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ACTUALIZACIÓN
Introducción histórica
En 1827, Francois Magendie hace la primera descripción com-
pleta del líquido cefalorraquídeo (LCR) incluyendo su produc-
ción y reabsorción. En 1891 el médico alemán Quincke realizó
la primera punción lumbar (PL) y, junto a su contemporáneo
Queckenstedt, estudió la presión del LCR y sus variaciones. En
1912 Mestrezat, Sicard y Guillain describen su composición
química. En 1918 el neurocirujano Dandy realiza la primera
ventriculografía y en 1920 realizó la primera punción cisternal.
Características generales del líquido
cefalorraquídeo
El LCR es de color transparente y baña el cerebro y la mé-
dula espinal. Circula por el espacio subaracnoideo, los ven-
trículos cerebrales y el canal medular central. Su volumen es
de 100 a 150 ml en condiciones normales.
El aspecto del LCR puede enturbiarse por la presencia
de leucocitos u otras células o sustancias; en numerosas en-
fermedades se altera su composición y su estudio es impor-
tante y con frecuencia determinante en el diagnóstico de
determinadas enfermedades como: infecciones meníngeas,
carcinomatosis y hemorragias; también es útil en el estudio
de enfermedades desmielinizantes tanto del sistema nervioso
central (SNC) como periférico.
Alteraciones
del líquido
cefalorraquídeo
y de su circulación:
hidrocefalia,
pseudotumor
cerebral y síndrome
de presión baja
M.D. Sevillano García, P. Cacabelos Pérez
y J. Cacho Gutiérrez
Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Salamanca.
Salamanca. España.
PUNTOS CLAVE
Hidrocefalia. Es la acumulación excesiva de LCR
en el cerebro como resultado de la dilatación
anormal del sistema ventricular, y a su vez
ocasiona una presión potencialmente perjudicial
para el parénquima cerebral.
Los trastornos en la producción, circulación y
absorción del LCR son las causas que provocan
una dilatación del sistema ventricular,
principalmente las dos últimas. Las causas más
frecuentes en el adulto son: la patología tumoral
(gliomas, meningiomas, quiste coloides, etc.),
abscesos cerebrales, traumatismos craneales y
hematomas intracraneales. En el espacio
subaracnoideo, los tumores, las hemorragias
subaracnoideas (bloqueo agudo de las
granulaciones de Paccioni por hematíes),
las reacciones inflamatorias de las leptomeninges
con fibrosis y adherencias son las causas más
frecuentes de los bloqueos extraventriculares.
Clínicamente, aunque depende de la forma de
instauración, cursa con cefalea, náuseas,
vómitos, estasis papilar, deterioro del nivel de
conciencia y alteraciones propias de la
hipertensión intracraneal.
El registro continuo de la PIC muestra una
elevación de la PIC. La TAC y/o RM cerebral
permiten diagnosticar la hidrocefalia.
El tratamiento es la derivación del LCR
–ventrículo atrial o ventrículo peritoneal– con la
interposición de una válvula que controle la
presión de apertura y cierre del sistema.
Hipotensión de LCR. Es frecuente después de una
punción lumbar, el paciente presenta cefalea tras
una latencia de 24 a 48 horas que puede persistir
durante 10 días, es una cefalea posicional,
aumenta con la posición erecta, tanto sentado
como en bipedestación y mejora de forma
espectacular con el decúbito.
Pseudotumor cerebral. Llamado también
hipertensión intracraneal benigna (HIB).
Clínicamente cursa con papiledema,
generalmente bilateral, tiene una evolución
autolimitada y benigna. En general, el cuadro
clínico remite en semanas o meses, en un
porcentaje pequeño de casos puede persistir
alrededor de un año.
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Alteraciones del líquido cefalorraquídeo y de su circulación: hidrocefalia, pseudotumor cerebral
y síndrome de presión baja
El fluido cerebroespinal está compuesto por: sodio, pota-
sio, calcio, cloro, sales inorgánicas (fosfatos) y componentes
orgánicos (glucosa).
Función del líquido cefalorraquídeo
El LCR tiene 3 funciones vitales muy importantes:
Protección mecánica del sistema nervioso
central
Actúa como amortiguador, dentro de la sólida bóveda craneal.
Mantenimiento del medio interno
Es un vehículo para sustancias neuromoduladoras involucra-
das en la regulación de las funciones vitales: quimiorrecepto-
res, hormonas de la neurohipófisis e hipotalámicas. Es un
vehículo de protección inmunológica (celular y humoral)
para el SNC. Desempeña un papel nutricional como trans-
portador de nutrientes, teniendo en cuenta que el tejido
ependimario, piamadre y aracnoides son avasculares.
Mantenimiento de volumen
El LCR circula entre el cráneo y la médula espinal para com-
pensar los cambios en el volumen de sangre intracraneal,
manteniendo una presión constante.
Formación del líquido cefalorraquídeo
El LCR es producido en un 70% en los plexos coroideos de
los cuatro ventrículos cerebrales, sobre todo los laterales, y
en un 30% en el epéndimo (las membranas aracnoideas se-
cretan cantidades adicionales de líquido y una pequeña can-
tidad proviene del propio encéfalo, a través de los espacios
perivasculares) a razón de 0,35 ml/minuto o 500 ml/día. Un
adulto tiene unos 150 ml y se renueva cada 3 o 4 horas.
Se distribuye en ventrículos laterales: 30 ml, ventrículos
III y IV: 10 ml, espacios subaracnoideos cerebrales y cister-
nas: 25 ml, espacio subaracnoideo espinal: 75 ml. En los pa-
res craneales el espacio subaracnoideo se prolonga de forma
variable, con el nervio óptico llega hasta el globo ocular. Con
el nervio olfatorio llega hasta contactar con la mucosa nasal.
Los pares III, IV y VI no lo poseen.
El volumen de LCR varía de acuerdo a la edad, recién
nacido: 40 a 60 ml; niño: 60 a 100 ml; adolescente: 80 a 120
ml y adulto: 140 ± 30 ml.
La formación de LCR puede ser inhibida, al menos en
parte, por esteroides, acetazolamida y otros diuréticos, baja
temperatura corporal, cambios de osmolaridad del líquido,
baja presión de perfusión cerebral y presión intracraneal
(PIC) elevada, en menor cuantía.
Circulación del líquido cefalorraquídeo
El LCR formado en los ventrículos laterales pasa al III ven-
trículo por el agujero de Monro, desde este por el acueducto
de Silvio al IV ventrículo y a través de los orificios de Lus-
chka (laterales) y de Magendie (medial) accede a las cisternas
y al saco dural espinal y por el óbex al conducto ependimario
medular (fig. 1).
La cisterna magna se continúa con el espacio subaracnoi-
deo que rodea todo el encéfalo y la médula espinal.
Reabsorción del líquido
cefalorraquídeo
La reabsorción del LCR es directamente proporcional a la
presión del líquido. Comienza a 5 mm Hg y se eleva lineal-
mente hasta 20 mm Hg (1,5 ml/minuto). Se interrumpe a los
60 mm de agua que corresponde a la presión de los senos
venosos.
El LCR fluye desde el espacio subaracnoideo cerebral a
través de las vellosidades o granulaciones aracnoideas –pro-
yección de las células de la aracnoides– hacia los senos veno-
sos que alberga la duramadre. Estos senos desembocan direc-
tamente en el torrente sanguíneo.
Obtención de líquido cefalorraquídeo
El LCR se puede obtener por PL, punción cisternal (cisterna
magna) o punción ventricular, estas dos últimas son técnicas
neuroquirúrgicas.
El espacio elegido para la PL es L4-L5, que, por lo gene-
ral, se encuentra en la intersección de la línea que une las
apófisis espinosas con las crestas ilíacas. La PL se puede rea-
lizar con el paciente en decúbito lateral o sentado.
Fig. 1. Circulación del líquido cefalorraquídeo
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Enfermedades del sistema nervioso
Indicaciones de la punción lumbar
Se pueden agrupar básicamente en diagnósticas y terapéu­
ticas.
Diagnósticas
Ante un síndrome meníngeo de posible causa infecciosa,
para determinaciones específicas en el LCR.
Terapéuticas
Inyección intratecal de diferentes sustancias como esteroi-
des, antiinflamatorios, antibióticos, citostáticos, analgésicos,
etc. Con finalidad evacuadora.
Contraindicaciones de la punción lumbar
Está contraindicada la punción lumbar e el síndrome de hi-
pertensión endocraneana (SHE) (cefalea, aumento de la pre-
sión intracraneal, puede haber papiledema) porque creamos
un gradiente de presión cefalocaudal, favoreciendo así la apa-
rición de alguno de los tipos de herniación (subfalcial, trans-
tentorial o amigdalina) con su letal consecuencia, el “encla-
vamiento”.
Complicaciones más frecuentes
de la punción lumbar
Síndrome post punción lumbar
Es frecuente y se manifiesta con cefalea fronto-occipital de
intensidad variable que aumenta al elevar la cabeza y dismi-
nuye con el decúbito horizontal. Aparece algunas horas des-
pués de realizada la PL y, por lo común, dura 48 horas, pu-
diendo llegar en ocasiones a las 2 semanas. Lo provoca la
salida persistente de LCR a través del orificio que dejó la
aguja con la que se realizó la PL.
Dolor radicular
Se produce por la punción accidental de la raíz y su duración
es fugaz.
Características físico-químicas y
composición del líquido cefalorraquídeo
Tensión (presión)
La presión del LCR se debe medir siempre antes de extraer
el líquido. Si la tensión es normal, el LCR fluye gota a gota.
La presión varía en función de distintas variables: locali-
zación del sistema de medición (anatomía), posición del pa-
ciente, momento del registro y edad.
En la PL y en posición sentado en el adulto es de 18-25
cm de agua; en decúbito lateral en el adulto es de 6-18 cm de
agua.
Todo aumento de la presión venosa intracraneal o intra-
rraquídea aumenta la presión del LCR; así como el incre-
mento de la tensión arterial, la hipoxia y la hipercapnia.
Toda disminución de la presión arterial cerebral (sincope,
hiperventilación) disminuye la presión del LCR, así como
también la pérdida abundante de líquidos por shock hipovo-
lémico, vómitos y diarreas intensas.
La presión del LCR se modifica por la maniobra de
Queckenstedt-Stookey. Esta maniobra se utilizaba para com-
probar la existencia o no de bloqueo parcial o total de la
circulación del LCR. Se realiza mediante la compresión ma-
nual de ambas venas yugulares en el cuello o con la presión
del abdomen durante 10 segundos. Se consigna la cifra de
presión alcanzada, después se liberan las compresiones y
10 segundos más tarde (no más de 20 segundos) se registra
de nuevo la presión alcanzada.
Si durante estos tiempos la presión ascendió y después
disminuyó a una cifra cercana a la inicial, se interpreta como
canal libre. Si no se modifica, o lo hace muy poco, la inter-
pretación es de bloqueo completo. Si se produce un ascenso,
pero no regresar al menos al 20% de la cifra alcanzada, deci-
mos que hay un bloqueo parcial.
Está formalmente contraindicada en casos de hiperten-
sión endocraneana.
Se debe señalar que la maniobra de Queckenstedt-Stoo-
key se ha ido dejando de lado por la posibilidad de que al
producir una marcada diferencia de presiones, pueda agravar
una compresión medular en su comienzo. En la actualidad
las técnicas de imagen son más precisas y menos peligrosas,
aunque siguen siendo de utilidad en circunstancias apropia-
das.
Aspecto
El aspecto normal es limpio e incoloro (como “agua de cris-
tal de roca”), no precipita, ni coagula. Las alteraciones del
aspecto del LCR son:
Turbio (opalescente)
Es el aspecto que toma el LCR cuando posee aumento de su
contenido en células, con predominio de polimorfonuclea-
res, como en la meningitis bacteriana. Varía desde levemente
turbio a francamente purulento, dependiendo del germen en
cuestión.
