Novedades en probióticos orales y vaginales para infecciones recurrentes
1. isdin
Novedades en
probióticos orales y
vaginales.
Dr.Fernando Losa Domínguez
Clínica Sagrada Familia de Barcelona
Grupo Interés Salud Vaginal
y Terapias Naturales AEEM
2. Hábitat
cuerpo
Predominando Phyla
Boca Firmicutes (por ejemplo, Streptococcus ) > Proteobacteria
(por ejemplo, Haemophilus ), Bacteroidetes (por ejemplo,
Prevotella )
Intestino Bacteroidetes (por ejemplo, Bacteroides ), Firmicutes (por
ejemplo, Streptococcus )
Piel Actinobacteria (por ejemplo, Propionibacterium ) > Firmicutes
(por ejemplo, Staphylococcus )
Vagina Firmicutes (por ejemplo, Lactobacillus )
La Micobiota urogenital aporta el 9% de todo el microbioma humano comparado con el
tracto gastrointestinal, que representa el 29% del total
( Peterson et al., 2009 ).
3. Microbiota intestinal humana. La microbiota intestinal forma un ecosistema
diverso y dinámico, que incluye bacterias Archae y Eucaria que se han adaptado
a vivir en la superficie de la mucosa intestinal o dentro de la luz intestinal
4. Microbiota:
conjunto de comunidades microbianas que coloniza un
determinado nicho ecológico
microbiota autóctona o residente
caracterizada por aquellos microorganismos
que colonizan la vagina durante un tiempo
prolongado y pueden participar en las
funciones fisiológicas del órgano.
microbiota transitoria,
que presenta fluctuaciones continuas en su
población relacionadas con la propia
fisiología.
identificadas unas 250 especies de
bacterias en la vagina
7. «Estado de la vagina que mantiene las condiciones
fisiológicas adecuadas a la evolución de la edad de la
mujer, que no produce sintomatología local, y permite una
vida sexual satisfactoria.»
«Estado de la vagina que mantiene las condiciones
fisiológicas adecuadas a la evolución de la edad de la
mujer, que no produce sintomatología local, y permite una
vida sexual satisfactoria.»
SALUD VAGINAL
8. LACTOBACILOS
una variedad de taxones capaces de
producir acido lactico (no tan solo los
BAL)por fermentación de los sustratos.
Atopobium, Streptococcus, Staphylococcus,
Megasphaera y Leptotrichia
L. crispatusL. crispatus
L. inersL. iners
L. gasseriL. gasseri
L. jenseniiL. jensenii
L. fermentumL. fermentum
Predominantes
L. salivarius
L.vaginalis
Ocasionalmente
L.rhamnosus
L. casei
Menos frecuencia
L.plantarum
Estrógenos
Glucógeno
Acido Láctico
pH Acido
Inhibición de
crecimiento de
patógenos
Crecimiento de
Lactobacilos
acidophilus
9. la presencia de la VB aumenta el
riesgo de adquisición de infecciones
de transmisión sexual.
Microbiota saludable
• Ausencia de síntomas
• Ausencia de infecciones
• Buen resultado del embarazo
• Dominado principalmente por
Lactobacillus, biomarcador útil para
evaluar la salud y la enfermedad.
Vagina Sana
10. Funciones:
Proteger frente a la colonización y
proliferación de microorganismos
patógenos.
Mecanismos de acción:
o Inhibición de la adherencia a la mucosa
vaginal.
o Competición por los nutrientes.
o Producción de sustancias antimicrobianas:
o Ácido láctico
o Mantenimiento del pH vaginal ácido.
o Peróxido de hidrógeno (H2O2).
o Péptidos antimicrobianos
(Bacteriocinas).
o Inmunomodulación
La vagina y su microbiota
11. ENEMIGOS DE LA MICROBIOTA
PROLIFERAN PATÓGENOS OPORTUNISTAS
(Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Trichomonas
vaginalis, Atopobium spp, Candida spp y Mobiluncus spp)
12. DEFINICIÓN DE BIOFILM
• Comunidades de microorganismos que crecen
embebidos en una matriz de exopolisacáridos y
adheridos a una superficie inerte o un tejido vivo
• El crecimiento en biofilms representa la forma
habitual de crecimiento de las bacterias en la
naturaleza.
