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D R . J O S É R A F A E L O L M E D O F L O R E S
M É D I C O R E S I D E N T E D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G Í A
ICTERICIA Y EMBARAZO
Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero
1
INTRODUCCIÓN
• Se define ictericia
como la
pigmentación
amarilla que se
produce en
mucosa y piel
cuando los niveles
de bilirrubina
plasmática superan
los 2.0 -2.5 mg/dL
2
INTRODUCCIÓN
Hepatopatía Hemólisis
La ictericia es un SIGNO y sólo se produce cuando
hay hiperbilirrubinemia sérica.
3
INTRODUCCIÓN
• Los valores normales de Bilirrubina son:
• Bilirrubina Directa: 0,0 – 0,3 mg/dL
• Bilirrubina Indirecta: 0,1 – 0,5 mg/dL
• Bilirrubina Total: 0,2 – 1,0 mg/dL
4
INTRODUCCIÓN
• Los aumentos ligeros
de la bilirrubina sérica
es posible explorarlos
en la ESCLEROTICA y
MUCOSA
SUBLINGUAL, las
cuales tienen
especial afinidad por
la bilirrubia por ser
ricas en ELASTINA.
3.0 mg/dL
5
INTRODUCCIÓN
• Los aumentos ligeros
de la bilirrubina sérica
es posible explorarlos
en la ESCLEROTICA y
MUCOSA
SUBLINGUAL, las
cuales tienen
especial afinidad por
la bilirrubia por ser
ricas en ELASTINA.
6
SÍNTESIS Y METABOLISMO
• Pigmento
tetrapirrolico que se
produce durante la
degradación de
grupo HEM
• 70-80% de los 250-
300 mg que se
producen al día son
producto del
recambio
eritrocitario
7
SÍNTESIS Y METABOLISMO
• El 20% restante
proviene de la
degradación de
grupo HEM en las
hemoproteínas
(Mioglobina y
Citocromos) o
precursores
eritroides en la
médula ósea.
8
• La bilirrubina se forma en las células retículo
endoteliales.
1ª. REACCIÓN
Grupo HEM
Biliverdina
Monóxido de
carbono y
Hierro
hemooxigenasa
 Hemooxigenasa: separa por
oxidación el puente a del grupo
porfirina y abre el anillo del
hemo.
9
2ª. REACCIÓN
Biliverdina
Bilirrubina
Reductasa de
biliverdina
• Enzima del citosol; reduce el puente
metileno central de la biliverdina.
 La bilirrubina es insoluble al
agua; para ser transportada
en la sangre, se vuelve soluble
por su unión no covalente
reversible a la albúmina.
 La bilirrubina no conjugada
ligada a albúmina es
trasportada hasta el hígado.
10
1. Captación: los hepatocitos captan la bilirrubina por
medio de un trasportador de membrana sinusoidal.
Una vez dentro del hepatocito la bilirrubina no
conjugada se liga a la ligandina o transferasa B de
glutatión S.
PROCESAMIENTO HEPÁTICO DE LA
BILIRRUBINA:
hepatocito
11
2. Conjugación: en el REL la bilirrubina se solubiliza al conjugarse
con móleculas de ácido glucorónido.
Conjugación es catalizada por la glucoronosil transferasa de
uridindifosfato (UDP) de bilirrubina.
PROCESAMIENTO HEPÁTICO DE LA
BILIRRUBINA
hepatocito
12
3. Excreción: La bilirrubina conjugada difunde desde el REL
hasta la membrana canalicular; son transportados
activamente al canalículo biliar.
PROCESAMIENTO HEPÁTICO DE LA
BILIRRUBINA:
hepatocito
13
• Bilirrubina en los intestinos: la bilirrubina que se excreta en la bilis
pasa al duodeno y a la parte proximal del ID sin transformarse; no se
absorbe en la mucosa intestinal, y al llegar al íleon distal y al colon
se convierte por hidrólisis, en bilirrubina no conjugada por acción de
B-glucorónidasas bacterianas.
ASPECTOS EXTRAHEPÁTICOS DE LA
ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA:
Después las bacterias normales del
intestino reducen la bilirrubina no
conjugada y forman un grupo de
tetrapiroles incoloros llamados
urobilinógenos.
80-90% de los urobilinógenos se
eliminan por heces sin transformar
o convertidos en urobilina.
14
• 10-20% de urobilinógenos se absorbe pasivamente,
pasa a la vena porta y vuelve a eliminarse por el
hígado.
CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA:
15
• Sólo una pequeña parte (<3mg/dL) eluden la
captación hepática, se filtran en el glomérulo renal
y se eliminan por la orina.
