kohort, cohort, prospective, risk factor, exposure, cause, latency period, observational study

1. Kap 5 - att se framåt
Jonas Ludvigsson

2. Risk
Att en exponerad individ löper en ökad risk för sjukdom/död än
en individ som inte exponerats
“risk för ventrombos hos kvinnor som äter p-piller”
“risk för lungancer hos rökare”

3. Riskfaktorer
HLA: DQ2/DQ8
Infektioner: Adenovirus? / Gastroenterit
Mista en anhöring / Stress
Beteende / Behavioural: Säkerhetsbälte, rökning, alkohol

4. Exponering 1
Utsatt för något före insjuknande
Vid ett tillfälle eller kontinuerlig

5. Exponering 2 - kategorisera
Någonsin
Nuvarande exponering (antal cig)
Total kumulativ / ansamlad dos
Antal år man röka
Antal år sedan första cigaretten
etc...

6. Exponering 3 - dosrespons
icke-melanom Ca bero på kumulativ sol
melanom Ca bero på antal tillfällen man bränt sig svårt...

7. Identifiera riskfaktorer 1
Enkelt: hög risk: omedelbart utfall
Ex. dricka alkohol: sluddra mer
Men i de flesta fall: låggradig exponering, sent utfall

8. Identifiera riskfaktorer 2
Lång latens
Exponering för strålning i barndomen: ökar risk för thyr-Ca i
vuxen ålder
Celiaki diagostiserad i barndomen: lågt calcium-upptag då öka
risken för frakturer på “äldre da’r”

9. Identifiera riskfaktorer 3
Vanliga riskfaktorer
Fet mat så pass vanlig att svårt att värdera riskökningar
Jämföra olika länder? Specialstudera särskilda grupper (ex.
vegetarianer
SIDS: minska dramatiskt när man ändrade till ryggläge...

10. Identifiera riskfaktorer 4
Ovanliga tillstånd (låg incidens)
Även “vanliga tillstånd” är sällsynta:
2-3 / 1000 rökare och år!
Distriktsläkare kanske träffa på en patient med lung-Ca vart 5e
år! - svårt att dra slutsatser om riskfaktorer

11. Identifiera riskfaktorer 5
Liten risk
Många faktorer samverkar och ökar “risken”
med bara mycket litet (ett par %) - ex fettintag och bröstcancer

12. Identifiera riskfaktorer 6
Vanlig risk (utfall)
“alla får hjärtinfarkt” -
a) svårt att identifiera ny riskfaktor
b) begränsat intresse för riskfaktorer (?) - jmf AIDS=”ny sjd”

13. Identifiera riskfaktorer 7
Multipla orsaker/effekter
Hypertoni: kan leda till hjärtsvikt, njursvikt, stroke, hjärtinfarkt
Men många med hypertoni får inte hjärtsvikt
En del med hypertoni och hypercholesterolemi får hjärtinfarkt

14. Att använda “risk”
Förutsäga en sjukdom, bästa sättet att utgå från många andra
individer med liknande bakgrund/data/exponeringar
Men, man kan bara förutsäga på gruppnivå!
Individ: antingen drabbas man (1) eller drabbas man inte (0)
Medan vi uttrycker en riskökning (som bara slår in hos vissa)
Rökare: 100 ggr ökad risk för lungcancer
Men bara 1 av 10 storrökare får lungcancer

15. Riskfaktor: bara vissa är kausala
Immediate causes, leder till omedelbar sjd (hypokalcemi,
kramp) Om påverkas, påverkas utfall
Distant causes, leder på sikt till sjd (låg maternell utbildning,
intrauterin tillväxthämning)
Markers (Chlamydiainfektion (samtidigt med HPV), risk för
cervical cancer)
Om påverkas, påverkas inte utfall

16. Öka pretest disease probability 1
Även om förekomst av riskfaktorer ökar prevalensen för en viss
sjd i en grupp av människor är sjd-tecken i sig nästan alltid en
bättre prediktor hos den enskilda patienten
Rökare Bröstsmärta
Äldre man EKG-förändring
Överviktig Troponin T
<12% har det... >99% har det...

17. Öka pretest disease probability 2
Avsaknad av stark riskfaktor kan hjälpa till att utesluta sjukdom
Aldrig Exponerad för
exponerad för asbest
Vad är lung-rtg-
asbest
förändringen?
Har inte mesoteliom... Kan ha mesoteliom...

