Kinesiterapia perioperatoria

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Kinesiterapia perioperatoria

  1. 1. ¶ E – 26-504-D-10 Kinesiterapia perioperatoria en cirugía torácica pulmonar F. Piton, S. Evelinger, C. Dubreuil, C. Laplace Después de una exéresis pulmonar, las complicaciones respiratorias son frecuentes y potencialmente graves. Aunque la aparición de una o varias complicaciones no compromete forzosamente el pronóstico vital, en numerosos casos retrasa la recuperación postoperatoria. El problema principal es saber por qué una intervención exitosa desde el punto de vista técnico puede acabar en una instancia adversa para el paciente. El objetivo del tratamiento perioperatorio en el contexto de una cirugía pulmonar es optimizar el resultado funcional de la intervención y sacar de ésta el mejor provecho con la creación de un ambiente perioperatorio adecuado. En realidad, se trata de superar el concepto de intervención quirúrgica para alcanzar una idea más global de tratamiento interdisciplinario, en el que cada actor es responsable: anestesistas, cirujanos, kinesiterapeutas y personal de enfermería. Para el kinesiterapeuta durante el período preoperatorio, el propósito principal de este concepto de tratamiento es aplicar técnicas manuales e instrumentales, como la espirometría incentivada y la ventilación no invasiva, a lo que se suma una adaptación de las capacidades funcionales del paciente que va a ser intervenido. Considerar los factores intraoperatorios del paciente (ventilación con presión positiva, dolores que dependen de las incisiones quirúrgicas, los catéteres y los drenajes) permite acelerar la rehabilitación en el postoperatorio inmediato. El estado postoperatorio del paciente, a menudo marcado por la acumulación de secreciones traqueobronquiales y la hipoxemia, es la causa de un incremento del gasto energético. El desequilibrio en la relación va a incrementar el efecto de derivación (efecto shunt) y a manifestarse por una hipercapnia. La implementación precoz de la rehabilitación instrumental mediante la ventilación no invasiva es útil, sobre todo si ha empezado en la fase preoperatoria, como ha sido ampliamente demostrado en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La autonomía respiratoria y funcional del paciente sometido a una cirugía pulmonar está favorecida por la readaptación a partir de la preparación kinesiterapéutica, relevada por un tratamiento médico que comienza en el quirófano y continúa después del despertar. En conclusión, la kinesiterapia perioperatoria es un elemento más de la restauración de la calidad de vida de un paciente sometido a una cirugía torácica. © 2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Cirugía torácica; Kinesiterapia perioperatoria; Ventilación no invasiva Plan ¶ Introducción 1 ¶ Preparación preoperatoria Disposiciones no kinesiterapéuticas Disposiciones kinesiterapéuticas 2 2 2 ¶ Fase intraoperatoria 5 ¶ Fase postoperatoria Complicaciones respiratorias Tratamiento masokinesiterapéutico 6 6 6 ¶ Particularidades vinculadas al tipo de exéresis 10 Exéresis parcial por toracotomía posterolateral 10 Exéresis total por toracotomía o por esternotomía media 11 Kinesiterapia - Medicina física ¶ Evolución a medio y largo plazo Neumonectomías Lobectomías 12 12 12 ¶ Conclusión 12 ■ Introducción En cirugía torácica, la exéresis pulmonar amputa, por definición, los volúmenes respiratorios. El postoperatorio suele ser simple, pero también es posible observar complicaciones respiratorias o infecciosas. 1
  2. 2. E – 26-504-D-10 ¶ Kinesiterapia perioperatoria en cirugía torácica pulmonar Las consecuencias de estas complicaciones son un aumento de la estancia en reanimación, así como de la morbilidad y la mortalidad hospitalarias [1, 2]. Ante la inexistencia de una definición consensuada de las complicaciones respiratorias postoperatorias, suelen admitirse en cambio algunos argumentos clínicos y radiológicos. Se consideran como indicadores la aparición de atelectasias, derrames pleurales o modificaciones postoperatorias en la radiografía de tórax [3-7]. Hay quienes tienen en cuenta argumentos evolutivos, tales como la duración de la ventilación mecánica (más de 24 horas) [1, 5, 8], la duración de la hospitalización en la unidad de reanimación [2, 9] o el fallecimiento por una causa respiratoria [5, 10]. En cirugía torácica pulmonar, la kinesiterapia se organiza en torno a tres ejes: • una fase de preparación previa a la cirugía; • una fase intraoperatoria en la que se presentan los problemas específicos de la intervención; • una fase postoperatoria que incluye los aspectos comunes a cualquier tipo de cirugía y, más tarde, las complicaciones en la unidad de reanimación y en la evolución ambulatoria. Se excluyen aquí las reducciones del volumen pulmonar en el paciente enfisematoso, así como los riesgos inherentes a los trastornos del sueño y al trasplante pulmonar. ■ Preparación preoperatoria La preparación preoperatoria optimiza la función respiratoria mediante algunas técnicas de rehabilitación y tratamientos destinados a conseguir una ganancia funcional máxima de los pulmones. Estas prácticas prosiguen en la etapa postoperatoria. Según los estudios, el resultado de esta rehabilitación preoperatoria es una condición física tal que permite disminuir entre el 20-30% las complicaciones respiratorias postoperatorias [5, 11, 12]. La duración de la preparación kinesiterapéutica preoperatoria puede ser breve (24-48 horas) si la función pulmonar preoperatoria está cerca del nivel óptimo o bien puede necesitar varios días o semanas en los pacientes inestables o con antecedentes de asma, bronquitis crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La urgencia quirúrgica plantea otro problema: el escaso tiempo disponible; sin embargo, esto podría aprovecharse para mejorar de forma sustancial la función respiratoria preoperatoria. Disposiciones no kinesiterapéuticas Tabaquismo El tabaquismo es considerado desde hace mucho tiempo como un factor de riesgo principal de complicaciones respiratorias postoperatorias. El tabaquismo activo aumenta entre dos y seis veces el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias [6] . La incidencia de complicaciones pulmonares es del 22% en los fumadores, del 12,8% en los que han dejado de fumar y del 3,9% en los que jamás han fumado [6]. Lo ideal es interrumpir el consumo de tabaco entre 6-8 semanas antes de la intervención y durante la fase de cicatrización [13]. Edad y estado de nutrición El riesgo quirúrgico es más alto en los pacientes mayores de 70 años. En la evaluación preoperatoria se consideran el estado funcional y las morbilidades del paciente, de modo que sea posible identificar a los que puedan someterse a la intervención sin correr un riesgo 2 considerable de mortalidad o de morbilidad, incluso después de los 80 años de edad. La neumonectomía tiene un riesgo de mortalidad considerable en las personas de edad avanzada [14, 15]. La desnutrición se asocia a una mala cicatrización y a un riesgo infeccioso postoperatorio más elevado. Los instrumentos disponibles para la evaluación del estado nutricional son el índice de masa corporal (IMC), la albuminemia y la medida del grosor de los pliegues cutáneos [14]. Obesidad La población obesa se define por un IMC (peso en kilogramos dividido por la altura al cuadrado en metros) superior a 30 kg/m2. La mortalidad por cualquier causa aumenta a partir de un IMC de 30 kg/m2 y se duplica por encima de 35, lo que define la obesidad mórbida [16]. En la persona obesa, la masa abdominal distiende el diafragma en exceso, limita su recorrido y lo empuja hacia el tórax. Tanto el volumen pulmonar como la distensibilidad disminuyen. En conclusión, la carga de trabajo respiratorio es considerable e incluso puede verse comprometida la regulación central de la ventilación [17, 18]. Disposiciones kinesiterapéuticas Evaluación de la función respiratoria El objetivo de la valoración clínica preoperatoria es identificar a los pacientes con alto riesgo de complicaciones respiratorias, teniendo en cuenta las consecuencias de la anestesia y de la ventilación mecánica, así como las de la intervención quirúrgica. Así pues, el lugar que ocupan las estrategias kinesiterapéuticas es idéntico al de los equipos médicos y de enfermería en este tipo de cirugía. Disnea Sea una disnea de reposo o de esfuerzo, es la expresión clara de la reserva pulmonar o cardíaca y debe cuantificarse y analizarse de forma precisa. Es el indicio de la repercusión de una disfunción respiratoria en la calidad de vida del paciente. • La escala visual analógica (EVA) permite medir la intensidad de la disnea al cuantificar la dificultad respiratoria en valores comprendidos entre 0 y 10. También hace posible una autoevaluación fácil de usar por el paciente. • La escala de Borg está dividida en intervalos para establecer una distancia aritmética entre los tipos de disnea. Combina una escala verbal de intensidad creciente con una escala numérica. Contribuye a restablecer el aspecto exponencial de la disnea, es decir, la sensación avanza más rápido que la intensidad del esfuerzo que la provoca [19]. • Hay otras escalas que establecen una correlación entre disnea y esfuerzos, que permiten designar la fase en la que aparece la disnea de esfuerzo a partir de un nivel creciente de intensidad: escala de Sadoul y Polu [20]. En la medida en que la disnea suele ser el factor limitante del esfuerzo, su aparición a raíz de un esfuerzo que habitualmente se hace con facilidad puede ser indicio de un agravamiento de la función pulmonar subyacente, sobre todo en el paciente con EPOC. En un estudio retrospectivo efectuado con pacientes con EPOC grave (volumen espiratorio máximo/segundo [VEMS] < 1 litro), la disnea de reposo resultó un buen factor predictivo de la necesidad de implementar una ventilación postoperatoria, aun cuando en esta serie la extubación se efectuó rápidamente en la mayoría de los pacientes [21]. Kinesiterapia - Medicina física
