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Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano

  1. 1. ¶ E – 26-220-D-10 Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano P. Terrade, J.-M. Ovieve, B. Chapin-Bouscarat Para emprender la rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano es necesario conocer las distintas lesiones y su tratamiento (sobre todo el tipo y la posición de inmovilización), evaluar y analizar los factores causales de la limitación funcional y adaptar las movilizaciones, la fisioterapia y las ortesis según las características específicas de cada lesión. Esto permitirá instaurar un tratamiento adecuado y limitará el alcance de las complicaciones. © 2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados. Palabras Clave: Rigidez; Traumatismos; Mano; Ortesis; Deslizamientos; Electroestimulación Plan ¶ Introducción 1 ¶ Complicaciones Síndrome doloroso regional crónico (SDRC) de tipo 1 Rigidez ¶ Tratamientos Tratamiento ortopédico Tratamiento quirúrgico 1 3 4 ¶ Tratamientos secundarios Artrólisis Artroplastias 15 15 16 ¶ Valoración diagnóstica kinesiterápica Dolor Trastornos tróficos Movilidad articular pasiva Movilidad articular activa analítica Movilidad activa global Fuerza Escalas funcionales 5 5 5 5 7 7 7 7 ¶ Conclusión 16 ¶ Técnicas de rehabilitación Tratamiento de los dolores Tratamiento de los trastornos tróficos Recuperación de la movilidad cutánea Recuperación de la movilidad articular Recuperación de la movilidad tendinosa Fuerza muscular Ortesis Paciente 8 8 9 9 10 10 11 11 12 ¶ Características de algunas lesiones específicas Avulsión pulpar Lesiones del dedo anular por un anillo Esguinces y luxaciones metacarpofalángicas Fracturas diafisarias de los metacarpianos de los dedos largos Fracturas de las metacarpofalángicas Fracturas diafisarias de F1 Fracturas de la IFP Esguinces y luxaciones IFP Fracturas diafisarias de F2 y de la IFD Esguinces de la MF del pulgar Fractura de Bennett Fractura de Rolando Fracturas diafisarias del primer metacarpiano y de la F1 del pulgar Reimplantaciones Lesiones en la infancia 12 12 12 13 Kinesiterapia - Medicina física 13 13 13 13 13 14 14 14 14 14 14 15 15 15 15 ■ Introducción Comúnmente se admite que la precocidad en emprender la rehabilitación de la mano es esencial para lograr una recuperación óptima de la función y limitar las secuelas a largo plazo. El conocimiento de los protocolos de inmovilización, de las etapas de la cicatrización y de la aplicación correcta de las técnicas y sus indicaciones constituyen los fundamentos de un tratamiento eficaz. La colaboración estrecha entre el cirujano ortopedista y el kinesiterapeuta también es un elemento determinante. Las alteraciones vasomotoras y propioceptivas dificultan la evolución del tratamiento; las secuelas principales son la rigidez articular y las adherencias. Cualquiera que sea la complejidad de la lesión inicial, para el tratamiento kinesiterápico siempre deben tenerse en cuenta los deseos y las expectativas del paciente, así como su contexto socioprofesional, deportivo y psicológico. El objetivo de este artículo es aportar las herramientas necesarias para: • instaurar un procedimiento de valoración y diagnóstico; • conocer los principios terapéuticos generales que condicionan una evolución favorable; • aplicar las técnicas de rehabilitación de uso corriente; • distinguir las características de algunas lesiones específicas. ■ Tratamientos Los dedos de la mano, una estructura móvil por excelencia [1] con distintos planos de deslizamiento 1
  2. 2. E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano 1 3 2 4 5 6 Figura 1. Músculos motores y estructuras tendinosas. 1. Interóseos; 2. aparato extensor; 3. «correa» de los interóseos; 4. lumbrical; 5. flexor superficial; 6. flexor profundo. Figura 4. Solapamiento de los dedos por un callo vicioso en rotación. Figura 2. Posición intrínseca plus. Figura 5. Figura 3. Posición intrínseca minus. (Fig. 1), no soportan bien la falta de movimientos. Los tratamientos deben contemplar la posibilidad de restringir la inmovilización y de instaurar una rehabilitación precoz [2]. La inmovilización no está desprovista de riesgos, por lo que debe ajustarse a algunas reglas: • la duración de la inmovilización debe ser mínima; • el tiempo de inmovilización no debe confundirse con la fase de consolidación, es decir, el segmento afectado puede ser movilizado una vez que se produce la granulación (por ejemplo, 3 semanas para la fractura diafisaria de una falange); • en general, no es necesario inmovilizar todas las articulaciones digitales para estabilizar una lesión; sólo debe inmovilizarse la articulación afectada para reducir el riesgo de adherencias tendinosas y de rigidez articular. Sin embargo, si es necesaria una inmovilización completa de la mano, ésta debe hacerse en posición «intrínseca plus» (Fig. 2): C muñeca en extensión de alrededor de 30° y pulgar en antepulsión para evitar la retracción de la primera comisura; C metacarpofalángicas (MF) con 80° de flexión para evitar la retracción de los ligamentos laterales, que se distienden en extensión; C interfalángicas rectas para evitar el riesgo de retracción del fibrocartílago glenoideo. Esta posición «intrínseca plus» es inversa a la «intrínseca minus» (Fig. 3) con MF en extensión e interfalángicas proximales (IFP) flexionadas, que a menudo se observa tras un traumatismo, sobre todo si hay un edema considerable. Esta disposición espontánea de la 2 Sindactilización. mano, con las MF en extensión y las IFP en flexión, facilita el desarrollo de una rigidez extremadamente difícil de tratar [3]. Sin embargo, pueden ser necesarias algunas inmovilizaciones «no funcionales», sobre todo para relajar una reparación tendinosa asociada a una fractura o para evitar un riesgo de desplazamiento (fractura del cuello del metacarpiano, MF posicionadas a 30°). Cualquiera que sea el tratamiento, un elemento fundamental es respetar la convergencia de la cadena digital hacia el tubérculo del escafoides en el momento de la flexión. Un callo vicioso (angulado, con rotación axial) expone al riesgo de dificultar la prensión al flexionar los dedos [4]. La angulación (de causa ósea y/o ligamentosa) en el plano frontal es inaceptable porque puede causar un solapamiento de los dedos, tanto en extensión como en flexión (Fig. 4). La rotación axial es el desplazamiento más inadvertido. La inmovilización en extensión dificulta la manifestación de este tipo de desplazamiento, que se revela en flexión. Hay que prestar mucha atención al posicionamiento del plano de la uña del dedo lesionado con relación a los planos de las uñas de los dedos adyacentes. Estos dos desplazamientos serán controlados por la sindactilización (Fig. 5) al dedo vecino en cuanto sea posible movilizar el dedo. Poco voluminosa y de fácil realización, necesita dos tiras de esparadrapo adhesivo y extensible (o material termomoldeable) y un trozo de compresa entre los dos segmentos distales para evitar la maceración. La sindactilia debe dejar libre los pliegues de flexión. Para solidarizar el 5.° dedo con el 4.°, las tiras deben colocarse de forma sesgada. Kinesiterapia - Medicina física
