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Médico Residente
Ginecología y Obstetricia
Febrero 2014
EPILEPSIA Y EMBARAZO
DEFINICIONES
Trastorno del SNC crónico
2 ó más Crisis epilepticas no
provocadas por causa
inmediatamente identificable
Manifestaciones diversas
Motoras, Sensitivas,
Psiquicas
Autolimitadas
CE: Manifestación
Clínica de una descarga
nueronal excesiva e
hipersincronica
No todas las epilepsias se
caracterizan por presentar
convulsiones ni todas las
convulsiones son epilepticas
CRISIS EPILEPTICAS
Parciales
Simples
Medio Externo
conservado
Complejas
Alteración de la
conciencia
Generalizadas
Convulsivas
• Tonico –Clonicas
• Mioclonicas
• Tonicas
No Convulsivas
• Ausencia
• Atónicas
50%
ESTATUS EPILÉPTICO
• Crisis que se repiten frecuentemente sin permitir
recuperar el nivel de conciencia o la normalidad
intercrisis.
• Menos del 1% de las pacientes epilepticas
presentan un estatus epileptico durante la
gestación.
• La definicion estandar es de más de 30 min, pero
probablemente es necesario el tratamiento de
toda crisis que dure más de 5 minutos.
CRISIS EPILEPTICAS NO
CONVULSIVAS
• No se conoce el efecto sobre el feto
con exactitud
• Las crisis parciales simples no suponen
riesgo para la madre o el feto
• No hay evidencia sobre las crisis
parciales complejas y los efectos
sobre el producto.
CONVULSIONES
GENERALIZADAS T/C
• Deben controlarse siempre ya que
pueden causar bradicardia Fetal
y hipoxia/acidosis fetal y materna.
• Asociadas a hemorragias fetales
intracraneales, aborto y obito.
• En ocasiones conllevan a DDPNI y
RM, APP.
ESTATUS CONVULSIVO
• Aunque infrecuente, puede asociarse
a mortalidad materna (3-7%)
• Estudios recientes en Europa de tipo
prospectivos no observó mortalidad
materna en los casos de estatus
epileptico durante la gestación.
ETIOLOGÍA
Idiopáticas
•Genetica, no
evidencia de
lesión en la RM
Criptogénicas
•Se supone
una lesion
focal no
visible
Sintomáticas
•Secundarias a
lesión cerebral
por
tumores, metabol
icas, ACV)
DURANTE EL EMBARAZO
2º Trastorno neurologíco más frecuente
durante la gestación despues de la migraña
1/200 -> Epilepsia
Frecuencia de
convulsiones sin
cambio en el 60%
Aumenta20-50%
20% Disminuye
El 95% esta en
tratamiento
ALTO RIESGO
POSIBLES CAUSAS DEL INCREMENTO
DE LAS CONVULSIONES DURANTE EL
EMBARAZO
• Hormonal: aumento de los estrógenos
• Metabólico: alcalosis secundaria a
hiperventilación, incremento en la retención de
agua y sodio
• Psicológico: estrés y ansiedad, disminución del
cumplimiento del tratamiento.
• Farmacocinética: disminución de los niveles
sericos de los medicamentos.
• Fisiológico: deprivación del sueño.
FÁRMACOS
ANTIEPILÉPTICOS
CLÁSICOS
El tratamiento va dirigido según el tipo de
convulsión que presenta la paciente
ÁCIDO VALPROICO
Elección en la convulsión T/C y Generalizadas en el EEG, crisis
de ausencia, mioclonicas, atónicas.
No es de primera línea en el embarazo
Bloqueo de canales de sodio sensibles al
voltaje, bloqueo de las corrientes del cancio
umbral bajo y por aumento de la funcion
inhibitoria GABA
Riesgo de teratogenesis
superior al de otros
farmacos
RN: Ictericia, hipotonia,
dificultad para la
deglución
Multiples
malformaciones
fetales - SNC
Usar menor dosis 800-1000
mg/día
CARBAMAZEPINA
Tratamiento de convulsiones T/C parciales y
generalizadas, no útil en crisis de asuencia o mioclonicas
Bloqueo de canales de sodio sensibles
al voltaje
Menor tasa de
malformaciones
comparado a otros
anticonvulsivantes
Farmaco de elección
para tratar epilepsia
parcial durante la
gestación
Alteraciones del
tubo neural y
RCIU
TEGRETOL
FENITOÍNA
Tratamiento de las convulsiones
parciales y tonico-clonicas
Bloqueo de canales de
sodio sensible al voltaje
Neurotoxicidad Materna
Ataxia, somnolencia,
disartria
> 20ug/mL
Pequeño rango
terapeutico
10—20 µg/ml
Defectos congenitos
cardiacos, RCIU, Síndrom
e Hidantoinico
FENOBARBITAL
Supresión de convulsiones T/C parciales
y generalizadas
Disminución de la funcion GABA.
