera que cualquier margen positivo identificado en Tabla de contenido SCC-G 1. La superficie marginal completa de la pieza quirúrgica se visualiza microscópicamente y se analiza histopatológicamente para detectar la presencia de Índice de pautas de NCCN PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA PDEMA 3. El margen quirúrgico de cualquier tejido reextirpado se vuelve a visualizar y orientar completamente como se indicó anteriormente. Este proceso se repite hasta que no se identifique más cáncer en el margen quirúrgico o hasta que una escisión adicional no sea anatómicamente posible o no sea lo mejor para el paciente. 1 DE 3 el análisis histopatológico se puede localizar con precisión y volver a extirpar. Discusión El Panel de Directrices de NCCN reconoce que una variedad de métodos quirúrgicos pueden lograr una evaluación de margen completa. Este apéndice de la NCCN pretende incluir esta diversidad, al mismo tiempo que define las características que son esenciales para las tasas de curación superiores logradas por estas técnicas.1 granulación, contracción) que disminuiría la precisión de la orientación. 4. El intervalo de tiempo entre los pasos de este proceso es lo suficientemente rápido como para evitar cambios significativos en el tamaño o la forma del lecho de la herida (es dec • Evaluación de márgenes periférica y profunda en la cara (PDEMA), también conocida como evaluación de márgenes completa, es un término descriptivo para las técnicas quirúrgicas que permiten una visualización e interpretación histológica de alta calidad de toda la superficie marginal del tejido extirpado quirúrgicamente. • Un procedimiento quirúrgico puede describirse como PDEMA si y solo si se cumplen todos los siguientes criterios: • La forma más utilizada de PDEMA es Mohs. Cuando las estructuras anatómicas en el margen profundo (p. ej., vasos principales, nervios, huesos) impiden una evaluación histológica completa de la superficie marginal a través de Mohs u otras formas de PDEMA, se debe usar Mohs u otras formas de PDEMA para evaluar la mayor parte de la superficie marginal. como factible. Las consideraciones de tratamiento para áreas no visualizadas pueden ser objeto de discusión multidisciplinaria. 1 Gloster HM, Harris KR, Roenigk RK. Una comparación entre la cirugía micrográfica de Mohs y la escisión quirúrgica amplia para el tratamiento del dermatofibrosarcoma protuberans. J Am Acad Dermatol 1996;35:82-87. Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Cáncer de piel de células escamosas Directrices de NCCN Versión 1.2022 Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Machine Translated by Google
  • 25. Cáncer de piel de células escamosas Directrices de NCCN Versión 1.2022 Cortesía de la Dra. Brooke Walls, DO, FAAD, Aspen Center for Cosmetic Medicine & Dermatology Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA PDEMA 2 DE 3 SCC-G Discusión Procesado o descartado Figura 1 Tabla de contenido Técnica de la torta de Tubinga • El PDEMA se puede lograr con cortes congelados o fijación con formalina e inclusión en parafina. Aunque a menudo es útil para el cirujano examinar la muestra histológicamente, no se requiere que el cirujano examine la muestra histopatológicamente para lograr PDEMA; un patólogo o dermatopatólogo capacitado puede comunicar los resultados al cirujano. Si un patólogo o un dermatopatólogo analiza la muestra, debe existir un sistema de comunicación consistente para designar las superficies marginales para el examen y para garantizar que la orientación tridimensional de las superficies marginales y de los bloques de tejido en relación con el lecho de la herida se mantenga y se comunique a el cirujano para permitir la localización precisa del tumor residual dentro del lecho de la herida. El uso de múltiples entornos quirúrgicos y cirujanos también es compatible con PDEMA, siempre que la orientación del tejido y el lecho de la herida se comuniquen con precisión y se mantenga una evaluación completa del margen.2 • La visualización de toda la superficie marginal de una muestra quirúrgica irregular puede ser un desafío, pero es fundamental para el éxito de los métodos PDEMA. Por lo general, esta visualización se logra aplanando superficies topográficamente complejas en un solo plano y seccionando el espécimen paralelo a este plano (consulte la Figura 1). Los métodos de muestreo como el corte perpendicular, también conocido como "pan de pan" , no logran una visualización directa de todo el margen quirúrgico y evitarían que un procedimiento logre PDEMA. Índice de pautas de NCCN Técnica de muffins de Tubinga O 2 Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Leigheb M, Zavattaro E, Bellinzona F, et al. Cirugía micrográfica (técnica Tubingen torte) para el tratamiento de un dermatofibrosarcoma protuberans invasivo con afectación muscular. G Ital Dermatol Venereol 2010;145:309-311. Machine Translated by Google