  3. 3. Kinesiterapia perioperatoria en cirugía torácica pulmonar ¶ E – 26-504-D-10 Acumulación de secreciones bronquiales El volumen de la expectoración y su carácter purulento o no pueden conducir a la implementación de un tratamiento adecuado. Aunque este aspecto no se haya documentado de manera específica en el período perioperatorio, se admite que la colonización bacteriana de las vías respiratorias superiores es un factor de riesgo de neumopatías en los pacientes con ventilación mecánica. En cambio, entre los factores más predictivos de complicaciones pulmonares postoperatorias graves tras cirugía abdominal alta, es probable que figuren la broncorrea productiva y la obstrucción bronquial por secreciones [22]. La acumulación considerable de secreciones bronquiales o el agravamiento de la broncorrea durante la evaluación preoperatoria son factores que imponen una rehabilitación orientada a la limpieza del árbol traqueobronquial, lo cual puede llevar al aplazamiento de la intervención, aún cuando ésta haya sido programada con anestesia locorregional [23]. La obstrucción bronquial por acumulación de secreciones es la principal causa de complicaciones más graves como una neumonía o una insuficiencia respiratoria aguda, a su vez responsables de un incremento de la mortalidad postoperatoria. En la serie del hospital Tenon de París, Stéphan et al [5] han encontrado tres elementos predictivos de las complicaciones respiratorias: una puntuación anestésica elevada (physical status score, creada por la American Society of Anesthesiologists [ASA]), por ejemplo, una puntuación ASA > 3, una duración de la intervención superior a 80 minutos y una ventilación mecánica superior a 48 horas en la fase postoperatoria. Tos Una prueba de tos positiva, acompañada por expectoraciones, así como la auscultación de sibilancias (que confirma una prueba de sibilancias positiva), son factores predictivos de complicaciones postoperatorias [24]. Modo ventilatorio La frecuencia respiratoria y el modo ventilatorio, los labios apretados, la cianosis y la acción de los músculos respiratorios accesorios son factores que deben identificarse, pues con frecuencia representan pruebas indirectas de un aumento excesivo de las resistencias de las vías respiratorias. También son factores predictivos de complicaciones la espiración forzada de más de 9 segundos y una altura laríngea máxima inferior a los 4 cm. La respiración paradójica, el signo de Campbell o el signo de Hoover también son factores desfavorables en un paciente que ingresa por una cirugía torácica [24]. Distensión torácica El aumento del diámetro anteroposterior del tórax correlaciona con una hiperinsuflación pulmonar y los signos de distensión torácica que aparecen en las pruebas funcionales respiratorias (PFR): aumento del índice de distensión (volumen residual [VR]/capacidad pulmonar total [CPT]). La hiperinsuflación pulmonar es otro factor reconocido de incremento del riesgo de complicaciones respiratorias postoperatorias. Aunque la ganancia funcional que se espera en algunos pacientes (como, por ejemplo, en los enfisematosos panlobulares) sea limitada, el reconocimiento de una hiperinsuflación pulmonar durante la preparación del paciente conduce a recomendar una ventilación mecánica intraoperatoria con bajos volúmenes corrientes que, sin embargo, debe mantener un tiempo de espiración prolongado para poder combatir el atrapamiento de aire [25]. Kinesiterapia - Medicina física Aunque estos datos sean criterios de selección para el cirujano antes de la intervención, la evaluación clínica es mejor que las PFR para evaluar el riesgo quirúrgico [26]. Exploración funcional respiratoria La evaluación precisa de la función respiratoria es un elemento principal de la decisión quirúrgica. Clásicamente, la PFR evalúa los volúmenes pulmonares, los flujos y las resistencias bronquiales. El umbral admitido como válido para indicar una exéresis pulmonar es un VEMS postoperatorio previsible (VEMS ppo) del 40% del valor teórico. Cuando la cifra es inferior al 35%, el riesgo de complicaciones postoperatorias se incrementa [27]. Para algunos cirujanos, el buen criterio clínico prevalece y, antes de pensar en la cirugía, se efectúa la prueba de subir escaleras. Existe una relación lineal entre el número de peldaños subidos y la VO2. Subir cinco pisos (tramos de 18 peldaños) corresponde a una VO2 de unos 20 ml/kg/min. Por ejemplo, cuando el paciente puede subir tres pisos, es posible hacer sin riesgo una lobectomía [28] y, si puede subir cinco pisos, es posible hacer una neumonectomía. Pruebas de terreno La prueba de marcha de 6 minutos (PM6) y la prueba de ida y vuelta (ISWT, Incremental Shuttle Walk Test) permiten evaluar las capacidades centrales y periféricas del paciente y determinar su umbral de intolerancia al esfuerzo y la evolución de los gases en la sangre con el esfuerzo. La prueba de marcha de 6 minutos también puede contribuir al diagnóstico de desaturación con el esfuerzo. Esta prueba es especialmente interesante, ya que el 28% de los pacientes con EPOC que presentan una desaturación con la prueba de marcha de 6 minutos no la desarrolla con una prueba de esfuerzo en el cicloergómetro [29]. La práctica de esta prueba en la etapa preoperatoria ha demostrado que recorrer más de 305 metros se asocia a un bajo riesgo quirúrgico [5]. La prueba de ida y vuelta también tiene la ventaja de haber sido analizada en correlación con la VO 2 . La realización de al menos 25 idas y vueltas (250 m) indica que la VO2 máxima del paciente es inferior a 10 ml/kg/ min. Esta prueba es más fácil de hacer y forma parte de varios algoritmos [14, 30]. Tratamiento kinesiterapéutico Para el futuro intervenido, este tratamiento es la demostración práctica de la complejidad de la ventilación, que requiere una coordinación general de las vías respiratorias superiores e inferiores (Fig. 1). Esta armonización de la mecánica ventilatoria debe limitar los efectos de la disfunción de los músculos respiratorios en el perioperatorio, lo que correspondería más a un problema a coordinación que a una pérdida real de actividad global [31]. Posición del paciente y aprendizaje de las posturas antálgicas La colocación del futuro intervenido en posición semisentada (45°) recrea las condiciones de extubación después de la intervención. Esta postura tiene la ventaja de ser más económica para el sistema respiratorio en cuanto a energía, sin dejar de contribuir al drenaje de la pleura por los tubos torácicos colocados durante la intervención. Es una técnica simple y multidisciplinaria, implementada por los equipos de enfermería y médicos en cuanto el paciente ingresa en la unidad de reanimación o de cuidados intensivos (UCI). La incisión torácica, intercostal o esternal expone al paciente a dolores parietales. El uso de una contención 3