  3. 3. Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano ¶ E – 26-220-D-10 Figura 6. Tratamiento ortopédico de fractura diafisaria estable y poco desplazada de la F1. Figura 8. carpiano. Inmovilización por fractura diafisaria de un meta- Figura 9. Luxación dorsal de la interfalángica proximal. Figura 7. Inmovilización segmentaria por fractura no desplazada del cuello de la F1; la metacarpofalángica y la interfalángica distal están libres. Tratamiento ortopédico Se dirige preferentemente a las lesiones estables y con poco desplazamiento. La inmovilización es reemplazada por una sindactilia que permite mover el dedo de forma activa por efecto de arrastre del dedo adyacente. Figura 10. Férula interfalángica proximal «stop». En las lesiones óseas El tiempo de consolidación de las fracturas diafisarias de las falanges es prolongado (4-8 semanas). Las fracturas diafisarias de la primera falange (F1) o las fracturas de la MF se inmovilizan con una ortesis en manopla, con la muñeca libre o inmovilizada [5] (Fig. 6) según el nivel y la estabilidad de la fractura. Las MF se disponen a 70° de flexión y las IFP quedan libres, con movilización en sindactilia para controlar la rotación de los dedos. Las fracturas diafisarias de F2 y F3 y las fracturas articulares de las IFP se tratan con una férula segmentaria palmar o dorsal, IFP o interfalángica distal (IFD) (Fig. 7). Las fracturas conminutas cerradas de las falanges, a menudo consecutivas a un aplastamiento y con un desplazamiento mínimo, justifican un tratamiento ortopédico. Para las fracturas poco o nada desplazadas de la diáfisis o de la base de los metacarpianos, la inmovilización se consigue con una férula metacarpiana (2-3 semanas) (Fig. 8), que únicamente se indica con Kinesiterapia - Medicina física objetivo antálgico, y una sindactilia. La consolidación se alcanza en unas 5 semanas. Las fracturas poco desplazadas del cuello metacarpiano se inmovilizan mediante una férula dorsal o palmar, con la muñeca en extensión (30°) y la MF en flexión (50°), durante 3 semanas como máximo. En las lesiones ligamentosas Los esguinces benignos (anterior o lateral) de las IFP cicatrizan de manera espontánea; suele ser suficiente una sindactilia durante 2 semanas, en ocasiones asociada a automovilización y rehabilitación precoz [6]. Las luxaciones dorsales (Fig. 9) producen una lesión de la placa palmar, que a veces se acompaña de arrancamiento de un pequeño fragmento óseo. Estas lesiones imponen limitar la extensión durante 3 semanas con una férula IFP stop (Fig. 10) a 10° de flexión (con el fin de facilitar la cicatrización del fibrocartílago glenoideo). Esta ortesis permite la flexión del dedo, el cual se sindactiliza al dedo vecino durante unos quince días. 3
  4. 4. E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano Figura 13. Fractura articular de la base de F2. Figura 11. Manopla por esguince metacarpofalángico benigno del pulgar. Figura 14. Impactación y destrucción cartilaginosa. Figura 12. Osteosíntesis con tornillo. Las luxaciones laterales son consecutivas a un traumatismo lateral sobre un dedo en extensión; se lesiona el fascículo principal del ligamento lateral, el ligamento glenoideo (fascículo accesorio) y, parcialmente, el fibrocartílago glenoideo. Se inmoviliza casi en extensión durante 15 días y luego se sustituye por una sindactilia [7]. Las luxaciones palmares de las IFP son más infrecuentes; asocian una lesión de la bandeleta media y la lesión de uno o ambos ligamentos laterales. Imponen una inmovilización en extensión IFP mediante una férula segmentaria (que deja libre MF e IFD) durante 6 semanas, debido a la lesión de la bandeleta media del tendón extensor. En la MF del pulgar, los esguinces benignos (falta de laxitud en flexión y en extensión) se tratan durante 15 días con una manopla de inmovilización del pulgar en posición de función, con la MF extendida y la interfalángica (IF) libre (Fig. 11). Esta ortesis debe respetar la apertura comisural y corregir el valgo o el varo. Tratamiento quirúrgico En las lesiones óseas El objetivo de la osteosíntesis es estabilizar el foco de fractura y permitir la movilización precoz en un sector protegido. La mayoría de las vías de acceso en las fracturas de las falanges son laterales y el material es mínimamente invasivo, a manera de placa, clavo o tornillo muy pequeños (Fig. 12), que permite efectuar una reducción anatómica [8]. Por efecto de la cicatrización tisular, el procedimiento quirúrgico provoca adherencias que a menudo dejan algunas secuelas. Por lo general, el tratamiento quirúrgico rara vez ofrece un resultado tan bueno como el de un tratamiento ortopédico bien conducido [9]. Sin embargo, algunas indicaciones son ineludibles; es el caso de las fracturas articulares, que exigen una reducción exacta para restablecer una superficie articular perfecta y evitar la artrosis postraumática. En los metacarpianos, las indicaciones quirúrgicas se reservan para todas las fracturas inestables o muy 4 desplazadas de la diáfisis y en el cuello, para los trastornos de rotación o desplazamiento en flexión acusada [10]: más de 15° para el índice y más de 30° para el 5.° dedo debido a la mayor movilidad en extensión de las articulaciones carpometacarpianas de los dos últimos dedos, lo que permite una mejor compensación de la rigidez en flexión. La osteosíntesis es lícita en las fracturas múltiples de los metacarpianos. El objetivo del tratamiento quirúrgico es restablecer la longitud y el eje del metacarpiano. Las fracturas articulares de las falanges, si están desplazadas y rebasan el 20% de la superficie articular, son indicaciones de intervención (Fig. 13) [9] . En el postoperatorio inmediato es necesario indicar una férula segmentaria y/o una sindactilia. La férula segmentaria de protección de la osteosíntesis sólo debe inmovilizar una articulación digital, con el fin de no impedir la movilización de las articulaciones vecinas y limitar el riesgo de rigidez. Puede retirarse en el transcurso de las sesiones de rehabilitación. Las fracturas articulares de la base de F2 plantean el problema de la impactación, difícil de reducir y, por tanto, fuente de rigidez secundaria y de artrosis (Fig. 14). Las fracturas diafisarias de F2, próximas a la articulación, pueden reducirse habitualmente gracias a la flexión de la IFP, pero esta posición de inmovilización debe proscribirse a favor de un tratamiento quirúrgico que permita efectuar una inmovilización en extensión menos rigidizante. En las lesiones ligamentosas Los esguinces graves del ligamento lateral cubital (LLC) de la MF del pulgar (Fig. 15) (laxitud > 25% del lado opuesto) necesitan una intervención quirúrgica [11] porque la expansión dorsal del aductor puede intercalarse entre los dos fragmentos ligamentosos lesionados, lo cual impide la cicatrización espontánea [12] (Fig. 16). Después se inmoviliza durante 4-5 semanas con manopla para controlar el valgo de F1 y permitir la movilización de la articulación interfalángica, con lo que se evitan las adherencias del extensor largo del pulgar. Las luxaciones graves de la IFP con inestabilidad necesitan una sutura quirúrgica (Fig. 17) y una inmovilización segmentaria en extensión durante 15 días, seguida de rehabilitación. Kinesiterapia - Medicina física