Color
Rojo (hemorrágico). Con todos sus matices de acuerdo a la
etiología e intensidad. Puede ser de origen:
Traumático. Por rotura de un vaso sanguíneo a su paso por
el espacio subdural. Se explora por ejemplo, utilizando una
gasa seca sobre la que se dejan caer 2-3 gotas, observaremos
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Alteraciones del líquido cefalorraquídeo y de su circulación: hidrocefalia, pseudotumor cerebral
y síndrome de presión baja
que se forma un centro rojo homogéneo rodeado de otra
área más clara o amarillenta y, finalmente, la más periférica,
simplemente mojada.
La otra manera de confirmarla es la “prueba de los tres
tubos” que consiste en juntar varias gotas en cada tubo su-
cesivamente y numerarlos, si el color rojo está presente sólo
en el primero y se aclara progresivamente, delata un acci-
dente técnico (punción traumática). El líquido homogénea-
mente rojizo, en todos los tubos, se debe a una hemorragia
previa.
Cuando haya duda sobre la procedencia de la sangre, se
envía la muestra al laboratorio donde se realiza la centrifuga-
ción del mismo a baja frecuencia (para no lisar las células), si
el líquido sobrenadante es incoloro, el color rojo se debe a un
accidente de la punción (traumática). No así cuando el sobre-
nadante es amarillento o rojizo, entonces debemos asumir
que se debe a una hemorragia previa.
Hemorragia subaracnoidea (HSA). No siempre da un color
rojo. Se confirma por medio de la centrifugación, que mos-
trará un sobrenadante amarillento y en el sedimento se
hallarán glóbulos rojos.
Hemorragia intraventricular. Se produce en hemorragias
intraparenquimatosas con inundación ventricular.
Tras intervención neuroquirúrgica. Es frecuente en neuro-
cirugía que se vierta sangre al espacio subaracnoideo o en
alguna cavidad ventricular.
Xantocrómico (amarillo). Lo produce la oxihemoglobina
de la sangre derramada en el espacio subaracnoideo y/o ven-
tricular de varias horas. También puede observarse en casos
de ictericia y de aumento de proteínas en el LCR, indepen-
dientemente de su etiología, es responsable del signo de
Froin, LCR xantocrómico que en contacto con el aire coa-
gula (por aumento de la concentración proteica); es frecuen-
te observarlo cuando se extrae LCR distal a un bloqueo com-
pleto de la circulación del líquido.
Citología de rutina
En condiciones normales debe ser menor o igual a 5 células/
ml de predominio linfocitario (linfocitos: 93-97%; polimor-
fonucleares: 1-3%; monocitos: 0,5-1%).
Pleocitosis es el término con que se denomina al aumen-
to del contenido en células (superior a lo normal). Puede ser
leve, moderada o intensa:
1. Pleocitosis moderada o intensa de predominio linfoci-
tario: meningitis tuberculosa; meningitis viral; meningitis
micótica; encefalitis; sífilis; poliomielitis anterior aguda.
2. Pleocitosis moderada o intensa de predominio poli-
morfonuclear: meningitis bacteriana aguda.
3. Pleocitosis leve de predominio polimorfonuclear o
linfocitario que se observa en los meningismos: meningitis
serosas; por procesos vecinos como sinusitis, mastoiditis,
otitis, sin constituir el cuadro meningítico clásico o com-
pleto.
4. Pleocitosis con predominio de eosinófilos: se presenta
en la patología inmunológica (reacción alérgica del tejido
conectivo perivascular de la leptomeninge).
5. Pleocitosis con predominio de células plasmáticas: se
da en procesos inflamatorios crónicos del sistema nervioso o
de sus cubiertas.
Examen químico de rutina
Proteínas
Su presencia en el LCR se denomina proteinorraquia, y el
contenido normal es de 15-45 mg/100 ml. Es variable de-
pendiendo del sitio de extracción de la muestra para la deter-
minación y de la edad:
1. Seis meses a 13 años: 7-28 mg/100 ml.
2. Entre 17-50 años: 20-45 mg/100 ml.
3. Mayor de 60 años: 40-65 mg/100 ml.
4. Ventricular: 10-25 mg/100 ml.
Las proteínas están constituidas por el 80% de albúmina
y el 20% de globulinas.
La hiperproteinorraquia es el aumento de proteínas en el
LCR y se observa en la meningitis; la poliomielitis; la ence-
falitis; la neurosífilis; el bloqueo de la circulación del LCR;
el síndrome de Guillain-Barré y la HSA.
En el LCR se suele practicar la electroforesis e inmuno-
electroforesis para la determinación de gamma globulinas,
de otras fracciones proteicas y de bandas oligoclonales.
Disociación cito-proteica. Se denomina así cuando en el
LCR se encuentra una pleocitosis sin aumento de las proteí-
nas o un aumento muy discreto. Se presenta en afecciones
inflamatorias primarias del parénquima, de moderada agresi-
vidad (encefalitis benignas); en procesos inflamatorios de
órganos vecinos (como sinusitis intensa) y en procesos infec-
ciosos sistémicos (meningismos).
Disociación albúmino-citológica. Se denomina de esta
manera cuando en el LCR se encuentra una celularidad nor-
mal con hiperproteinorraquia. Se presenta en procesos poli-
rradiculoneuríticos (síndrome de Guillain-Barré) o en la
compresión medular.
Glucosa
Su presencia en el LCR recibe el nombre de glucorraquia.
Valor normal igual al 60% de la cifra de glucemia, medida
simultáneamente a la extracción del LCR. La hipoglucorra-
quia se encuentra en las meningitis bacterianas y micóticas.
La hiperglucorraquia se observa en la diabetes, la encefalitis,
la virosis (meningitis, poliomielitis) y la uremia.
Cloruros
Es la clorurorraquia, cuyo valor normal es de 700 a
750 mg/% (114-118 mEq/l). La hipoclorurorraquia se en-
cuentra en la meningitis bacteriana, la neumonía y el tifus
exantemático. En el pasado, el descenso de niveles de cloru-
ros se creía que era un importante marcador de meningitis
tuberculosa, se ha demostrado que sólo refleja el descenso
del nivel sérico de cloro y no tiene significado diagnóstico.
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Enfermedades del sistema nervioso
Serología
Se pueden realizar todas las serologías que se practican en
sangre. Son de rutina la serología luética VDRL y/o FTA-
Abs, si bien no es una determinación de certeza, ya que exis-
ten falsos positivos y reacciones cruzadas.
Las características del LCR por enfermedades –meningi-
tis y otras– se señalan en la tabla 1. En la figura 2 mostramos
unos patrones de LCR según las características de distintos
tipos (presión, volumen, aspecto, etc.).
Hidrocefalia
El término hidrocefalia deriva de las palabras griegas hidro
que significa agua y céfalo que significa cabeza.
Como indica su nombre, es una condición en la que la
principal característica es la acumulación excesiva de LCR en
el cerebro. Esta acumulación excesiva se produce por la dila-
tación anormal del sistema ventricular, que a su vez ocasiona
una presión potencialmente perjudicial para el parénquima
cerebral.
Etiopatogenia
Los trastornos en la producción, circulación y absorción del
LCR son las causas que provocan una dilatación del sistema
ventricular, principalmente las dos últimas. La hiperproduc-
ción de LCR se ha observado únicamente en los papilomas
de plexos coroideos.
Tipos de hidrocefalia
La hidrocefalia puede clasificarse por distintos conceptos
(tabla 2):
1. Comunicante o no comunicante, dependiendo de que
el sistema ventricular se encuentre o no aislado de las cister-
nas de la base.
2. Las causas de la hidrocefalia pueden ser congénitas o
adquiridas. La hidrocefalia congénita se halla presente al na-
cer y puede ser ocasionada por fac-
tores ambientales durante el desa-
rrollo del feto o por predisposición
genética. La hidrocefalia adquirida
puede afectar a personas de todas
las edades.
3. Según la edad de presenta-
ción se puede diferenciar la hidro-
cefalia del adulto y de la infancia.
4. Atendiendo a su forma de
instauración se clasifican en agu-
das/subagudas y crónicas.
5. En función de los procesos
causantes, los ventrículos se pue-
den bloquear por procesos intrín-
secos o extrínsecos.
Las causas más frecuentes en el
adulto son: la patología tumoral (glio-
mas, meningiomas, quiste coloide, etc.), los abscesos cerebrales,
los traumatismos craneales y los hematomas intracraneales.
En el espacio subaracnoideo, los tumores, las hemorra-
gias subaracnoideas (bloqueo agudo de las granulaciones de
Paccioni por hematíes) y las reacciones inflamatorias de las
leptomeninges con fibrosis y adherencias son las causas más
frecuentes de los bloqueos extraventriculares.
Cursa con cefalea, náuseas, vómitos, estasis papilar, dete-
rioro del nivel de conciencia y alteraciones propias de la hi-
pertensión intracraneal. El registro continuo de la PIC de-
muestra elevación de la misma. La tomografía axial
computarizada (TAC) y/o la resonancia magnética (RM) ce-
rebral permiten diagnosticar la hidrocefalia. El tratamiento
es la derivación del LCR –ventrículo atrial o ventrículo peri-
toneal– con la interposición de una válvula que controle la
presión de apertura y cierre del sistema. El mal funciona-
miento mecánico del sistema y las infecciones son las com-
plicaciones más frecuentes de los sistemas derivativos.
Hidrocefalia comunicante
La hidrocefalia comunicante ocurre cuando el flujo del LCR
se ve bloqueado después de salir de los ventrículos al espacio
subaracnoideo. Esta forma se denomina comunicante porque
el LCR aún puede fluir entre los ventrículos, que permane-
cen abiertos. La reabsorción del LCR está alterada en las
vellosidades aracnoideas por infecciones o hemorragia.
Dependiendo de la velocidad de instauración y de la edad del
paciente, puede ser una hidrocefalia aguda, que puede compli-
carse con herniación cerebral, una hidrocefalia crónica, con
signos y síntomas de aparición lenta e hipertensión endocra-
neana. Los criterios clínicos de sospecha diagnóstica son: trastornos de
la marcha, demencia (cursa con retraso mental en los niños y demen-
cia en los adultos) e incontinencia urinaria.
Hidrocefalia no comunicante
La hidrocefalia no comunicante, llamada también hidroce-
falia “obstructiva”, se produce cuando el flujo del LCR se
TABLA 1
Características del líquido cefalorraquídeo por enfermedades
	 Presión	 Aspecto	 Células	 Proteínas	 Glucosa
LCR normal	 8-20 cm H2O	 Claro	 < 5/mm3
	 15-45 mg%	 65-80% de la
					 glucemia
Meningitis bacteriana	 Alta	 Turbio	 1.000-20.000	 100-1.000	 Muy baja
Meningitis vírica	 Normal/alta	 Claro	 < 300 mn	 40-100	 Normal
Meningitis tuberculosa	 Alta	 Opalescente	 50-300 mn	 60-700	 Baja
Meningitis fúngica	 Alta	 Opalescente	 50-300 mn	 100-700	 Baja
Meningitis carcinomatosa	 Alta	 Claro/turbio	 20-300 mn 	 60-200	 Baja
			 y tumorales	
Hemorragia subaracnoidea	 Alta	 Hemático 	 Sangre	 50-1.000	 Normal
		 o xantocrómico	
Síndrome de Guillain-Barré	 Normal	 Claro	 < 5	 50-1.000	 Normal
Esclerosis múltiple	 Normal	 Claro	 5-20 mn	 < 80	 Normal
LCR: líquido cefalorraquídeo; mn: mononucleares; pmn: polimorfonucleares.
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Alteraciones del líquido cefalorraquídeo y de su circulación: hidrocefalia, pseudotumor cerebral
y síndrome de presión baja
ve bloqueado a lo largo de una o más de las vías estrechas
que conectan los ventrículos. Una de las causas más comu-
nes de hidrocefalia es la “estenosis acueductal”, y es la cau-
sa más frecuente de hidrocefalia congénita que afecta a
11.000 nacimientos con obstrucción del acueducto de Sil-
vio –conducto entre el tercero y
cuarto ventrículo–. Otra causa es
la malformación de Arnold-Chiari,
asociada o heredada como rasgo
ligado al cromosoma X. Puede
también ser causado por tumores
localizados en el tronco del en-
céfalo, cerebelo y región pineal
(fig. 3) o por hemorragias cerebra-
les y subaracnoideas o cicatrices
posmeningitis.