EXCRECIÓN DE BILIRRUBINA POR LA
ORINA
16
CLASIFICACIÓN
PreHepáticas
•Hemolíticas
•No Hemolíticas
Hepáticas
•Hepatocelular
•Hepatocanicular
PostHepáticas
(Obstrucción)
•Incompleta
•Completas
Clasificación de Ducci
17
FISIOPATOLOGÍA
BILIRRUBINA DIRECTA
• Cuando existe un
incremento de la BD o
conjugada que es
hidrosoluble, se elimina
por vía renal y se
produce Coluria e
Pleicromía (Orina y
Heces oscuras)
BILIRRUBINA INDIRECTA
• La BI o no conjugada
es liposoluble por lo
que no aparece en la
orina y su aumento no
produce coluria.
18
Hiperbilirrubinemia
No Conjugada
Producción
Aumentada de
Bilirrubina
Hemolisis Extra o
Intravascular
(Ictericias
Hemolíticas)
Eritropoyesis
inefectiva
Alteración de la
Captación o
Conjugación en el
Hepatocito
Enfermedad de
Gilbert y Crigler
Najjar
19
20
Hiperbilirrubinemia
Conjugadas
Alteración en la
excreción de Bilirrubina
Conjugada
Ictericia Colestasica
Sindrome de Dubin
Jhonson o de Rotor
Ictericia No Colestasica
Intrahepática
Ictericia Benigna del
embrazo,
Medicamentos
Extrahepática
coledocolitiasis,
colecistitis, quistes de la
vía biliar, CA de la vía
biliar, CA de cabeza de
pancreas, estenosis de
colédoco
Enfermedad
Hepatocelular
Hepatitis Aguda o
Cronica y Cirrocis
Hepática
CAUSAS DE LA ICTERICA EN EL
EMBARAZO
ASOCIADAS AL EMBARAZO
• Hiperémesis gravídica
• Trastornos hipertensivos
del embarazo
• Higado graso agudo del
embarazo y Sindrome de
HELLP
• Ictericia recurrente del
embarazo
• Colestasis intrahepática
del embarazo
COINCIDENTES AL EMBARAZO
• Hepapitis Viral y otras
causas infecciosas
• Enfermedades del
traco biliar
• Usos de medicamentos
y otras drogas
• Procesos autoinmunes
• Causas hereditarias
21
22
Etiología de la Enfermedad
Hepática del Embarazo
Hepatopatías propias
Primer Trimestre Hiperemesis Gravidica
Segundo Trimestre
TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO
Sindrome de Hellp
Higado Graso Agudo del
Embarazo
Colestasis Intrahepática
del Embarazo
Enfermedades Hepáticas
concomitantes
Colelitiasis/Coledocolitisasis
Hepatitis Agudas/Cronicas
Enfermedades
Metabólicas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
23
ICTERICIA
•Hiperemesis
Gravídica
•Colestasis
Intrahepática
•Preeclampsia
/ Eclampsia
•HELLP
•EAA
PRURITO
•Colestasis
Intrahepática
DOLOR
ABDOMINAL
•Hematoma /
Rotura
•Preeclampsia
/ Eclampsia
•HELLP
•EAA
NAUSEAS Y
VOMITOS
•Hiperemesis
Gravídica
•Preeclampsia
/ Eclampsia
•HELLP
•EAE
CAMBIOS HEPÁTICOS EN EL EMBARAZO
NORMAL
• Anatómicos: Inespecíficos (Hepatomegalia).
• Fisiológicos:
• Aumento del Volumen Minuto Cardiaco del 50 %
• Sin cambios en el Flujo Sanguíneo Hepático: 35%
• Edema Pretibial – Arañas Vasculares – Eritema Palmar
• Metabolismo Lipídico Biliar y Función de la Vesicula
• Aumento del Tamaño Vesicular
• Sobresaturación de Colesterol
• Disminución de los Ac. Biliares
• Disminución del Vaciamiento Vesicular
CONSIDERACIONES ESPECIALES
• El embarazo produce ciertas alteraciones de la
función hepática:
• Disminución de los niveles de albumina:
• Secundaria a la expansión de volumen
• Alcanzando su nivel más bajo hacia el fin del mismo.
• Aumento de la actividad de FA:
• Especialmente durante el tercer trimestre
• Se debe a liberación de FA desde la placenta al aumento de
recambio óseo.
• La inutiliza como marcador hepático
• Niveles normales de transaminasas salvo durante
el parto donde se elevan ligeramente.