  5. 5. Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano ¶ E – 26-220-D-10 Figura 15. Esguince grave con inestabilidad del ligamento lateral cubital de la metacarpofalángica del pulgar. Figura 18. Medida del perímetro del dedo. 1 Figura 19. Medida goniométrica del déficit de extensión interfalángica proximal. lesión y al paciente y controlar la evolución. La elección de algunos indicadores de la valoración depende de la lesión y de los problemas específicos que acarrea. Figura 16. Efecto Stener: el muñón del ligamento (1) está reclinado por la «correa» de los interóseos, lo cual impide la cicatrización espontánea. Dolor En las lesiones traumáticas de las cadenas digitales se producen dolores de tipo: • inflamatorio: tumefacción, rubor, calor; • mecánico: dolor por estiramiento (cápsula, ligamentos, tendón), compresión articular, presión en el sitio de la lesión, a nivel de las contracturas musculares; • irritativo nervioso: dolor por roce o presión. Las hiperalgias y las disestesias, propias de las lesiones nerviosas periféricas, también pueden producirse tras la amputación distal de los dedos o a nivel de las cicatrices. Están provocadas por la ruptura o contusión de las fibras nerviosas o por la cobertura insuficiente del muñón óseo; son una causa de exclusión del dedo. La evaluación del tipo, de la localización y de la intensidad (mediante escala visual analógica) de los dolores permite instaurar técnicas analgésicas adecuadas. Trastornos tróficos La presencia de edema o de equimosis es un factor que favorece la rigidez, las adherencias y los dolores por hiperpresión tisular. El tratamiento precoz permite reanudar la movilización al reducir las resistencias internas y los dolores. El edema se evalúa midiendo con una cinta métrica el perímetro de la zona afectada (Fig. 18) y, si fuese necesario, se compara con el lado opuesto. Figura 17. Esguince grave con inestabilidad. ■ Valoración diagnóstica kinesiterápica Las distintas valoraciones permiten tener una idea precisa del estado de la mano, adaptar las técnicas a la Kinesiterapia - Medicina física Movilidad articular pasiva La evaluación cuantitativa implica la medición con un goniómetro (Fig. 19) o un inclinómetro (Fig. 20). Se han descrito varias puntuaciones, pero las más usadas en la mano son: • la de Merle D’Aubigné, puntuación angular en extensión y en flexión, que en caso de déficit está precedida por el signo negativo; 5
  6. 6. E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano Figura 23. Extensión normal (0°). Figura 20. falángica. Medida con inclinómetro de la flexión metacarpo- Figura 24. Flexión limitada a 60°. Figura 21. Déficit de extensión de 40°. Figura 25. Figura 22. Flexión a 100°. • la de Muller y Builz, una puntuación de la extensión y la flexión en la que la posición de la cifra respecto al cero indica si es positiva o negativa. Ejemplo: • una IFP presenta un déficit de extensión de 40° y una flexión a 100° (Figs. 21 y 22): puntuación Merle D’Aubigné: -40°/100°; puntuación Muller Builz: 0/40°/ 100°; • una IFP presenta una extensión normal y una flexión limitada a 60° (Figs. 23 y 24): puntuación Merle D’Aubigné: 0°/60°; puntuación Muller Builz: 0/0°/60°. En el pulgar: • en la trapeciometacarpiana se evalúan los movimientos de flexión/extensión en el plano perpendicular a la uña y de antepulsión/retropulsión (o abducción/ aducción) en el plano de la uña [13]; • además de la medida de las amplitudes de cada articulación, se justifica medir las posibilidades de rotación de la columna del pulgar con el ángulo de 6 Ángulo de Bourrel. Figura 26. Prueba de Haines. Bourrel (Fig. 25): cuantificación del ángulo entre los ejes de las uñas del pulgar y del 4.° dedo en oposición pulpopulpar [14]. La evaluación cualitativa incluye las posibilidades de efectuar movimientos específicos, deslizamientos anteroposteriores y laterales, bostezos, rotaciones y decoaptación axial, en comparación con el lado opuesto. La retracción de los ligamentos retinaculares oblicuos se demuestra con la prueba de Haines: es positiva, es decir, con retracción, cuando la IFP se mantiene en extensión y la flexión pasiva de la IFD es imposible (Fig. 26) o está muy limitada. La retracción de este ligamento puede encontrarse en todos los casos de traumatismo de la IFP, Kinesiterapia - Medicina física
  7. 7. Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano ¶ E – 26-220-D-10 1 Figura 27. 2 Ligamento retinacular. 1. Oblicuo; 2. transverso. Figura 29. Las adherencias dorsales pueden limitar el deslizamiento distal del extensor y, en consecuencia, la flexión global de los dedos. Figura 28. Adherencias limitantes de la extensión activa. sobre todo en los dedos en «ojal», en los que la deformación se fija debido a que su trayecto pasa por delante del eje articular de la IFP y por detrás del de la IFD (Fig. 27). Figura 30. mar distal. Medida de la distancia pulpejo digital/pliegue pal- Movilidad articular activa analítica La evaluación y puntuación de la movilidad activa de cada articulación se efectúan con lo mismos sistemas que se usan para la movilidad pasiva, aunque deben tenerse en cuenta dos particularidades. Algunas articulaciones tienen una movilidad activa que depende de varios sistemas musculares, como la extensión de la IFP con los interóseos y el extensor de los dedos. En consecuencia, la eficacia de cada sistema debe evaluarse en términos fisiológicos, es decir, de acuerdo con la posición de las otras articulaciones; la acción del extensor de los dedos sobre las IF es preponderante cuando la MF está flexionada y a la inversa. A menudo se desarrollan adherencias del aparato extensor a la altura del traumatismo o del foco de fractura, en la cara dorsal de los metacarpianos o de las falanges. Las adherencias limitan el deslizamiento y el retroceso del aparato tendinoso durante la contracción activa. La extensión activa es deficitaria en una o más articulaciones, mientras que la extensión pasiva es normal (Fig. 28). Movilidad activa global Dedos largos La movilidad global de los dedos, su flexión y extensión, depende de la calidad de los músculos motores, así como de las capacidades de deslizamiento distal pasivo del aparato tendinoso antagonista. Para la flexión global de los dedos, el aparato extensor debe poder deslizarse y estirarse distalmente con el fin de permitir la flexión simultánea de las MF, IFP e IFD; hay que recordar que las adherencias pueden limitar el deslizamiento y, en consecuencia, obstaculizar la flexión global activa y pasiva (Fig. 29). Medidas Respecto a la flexión, la técnica de Boyes (Fig. 30) mide en centímetros la distancia entre extremidades extremo del pulpejo del dedo y el pliegue palmar distal. En condiciones normales, este valor es igual a cero. Kinesiterapia - Medicina física Cuadro I. Resultado Total Active Motion (TAM). Excelente Bueno Regular Malo 100% 75-99% 75-50% <50% Respecto a la extensión, la evaluación se hace en el dorso de la mano, colocada plana sobre la mesa, midiendo la distancia uña-mesa. Otra medición ampliamente utilizada internacionalmente es la escala TAM (Total Active Motion) [15], que consiste en sumar los grados de flexión activa de las MF, IFP e IFD y restarle la suma de los posibles déficits de extensión de cada articulación. La cifra final permite clasificar el resultado como excelente, bueno, regular y malo en porcentaje del lado opuesto (Cuadro I). Pulgar La oposición se evalúa de forma típica con el método de Kapandji [13], quien cifra de 0 a 10 las posibilidades de que el pulpejo del pulgar entre en contacto con los otros dedos (Fig. 31). Fuerza La fuerza de prensión en el puño se evalúa de forma global: la presión de los dedos largos se mide con un dinamómetro de tipo Jamar (Fig. 32) y la pinza lateral pulgar/índice con el key-pinch (Fig. 33), siempre en comparación con el lado opuesto. Escalas funcionales El único método internacional validado es el DASH (Disabilities of Arm, Shoulder and Hand), cuestionario de autoevaluación de la capacidad funcional de los miembros superiores. Son 30 preguntas, cada una de ellas con un valor de 1 a 5, que el paciente escoge según la incapacidad creciente para llevar a cabo una tarea determinada [16]. 7