  4. 4. E – 26-504-D-10 ¶ Kinesiterapia perioperatoria en cirugía torácica pulmonar Tratamiento inicial Idéntica posición en el postoperatorio Capacidades funcionales conservadas Aprendizaje de las técnicas manuales Obstrucción bronquial por secreciones Contención parietal Técnicas de ventilación Técnicas de limpieza bronquial preventivas + educación de la tos Contención parietal Técnicas de limpieza bronquial curativas Aprendizaje de la tos Capacidades funcionales deterioradas Aprendizaje de las técnicas instrumentales y manuales Readaptación al esfuerzo Espirometría incentivada Ventilación no invasiva Nebulización Figura 1. Árbol de decisiones. Tratamiento inicial. parietal manual o instrumental se justifica al hacer los ejercicios respiratorios y de los esfuerzos de tos para minimizar la incomodidad postoperatoria. Técnicas manuales Privilegian las técnicas de modulación del flujo espiratorio, cuya acción es la interfase aire-líquido que provoca la cizalladura de las secreciones bronquiales y permite su desprendimiento gracias a una transferencia de energía entre las moléculas de aire y el moco [19]. Fuera del período en que el paciente está intubadoventilado, las técnicas de aumento del flujo espiratorio (AFE) se aplican de forma activa para que puedan ser relevadas por el propio paciente. Se refieren a todo el árbol bronquial para prevenir la obstrucción bronquial postoperatoria. La intensidad de los ejercicios no debe alterar el ritmo ventilatorio del paciente en lo que se refiere a los intercambios alveolocapilares en aerobiosis. El drenaje autógeno se ajusta a los mismos principios que el AFE [32] para despegar, recolectar y evacuar las secreciones bronquiales. El paciente puede efectuar un tratamiento respiratorio por sí mismo, como complemento del que hace con el kinesiterapeuta. La tos debe optimizarse desde la fase preoperatoria para sensibilizar al futuro operado torácico a toser sólo cuando las secreciones bronquiales sean proximales [33] y en el momento oportuno. Esta técnica debe usarse en caso de obstrucción proximal o tras una serie de modulaciones del flujo espiratorio con el fin de provocar una expectoración. Técnicas instrumentales Se usan como complemento de las técnicas manuales para contribuir a la desobstrucción bronquial y al reclutamiento alveolar [34]: • presión espiratoria positiva (PEP), generada a la altura de la boca mediante dos modalidades, continua o discontinua: C en caso de presión continua, el efecto que se busca es una prolongación del tiempo espiratorio, en cuyo transcurso la excreción del moco bronquial estaría favorecida por un aumento del volumen de 4 aire por detrás de las secreciones gracias a un aumento de la ventilación colateral y a una disminución de la compresión dinámica de las vías respiratorias durante la espiración, lo cual facilita la desobstrucción; C en caso de presión discontinua, el efecto que se persigue es ayudar a los pacientes que presentan hipersecreción o hiperreactividad bronquial; • sistemas de percusión, que son de dos tipos: de percusiones intratorácicas y de percusiones extratorácicas: C ventilación por percusión intrapulmonar: el efecto que se busca es aumentar el aclaramiento mucociliar y los intercambios gaseosos y la humidificación de las vías respiratorias [35]; C ventilación por percusión extratorácica: tiene efectos similares a la ventilación por percusión intrapulmonar; genera un flujo espiratorio máximo comparable al de la tos pero más breve; es un aparato seguro que el paciente puede usar por sí solo [36]; • el objetivo de la espirometría incentivada (EI) son inspiraciones de flujo lento y máximo, incentivadas por una retroalimentación visual. El efecto que se busca es una prevención de las atelectasias y de cualquier fenómeno restrictivo, como es el caso de la cirugía torácica pulmonar; • la ventilación no invasiva (VNI) es una alternativa terapéutica en caso de que persista la obstrucción bronquial con una mecánica ventilatoria restrictiva, así como con una carga de trabajo muscular respiratorio que pueda sobrepasar las capacidades del paciente en el postoperatorio. Su implementación en la etapa preoperatoria desdramatiza el postoperatorio, ya que aumenta la distensibilidad del tórax y la aceptación por parte del paciente. El uso a título preventivo permite esperar una disminución de la morbilidad y mortalidad por causa respiratoria en las personas en riesgo, gracias a una acción conjunta sobre la hipoventilación y la acumulación de secreciones bronquiales [37]; Kinesiterapia - Medicina física
  5. 5. Kinesiterapia perioperatoria en cirugía torácica pulmonar ¶ E – 26-504-D-10 • el entrenamiento de los músculos inspiratorios se expresa por una reducción de la disnea y un rendimiento significativo de las funciones respiratorias. El entrenamiento de los músculos inspiratorios, principalmente del diafragma, parece disminuir la incidencia de complicaciones respiratorias [38, 39]. El beneficio de este aprendizaje preoperatorio no se relaciona con la mejora de la función respiratoria, sino quizá con una mejor ejecución postoperatoria, que refuerza la calidad del drenaje bronquial. Los pacientes que más parecen beneficiarse de esta rehabilitación respiratoria son los afectados por una EPOC hipersecretora [40]. Así, el aprendizaje de las maniobras que facilitan el drenaje de secreciones bronquiales, reforzadas con la expansión pulmonar, mejora el postoperatorio. Este aprendizaje preoperatorio es fundamental porque condiciona ampliamente la eficacia de la mecánica ventilatoria después de la cirugía. Hay que tener en cuenta que las capacidades de aprendizaje se reducen de forma considerable durante las primeras horas y los primeros días siguientes a la anestesia. El beneficio del aprendizaje preoperatorio de la rehabilitación respiratoria en personas de edad avanzada está bien documentado [41]. En cambio, el lugar de la readaptación es desde luego muy limitado en el contexto preoperatorio, salvo algunas intervenciones muy especializadas como la cirugía de reducción pulmonar, del pulmón enfisematoso y la de los pacientes en espera de un trasplante, en caso de hipertensión arterial pulmonar, etc. En este sentido, si bien es cierto que la rehabilitación puede mejorar la capacidad para el ejercicio y la calidad de vida de los pacientes con EPOC muy grave (lo que hace disminuir las hospitalizaciones), para que produzcan beneficios debe realizarse como mínimo más de 4 semanas antes de la intervención [42]. La marcha en terreno llano, en recorrido con obstáculos o en cinta rodante son actividades funcionales que pueden realizarse con facilidad en el umbral ventilatorio. ■ Fase intraoperatoria La gravedad de los efectos respiratorios depende de la vía de acceso, la extensión de la resección pulmonar, la extensión de la resección a la pared o a la columna vertebral, la calidad de la analgesia, la existencia de trastornos de la ventilación, la calidad Figura 3. Toracotomía posterolateral izquierda y dos drenajes torácicos. del drenaje pleural y la función respiratoria preoperatoria (Fig. 2A, B). Se usan dos vías de acceso principales, la toracotomía y la esternotomía: • la toracotomía supone la abertura del espacio intercostal, con efectos directos sobre la mecánica costovertebral y escapular homolateral a la incisión (Fig. 3); • la esternotomía implica fractura del esternón, separación condroesternal y esguinces costovertebrales (Fig. 4). El déficit respiratorio postoperatorio se presenta en forma de un síndrome restrictivo con disminución de la fuerza inspiratoria. A estos elementos se suma una alteración de la función diafragmática, lo cual produce un aumento de las atelectasias en las zonas dependientes [43, 44] (Fig. 5). Los pacientes respiran de forma rápida con un pequeño volumen corriente y son incapaces de inspirar profundamente o de toser de manera correcta. La extubación debe hacerse lo antes posible con el fin de reanudar la acción de los músculos respiratorios. La aplicación precoz de la VNI en la fase postoperatoria permite evitar la reintubación en caso de dificultad respiratoria y disminuye la mortalidad de estos pacientes [45]. Figura 2. A. Posición intraoperatoria en cirugía pulmonar por toracotomía posterolateral derecha. Paciente en decúbito lateral izquierdo, con la zona lumbar protegida y elevada por la articulación de la mesa de operaciones. B. Abertura intercostal; en segundo plano, una porción no ventilada del pulmón. Kinesiterapia - Medicina física 5
  6. 6. E – 26-504-D-10 ¶ Kinesiterapia perioperatoria en cirugía torácica pulmonar Complicaciones respiratorias agudas tardías Representan el 27% de las complicaciones en el período postoperatorio de la cirugía torácica y pulmonar [5, 48]. Entre estas complicaciones se destacan el neumotórax, el hemotórax, la aspiración bronquial en caso de fístula bronquial o broncopleural, la torsión de un lóbulo pulmonar, las neumopatías y el edema posneumonectomía. Tratamiento masokinesiterapéutico Figura 4. Esternotomía media y hematomas paraesternales. Consiste en la rehabilitación de un paciente que presenta algunas deficiencias consecutivas a la intervención que son comunes a las exéresis parciales o totales: • dolor; • obstrucción bronquial por secreciones; • hipoventilación alveolar; • pérdida de autonomía. La rehabilitación postoperatoria supone la implementación de un protocolo masokinesiterapéutico adaptado a cada deficiencia (Fig. 6). Tratamiento del dolor Figura 5. Radiografía al 2.° día de una lobectomía superior izquierda: atelectasia contralateral en banda (1) (consecuencia de la posición quirúrgica) y, a la izquierda, reorganización toracopulmonar con elevación de la cúpula diafragmática homolateral a la exéresis pulmonar (4), cierre de los espacios intercostales y desviación de la tráquea (2). Obsérvese la presencia de dos drenajes torácicos, uno apical y otro basal. 