• Niveles menores de Bbs:
• Producto de la hemodilución y la baja de albumina
26
HIPEREMESIS GRAVÍDICA
PUNTOS CLAVES
Hiperemesis gravídica
 En el 50% de los casos está implicado
el hígado, con un aumento de Bd <
4mg/ dl, asociado o no a un
aumento de transaminasas no mayor
a 200U/I
 FA > 2 veces el valor normal.
 Vómitos intensos,deshidratación
y desnutrición aguda.
 Gestantes jóvenes, nulíparas, obesas,
no fumadoras
HIPEREMESIS GRAVIDICA
 Biopsia hepática no está indicada.
 Hígado normal.
 Esteatosis leve.
 Colestasis,
 Excepcionalmente necrosis
hepatocitaria.
 DD/ hepatitis aguda viral y mola
hidatidiforme.
Hiperemesis gravídica.
durante 2 semanas.
 Tratamiento: Soporte nutricional e
hídrico normaliza la función hepática.
 En casos muy graves: nutrición enteral
por sonda nasogástrica.
 Casos refractarios:
metilprednisolona a dosis de 16 mg
cada 8 hs. durante tres días y
después en dosis decrecientes
30
TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS
DEL EMBARAZO
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA.
 Preeclampsia: Enfermedad multisistémica que
aparece a partir de las 20 semanas.
 Hay: HTA , Proteinuria y Edemas y para la
eclampsia se suman convulsiones y coma.
 La causa es desconocida. Hipótesis: alteración
de la perfusión placentaria y disfunción
endotelial.
 Incidencia: entre un 5% al 7% de las
gestaciones.
 Es una enfermedad exclusiva del embarazo.
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
 Síntomas: Dolor en epigastrio y Hipoc. Derecho,
náuseas y vómitos.
 Ictericia: en el 40% de los casos ( < a 6mg/dl.)
 Transaminasas: De 5 a 10 veces el valor normal.
 La biopsia hepática demuestra depósitos de
fibrina en los sinusoides periportales, zonas
hemorrágicas e incluso trombosis de los vasos
pequeños.
 Sus complicaciones llevan al sme. de Hellp.
PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA
 Anemia hemolítica, trombopenia y alteración grave de la
función hepática, es el llamado síndrome de hellp.
 Las complicaciones hemorrágicas son muy frecuentes en
las formas graves. Infartos, roturas y hemorragias se
dan en las formas graves de preeclampsia y en el 80%
de las eclampsias.
 La hemorragia cerebral es la causa principal de muerte
materna y fetal, un 16% son por complicaciones
hepáticas, especialmente la rotura.
 Se indica interrupción del embarazo.
SÍNDROME DE HELLP.
 Tríada sintomática: Hemólisis, alteración
de las pruebas de función hepática y
disminución del número de plaquetas.
 Incidencia: 4 al 12%.
 La causa es desconocida.
 Se ha relacionado con el ADN fetal libre en
la madre.
SÍNDROME DE HELLP
 El cuadro clínico comienza antes del parto pero
un 30% se dá en el postparto.
 Habitualmente: se dá en mujeres de raza
blanca; multíparas; mayores de 25 años.
 Síntomas similares a los de la eclampsia:
 Dolor en HD, náuseas y vómitos, cefalea,
manifestaciones seudogripales, hemorragias,
ictericia, diarreas etc.
 La lesión hepática característica es necrosis
periportal o focal con depósito de hialina en el
sinusoide.
SÍNDROME DE HELLP
 Laboratorio: Hemólisis
 Bd.> 1,2mg/dl.
 LDH > 600U/I.
 Aumento de las enzimas hepáticas.
 LDH está muy aumentada y nos habla de
disfunción hepática.
 AST es superior a 70 U/I.
 ALT aumenta de 2 a 20 veces lo normal.
 Disminuyen las plaquetas a menos de
100000/mm3.
SÍNDROME DE HELLP
 Complicaciones:
 Coagulopatía de consumo.
 Insuficiencia renal aguda
 Edema pulmonar
 Hematoma hepático subcapsular
 Desprendimiento de retina.
 Mortalidad del Hellp es del 2 al 8% .
 Tratamiento: interrumpir el embarazo.