• Bajo condiciones ambientales adecuadas todos los
microorganismos son capaces de formar biofilms.
• Componente mayoritario del biofilm es el agua, que
puede representar hasta un 97% del contenido
total.
• Además de agua y de las células bacterianas, la
matriz del biofilm es un complejo formado
principalmente por exopolisacáridos.
• En menor cantidad se encuentran otras
macromoléculas como proteínas, DNA y productos
diversos procedentes de la lisis de las bacterias.
Fotografía de microscopia de barrido de un
biofilm de Salmonella enteritidis.
13. Esquema mostrando las etapas en el proceso de formación del bio- film.
An. Sist. Sanit. Navar. 2005, Vol. 28, No 2, mayo-agosto
Aunque normalmente se asocian los biofilms bacterianos con
procesos infecciosos, es necesario señalar que algunos
biofilms tienen un papel protector
BIOFILMS Y RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS
Respuesta ante los antibióticos
• las infecciones agudas pueden ser eliminadas tras un breve tratamiento antibiótico
• Las infecciones crónicas relacionadas con biofilms, producen episodios recurrentes
• Esto se debe a que las bacterias del biofilm pueden ser hasta 1.000 veces más
resistentes a los antibióticos que esas mismas bacterias en cultivo en medio líquido
14. los biofilms de lactobacilos presentes en
la vagina fermentan el glucógeno
producido por las células epiteliales al ser
inducidas por los estrógenos, produciendo
ácidos que disminuyen el pH vaginal y
previenen de esa manera la colonización
por microorganismos patógenos.
La desaparición de este biofilm con la
consiguiente neutralización del pH suele
venir acompañada del desarrollo de
microorganismos patógenos como
Gardnerella vaginalis y otros
microorganismos anaerobios
Estrógenos
Glucógeno
Acido Láctico
pH Acido
Inhibición de
crecimiento de
patógenos
Crecimiento de
Lactobacilos
acidophilus
15. Infecciones vaginales
Las reinfecciones y recurrencias después del
tratamiento de VVC y VB
• Presentan un elevado grado de incidencia
• Pueden ser el resultado de la alteración de la
microbiota
• Sería recomendable el restablecimiento de la
microbiota vaginal, tras el tratamiento.
16. Papel de los probioticos vaginales
en las infecciones vaginales
17. El papel de los probióticos vaginales
La Microbiota vaginal
ayuda a crear una
barrera protectora
frente a las infecciones
Múltiples factores pueden
desequilibrarla
Además, después de una primera
infección, pueden darse recaídas e
infecciones recurrentes
Por eso es importante recuperar la
microbiota,
que actúa como barrera protectora frente
a las infecciones
Los probióticos vaginales ayudan a
restaurar
La Microbiota vaginal y a prevenir la
aparición de infecciones vaginales
El desequilibrio produce una disminución de la
Microbiota protectora frente a los agentes
infecciosos, favoreciendo la aparición de
infecciones vaginales
18. El tratamiento con antimicrobianos
favorece las recidivas
RECURRENCIAS
Tratamiento
antimicrobiano
Alteración
microbiota
Vaginitis
Vaginosis
Antimicrobianos
19. MECANISMOS:
• Persistencia factores de riesgo
• Resistencia a los antibióticos
• Reinfección
• Persistencia de la disbiosis vaginal
20% al cabo de
1 semana
15% - 30%
al cabo de
1-3 meses
50% a los 12
meses
50%
Asintomáticas
Vaginosis: Recurrencia de la infección
REESTABLECER EL
ECOSISTEMA VAGINAL
20. 75% han tenido un
episodio en su vida
40-50% más
de 1 episodio
5-15% VVCR
(>4 episodios
anuales)
BMC Womens Health .2014
Sujit D Rathod and Patricia A Buffler
Micosis: Recurrencia de la infección
21. Recurrencias y microbiota
• “La recurrencias de las VVC y sus causas puede deberse no solo a
factores inmunológicos, fallos en el tratamiento, resistencias,
niveles hormonales, sino también a cambios en la microbiota que
se producen durante la instauración de la infección y en su
desarrollo”
• “Todas las situaciones estudiadas de VVC recurrente presentaron
desequilibrio de la microbiota vaginal”
• “Se sugiere la suplementación de Lactobacilos para restaurar la
microbiota vaginal en las VVC recurrentes”
Xin-ain Yue, The dynamic changes of vaginal microecosystem in patients with recurrent vaginal candidiasis: A retospective sudy of 800 patients, Arch.
