El complejo occipito-atlanto-axial.Las articulaciones occipito-atlanto-axial son las articulaciones mas complejas del esqu...
Algunas de las curvaturas del diente en el plano sagital son mostradas en la figura 4-23,donde son relacionadas al umbral ...
Notamos sin embargo notamos que la mayor rotación axial en la región es entre C1 y C2.La estructura anatómica de C0-C1 es ...
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Características de acoplamientoEs generalmente aceptado que hay un fuerte patrón de acoplamiento en la articulaciónatlanto...
Eje de rotación instantáneo (IAR)Henke determino un IAR para elmovimiento atlantoocipital determinandolos centros de los a...
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Función de los elementos anatómicosEn la articulación C0-C1, el movimiento de flexión es limitado por el contacto óseo ent...
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esta es una traducción propia del apartado de columna cervical superior de Panjabi- Clinical Biomechanics of the Spine,

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Panjabi columna cervical superior

  1. 1. El complejo occipito-atlanto-axial.Las articulaciones occipito-atlanto-axial son las articulaciones mas complejas del esqueletoaxial, tanto anatómica como cinematicamente. Aunque ha habido algunas investigacionesen esta región, hay considerable controversia respecto a algunas característicasbiomecánicas básicas. En la siguiente presentación, la mejor información disponible esanalizada con discusiones que surgen a raíz de ciertas preguntas.Rango de movimientoLa figura representativa para los rangos de movimientos para las unidades del complejooccipito-atlanto-axial son mostrados en la tabla 2-1.Ambas articulaciones del complejo participan igualmente durante la Flexo-extensión en elmovimiento total en el plano sagital. La contribución de la articulación C1-C2 a la rotaciónen el plano sagital (flexo-Extension XD) ha sido cuestionada por Fick, quien reporto quehay movimiento insignificante en esta articulación. Poirier y Charpy reportaron 11º demovimiento. Werne mostro, a través de un estudio radiográfico, que el movimiento en elplano sagital esta definitivamente presente. Un ejemplo de su trabajo se muestra en lafigura 2-7, con un ángulo de rotación indicado. Se encontró que la curvatura del diente(del axis) en el plano sagital, puede también permitir algún grado de movimiento adicionalen este plano.
  2. 2. Algunas de las curvaturas del diente en el plano sagital son mostradas en la figura 4-23,donde son relacionadas al umbral de dislocación posterior de C1 sobre C2. Subluxacionesy dislocaciones son a menudo una exageración o sobre-extensión del rango normal demovimiento. Previamente se pensaba que había muy poca o no había rotación axial entre C0 y C1, sin embargo muchos investigadores han observado independientemente rotación axial en el rango de 3º-8º a cada lado (unilateral). Clark y colegas encontraron un promedio de 4,8º, Worth así como Depreaux y Mestdag reporto un promedio de 3,2º; y Dvorak y colegas usando tomografía axial computada in vivo, notaron un promedio de rotación unilateral de 4,3º. Panjabi y asociados usando un análisis tridimensional encontraron 8º de rotación unilateral entre C0 y C1.