Otras formas de
hidrocefalia
Hay dos formas más de hidrocefa-
lia que no encajan claramente en
las categorías descritas anterior-
mente y que afectan principalmen-
te a los adultos, son la hidrocefalia
ex vacuo y la hidrocefalia a presión
normal.
Hidrocefalia ex vacuo
Ocurre cuando hay daño cerebral, ocasionado por una enfer-
medad cerebrovascular o una lesión traumática, en estos ca-
sos, puede haber una verdadera atrofia o malacia cerebral
focal.
Patrones de LCR
Volumen y presión Aspecto
Citología SerologíaExamen químico Infeccioso inflamatorio
Bandas oligoclonales
Turbio Hemorrágico Xantocrómico Transparente
Hidrocefalia
Hipopresión LCR
M. líquido claro
Meningitis víricas
Procesos inflamatorios
Meningitis
bacterianas
HSA Bloqueos del
canal raquídeo
Meningitis
Síndrome Guillain-Barré
Meningitis
Encefalitis
Síndromes
paraneoplásicos
Esclerosis múltiple
Neurosífilis
Neurobrucelosis
Neuroborreliosis
Neurocisticercosis
Panencefalitis crónica
   (sarampión o rubéola)
Adrenoleucodistrofia
Encefalitis por el VIH
Neurosarcoidosis
Neurolupus eritematoso
Enfermedad de Behçet
Enfermedad de Harada
Ataxia telangiectasia
Fig. 2. Patrones del líquido cefalorraquídeo (LCR). HSA: hemorragia subaracnoidea; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana
TABLA 2
Clasificación de las hidrocefalias según su mecanismo de producción y etiología
Hidrocefalia comunicante Hidrocefalia no comunicante
Lesiones congénitas
Agenesia o aplasia de granulaciones
aracnoideas
Procesos expansivos: tumorales,
no tumorales
Lisencefalia Estenosis de acueducto de Silvio
Procesos inflamatorios leptomeníngeos Malformaciones de Dandy Walter (atresia
Luschka y Magendie)
Infecciones leptomeníngeas
Arnold Chiari
Encefaloceles
Disrafias
Asociadas a distocias de parto
Lesiones adquiridas
Infecciones e inflamatorios leptomeningeos Ventriculitis
Hemorragia subaracnoidea Procesos expansivos: tumorales,
no tumorales
Procesos expansivos: tumorales,
no tumorales
Traumatismos craneoencefálicos
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Enfermedades del sistema nervioso
Hidrocefalia a presión normal
Ocurre comúnmente en las personas mayores y está caracte-
rizada por síntomas asociados a otras condiciones que ocu-
rren a menudo en los ancianos, tales como pérdida de memo-
ria, demencia, trastorno de la marcha, incontinencia urinaria
y una reducción general de la actividad normal de la vida
diaria.
Hidrocefalia crónica del adulto (¿hidrocefalia
normotensiva?)
Definición
En su descripción inicial, el diagnóstico de esta entidad re-
quería como criterio ineludible la obtención de un valor nor-
mal de la presión del LCR, medida por PL. Sin embargo, la
aplicación de la monitorización continua de la PIC como un
instrumento diagnóstico nos permite afirmar que la denomi-
nación de hidrocefalia a presión normal sólo se sustenta por
la tradición, ya que el control continuo de la PIC ha obser-
vado que los pacientes afectos de este síndrome pueden pre-
sentar elevaciones transitorias o continuas de la PIC.
Es una enfermedad que cursa con trastornos de la mar-
cha (el más característico), deterioro cognitivo del tipo de
lóbulo frontal e incontinencia urinaria (síntoma tardío).
Epidemiología
La edad más frecuente de aparición es en mayores de 60
años, con una preponderancia ligera en el sexo masculino.
Tipos
Hidrocefalia idiopática y secundaria. Las causas de la forma
secundaria se muestran en la tabla 3.
Fisiopatología
El mecanismo presumiblemente sea una insuficiente capaci-
dad de absorción del LCR, pero el mecanismo exacto del
desarrollo de los síntomas clínicos se desconoce.
Clínica
El trastorno de la marcha suele ser la primera manifestación
clínica, en general los síntomas progresan de forma insidiosa,
siendo también característica la evolución clínica oscilante
con periodos de mejoría y periodos de empeoramiento en
relación con procesos intercurrentes (cuadros infecciosos,
etc.)
La mayor parte de los pacientes con hidrocefalia presen-
tan la tríada sintomática clásica que fue definida por Hakim y
Adams (tabla 4, escala que gradúa esta tríada), no es patog-
nomónica, y también puede observarse en la demencia
vascular, por ejemplo.
Fig. 3. Hidrocefalia provocada por un tumor gigante de la glándula pineal.
TABLA 3
Etiología de la hidrocefalia secundaria
1. Poshemorrágica (HSA)
2. Postraumática
3. Posmeningítica
4. Secundaria a una intervención de la fosa posterior
5. Tumores, incluida la meningitis carcinomatosa
6. Enfermedad de Alzheimer
7. Defecto de absorción de las granulaciones aracnoideas
8. Estenosis del acueducto (puede ser una causa no valorada adecuadamente)
TABLA 4
Escala de hidrocefalia crónica del adulto
	 Puntuación
I. Valoración de la marcha (M)
Paciente encamado. Imposibilidad para la deambulación autónoma	 1
Deambulación autónoma pero con ayuda	 2
Marcha independiente pero inestable. Presenta caídas	 3
Marcha anormal pero estable	 4
Marcha normal	 5
II. Funciones cognitivas (FC)
Paciente en estado vegetativo	 1
Demencia grave	 2
Alteración de la memoria con trastornos conductuales	 3
Alteración de la memoria reciente apreciable por el paciente 	 4
o la familia	
Alteraciones cognitivas sólo apreciables por test específicos	 5
III. Control de esfínteres (CE)
Incontinencia urinaria y fecal	 1
Incontinencia urinaria continua	 2
Incontinencia urinaria esporádica	 3
Imperiosidad miccional (urgencia)	 4
Control de esfínteres normal	 5
Puntuación total: M+ FC+ CE.
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Alteraciones del líquido cefalorraquídeo y de su circulación: hidrocefalia, pseudotumor cerebral
y síndrome de presión baja
Trastornos de la marcha (descrito como apraxia de la
marcha). Por lo general, precede a otros síntomas. El pa-
ciente camina con pasos cortos, arrastrando los pies, con un
aumento de la base de sustentación e inestabilidad al girar.
Frecuentemente, sienten que están “pegados al suelo” (deno-
minada “marcha magnética”) y puede resultarles dificultoso
iniciar la marcha o los giros. No se observa ataxia en las ex-
tremidades.
Demencia. Principalmente se expresa por una alteración de
la memoria, bradipsiquia (lentitud de pensamiento) y bradi-
cinesia.
Incontinencia urinaria.
Diagnóstico
Clínico. Se basa en la exploración neurológica ante un pa-
ciente con trastorno de la marcha con base de sustentación
amplia, pasos cortos y dificultad al giro y la realización de
test neuropsicológicos encaminados a detectar trastornos
subcorticales.
No existe ninguna prueba ni estudio radiológico que sea
patognomónico para hacer un diagnóstico positivo induda-
ble de hidrocefalia crónica del adulto. Se han propuesto nu-
merosas pruebas y criterios diagnósticos para establecer qué
pacientes probablemente respondan a una derivación ventri-
cular y cuáles no, a fin de evitar posibles complicaciones y
operaciones innecesarias. Si bien ninguno de estos procedi-
mientos tiene fiabilidad probada, se describen algunos a con-
tinuación con propósitos informativos.
Punción lumbar. La presión normal de la apertura (PdeA)
debe ser menor de 18 cm H2O. La respuesta a una sola PL
(con la extracción de 15-30 ml de LCR o la reducción de la
PdeA en una tercera parte de la inicial) o a PL seriadas pue-
de tener algún valor pronóstico. Puede contemplarse la co-
locación de un drenaje lumbar ambulatorio (véase adelante)
en quienes no respondan a la prueba de la PL simple. El
LCR extraído debe enviarse siempre al laboratorio para rea-
lizar estudios de rutina.
Cabe destacar que los pacientes en los que la PdeA inicial
es mayor de 10 cm H2O tienen un índice mayor de respues-
ta a la derivación.
Monitorización continua de la presión del líquido cefa-
lorraquídeo. Algunos pacientes que tienen una PdeA nor-
mal en la PL pueden presentar, con la monitorización conti-
nua, picos de presión superiores a 27 cm H2O u ondas B
recurrentes. Estos pacientes también suelen tener un índice
mayor de respuesta a la derivación.
Monitorización de la presión intracraneal. Se determina-
rá la presencia de ondas A plateu y el porcentaje de ondas B
(aunque estas no parecen tener relación a la hora de determi-
nar si la hidrocefalia es comunicante o no comunicante).
Drenaje lumbar ambulatorio. El drenaje lumbar subarac-
noideo se coloca con una aguja Touhy y se conecta con un
catéter con cámara de goteo a un colector cerrado; el colec-
tor se ubica a la altura del pabellón auricular si el paciente
está recostado, o a la altura del hombro si está sentado o
deambulando. Un sistema de drenaje que funciona adecua-
damente debe extraer 300 ml de LCR al día. Si aparecen
síntomas de irritación de las raíces nerviosas durante el dre-
naje, habrá que retirar el catéter algunos milímetros. Es ne-
cesario controlar a diario el recuento de células de LCR y
hacer cultivos bacteriológicos (cabe esperar una pleocito-
sis de 100 células/minuto con sólo la presencia del dispositi-
vo de drenaje). Se recomienda hacer la prueba durante no
más de 5 días (el tiempo promedio en que se pueden observar
mejorías es de 3 días).
Examen neurorradiológico. No hay examen neurorradioló-
gico que sea patognomónico de hidrocefalia normotensiva.
Características en la tomografía axial computarizada y en
la resonancia magnética cerebral: hidrocefalia no obstructi-
va. 1. Condición necesaria: hidrocefalia cuadriventricular
(comunicante).
2. Características que se correlacionan con una respuesta
favorable a la derivación (estas características permiten pen-
sar que la dilatación ventricular no se debe únicamente a
atrofia): a) hipodensidad periventricular en la TAC o hiper-
intensidad en el T2 de la RM, generalmente, representan
absorción transependimaria del LCR que habitualmente
desaparece tras la colocación de la derivación; b) colapso de
los surcos corticales de la convexidad (en ocasiones, pueden
observarse dilataciones focales de los surcos, lagos aracnoi-
deos que constituyen reservorios atípicos de LCR, que sue-
len desaparecer después de colocar una derivación y que, por
lo tanto, no deben considerarse atrofia) y c) astas frontales de
aspecto redondeado.
Si bien algunos pacientes mejoran sin presentar cambios
en los ventrículos, la mejora clínica muy frecuentemente vie-
ne acompañada de una reducción del tamaño ventricular.
Fig. 4. Esquema del índice de Evans.
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4822   Medicine. 2011;10(71):4814-24
Enfermedades del sistema nervioso
Índice de Evans. El esquema del índice de Evans se recoge
en las figuras 4 y 5. Este índice, descrito inicialmente para
calcular el tamaño ventricular en ventriculografías, se obtie-
ne a partir del cociente entre la distancia máxima existente
entre las dos astas frontales de los ventrículos laterales (A) y
la distancia máxima entre las dos tablas internas en el mismo
corte de la TAC en el que se ha evaluado el parámetro ante-
rior (E), (A/E). Los índices superiores a 0,30 indican una
dilatación ventricular. Este índice resulta adecuado para el
seguimiento de un mismo paciente y para la comparación
entre distintos grupos.
Otros índices son (fig. 5):
A: distancia ventricular bifrontal máxima.
B: distancia entre los núcleos caudados a nivel del fora-
men de Monroe.
C: anchura máxima del III ventrículo.
D: anchura mínima entre ambas celdas medias.
E: diámetro de tabla a tabla interna a nivel de A y B.
F: máximo diámetro craneal externo a nivel de la medi-
ción de D.