  8. 8. E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano ■ Técnicas de rehabilitación 4 Para la rehabilitación de la mano, las técnicas son simples e idénticas a las de las demás regiones. Aunque todas pueden utilizarse, la dificultad reside en sus modalidades de aplicación. 3 5 2 6 1 7 Tratamiento de los dolores 8 0 9 10 El tratamiento kinesiterápico del dolor debe integrarse a un doble contexto: el tratamiento global del paciente frente al dolor (farmacológico, psicológico) y el de la fisiopatología del dolor. Dolores inflamatorios Figura 31. Valoración de la oposición (según Kapandji). Figura 32. Dinamómetro de tipo Jamar. Son producto de la reacción inflamatoria postraumática o postoperatoria. El reposo relativo del segmento es el tratamiento principal. Consiste en la aplicación de una ortesis a medida de material termomoldeable o neopreno, que debe respetar los principios del tratamiento y de la fisiopatología. El masaje, de objetivo analgésico, se efectúa con maniobras envolventes, lentas y suaves, basadas en presiones transversales alternadas, bombeos articulares y deslizamientos centrípetos. Pueden añadirse algunos productos: gel, bálsamo, crema con aceites esenciales. La aplicación de parches antiinflamatorios o de productos como la arcilla verde, antiflogístico, tintura madre de árnica o aceites esenciales se recomienda como tratamiento nocturno. Fisioterapia: en traumatología osteoligamentosa de la mano, la crioterapia está indicada por sus efectos: • analgésicos, por medio del gate control system y la reducción de la velocidad de conducción de las fibras que transmiten la sensibilidad al dolor; • vasomotores (vasoconstricción arterial y capilar profunda). La temperatura cutánea debe ser inferior a 15 °C y el tiempo de aplicación, de 10-20 minutos. La crioterapia gaseosa permite un descenso en frío muy rápido [19] que produce un choque térmico con vasodilatación reactiva profunda. Se produciría cierto efecto inmediato sobre los fenómenos dolorosos y las reacciones inflamatorias, aunque influye menos sobre la hemostasia o la reducción del edema. Sin embargo, algunos pacientes no toleran el frío y reaccionan mejor al calor (bolsas de agua caliente, parafango, baños de agua caliente) (deben evitarse los primeros días tras una cirugía o traumatismo). La electroterapia se efectúa con: • corrientes de tipo Tens con una frecuencia de 50-100 Hz y una amplitud de impulsión inferior o igual a 100 µseg de baja intensidad [20]; • microcorrientes biológicas por normalización de los intercambios iónicos [21]; • corrientes de tipo endorfínico con una frecuencia de 2-6 Hz y una amplitud de impulsión de 0,2-2 mseg de intensidad elevada [22, 23]. Dolores mecánicos Figura 33. Pinza pulgar/índice lateral con el key-pinch. El QUICK DASH es una forma más resumida. La evaluación de 400 puntos [17] se compone de cuatro pruebas, cada una de 100 puntos referidos a una serie de acciones que permiten evaluar la fuerza, el desplazamiento de objetos y las actividades bimanuales [18]. Aunque es largo (se tarda entre 30-45 minutos en realizarlo), sirve para evaluar la evolución funcional del tratamiento. 8 Son la consecuencia de estímulos nociceptivos producidos por tensiones capsuloligamentosas y tendinosas, adherencias de los diversos planos de deslizamiento y contracturas musculares. Producen una lesión articular que a su vez mantiene u origina alteraciones propioceptivas de los elementos periarticulares y musculotendinosos. Esto explica la necesidad de efectuar una alineación articular (cf infra). El masaje consiste en presiones puntiformes axiales o en vibraciones sobre los ligamentos (ligamentos laterales de las IFP, placa palmar de las MF) y en presiones deslizadas o transversales sobre los interóseos en la palma de la mano. Kinesiterapia - Medicina física
  9. 9. Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano ¶ E – 26-220-D-10 Figura 35. Aparato de depresoterapia. Figura 34. Vendaje compresivo para el edema. La crioterapia se usa con preferencia en las lesiones articulares agudas y/o recientes y en las contracturas. La termoterapia se indica en las lesiones más antiguas. Electroterapia: además de las técnicas citadas en el apartado de los dolores inflamatorios, se indican: • ondas mecánicas: vibraciones sonoras de 50-100 Hz y amplitud inferior a 1 mm durante 20-40 minutos; tienen efectos analgésicos y de facilitación para la recuperación de la movilidad articular; • ultrasonidos: en general se usan 3 MHz, dada la situación superficial de los tejidos tratados. El modo continuo o pulsado, en masaje o punto fijo, se escoge según la localización y los efectos térmicos y/o analgésicos que se buscan. Nosotros los reservamos para las lesiones de larga data y fibrosas, aunque pocos estudios confirman su eficacia; • corrientes relajantes con una frecuencia de 1-2 Hz y amplitud de impulsiones de 250-350 µseg. Dolores de amputación En caso de hipersensibilidad consecutiva a una amputación, una cicatriz dolorosa o una lesión nerviosa, se aplican masajes basados en el roce, maniobras de deslizamiento, presiones puntiformes, golpeteos suaves y movilización de la cicatriz. Las vibraciones sonoras, con frecuencias adaptadas a la evolución de los síntomas, parecen dar buenos resultados. La desensibilización: el martilleo, las percusiones y la manipulación de materiales distintos y cada vez más rugosos (algodón, seda, lentejas, arroz, arena, etc.) completan el arsenal terapéutico [24] de estos trastornos. Tratamiento de los trastornos tróficos El edema se localiza con preferencia en el dorso de la mano; las MF se colocan en extensión, de modo que la piel se encuentra bajo tensión y la capacidad líquida es máxima: es la posición de la mano negativa de Watson [25] . El tratamiento de este edema es prioritario desde los primeros días para evitar la rigidez en extensión de las MF. El edema contiene proteínas en abundancia, que se transforman en colágeno; los depósitos de colágeno sustituyen a los planos de deslizamiento y favorecen el desarrollo de una fibrosis retráctil, que a su vez es fuente de rigidez. El edema se controla con las técnicas de masaje clásicas, pero sobre todo con contención y movilizaciones. La compresión se opone a la exudación plasmática. Puede efectuarse muy precozmente mediante un apósito compresivo o vendajes cohesivos (Fig. 34) que no reducen la movilidad de los dedos y se usan de forma permanente (se retiran para el lavado de las manos). La movilización controlada acelera el proceso de cicatrización tisular, mejorando la organización estructural de los tejidos y sus propiedades mecánicas. Excepto en caso de sutura vascular, se recomienda practicar varias veces al día las técnicas de bombeo descritas por Moberg [26], que asocian movimientos de flexión-extensión activa de los dedos con el Kinesiterapia - Medicina física miembro superior en abducción y la mano por encima de la cabeza. Si la movilización activa no resulta posible, se recomiendan las contracciones isométricas de los intrínsecos en situación de inmovilización. Estas técnicas se asocian a la posición declive, que dispone la mano por encima del nivel del codo con ayuda de un cabestrillo o un cojín [27]. En caso de edema, el terapeuta debe usar una fuente de frío adecuada (gel preenfriado o bolsa de hielo) para evitar una caída en frío demasiado rápida y el aumento consecutivo de la permeabilidad vascular. El tratamiento dura unos 30 minutos y se practica interponiendo una sábana húmeda [28] para favorecer la entrada del frío. Recuperación de la movilidad cutánea La piel dorsal de la mano es fina, flexible, móvil y extensible. La movilidad y la extensibilidad permiten que se deslice por encima de los planos subyacentes (aponeurosis, tendones, articulaciones). Posee los receptores de los órganos de la sensibilidad y se relaciona con los sistemas linfático y circulatorio. Estas propiedades permiten la flexión completa de los dedos. El paso de la extensión a la flexión completa necesita un alargamiento cutáneo de unos 30 mm a nivel del dedo medio. En las IFP, la flexión digital total induce un alargamiento cutáneo de unos 10 mm. Por otra parte, según Brand [29], en caso de edema IFP y debido al alejamiento del revestimiento cutáneo con