Paloma Lobo Ezequiel Pérez Campos

1. DEBATE
Paloma Lobo Abascal. Ezequiel Perez Campos.
Hospital Universitario Infanta Sofía. SS de los Reyes, Madrid Hospital General de Requena, Valencia
“En la perimenopausia, debido al
patrón de sangrado que ocasionan,
me parece más recomendable:
prescribir AH con Drospirenona en
pauta cíclica o prescribir AH con
Drospirenona en pauta prolongada
flexible”.

2. LO QUE DEBATIMOS:
Pauta clásica:
21/24 días de hormonas
y 7/4 de placebo
Pauta prolongada
flexible
Edelman A. el al. Continuous or extended cycle vs. cyclic use combined hormonal contraceptives for contraception. The Cochrane Collabortion, 2014
En la perimenopausia

3.  OMS (1996) :Periodo de la vida de la mujer inmediatamente
anterior a la menopausia hasta el primer año posterior a ésta
 Speroff (1999) : 45-46 años (39-51) y duración de 5 años (2-8)
 Seifer (1998) : periodo más amplio. Inicio al final de los 30
PERIMENOPAUSIA
DEFINICIÓN
Menoguía perimenopausia AEEM 2012

4. CRITERIOS STRAW PARA CLASIFICAR
ETAPAS DE PERIMENOPAUSIA
-5 -4 -3 -2 -1 +1 +2
Nombres Reproductiva Transición (Perimenopausia) Postmenopausia
Temprana Media Tardía Inicial Avanzada Temprana Tardía
Duración de la etapa Variable Variable 1 año 4 años Hasta fallecimiento
Ciclos menstruales Variable a
regular
Regular Regular Duración del ciclo
variable (> 7 días
de diferencia con
normal)
Falta de ≥2
ciclos y un
intervalo de
amenorrea de
60 días o más
Amenorrea
durante 12
meses
Marcador FSH normal FSH normal Aumento FSH Aumento FSH 10 Aumento FSH ≥30
Hale GE J Clin Endocrinol Metab 2007; 92(8):3060-7.

5. SÍNTOMAS COMUNES DE LA
PERIMENOPAUSIA
Parra I. Protocolo Anticoncepción en la perimenopausia SEC 2019
• Síntomas Vasomotores
– Sofocos
– Sudoración Nocturna
– Trastornos del Sueño
• Efectos en el Ciclo Menstrual
– Amenorrea
– Ciclos alargados, acortados o irregulares
– Sangrado menstrual abundante
– Síntomas Premenstruales
– Dismenorrea
• Síntomas Urogenitales
– Sequedad Vaginal
– Dispareunia
– Disfunción Sexual

6. ¿FERTILIDAD EN LA
PERIMENOPAUSIA?

7. FERTILIDAD EN LA PERIMENOPAUSIA
La fertilidad disminuye con la edad y aumenta la tasa de aborto espontaneo.
Leridon H. Hum Reprod 2008:62:15-24.
Edad % esterilidad
40 a 17%
45 a 55%
50 a 92%
Speroff L. 2006
0
20
40
60
80
100
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 >45
Fertilidad Tasa aborto

8. FERTILIDAD EN LA PERIMENOPAUSIA
El descenso de la fertilidad no es suficiente como
para ser anticonceptivo.
Gestación en edad avanzada:
o Mayor incidencia de anomalías congénitas y cromosómicas
o Mayor riesgo de patología materna (DM, HTA, placenta previa, parto pretérmino )
o Mayor morbi-mortalidad fetal (CIR, muertes perinatales)
o Mayor riesgo de parto operatorio, cesárea (urgente y electiva) y hemorragia postparto
Salihu HM. Obstet Gynecol 2003;102:1006-14. Jacobson B. Obstet Gynecol 2004;104:727-33.
Joseph KS. Obstet Gynecol 2005;105:1410-8. Cleary-Goldman J. Obstet Gynecol 2005;105:983-90.

9. INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL
EMBARAZO
Ligero
incremento en
edades más
avanzadas

10. RELACIÓN % IVE/%PARTOS SEGÚN EDAD 2017
<40 a
357.473
90,92%
<40 a
91,78%
Total IVE
94.123
Total
partos
393.181
>44 a
2.819
0,7%
>44 a
0,6%
40-44 a
32.889
8,36%
40-44 a
7,59%
Similar relación partos/abortos

11. FERTILIDAD EN LA PERIMENOPAUSIA
Estado de baja fertilidad pero que aún
requiere medidas anticonceptivas
Ovulación menos predecible
Menos riesgo de embarazo pero
consecuencias físicas y psíquicas
mayores

12. ¿ANTICONCEPCIÓN EN
LA PERIMENOPAUSIA?