Resonancia magnética cerebral. Medición de volumen del
hipocampo normal (diagnóstico diferencial con la enferme-
dad de Alzheimer).
Resonancia magnética espinal. Para descartar una obstruc-
ción a nivel espinal.
Cisternografía radioisotópica. La utilidad de este estudio
todavía está en discusión. La técnica consiste en inyectar en
el espacio lumbar subaracnoideo un radioisótopo (por ejem-
plo, 2,7 mCi de tecnecio-99m DTPA diluidos en 1 ml de
solución salina). Las imágenes se obtienen mediante gamma-
grafía planar 3, 6 y 24 horas después de la inyección del tra-
zador (es posible obtener imágenes al cabo de 48 horas si aún
se observa una franca actividad ventricular en las imágenes
obtenidas después de 24 horas; sin embargo, si se desea efec-
tuar ese control tardío es necesario utilizar otro radioisótopo
de vida media más larga, por ejemplo, indio 111).
Criterios convencionales de un estudio normal: la radiac-
tividad está distribuida con simetría por toda la convexidad a
las 24 horas de aplicado el contraste, y no se observa activi-
dad ventricular en ningún momento del estudio.
Los pacientes con un barrido tardío (al cabo de 48-72
horas) con persistencia de la actividad ventricular son los que
tienen mayor probabilidad de mejorar con la derivación
(75% de probabilidad).
Test de infusión continua de Katzman y Hussey. Se prac-
tica con el fin de probar que hay alguna alteración del meca-
nismo de reabsorción del LCR. Es utilizado para el diagnós-
tico de la hidrocefalia crónica del adulto y se fundamenta en
lo siguiente:
Se instila solución salina de forma constante en el canal
lumbar y se monitoriza la PIC. En una persona sana, se eleva
la PIC paulatinamente hasta aumentar también la reabsor-
ción; pasado un tiempo, la capacidad reabsortiva aumenta
mucho y llega a establecerse una meseta en la PIC, que no
debe sobrepasar los 30 cm de H2O en 20 minutos. Pero si
hay algún defecto grave de absorción, la elevación de la PIC
Fig. 5. Índice de Evans y otros índices ventriculares.
Índice de Evans o de hidrocefalia: máxima distancia entre las astas frontales/máxima distancia entre las tablas internas craneales > 0,30.
A: Máxima distancia entre las dos astas frontales; B: máxima distancia por encima de los orificios de Monro (en el mismo corte); C: máximo tamaño del tercer ventrículo
(en el corte que sea); D: mínima distancia en los cuerpos ventriculares; E: máxima distancia entre tablas internas en el mismo corte que E; F: máxima distancia entre tablas
externas en el mismo corte que D.
Índice de Evans = A / E Puntuación ventricular =
A + B + C + D
x 100
	 E
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Medicine. 2011;10(71):4814-24   4823
Alteraciones del líquido cefalorraquídeo y de su circulación: hidrocefalia, pseudotumor cerebral
y síndrome de presión baja
durante la infusión continua de solución salina puede llegar
hasta 50 cm de H2O en pocos minutos. Si hay un bloqueo no
tan intenso, la meseta llega a alcanzarse lentamente a una
presión de 30 cm de H2O. Por otra parte, la aparición de
algunas ondas patológicas acaban por confirmar si realmente
existe algún indicio de bloqueo.
Tratamiento
El procedimiento de elección es la derivación ventriculoperito-
neal. Las derivaciones lumboperitoneales se han utilizado,
pero tienden a producir sobredrenaje.
En general, se aconseja utilizar una válvula de presión
media (presión de cierre de 90 mm H2O) para minimizar el
riesgo de que se formen hematomas subdurales, aunque la
respuesta del paciente puede ser más rápida si se utiliza una
válvula de presión baja. Una vez colocada la válvula, el pa-
ciente tiene que ir sentándose gradualmente en un período
de varios días; este proceso debe ser más lento en quienes
presenten cefaleas por hipotensión. Es necesario realizar un
seguimiento clínico y tomográfico durante 6-12 meses.
Los pacientes que no mejoran y cuyos ventrículos no
muestran cambios deben ser evaluados en busca de un mal
funcionamiento del sistema. Si no se halla obstrucción, será
necesario probar con una válvula de menor presión.
El síntoma que tiene mayores probabilidades de mejorar
con la derivación es la incontinencia, en segundo lugar los
trastornos de la marcha y, por último, la demencia.
Candidato ideal para la derivación. 1. Aspectos clínicos.
Presencia de la tríada clásica, en un periodo corto de evolu-
ción y demencia leve. La mayoría de los pacientes que pre-
sentan trastornos de la marcha como síntoma primario me-
joraron con la derivación. Es infrecuente que los pacientes
dementes que no padecen trastornos de la marcha respondan
a la derivación.
2. Punción lumbar. Presión inicial de LCR tras PL ma-
yor de 10 cm H2O.
3. Registro continuo de la presión del LCR. Presiones
con picos mayores de 27 cm H2O u ondas B de Lundberg
frecuentes y presión media mayor de 18 cm de H2O tras una
monitorización continua de la presión de LCR.
4. Cisternogammagrafía. Características típicas de HNT.
Las características mixtas o normales no se correlacionan
con la respuesta favorable a la derivación.
5. TAC o RMN cerebrales. Ventrículos dilatados, com-
presión de los surcos cerebrales, surcos colapsados (poca
atrofia), signos de absorción transependimaria y balonamien-
to de las astas frontales.
La respuesta es más satisfactoria cuando los síntomas han
estado presentes durante un lapso corto de tiempo.
Hipotensión del líquido cefalorraquídeo
Es frecuente que después de la PL el paciente presente cefalea
tras una latencia de 24 a 48 horas y que puede persistir du-
rante 10 días. Se trata de una cefalea posicional que aumenta
con la posición erecta, tanto sentado como en bipedestación,
y mejora de forma espectacular con el decúbito. La frecuen-
cia varía del 10 al 32% de los casos, son menos frecuentes en
la infancia y en los adultos disminuye a partir de la quinta
década. El dolor de cabeza es de localización occipital, tam-
bién puede ser holocraneal y bifrontal. Otros síntomas son
rigidez de la nuca, náuseas, en ocasiones vómitos y trastornos
de la visión.
El mecanismo de producción del síndrome se relaciona
con la persistencia de salida de LCR a través de la hendidura
dural producida por la PL.
Para su prevención es necesario mantenerse en reposo
después de una PL, durante un tiempo, unas 24 horas. Si la
cefalea ya se ha desarrollado el decúbito ha de ser más pro-
longado y se recomienda administrar abundantes líquidos.
En algún caso que no se resuelva, se puede administrar suero
salino extradural (unos 20 ml), con lo que se produce un au-
mento de presión en este espacio que comprime el saco dural
y bloquea la salida de LCR.
Otra causa es la hipotensión por fístula de LCR, que per-
miten la salida de LCR. El origen de la fístula es espontáneo,
traumático o quirúrgico; otras causas son infecciones y tu-
mores intracraneales.
La fístula espontánea o primaria, también llamada ali-
cuorraquia esencial, es un cuadro raro, más frecuente en mu-
jeres en edades medias, el cuadro es superponible al que se
desarrolla tras la PL. La PL muestra unos valores de presión
muy bajos (inferiores a 10 mm de H2O). En cuanto a su com-
posición, puede haber moderada hiperglucorraquia y ocasio-
nalmente pleocitosis. La evolución espontánea de este cua-
dro suele ser prolongada, de semanas o meses. El
tratamiento es similar al descrito en el síndrome de hipoten-
sión post PL.
El diagnóstico de confirmación se hace mediante cisterno-
grafía isotópica o mediante TC con inyección (lumbar) de
metrizamida para detectar la pérdida de continuidad menín-
gea que permite la salida de LCR.
Tratamiento
La primera opción son los “parches de sangre”, consistentes en
la inyección epidural de 10-15 ml de sangre del paciente,
representan el tratamiento de elección para aquellos casos en
los que fallan las medidas conservadoras.
La infusión continua de solución salina durante 2-3 días es
una opción terapéutica alternativa, aunque no tan efectiva
como la anterior.
La mayoría de los pacientes con síndrome de hipotensión
intracraneal espontánea tendrá una recuperación completa
de los síntomas después de iniciado el tratamiento médico
conservador. Raramente deberá recurrirse a estrategias inva-
sivas como los “parches de sangre”, la infusión salina conti-
nua o la cirugía.
En la mayoría de los casos no será necesaria la recons-
trucción quirúrgica de la cubierta meníngea.
Si bien la tasa de recurrencia no se conoce, sólo una mi-
noría de los pacientes la presentarán, particularmente aque-
llos con enfermedades asociadas del tejido conectivo o múl-
tiples sitios de pérdida de LCR. Las características clínicas
de la cefalea y los hallazgos en los exámenes complementa-
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4824   Medicine. 2011;10(71):4814-24
Enfermedades del sistema nervioso
rios, asociados a un alto índice de sospecha, evitarán demo-
ras diagnósticas innecesarias, permitiendo implementar una
terapéutica adecuada en este particular grupo de pacientes.
Pseudotumor cerebri
Llamado también hipertensión intracraneal benigna (HIB).
Es un síndrome en el que no se evidencia clínica, radiológica
ni analítica, de la existencia de lesión neurológica o sistémica,
y tampoco existe hidrocefalia; tiene una evolución autolimi-
tada y benigna.
Predomina en la mujer en una proporción de 1:2 a 1:8
respecto al hombre, la edad de presentación suele ser entre
los 20 y los 30 años.
Etiología
La HIB es un síndrome clínico que se ha relacionado con el
sexo femenino, la obesidad, alteraciones menstruales, menar-
quia, embarazo y anticonceptivos hormonales, pero no se ha
precisado la relación entre estos factores y la HIB. Otros fac-
tores con los que se ha relacionado son: terapia corticoidea o
la supresión de esta, enfermedad de Adisson, hipoparatiroi-
dismo, trastornos hematológicos, anemia perniciosa o ferro-
pénica, trombocitopenia, policitemia vera, fármacos como
hipervitaminosis A, hipovitaminosis, tetraciclinas y ácido na-
lidísico, entre otros. Las trombosis de senos se puede mani-
festar como una hipertensión intracraneal benigna y cumplir
los criterios aceptados para HIB, si bien en otras ocasiones
puede hacerlo con síntomas focales, alteración del nivel de
conciencia, etc., por lo que propiamente no sería un síndro-
me de HIB.
El mecanismo de producción no es bien conocido; puede
ser que exista aumento de volumen de la masa encefálica y
absorción disminuida del LCR por las vellosidades aracnoi-
deas. El tamaño ventricular normal o disminuido sugiere
aumento del parénquima cerebral, quizas por edema cere-
bral.
Clínicamente cursa con papiledema generalmente bilate-
ral. Tiene las siguientes formas clínicas de presentación:
1. Síntomas de HIB: cefalea, náuseas, vómitos y diplopía
por parálisis del VI par craneal.
2. Instauración aislada de síntomas visuales: amaurosis
fugans, visión borrosa, disminución de agudeza visual.
3. Síntomas de HIB y visuales.
4. Edema de papila aislado objetivado en una exploración
de rutina.
Los criterios diagnósticos: 1. Síntomas y signos de hiper-
tensión intracraneal.
2. Ausencia de síntomas y signos neurológicos focales y
de alteración de conciencia.
3. Ausencia de lesión cerebral demostrada radiologica-
mente en TC o RM. LCR de composición normal y presión
elevada.
La evolución es variable y en general el cuadro clínico
remite en semanas o algunos meses; en un porcentaje peque-
ño de casos puede persistir alrededor de un año. Esta varia-
bilidad se puede relacionar con la heterogeinidad de los pro-
cesos que pueden producir la HIB. La secuela que puede
dejar son alteraciones visuales en el 4 al 46% de los casos.
Por otro lado pueden existir recidivas en un porcentaje varia-
ble, del 2 al 42% –mas habitual del 6 al 12%–, puede ocurrir
precozmente o tardíamente –años después– y estas no supo-
nen un peor pronóstico visual. Se han relacionado con supre-
sión de los corticoides, embarazo, obesidad o aumento im-
portante de peso, etc.