relación al eje de rotación, para 90° de flexión IFP son necesarios 19 mm de deslizamiento (es decir, 9 mm más que en condiciones fisiológicas). Esto explica, entre otras cosas, la pérdida de la movilidad en flexión en los traumatismos IFP. Dado que la remodelación cutánea (lesión, edema, vía de acceso, etc.) dura alrededor de 12-18 meses tras un traumatismo, es lícito proseguir un tratamiento para recobrar las propiedades funcionales de la piel. Las cicatrices pueden movilizarse desde los primeros días aproximando los bordes y aplicando movimientos longitudinales y transversales. Después de la cicatrización y según el aspecto de la cicatriz, las diversas técnicas de masaje ayudan a restablecer la independencia cutánea sobre los planos subyacentes y a suavizar una cicatriz. La depresoterapia (Fig. 35) permite enfocar mejor la zona cutánea afectada y hacer más eficaz la movilización. La depresión también crea una hiperemia que favorece los intercambios. Sin embargo, una intensidad muy fuerte puede determinar la formación de equimosis en la cicatriz. La regulación de la fuerza de depresión y del tiempo de aplicación depende del efecto que se persigue, es decir, mera flexibilización y estiramiento o despegamiento completo de la piel respecto a las estructuras subyacentes. También es posible aplicar placas de silicona (Fig. 36), mantenidas con tiras adhesivas, cuando las zonas cicatrizales están fibrosadas o hipertróficas. El modo de acción no se conoce bien, pero la mejoría se produciría por efecto de mecanismos de compresión e hidratación [30]. 9
  10. 10. E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano Figura 36. Placa de silicona. Figura 37. Ejemplo de movilización específica para recuperar la extensión de una interfalángica proximal; la toma movilizadora sobre la F2 ejerce una tracción axial e induce un deslizamiento posterior. El empuje sobre la cara anterior de la F2 debe aplicarse cerca del centro articular. Recuperación de la movilidad articular Cualesquiera que sean el tipo de lesión y el tratamiento, las restricciones de la movilidad son producto de: • la perturbación del «juego articular»; • los trastornos bioquímicos (circulatorio, linfático, neurológico) y tróficos, dos elementos que están estrechamente vinculados entre sí [31]. La recuperación de la movilidad puede resumirse en dos grandes rasgos: recobrar el equilibrio y estabilizar. La recuperación del equilibrio o alineación (Fig. 37) consiste en recobrar los movimientos «menores» del juego pasivo de una articulación. La pérdida de estos movimientos (traslaciones anteroposteriores y laterales, bostezos laterales, rotación, decoaptación axial) genera bloqueos o tensiones con falta de armonía. Esta alineación se consigue con: • maniobras de deslizamiento de baja amplitud en los distintos planos: desbloqueo; • un trabajo de modelado tisular por estiramiento de las diversas estructuras periarticulares retraídas. La estabilización de la alineación articular se obtiene con dos técnicas: • el fortalecimiento muscular con trabajo activo o ejercicios de activación en los diversos recorridos que se dirigen a cada una de las estructuras estabilizadoras articulares intrínsecas-extrínsecas o por electroestimulación; • las contenciones flexibles o rígidas (tiras adhesivas) y las ortesis digitales flexibles de neopreno (Fig. 38) que, además, ofrecen una protección añadida. En lo que se refiere a los traumatismos de los metacarpianos y de las MF, la remodelación del metacarpo con maniobras de deslizamiento anteroposterior, de separación o de decoaptación permite restituir el juego carpometacarpiano (Fig. 39). Respecto a los traumatismos de F1 y F2 y de la IFP, la secuela principal es la rigidez en flexión de la IFP. El 10 Figura 38. protección. Ortesis de neopreno para estabilización y Figura 39. Modelado del arco de los metacarpianos. desarrollo de esta rigidez y la dificultad para remediarla se explican por la debilidad relativa de los elementos dorsales, sus adherencias, el bloqueo del fibrocartílago glenoideo y la complejidad del juego articular (lateralidad, traslación, rotación). En caso de gran rigidez, la obtención del sector funcional de las diversas articulaciones es el objetivo fundamental: a saber, 20-60° para las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos largos y 30-70° para las IFP [32]. Recuperación de la movilidad tendinosa Cada sector recuperado de forma pasiva debe trabajarse en paralelo de modo activo. Una de las singularidades de la movilidad activa de la mano reside en la amplitud del deslizamiento de las estructuras tendinosas de los flexores y de los extensores. El mantenimiento o el restablecimiento de los deslizamientos deben ser prioritarios. El deslizamiento correcto sólo se consigue con el trabajo activo, pero hay que tener en cuenta la fisiología y actuar en cada segmento articular, como se ha visto antes, sobre todos los componentes intrínsecos y extrínsecos de los aparatos flexores y extensores. Además, la aplicación de una sindactilia facilita la recuperación de los últimos grados de extensión mediante un trabajo activo asistido, a menudo difícil de recuperar a raíz de la debilidad del aparato extensor con relación al sistema flexor. La electroestimulación simultánea con la contracción activa, además de su papel en la recuperación pasiva, ayuda a favorecer el deslizamiento y a volver a usar un sector recuperado de forma pasiva. Las indicaciones más corrientes del trabajo electroactivo son: • la búsqueda de la flexión activa, que tiene como objeto los dedos deficitarios (Fig. 40). La eficacia se apoya en la precisión de la colocación de los electrodos en el antebrazo; • la recuperación de la extensión activa IFP, respetando la preponderancia fisiológica de cada sistema, es decir, Kinesiterapia - Medicina física
  11. 11. Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano ¶ E – 26-220-D-10 Figura 40. Electroestimulación enfocada en la movilidad interfalángica proximal y distal del 4.° y 5.° dedo. Figura 43. Ortesis estática: remodelación progresiva para recuperar la extensión. Figura 41. Electroestimulación de los interóseos: limitación de la flexión metacarpofalángica para privilegiar su acción sobre la interfalángica proximal. Figura 44. Figura 42. Electroestimulación del extensor con la metacarpofalángica flexionada para privilegiar la acción sobre la interfalángica proximal. Figura 45. Ortesis dinámica de extensión interfalángica proximal (plancha de extensión). por una parte la electroestimulación de los interóseos con posicionamiento en extensión MF (Fig. 41) y, por otra parte, de los extensores largos con posicionamiento en flexión MF (Fig. 42); • la recuperación de la flexión activa analítica de las MF, con la electroestimulación de los interóseos. Fuerza muscular En la mano, la fuerza pura no es un elemento preponderante y no se debe buscar hasta que no se restablezcan las movilidades pasiva y activa, así como los deslizamientos tendinosos. Una mano «fuerte» con movilidad reducida no será funcional, pero una mano móvil puede fortalecerse de forma espontánea al reanudarse las actividades y la rehabilitación. Sin embargo, en el deportista de alto nivel o en ciertas actividades, una limitación de movilidad podría no ser un impedimento para el uso de la mano. Ortesis Las ortesis están ampliamente indicadas para las lesiones de la mano. Hay que distinguir las ortesis de reposo o de inmovilización, que se usan fuera de las sesiones, y las ortesis cuyo objetivo es recuperar una movilidad en flexión y/o en extensión, las cuales prolongan la recuperación articular después de las Kinesiterapia - Medicina física Ortesis dinámica de extensión (cuerda de piano). sesiones. El kinesiterapeuta, aun