Gynecol. Obstet (2015) 292:1285-1294
22. • Una bacteria probiótica se cataloga en base a:
• Género - Especie - Cepa:
• Ejemplos:
• Lactobacillus salivarius CECT5713
•Bifidobacterium infantis 35264
•Lactobacillus plantarum P 17630
• Las propiedades probióticas de una cepa no se pueden extrapolar a
otras cepas de la misma especie.
• La eficacia de cada una de las cepas depende de:
• Dosificación (Concentración de probiótico, habitualmente se expresa
como UFC – unidades formadoras de colonias)
• Posología.
• Vía de administración.
Probióticos
I Consenso de Probióticos de la AEEM
23. Porqué se utilizan
Bases de utilización
Restablecen la microbiota vaginal
Reducen el riesgo de recidivas
Dificultan el desarrollo del patógeno
Papel de los probióticos y prebióticos
24. Asociación Española de Estudio de la Menopausia : AEEM
Consenso sobre la utilización probiótica de lactobacilos en la
prevención/terapia de la infección vaginal (2012)
Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia: SEGO
Protocolo de diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales
(Protocolo actualizado 2016 y 2018)
Cuándo se deben utilizar
Papel de los probióticos y prebióticos
Dres. F.Losa/ S. Palacios 2017
25. Se consideran útiles en la prevención de las recurrencias
de las infecciones vaginales, incluyendo la vulvovaginitis
candidiásica recurrente.
Cuándo se deben utilizar
Papel de los probióticos y prebióticos
26. Cómo se administran ambos
Administración oral o vaginal
Vía oral: cápsulas/ comprimidos/ sobres
Vía vaginal: - óvulos o comprimidos vaginales
- cremas
- tampones
- hidrogel
Papel de los probióticos y prebióticos
27. • Empieza a haber confusión con los Probióticos existentes
en la industria.
• Escasos trabajos investigación en todos los productos del
mercado.
• Precisamos Pautas el tratamiento de infecciones Agudas y
en las Recurrencias.
Lactobacillus plantarum P17630
+Estudios clínicos demostrados
28. No todos los Lactobacilos son iguales
Características necesarias:
Llegar a la vagina vivos y viables
La concentración mínima será de :
• 10 8 UFC de probiotico vaginal
• 10 9 -10 10 de probiotico oral
Adherirse fuertemente al epitelio vaginal
Acidificar el medio
Sobrevivir a diferentes condiciones fisiológicas
(temperatura, pH, …)
Producir bacteriocinas
Estas características son cepa dependientes,
y deben disponer de datos que lo demuestren
29. Características cepa Lactobacillus plantarum P 17630
• Nº de patente 1046712B1
• Cepa predominante de lactobacilos aislados de fluido vaginal
• Acción antibacteriana
• Capacidad de adhesión
Patógenos
Barrera de
Lactobacilos
La adherencia a la mucosa vaginal Forma una barrera protectora
que impide la adhesión de otros microorganismos
30. Capacidad de adhesión
Mayor capacidad de adhesión a las células epiteliales
de la mucosa vaginal que el bacilo de Döderlein (L.
gasseri)
Bonetti,2003
31. Capacidad de adhesión
L. plantarum P 17630 ha demostrado una mayor capacidad de adhesión
que una mezcla de L. gasseri EB01 + L. rhamnosus PB01 en células aisladas
de epitelio humano extraído de sujetos sanos y cultivado a diferentes pH.
Capacidad de adhesión de L.plantarum frente a L.gasseri y
L.rhamnosus en diferentes condiciones de pH
L. plantarum P 17630
L. gasseri EB01
+ L. rhamnosus PB01
Malfa,2012
Medium
MEM
pH 4.0 pH 5.5 pH 7.4
Producto Bacteria per VEC(average)
L. plantarum P
17630
57.9 55.7 41.4
L. gasseri EB01
+ L. rhamnosus
PB01
10.2 17.1 4.5
32. Capacidad de adhesión
L. plantarum P17630 mayor afinidad a las células
epiteliales vaginales que Candida albicans
33.