El tratamiento, va dirigido a tratar los síntomas y a pre-
venir las alteraciones visuales. Se han utilizado corticoides,
diuréticos, agentes osmóticos, dietas hipocalóricas, restric-
ción de líquidos y sal y punciones lumbares evacuadoras. La
cirugía causista en la derivación mediante shunt del espacio
subaracnoideo lumbar a peritoneo, en casos de deterioro
progresivo de agudeza visual y larga persistencia de la hiper-
tensión intracraneal.
Bibliografía
•  Importante ••  Muy importante
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✔ Ensayo clínico controlado
✔ Guía de práctica clínica
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Liquido cefalorraquideo

  • 1. 4814   Medicine. 2011;10(71):4814-24 ACTUALIZACIÓN Introducción histórica En 1827, Francois Magendie hace la primera descripción com- pleta del líquido cefalorraquídeo (LCR) incluyendo su produc- ción y reabsorción. En 1891 el médico alemán Quincke realizó la primera punción lumbar (PL) y, junto a su contemporáneo Queckenstedt, estudió la presión del LCR y sus variaciones. En 1912 Mestrezat, Sicard y Guillain describen su composición química. En 1918 el neurocirujano Dandy realiza la primera ventriculografía y en 1920 realizó la primera punción cisternal. Características generales del líquido cefalorraquídeo El LCR es de color transparente y baña el cerebro y la mé- dula espinal. Circula por el espacio subaracnoideo, los ven- trículos cerebrales y el canal medular central. Su volumen es de 100 a 150 ml en condiciones normales. El aspecto del LCR puede enturbiarse por la presencia de leucocitos u otras células o sustancias; en numerosas en- fermedades se altera su composición y su estudio es impor- tante y con frecuencia determinante en el diagnóstico de determinadas enfermedades como: infecciones meníngeas, carcinomatosis y hemorragias; también es útil en el estudio de enfermedades desmielinizantes tanto del sistema nervioso central (SNC) como periférico. Alteraciones del líquido cefalorraquídeo y de su circulación: hidrocefalia, pseudotumor cerebral y síndrome de presión baja M.D. Sevillano García, P. Cacabelos Pérez y J. Cacho Gutiérrez Servicio de Neurología. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España. PUNTOS CLAVE Hidrocefalia. Es la acumulación excesiva de LCR en el cerebro como resultado de la dilatación anormal del sistema ventricular, y a su vez ocasiona una presión potencialmente perjudicial para el parénquima cerebral. Los trastornos en la producción, circulación y absorción del LCR son las causas que provocan una dilatación del sistema ventricular, principalmente las dos últimas. Las causas más frecuentes en el adulto son: la patología tumoral (gliomas, meningiomas, quiste coloides, etc.), abscesos cerebrales, traumatismos craneales y hematomas intracraneales. En el espacio subaracnoideo, los tumores, las hemorragias subaracnoideas (bloqueo agudo de las granulaciones de Paccioni por hematíes), las reacciones inflamatorias de las leptomeninges con fibrosis y adherencias son las causas más frecuentes de los bloqueos extraventriculares. Clínicamente, aunque depende de la forma de instauración, cursa con cefalea, náuseas, vómitos, estasis papilar, deterioro del nivel de conciencia y alteraciones propias de la hipertensión intracraneal. El registro continuo de la PIC muestra una elevación de la PIC. La TAC y/o RM cerebral permiten diagnosticar la hidrocefalia. El tratamiento es la derivación del LCR –ventrículo atrial o ventrículo peritoneal– con la interposición de una válvula que controle la presión de apertura y cierre del sistema. Hipotensión de LCR. Es frecuente después de una punción lumbar, el paciente presenta cefalea tras una latencia de 24 a 48 horas que puede persistir durante 10 días, es una cefalea posicional, aumenta con la posición erecta, tanto sentado como en bipedestación y mejora de forma espectacular con el decúbito. Pseudotumor cerebral. Llamado también hipertensión intracraneal benigna (HIB). Clínicamente cursa con papiledema, generalmente bilateral, tiene una evolución autolimitada y benigna. En general, el cuadro clínico remite en semanas o meses, en un porcentaje pequeño de casos puede persistir alrededor de un año. 03 ACT71 (4814-4824).indd 4814 31/1/11 13:58:38
  • 2. Medicine. 2011;10(71):4814-24   4815 Alteraciones del líquido cefalorraquídeo y de su circulación: hidrocefalia, pseudotumor cerebral y síndrome de presión baja El fluido cerebroespinal está compuesto por: sodio, pota- sio, calcio, cloro, sales inorgánicas (fosfatos) y componentes orgánicos (glucosa). Función del líquido cefalorraquídeo El LCR tiene 3 funciones vitales muy importantes: Protección mecánica del sistema nervioso central Actúa como amortiguador, dentro de la sólida bóveda craneal. Mantenimiento del medio interno Es un vehículo para sustancias neuromoduladoras involucra- das en la regulación de las funciones vitales: quimiorrecepto- res, hormonas de la neurohipófisis e hipotalámicas. Es un vehículo de protección inmunológica (celular y humoral) para el SNC. Desempeña un papel nutricional como trans- portador de nutrientes, teniendo en cuenta que el tejido ependimario, piamadre y aracnoides son avasculares. Mantenimiento de volumen El LCR circula entre el cráneo y la médula espinal para com- pensar los cambios en el volumen de sangre intracraneal, manteniendo una presión constante. Formación del líquido cefalorraquídeo El LCR es producido en un 70% en los plexos coroideos de los cuatro ventrículos cerebrales, sobre todo los laterales, y en un 30% en el epéndimo (las membranas aracnoideas se- cretan cantidades adicionales de líquido y una pequeña can- tidad proviene del propio encéfalo, a través de los espacios perivasculares) a razón de 0,35 ml/minuto o 500 ml/día. Un adulto tiene unos 150 ml y se renueva cada 3 o 4 horas. Se distribuye en ventrículos laterales: 30 ml, ventrículos III y IV: 10 ml, espacios subaracnoideos cerebrales y cister- nas: 25 ml, espacio subaracnoideo espinal: 75 ml. En los pa- res craneales el espacio subaracnoideo se prolonga de forma variable, con el nervio óptico llega hasta el globo ocular. Con el nervio olfatorio llega hasta contactar con la mucosa nasal. Los pares III, IV y VI no lo poseen. El volumen de LCR varía de acuerdo a la edad, recién nacido: 40 a 60 ml; niño: 60 a 100 ml; adolescente: 80 a 120 ml y adulto: 140 ± 30 ml. La formación de LCR puede ser inhibida, al menos en parte, por esteroides, acetazolamida y otros diuréticos, baja temperatura corporal, cambios de osmolaridad del líquido, baja presión de perfusión cerebral y presión intracraneal (PIC) elevada, en menor cuantía. Circulación del líquido cefalorraquídeo El LCR formado en los ventrículos laterales pasa al III ven- trículo por el agujero de Monro, desde este por el acueducto de Silvio al IV ventrículo y a través de los orificios de Lus- chka (laterales) y de Magendie (medial) accede a las cisternas y al saco dural espinal y por el óbex al conducto ependimario medular (fig. 1). La cisterna magna se continúa con el espacio subaracnoi- deo que rodea todo el encéfalo y la médula espinal. Reabsorción del líquido cefalorraquídeo La reabsorción del LCR es directamente proporcional a la presión del líquido. Comienza a 5 mm Hg y se eleva lineal- mente hasta 20 mm Hg (1,5 ml/minuto). Se interrumpe a los 60 mm de agua que corresponde a la presión de los senos venosos. El LCR fluye desde el espacio subaracnoideo cerebral a través de las vellosidades o granulaciones aracnoideas –pro- yección de las células de la aracnoides– hacia los senos veno- sos que alberga la duramadre. Estos senos desembocan direc- tamente en el torrente sanguíneo. Obtención de líquido cefalorraquídeo El LCR se puede obtener por PL, punción cisternal (cisterna magna) o punción ventricular, estas dos últimas son técnicas neuroquirúrgicas. El espacio elegido para la PL es L4-L5, que, por lo gene- ral, se encuentra en la intersección de la línea que une las apófisis espinosas con las crestas ilíacas. La PL se puede rea- lizar con el paciente en decúbito lateral o sentado. Fig. 1. Circulación del líquido cefalorraquídeo 03 ACT71 (4814-4824).indd 4815 31/1/11 13:58:39
  • 3. 4816   Medicine. 2011;10(71):4814-24 Enfermedades del sistema nervioso Indicaciones de la punción lumbar Se pueden agrupar básicamente en diagnósticas y terapéu­ ticas. Diagnósticas Ante un síndrome meníngeo de posible causa infecciosa, para determinaciones específicas en el LCR. Terapéuticas Inyección intratecal de diferentes sustancias como esteroi- des, antiinflamatorios, antibióticos, citostáticos, analgésicos, etc. Con finalidad evacuadora. Contraindicaciones de la punción lumbar Está contraindicada la punción lumbar e el síndrome de hi- pertensión endocraneana (SHE) (cefalea, aumento de la pre- sión intracraneal, puede haber papiledema) porque creamos un gradiente de presión cefalocaudal, favoreciendo así la apa- rición de alguno de los tipos de herniación (subfalcial, trans- tentorial o amigdalina) con su letal consecuencia, el “encla- vamiento”. Complicaciones más frecuentes de la punción lumbar Síndrome post punción lumbar Es frecuente y se manifiesta con cefalea fronto-occipital de intensidad variable que aumenta al elevar la cabeza y dismi- nuye con el decúbito horizontal. Aparece algunas horas des- pués de realizada la PL y, por lo común, dura 48 horas, pu- diendo llegar en ocasiones a las 2 semanas. Lo provoca la salida persistente de LCR a través del orificio que dejó la aguja con la que se realizó la PL. Dolor radicular Se produce por la punción accidental de la raíz y su duración es fugaz. Características físico-químicas y composición del líquido cefalorraquídeo Tensión (presión) La presión del LCR se debe medir siempre antes de extraer el líquido. Si la tensión es normal, el LCR fluye gota a gota. La presión varía en función de distintas variables: locali- zación del sistema de medición (anatomía), posición del pa- ciente, momento del registro y edad. En la PL y en posición sentado en el adulto es de 18-25 cm de agua; en decúbito lateral en el adulto es de 6-18 cm de agua. Todo aumento de la presión venosa intracraneal o intra- rraquídea aumenta la presión del LCR; así como el incre- mento de la tensión arterial, la hipoxia y la hipercapnia. Toda disminución de la presión arterial cerebral (sincope, hiperventilación) disminuye la presión del LCR, así como también la pérdida abundante de líquidos por shock hipovo- lémico, vómitos y diarreas intensas. La presión del LCR se modifica por la maniobra de Queckenstedt-Stookey. Esta maniobra se utilizaba para com- probar la existencia o no de bloqueo parcial o total de la circulación del LCR. Se realiza mediante la compresión ma- nual de ambas venas yugulares en el cuello o con la presión del abdomen durante 10 segundos. Se consigna la cifra de presión alcanzada, después se liberan las compresiones y 10 segundos más tarde (no más de 20 segundos) se registra de nuevo la presión alcanzada. Si durante estos tiempos la presión ascendió y después disminuyó a una cifra cercana a la inicial, se interpreta como canal libre. Si no se modifica, o lo hace muy poco, la inter- pretación es de bloqueo completo. Si se produce un ascenso, pero no regresar al menos al 20% de la cifra alcanzada, deci- mos que hay un bloqueo parcial. Está formalmente contraindicada en casos de hiperten- sión endocraneana. Se debe señalar que la maniobra de Queckenstedt-Stoo- key se ha ido dejando de lado por la posibilidad de que al producir una marcada diferencia de presiones, pueda agravar una compresión medular en su comienzo. En la actualidad las técnicas de imagen son más precisas y menos peligrosas, aunque siguen siendo de utilidad en circunstancias apropia- das. Aspecto El aspecto normal es limpio e incoloro (como “agua de cris- tal de roca”), no precipita, ni coagula. Las alteraciones del aspecto del LCR son: Turbio (opalescente) Es el aspecto que toma el LCR cuando posee aumento de su contenido en células, con predominio de polimorfonuclea- res, como en la meningitis bacteriana. Varía desde levemente turbio a francamente purulento, dependiendo del germen en cuestión. Color Rojo (hemorrágico). Con todos sus matices de acuerdo a la etiología e intensidad. Puede ser de origen: Traumático. Por rotura de un vaso sanguíneo a su paso por el espacio subdural. Se explora por ejemplo, utilizando una gasa seca sobre la que se dejan caer 2-3 gotas, observaremos 03 ACT71 (4814-4824).indd 4816 31/1/11 13:58:39