cuando no ha confeccionado él mismo la ortesis, debe ser capaz de verificar la eficacia de la misma: posicionamiento, punto de aplicación, dirección de la fuerza de tracción, comodidad. La fuerza de tracción y las modalidades de uso dependen del dolor, del aspecto cutáneo y de las indicaciones del cirujano. El principio es el de una tracción suave durante un período suficientemente largo [29]. Hay diversos tipos de ortesis de corrección que pueden usarse en la mano: • estáticas progresivas mediante un posicionamiento determinado y adaptado con regularidad (Fig. 43). Las indicaciones de estas ortesis se reservan para los casos de intolerancias del sistema dinámico de tracción (dolor o intolerancia cutánea). La ortesis se vuelve a modelar cada cierto tiempo en función de las ganancias articulares (o de la reducción de los trastornos tróficos); • dinámicas, para ejercer una fuerza progresiva hacia un sector (Fig. 44). Según nuestra experiencia, las ortesis dinámicas producen mejores resultados. Tanto si se indican para recuperar una flexión o para una extensión, deben adaptarse perfectamente al tipo de limitación de la movilidad: C ortesis dinámicas analíticas cuando la causa de la limitación es articular o periarticular a nivel de la lesión (Figs. 45 y 46); 11
  12. 12. E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano Figura 46. Ortesis dinámica de flexión analítica interfalángica proximal. El contrapeso anterior impide la flexión de F1. El anillo prolongado por el elástico coloca la F2 en flexión. Figura 47. Figura 49. Avulsión del pulpejo digital. Ortesis de flexión global del 3.° y 4.° dedo. Figura 50. Lesión por anillo. Las actividades de fuerza o deportivas no deberían reanudarse hasta que se produzca la cicatrización completa. Si no se respeta este plazo, por cuestiones deportivas o profesionales, pueden aparecer secuelas molestas desde el punto de vista funcional. Figura 48. Añadido de una plancha de material termomoldeable sobre la ortesis digital circular. C ortesis dinámicas globales, que aplican la fuerza sobre varias articulaciones digitales cuando los componentes de limitación son adherencias tendinosas proximales en la palma o el dorso de la mano o rigideces en distintos sectores (Fig. 47). Ortesis de neopreno La confección de ortesis digitales circulares (Fig. 38) de neopreno también se usa para combatir el edema, corregir el déficit articular y proteger el sector afectado. La flexibilidad y la elasticidad del neopreno [33] permiten la adaptación al relieve anatómico en modo estático y dinámico, así como su uso prolongado. La ortesis digital circular de corrección es la que se emplea con más frecuencia. La añadidura de una hoja termomoldeable (Fig. 48) o una lámina pretensada de neopreno permite ejercer un efecto de tracción [34]. ■ Características de algunas lesiones específicas Avulsión pulpar Las pérdidas de sustancia (Fig. 49) que afectan al pulpejo de los dedos son muy frecuentes; los tratamientos, que dependen de la topografía de la lesión, se extienden de la cicatrización dirigida a los colgajos, pasando por los injertos de piel. Los problemas posibles son: • durante la cicatrización, una tendencia a la rigidez en flexión de la IFD; • después de la cicatrización: C piel cicatrizal gruesa y dura que no responde a los imperativos de flexibilidad y maleabilidad necesarios para una buena prensión; C hiperestesia de la pulpa; C sensibilidad «tosca». Lesiones del dedo anular por un anillo Paciente (Fig. 50) El resultado depende del compromiso del paciente, quien debe efectuar varias veces al día en el domicilio los ejercicios indicados por el terapeuta, que completarán el tratamiento iniciado en la sesión de rehabilitación con el fin de desarrollar las máximas capacidades funcionales. Incluyen diversas lesiones de gravedad variable [10]: • la simple laceración cutánea y venosa sin isquemia arterial ni lesión nerviosa, que sólo necesita recuperación de las movilidades activas y pasivas, así como libertad cutánea; 12 Kinesiterapia - Medicina física
  13. 13. Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano ¶ E – 26-220-D-10 • la sección vascular completa, en la mayoría de los casos asociada a lesiones nerviosas sin lesiones tendinosas y óseas. La rehabilitación se retrasa hasta que el cirujano esté seguro de que la vascularización se ha restablecido bien. El kinesiterapeuta debe velar por el calentamiento del segmento antes de emprender la rehabilitación y por la prevención de la enfermedad del frío; • arrancamiento completo por la tracción violenta de un anillo. Estas lesiones plantean dificultades técnicas relativas a la reimplantación. La rehabilitación es la propia de las reimplantaciones. Esguinces y luxaciones metacarpofalángicas La práctica de deportes con pelota (balonmano, baloncesto, balonvolea) o con patines suele ser responsable de estas lesiones [35]. Los esguinces benignos se tratan mediante sindactilia, movilización activa inmediata y fisioterapia. Sólo se someten a intervención quirúrgica las luxaciones irreducibles o inestables tras reducción. Las luxaciones dorsales fácilmente reducibles se movilizan de forma precoz con sindactilia y ortesis; la extensión se limita a -20° durante 3 semanas. Las luxaciones dorsales reducidas por método quirúrgico se inmovilizan en posición «intrínseca plus» con muñeca libre durante 4 semanas. En un primer momento, el problema de la rehabilitación es la prevención de la rigidez de las MF en extensión [30] y, más adelante, el de la recuperación de la movilidad de la placa palmar por modelado y presión, además de la flexión-extensión. Si se han reparado uno o ambos planos ligamentosos laterales, la rehabilitación también implica recuperar la estabilidad mediante el trabajo sobre los interóseos. Fracturas diafisarias de los metacarpianos de los dedos largos La rehabilitación específica puede resumirse en: • remodelación de la concavidad anterior del arco de los metacarpianos y de las articulaciones carpometacarpianas y metacarpofalángicas; • liberación de las adherencias (frecuentes) de uno o varios tendones extensores, que se manifiestan por un déficit de extensión activa y de flexión global de uno o más dedos; • y, por último, fortalecimiento del sistema muscular intrínseco. Fracturas de las metacarpofalángicas El problema es la recuperación de la movilidad adaptativa de la articulación y de su estabilidad ante las fuerzas que actúan sobre ella y los posibles efectos sobre el juego articular de las interfalángicas. La basculación de la cabeza del metacarpiano suele tolerarse bien si no se presentan problemas de rotación. La rehabilitación se dirige a compensar este defecto estructural, con una insistencia especial en los movimientos articulares de lateralidad y rotación para asegurar la convergencia de los dedos durante la flexión de las metacarpofalángicas. En extensión, la relajación de los ligamentos laterales aumenta las posibilidades de lateralidad y permite coger objetos voluminosos. La flexión mejora la congruencia y el bloqueo por tensión ligamentosa con disminución de los movimientos de lateralidad, así como la convergencia de las falanges para coger objetos pequeños. Kinesiterapia - Medicina física Figura 51. Ejemplo de fijador externo dinámico. Fracturas diafisarias de F1 En caso de tratamiento ortopédico por inmovilización de tipo Thomine, la rehabilitación reside en el mantenimiento del deslizamiento del sistema extensor y en la movilización activa de las IF, respetando el eje de flexión/extensión bajo control de la sindactilia. El objetivo no varía en caso de tratamiento quirúrgico, salvo indicación contraria del cirujano o en caso de conflicto con el material de osteosíntesis. La dificultad de la kinesiterapia reside en la recuperación de la extensión de la IFP. Fracturas de la IFP Muy a menudo, estas fracturas desplazadas incluyen un componente de inestabilidad articular, la mayoría de las veces dorsal, que termina produciendo rigidez y, a largo plazo, lesiones artrósicas. La línea directriz supone armonizar el juego articular y recuperar la extensión. En cuanto a la movilidad, lo esencial es recuperar el juego pasivo de lateralidad y rotación, en lo posible con equilibrio, evitando las maniobras muy intensas o prolongadas de presión articular y asociando con preferencia las maniobras de compresión. El mantenimiento de las movilidades de las articulaciones supra y subyacentes contribuye para tal fin mediante el deslizamiento de las estructuras ligamentosas y tendinosas. Con el propósito de lograr la mejor función posible, el kinesiterapeuta debe tratar de compensar el déficit de movilidad de la IFP con la MF y la IFD. En caso de tratamiento con un fijador externo (Fig. 51), la rehabilitación empieza el 2.