  3. 3. Notamos sin embargo notamos que la mayor rotación axial en la región es entre C1 y C2.La estructura anatómica de C0-C1 es algo asi como una copa en su diseño tanto en elplano frontal como en el sagital. Asi, hay una rotación axial (eje y) relativamente poca.Esto es cierto aun cuando hay una pequeña moderación ligamentosa impuesta por lamembrana atlanto-occipital posterior.En contraste, sin embargo, ambas superficies de las masas laterales de C1-C2 tienen unaorientación convexa en el plano sagital. Este diseño geométrico permite considerablemovilidad. La capacidad de movimiento es mejorada aun más por la ausencia de cualquiertensión del ligamento amarillo conectando los elementos posteriores. En lugar de eso ycontrario a algunos diagramas anatómicos, hay una membrana atlanto-occipital suelta defácil movilidad conectando los elementos posteriores. El movimiento aquí fue reportadopor Werne como 47º a un lado. Investigadores recientes han hecho observacionessimilares. Dvorak y asociados encontraron una rotación axial unilateral en C1-C2 de 34ºen un estudio in vitro y 41.5º en un análisis in vivo. Rangos representativos de los trabajosin vitro e in vivo de Dvorak son presentados en la tabla 2-5. Panjabi y sus co-trabajadoresempleando una metodología in vitro tridimensional midieron 38.9º. Aproximadamenteel 60% de la rotación axial de toda la columna cervical y el occipucio es encontrada en laregión superior (C0-C1-C2) y el 40% restante en la región inferior (bajo C0-C1-C2).Resultados de algunos estudios recientes descritos anteriormente asi como aquellosentregados en la primera edición de este librohan sido resumidos en la tabla 2-5. La granrotación que ocurre en la articulación C1-C2 puede causar problemas clínicos. Seleckiestudió el efecto de esta rotación en la arteria vertebral que asciende verticalmente en elforamen transverso y luego pasa a través tanto de la región de C1-C2 como la atlanto-occipital antes de entrar al cráneo. El encontró que después de los 30º de rotación hay unretorcimiento de la arteria vertebral contralateral. Este retorcimiento, el cual también esacompañado por un estiramiento, primero ocurre conforme la arteria vertebral saledesde el foramen transverso. Esto se vuelve mas marcado conforme aumenta el ángulo derotación, A los 45º de rotación, la arteria ipsilateral también se comienza a retorcer (fig 2-8). Si el flujo en ambas arterias es comprometido, síntomas relacionados a la disminucióndel flujo en la fosa posterior pueden ser provocados. Situaciones en las cuales estefenómeno puede ocurrir incluyen yoga, calistenia, trabajo sobre la cabeza y traccióncervical. La ultima situación puede estar relacionada a un desplazamiento del eje “y” (y-axis) con estiramiento o retorcimiento de las arterias vertebrales ya comprometidas. Deforma similar, casos de “golpe” (stroke) han sido reportados después de manipulacionesquiroprácticas del cuello y la cabeza. Recientemente, Schellas y co-trabajadoresreportaron lesiones vertebrobasilaresangiograficamente confirmadas después demanipulación quiropráctica. Otros autores han reportados similares complicaciones en
  4. 4. pacientes con problemas médicos. Evidentemente, estos accidentes pueden ocurrir enausencia de enfermedades vasculares o de la columna cervical clínicamente aparentes.De acuerdo a Miller y Burton, usualmente hay síntomas premonitorios, incluyendonausea, perturbación visual, vómito y vértigo, durante los tratamientos preliminares. Si lostratamientos quiroprácticos son detenidos en esta etapa, mayores daños irreversiblespueden ser evitados. En todas las instancias, pacientes con espondilosis cervical osíntomas de insuficiencia vascular vertebral deberían ser advertidos de los riesgos de lamanipulación de la columna cervical. Una fusión de la columna cervical (artrodesis) puedealiviar este conjunto de síntomas; sin embargo, se necesitan estudios clínicos adicionalespara verificar esta afirmación.Un excelente trabajo pionero sobre la cinemática de esta región fue hecho por Werne.Recientemente, Dvorak, Panjabi, Clark y otros han mejorado significativamente elconocimiento de la cinemática de C0-C1-C2. En resumen, la rotación de la cabeza sobre lostres ejes ocurre a través del complejo occipito-atlanto-axial con la participación de tresunidades: el occipucio, el atlas y el axis. Estos hallazgos son presentados en la tabla 2-1.Los movimientos de translación a nivel del complejo occipito-atlanto_axial son pequeños.Entre el occipucio y C1 la translación es insignificante. En la articulación C1-C2, lastranslaciones en el plano sagital (+/- z-axis, eje Z) son mínimas debido al ajuste perfectoentre el anillo de C1 alrededor de diente del axis.