34. Capacidad antimicrobiona
• Lactobacillus plantarum P 17630 capacidad
de inhibir el crecimiento de Candida albicans
y de otros patógenos E. coli, S. aureus
• Debido a la formación de bacteriocinas
37. Cápsulas vaginales de L. plantarum P 17630 en la prevención de las
recaídas de vulvovaginitis por cándida: estudio multicéntrico
observacional en Italia.
• Estudio multicéntrico en mujeres con VVC
• Observacional, prospectivo multicéntrico
• 476 pacientes con VVC
• Después del tratamiento antimicótico. Dos brazos de
tratamiento:
• Grupo de estudio.- seis días consecutivos al finalizar la
menstruación, durante 3 meses consecutivos con cápsulas
vaginales de L plantarum P17630
• Grupo control.- Únicamente se realizó tratamiento
antimicótico
Carriero, 2007
40. Conclusiones del estudio
“ la adición de L. plantarum P 17630 al tratamiento
mejoró significativamente la eficacia terapéutica del
antifúngico, tanto en la curación de la vulvovaginitis
inicial, como en la recurrencia de nuevos episodios de
candidiasis vulvovaginal”.
41. L. Plantarum en la prevención de las recurrencias de
candidiasis vaginal: estudio retrospectivo
De Seta, 2014
42. L. Plantarum en la prevención de las recurrencias de
candidiasis vaginal: estudio retrospectivo
• Estudio retrospectivo comparativo con placebo.
• 89 mujeres diagnósticadas de VVC aguda
• Después del tratamiento antimicótico con clotrimazol
Dos brazos de tratamiento:
Grupo de estudio
seis días consecutivos aplicación de
cápsulas vaginales de L plantarum
P17630,
y posteriormente 1 cápsula a la semana
durante 4 semanas
Grupo control
Misma pauta con un
cápsula con lubricante.
43. LACTOBACILOS
P=0,001
pH vaginal
P=0,01
GRUPO PROBIOTICOS
SIGNOS CLÍNICOS GRUPO A control
(%pacientes)
GRUPO B
PROBIOTICOS
(%pacientes)
P=test
Fisher¨s
PRURITO 0 0 NS
Aumento de flujo 7,5 2,5 NS
Dolor 7,5 0 NS
Sequedad 2,5 0 NS
Cultvo + 12,5 2,5 0,095
Formación de Hifas 12,5 2,5 NS
pH 5
20 0 <0,01
Lactobacilos +++ 40 80 <0,001
RECURRENCIA de VVC
2,5% 12,5%
p < 0.095)
44. 1-2 capsulas por semana durante 6
meses
Mantenimiento
1 capsula/diaria durante 6 dias
consecutivos.
Seguido de 1 capsula/semanal
durante 4 semanas.
Tratamiento
L plantarum P 17630
• Alta capacidad de adhesión al epitelio vaginal
• Colonización de la mucosa y creación de barrera
protectora
• Previene la adhesión de organismos patógenos
• Capaz de desplazar organismos patógenos
• Resistente a antibióticos
46. 1. Se demuestra la capacidad de las cepas
administradas por vía oral a viajar por
el tracto gastrointestinal y alcanzar el
epitelio vaginal.
2. La cepa Lactobacillus plantarum P17630
demuestra un efecto positivo sobre la
Microbiota vaginal en su conjunto ya que
el número total de lactobacillos
aumenta.
3. Es una buena estrategia para el
equilibrio de la microbiota intestinal y
vaginal, disminuyendo al numero de
organismos patógenos.
4. Resultado: Menos trastornos intestinales
e infecciones vaginales
Evaluación de la acción de
Lactobacillus plantarum P17630
administrado de forma oral sobre la
microbiota vaginal
Montella, Giuliano, Malfa, Vaginal adhesion
of Lactobacillus plantarum P17630 after
probiotic food suplement oral administration:
a preliminary in vivo study. Nutrafoods
(2013) 12:35-42.