18. Risk-stratifiering för screeningprogram
Med hereditet för bröst-Ca för colon-Ca
Utan hereditet för bröst-Ca för colon-Ca

19. Avlägsna riskfaktorer -
förhindra sjukdom
UNDER STRECKET 13
Sedan 1918 Redaktör Ludvig Hertzberg, 08-13 54 48
SvD lördag 26 augusti 2006
e-post ludvig.hertzberg@svd.se
I Medicinskt
sommar har flera svenskar smittats rautbrottet hade däremot en riktad fråge-
av havskolerabakterien (en släkting ställning – vilken vattenförsörjning hade
till den klassiska asiatiska koleran de drabbade?
Vibrio Cholerae). Kolera är en bak- Genom att pricka in alla koleradödsfall
detektivarbete
teriesjukdom och namnet kommer på en karta fann han snart att de var kon-
ursprungligen från grekiskans ord centrerade till husen kring pumpen vid
för galla – en trögflytande vätska som ut- Broad Street. Vattenprover från brunnen
söndras av levern. I gammalgrekisk medi- visade dock alldeles klart vatten (!), men
cin benämndes alla tillstånd med svåra i stället för att avfärda vattnet som smitt-
löste koleragåtan
kräkningar och diarréer för just kolera. bärare drog Snow slutsatsen att det räck-
Detta kan förvilla den medicinhistoriskt te med en mycket liten mängd av kolera-
intresserade eftersom diarrésjukdomar i smitta för att man skulle insjukna. Vatt-
Västeuropa även före den asiatiska kole- nets avgörande roll för spridningen av ko-
rans debut ofta benämndes kolera. lera bekräftades sedan när Snow lyckades
Klassisk asiatisk kolera (hädanefter be- visa att flera isolerade fall av kolera utan-
nämnd ”kolera”) var tidvis en vanlig döds- för Soho vid samma tidpunkt kunde härle-
PLÖTSLIG SJUKDOM John Snows forskning kring kolera var
orsak i 1800-talets Sverige. Mellan 1834 das till konsumtion av vatten från pumpen
startskottet för den moderna epidemiologin. Hans upp-
och 1874 dog 37 000 människor i Sverige av på Broad Street. 1855 publicerade Snow en
täckt att vatten kan överföra sjukdomar har haft en avgö-
kolera. Än i dag skördar sjukdomen offer i reviderad version av sin bok ”On the
andra delar av världen. Medicintidskrif- Mode of Communication of Cholera”
rande betydelse för att förbättra hälsoläget i världen.
ten New England Journal of Medicine rap- (första versionen 1849). Boken som blivit
porterade i augusti i år att 47 000 männis- klassiker är en omfattande redogörelse
AV JONAS F LUDVIGSSON
kor insjuknat i kolera i Angola under årets för kolerans historik, smittvägar och
sex första månader. 15 år tidigare drabba- symptom. I kraft av sitt arbete kring kole-
des Peru, då med en miljon smittade och let var enorma och skildras väl i Charles London och anhängare av miasmatismen. ra betraktas John Snow allmänt som epi-
10 000 döda. Fortfarande är kolera ett häl- Dickens bok ”Oliver Twist”. Svält var van- Epidemin 1848–49 följdes av ett par år demiologins fader. Epidemiologi är läran
soproblem i den fattiga delen av världen. ligt. Det var bland de allra fattigaste kole- med begränsad koleraaktivitet, men 1854 om sjukdomars förekomst i befolkningen.
Kolera har troligen funnits i det indiska var det var dags igen.
ran slog hårdast när den så åter fick ett ut-
U
Gangesdeltat i tusentals år. Det är en brott 1848 (efter ett par Det var nu Snow ge- nder slutet av 1850-talet tog
plötslig sjukdom; så destruktiv att den års frånvaro). Nu agera- nomförde sitt klassiska alltfler till sig Snows idéer.
chockade människor i sin omgivning. Pa- de de brittiska myndig- experiment, eller på Snow fick dock inte själv
tienterna beskrev insjuknandet som att få engelska ”the Grand ex-
heterna resolut. En sa- uppleva något helhjärtat er-
en klubba i huvudet! Plötsliga diarréer och nitetskommitté ut- periment”. Vattendistri- kännande från den övriga
kräkningar följdes av medvetslöshet och butionen i London sköt-
nämndes. Ordförande läkarkåren eller från myn-
död, ofta inom ett par timmar. Chadwick såg som sin tes vid denna tid av pri- dighetshåll. 1858 avled han i akut njur-
Det första kolerautbrottet bortom Indi- livsuppgift att motar- vata entreprenörer med svikt, högt blodtryck och medföljande
en och dess grannländer inträffade såvitt ett vinstintresse som
beta smutsen och slum- hjärnblödning. Där hans arbete med att
man vet 1817. Kolerafall rapporterades då men. Han chockade det gick utanpå det mesta. belysa vattnets betydelse för spridningen
från såväl Kina som från området runt Mikroskopisk under-
viktorianska England av kolera upphörde tog nu William Farr
Kaspiska havet. I vågor spred sig sedan med sina uppriktiga be- sökning av deras vatten vid. Farr var mannen som tio år tidigare
sjukdomen över världen. 1826 dog över skrivningar av hälsolä- hade visat såväl hårstrån försett Snow med data över dödsfall i sö-
30 000 människor under blott ett enda från djur och människor
get bland landets fatti- dra London när denne genomförde sitt
dygn i de bägge städerna Kairo och Alex- som ”annat som passe-
ga. I kommitténs rap- ”Grand Experiment”. Snows och Farrs in-
andria. Den första europeiska stad att porter beskrevs den John Snow (1813–1858). rat magtarmkanalen”. satser ledde slutligen till att Londons
drabbas var kejsarstaden St Petersburg akuta trångboddheten i Dricksvattnet hämtades vattenledningssystem byggdes om för att
(1827). Därifrån spred sig koleran västerut slummen (upp till 16 sängar och 50 boen- från floden The Themsen och blev inte re- skilja dricksvatten från avloppsvatten.
och när den väl nått Hamburg stod det nare när Chadwick i ett försök att få bukt
de per rum). Många av de boende till- 1892 drabbades Europa av en fjärde kole-
klart att även London på grund av sin bringade hela dagarna i sängen då de inte med koleran tvingade Londonborna att raepidemi. Storbritannien bävade när epi-
myckna handel med den tyska staden spola ut avföring och annat avfall i just
ens hade råd att köpa kläder för att skyla demin ännu en gång satte sina klor i Ham-
skulle komma att drabbas. Den Londonba- sin nakenhet. Hushållets avföring samla- Themsen. burgs invånare. Men medan 7–8000 Ham-
serade medicintidskriften The Lancet des i högar utanför bostaden och såldes burgbor dog i kolera, drabbades aldrig

