El uso del TC cardíaco para descartar enfermedad coronaria
•Descargar como PPT, PDF•
4 recomendaciones•2,416 vistas
El documento discute el uso creciente de pruebas de imagen para evaluar pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y las variaciones regionales en su uso. El TC cardíaco es muy útil para descartar enfermedad coronaria de forma fiable debido a su alta sensibilidad y baja tasa de falsos negativos. Varios estudios muestran que un TC cardíaco normal se asocia con un bajo riesgo de eventos a corto y largo plazo. Sin embargo, su uso generalizado plantea retos relacionados con los costes y
Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Similar a El uso del TC cardíaco para descartar enfermedad coronaria
Similar a El uso del TC cardíaco para descartar enfermedad coronaria (20)
Último
Último (20)
El uso del TC cardíaco para descartar enfermedad coronaria
- 5. Incremento UK: > 3 millones/año x 12 veces (1980-2006) USA: > 60 millones/año x 20 veces (1980-2006) Número de pruebas
- 6. MEDPAC Analysis of Medicare Claims Data 2011
- 8. Safavi et al. JAMA Published online February 2014 549.078 pacientes Síntomas: Sospecha SCA Proporción de pacientes con pruebas no invasivas Medidas de marcadores Evolución a 2 meses 224 hospitales Base datos 2010
- 9. Safavi et al. JAMA Published online February 2014 80% NUCLEAR 16% ECO 1.2% TC
- 10. Safavi et al. JAMA Published online February 2014
- 11. Hospitals with higher imaging rates did not have substantially different rates of therapeutic interventions or lower readmission rates for AMI but were more likely to admit patients and perform angiography. Safavi et al. JAMA Published online February 2014 In a health care system facing increasing resource constraints it is critical to identify resource use not associated with patient improved outcomes
- 12. Paciente de 52 años Padre muerto por IAM con 53 años de edad Un único episodio de dolor torácico con ECG y analítica normal Personalidad de tipo muy ansioso y demandante Capaz de subir seis pisos de escaleras del tirón y sin síntomas
- 13. • Explosión de las técnicas de imagen • Importantes variaciones regionales en el uso de técnicas de imagen • Los cardiólogos buscamos guías de actuación • Los que pagan buscan guías adecuadas de coste • Control sin precedentes del gasto ¿Por qué definir lo que es apropiado?
- 14. Diagnóstico por Imagen Contestar preguntas Modifiquen la terapia Modifiquen el pronóstico
- 16. Douglas et al JACC 2011; 57:1226-66 Taylor et al JCCT 2010; 407.e1–.e33 Hendel et al JACC 2006; 8:1475-97 Hendel et al JACC 2009; 53:2201-29 Patel et al JACC 2012; 59 in press
- 17. Eco si síntomas. Apropiado (9) JACC Vol. 57, No. 9, 2011 Ergometría. Clase I para guias JACC Vol. 60, No 24, 2012JACC Vol. 48, No. 7, 2006 RMN estrés Incierto (4) TC cardíaco. Apropiado (7) JCCT Vol. 4 Nov 2010 JACC Vol. 53, No. 23, 2009 SPECT Apropiado(8) Coronariografía Incierto(6) Eco estrés Apropiado (7)
- 19. Diagnóstico por Imagen Contestar preguntas Modifiquen la terapia Modifiquen el pronóstico Evitar problemas legales Reducir costes
- 20. El famoso problema TC: diseñado para descartar
- 22. Leta et al. Rev Esp Cardiol 2004; 57:217-24 Comparación del novísimo CT 16 frente a la coronariografía invasiva 31 pacientes Con coronariografía reciente Estudio TC 16 Coronariografía Comparación ciega Rendimiento TC Sensibilidad 75% Especificidad 91% TC Permite estudiar 88.4% segmentos
- 23. Análisis por segmentos Leta et al. Rev Esp Cardiol 2004; 57:217-24 Comparación del novísimo CT 16 frente a la coronariografía invasiva
- 24. CXDA CD
- 25. Mollet et al. Circulation 2005; 2318-2323 Comparación del equipo CT 64 frente a la coronariografía invasiva 52 pacientes Sospecha enfermedad coronaria Estudio TC 64 Coronariografía Comparación ciega Rendimiento TC Sensibilidad 99% Especificidad 95% TC Permite estudiar 100% segmentos
- 26. Comparación del equipo CT 64 frente a la coronariografía invasiva Mollet et al. Circulation 2005; 2318-2323