3. Grapas de sutura de la toracotomía. El dolor postoperatorio tiene múltiples orígenes y todos ellos revelan el carácter a veces imperfecto de la analgesia que proporcionan algunas técnicas locorregionales. Hay dolores de causas parietal y visceral [49] y dolores referidos [50-52]. En los últimos años se han desarrollado nuevas técnicas quirúrgicas con el propósito de minimizar el dolor postoperatorio y limitar los déficit musculares derivados del abordaje quirúrgico. Así, se han creado las toracotomías axilares y la cirugía videoasistida. Los dolores son especialmente intensos durante los 3-5 primeros días siguientes a la intervención. La elección de la analgesia postoperatoria determina el índice de complicaciones relacionadas con los dolores, con independencia del origen del dolor después de la cirugía. Lo ideal es que se tenga en cuenta el tipo de cirugía, pero también la relación riesgo/beneficio de cada una de las técnicas con el fin de adaptar lo mejor posible la estrategia de la analgesia. La analgesia mejora la tos, el volumen corriente (Vt) y las expectoraciones; reduce el grado de hipoxemia y obstrucción bronquial, las atelectasias y las neumopatías; además, disminuye la intensidad de las posibles insuficiencias respiratorias [53, 54]. Técnicas de analgesia médicas ■ Fase postoperatoria Complicaciones respiratorias Son las complicaciones comunes a cualquier tipo de cirugía en un paciente ingresado en la sala de cuidados postoperatorios y, más tarde, en la unidad de reanimación. Durante este período, el paciente sufre diversas interacciones, que por sí solas o de forma conjunta pueden causar insuficiencia respiratoria y necesitar un tratamiento específico. Complicaciones respiratorias precoces (antes de la 6.a hora) Los agentes anestésicos, la intubación y la presión positiva son los principales factores que influyen sobre la mecánica ventilatoria y los reflejos de protección de las vías respiratoria superiores [46]. La depresión respiratoria es la complicación más frecuente. Inducida por los agentes anestésicos y analgésicos, conduce a una hipoventilación alveolar con hipoxemia e hipercapnia [47]. 6 Analgesia controlada por el paciente. La analgesia controlada por el paciente (PCA) empieza por una administración titulada de morfina desde que aparece el dolor. Aunque el dolor en reposo desaparece (puntuación en la EVA del dolor en reposo < 30 mm), el dolor con la tos se mantiene. Este tratamiento puede asociarse entonces a un antiinflamatorio no esteroideo. Esta estrategia puede completarse o incluso sustituirse con una analgesia raquídea peridural. Analgesia peridural. La asociación de un morfínico y un anestésico local es la técnica más eficaz después de la cirugía pulmonar. Esta técnica constituye la continuación lógica de la asociación «anestesia periduralanestesia general» en la intervención. La práctica de analgesia [55] o de anestesia peridural [56] antes de la incisión quirúrgica parece reducir el dolor postoperatorio y las necesidades de analgésicos. Tratamientos analgésicos en kinesiterapia Técnicas manuales. Las contracturas musculares afectan a toda la cintura escapular homolateral a la zona de la cirugía y son la consecuencia de la posición del paciente durante la intervención, de la incisión intercostal, de la respuesta inflamatoria y de las aferencias Kinesiterapia - Medicina física
  7. 7. Kinesiterapia perioperatoria en cirugía torácica pulmonar ¶ E – 26-504-D-10 Tratamiento postoperatorio Posición semisentada Obstrucción bronquial por secreciones Limpieza traqueobronquial Técnicas de modulación del flujo espiratorio Sistema de Plent en caso de obstrucción bronquial Espirometría incentivada de tipo Flutter Ventilación Dolor Manual Instrumental Ventilación localizada Posturas específicas Ventilación no invasiva Espirometría incentivada de tipo Voldyne Sistema de Plent Analgesia Contenciones manuales o instrumentales Masaje/palancas de tensión Electroterapia Figura 6. Árbol de decisiones. Tratamiento postoperatorio. Figura 7. Posición semisentada el día siguiente a una toracotomía anterolateral derecha, con el propósito de facilitar la distensibilidad toracopulmonar anterolateral y el drenaje pleural. viscerales, así como de la presencia de uno o varios drenajes quirúrgicos [57, 58]. Las posturas aprendidas en la fase preoperatoria se aplican en la primera visita tras la operación: postura correctiva para mejorar la dinámica ventilatoria mediante la movilización de los volúmenes pulmonares, que favorece al mismo tiempo las condiciones de limpieza bronquial (Fig. 7). Esta primera fase de verticalización del paciente responde a una necesidad de comodidad para la práctica de los ejercicios respiratorios. La masoterapia revela toda su utilidad en la analgesia y la relajación, lo que se expresa por un aumento de la movilidad, que habría disminuido después de la intervención [59]. La función del masaje es tanto analgésica como relajante y permite al paciente aumentar su movilidad torácica. Añadir las movilizaciones pasivas previene la inmovilización y sus complicaciones [60]. En el postoperatorio es preferible optar por una contención parietal manual, efectuada por el paciente y el kinesiterapeuta. Esta práctica discontinua protege la cicatriz sin impedir los ejercicios respiratorios y la tos. Es Kinesiterapia - Medicina física preferible a una contención flexible, en la que el riesgo perjudicial sobre la ventilación puede producir hipoventilación pulmonar. Electroterapia. El interés de la electroterapia con fines de analgesia reside en su inocuidad y facilidad de aplicación [61, 62] . La analgesia de este tratamiento parece tan eficaz sobre los dolores vinculados a la esternotomía como sobre los relacionados con la toracotomía. Su eficacia se revela sobre todo por la reducción de los dolores después de las 24-48 horas, con un efecto estadísticamente significativo a lo largo del tiempo [63]. Se comprueba así una disminución del tratamiento farmacológico y, sobre todo, una mejora de las capacidades ventilatorias del paciente con optimización de la rehabilitación [64, 65]. Los protocolos propuestos se han efectuado con electroterapia basada en la teoría de la puerta de entrada del dolor, es decir, con corrientes de baja frecuencia y de baja intensidad. Crépon recomienda el protocolo y los parámetros siguientes: • «impulso muy breve (≤100 µs) y de baja intensidad que no provoca más que parestesias (u hormigueos); • baja frecuencia (50-100 Hz); las frecuencias superiores a 150 Hz ya no tienen efecto de estimulación; • impulsos rectangulares, bidireccionales, de promedio nulo, que permiten una sesión eficaz, cómoda y segura de 20-30 minutos de duración en caso que se aplique durante una sesión de rehabilitación o de 2-10 h/día en un tratamiento ambulatorio con estimulador portátil, sin riesgo de quemadura química; en vista de la duración de la sesión y la baja intensidad de la estimulación, es necesario modular los parámetros de los impulsos para retrasar la habituación, pues ésta disminuye los efectos analgésicos; • electrodos sobre la zona dolorosa para encauzar el estímulo hacia el segmento medular afectado.» [66]. Así, los electrodos se colocan alrededor de la cicatriz. Esta estrategia, que también se usa en el postoperatorio de la cirugía pulmonar en asociación con los analgésicos, disminuye la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos y permite una recuperación más rápida de las capacidades respiratorias del paciente [67]. 7
  8. 8. E – 26-504-D-10 ¶ Kinesiterapia perioperatoria en cirugía torácica pulmonar Tratamiento de la obstrucción bronquial por secreciones .2 La acumulación de secreciones bronquiales es una de las complicaciones principales en la fase postoperatoria. Esta obstrucción bronquial es el resultado de una cascada de acontecimientos interdependientes: • dolores postoperatorios; • imposibilidad de producir una tos eficaz; • reducción de los volúmenes pulmonares, lo cual favorece la hipoventilación; • aumento del trabajo de los músculos respiratorios. La prioridad de la limpieza bronquial es asegurar la libre circulación del aire por el árbol traqueobronquial para hacer que los intercambios alveolocapilares sean efectivos. El restablecimiento de la vacuidad del árbol traqueobronquial favorece la recuperación de un aclaramiento mucociliar satisfactorio para la hematosis del paciente sometido a una cirugía torácica. El objetivo secundario de la limpieza bronquial es atenuar los mecanismos compensadores de la mecánica ventilatoria, consecutivos a la disfunción diafragmática postoperatoria. El síndrome restrictivo que se instaura tras la intervención se expresa por una elevación de las cúpulas diafragmáticas, más acentuada del lado de la cirugía, lo cual intensifica la contribución de la jaula torácica al volumen corriente. Esta situación se expresa por un incremento del trabajo de los músculos abdominales espiratorios y la acción de los músculos intercostales inspiratorios, sin que aumente la actividad diafragmática. Este mecanismo está a favor de una transferencia de actividad hacia otros músculos, aparte del diafragma. Hay varios métodos disponibles. Figura 8. Contención parietal manual cruzada, efectuada por el paciente el 2.