13. ELECCIÓN ANTICONCEPTIVA EN LA
PERIMENOPAUSIA
Frecuencia de las relaciones sexuales
Disminución
natural de la
fertilidad
Riesgos de la
gestación
Beneficios anticonceptivos
Alteraciones del
ciclo
Sintomatología
perimenopáusica
Prevención de
ciertas patologías
Patología de base
Anamnesis detallada
Exploración física
Criterios de elegibilidad

14. Perimenopausia
Fertilidad
Sangrado e
Irregularidades
del ciclo
Deficit Estrogénico
AC
eficaz
Restauración niveles estrógenos
Control de ciclo/
Tratamiento
sangrado
PERIMENOPAUSIA…A CONSIDERAR
AHC
AHC
AHC

15. ….de todas las mujeres
con ciclos menstruales
75%
Síntomas
premenstruales
Epperson CN. Am J Psychiatry 2012; 169:465.
Borenstein J. J Occup Environ Med 2005; 47:26.
2% Trastorno
disfórico
premenstrual
(TDPM)
3-8%
Síndrome
premenstrual
(SPM)
Prevalencia en las mujeres españolas entre 15 y 49 años
• Síntomas premenstruales (73,7%): 8.933.779 mujeres
• Síndrome premenstrual moderado o severo (6,9%): 772.487 mujeres
• Trastorno disfórico premenstrual (1,1%): 133.430 mujeres
Dueñas JL. Eur J Obs&Gyn and Reprod Biol 2011;156:72-77
SÍNTOMAS Y SÍNDROME PREMENSTRUAL
Sintomatología aumenta
con la edad

16. PERIMENOPAUSIA Y MASA ÓSEA
0
20
40
60
80
100
120
0 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Masaóseatrabecular%
Mujeres
Hombres
En la perimenopausia se inicia la pérdida de masa ósea que posteriormente se acelera
en la menopausia.
Edad
Pico de masa
ósea adulto
Menopausia
Zona de riesgo de fractura

17. ANTICONCEPTIVO IDEAL EN LA
PERIMENOPAUSIA
 Alta eficacia
 Efectos beneficiosos
 Ciclo menstrual
 Síntomas menstruales
• Tratamiento de síntomas climatéricos
• Mantenimiento de la vida sexual
• Protección frente a osteoporosis
• Protección y tto. de patologías ginecológicas
• No enmascarar la menopausia
• Carecer de efectos adversos

18.  a
SS Y R EN LA
PERIMENOPAUSIA
A pesar de la disminución natural
de la fertilidad con la edad y de
que el embarazo es raro después
de los 50 a, SE REQUIERE
ANTICONCEPCIÓN eficaz
hasta la menopausia para
prevenir los embarazos no
planificados
0
20
40
60
80
100
20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 >45
Fertilidad Tasa aborto
Los médicos deben informar a la
mujer de que el embarazo y parto
por encima de los 40 años se
relaciona con mayor riesgo de
resultados adversos maternos y
neonatales.
Se debe tratar sobre SS y R e
ITS con las mujeres > 40 a
Se debe recomendar uso de
preservativo aun cuando no se
precise más anticoncepciónLas mujeres >40 a con cambios
significativos en el patrón de
sangrado deben ser estudiadas
adecuadamente.

19. ¿PERO NO IMPORTA LA EDAD?

20.  La anticoncepción hormonal combinada muy cuestionada en mujeres mayores
de 35 años.
35
En las mujeres mayores de 40 años no fumadoras, sin factores de
riesgo de enfermedad cardiovascular los beneficios de la
anticoncepción hormonal combinada oral pueden superar los
posibles riesgos.
Sin embargo se recomienda utilizar la píldora de menor dosis que
sea eficaz.
FDA 1990

21. Williams JK. Obstet Gynecol Clin North Am. 2002
ELECCIÓN DE MÉTODO
NINGÚN MÉTODO ANTICONCEPTIVO ESTÁ
CONTRAINDICADO
ÚNICAMENTE POR LA EDAD
Las características fisiológicas de esta etapa
condicionarán el método más indicado

22. EDAD Y ANTICONCEPCIÓN HORMONAL
COMBINADA
La edad como único criterio no supone
una limitación para el uso de
anticonceptivos hormonales combinados
World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use – 5rd ed. Geneva, Switzerland: WHO, 2015.