- 27. Análisis por paciente Mollet et al. Circulation 2005; 2318-2323 Comparación del equipo CT 64 frente a la coronariografía invasiva Mollet et al. Circulation 2005; 2318-2323
- 28. CX CDDA
- 30. CXDA CD Si el estudio es técnicamente correcto y negativo Se descarta de forma fiable enfermedad coronaria Prácticamente NO HAY falsos negativos
- 31. A los que se indica CNG por angina estable 79 pacientes EXCLUSION • Stent o by-pass previos • Fibrilación auricular • Insuficiencia renal • Alergia a contraste CT 64 Coronariografia FFR reserva flujo Lesiones CT e isquemia Meijboom et al J Am Coll Cardiol 2008;52:636-43
- 32. El famoso problema TC: diseñado para descartar TC y pronóstico del paciente
- 33. Pundziute et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:62–70 En evaluación por sospecha de enfermedad coronaria significativa • 73 varones. • Edad media 59 años • Síntomas, FRCV, pruebas 100 pacientes consecutivos EXCLUSION • By-pass, FA • Insuficiencia renal, alergia a contraste SEGUIMIENTO 16 MESES Muerte, IAM, hospitalización por angina o revascularización CT 16 y 64 33eventos 1 IAM fatal 3 IAM 4 ingresos por angina 24 revascularizaciones
- 34. Pundziute et al. JACC 2007 Gaemperli et al. Eur Radiol 2008 Gopal et al. JSCCT 2009 Hadamitzky et al. AJC 2010 Carrigan et al. EHJ 2009 Aldrovandi et al. Eur Rad 2009 Sozzi et al AJC 2011Chow et al. JACC 2010 Motoyama et al. JACC 2009
- 35. Min et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 849-60 CONFIRM COronary CT angiography evaluatioN For Clinical outcomes InteRnational Multicenter registry 24.775 pacientes Mortalidad Sin enf coronaria conocida 2.3 años Sospecha 34% asintomáticos 12% perfil no cardíaco Ausencia de enfermedad Mortalidad 0.28%/año
- 36. ROMICAT 2años de seguimiento Schlett et al. J Am Coll Cardiol Img 2011; 4: 481-91 Eventos 2 años Estenosis > 50% 30.3% Estenosis < 50% 4.6% Sin lesiones 0% Seguimiento 90% pacientes. 6.8% eventos (IAM o revascularización) TC 64 (ciego)
- 37. CXDA CD Si el estudio es técnicamente correcto y negativo Se descarta de forma fiable enfermedad coronaria Prácticamente NO HAY falsos negativos
- 38. • Sospecha enfermedad coronaria • 71% varones 1.059 pacientes consecutivos Morfología de la placa Baja densidad Aparición de SCA Motoyama et al. J Am Coll Cardiol 2009;49-57 Monitorización 27±10 meses Estudio prospectivo Remodelado positivo <30 HU >10%
- 39. 895 sujetos Sospecha enfermedad coronaria > 1 año Aparición SCA Otsuka et al. J Am Coll Cardiol Img 2013; 6:448-57 Signo del servilletero
- 40. Signo del servilletero Baja atenuación Remodelado positivo Otsuka et al. J Am Coll Cardiol Img 2013; 6:448-57
- 41. El famoso problema TC: diseñado para descartar TC y pronóstico del paciente El problema de los dineros
- 42. 490 $ 690$ 1990$ 1090 $ Eficacia comparativa: Coste tras comprobar que el resultado clínico es igual
- 43. 2.137$ 3.458$ Utilidad de TC para valorar pacientes con dolor torácico en Urgencias Goldstein et al. J Am Coll Cardiol 2011 58; 1414-22 Para poder demostrar diferencia en eventos necesitaríamos un n > 45.000 pacientes
- 44. Coste-efectividad: Valor de cada unidad de mejoría en salud (<50.000$/QALY) Metodológicamente muy complejos Ladapo et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2409-22 TC mínimamente mejor Aumento 2 meses vida 26.200$ / QALY varón 35.000 $ / QALY mujer
- 45. Coste-efectividad: Valor de cada unidad de mejoría en salud (<50.000$/QALY) Min et al.Radiology 2010; 254:801-8 Baremo de costes “aceptables” < 20.000/diagnóstico < 50.000/QALY
- 46. Priest et al. JACC imaging 2011; 5:549-56-8 Coste por nuevo diagnóstico
- 47. El famoso problema TC: diseñado para descartar TC y pronóstico del paciente El problema de los dineros Uso en Urgencias
- 48. Litt et al. N.Eng J Med 2012 366:1393-403 Utilidad de TC para valorar pacientes con dolor torácico en Urgencias 1370 pacientes Síntomas: Sospecha SCA TC 64 Bajo riesgo: TIMI score 0-2 Eventos a 30 días Necesidad de estudio Cuidado habitual