  • 26. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Escisión local amplia con “breadloafing” (la sección perpendicular impide visualizar todo el margen) Tabla de contenido Procedimiento cuadrado,7 técnica de cuadrante, técnica de foso y técnica perimetral8 (donde el margen profundo se evalúa con secciones verticales, por lo que no se visualiza por completo el margen profundo). En comparación con el “breadloafing”, estas técnicas brindan una evaluación más completa del margen periférico para tumores superficiales (p. ej., melanoma in situ y enfermedad de Paget extramamaria) que no involucran tejidos subcutáneos. Sin embargo, estas técnicas no proporcionan una evaluación completa del margen profundo, por lo que no son PDEMA. ¿Es el proceso lo suficientemente rápido para evitar la distorsión del lecho de la herida que disminuiría la precisión de la orientación del tejido? • Ejemplos de técnicas que no logran PDEMA incluyen: Índice de pautas de NCCN ¿Se repite el proceso de escisión y el examen histológico completo hasta que no se identifique más cáncer o hasta que la escisión ya no sea lo mejor para el paciente? 3 DE 3 PRINCIPIOS DE LA TÉCNICA PDEMA sí SCC-G Lista de verificación del PDEMA Discusión Mohs3,4 ¿Se visualiza microscópicamente todo el margen periférico de la pieza quirúrgica? • Los ejemplos publicados de PDEMA incluyen: No Técnica de la torta Tubingen (ver https//ems-mohs.eu/fileadmin/user_upload/ESMS_Position_Paper_-_WEB.pdf) ¿Se orienta la muestra quirúrgica hacia el lecho de la herida y se marca de tal manera que cualquier margen positivo identificado en el análisis histopatológico se pueda ubicar con precisión y volver a extirpar? Técnica del muffin de Tubinga5,6 ¿Se visualiza microscópicamente todo el margen profundo de la pieza quirúrgica? 5 Möhrle M, Breuninger H. [La técnica Muffin: una alternativa a la cirugía micrográfica de Mohs]. JDtsch Dermatol Ges 2006;4:1080-1084. 7 Johnson TM, Headington JT, Baker SR, Lowe L. Utilidad de la escisión por etapas para el lentigo maligno y el lentigo maligno melanoma: el procedimiento "cuadrado". J Am Acad Dermatol 1997;37:758-764. 4 Behshad R. Mohs Micrographic Surgery. En: Kantor J, ed. Cirugía Dermatológica. Educación McGraw-Hill; 2018:388-413. 6 Farma JM, Ammori JB, Zager JS, et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: ¿Qué ancho debemos resecar? Ann Surg Oncol 2010;17:2112-2118. 8 Moehrle M, Breuninger H, Röcken M. Un mundo confuso: ¿cómo llamar a la histología de los márgenes tumorales tridimensionales? J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:591-595. Todas las categorías anteriores deben marcarse Sí para lograr el PDEMA. Si en alguna de las anteriores se marca No, el procedimiento no alcanza el PDEMA. 3 Tromovich TA. Escisión microscópicamente controlada de tumores de piel. Arch Dermatol 1974; 110:231-232. Directrices de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Ensayos clínicos: NCCN cree que el mejor control de cualquier paciente con cáncer es un ensayo clínico. La participacion en ensayos clinicos es especialmente fomentada. Nota: Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Machine Translated by Google
  • 27. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. T esto es Tumor primario N1 Tumor con hueso cortical macroscópico/médula, invasión de la base del cráneo y/o invasión del foramen de la base del cráneo T4b Tumor con invasión de la base del cráneo y/o afectación del foramen de la base del cráneo dimensión y ENE(ÿ) Tumor mayor de 2 cm, pero menor o igual a 4 cm en su mayor dimensión N clínico (cN) Clasificación TNM por etapas para el carcinoma cutáneo de cabeza y cuello (8.ª ed., 2017)1,2 NX Metástasis en un solo ganglio ipsolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(-); o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(-); N2a Metástasis en un solo ganglio homolateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 N3b Metástasis en cualquier ganglio(s) y ENE (+) T4 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menos en su mayor dimensión y ENE(-) Tumor menor o igual a 2 cm en su mayor dimensión ENE(-) N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(-) ENE(-); o metástasis en cualquier ganglio(s) y ENE clínicamente manifiesta [ENE(+)] No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales T2 N2 N0 Tabla 1. Definiciones para T, N, M Texas N3 T4a Tumor con invasión macroscópica de hueso cortical/médula Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC) cm en su mayor dimensión y ENE(ÿ) N2b Metástasis en múltiples ganglios ipsilaterales, ninguno mayor de 6 cm en su mayor cN o en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(-) Carcinoma in situ Tumor de más de 4 cm de dimensión máxima o erosión ósea menor o invasión perineural o invasión profunda* Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales T3 N3a Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm en su mayor dimensión y Nota: Se puede usar una designación de "U" o "L" para cualquier categoría N para indicar metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L). Del mismo modo, la extensión extraganglionar (ENE) clínica y patológica debe registrarse como ENE(-) o ENE(+). *La invasión profunda se define como la invasión más allá de la grasa subcutánea o >6 mm (medida desde la capa granular de la epidermis normal adyacente hasta la base del tumor); La invasión perineural para la clasificación T3 se define como células tumorales dentro de la vaina nerviosa de un nervio que se encuentra más profundo que la dermis o que mide 0,1 mm o más en calibre, o que se presenta con afectación clínica o radiográfica de los nervios mencionados sin invasión o transgresión de la base del cráneo. No se puede evaluar el tumor primario Ganglios linfáticos regionales T1 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm en su mayor dimensión y Índice de pautas de NCCN Discusión Continuado ST-1 Tabla de contenido Directrices de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. 