  5. 5. Durante la translación en el plano mediosagital, la distancia entre la porción anterior deldiente del axis y la porción posterior del anillo de C1 es clínicamente significativa. Latranslación normal es 2-3 mm y es usada como pauta para evaluar radiológicamente laposibilidad de insuficiencia del ligamento transverso por laxitud o falla. Jackson llevoacabo estudios en 50 adultos y 20 niños, en los cuales la distancia entre el margenpostero-inferior del arco anterior del atlas y la superficie anterior del diente del axis fuemedida. El encontró que la distancia para adultos fue constante en flexión completa yextensión: el máximo fue 2.5 mm. Para niños, el máximo fue 4.5 mm. Jackson a
  6. 6. menudonotó alguna subluxación hacia adelante en niños durante la flexión. Estos datosson importantes en el diagnostico de subluxación rotatoria y la fijación de C1 y C2.La translación lateral(x-axis, eje X) de la articulación C1-C2 es un tema altamentecontroversial. Creemos que hay solo una translación aparente, y esto es debido a larotación axial entre C1 y C2. Los cambios rotatorios producen un desplazamiento lateralen la proyección de las masas laterales de C1 en relación al odontoides. Esto ha sidodescrito por Werne y demostrado por Shapiro y colegas. El patrón de desplazamientorotatorio de la proyección radiográfica son mostradas esquemáticamente en la figura 2-9.Aunque Hohltiene una diferente interpretación de este aspecto de la cinemática de C1-C2,el también hizo el punto de que el desplazamiento lateral (creemos que el desplazamientolateral aparente) de sobre los 4 mm entre el odontoides y las masas laterales como unhallazgo radiográfico aislado no es indicativo de subluxación o dislocación. Esto es bienconfirmado por la translación lateral (eje X) del punto A representado en la figura 2-10, lacual esta basada en datos experimentales.
  7. 7. Características de acoplamientoEs generalmente aceptado que hay un fuerte patrón de acoplamiento en la articulaciónatlantoaxial. La rotación axial (+/- eje Y) de C1 esta asociada con una translación vertical(+/- eje y). Sin embargo, hay cierto desacuerdo. El problema se remonta al menos tan lejoscomo Henke, quien en 1863 describió una articulación “tornillo doble rosca”(“doublethreadedscrew”), debido a la biconvexidad articular entre C1 y C2. Este análisisfue criticado por hultkrantz, quien estudio secciones sagitales de las articulaciones C1-C2.El encontró que algunas superficies fueron ligeramente biconvexas y otras fueronligeramente bicóncavas.se ha observado que aunque la configuración osea puede sercóncava, la configuración del cartílago es tal que la articulación completa tiene un diseñobiconvexo. Este diseño esta pensado para tener en cuenta el movimiento de tornillo.Hultkrantz dedujo que el movimiento de tornillo (eje Y de translación) no eracaracterístico de la rotación de cabeza pero probablemente se produjo solo en losextremos del rango de movimiento. Hay más evidencia en ambos lados de la discusión.Hohl ha descrito el acoplamiento de la translación vertical de C1 con rotación axial de C1sobre C2. Sus conclusiones fueron basadas en observaciones cine-radiográficas. Lasinvestigaciones de Werne los condujeron a la conclusión de que el movimiento de tornillodependía en algo de la medida en que el eje longitudinal del odontoides se correlacionacon el eje longitudinal imaginario del cuerpo. Cuanto más paralelo los dos están, máscaracterístico es el desplazamiento vertical. La medida del paralelismo entre el eje verticaldel sistema de coordenadas y el eje longitudinal del odontoides puede variar. En elejemplo mostrado en la figura 2-30 hay un ángulo de aproximadamente 45º entre estasdos líneas. Uno puede fácilmente apreciar que la translación a lo largo del eje longitudinaldel odointoides puede llevar al atlas posterior o verticalmente, dependiendo de ladirección en la cual el odontoides este apuntado.