- 49. Hoffmann et al. N.Eng J Med 2012 367:299-308 Utilidad de TC para valorar pacientes con dolor torácico en Urgencias 1000 pacientes Síntomas: Sospecha SCA ECG y troponina normales Necesidad de estudio TC 64 Eventos a 30 días Cuidado habitual
- 50. Protocolo para uso de TC en la vida real en Urgencias Cury et al. AJR 2013; 200:57-65
- 51. Cury et al. AJR 2013; 200:57-65 529 pacientes Síntomas: Dolor torácico ECG y troponina normales Necesidad de estudio TC 64 Eventos a 30 días Protocolo basado en TC TIMI Risk score ≤ 2 SIN uso de otras pruebas MUY POCOS eventos (VPN 99.8%)
- 52. Cury et al. AJR 2013; 200:57-65 529 pacientes Síntomas: Dolor torácico ECG y troponina normales Necesidad de estudio TC 64 Eventos a 30 días Protocolo basado en TC TIMI Risk score ≤ 2 Sensibilidad 34/36 (94%) MAS eventos (8.3%)
- 53. Cury et al. AJR 2013; 200:57-65 529 pacientes Síntomas: Dolor torácico ECG y troponina normales Necesidad de estudio TC 64 Eventos a 30 días Protocolo basado en TC TIMI Risk score ≤ 2
- 54. Hulten et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:880-892 Metanalisis de los estudios principales de TC en Urgencias TC es seguro Estancia en Urgencias más corta Aumenta un 2% el número de pacientes revascularizados Reduce los costes (15%-40%) No se sabe si el aumento de revascularización tiene impacto a a largo plazo
- 55. El famoso problema TC: diseñado para descartar TC y pronóstico del paciente El problema de los dineros Uso en Urgencias De vuelta a las guías
- 56. Montalescot et al Eur H Journal 2013; 34:2949-3003
- 57. Montalescot et al Eur H Journal 2013; 34:2949-3003
- 58. Paciente de 52 años Padre muerto por IAM con 53 años de edad Un único episodio de dolor torácico con ECG y analítica normal Personalidad de tipo muy ansioso y demandante Capaz de subir seis pisos de escaleras del tirón y sin síntomas
- 61. Raff el al. Rev Esp Cardiol 2009; 62:961-5
- 62. www.ecocardio.com @MAecocardio Symptoms suspicious for significant CAD, Requiring non-emergent noninvasive testing Randomization • 1º = 30 mo death, MI, Complications, UA hosp • 2º = MACE components, Costs, QOL • Safety: Radiation exposure 64+ slice CTA Anatomic strategy Functional strategy Exercise ECG or Exercise Imaging Pharmacologic Stress imaging Clinical results immediately available to care team Subsequent testing/mgmt per care team + guideline care Average f/u 30 months PROMISE Trial Design
- 63. www.ecocardio.com @MAecocardioStatistical Analysis Plan • 10,000 subjects • Usual care arm: Estimated rate of death / MI / USA Hospitalization/ Major procedural complication over 30 mo: 9.0% • CTA arm: Estimated relative reduction of 20%, or rate of 7.2% An Imaging Research Paradigm Shift • Prospective and randomized • Clinical endpoints • Goal: Change care→ Requires demo of clinical superiority
- 64. • El valor más importante del TC cardíaco es que tiene muy pocos falsos negativos por lo que es muy útil para descartar enfermedad coronaria • Su uso está perfectamente admitido por las guías clínicas como herramienta para descartar enfermedad coronaria en pacientes sintomáticos con riesgo bajo o intermedio • El TC cardíaco es excelente para valorar el pronóstico de los pacientes con dolor torácico • Hay datos que sugieren que el TC también es útil desde el punto de vista económico • Habría que plantearse en serio usar de forma sistemática el TC en el estudio del dolor torácico?
- 65. Las barreras de entrada • Equipo TC de alta gama • Necesidad de un protocolo consensuado en el Hospital para el manejo del dolor torácico • Disponibilidad 24 x 7 • Disponibilidad de personal capaz de interpretar los estudios • ¿Quién indica la prueba? Médicos de Urgencias, internistas, sólo por cardiología? • ¿Quién informa la prueba? Cardiólogos, radiólogos, juntos o revueltos?
Notas del editor
- per venire a Napoli noi potremmo aver viaggiato in diversi mezzi camion, bicicletta, cavallo, mongolfiera ma la fine sarei arrivato :affaticamento differente
- Y en efetti
- Importante esoesa che più è cresciuto
- il problema più importante è la gestione di così tante miggliore
- Questo vol dire
- Questo vol dire
- Questo vol dire
- Questo vol dire