° día postoperatorio de una esternotomía media. Aerosolterapia Puede ser la primera opción entre todas las técnicas de rehabilitación para humidificar el árbol traqueobronquial e incluso para modificar el aclaramiento mucociliar. La evaluación regular de la cantidad de las secreciones bronquiales, aunque también su viscoelasticidad, permite el ajuste permanente de las necesidades del paciente [68, 69]. Técnicas de modulación del flujo espiratorio Tienen la particularidad de responder a la localización de la obstrucción respetando la intensidad del flujo de aire en el árbol traqueobronquial. Se hacen varias veces al día y en sesiones cortas para que el paciente pueda tolerarlas. Los aumentos rápidos del flujo espiratorio y de la tos pueden generar reticencias. La aceptación del tratamiento mejora al añadirse una protección de la cicatriz. Tos controlada Es una forma rápida y eficaz de despejar las vías respiratorias proximales, que sólo representan el 20% del territorio pulmonar. La tos debe producirse con moderación, pues también crea un impedimento a la desobstrucción bronquial si es repetitiva, en cuyo caso se vuelve irritativa, generadora de dolores en el postoperatorio y temida por los pacientes, hasta el punto de convertirse en una verdadera fobia. Sin embargo, pueden regularse algunos parámetros con el propósito de modificar la influencia de la tos sobre la desobstrucción bronquial y sus efectos respecto a la calidad del tratamiento. Contención parietal manual Se asocia de forma sistemática a la tos con el fin de disminuir los dolores parietales inherentes a la vía de acceso (Figs. 8 y 9). 8 Figura 9. Contención parietal manual del hemitórax izquierdo, efectuada por el paciente el 2.° día postoperatorio de una toracotomía posterolateral homolateral. Aplicación de las manos del kinesiterapeuta sobre el tórax o el abdomen del paciente Esta aplicación completa la realización de estas técnicas con el fin de guiar al paciente en los movimientos respiratorios, ayudarlo e incluso reemplazar una mecánica ventilatoria insuficiente. Puede indicarse una terapia manual a cuatro manos y de forma cruzada, con dos terapeutas, lo que engloba la mecánica respiratoria en casi su totalidad, algo muy útil en el postoperatorio inmediato, tanto para los dolores como para las estimulaciones cutáneas (Figs. 10 y 11). Hay que prestar una atención especial a la esternotomía media, respetando la cicatriz esternal mediante la aplicación de una mano «en puente», lo cual presenta sin embargo la dificultad de equilibrar las presiones a un lado y otro de la cicatriz (Fig. 12). Técnicas de ventilación manuales o instrumentales con PEP Se usan cada vez más en pacientes que padecen obstrucción bronquial con un grado variable de broncoespasmo. • La ventilación con los labios apretados es la alternativa a un freno espiratorio y permite mantener una presión transmural positiva en las vías respiratorias. Tiene como consecuencia clínica el retraso del momento de aparición de colapso bronquial (punto de igual presión). Kinesiterapia - Medicina física
  9. 9. Kinesiterapia perioperatoria en cirugía torácica pulmonar ¶ E – 26-504-D-10 Figura 10. Contención parietal manual directa derecha y orientación izquierda, efectuadas de forma conjunta por dos kinesiterapeutas a los 2 días de una toracotomía anterolateral derecha. Figura 11. Contención parietal manual cruzada, efectuada por dos kinesiterapeutas a los 2 días de una esternotomía media. Figura 13. Segundo día postoperatorio de una toracotomía posterolateral izquierda: autorrehabilitacion con ayuda de una espirometría incentivada espiratoria discontinua, a través de un tubo sumergido en un recipiente con agua (sistema de Plent). efectúa contra una resistencia proporcional a la longitud de inmersión del tubo y su diámetro; es un método simple pero sujeto a discusión, sobre todo en lo que respecta a la higiene y al hecho de que no cuenta con datos sobre su eficacia (Fig. 13). También hay otros dispositivos mecánicos más modernos. • Los dispositivos mecánicos de presión positiva espiratoria (Respirex, Threshold PEP, Pep Mask) permiten aplicar resistencias al flujo de aire. La espirometría incentivada inspiratoria (Tri Flow, Voldyne) ofrece un sistema de retroalimentación visual y hace trabajar los músculos respiratorios; incluye como plataforma de trabajo la mejora de la función respiratoria entre el 40-50% de la capacidad vital y la mejora de los volúmenes pulmonares en el 80% de la capacidad vital [70] (Fig. 14). La ventilación espontánea con presión continua positiva (CPAP) parece disminuir la formación de atelectasias en la fase postoperatoria en comparación con la kinesiterapia respiratoria clásica [71]. Esta técnica tiene la ventaja de ser independiente del esfuerzo del paciente [38], lo que podría convertirla en un método de elección. Tratamiento de la hipoventilación alveolar Figura 12. Contención parietal manual «en puente», efectuada por el kinesiterapeuta con fines de orientación a los 2 días de una esternotomía media. • La instrumentación mecánica permite hacer ejercicios ventilatorios con presión continua o discontinua, cuyo método principal y el más simple para hacer una espirometría incentivada espiratoria ha sido el sistema de Plent, que consiste en respirar por un tubo sumergido en un recipiente con agua. La espiración se Kinesiterapia - Medicina física Las necesidades ventilatorias y el trabajo ventilatorio podrían duplicarse en el postoperatorio inmediato, con un incremento de la frecuencia respiratoria pero sin variación del volumen corriente [72]. Los efectos de la cirugía torácica en la función respiratoria responden a tres mecanismos principales: una solución de continuidad en los músculos intercostales, el dolor postoperatorio y una estimulación visceral, que por vía refleja disminuye la función diafragmática [72]. La postura postoperatoria encuentra en este período toda su utilidad y en una primera etapa se recomienda la posición semisentada. Esta posición permite la retirada de la ventilación y la extubación del paciente en la sala de despertar y es la que se indica en el postoperatorio inmediato. La posición semisentada, apoyando la espalda en la cama, consume poco oxígeno y hace que la mecánica ventilatoria se disponga de manera favorable para una ventilación espontánea con poco esfuerzo. Debido a la disminución de la presión abdominal, en esta posición el diafragma adopta una configuración mecánica propicia para la abertura de los ángulos diafragmáticos. Las condiciones mecánicas inherentes a esta postura favorecen el drenaje pleural y también, en caso de exéresis parcial, la expansión pulmonar. 9
  10. 10. E – 26-504-D-10 ¶ Kinesiterapia perioperatoria en cirugía torácica pulmonar Figura 15. Paciente con ventilación no invasiva en posición semisentada al 2.° día de una cirugía pulmonar. Figura 14. Ejercicio de ventilación localizada manual en el modo espiratorio, asociado a una retroalimentación visual con un aparato de espirometría incentivada de tipo Tri Flow. . Las técnicas manuales de ventilación localizada se efectúan en primer lugar para favorecer los intercambios alveolocapilares: • movilizando el plastrón costal, más o menos inmóvil; • volviendo a ventilar las zonas pulmonares poco o nada ventiladas; • redistribuyendo la ventilación con relación a la perfusión; • reactivando el aprovechamiento del volumen corriente. Estas técnicas se practican con bajo volumen pulmonar y con preferencia por el trabajo volumétrico, aunque hay que prestar atención a la posibilidad de que aparezcan dolores a causa de los movimientos respiratorios. La retroalimentación visual es proporcionada por la posición de las manos del kinesiterapeuta y luego por las del propio paciente, que van a ser dirigidas por las del terapeuta. No existe una regla de práctica y de tolerancia para estas maniobras. Ante todo, la clínica es la que guía al kinesiterapeuta y las reacciones del paciente. Para lograr eficacia, los ejercicios deben efectuarse al menos unas treinta veces por hora [73]. La asociación instrumental de la espirometría incentivada y de las técnicas de ventilación localizada produce un estímulo visual cuya consecuencia es un trabajo respiratorio uniforme. El aporte de la VNI, en conjunto con las técnicas de ventilación localizada, sería interesante en este contexto postoperatorio. Al respecto, su interés ha sido ampliamente demostrado en la EPOC, una afección que sufre una gran parte de los pacientes candidatos a una resección pulmonar. En la etapa postoperatoria inmediata de la cirugía torácica, la VNI (con BiPAP, presión positiva binivel) permite mejorar la presión parcial de oxígeno (PaO2) de forma duradera, sin favorecer las pérdidas broncopleurales [74]. 