  8. 8. Eje de rotación instantáneo (IAR)Henke determino un IAR para elmovimiento atlantoocipital determinandolos centros de los arcos formados por elcontorno de las articulaciones en losplanos sagital y frontal. El eje X pasa através de los centro de los procesosmastoides (fig. 2-11), y el eje Z fuelocalizado en el un punto a 2-3 cm sobre elápice del diente del axis. Aunque estospuntos fueron identificados hace mas deun siglo atrás, siguen siendo la únicaaproximación de los ejes de rotacióninstantáneos para la articulación atlanto-occipital. El método utilizado nonecesariamente entrega resultadosprecisos. En orden de localizar los ejes deforma precisa, investigacionesexperimentales deben ser llevadas a cabo,involucrando análisis del plano demovimiento en situaciones controladas,cuidadosamente medidas. Los autores noestán conscientes de tales investigacionesde esta región. La membrana atlanto-occipital anterior conecta el occipucio alanilla anterior de C1. Esta probablementese tensa con la extensión. Sin embargo,debido a que es una continuación delligamento longitudinal anterior cervical,asumimos que, como el ligamentolongitudinal anterior descrito por Johnsony asociados es una estructura delicada.Aun más, tendría solo una modestahabilidad para restringir la extensión.
  9. 9. Para la articulación atlantoaxial, los ejes de rotación instantáneos pueden ser estimadosde los estudios cinemáticos de Werne. El movimiento en el plano sagital mostrado en lafig. 2-7 localiza el eje de rotación instantáneo para la flexo/extensión en algún lugar en laregión del tercio medio del proceso odontoides del axis.para la rotación axial, el eje derotación instantáneo puede asumirse que esta situado en la porción central del axis, estehecho atestigua la astucia de los investigadores que le dieron nombre a la estructura fig 2-12 El plano de rotación de la inclinación lateral (x,y) de la articulación atlantoaxial es alrededor de 5º a cada lado. El IAR para este movimiento esta siendo estudiado, pero las determinaciones precisas no han sido hechas todavía. .
  10. 10. Función de los elementos anatómicosEn la articulación C0-C1, el movimiento de flexión es limitado por el contacto óseo entre elmargen anterior del foramen magno y la punta del diente del axis. Werne descubrió, unapreviamente desconocida bursa comunicada con las articulaciones del odontoides. El lallamó “bursaapicisdentis” (bursa diente apical). La extensión es limitada por la membranatectorial (continuación cefálica del ligamento longitudinal posterior). Con la flexion de laarticulación C0-C1 más allá de la posición neutra, la membrana tectorial se tensa y limitala flexion adelante en la articulación C1-C2. Es razonable asumir que el ligamento atlanto-dental anterior, recientemente descubierto por Dvorak y asociados, sirve de algunamedida como “checkrein”(rienda limitante) para C1-C2, pero esto no esta completamenteestablecido en el presente. De forma similar, con la extensión de la articulación C0-C1, lamembrana tectorial e tensa nuevamente y limita la extensión entre C1 y C2.La rotación axial entre C0 y C1 es limitada por los ligamentos y la anatomía ósea de lasarticulaciones de C0-C1-C2. La superficies articulares tiene forma de copa, con laarticulación occipital encaja en la copa de C1. El ligamento alar también provee unarienda limitante a este movimiento. Dvorak y colegas, en un estudio in vitro, demostró unaumentode la rotación tanto en la articulación atlanto-occipital como en la atlanto-axialdespués del corte del ligamento alar contralateral. Los ligamentos alares estánsimétricamente ubicados a cada lado del odontoides, con una porción conectando eldiente del axis al occipucio y el ligamento restante conectando el diente al atlas (fig. 2-13A).El mecanismo para la inclinación lateral es más complejo. Este movimiento involucra 5º acada lado en C0-C1 y también en C1-C2. El movimiento de C0-C1 es controlado por amboscomponentes del ligamento alar(fig. 2-13B). Durante la inclinación lateral izquierda (- eje Zde rotación), la porción superior derecha del ligamento alar conectada al occipucio, y elcomponente inferior izquierdo, conectado al anillo de C1, limita el movimiento.lo opuestoes valido para la inclinación lateral derecha.La rotación axial izquierda (+ eje Y de rotación), como cuando giramos la cabeza paramirar a alguien a nuestra izquierda, es limitado por el ligamento alar derecho (fig. 2-13C).lo opuesto es valido para la rotación axial derecha.

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