Malformaciones
cardiacas fetales,
tetralogia de Fallot,
RCIU
Potente inductor
enzimatico
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la conducta
materna
Riesgo de
malformaciones
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población general
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FÁRMACOS
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NUEVA GENERACIÓN
El tratamiento va dirigido según el tipo de
convulsión que presenta la paciente
LAMOTIGRINA
Tratamiento de la epilepsia generalizada en el
embarazo, es seguro y de amplio espectro
anticonvulsivante
Inhibe la liberación de
aminoacidos estimulantes
como el glutamato.
Actividad antifolato leve.
Se utiliza para sustituir el
ácido valproico en la
embarazada
Aumento de la incidencia de
fisuras palatinas en uso durante
1º trimestre 8.9 x cada 1000
NUEVA GENERACIÓN
Topiramato Gabapentina
Vigabatrina Levetiracetam
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Amplio Espectro
NIVELES PLASMÁTICOS
La concentración plasmática total de los farmacos
antiepilepticos suele disminuir durante el embarazo.
Fenitoina y Ácido Valproico medir niveles
trimestrales
Gran union a proteinas plasmáticas
Toxicidad clínica
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Trimestral en embarazo
postparto
Lamotigrina
medir [C]
mensuales
RIESGO DE
MALFORMACIONES CON
EL USO DE FÁRMACOS
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RIESGO DE
MALFORMACIONES
Epilepticas no tratadas 2-4% en las que
reciben tratamiento 6%
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malformaciones
Potencial teratogenico
aumenta al usar
politerapia 13%
ASESORIA
PRECONCEPCIONAL
Cambio de farmacos o
ajuste de dosis
Todos los
medicamentos
clásicos son
teratogenicos
Una vez iniciada la
gestación no esta
justificado cambiar el
tratamiento si es eficaz
MALFORMACIONES
FETALES
CONSULTA
PRECONCEPCIONAL
• Pacientes sin convulsiones de 2 a 5 años tratar de retirar
el medicamento
• Intentar disminuir la poli-farmacoterapia a monoterapia
• Usar las dosis mas bajas de medicamento suficientes,
dosis fraccionadas
• Establecer niveles útiles de medicamento
• Disminución de la efectividad de A.O.
• Educación preconcepción sobre riesgo de cambio en
la frecuencia de las convulsiones, complicaciones
obstétricas y malformaciones fetales
• Suplemento de ácido fólico 4 mg /día
CONTROL PRENATAL
• Clasificación del riesgo (ARO)
• Educación
• Suplemento con ácido fólico 4 mg/día
(Carbamazepina y ácido valproico)
Antifolatos
• Suplemento con vitamina K
• Valoración por neurología cada trimestre
CONTROL PRENATAL
Cribado de malformaciones anatómicas
USG estructural precoz 16-18 sem y
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Marcadores
Alfafetoproteina en
suero materno 14-18
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crecimiento fetal
Ecocardiografia
fetal 16 y 21 sem
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TRABAJO DE PARTO
• Informar a todo el equipo.
• Vía vaginal
• Considerar la profilaxis intravenosa con
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1-2% de las gestantes epilepticas presentan
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cesarea de
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riesgo en un 2%
MANEJO
CLINICO
Prevención de hemorragia
neonatal con Vitamina K
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sangrado neonatal
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
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LAS CONVULSIONES
MANEJO CLÍNICO DE
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BIBLIOGRAFÍA
• Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Jameson L.
Harrison: Principios de la Medicina interna. 16o ed.
xico: Editorial Mac Graw Hill Interamericana; 2005: vol
II: 2592-2609.
• Sepic-Grahovac D, Vitezic D, Petrovic O y col. Epilep- sy
and pregnancy: antiepileptic drugs effects on preg-
nancy. Acta Med Croatica 2005; 59(1):55-58.