20. Att studera risk
1) oetiskt
2) låg compliance
Experiment - robusta bevis, men...
3) dyrt
Tvinga människor att äta extremt fet mat
Tvinga människor att låta bli att motionera
Tvinga människor att använda mobiltelefonen i timtal...Ca?

21. Observationsstudier
Kohort
Fall-kontroll (kap 6)

22. Kohortstudien 1
Grupp av individer med gemensam karakteristikum/exponering
för att studera =
Ålder, ålderns betydelse för överlevnad...
Kalenderår, om män födda på 1930-talet löper högre risk för Tb än män födda på 1950-talet
Exponering, om riskfaktor (rökning) ökar risk för lungsjukdom
Sjukdom, prognosen (överlevnad) hos kvinnor med bröst-Ca
Prevention, om vaccination minskar förekomst av pneumokock-sjd
Terapeutisk intervention, om överlevnad i Hodgkin ökar med en viss cytostatikabehandling

23. Kohortstudien 2 - villkor
Människorna har inte sjukdomen när studien startar
Observeras under tillräcklig tidsperiod (barnceliaki-lymfom)
Observeras hela tidsperioden (drop-outs, emigration, ABIS-
studien: ej fylla i enkät...bero på låg socioekonomi, ej utvecklat sjukdom, rökare,
övervikt, ej deltagit i BVC-kontroller, utlandsfödd etc.)

24. Kohortstudien 3 - överblick
Population Kohort utan Ca Expo. för riskfaktor Sjukdom
Ca
CD Exponerad
frisk
Tid
Ca
Oexponerad
frisk
Ca=Cancer

25. Kohortstudien 4 - överblick
CD
Infl
Lat CD

26. Kohortstudien - synonymer
Longitudinell, följs över tid
Prospektiv, patienterna följs framåt i tiden
Incidensstudie, med fokus på insjuknande
Framinghamstudien
ABIS-studien

27. Kohortstudien-prospektiva/historiska
Knivigt...
Prospektiv: exponering identifieras före utfall (stämmer för
nationella registerstudier)
Historisk, att kohorten identifierats i efterhand
IDAG
Kohort identifieras Kohort identifieras
Historical/retrospective Prospective
Alltid värdefull kunskap! - ingen recall bias

28. Case-cohort studies
Referensgruppen är liten, men har “förstärkts” (enriched) av
inidivider som drabbas av utfall
Referensgrupp = 0.1% av alla som inte får Ca, men 1% av alla
som får Ca
Kräver stora databaser
I efterhand justera för att ref-grupp en speglar befolkningen

29. Kohortstudie - för/nackdelar 1
Prospektiv: data insamlas i studiesyfte: hög datakvalitet (?)
Historisk: data insamlade i annat syfte, ev. lägre datakvalitet (?)
STOR FÖRDEL: mäter exponering utan bias

30. Kohortstudie - för/nackdelar 2
Fördelar Nackdelar
1) Enda sättet att beräkna incidens 1) Följa väldigt många (ineffektiv)
2) Logik: Om du har celiaki, vad är risken för att du ska 2) Dyr: Följa väldigt många
få ögonproblem? 3) Tvingas följa individer under mycket
3) Exponering mäts utan kännedom om utfall (ej bias) lång tid... (lång uppföljning)
4) Vi kan utvärdera samband mellan en exponering 4) Begränsad till data som registrerats
(celiaki) och många utfall: vid studiestart
IUGR, hjärtsjd, psykiatrisk sjd, ögonsjd (Mjölkintag, men ej ost; kaffe men ej te)

31. Kohortstudie - propensity score
Reuma: att jämföra patienter med och utan TNF-alfa-blockerare
Jämför patienter med samma morbiditet/riskfaktorer

32. Att uttrycka risker
Absolut risk
Attributable risk (risk difference)
Tabell 5.4
Relative risk (risk ratio)
Population-attributable risk
Population-attributable fraction