2th Congress of the European Society of Gynecology. Barcelona, Spain. 18-21 October, 2017
Lactobacillus plantarum P17630 via
Oral
Estudios clínicos demostrados
47. evaluación de la colonización vaginal con lacto-
bacilos, el score de LBG
• Grado I: numerosos lactobacilos pleomórficos; no hay otras
bacterias
• Grado IIa: predominante lacto-bacilos
• Grado IIb: disminuida de la proporción de lactobacilos,
debido al mayor número de otras bacterias.
• Grado III: severa disminución de lactobacilos, o ausencia de
lactobacilos, debido sobre crecimiento de otras bacterias. Este
análisis, combinado con el aislamiento de microorganismos
patógenos y la clínica ginecológica pueden utilizarse para el
diagnóstico de infección.
la administración de PROBIÓTICOS orales Lactobacillus plantarum P17630 mejora la
colonización de la vagina de bacterias ácido lácticas (un aumento de la puntuación
vaginal de LBG) y sugiere el uso de este producto oral para prevenir con éxito los
episodios de candidiasis vulvovaginal
93 mujeres >18 años con VVCR
New evidence on oral L. plantarum P17630 product in women with history of recurrent vulvovaginal candidiasis (RVVC): a randomized
double-blind placebo-controlled study 2018. European Review for Medical and Pharmacological Sciences
48. L. plantarum P17630 (5x109 CFU) via oral
• Buena colonización de lactobacilos en vagina
• Sobrevive al paso gastrointestinal
• Mejoría de sintomatología de la vulvovagiinitis
• Excelente tolerancia
1 capsula oral/diaria durante 90 días
consecutivos.
Tratamiento
49. ALTERACIÓN DEL ECOSISTEMA MICROBIANO VAGINAL
La VB es el resultado de la sustitución de lactobacilos
por altas concentraciones de anaerobios
Lactobacillus
Anaerobios
gramnegativos
Vaginosis (VB): Definición
51. ELIMINAR AGENTE
ETIOLOGICO
En la vaginosis bacteriana se indican los siguientes tratamientos:
• Antiinfecciosos: Metronidazol, Clindamicina, Cloruro de decualino, Clorhexidina, …
• Restauración del ecosistema vaginal: Ácido Láctico, Probióticos, …
En la vaginosis bacteriana se indican los siguientes tratamientos:
• Antiinfecciosos: Metronidazol, Clindamicina, Cloruro de decualino, Clorhexidina, …
• Restauración del ecosistema vaginal: Ácido Láctico, Probióticos, …
ELIMINAR
AGENTE
ETIOLÓGICO
RESTABLECER
EL ECOSISTEMA
VAGINAL
VB: Tratamiento
52. Objetivos del tratamiento:
• Curar infección
• Resolver, aliviar sintomatología
• Reducir riesgo de complicaciones
Metronidazol y Clindamicina (oral, vaginal)
Tasa de curación: Eficacia similar (80%)
Efectos secundarios adversos
Candidiasis postratamiento (20%)
Recurrencias
VB: Tratamiento
El problema desde el punto de vista clínico son las recidivas
que pueden afectar de manera importante la calidad de vida
de la mujer
53. VB: Factores de riesgo
Factores predisponentes:
• Varias o nuevas parejas sexuales
• Edad precoz del primer coito
• Tabaco
• DIU
• ETS
• Detección de HSV-2 anticuerpos
séricos en la visita antes de la VB
• VIH
• Raza negra
• Coito vaginal, sexo anal receptivo
antes del coito vaginal
• Falta de lactobacilos productores
de peróxido de hidrógeno (H2O2)
Aunque la actividad sexual es un factor de riesgo para la infección,
ésta puede suceder en mujeres que nunca han mantenido relaciones
sexuales.
Aunque no se clasifica como una infección de transmisión sexual (ITS) per
se, la VB podría aumentar el riesgo de transmisión sexual de ciertas
bacterias (relacionadas con la vaginosis) en mujeres lesbianas y
heterosexuales con múltiples parejas sexuales.
54. Tratamiento inicial en primoinfección
• Administrar via vaginal minimo 7 días. Tras el tratamiento
farmacológico específico.