  • 4. Medicine. 2011;10(71):4814-24   4817 Alteraciones del líquido cefalorraquídeo y de su circulación: hidrocefalia, pseudotumor cerebral y síndrome de presión baja que se forma un centro rojo homogéneo rodeado de otra área más clara o amarillenta y, finalmente, la más periférica, simplemente mojada. La otra manera de confirmarla es la “prueba de los tres tubos” que consiste en juntar varias gotas en cada tubo su- cesivamente y numerarlos, si el color rojo está presente sólo en el primero y se aclara progresivamente, delata un acci- dente técnico (punción traumática). El líquido homogénea- mente rojizo, en todos los tubos, se debe a una hemorragia previa. Cuando haya duda sobre la procedencia de la sangre, se envía la muestra al laboratorio donde se realiza la centrifuga- ción del mismo a baja frecuencia (para no lisar las células), si el líquido sobrenadante es incoloro, el color rojo se debe a un accidente de la punción (traumática). No así cuando el sobre- nadante es amarillento o rojizo, entonces debemos asumir que se debe a una hemorragia previa. Hemorragia subaracnoidea (HSA). No siempre da un color rojo. Se confirma por medio de la centrifugación, que mos- trará un sobrenadante amarillento y en el sedimento se hallarán glóbulos rojos. Hemorragia intraventricular. Se produce en hemorragias intraparenquimatosas con inundación ventricular. Tras intervención neuroquirúrgica. Es frecuente en neuro- cirugía que se vierta sangre al espacio subaracnoideo o en alguna cavidad ventricular. Xantocrómico (amarillo). Lo produce la oxihemoglobina de la sangre derramada en el espacio subaracnoideo y/o ven- tricular de varias horas. También puede observarse en casos de ictericia y de aumento de proteínas en el LCR, indepen- dientemente de su etiología, es responsable del signo de Froin, LCR xantocrómico que en contacto con el aire coa- gula (por aumento de la concentración proteica); es frecuen- te observarlo cuando se extrae LCR distal a un bloqueo com- pleto de la circulación del líquido. Citología de rutina En condiciones normales debe ser menor o igual a 5 células/ ml de predominio linfocitario (linfocitos: 93-97%; polimor- fonucleares: 1-3%; monocitos: 0,5-1%). Pleocitosis es el término con que se denomina al aumen- to del contenido en células (superior a lo normal). Puede ser leve, moderada o intensa: 1. Pleocitosis moderada o intensa de predominio linfoci- tario: meningitis tuberculosa; meningitis viral; meningitis micótica; encefalitis; sífilis; poliomielitis anterior aguda. 2. Pleocitosis moderada o intensa de predominio poli- morfonuclear: meningitis bacteriana aguda. 3. Pleocitosis leve de predominio polimorfonuclear o linfocitario que se observa en los meningismos: meningitis serosas; por procesos vecinos como sinusitis, mastoiditis, otitis, sin constituir el cuadro meningítico clásico o com- pleto. 4. Pleocitosis con predominio de eosinófilos: se presenta en la patología inmunológica (reacción alérgica del tejido conectivo perivascular de la leptomeninge). 5. Pleocitosis con predominio de células plasmáticas: se da en procesos inflamatorios crónicos del sistema nervioso o de sus cubiertas. Examen químico de rutina Proteínas Su presencia en el LCR se denomina proteinorraquia, y el contenido normal es de 15-45 mg/100 ml. Es variable de- pendiendo del sitio de extracción de la muestra para la deter- minación y de la edad: 1. Seis meses a 13 años: 7-28 mg/100 ml. 2. Entre 17-50 años: 20-45 mg/100 ml. 3. Mayor de 60 años: 40-65 mg/100 ml. 4. Ventricular: 10-25 mg/100 ml. Las proteínas están constituidas por el 80% de albúmina y el 20% de globulinas. La hiperproteinorraquia es el aumento de proteínas en el LCR y se observa en la meningitis; la poliomielitis; la ence- falitis; la neurosífilis; el bloqueo de la circulación del LCR; el síndrome de Guillain-Barré y la HSA. En el LCR se suele practicar la electroforesis e inmuno- electroforesis para la determinación de gamma globulinas, de otras fracciones proteicas y de bandas oligoclonales. Disociación cito-proteica. Se denomina así cuando en el LCR se encuentra una pleocitosis sin aumento de las proteí- nas o un aumento muy discreto. Se presenta en afecciones inflamatorias primarias del parénquima, de moderada agresi- vidad (encefalitis benignas); en procesos inflamatorios de órganos vecinos (como sinusitis intensa) y en procesos infec- ciosos sistémicos (meningismos). Disociación albúmino-citológica. Se denomina de esta manera cuando en el LCR se encuentra una celularidad nor- mal con hiperproteinorraquia. Se presenta en procesos poli- rradiculoneuríticos (síndrome de Guillain-Barré) o en la compresión medular. Glucosa Su presencia en el LCR recibe el nombre de glucorraquia. Valor normal igual al 60% de la cifra de glucemia, medida simultáneamente a la extracción del LCR. La hipoglucorra- quia se encuentra en las meningitis bacterianas y micóticas. La hiperglucorraquia se observa en la diabetes, la encefalitis, la virosis (meningitis, poliomielitis) y la uremia. Cloruros Es la clorurorraquia, cuyo valor normal es de 700 a 750 mg/% (114-118 mEq/l). La hipoclorurorraquia se en- cuentra en la meningitis bacteriana, la neumonía y el tifus exantemático. En el pasado, el descenso de niveles de cloru- ros se creía que era un importante marcador de meningitis tuberculosa, se ha demostrado que sólo refleja el descenso del nivel sérico de cloro y no tiene significado diagnóstico. 03 ACT71 (4814-4824).indd 4817 31/1/11 13:58:39
  • 5. 4818   Medicine. 2011;10(71):4814-24 Enfermedades del sistema nervioso Serología Se pueden realizar todas las serologías que se practican en sangre. Son de rutina la serología luética VDRL y/o FTA- Abs, si bien no es una determinación de certeza, ya que exis- ten falsos positivos y reacciones cruzadas. Las características del LCR por enfermedades –meningi- tis y otras– se señalan en la tabla 1. En la figura 2 mostramos unos patrones de LCR según las características de distintos tipos (presión, volumen, aspecto, etc.). Hidrocefalia El término hidrocefalia deriva de las palabras griegas hidro que significa agua y céfalo que significa cabeza. Como indica su nombre, es una condición en la que la principal característica es la acumulación excesiva de LCR en el cerebro. Esta acumulación excesiva se produce por la dila- tación anormal del sistema ventricular, que a su vez ocasiona una presión potencialmente perjudicial para el parénquima cerebral. Etiopatogenia Los trastornos en la producción, circulación y absorción del LCR son las causas que provocan una dilatación del sistema ventricular, principalmente las dos últimas. La hiperproduc- ción de LCR se ha observado únicamente en los papilomas de plexos coroideos. Tipos de hidrocefalia La hidrocefalia puede clasificarse por distintos conceptos (tabla 2): 1. Comunicante o no comunicante, dependiendo de que el sistema ventricular se encuentre o no aislado de las cister- nas de la base. 2. Las causas de la hidrocefalia pueden ser congénitas o adquiridas. La hidrocefalia congénita se halla presente al na- cer y puede ser ocasionada por fac- tores ambientales durante el desa- rrollo del feto o por predisposición genética. La hidrocefalia adquirida puede afectar a personas de todas las edades. 3. Según la edad de presenta- ción se puede diferenciar la hidro- cefalia del adulto y de la infancia. 4. Atendiendo a su forma de instauración se clasifican en agu- das/subagudas y crónicas. 5. En función de los procesos causantes, los ventrículos se pue- den bloquear por procesos intrín- secos o extrínsecos. Las causas más frecuentes en el adulto son: la patología tumoral (glio- mas, meningiomas, quiste coloide, etc.), los abscesos cerebrales, los traumatismos craneales y los hematomas intracraneales. En el espacio subaracnoideo, los tumores, las hemorra- gias subaracnoideas (bloqueo agudo de las granulaciones de Paccioni por hematíes) y las reacciones inflamatorias de las leptomeninges con fibrosis y adherencias son las causas más frecuentes de los bloqueos extraventriculares. Cursa con cefalea, náuseas, vómitos, estasis papilar, dete- rioro del nivel de conciencia y alteraciones propias de la hi- pertensión intracraneal. El registro continuo de la PIC de- muestra elevación de la misma. La tomografía axial computarizada (TAC) y/o la resonancia magnética (RM) ce- rebral permiten diagnosticar la hidrocefalia. El tratamiento es la derivación del LCR –ventrículo atrial o ventrículo peri- toneal– con la interposición de una válvula que controle la presión de apertura y cierre del sistema. El mal funciona- miento mecánico del sistema y las infecciones son las com- plicaciones más frecuentes de los sistemas derivativos. Hidrocefalia comunicante La hidrocefalia comunicante ocurre cuando el flujo del LCR se ve bloqueado después de salir de los ventrículos al espacio subaracnoideo. Esta forma se denomina comunicante porque el LCR aún puede fluir entre los ventrículos, que permane- cen abiertos. La reabsorción del LCR está alterada en las vellosidades aracnoideas por infecciones o hemorragia. Dependiendo de la velocidad de instauración y de la edad del paciente, puede ser una hidrocefalia aguda, que puede compli- carse con herniación cerebral, una hidrocefalia crónica, con signos y síntomas de aparición lenta e hipertensión endocra- neana. Los criterios clínicos de sospecha diagnóstica son: trastornos de la marcha, demencia (cursa con retraso mental en los niños y demen- cia en los adultos) e incontinencia urinaria. Hidrocefalia no comunicante La hidrocefalia no comunicante, llamada también hidroce- falia “obstructiva”, se produce cuando el flujo del LCR se TABLA 1 Características del líquido cefalorraquídeo por enfermedades Presión Aspecto Células Proteínas Glucosa LCR normal 8-20 cm H2O Claro < 5/mm3 15-45 mg% 65-80% de la glucemia Meningitis bacteriana Alta Turbio 1.000-20.000 100-1.000 Muy baja Meningitis vírica Normal/alta Claro < 300 mn 40-100 Normal Meningitis tuberculosa Alta Opalescente 50-300 mn 60-700 Baja Meningitis fúngica Alta Opalescente 50-300 mn 100-700 Baja Meningitis carcinomatosa Alta Claro/turbio 20-300 mn 60-200 Baja y tumorales Hemorragia subaracnoidea Alta Hemático Sangre 50-1.000 Normal o xantocrómico Síndrome de Guillain-Barré Normal Claro < 5 50-1.000 Normal Esclerosis múltiple Normal Claro 5-20 mn < 80 Normal LCR: líquido cefalorraquídeo; mn: mononucleares; pmn: polimorfonucleares. 03 ACT71 (4814-4824).indd 4818 31/1/11 13:58:40