• Seizure Disorders in Pregnancy, ACOG, Febrero 2013 FAQ
• Guía clínica, Epielpsia y Gestación, Hospital Universitari
Clínic Barcelona. Dra. Sandra Hernandez y Dra. Olga
Tamayo. 2008

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Epilepsia y embarazo

  • 1. Dr. José Rafael Olmedo Médico Residente Ginecología y Obstetricia Febrero 2014 EPILEPSIA Y EMBARAZO
  • 2. DEFINICIONES Trastorno del SNC crónico 2 ó más Crisis epilepticas no provocadas por causa inmediatamente identificable Manifestaciones diversas Motoras, Sensitivas, Psiquicas Autolimitadas CE: Manifestación Clínica de una descarga nueronal excesiva e hipersincronica No todas las epilepsias se caracterizan por presentar convulsiones ni todas las convulsiones son epilepticas
  • 3. CRISIS EPILEPTICAS Parciales Simples Medio Externo conservado Complejas Alteración de la conciencia Generalizadas Convulsivas • Tonico –Clonicas • Mioclonicas • Tonicas No Convulsivas • Ausencia • Atónicas 50%
  • 4. ESTATUS EPILÉPTICO • Crisis que se repiten frecuentemente sin permitir recuperar el nivel de conciencia o la normalidad intercrisis. • Menos del 1% de las pacientes epilepticas presentan un estatus epileptico durante la gestación. • La definicion estandar es de más de 30 min, pero probablemente es necesario el tratamiento de toda crisis que dure más de 5 minutos.
  • 5. CRISIS EPILEPTICAS NO CONVULSIVAS • No se conoce el efecto sobre el feto con exactitud • Las crisis parciales simples no suponen riesgo para la madre o el feto • No hay evidencia sobre las crisis parciales complejas y los efectos sobre el producto.
  • 6. CONVULSIONES GENERALIZADAS T/C • Deben controlarse siempre ya que pueden causar bradicardia Fetal y hipoxia/acidosis fetal y materna. • Asociadas a hemorragias fetales intracraneales, aborto y obito. • En ocasiones conllevan a DDPNI y RM, APP.
  • 7. ESTATUS CONVULSIVO • Aunque infrecuente, puede asociarse a mortalidad materna (3-7%) • Estudios recientes en Europa de tipo prospectivos no observó mortalidad materna en los casos de estatus epileptico durante la gestación.
  • 8. ETIOLOGÍA Idiopáticas •Genetica, no evidencia de lesión en la RM Criptogénicas •Se supone una lesion focal no visible Sintomáticas •Secundarias a lesión cerebral por tumores, metabol icas, ACV)
  • 9. DURANTE EL EMBARAZO 2º Trastorno neurologíco más frecuente durante la gestación despues de la migraña 1/200 -> Epilepsia Frecuencia de convulsiones sin cambio en el 60% Aumenta20-50% 20% Disminuye El 95% esta en tratamiento ALTO RIESGO
  • 10. POSIBLES CAUSAS DEL INCREMENTO DE LAS CONVULSIONES DURANTE EL EMBARAZO • Hormonal: aumento de los estrógenos • Metabólico: alcalosis secundaria a hiperventilación, incremento en la retención de agua y sodio • Psicológico: estrés y ansiedad, disminución del cumplimiento del tratamiento. • Farmacocinética: disminución de los niveles sericos de los medicamentos. • Fisiológico: deprivación del sueño.
  • 11. FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS CLÁSICOS El tratamiento va dirigido según el tipo de convulsión que presenta la paciente
  • 12. ÁCIDO VALPROICO Elección en la convulsión T/C y Generalizadas en el EEG, crisis de ausencia, mioclonicas, atónicas. No es de primera línea en el embarazo Bloqueo de canales de sodio sensibles al voltaje, bloqueo de las corrientes del cancio umbral bajo y por aumento de la funcion inhibitoria GABA Riesgo de teratogenesis superior al de otros farmacos RN: Ictericia, hipotonia, dificultad para la deglución Multiples malformaciones fetales - SNC Usar menor dosis 800-1000 mg/día
  • 13. CARBAMAZEPINA Tratamiento de convulsiones T/C parciales y generalizadas, no útil en crisis de asuencia o mioclonicas Bloqueo de canales de sodio sensibles al voltaje Menor tasa de malformaciones comparado a otros anticonvulsivantes Farmaco de elección para tratar epilepsia parcial durante la gestación Alteraciones del tubo neural y RCIU TEGRETOL
  • 14. FENITOÍNA Tratamiento de las convulsiones parciales y tonico-clonicas Bloqueo de canales de sodio sensible al voltaje Neurotoxicidad Materna Ataxia, somnolencia, disartria > 20ug/mL Pequeño rango terapeutico 10—20 µg/ml Defectos congenitos cardiacos, RCIU, Síndrom e Hidantoinico