• Pauta de administración:
Los EC disponibles aconsejan un tratamiento de entre 5–10 días
utilizando la vía vaginal.
En el caso de la vía oral el tratamiento debería ser más prolongado.
Prevención de recurrencias
• Administrar post menstrual , cuando la mucosa puede estar más despoblada
de lactobacilos y el pH vaginal transitoriamente elevado.
• No existe evidencia científica suficiente para recomendar una posología
determinada.
• Se necesitan nuevos estudios para determinar las pautas y dosis más
adecuadas en la prevención de estas patologías.(entre 3 y 5 días)
• Dosificación
• Oral: Mínimo - 109-1010 UFC / día. Vaginal: Mínimo - 108 UFC / día.
55. Fuente: Cianci et al. (2016) Observational Prospective Clinical Study on Lactobacillus
Plantarum in Women with Bacterial Vaginosis/Vaginitis. J Womens Health, Issues Care 5:1.
Reducción en un
92% las recidivas
a los 4 meses
Resolución de los síntomas
en 94% de los pacientes
4 sem 4 meses
83%
92%
Lactobacillus plantarum P17630
Eficacia clínica
demostrada
56. Células Dendríticas/macrófagos
Acción INMUNOPROBIOTICA a Distancia
“Propiedades Lactobacilos”
Actividad de translocación
La microbiota intestinal puede alterar la
homeostasis en sitios distantes de la mucosa,
incluido el tracto respiratorio, vaginal, mucosa
oral…a través del sistema inmunitario de la
mucosa común
SISTEMA MUCOSAL
EVALUATION OF THE ACTION OF LACTOBACILLUS PLANTARUM P17630, ORALLY ADMINISTRATED, ON
VAGINAL MICROFLORA AND DEFINITION OF THE SUITABLE TRATMENT 2014 NUTRACOS
57. Las Guías de Práctica Clínica de la Organización Mundial de
Gastroenterología (WGO) es una excelente referencia para su uso al estar
actualizándose periódicamente.
http://www.worldgastroenterology. org/probiotics-prebiotics.
Vaginitis , candidiasis y vaginosis
GUIA EFICACIA/OBSERVACIONES
Guia:
Candidiasis
vulvovaginal
2015
La administración oral de cepas de lactobacilos, han producido
resultados alentadores, pero contradictorios.
Tienen efecto fungicida e inmuno estimulador y han demostrado la
reducción significativa de la colonización vaginal.
Guia: Vaginosis
Bacteriana
2013
Disminución de la tasa de Recurrencia tras el tratamiento estandar en
un 50%.
FOCH 2015 L..acidophilus. L.rhamnosus GR-1. L. ReuteriRC14 GRADO C
58. • Regulador
PsicoNeuroInmunológico
• Antidepresivo
• Enfermedad Alzheimer
• Enfermedad de Parkinson
• Autismo
• Enfermedad Celiaca
• Intolerancia a la Lactosa
• Hígado Graso No alcohólico
• Pancreatitis
• Caries dental
• Helicobacter pilorii
• Cálculos renales
• Infarto Cerebral
• Prevención de diversos tipos
de cancer
• Hipercolesterolemia
• Diabetes tipo I y II
• Sindrome metabólico
• Obesidad
• Fertilidad
• Aplicación en 3ª edad.
• Antienvejecimiento
• Coadyuvantes en vacunas
• Enfermedad injerto/huésped.
Transplante medular
• Transplante hepático
59. • Las infecciones vaginales son frecuentes en nuestra consulta diaria.
• La VB y la VVC suelen presentar recurrencias.
• Tras el tratamiento, el objetivo es restablecer el equilibrio en el
ecosistema vaginal.
• La SEGO ha incluido la recomendación de los probióticos en la prevención
de las recidivas, siendo esta recomendación más favorable en la
población de mayor riesgo de recurrencias, donde los lactobacilos
podrían ser una alternativa coste-beneficio más segura. Consiguiendo el
mantenimiento de una buena Salud Vaginal.
Conclusiones
Los probióticos orales y vaginales tienen un papel clave en el
tratamiento y prevención de las recurrencias de infecciones
vaginales .Restaurar el ecosistema garantiza una barrera eficaz
frente a las infecciones vaginales