° día y el objetivo es mantener el sector de movilidad permitido por el montaje (Fig. 52). Esguinces y luxaciones IFP [36] En las lesiones ligamentosas de las IFP es fundamental tratar los trastornos tróficos mediante un vendaje con tiras adhesivas. Las luxaciones más frecuentes son las dorsales (dorsalización de F2 sobre F1), que asocian una ruptura casi completa de la placa palmar y los ligamentos laterales. La movilización de la IFP debe hacerse de inmediato, bajo protección de una férula «IFP stop». La inmovilización se modifica hasta obtener 0° hacia la 3.a semana y reducir el riesgo de rigidez en flexión. Las luxaciones palmares son mucho más infrecuentes. Pueden asociarse a una lesión de la bandeleta media y 13
  14. 14. E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano Figura 52. Movilización con fijador externo. 3 1 2 Figura 53. La flexión interfalángica distal (1) aproxima las bandeletas laterales y el aparato extensor en sentido distal (2); la bandeleta media se relaja (3). a una lesión más o menos completa de los ligamentos laterales. En estas lesiones graves (con la bandeleta media rota), la inmovilización dura 6 semanas en extensión estricta con la IFD libre. La férula se deja 3 semanas si el aparato extensor está intacto [37]. En todos los casos, la movilización de la IFD en flexión es fundamental para llevar el aparato extensor en sentido distal [38] y permitir la relajación de la bandeleta media (Fig. 53). Además, esta maniobra genera el estiramiento del ligamento retinacular oblicuo, lo cual evita su retracción. Si persiste un déficit de extensión se confecciona una férula dinámica de extensión nocturna. Fracturas diafisarias de F2 y de la IFD Aunque a priori producirían menos consecuencias sobre la movilidad del segmento digital, a menudo estas fracturas se deben a un aplastamiento y son sinónimos de trastornos tróficos, adherencias y rigidez. En la 3.a semana se empieza con un trabajo activo liviano, aunque hay que recordar que el sector funcional que se busca necesita menos movilidad de la IFD en flexión. Esguinces de la MF del pulgar Pueden producir secuelas funcionales considerables, ya que asocian dolor e inestabilidad. Cualesquiera que sean el tratamiento y la duración de la inmovilización, debe mantenerse la movilidad de la interfalángica para prevenir la rigidez y favorecer el deslizamiento del aparato extensor y de la expansión del aductor, en especial tras cirugía para limitar las adherencias debajo de la cicatriz. Después de la inmovilización deben recuperarse la flexión y la rotación axial de la MF. A menudo es necesaria una ortesis dinámica de flexión analítica. La fuerza de prensión es deficitaria durante mucho tiempo. Se recomienda un vendaje de protección con tira adhesiva cuando se reanude la práctica deportiva. Fractura de Bennett (Fig. 54) Es una fractura articular de la parte superomedial de la base del primer metacarpiano. La tendencia del 14 Figura 54. Fractura de Bennett. metacarpiano a subluxarse hacia arriba y afuera por tracción del abductor largo del pulgar implica la necesidad de reducirlo y fijarlo (clavos o miniplaca). La duración de la inmovilización es de 4-5 semanas. La IF debe quedar libre y se movilizará con regularidad para evitar la rigidez y preservar el deslizamiento de los sistemas tendinosos. La rehabilitación ulterior debe orientarse hacia la recuperación del movimiento global de oposición y de los movimientos analíticos articulares, sobre todo de la trapeciometacarpiana en flexión/ extensión y antepulsión/retropulsión. El trabajo pasivo específico de los deslizamientos de cada articulación facilita la recuperación de la rotación automática asociada (componente pronador en flexión), necesaria para una oposición completa y a menudo deficitaria tras inmovilización. Las adherencias del aparato extensor en la cara dorsal de la trapeciometacarpiana y del metacarpiano o por debajo de la vía de acceso pueden limitar la extensión activa y la flexión completa de la columna del pulgar. Además, la recuperación de la retropulsión completa de la columna del pulgar es necesaria para poder colocar la mano plana. Fractura de Rolando (Fig. 55) Es una fractura articular de la base del primer metacarpiano. El tratamiento es quirúrgico y la inmovilización dura unas 5 semanas. El protocolo de rehabilitación es idéntico al de las fracturas de Bennett. Fracturas diafisarias del primer metacarpiano y de la F1 del pulgar El tratamiento es casi siempre ortopédico, con inmovilización segmentaria durante 3-5 semanas. En general, al pulgar se le aplican los mismos principios del tratamiento de las fracturas de los metacarpianos y las falanges de los dedos largos. La rehabilitación apunta a recuperar flexiones MF e IF comparables a las del lado opuesto mediante movilizaciones específicas, deslizamientos laterales y rotaciones, pero también a que ambas articulaciones recuperen una extensión completa, necesaria para la apertura comisural máxima y la prensión de objetos voluminosos. Reimplantaciones El problema de las reimplantaciones de los dedos (Fig. 56) es la asociación de lesiones de los flexores y los extensores; esto implica respetar un protocolo terapéutico que favorezca al sistema flexor [39]. Kinesiterapia - Medicina física
  15. 15. Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano ¶ E – 26-220-D-10 Figura 57. Síndrome doloroso regional crónico de tipo 1. Síndrome doloroso regional crónico (SDRC) de tipo 1 (Fig. 57) Figura 55. Fractura conminuta epifisometafisaria de Rolando. En las lesiones digitales es mucho menos frecuente que en otras lesiones de la mano como, por ejemplo, las fracturas de la extremidad inferior del radio. El diagnóstico precoz es fundamental: debe llamar la atención la persistencia de dolor y de trastornos tróficos fuera de los límites del dedo afectado y durante un tiempo superior al habitual. Ante la duda, el paciente debe volver al ortopedista para que éste evalúe la necesidad de indicar un tratamiento médico específico. La conducta consensuada ante el SDRC de la mano es no interrumpir ni reducir la rehabilitación, sino adaptarla. Hay que privilegiar el tratamiento del dolor, de los trastornos tróficos y el mantenimiento de las movilidades activa y pasiva sin provocar dolor, con el propósito de combatir la tendencia a la exclusión del segmento afectado. Rigidez Figura 56. Reimplantaciones digitales: 3.° y 4.