23. USO DE ACO EN MAYORES
DE 40 AÑOS EN ESPAÑA

24. ENCUESTA SEC 2018
AHC: menor que la media
• 40-44 a: 12,8%
• 45-49 a: 8,1%
Irreversibles: mayor que la
media
• 40-44 a: 16,4%
• 45-49 a: 20,6%
LARC: mayor que la media
• 40-44 a: 12,8%
• 45-49 a: 13%
Ninguno: mayor que la media
• 40-44 a: 27%
• 45-49 a: 39,3%
Preservativo: menor que la media
• 40-44 a: 26,3%
• 45-49 a: 16,1%
Encuesta SEC 2018
Hábitos de la población femenina en relación al uso de métodos anticonceptivos

25. DESCENSO EN EL USO DE LA AHC CON LA
EDAD
0
5
10
15
20
25
30
35
40
15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49
AHC
DIUS
Irreversible
Encuesta SEC 2018
Hábitos de la población femenina en relación al uso de métodos anticonceptivos

26. ¿PORQUÉ AHC EN LA
PERIMENOPAUSIA?

27. BENEFICIOS DE LA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL
COMBINADA EN LA PERIMENOPAUSIA
o Balance hormonal estable
o Disminuye sangrados anormales
o Protege frente a anemia ferropénica
o Disminuye dismenorrea
o Disminuye sintomatología premenstrual
o Disminuye sintomatología vasomotora
o Disminuye la pérdida de masa ósea
o Disminuye incidencia de cáncer endometrial
o Disminuye incidencia de cánceres epiteliales del ovario
o Disminuye la incidencia de cáncer de colon y recto
Maia HJ, Non-contraceptive health benefits of oral contraceptives. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2008 Mar;13(1):17-24

28. BENEFICIOS DE LA ANTICONCEPCIÓN HORMONAL
COMBINADA EN LA PERIMENOPAUSIA
¿Que nos dicen
las guías?
Parra I. 2019: Protocolo Anticoncepción en la perimenopausia
FSRH 2017:Guidelines Contraception for women over 40 years

29.  a
La AHC puede reducir el
sangrado menstrual y el
dolor, y puede ser
especialmente relevante
en mujeres > de 40 años.
Los profesionales
pueden ofrecer pautas
prolongadas y
continuadas como
anticonceptivo y para
controlar los síntomas de
la menstruación y de la
menopausia
Los AHCO se asocian
con una reducción de
riesgo de cáncer de
ovario y endometrio que
se prolonga varias
décadas después de su
finalización
Los AHCO pueden ayudar a
mantener la DMO en
comparación con el no uso de
hormonas en la
perimenopausia
Los metaanálisis
muestran un pequeño
incremento de riesgo de
cáncer de mama en
usuarias de AHC, que
desaparece 10 años
después de finalizar uso.
En mujeres > 40 a se
consideran de primera
elección los preparados con ≤
30 µg de etinilestradiol por su
menor riesgo de TVE,
enfermedad cardiovascular e
ictus.
Los AHCO con LNG y
Norgestimato se deberían
considerarse de 1ª elección
en mujeres >40 a por su
menor riesgo de TVE
Las mujeres ≥ 50 años deben
recibir la recomendación de
abandonar AHC y usar un
método alternativo más seguro

30. EFECTO DE LA AHC SOBRE EL
SANGRADO MENSTRUAL ABUNDANTE
Los AHC son más
eficaces que el placebo
disminuyendo la
cantidad del sangrado
menstrual (12-77%)
Lethaby A, et al. Combined hormonal contraceptives for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 2. Art. No.: CD000154.

31. CONTROL DE CICLO
Alteraciones del ciclo por anovulación
 Se manifiesta como sangrado irregular acíclico en
cantidad variable después de periodos de
amenorrea.
 Adolescentes
 Perimenopáusicas
Los AHC favorecen el control del ciclo
• >20 µg EE mejor control que 20 µg de EE ( menor
sangrado-spotting intermenstrual)
• Depende también del gestágeno
Gallo MF et al. 20 μg versus >20 μg estrogen combined oral contraceptives for contraception.Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD003989.

32. USO DE AHC Y HUESO
• Adolescentes con IMC normal
• < DMO que no usuarias de AHC
• < Incremento de DMO en usuarias de ACH
sin repercusión clínica
• No efecto beneficioso en anorexia nerviosa
• En mujeres con IMC normal en edad reproductiva
• AHC dosis baja no efecto en DMO y riesgo
de fractura
• En mujeres perimenopáusicas con IMC normal
• Efecto beneficioso en DMO
• Proporciona Anticoncepción
• En mujeres postmenopáusicas:
• Aumenta DMO
Nappi C. Contraception 2012;86:606-621
• Revisión Cochrane 2015:
• Globalmente no existe diferencia en cuanto
al riesgo de fracturas entre usuarias y no
usuarias de AHC .
• 6 estudios de cohortes y casos y controles
• Estudios de buena calidad
Lopez LM, et al Steroidal contraceptives and bone fractures in women: evidence from observational studies.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD009849.