1 Estas tablas de estadificación son para el carcinoma cutáneo de células escamosas, el carcinoma cutáneo, el carcinoma basocelular de cabeza y cuello y todos los demás carcinomas de piel no melanoma de cabeza y cuello (excepto el carcinoma de células de Merkel). Se incluye el sitio anatómico del labio bermellón externo porque tiene un origen embriológico más similar a la piel y su etiología, que a menudo se basa en la exposición a los rayos ultravioleta, es más similar a otros cánceres de piel no melanoma. El manual de estadificación del AJCC, octava edición, no incluye la estadificación del carcinoma cutáneo fuera de la cabeza y el cuello. 2 Utilizado con autorización del Colegio Americano de Cirujanos, Chicago, Illinois. La fuente original de esta información es el Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición (2017), publicado por Springer International Publishing. Machine Translated by Google
  • 28. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Discusión ST-2 Tabla de contenido Índice de pautas de NCCN 2 Utilizado con autorización del Colegio Americano de Cirujanos, Chicago, Illinois. La fuente original de esta información es el Manual de estadificación del cáncer del AJCC, octava edición (2017), publicado por Springer International Publishing. 1 Estas tablas de estadificación son para el carcinoma cutáneo de células escamosas, el carcinoma cutáneo, el carcinoma basocelular de cabeza y cuello y todos los demás carcinomas de piel no melanoma de cabeza y cuello (excepto el carcinoma de células de Merkel). Se incluye el sitio anatómico del labio bermellón externo porque tiene un origen embriológico más similar a la piel y su etiología, que a menudo se basa en la exposición a los rayos ultravioleta, es más similar a otros cánceres de piel no melanoma. El manual de estadificación del AJCC, octava edición, no incluye la estadificación del carcinoma cutáneo fuera de la cabeza y el cuello. Cáncer de piel de células escamosas Directrices de NCCN Versión 1.2022 M0 M0 Sin metástasis a distancia N1 Etapa 0 N2a Metástasis en un solo ganglio ipsilateral de 3 cm o menos en su mayor dimensión y ENE(+); pN T T1 Estadio III T3 N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales N1 METRO Cualquier T N3 Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(-); M0 Cualquier N M0 o un solo ganglio ipsilateral mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm en su dimensión mayor y ENE(-) N1 Metástasis a distancia M1 M0 o en un solo ganglio ipsilateral mayor de 3 cm en su mayor dimensión y ENE(+); o múltiples ganglios ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera con ENE(+); o un solo ganglio contralateral de cualquier tamaño y ENE(+) T2 Etapa I esto es G4 Indiferenciado Ganglios linfáticos regionales T2 N2 M0 G1 Bien diferenciado Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menos en su mayor dimensión y ENE(-) N3 N0 M0 N2 Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer (AJCC) N2b Metástasis en múltiples ganglios ipsilaterales, ninguno mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(-) Clasificación TNM por etapas para el carcinoma cutáneo de cabeza y cuello (8.ª ed., 2017)1,2 G2 Moderadamente diferenciado Cualquier T Cualquier N M1 N3a Metástasis en un ganglio linfático mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(-) N1 M0 Grado histológico G T3 N2 M0 NX Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, de 3 cm o menos en su mayor dimensión y ENE(+); o mayor de 3 cm pero no mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(-); o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mayor de 6 cm en su mayor dimensión y ENE(-); o en ganglio(s) linfático(s) bilateral(es) o contralateral(es), ninguno mayor de 6 cm en su mayor dimensión, ENE(-) T3 T1 M0 N0 T2 N0 N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mayor de 6 cm en su dimensión mayor y G3 Pobremente diferenciado N patológico (pN) N3b Metástasis en un solo ganglio ipsilateral mayor de 3 cm en su mayor dimensión y ENE(+); o múltiples ganglios ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera con ENE(+); o un solo ganglio contralateral de cualquier tamaño y ENE(+) Estadio IV T1 M0 No se puede evaluar el grado GX N2 T4 norte Tabla 2. Grupos de estadios pronósticos del AJCC No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales Etapa II Nota: Se puede usar una designación de "U" o "L" para cualquier categoría N para indicar metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L). Del mismo modo, la extensión extraganglionar (ENE) clínica y patológica debe registrarse como ENE(-) o ENE(+). ENE(-) N0 M0 M metástasis a distancia M0 Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Machine Translated by Google