  • 6. Medicine. 2011;10(71):4814-24   4819 Alteraciones del líquido cefalorraquídeo y de su circulación: hidrocefalia, pseudotumor cerebral y síndrome de presión baja ve bloqueado a lo largo de una o más de las vías estrechas que conectan los ventrículos. Una de las causas más comu- nes de hidrocefalia es la “estenosis acueductal”, y es la cau- sa más frecuente de hidrocefalia congénita que afecta a 11.000 nacimientos con obstrucción del acueducto de Sil- vio –conducto entre el tercero y cuarto ventrículo–. Otra causa es la malformación de Arnold-Chiari, asociada o heredada como rasgo ligado al cromosoma X. Puede también ser causado por tumores localizados en el tronco del en- céfalo, cerebelo y región pineal (fig. 3) o por hemorragias cerebra- les y subaracnoideas o cicatrices posmeningitis. Otras formas de hidrocefalia Hay dos formas más de hidrocefa- lia que no encajan claramente en las categorías descritas anterior- mente y que afectan principalmen- te a los adultos, son la hidrocefalia ex vacuo y la hidrocefalia a presión normal. Hidrocefalia ex vacuo Ocurre cuando hay daño cerebral, ocasionado por una enfer- medad cerebrovascular o una lesión traumática, en estos ca- sos, puede haber una verdadera atrofia o malacia cerebral focal. Patrones de LCR Volumen y presión Aspecto Citología SerologíaExamen químico Infeccioso inflamatorio Bandas oligoclonales Turbio Hemorrágico Xantocrómico Transparente Hidrocefalia Hipopresión LCR M. líquido claro Meningitis víricas Procesos inflamatorios Meningitis bacterianas HSA Bloqueos del canal raquídeo Meningitis Síndrome Guillain-Barré Meningitis Encefalitis Síndromes paraneoplásicos Esclerosis múltiple Neurosífilis Neurobrucelosis Neuroborreliosis Neurocisticercosis Panencefalitis crónica    (sarampión o rubéola) Adrenoleucodistrofia Encefalitis por el VIH Neurosarcoidosis Neurolupus eritematoso Enfermedad de Behçet Enfermedad de Harada Ataxia telangiectasia Fig. 2. Patrones del líquido cefalorraquídeo (LCR). HSA: hemorragia subaracnoidea; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana TABLA 2 Clasificación de las hidrocefalias según su mecanismo de producción y etiología Hidrocefalia comunicante Hidrocefalia no comunicante Lesiones congénitas Agenesia o aplasia de granulaciones aracnoideas Procesos expansivos: tumorales, no tumorales Lisencefalia Estenosis de acueducto de Silvio Procesos inflamatorios leptomeníngeos Malformaciones de Dandy Walter (atresia Luschka y Magendie) Infecciones leptomeníngeas Arnold Chiari Encefaloceles Disrafias Asociadas a distocias de parto Lesiones adquiridas Infecciones e inflamatorios leptomeningeos Ventriculitis Hemorragia subaracnoidea Procesos expansivos: tumorales, no tumorales Procesos expansivos: tumorales, no tumorales Traumatismos craneoencefálicos 03 ACT71 (4814-4824).indd 4819 2/2/11 10:26:09
  • 7. 4820   Medicine. 2011;10(71):4814-24 Enfermedades del sistema nervioso Hidrocefalia a presión normal Ocurre comúnmente en las personas mayores y está caracte- rizada por síntomas asociados a otras condiciones que ocu- rren a menudo en los ancianos, tales como pérdida de memo- ria, demencia, trastorno de la marcha, incontinencia urinaria y una reducción general de la actividad normal de la vida diaria. Hidrocefalia crónica del adulto (¿hidrocefalia normotensiva?) Definición En su descripción inicial, el diagnóstico de esta entidad re- quería como criterio ineludible la obtención de un valor nor- mal de la presión del LCR, medida por PL. Sin embargo, la aplicación de la monitorización continua de la PIC como un instrumento diagnóstico nos permite afirmar que la denomi- nación de hidrocefalia a presión normal sólo se sustenta por la tradición, ya que el control continuo de la PIC ha obser- vado que los pacientes afectos de este síndrome pueden pre- sentar elevaciones transitorias o continuas de la PIC. Es una enfermedad que cursa con trastornos de la mar- cha (el más característico), deterioro cognitivo del tipo de lóbulo frontal e incontinencia urinaria (síntoma tardío). Epidemiología La edad más frecuente de aparición es en mayores de 60 años, con una preponderancia ligera en el sexo masculino. Tipos Hidrocefalia idiopática y secundaria. Las causas de la forma secundaria se muestran en la tabla 3. Fisiopatología El mecanismo presumiblemente sea una insuficiente capaci- dad de absorción del LCR, pero el mecanismo exacto del desarrollo de los síntomas clínicos se desconoce. Clínica El trastorno de la marcha suele ser la primera manifestación clínica, en general los síntomas progresan de forma insidiosa, siendo también característica la evolución clínica oscilante con periodos de mejoría y periodos de empeoramiento en relación con procesos intercurrentes (cuadros infecciosos, etc.) La mayor parte de los pacientes con hidrocefalia presen- tan la tríada sintomática clásica que fue definida por Hakim y Adams (tabla 4, escala que gradúa esta tríada), no es patog- nomónica, y también puede observarse en la demencia vascular, por ejemplo. Fig. 3. Hidrocefalia provocada por un tumor gigante de la glándula pineal. TABLA 3 Etiología de la hidrocefalia secundaria 1. Poshemorrágica (HSA) 2. Postraumática 3. Posmeningítica 4. Secundaria a una intervención de la fosa posterior 5. Tumores, incluida la meningitis carcinomatosa 6. Enfermedad de Alzheimer 7. Defecto de absorción de las granulaciones aracnoideas 8. Estenosis del acueducto (puede ser una causa no valorada adecuadamente) TABLA 4 Escala de hidrocefalia crónica del adulto Puntuación I. Valoración de la marcha (M) Paciente encamado. Imposibilidad para la deambulación autónoma 1 Deambulación autónoma pero con ayuda 2 Marcha independiente pero inestable. Presenta caídas 3 Marcha anormal pero estable 4 Marcha normal 5 II. Funciones cognitivas (FC) Paciente en estado vegetativo 1 Demencia grave 2 Alteración de la memoria con trastornos conductuales 3 Alteración de la memoria reciente apreciable por el paciente 4 o la familia Alteraciones cognitivas sólo apreciables por test específicos 5 III. Control de esfínteres (CE) Incontinencia urinaria y fecal 1 Incontinencia urinaria continua 2 Incontinencia urinaria esporádica 3 Imperiosidad miccional (urgencia) 4 Control de esfínteres normal 5 Puntuación total: M+ FC+ CE. 03 ACT71 (4814-4824).indd 4820 31/1/11 13:58:43
  • 8. Medicine. 2011;10(71):4814-24   4821 Alteraciones del líquido cefalorraquídeo y de su circulación: hidrocefalia, pseudotumor cerebral y síndrome de presión baja Trastornos de la marcha (descrito como apraxia de la marcha). Por lo general, precede a otros síntomas. El pa- ciente camina con pasos cortos, arrastrando los pies, con un aumento de la base de sustentación e inestabilidad al girar. Frecuentemente, sienten que están “pegados al suelo” (deno- minada “marcha magnética”) y puede resultarles dificultoso iniciar la marcha o los giros. No se observa ataxia en las ex- tremidades. Demencia. Principalmente se expresa por una alteración de la memoria, bradipsiquia (lentitud de pensamiento) y bradi- cinesia. Incontinencia urinaria. Diagnóstico Clínico. Se basa en la exploración neurológica ante un pa- ciente con trastorno de la marcha con base de sustentación amplia, pasos cortos y dificultad al giro y la realización de test neuropsicológicos encaminados a detectar trastornos subcorticales. No existe ninguna prueba ni estudio radiológico que sea patognomónico para hacer un diagnóstico positivo induda- ble de hidrocefalia crónica del adulto. Se han propuesto nu- merosas pruebas y criterios diagnósticos para establecer qué pacientes probablemente respondan a una derivación ventri- cular y cuáles no, a fin de evitar posibles complicaciones y operaciones innecesarias. Si bien ninguno de estos procedi- mientos tiene fiabilidad probada, se describen algunos a con- tinuación con propósitos informativos. Punción lumbar. La presión normal de la apertura (PdeA) debe ser menor de 18 cm H2O. La respuesta a una sola PL (con la extracción de 15-30 ml de LCR o la reducción de la PdeA en una tercera parte de la inicial) o a PL seriadas pue- de tener algún valor pronóstico. Puede contemplarse la co- locación de un drenaje lumbar ambulatorio (véase adelante) en quienes no respondan a la prueba de la PL simple. El LCR extraído debe enviarse siempre al laboratorio para rea- lizar estudios de rutina. Cabe destacar que los pacientes en los que la PdeA inicial es mayor de 10 cm H2O tienen un índice mayor de respues- ta a la derivación. Monitorización continua de la presión del líquido cefa- lorraquídeo. Algunos pacientes que tienen una PdeA nor- mal en la PL pueden presentar, con la monitorización conti- nua, picos de presión superiores a 27 cm H2O u ondas B recurrentes. Estos pacientes también suelen tener un índice mayor de respuesta a la derivación. Monitorización de la presión intracraneal. Se determina- rá la presencia de ondas A plateu y el porcentaje de ondas B (aunque estas no parecen tener relación a la hora de determi- nar si la hidrocefalia es comunicante o no comunicante). Drenaje lumbar ambulatorio. El drenaje lumbar subarac- noideo se coloca con una aguja Touhy y se conecta con un catéter con cámara de goteo a un colector cerrado; el colec- tor se ubica a la altura del pabellón auricular si el paciente está recostado, o a la altura del hombro si está sentado o deambulando. Un sistema de drenaje que funciona adecua- damente debe extraer 300 ml de LCR al día. Si aparecen síntomas de irritación de las raíces nerviosas durante el dre- naje, habrá que retirar el catéter algunos milímetros. Es ne- cesario controlar a diario el recuento de células de LCR y hacer cultivos bacteriológicos (cabe esperar una pleocito- sis de 100 células/minuto con sólo la presencia del dispositi- vo de drenaje). Se recomienda hacer la prueba durante no más de 5 días (el tiempo promedio en que se pueden observar mejorías es de 3 días). Examen neurorradiológico. No hay examen neurorradioló- gico que sea patognomónico de hidrocefalia normotensiva. Características en la tomografía axial computarizada y en la resonancia magnética cerebral: hidrocefalia no obstructi- va. 1. Condición necesaria: hidrocefalia cuadriventricular (comunicante). 2. Características que se correlacionan con una respuesta favorable a la derivación (estas características permiten pen- sar que la dilatación ventricular no se debe únicamente a atrofia): a) hipodensidad periventricular en la TAC o hiper- intensidad en el T2 de la RM, generalmente, representan absorción transependimaria del LCR que habitualmente desaparece tras la colocación de la derivación; b) colapso de los surcos corticales de la convexidad (en ocasiones, pueden observarse dilataciones focales de los surcos, lagos aracnoi- deos que constituyen reservorios atípicos de LCR, que sue- len desaparecer después de colocar una derivación y que, por lo tanto, no deben considerarse atrofia) y c) astas frontales de aspecto redondeado. Si bien algunos pacientes mejoran sin presentar cambios en los ventrículos, la mejora clínica muy frecuentemente vie- ne acompañada de una reducción del tamaño ventricular. Fig. 4. Esquema del índice de Evans. 03 ACT71 (4814-4824).indd 4821 31/1/11 13:58:43