10 La VNI también se ha usado con éxito en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, extubados tras unos 8 días de ventilación mecánica, incluidos los pacientes sometidos a cirugía torácica [75] (Fig. 15). Un estudio prospectivo aleatorizado (incluidos pacientes en postoperatorio) ha demostrado que la VNI (asistencia inspiratoria con mascarilla más PEP) era comparable en términos de mejora de los intercambios gaseosos a la ventilación convencional, pero se acompañaba de complicaciones infecciosas en las dificultades respiratorias agudas [75]. En un estudio de casos y controles se ha señalado también la disminución de las complicaciones infecciosas con el uso de la VNI en comparación con una ventilación convencional [76]. En el postoperatorio de la cirugía torácica, suele indicarse la VNI junto con la kinesiterapia respiratoria para limitar las complicaciones respiratorias [77]. ■ Particularidades vinculadas al tipo de exéresis Exéresis parcial por toracotomía posterolateral Al final de la intervención se dejan dos tubos de drenaje, conectados a una aspiración continua para evacuar la sangre y el aire de la cavidad pleural: esto permite la readhesión del pulmón (lo mismo que la pleura visceral) a la pleura parietal. Los inconvenientes de esta vía de acceso para el tratamiento kinesiterapéutico son: • las repercusiones sobre la movilidad de la cintura escapular; • las repercusiones sobre la función respiratoria (cf supra); • los dolores postoracotomía, de irradiación metamérica hasta el esternón, por contusión del nervio intercostal (por los separadores y el hilo de sutura); • la cicatriz relativamente grande y antiestética, para la cual desde hace varios años existen diversas variantes de ahorro muscular (conservación de los dos tercios anteriores y del pedículo del dorsal ancho y reclinación sin sección de los demás músculos): así se mantienen las ventajas de la toracotomía amplia y se minimizan los inconvenientes funcionales y musculares. Entre las exéresis parciales, se cita el caso de la lobectomía con resección de uno o de dos lóbulos pulmonares. El parénquima restante ocupará todo el Kinesiterapia - Medicina física
  11. 11. Kinesiterapia perioperatoria en cirugía torácica pulmonar ¶ E – 26-504-D-10 hemitórax gracias a cuatro mecanismos de compensación: rotación del pedículo, elevación de la cúpula diafragmática, desplazamiento del mediastino y aumento relativo del volumen del pulmón restante, lo que se expresa mediante un enfisema compensador. Al contrario que en la neumonectomía, no hay líquido de sustitución ni espacio residual tras la colocación de dos drenajes: uno inferior para los líquidos y otro superior para el aire y las pérdidas de aire. La segmentectomía es la resección de uno o varios de los diez segmentos de cada pulmón y, por tanto, de un volumen inferior a un lóbulo. Al contrario de los lóbulos, separados por las fisuras, los segmentos no presentan fronteras anatómicas. La técnica, parecida a la de la lobectomía, exige crear por sección el plano de separación intersegmentaria, lo que produce grandes pérdidas de aire y sangre. El drenaje y el control de una segmentectomía son idénticos a los de una lobectomía, pero a menudo con una evolución más larga y difícil. La resección cuneiforme (wedge resection) es una resección en cuña, no anatómica e ideal para las biopsias pulmonares, de los tumores de pequeño tamaño o de las metástasis. La evolución postoperatoria es bastante simple, porque el cierre por grapado es hermético y porque este tipo de cirugía tiende a efectuarse actualmente por videotoracoscopia. “ Punto importante • En el postoperatorio prevalece la reexpansión pulmonar, por lo que debe hacerse un control radiológico sistemático con el fin de detectar defectos de reexpansión. • El defecto de reexpansión se manifiesta por un neumotórax parcial o una bolsa pleural con riesgo de empiema poslobectomía. • Hay otras complicaciones debidas a un tratamiento de inducción (quimioterapia o radioquimioterapia) que deben temerse, pues en este caso el riesgo se incrementa, sobre todo por: C neumopatías infecciosas; C una lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (síndrome TRALI); C los efectos de la toxicidad pulmonar de la quimioterapia y la radioterapia, fuente de insuficiencia respiratoria y de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA); C fístula bronquial. .3 Las particularidades de la rehabilitación en este tipo de exéresis y esta vía de acceso son las siguientes. • La posición semisentada facilita las correcciones posturales y la prevención de la actitud antálgica, con cierre del hemicuerpo homolateral a la zona operada. • La postura en decúbito lateral sobre el lado contrario al de la cirugía abre el hemitórax y contribuye al reequilibrio postural, respetando la tolerancia clínica y paraclínica del paciente. • La movilización de la cintura escapular del lado de la cirugía debe respetar el plano del hombro con el fin de evitar el estiramiento de la cicatriz y el de los músculos que han sido cortados en la intervención. Por las mismas razones se prohíbe cargar objetos pesados; estas instrucciones deben respetarse durante 45 días. Kinesiterapia - Medicina física “ Punto importante • El derrame pleural o el neumotórax son habituales en el postoperatorio inmediato de las exéresis pulmonares parciales. Se previenen de forma sistemática con la colocación de tubos de drenaje al final de la intervención, conectados a un sistema de aspiración continua. • Las colecciones líquidas residuales tras la ablación de los drenajes son más frecuentes después de segmentectomía que de lobectomía. La rehabilitación respiratoria es fundamental para acelerar esta evolución favorable. • Junto con estas posturas, se seguirán aplicando las técnicas de modulación del flujo espiratorio y los ejercicios de la tos. • La ventilación localizada, que se modula en función del ciclo respiratorio, debe aplicarse con regularidad para favorecer la renovación del aire en los alvéolos, homogeneizando el aire en el pulmón para restaurar lo antes posible una hematosis adecuada. • La finalidad de estos ejercicios respiratorios es recobrar un volumen corriente comparable al de una ventilación de reposo. • Los ejercicios de ventilación localizada modulada pueden asociarse a técnicas instrumentales, como la espirometría incentivada espiratoria o la VNI. • Sin embargo, en esta etapa prevalece el componente espiratorio, con el fin de no aumentar el enfisema compensatorio que se ha producido inmediatamente después de la exéresis pulmonar ni alterar la calidad del drenaje pleural. • La reabsorción del líquido pleural se produce por un mecanismo de presión hemodinámica: oncótica del líquido pleural y osmótica del plasma. El drenaje linfático a través de aberturas, células con membrana cribiforme y vasos asegura la evacuación hacia los ganglios. Estas comunicaciones pleurales linfáticas son más abundantes en la zona pleural inferior. La posición semisentada y la rehabilitación en la modalidad espiratoria contribuyen con los mecanismos de reabsorción. Exéresis total por toracotomía o por esternotomía media Al final de la intervención, el drenaje pleural depende de un solo drenaje torácico no aspirativo. Los inconvenientes de la esternotomía para el tratamiento kinesiterapéutico son: • los dolores moderados a la altura de la cicatriz anterior y de la esternotomía; • los dolores más intensos a la altura de las articulaciones costovertebrales posteriores; • el riesgo de infección por la osteomía y la abertura ósea, con osteítis esternal y riesgo de mediastinitis subyacente. Tras retirar el drenaje, la cavidad pleural se llena con lentitud (en unos 3 meses) por un líquido de sustitución (sangre antigua + secreciones de la pleura parietal) que debe mantenerse perfectamente estéril. A distancia, la gelificación, la colonización por fibrocitos y una retracción estable y definitiva de la antigua cavidad causan una expansión compensatoria del pulmón contralateral restante. Entre las complicaciones, dos son especialmente temibles y a menudo se presentan intrincadas: • la infección de la cavidad pleural; el líquido de sustitución es un medio de cultivo natural y apto (a 11
  12. 12. E – 26-504-D-10 ¶ Kinesiterapia perioperatoria en cirugía torácica pulmonar 37 °C) para las posibles infecciones intraoperatorias u hospitalarias. El líquido de sustitución puede evacuarse entonces a la altura de la sutura bronquial, con inundación del pulmón contralateral y asfixia; • la fístula, un exceso de líquido con hiperpresión o la infección del líquido son causas de dehiscencia de la sutura bronquial. Puede haber suturas deficientes por defecto técnico o por desvascularización (tras radioterapia o quimioterapia). Esto hace que la cavidad y el líquido que contiene entren en contacto con los gérmenes de las vías respiratorias. “ Punto importante • La evolución postoperatoria se caracteriza por el equilibrio del mediastino a través del sistema de drenaje específico durante 36-48 horas. • Las complicaciones posibles son las arritmias supraventriculares, sobre todo en caso de neumonectomía derecha (hipovolemia, abertura pericárdica), la elevación del segmento ST (abertura del pericardio), las infecciones bronquiales frecuentes en caso de EPOC, las neumopatías de diagnóstico a veces difícil (neumonía por aspiración), el edema pulmonar posneumonectomía (en el 10% de los casos) y una hipoxia por reabertura del agujero oval (infrecuente y a menudo tardía, tras 2-3 semanas). • Es posible que se produzca hemorragia y formación de coágulos en la cavidad de la neumonectomía, que necesitan una vigilancia especial del drenaje, así como radiografías de control dos veces al día en el período postoperatorio inmediato • El