33. ¿ACO CON DROSPIRENONA EN
PAUTA CÍCLICA?

34. • Derivado de la espironolactona
• Perfil farmacológico único similar a la progesterona natural.
• Vida media larga (30 h)
• Con beneficios diferenciadores.
Drospirenona
“Aldosterone
Angiotensin I
Angiotensin II
AT1 receptor
Aldosterone
ACE ACE inhibitors
AT1 antagonists
Aldosterone recepto
KidneysKidneys
Na+/H2O retention
K+/Mg2+ loss
Drospirenone
O
O
CH3
H3C
O
HH
H
Piel y
cabello
Peso corporal
Bienestar
emocional
Síntomas
premenstruales
Anticoncepción
DRSP
DROSPIRENONA

35. 20-30 μg EE / 3 mg DRSP
Efecto antimineralocorticoide.
Beneficio sobre los síntomas relacionados con la retención de líquido y SMP.
Foidart et al, 2000 Brown et al, 2002
Efecto antiandrogénico.
Beneficio en el estado de la piel.
van Vloten et al, 2002 Sillem et al, 2003
Beneficio en el bienestar general y satisfacción de la usuaria.
Apter et al, 2003 User satisfaction survey, 2004

36. POTENCIA ANTIANDROGÉNICA DE LOS
GESTÁGENOS
100 40 30 20 15
ACP
Clormadinona
Dienogest
Drospirenona
Progesterona
% disminución
tamaño
próstata en
ratas
Sitruk-Ware R. 2013
Comparación de los gestágenos con propiedades
antiandrogénicas según el test de Hershberger

37. EE/DROSPIRENONA
EFECTO ANTIANDROGÉNICO
Muhn P. et al, Contraception 1995; 1: 99-10
Van Vlothen W. et al, Cutis 2002; 69: 2-15
Inflamación
Colonización microbiana del conducto
Exceso de sebo
Sobrestimulación de los receptores androgénicos
Andrógenos circulantes
Efecto positivo en piel y cabello
Bloqueo receptores
de andrógenos
H H
CH3
H
H3C
O
O
Drospirenona
Bloquea los receptores e
inhibe la
formación de sebo

38. 20 ug EE / 3 mg DRSP. RÉGIMEN 24/4
Fue aprobado por la FDA para su uso como
anticonceptivo, tratamiento del trastorno disfórico
premenstrual y del acné leve - moderado, en
marzo de 2006 y se comercializa en EEUU y otros
países desde abril de 2006.

39. 20 ug EE / 3 mg DRSP.
CONTROL DEL CICLO
Gruber D. et al, Treat Endocrinol 2006;5(2): 115-121
98,22% 98,53%
91,98%
90,66%
98,24% 98,04%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
ciclo 1 ciclo 3 ciclo 6
20 µg EE/3 mg DRSP
20µgEE/150µg DSG

40. CONTROL DEL CICLO
20 ug EE/3 mg DRSP
Proportion of women with intracyclic bleeding25,7%
8,1% 8,9% 8,5%
7,4%
8,8%
5,7%
21,4%
8,3%
11,2%
8,8% 8,8%
6,5%
5,3%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
1 2 3 4 5 6 7
Yasminelle® 20µgEE/150µg DSG
Ciclos de tratamiento
%demujeresconsangradoentre
ciclos
Gruber D. et al, Treat Endocrinol 2006;5(2): 115-121
20 µg EE / 3 mg DRSP ofrece un excelente control del ciclo con una baja
incidencia de sangrado entre ciclos tras los primeros meses.
20ugEE/3mgDRSP

41. RAZONES PARA LA ELECCIÓN DE LA PAUTA
CÍCLICA (52,8%)
 Deseo de tener menstruación mensual (25%)
 Miedo a embarazo no advertido por ausencia de
menstruación (18%)
 Miedo a no tener menstruación mensual (17%)
 Preocupación por afectación de su salud (15%)
 Falta de información (8,4%)
 Otras razones (17%)
Lete I et al. Cross-sectional evaluation of the impact of information on flexible extended regimens of oral contraceptives in the choices made by women seeking
contraceptive counselling: the FLEXO study. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2018 Aug;23(4):260-264. doi: 10.1080/13625187.2018.1493099. Epub 2018 Sep 11.
1156 mujeres

42. ¿PAUTA PROLONGADA
FLEXIBLE?