  • 9. 4822   Medicine. 2011;10(71):4814-24 Enfermedades del sistema nervioso Índice de Evans. El esquema del índice de Evans se recoge en las figuras 4 y 5. Este índice, descrito inicialmente para calcular el tamaño ventricular en ventriculografías, se obtie- ne a partir del cociente entre la distancia máxima existente entre las dos astas frontales de los ventrículos laterales (A) y la distancia máxima entre las dos tablas internas en el mismo corte de la TAC en el que se ha evaluado el parámetro ante- rior (E), (A/E). Los índices superiores a 0,30 indican una dilatación ventricular. Este índice resulta adecuado para el seguimiento de un mismo paciente y para la comparación entre distintos grupos. Otros índices son (fig. 5): A: distancia ventricular bifrontal máxima. B: distancia entre los núcleos caudados a nivel del fora- men de Monroe. C: anchura máxima del III ventrículo. D: anchura mínima entre ambas celdas medias. E: diámetro de tabla a tabla interna a nivel de A y B. F: máximo diámetro craneal externo a nivel de la medi- ción de D. Resonancia magnética cerebral. Medición de volumen del hipocampo normal (diagnóstico diferencial con la enferme- dad de Alzheimer). Resonancia magnética espinal. Para descartar una obstruc- ción a nivel espinal. Cisternografía radioisotópica. La utilidad de este estudio todavía está en discusión. La técnica consiste en inyectar en el espacio lumbar subaracnoideo un radioisótopo (por ejem- plo, 2,7 mCi de tecnecio-99m DTPA diluidos en 1 ml de solución salina). Las imágenes se obtienen mediante gamma- grafía planar 3, 6 y 24 horas después de la inyección del tra- zador (es posible obtener imágenes al cabo de 48 horas si aún se observa una franca actividad ventricular en las imágenes obtenidas después de 24 horas; sin embargo, si se desea efec- tuar ese control tardío es necesario utilizar otro radioisótopo de vida media más larga, por ejemplo, indio 111). Criterios convencionales de un estudio normal: la radiac- tividad está distribuida con simetría por toda la convexidad a las 24 horas de aplicado el contraste, y no se observa activi- dad ventricular en ningún momento del estudio. Los pacientes con un barrido tardío (al cabo de 48-72 horas) con persistencia de la actividad ventricular son los que tienen mayor probabilidad de mejorar con la derivación (75% de probabilidad). Test de infusión continua de Katzman y Hussey. Se prac- tica con el fin de probar que hay alguna alteración del meca- nismo de reabsorción del LCR. Es utilizado para el diagnós- tico de la hidrocefalia crónica del adulto y se fundamenta en lo siguiente: Se instila solución salina de forma constante en el canal lumbar y se monitoriza la PIC. En una persona sana, se eleva la PIC paulatinamente hasta aumentar también la reabsor- ción; pasado un tiempo, la capacidad reabsortiva aumenta mucho y llega a establecerse una meseta en la PIC, que no debe sobrepasar los 30 cm de H2O en 20 minutos. Pero si hay algún defecto grave de absorción, la elevación de la PIC Fig. 5. Índice de Evans y otros índices ventriculares. Índice de Evans o de hidrocefalia: máxima distancia entre las astas frontales/máxima distancia entre las tablas internas craneales > 0,30. A: Máxima distancia entre las dos astas frontales; B: máxima distancia por encima de los orificios de Monro (en el mismo corte); C: máximo tamaño del tercer ventrículo (en el corte que sea); D: mínima distancia en los cuerpos ventriculares; E: máxima distancia entre tablas internas en el mismo corte que E; F: máxima distancia entre tablas externas en el mismo corte que D. Índice de Evans = A / E Puntuación ventricular = A + B + C + D x 100 E 03 ACT71 (4814-4824).indd 4822 8/2/11 13:35:27
  • 10. Medicine. 2011;10(71):4814-24   4823 Alteraciones del líquido cefalorraquídeo y de su circulación: hidrocefalia, pseudotumor cerebral y síndrome de presión baja durante la infusión continua de solución salina puede llegar hasta 50 cm de H2O en pocos minutos. Si hay un bloqueo no tan intenso, la meseta llega a alcanzarse lentamente a una presión de 30 cm de H2O. Por otra parte, la aparición de algunas ondas patológicas acaban por confirmar si realmente existe algún indicio de bloqueo. Tratamiento El procedimiento de elección es la derivación ventriculoperito- neal. Las derivaciones lumboperitoneales se han utilizado, pero tienden a producir sobredrenaje. En general, se aconseja utilizar una válvula de presión media (presión de cierre de 90 mm H2O) para minimizar el riesgo de que se formen hematomas subdurales, aunque la respuesta del paciente puede ser más rápida si se utiliza una válvula de presión baja. Una vez colocada la válvula, el pa- ciente tiene que ir sentándose gradualmente en un período de varios días; este proceso debe ser más lento en quienes presenten cefaleas por hipotensión. Es necesario realizar un seguimiento clínico y tomográfico durante 6-12 meses. Los pacientes que no mejoran y cuyos ventrículos no muestran cambios deben ser evaluados en busca de un mal funcionamiento del sistema. Si no se halla obstrucción, será necesario probar con una válvula de menor presión. El síntoma que tiene mayores probabilidades de mejorar con la derivación es la incontinencia, en segundo lugar los trastornos de la marcha y, por último, la demencia. Candidato ideal para la derivación. 1. Aspectos clínicos. Presencia de la tríada clásica, en un periodo corto de evolu- ción y demencia leve. La mayoría de los pacientes que pre- sentan trastornos de la marcha como síntoma primario me- joraron con la derivación. Es infrecuente que los pacientes dementes que no padecen trastornos de la marcha respondan a la derivación. 2. Punción lumbar. Presión inicial de LCR tras PL ma- yor de 10 cm H2O. 3. Registro continuo de la presión del LCR. Presiones con picos mayores de 27 cm H2O u ondas B de Lundberg frecuentes y presión media mayor de 18 cm de H2O tras una monitorización continua de la presión de LCR. 4. Cisternogammagrafía. Características típicas de HNT. Las características mixtas o normales no se correlacionan con la respuesta favorable a la derivación. 5. TAC o RMN cerebrales. Ventrículos dilatados, com- presión de los surcos cerebrales, surcos colapsados (poca atrofia), signos de absorción transependimaria y balonamien- to de las astas frontales. La respuesta es más satisfactoria cuando los síntomas han estado presentes durante un lapso corto de tiempo. Hipotensión del líquido cefalorraquídeo Es frecuente que después de la PL el paciente presente cefalea tras una latencia de 24 a 48 horas y que puede persistir du- rante 10 días. Se trata de una cefalea posicional que aumenta con la posición erecta, tanto sentado como en bipedestación, y mejora de forma espectacular con el decúbito. La frecuen- cia varía del 10 al 32% de los casos, son menos frecuentes en la infancia y en los adultos disminuye a partir de la quinta década. El dolor de cabeza es de localización occipital, tam- bién puede ser holocraneal y bifrontal. Otros síntomas son rigidez de la nuca, náuseas, en ocasiones vómitos y trastornos de la visión. El mecanismo de producción del síndrome se relaciona con la persistencia de salida de LCR a través de la hendidura dural producida por la PL. Para su prevención es necesario mantenerse en reposo después de una PL, durante un tiempo, unas 24 horas. Si la cefalea ya se ha desarrollado el decúbito ha de ser más pro- longado y se recomienda administrar abundantes líquidos. En algún caso que no se resuelva, se puede administrar suero salino extradural (unos 20 ml), con lo que se produce un au- mento de presión en este espacio que comprime el saco dural y bloquea la salida de LCR. Otra causa es la hipotensión por fístula de LCR, que per- miten la salida de LCR. El origen de la fístula es espontáneo, traumático o quirúrgico; otras causas son infecciones y tu- mores intracraneales. La fístula espontánea o primaria, también llamada ali- cuorraquia esencial, es un cuadro raro, más frecuente en mu- jeres en edades medias, el cuadro es superponible al que se desarrolla tras la PL. La PL muestra unos valores de presión muy bajos (inferiores a 10 mm de H2O). En cuanto a su com- posición, puede haber moderada hiperglucorraquia y ocasio- nalmente pleocitosis. La evolución espontánea de este cua- dro suele ser prolongada, de semanas o meses. El tratamiento es similar al descrito en el síndrome de hipoten- sión post PL. El diagnóstico de confirmación se hace mediante cisterno- grafía isotópica o mediante TC con inyección (lumbar) de metrizamida para detectar la pérdida de continuidad menín- gea que permite la salida de LCR. Tratamiento La primera opción son los “parches de sangre”, consistentes en la inyección epidural de 10-15 ml de sangre del paciente, representan el tratamiento de elección para aquellos casos en los que fallan las medidas conservadoras. La infusión continua de solución salina durante 2-3 días es una opción terapéutica alternativa, aunque no tan efectiva como la anterior. La mayoría de los pacientes con síndrome de hipotensión intracraneal espontánea tendrá una recuperación completa de los síntomas después de iniciado el tratamiento médico conservador. Raramente deberá recurrirse a estrategias inva- sivas como los “parches de sangre”, la infusión salina conti- nua o la cirugía. En la mayoría de los casos no será necesaria la recons- trucción quirúrgica de la cubierta meníngea. Si bien la tasa de recurrencia no se conoce, sólo una mi- noría de los pacientes la presentarán, particularmente aque- llos con enfermedades asociadas del tejido conectivo o múl- tiples sitios de pérdida de LCR. Las características clínicas de la cefalea y los hallazgos en los exámenes complementa- 03 ACT71 (4814-4824).indd 4823 31/1/11 13:58:44
  • 11. 4824   Medicine. 2011;10(71):4814-24 Enfermedades del sistema nervioso rios, asociados a un alto índice de sospecha, evitarán demo- ras diagnósticas innecesarias, permitiendo implementar una terapéutica adecuada en este particular grupo de pacientes. Pseudotumor cerebri Llamado también hipertensión intracraneal benigna (HIB). Es un síndrome en el que no se evidencia clínica, radiológica ni analítica, de la existencia de lesión neurológica o sistémica, y tampoco existe hidrocefalia; tiene una evolución autolimi- tada y benigna. Predomina en la mujer en una proporción de 1:2 a 1:8 respecto al hombre, la edad de presentación suele ser entre los 20 y los 30 años. Etiología La HIB es un síndrome clínico que se ha relacionado con el sexo femenino, la obesidad, alteraciones menstruales, menar- quia, embarazo y anticonceptivos hormonales, pero no se ha precisado la relación entre estos factores y la HIB. Otros fac- tores con los que se ha relacionado son: terapia corticoidea o la supresión de esta, enfermedad de Adisson, hipoparatiroi- dismo, trastornos hematológicos, anemia perniciosa o ferro- pénica, trombocitopenia, policitemia vera, fármacos como hipervitaminosis A, hipovitaminosis, tetraciclinas y ácido na- lidísico, entre otros. Las trombosis de senos se puede mani- festar como una hipertensión intracraneal benigna y cumplir los criterios aceptados para HIB, si bien en otras ocasiones puede hacerlo con síntomas focales, alteración del nivel de conciencia, etc., por lo que propiamente no sería un síndro- me de HIB. El mecanismo de producción no es bien conocido; puede ser que exista aumento de volumen de la masa encefálica y absorción disminuida del LCR por las vellosidades aracnoi- deas. El tamaño ventricular normal o disminuido sugiere aumento del parénquima cerebral, quizas por edema cere- bral. Clínicamente cursa con papiledema generalmente bilate- ral. Tiene las siguientes formas clínicas de presentación: 1. Síntomas de HIB: cefalea, náuseas, vómitos y diplopía por parálisis del VI par craneal. 2. Instauración aislada de síntomas visuales: amaurosis fugans, visión borrosa, disminución de agudeza visual. 3. Síntomas de HIB y visuales. 4. Edema de papila aislado objetivado en una exploración de rutina. Los criterios diagnósticos: 1. Síntomas y signos de hiper- tensión intracraneal. 2. Ausencia de síntomas y signos neurológicos focales y de alteración de conciencia. 3. Ausencia de lesión cerebral demostrada radiologica- mente en TC o RM. LCR de composición normal y presión elevada. La evolución es variable y en general el cuadro clínico remite en semanas o algunos meses; en un porcentaje peque- ño de casos puede persistir alrededor de un año. Esta varia- bilidad se puede relacionar con la heterogeinidad de los pro- cesos que pueden producir la HIB. La secuela que puede dejar son alteraciones visuales en el 4 al 46% de los casos. Por otro lado pueden existir recidivas en un porcentaje varia- ble, del 2 al 42% –mas habitual del 6 al 12%–, puede ocurrir precozmente o tardíamente –años después– y estas no supo- nen un peor pronóstico visual. Se han relacionado con supre- sión de los corticoides, embarazo, obesidad o aumento im- portante de peso, etc. El tratamiento, va dirigido a tratar los síntomas y a pre- venir las alteraciones visuales. Se han utilizado corticoides, diuréticos, agentes osmóticos, dietas hipocalóricas, restric- ción de líquidos y sal y punciones lumbares evacuadoras. La cirugía causista en la derivación mediante shunt del espacio subaracnoideo lumbar a peritoneo, en casos de deterioro progresivo de agudeza visual y larga persistencia de la hiper- tensión intracraneal. Bibliografía •  Importante ••  Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología ✔ •  Adams RD, Victor M, Romper AH. 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