empiema y la fístula bronquial son las complicaciones más graves, por lo que deben detectarse precozmente para evitar la inundación contralateral y el shock séptico. .4 Las especificidades de la rehabilitación para este tipo de exéresis y esta vía de acceso son las siguientes. • En el postoperatorio inmediato se indica la posición semisentada, pero no el decúbito lateral del otro lado de la cirugía para evitar que el muñón bronquial de la neumonectomía entre en contacto con el exudado serosanguinolento de relleno de la cavidad dejada por la neumonectomía. • Sin embargo, es posible el decúbito lateral del lado de la cirugía, con la condición de que se instaure una monitorización continua de las constantes vitales, pues existe un riesgo de luxación del mediastino. • La rehabilitación torácica, asimétrica, está contraindicada durante 4-6 semanas con el fin de evitar la más mínima tracción de la esternotomía. • Las instrucciones respecto a la esternotomía también deben respetarse cuando el paciente empieza a levantarse en el postoperatorio inmediato, con el fin de evitar alguna maniobra de cizalladura que deshaga la osteosíntesis esternal. Las técnicas de rehabilitación deben respetar las siguientes instrucciones: C apoyo abdominal con la mano caudal y dirección asociada a la contención esternal con la mano craneal a modo de puente; C apoyo en la base del tórax con la mano caudal y de forma cruzada un apoyo costal con la mano craneal (contra los bordes de la cicatriz). 12 ■ Evolución a medio y largo plazo Esta evolución es el resultado de la reorganización mecánica de la función respiratoria según el tipo de exéresis y la vía de acceso. En esta fase, la kinesiterapia optimiza el estado funcional y las condiciones psicosociales con el fin de consolidar el retorno a la vida social y la calidad de vida del paciente. La readaptación al esfuerzo sigue las recomendaciones de la European Respiratory Society y de la American Thoracic Society [78, 79]. Neumonectomías Es posible observar una pérdida de volumen en el hemitórax operado, que se manifiesta por: • retracción de la jaula torácica, a veces asociada a una rotación vertebral; • elevación de la cúpula diafragmática; • desplazamiento del mediastino hacia el lado de la neumonectomía; • además, el pulmón residual sufre una expansión compensatoria que lo lleva a situarse más allá de la línea media del tórax, lo cual genera hernias de parénquima pulmonar por delante y por detrás del mediastino. Lobectomías Se produce un enfisema compensatorio y el parénquima restante encuentra una posición más libre después de la lobectomía; el cirujano puede provocar ambas situaciones (por ejemplo, al cortar el ligamento triangular para facilitar el desplazamiento del lóbulo inferior). Se observa, además, una elevación más o menos acentuada de la cúpula diafragmática del lado de la cirugía. “ Punto importante Habitualmente, no se observan secuelas a largo plazo salvo, en ocasiones, un engrosamiento pleural localizado o un pequeño trastorno de ventilación del parénquima periférico visible en cortes tomográficos allí donde se encontraba el tubo o tubos de drenaje. ■ Conclusión La evolución postoperatoria de la cirugía torácica pulmonar suele estar marcada por complicaciones, en particular respiratorias, que pueden acarrear consecuencias graves en el postoperatorio inmediato. El conocimiento de los factores de riesgo permitiría hacer una organización perioperatoria destinada a aplicar nuevas modalidades de anestesia, técnicas de rehabilitación respiratoria adecuadas (manuales o instrumentales, tales como la espirometría incentivada o la VNI) y técnicas de analgesia. Un tratamiento multidisciplinario basado en el consenso de los miembros del equipo de salud es, sin duda alguna, un enfoque preferente para optimizar la calidad de la atención médica y disminuir las complicaciones, la estancia en el hospital y el coste [5]. Kinesiterapia - Medicina física
  13. 13. Kinesiterapia perioperatoria en cirugía torácica pulmonar ¶ E – 26-504-D-10 . ■ Bibliografía [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] Wong DH, Weber E, Schell MJ, Wong AB, Anderson CT, Barker SJ. Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe obstructive pulmonary disease. Anesth Analg 1995;80:276-84. Tarhan S, Moffit EA, Sessler AD. Risk of anesthesia and surgery in patients with chronic bronchitis and chronic obstructive pulmonary disease. Surgery 1973;74:720-6. Forster MS, Cooper AD. Postoperative care of the thoracotomy patient. Clin Chest Med 1992;13:33-45. Schroeder D. The preoperative period summary. Chest 1999; 115(suppl5):S44-S45. Stephan F, Boucheseiche S, Hollande J, Flahault A, Cheffi A, Bazelly B, et al. Pulmonary complications following lung resection: a comprehensive analysis of incidence and possible risk factors. Chest 2000;118:1263-70. Bluman LG, Mosca L, Newman N, Simon DG. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest 1998;113:883-9. Williams-Russo P, Charson ME, McKensie R, Gold JP, Shires GT. Predicting postoperative pulmonary complications. Is it a real problem? Arch Intern Med 1992;152:1209-13. Gracey DR, Divertie MB, Didier EP. Preoperative pulmonary preparation of patients with chronic obstructive pulmonary disease: a prospective study. Chest 1979;76:123-9. Bernard A, Ferrand L, Hagry O, Benoit L, Cheynel N, Favre JP. Identification of prognostic factors determining risk groups for lung resection. Ann Thorac Surg 2000;70:1161-7. Wu Y, Huang ZF, Wang SY, Yang XN, Ou W. A randomised trial of systematic nodal dissection in resectable non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2002;36:1-6. Morran CG, Finlay IG, Mathieson M, Mc Kay AJ, Wilson N, Mc Andle CS. Randomised controlled trial of physiotherapy for postoperative pulmonary complications. Chest 1979;76: 123-9. Brooks-Brunn JA. Postoperative atelectasis and pneumonia. Heart Lung 1995;24:94-115. Dautzenberg B, Riquet M, Trosini-Desert V. Le contrôle du tabagisme périopératoire : un défi pour les pneumologues. Rev Mal Respir 2005;22:1085-9. BTS guidelines: guidelines on the selection of patients with lung cancer for the surgery. Thorax 2001;56:89-108. Spaggiari L, Scanagatta P. Surgery of non-small cell lung cancer in the elderly. Curr Opin Oncol 2007;19:84-91. Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000;85:91-108. Biring MS, Lewis MI, Liu JT, Mohsenijar Z. Pulmonary physiologic of morbid obesity. Am J Med Sci 1999;318:293-7. Koening SM. Pulmonary complications of obesity. Am J Med Sci 2001;321:249-79. Antonello M, Delplanque D, Selleron B. Kinésithérapie respiratoire : démarche diagnostique, techniques d’évaluation, techniques kinésithérapiques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physiqueRéadaptation, 26-500-C-10, 2003 : 24p. Mahler DA. Comparison of clinical dyspnea ratings and psychophysical measurements of respiratory sensation in obstructive airway disease. Am Rev Respir Dis 1987;135: 1229-33. Laurence VA, Dhanda R, Hilsenbeck SG, Page CP. Risk of pulmonary complications after elective abdominal surgery. Chest 1996;110:744-50. Williams-Russo P, Charlson ME, MacKenzie CR, Gold JP, Shires GT. Predicting postoperative pulmonary complications. Is it a real problem? Arch Intern Med 1992; 152:1209-13. Dureuil B. Optimisation de la fonction respiratoire préopératoire. In: Conférences d’actualisation. Paris: SFARElsevier; 2001. p. 139-54. McAlister FA, Khan NA, Straus SE, Papaioakim M, Fisher BW, Majumdar SR, et al. Accuracy of the preoperative assessment in predicting pulmonary risk after nonthoracic surgery. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:741-4. Tuxen DV, Lane S. The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, aiway pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with severe airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1987;136:872-9. Kinesiterapia - Medicina física [26] Smetana GW. Preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 1999;340:937-43. [27] Bellocq A. Cardiorespiratory limits to the surgical treatment of lung cancer. Rev Pneumol Clin 2004;60(5Pt2):3S22-3S26. [28] Olsen GN, Bolton JW, Weiman DS, Horning CA. Stair climbing as an exercise test to predict the postoperative complications of lung resection. Two years experience. Chest 1991;99:587-90. [29] Poulain M, Durand F, Palomba B, Ceugniet F, Desplan J, Varray A, et al. 6-minute walk testing is more sensitive than maximal incremental cycle testing for detecting oxygen desaturation in patients with COPD. Chest 2003;123:1401-7. [30] Beckles MA, Spiro SG, Colice GL, Rudd RM. The physiologic evaluation of patients with lung cancer being considered for resectional surgery. Chest 2003;123(suppl1): 105S-114S. [31] Warner DO. Preventing postoperative pulmonary complications. The role of anaesthesiologist. Anesthesiology 2000;92:1467-72. [32] Agostini P, Knowles N. Autogenic drainage: the technique, physiological basis and evidence. Physiotherapy 2007;93: 157-63. [33] VandevenneA. Conférence de consensus sur la kinésithérapie respiratoire. La toux : méthode de drainage. Bases