43. DESEOS DE LAS MUJERES SOBRE FRECUENCIA
DE LA MENSTRUACIÓN: ENCUESTA ISY

44. ¿Cuales son sus motivos, además de la anticoncepción, para usar ACO?
DESEOS DE LAS MUJERES SOBRE FRECUENCIA
DE LA MENSTRUACIÓN:ENCUESTA ISY
Las mujeres presentan
síntomas durante la
menstruación y durante
el intervalo libre de
hormonas
Dolor pélvico
Hinchazón
Cambios de humor
Irritabilidad
Tensión mamaria
Falta de energía
Cefalea
Dolor lumbar
Retención de líquidos
Ganancia de peso
Alteraciones cutaneas

45. DESEOS DE LAS MUJERES SOBRE FRECUENCIA
DE LA MENSTRUACIÓN: ENCUESTA ISY
65% 57%
51% 55%

46. Revisión Cochrane 2014 ( 12 estudios)
• No diferencias entre pautas cíclicas y pautas prolongadas respecto a:
• Eficacia anticonceptiva
• Perfil de seguridad
• Cumplimiento
• Tasa de satisfacción similares y elevadas con ambas pautas
• Tasas de abandono similares en ambos pautas (incluyendo los
abandonos por alteración del patrón de sangrado)
Revisión Cochrane 2014 ( 12 estudios)
• 11 de los 12 estudios mostraron que el patrón de sangrado fue similar con ambas
pautas o que mejoró con la pauta prolongada con el paso de los ciclos.
• Pautas prolongadas: Mejoría de síntomas menstruales
• Cefalea
• Dismenorrea
• Distensión abdominal
• Cansancio
• El control ecográfico y las biopsias de endometrio fueron normales en ambas
pautas.
PAUTAS PROLONGADAS
REVISIÓN DE LA EVIDENCIA
Edelman A, Micks E, Gallo MF, Jensen JT, Grimes DA. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined hormonal
contraceptives for contraception. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 7. Art. No.: CD004695.
Conclusiones
• Estudios de buena calidad
• Distintos preparados con diferentes pautas
• Impide comparación directa
• Se necesitan estudios con preparados y pautas fijas que puedan ser comparadas
• Centrar los estudios futuros en
• Síntomas asociados a la menstruación
• Satisfacción de las usuarias

47.  a
PAUTA PROLONGADA FLEXIBLE
EFECTO SOBRE EL SANGRADO
• Pauta flexible misma eficacia que pauta cíclica
• Menos episodios de sangrado que la pauta cíclica
• Menos días de sangrado y manchado programado que pauta cíclica
• Menos días de sangrado y manchado no programado que pauta
prolongada fija.

48. PAUTA PROLONGADA FLEXIBLE
Día 120Día 24
Iniciar nuevo
ciclo tras 4 días
de descanso
Día 1
Descanso de 4 días
Fase
obligatoria
Fase flexible:
Durante esta fase, la mujer puede decidir cuando hacer un descanso de 4 días
Opciones:
• Continuar toma hasta los 120 días
• Hacer un descanso de 4 días si así lo decide
• Iniciar un descanso de 4 días si presenta 3 días seguidos de sangrado o manchado
Jensen JT. Contraception 2012;86:110-118.
Klipping . J Fam Plann Reprod Health Care 2012;38:84-93
Mejor control
de ciclo

49. PAUTAS PROLONGADAS :
SINTOMAS PREMENSTRUALES
 Síntomas: La incidencia de hinchazón,
tensión mamaria, ánimo depresivo e
irritabilidad f ue significativamente menor (p
< 0.005) en las mujeres con pauta
prolongada.
 Al final del estudio: 65.5% de las mujeres
estaban muy satisfechas (41.4%) o
satisfechas (24.1%)con la pauta
prolongada.
Conclusiones: La pauta 84/7 mejoró la sintomatología asociada al intervalo libre de hormonas
en la mayoría de pacientes en comparación con la pauta 21/7
Seidman D. IMAJ 2010;12:400-405

50. CONCLUSIONES
 Perimenopausia no es sinónimo de esterilidad, aunque la fertilidad disminuye
 Las mujeres perimenopáusicas tienen necesidades anticonceptivas que
debemos conocer y satisfacer.
 La AHC proporciona
 Anticoncepción eficaz
 Beneficios sobre alteraciones del ciclo menstrual
 Mejora síntomas climatéricos
 Previene pérdida de masa ósea
 Protege frente al cáncer de ovario, endometrio, colon y recto

51. La elegibilidad depende del
criterio del profesional
La pauta depende
de la elección de la mujer
¡Muchas gracias!!!