  • 29. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Categorías de preferencia de la NCCN Tabla de contenido Intervenciones que se basan en una eficacia, seguridad y evidencia superiores; y, cuando corresponda, asequibilidad. Todas las recomendaciones son de categoría 2A a menos que se indique lo contrario. Índice de pautas de NCCN CAT-1 Categorías de evidencia y consenso de la NCCN Intervención preferida Otras intervenciones que pueden ser algo menos eficaces, más tóxicas o basadas en datos menos maduros; o significativamente menos asequible para resultados similares. Discusión Categoría 2A Basado en evidencia de bajo nivel, existe un consenso uniforme de NCCN de que la intervención es apropiada. Útil en ciertas circunstancias Categoría 1 Basado en evidencia de alto nivel, existe un consenso uniforme de NCCN de que la intervención es apropiada. Otra intervención recomendada Categoría 3 Con base en cualquier nivel de evidencia, existe un gran desacuerdo en la NCCN de que la intervención es apropiada. Todas las recomendaciones se consideran adecuadas. Categoría 2B Basado en evidencia de bajo nivel, existe consenso de NCCN de que la intervención es apropiada. Otras intervenciones que pueden usarse para poblaciones de pacientes seleccionadas (definidas con recomendación). Directrices de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas Versión 1.2022, 17/11/21 © 2021 National Comprehensive Cancer Network® (NCCN®), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Machine Translated by Google
  • 30. Impreso por JOHN BRAVO el 5/3/2022 10:52:50 a. m. Sólo para uso personal. No aprobado para distribución. Copyright © 2022 National Comprehensive Cancer Network, Inc., Todos los derechos reservados. Discusión Tratamiento de Precánceres en Pacientes de Alto Riesgo ..........................MS-15 Tratamiento de SCC en Pacientes de Alto Riesgo... ..................................MS-16 Prevención en pacientes de alto riesgo ....... ...................................MS-16 Educación del paciente para pacientes de alto riesgo Pacientes .................................. MS-18 Compromiso de los ganglios linfáticos regionales en SCC ..... ................................MS-19 Recomendaciones de la NCCN para el estudio en caso de sospecha de afectación de los ganglios linfáticos regionales.... .................................................... ............MS-19 Tratamiento de SCC con afectación de ganglios linfáticos regionales ........MS-20 Terapia sistémica para enfermedades regionales ........... ..........................MS-23 Recomendaciones de la NCCN para el tratamiento de enfermedades regionales .....MS-23 Recurrencia y metástasis ... .................................................... ......MS-24 Presentación clínica y evaluación ............................................... ......MS-3 Estratificación de riesgo ....................................... .....................................MS-3 MS-1 Visión de conjunto................................................. ..........................................MS-2 15 Terapia sistémica para la enfermedad metastásica a distancia ..........MS-24 Seguimiento ............................................... ...................................... MS-25 Recomendaciones de la NCCN ....... .................................................... Referencias MS-25 .................................................. ..........................................MS-27 Factores de riesgo patológicos para SCC ............................................... .....Pacientes con MS-5 con alto riesgo de desarrollar SCC múltiples ......................MS-7 Tratamiento local para SCC ..... .................................................... ...........MS-7 Curetaje y Electrodesecación.................................. ................MS-7 Escisión con evaluación del margen posoperatorio ........................... MS-8 Cirugía micrográfica de Mohs o escisión con evaluación completa de los márgenes periféricos y profundos circunferenciales (CCPDMA) ..............MS-9 Biopsia del ganglio linfático centinela ........... ..........................................MS-10 Radioterapia. .................................................... ...................MS-10 Terapias superficiales .......................... ...................................MS-12 Terapia sistémica para SCC local de alto riesgo ................................MS-13 Recomendaciones de la NCCN para el tratamiento del SCC local ......... .............MS-14 Manejo de pacientes en alto riesgo de desarrollar múltiples SCC .. MS Recomendaciones de la NCCN ............................................. ..........MS-25 Factores de riesgo para la recurrencia local o metástasis de SCC .................MS-3 Pautas de NCCN Versión 1.2022 Cáncer de piel de células escamosas Tabla de contenido Esta discusión corresponde a las Pautas de NCCN para el cáncer de piel de células escamosas. Última actualización 5 de octubre de 2017. Versión 1.2022 © 2021 National Comprehensive Cancer Network© (NCCN©), Todos los derechos reservados. NCCN Guidelines® y esta ilustración no se pueden reproducir de ninguna forma sin el permiso expreso por escrito de NCCN. Machine Translated by Google