théoriques, Lyon. 1994 (p. 43-65). [34] Journées internationales en kinésithérapie respiratoire instrumentale, communications d’experts internationaux : recommandations pratiques, novembre 2000. [35] Lucangelo U, Antonaglia V, Zin WA, Confalonieri M, Borelli M, Columban M, et al. High-frequency percussive ventilation improves perioperatively clinical evolution in pulmonary resection. Crit Care Med 2009;37:1663-9. [36] Anderson CA, Palmer CA, Ney AL, Becker B, Schaffel SD, Quickel RR. Evaluation of the safety of high-frequency chest wall oscillation (HFCWO) therapy in blunt thoracic trauma patients. J Trauma Manag Outcomes 2008;2:8. [37] Perrin C, Jullien V, Vénissac N, Berthier F, Padovani B, Guillot F, et al. Prophylactic use of noninvasive in patients undergoing lung resectional surgery. Respir Med 2007;101: 1572-8. [38] Smetana GW. Postoperative pulmonary complications: an update on risk assessment and reduction. Cleve Clin J Med 2009;76(suppl4):S60-S65. [39] Nomori H, Kobayashi R, Fuyuno G, Morinaga S, Yashima H. Preoperative respiratory muscle training. Assessment in thoracic surgery patients with special reference to postoperative pulmonary complications. Chest 1994;105: 1782-8. [40] Selsby D, Jones JG. Some physiological and clinical aspects of chest physiotherapy. Br J Anesth 1990;64:621-31. [41] Castillo R, Haas A. Chest physical therapy: comparative efficacy of preoperative and postoperative in the elderly. Arch Phys Med Rehabil 1985;66:376-9. [42] Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH, King D, Cook DJ, Goldstein RS. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996;348: 1115-9. [43] Forshag MS, Cooper AD. Postoperative care of the thoracotomy patient. Clin Chest Med 1992;13:33-45. [44] Craig DB. Postoperative recovery of pulmonary function. Anesth Analg 1981;60:46-52. [45] Auriant I, Jallot A, Herve P, Le Roy Ladurie F, Fournier JL, Lescot B, et al. Non invasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:1231-5. [46] Hatton F, Tiret L, Maujol L, N’Doye N, Vourc’h G, Desmonts JM, et al. Enquête épidémiologique sur les anesthésies. Ann Fr Anesth Reanim 1983;2:333-85. [47] Van der Walt JH, Webb RK, Osborne GA, Morgan C, Mackay P. Recovery room incidents in the first 2 000 incidents reports. Anaesth Intensive Care 1993;21:650-2. [48] Duque J, Ramos G, Gastrodeza J. Early complications in surgical treatment of lung cancer: a prospective, multicenter study. Ann Thorac Surg 1997;63:944-50. [49] Kuhlman G. Analyse sémiologique de la douleur postopératoire en chirurgie thoracique. In: Évaluation et traitement de la douleur. Paris: SFAR-Elsevier; 1999. p. 23-9. 13
  14. 14. E – 26-504-D-10 ¶ Kinesiterapia perioperatoria en cirugía torácica pulmonar [50] Fillenz M, Widdicomb JC. Receptors of the lung and airways. In: Neil E, editor. Handbook of sensory physiology. Berlin: Springer-Verlag; 1972. p. 81-112. [51] Bolser DC, Hobbs SF, Chandler MJ, Ammons WS, Brennan TJ, Foreman RD. Convergence of phrenic and cardiopulmonary spinal afferent information on cervical and thoracic spinothalamic tract neurons in the monkey: implications for referred pain from the diaphragm and heart. J Neurophysiol 1991;65:1042-54. [52] Burgess FW, Anderson DM, Colonna D, Sborov MJ, Cancanaugh DG. Ipsilateral shoulder pain following thoracic surgery. Anesthesiology 1993;78:365-8. [53] Guay J. The benefit of adding epidural analgesia to general anaesthesia: a meta-analysis. Br J Anaesth 2006;20:290-9. [54] Davies RG, Myles PS, Graham JM. A comparison of the analgesic efficacy and side effect of paravertebral vs epidural block after thoracotomy – a systematic review and metaanalysis of randomize trials. Br J Anaesth 2006;96:418-26. [55] Katz J, Kavanagh BP, Sandler AN, Nierenberg H, Boylan JF, Friedlander M, et al. Preemptive analgesia: clinical evidence of neuroplasticity contributing to postoperative pain. Anesthesiology 1992;77:439-46. [56] Bridenbaugh PO. Preemptive analgesia: is it clinically relevant? Anesth Analg 1994;78:203-4. [57] Senturk M. Acute and chronic pain after thoracotomy. Curr Opin Anaesth 2005;18:1-4. [58] Rogers ML, Henderson L, Mahajan RP, Duffy JP. Preliminary findings in the neurophysiological assessement of intercostals nerve injury during thoracotomy. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:298-301. [59] Dufour M, Colné P, Gouilly P. Massage et massothérapie. Effets, techniques et applications. Paris: Maloine; 2006. [60] Demoule A, Duguet A, Cracco C, Prodanovic H, Similowski T. Trophicité et déconditionnement musculaire. 36e congrès de la SRLF. Paris: Elsevier; 2008. [61] Benedetti F, Amanzio M, Casadio C, Cavallo A, Cianci R, Giobbe R, et al. Control of postoperative pain by transcutaneous electrical nerve stimulation after thoracic operations. Ann Thorac Surg 1997;63:608-10. [62] Warfield CA, Stein JM, Frank HA. The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain after thoracotomy. Ann Thorac Surg 1985;39:462-5. [63] Solak O, Turna A, Pekcolaklar A, Metin M, Sayar A, Solak O, et al. Transcutaneous electric nerve stimulation for the treatment of postthoracotomy pain: a randomized prospective study. Thorac Cardiovasc Surg 2007;55:182-5. [64] Erdogan M, Erdogan A, Erbil N, Karakaya HK, Demircan A. Prospective, randomized, placebo-controlled study of the effect of TENS on postthoracotomy pain and pulmonary function. World J Surg 2005;29:1563-70. [65] Emmiler M, Solak O, Kocogullari C, Dundar U,Ayva E, Ela Y, et al. Control of acute postoperative pain by transcutaneous electrical nerve stimulation after open cardiac operations: a randomized placebo-controlled prospective study. Heart Surg Forum 2008;11:E300-E303. [66] Crépon F, Doubrère JF, Vanderthommen M, Castel-Kremer E, Cadet G. Électrothérapie. Électrostimulation. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physiqueRéadaptation, 26-145-A-10, 2007. [67] Freynet A, Falcoz PE. Is transcutaneous electrical nerve stimulation effective in relieving postoperative pain after thoracotomie? Inter Cardiovasc Thorac Surg 2010;10:283-8. [68] Dautzenberg B, Becquemin MH, Chaumuzeau JP, Diot P, et les membres du GAT. Good practice for aerosol therapy by nebulisation. Rev Mal Respir 2007;24:751-7. [69] Smaldone GC. Advances in aerosols: adult respiratory disease. J Aerosol Med 2006;19:36-46. [70] Overend TJ, Anderson CM, Lucy SD, Bhatia C, Jonsson BI, Timmermans C. The effect of incentive spirometry on postoperative pulmonary complications. Chest 2001;120: 971-8. [71] Strock C, Downs JB, Gauer PK, Alster JM, Imrey PB. Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry, and conservative therapy. Chest 1985;87:151-7. [72] Maeda H, Nakahara K, Ohno K, Kido T, Ikeda M, Kawashima Y. Diaphragm function after pulmonary resection. Relationship to postoperative respiratory failure. Am Rev Respir Dis 1988;137:678-81. [73] Cottereau G, Piton F, Antonello M. Kinésithérapie à la phase aiguë des pathologies respiratoires. EMC Kinésither 2005;1: 56-70. [74] Kilger E, Briegel J, Haller M, Frey L, Schelling G, Stoll C, et al. Effects of noninvasive positive pressure ventilatory support in non-COPD patients with acute respiratory insufficienty after early extubation. Intensive Care Med 1999; 25:1374-80. [75] Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M, De Blasi RA, Vivino G, et al. A comparison of noninvasive positivepressure ventilation and conventional mechanical ventilation in patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 1998; 339:429-35. [76] Girou E, Schortgen F, Delclaux C, Brun-Buisson C, Blot F, Lefort Y, et al. Association of non-invasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA 2000;284:2361-7. [77] Freynet A, Falcoz PE. Does non-invasive ventilation associated with chest physiotherapy improve outcome after lung resection? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2008;7: 1152-4. [78] Celli BR. MacNeeW. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-46. [79] Nici L, Donner C, Wouters E, Zuwallack R, Ambrosino N, Bourbeau J, et al. American thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1390-413. F. Piton, Master en ingénierie de la santé, cadre coordonnateur de pôle d’activités (fpiton@hpsj.fr). Groupe hospitalier Paris-Saint-Joseph, 185, rue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France. S. Evelinger, Spécialiste en kinésithérapie respiratoire et cardiovasculaire, formateur en institut de formation en massokinésithérapie. C. Dubreuil, Cadre de santé en kinésithérapie, formateur en institut de formation en massokinésithérapie. 36, rue Pinel, 93200 Saint-Denis, France. C. Laplace, Anesthésiste-réanimateur. Hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Piton F., Evelinger S., Dubreuil C., Laplace C. Kinésithérapie périopératoire de l’opéré thoracique pulmonaire. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-504-D-10, 2010. Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos 14 Ilustraciones complementarias Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clínico Kinesiterapia - Medicina física

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