° dedos. El período entre el primer día y los 8-10 días siguientes está marcado por el control de la vitalidad del segmento reimplantado y el mantenimiento de la troficidad. Una vez asegurada la vitalidad del segmento, se practican maniobras de drenaje y se enseña al paciente a realizarlas él mismo. Entre este momento y las 6-8 semanas, los sectores de movilidad se solicitan de forma progresiva en modo pasivo y activo, según los segmentos que hayan sido autorizados por el cirujano y privilegiando el aparato flexor. Aquí encuentra su mejor indicación la puesta en tensión de las estructuras por efecto de tenodesis. La dosificación de la tracción impuesta a cada sistema tendinoso es difícil de evaluar y depende de la experiencia del terapeuta. Es importante señalar que esta cirugía necesita un acortamiento óseo, que a su vez genera un problema estético. Lesiones en la infancia A veces la inmovilización puede hacerse con yesos circulares (niño menor de 10 años) con el propósito de limitar el riesgo de ablación de la inmovilización y cualquier movilidad. Los problemas de rigidez son globalmente menores en el niño y la recuperación es más rápida. ■ Complicaciones El conocimiento de las diversas complicaciones y sus signos de alarma permite adaptar las técnicas de rehabilitación y, en caso de necesidad, derivar el paciente al cirujano. Kinesiterapia - Medicina física La rigidez [40] es la complicación principal de los traumatismos de los dedos. Es el resultado de un proceso de fibrosis y retracción de las estructuras periarticulares por alteración del tejido conjuntivo [41]. Los factores que agravan esta complicación son [42]: • la inmovilización; • los edemas y hematomas; • la inflamación derivada de las condiciones postraumáticas. Hay que estar alerta a la prevención desde el principio del tratamiento, con una conducta global que permita la más pronta movilización posible [43], con una inmovilización (si es necesaria) en posición intrínseca, seguida de inmediato por el control de los trastornos tróficos, del dolor que limita los movimientos y de las reacciones inflamatorias. ■ Tratamientos secundarios Artrólisis La aplicación debe ser inmediata, idealmente con dos a tres sesiones diarias a raíz de los grandes riesgos de recidiva (Fig. 58). Los elementos fundamentales son: • la compresión (tira adhesiva); • la crioterapia; • las movilizaciones inmediatas, progresivas, pasivas y activas, completadas con artromotor (Fig. 59); • la ortesis dinámica global o analítica en función de la naturaleza de la rigidez; • y, por último, la electroestimulación de tipo amiotrófica de la musculatura afectada. Si está asociada una tenólisis y en función del estado mecánico y vascular del tendón, la rehabilitación debe tratar de conservar las amplitudes que se obtuvieron con la intervención. 15
  16. 16. E – 26-220-D-10 ¶ Rehabilitación de las lesiones osteoligamentosas de los dedos de la mano repercusión funcional, lo que justifica el control regular a cargo de un kinesiterapeuta con experiencia. La rehabilitación se basa esencialmente en el conocimiento y el respeto de algunos principios anatomofisiológicos y terapéuticos. Una de las dificultades reside en la justa medida entre el riesgo de maniobras excesivas que conducen a complicaciones y la ineficacia terapéutica generadora de secuelas invalidantes. A pesar de la falta de validación de la mayoría de los protocolos kinesiterápicos, las orientaciones y técnicas que se indican en este artículo han sido objeto de un consenso entre varios equipos de especialistas. Figura 58. Artrólisis de las metacarpofalángicas. . ■ Bibliografía [1] [2] [3] Figura 59. Movilización con artromotor. [4] [5] [6] [7] [8] [9] Figura 60. Implante de Swanson. [10] Artroplastias [11] Espaciador de tipo Swanson (Fig. 60) La rehabilitación se apoya en el acompañamiento de la encapsulación del implante. Este fenómeno se dinamiza con la movilización regular pasiva y activa. La rehabilitación comienza en la primera semana, en el sector de extensión (0°-30°). La flexión ulterior se consigue conservando el sector de extensión activa. [12] [13] [14] Otras artroplastias La conducta de la rehabilitación depende del tipo de prótesis y de la vía de acceso. En consecuencia, se efectúa según las indicaciones del cirujano. En todos los casos deben evitarse las presiones considerables, en especial los movimientos de fuerza y las torsiones. Pueden esperarse buenos resultados sobre el dolor, pero no tanto sobre la movilidad: promedio de -20° a +60° según distintas series [44]. [15] [16] [17] [18] ■ Conclusión En las lesiones traumáticas de las cadenas digitales no existe correlación entre la magnitud de las lesiones y la 16 [19] Tubiana R. Traité de chirurgie de la Main. Paris: Masson; 1980. Gavillot C, Isel M, Petry D. Rééducation précoce des traumatismes de la main. In: Merle M, Dautel G, editors. La main traumatique : l’urgence. Paris: Masson; 1992. p. 311-22. Chapin-Bouscarat B. Raideur articulaire post-traumatique : diagnostic kinésithérapique et traitement. Kinésithér Scient 2000;405 (V–VII). Le Nen D, Hu W, Dubrana F, Prud’homme M, Genestet M, Lefevre C. Fractures, entorses et luxations de la main et des doigts. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-047-C-10, 2003 : 24p. Thomine JM. Fractures récentes des phalanges et des métacarpiens et leur traitement. In: Tubiana R, editor. Traité de chirurgie de la main. Paris: Masson; 1984. p. 609-40. Leclercq C. Entorses et luxations des ligaments latéraux des doigts longs. In: Rodineau J, Saillant G, editors. Pathologie traumatique du membre supérieur chez le sportif, convergences et divergences. Paris: Masson; 1997. p. 326-31. Leclercq C. Entorses et luxations des doigts. In: Leclercq C, editor. La main traumatique du sportif. Paris: Masson; 2001. p. 80-93. Dubert T. Fractures récentes des articulations IPP. Chir Main 2005;24:1-6. Comtet JJ. Place du traitement non chirurgical des fractures de la main. In: Cahier d’enseignement de la société française de chirurgie de la main. Paris: Expansion Scientifique Française; 1994. p. 51-65. Oberlin C. Manuel de chirurgie du membre supérieur. Paris: Elsevier; 2000. Thomas D, Moutet F. Rééducation des entorses de la métacarpo-phalangienne du pouce par traitement fonctionnel ou après traitement orthopédique et chirurgical. Kinésithér Scient 2005;459:66-74. Stener B. Displacement of the ruptured ulnar collateral ligament of the metacarpophalangeal joint of the thumb. A clinical and anatomical study. J Bone Joint Surg Br 1962;44: 869-79. Kapandji IA. Cotation clinique de l’opposition du pouce. Ann Chir Main 1986;5:67-73. Masmejean E, Chantelot C. Le traitement chirurgical de la rhizarthrose du pouce : place de la prothèse trapézométacarpienne. [mémoires de l’Académie Nationale de Chirurgie], 2004. p. 18-23. Kleinert HE, Verdan C. Report of the Committee on Tendon Injuries (International Federation of Societies for Surgery of the Hand). J Hand Surg [Am] 1983;8(5Pt2):794-8. Dubert T, Voche P, Dumontier C, Dinh A. Le questionnaire de DASH : adaptation française d’un outil d’évaluation international. Chir Main 2001;20:294-302. Gable C, Xenard J, Makiela E, Chau N. Évaluation fonctionnelle de la main : bilan 400 points et tests chiffrés. Ann Readapt Med Phys 1997;40:95-101. Xenard J, Gavillot C. Rééducation de la main traumatique. In: Held JP, Dizien O, editors. Traité de médecine physique et de réadaptation. Paris: Flammarion; 1998. p. 416-21. Quesnot A, Chanussot JC, Corbel I. La cryothérapie en rééducation: revue de la littérature. Kinésithér Scient 2001; 416:21-9. Kinesiterapia - Medicina física
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EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-220-D-10, 2010. Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos Ilustraciones complementarias Kinesiterapia - Medicina física Vídeos / Animaciones Aspectos legales Información al paciente Informaciones complementarias Autoevaluación Caso clínico 17

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