  • 15. FENOBARBITAL Supresión de convulsiones T/C parciales y generalizadas Disminución de la funcion GABA. Malformaciones cardiacas fetales, tetralogia de Fallot, RCIU Potente inductor enzimatico Alteraciones de la conducta materna Riesgo de malformaciones superior al de la población general
  • 17. FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS DE NUEVA GENERACIÓN El tratamiento va dirigido según el tipo de convulsión que presenta la paciente
  • 18. LAMOTIGRINA Tratamiento de la epilepsia generalizada en el embarazo, es seguro y de amplio espectro anticonvulsivante Inhibe la liberación de aminoacidos estimulantes como el glutamato. Actividad antifolato leve. Se utiliza para sustituir el ácido valproico en la embarazada Aumento de la incidencia de fisuras palatinas en uso durante 1º trimestre 8.9 x cada 1000
  • 19. NUEVA GENERACIÓN Topiramato Gabapentina Vigabatrina Levetiracetam Amplio Espectro Crisis Parciales Crisis Parciales resistentes Amplio Espectro
  • 20. NIVELES PLASMÁTICOS La concentración plasmática total de los farmacos antiepilepticos suele disminuir durante el embarazo. Fenitoina y Ácido Valproico medir niveles trimestrales Gran union a proteinas plasmáticas Toxicidad clínica Agravamiento de las crisis Cumplimiento terapeutico Medir niveles Preconcepcinal Trimestral en embarazo postparto Lamotigrina medir [C] mensuales
  • 21. RIESGO DE MALFORMACIONES CON EL USO DE FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS
  • 22. RIESGO DE MALFORMACIONES Epilepticas no tratadas 2-4% en las que reciben tratamiento 6% La epilepsia per se no incrementa el riesgo de malformaciones Potencial teratogenico aumenta al usar politerapia 13% ASESORIA PRECONCEPCIONAL Cambio de farmacos o ajuste de dosis Todos los medicamentos clásicos son teratogenicos Una vez iniciada la gestación no esta justificado cambiar el tratamiento si es eficaz
  • 24. CONSULTA PRECONCEPCIONAL • Pacientes sin convulsiones de 2 a 5 años tratar de retirar el medicamento • Intentar disminuir la poli-farmacoterapia a monoterapia • Usar las dosis mas bajas de medicamento suficientes, dosis fraccionadas • Establecer niveles útiles de medicamento • Disminución de la efectividad de A.O. • Educación preconcepción sobre riesgo de cambio en la frecuencia de las convulsiones, complicaciones obstétricas y malformaciones fetales • Suplemento de ácido fólico 4 mg /día
  • 25. CONTROL PRENATAL • Clasificación del riesgo (ARO) • Educación • Suplemento con ácido fólico 4 mg/día (Carbamazepina y ácido valproico) Antifolatos • Suplemento con vitamina K • Valoración por neurología cada trimestre
  • 26. CONTROL PRENATAL Cribado de malformaciones anatómicas USG estructural precoz 16-18 sem y repetir a las 20-22 sem Marcadores Alfafetoproteina en suero materno 14-18 sem Evaluacion del crecimiento fetal Ecocardiografia fetal 16 y 21 sem Valorar Amniocentesis
  • 27. TRABAJO DE PARTO • Informar a todo el equipo. • Vía vaginal • Considerar la profilaxis intravenosa con hidantoina • Control de trabajo de parto estándar • Prevenir complicaciones post-parto • Tomar muestra del cordón para pruebas de coagulación y aplicación de vitamina K al RN
  • 28. TRABAJO DE PARTO 1-2% de las gestantes epilepticas presentan crisis tonico-clonicas durante el parto No suspender tratamiento antiepileptico durante el parto Considerar cesarea de acuerdo a la condicion clinica Primeras 24 horas postparto incrementa el riesgo en un 2% MANEJO CLINICO Prevención de hemorragia neonatal con Vitamina K Sem 37 (20mg al dia) producto 1mg IM
  • 29. POSTPARTO • Ajustar las dosis de anticonvulsivantes • Educar sobre la lactancia • Educación sobre métodos anticonceptivos • Puericultura ( énfasis en el riesgo de convulsión y daño al recién nacido) • Vigilancia signos de abstinencia y de sangrado neonatal
  • 31. MANEJO CLÍNICO DE LAS CONVULSIONES
  • 32. MANEJO CLÍNICO DE LAS CONVULSIONES
  • 33. BIBLIOGRAFÍA • Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Jameson L. Harrison: Principios de la Medicina interna. 16o ed. xico: Editorial Mac Graw Hill Interamericana; 2005: vol II: 2592-2609. • Sepic-Grahovac D, Vitezic D, Petrovic O y col. Epilep- sy and pregnancy: antiepileptic drugs effects on preg- nancy. Acta Med Croatica 2005; 59(1):55-58. • Seizure Disorders in Pregnancy, ACOG, Febrero 2013 FAQ • Guía clínica, Epielpsia y Gestación, Hospital Universitari Clínic Barcelona. Dra. Sandra Hernandez y Dra. Olga Tamayo. 2008