38
ESTEATOSIS HEPÁTICA
AGUDA
DEL EMBARAZO
Esteatosis Hepática Aguda del Embarazo
Defecto primario es el déficit de 3-
hidroxiacil-CoA deshidrogenasa
En madres heterocigotas que
portan un niño homocigoto se
presenta el cuadro
Esteatosis microvesicular
Nausea y
vomito
Dolor
abdominal
Ictericia
Insuficienci
a hepática
Sintomatología usualmente
debuta en 1 -2 semanas
Sobrecarga de ácidos grasos
desde el feto hacia hígado
materno
Trastorno autosómico recesivo
Asociado a mutaciones del
MTP
G1528C E474Q
Gen responsable del metabolismo
de ácidos graso de cadena larga
en el hígado
Ocurre en 1 de cada
6000 a 15000 embarazos
Primigestas
jovenes
Embarazos
gemelares
Mortalidad materna del
18% y fetal del 23%
ESTEATOSIS HEPÁTICA AGUDA DEL EMBARAZO
• Hallazgos de
laboratorio:
• Elevación de
transaminasas (100% de
los casos):
• De valores leves a > 1000
UI/L (Usualmente en 5-10N)
• Leucocitosis con
neutrofilia
• Hipoglucemia (25% de los
casos)
• Trombocitopenia
• Prolongación del TP
• Hipoalbuminemia
• Hallazgos
histopatológicos:
• Esteatosis microvesicular
• Hepatocitos pálidos
inflados
• Microscopia electrónica:
• Cuerpos de inclusión
mitocondrial
• Megamitocondrias
41
ESTEATOSIS HEPÁTICA AGUDA DEL EMBARAZO
ESTEATOSIS HEPÁTICA AGUDA DEL EMBARAZO
MANEJO Y PRONOSTICO
• El Tto es la interrupción del embarazo
• Usualmente el trastorno resuelve tras esto:
• Seguimiento durante las primeras semanas del
postparto
• Estudio genético al niño para determinar
defectos metabólicos:
• Dieta con formula de ácidos grasos de cadena corta
44
COLESTASIS INTRAHEPATICA
DEL EMBARAZO
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL
EMBARAZO
• Condición rara:
• 1 en 10000 embarazos
• Recurre en un 10 al 45% de los siguientes embarazos
• Más frecuente en:
• Escandinavos y Chilenos (4%)
• Gestante > 35 años
• Multigesta
• APP de colestasis
• Uso de anticonceptivos orales previos
• Enfermedad de buen pronostico materno, sin embargo:
• Existe asociación con morbilidades fetales como:
• Insufiencia placentaria
• Labor pretermino
• Sufrimiento fetal
• Muerte intrauterina
• Sin tratamiento la mortalidad fetal es del 11 al 20%.
Etiología y Fisiopatología
Genética
Mutaciones en
translocadores de
fosfolipidos (Bombas
de ATP)
Proteína
mutidrogoresistente 3
(MDR3)
Ambas alteraciones
dificultan la
movilización y
metabolismo de los
estrógenos
Otras alteraciones
genéticas como
mutaciones del CYP3A
alteran la movilización
de ácidos biliares
Gestacional
Aumento de
estrógenos y
progesterona
Disminución de la
permeabilidad de la
membrana del
hepatocito a los
ácidos biliares
Colestasis intrínseca
Exógena
Alteración de niveles
de algunos
micronutrientes
(selenio)
Es multifactorial
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• El síntoma esencial es el prurito (80% de los
casos):
• Aparece muy raramente antes de las 26 semanas
de gestación (termino medio alrededor de la
semana 30)
• Más intenso en plantas y palmas
• Se exacerba en la noche impidiendo en muchos
casos el sueño
• Desaparece completamente después del parto
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Otros síntomas presentes en menor
frecuencia son:
• Ictericia (20-45%) (Williams 10%)
• Nausea y vomito
• Dolor abdominal leve
• Astenia
• Anorexia
• Esteatorrea por malabsorción:
• Puede llevar a un déficit de vitamina K con prolongación
de tiempos de coagulación.
HALLAZGOS DE LABORATORIO
• Se puede encontrar las siguientes
alteraciones:
• Elevación de niveles de ácidos biliares:
• 10-20 N
• Incremento en acido cólico frente al acido
quenodeoxicolico.
• Relación glicina/taurina disminuida.
• Elevación de transaminasas (60% de los casos)
• Raramente por sobre 2N
• Hiperbilirrubinemia no mayor a 5 mg/dl
IMAGEN DE UNA COLESTASIS HEPATICA CON LA PRESENCIA
DE CALCULOS EN UNA PACIENTE EMBARAZADA
TRATAMIENTO
• Es sintomático:
• El manejo del prurito se hará con:
• Acido urodesoxicolico como primera elección:
• Buena tolerancia (ACOG)
• Protege al feto de los efectos adversos de la enfermedad
• Dosis de 10-15 mg/Kg/día (1 g/día)
• Antihistamínicos:
• Uso controvertido por efectos en la gestación
• Hidroxicina 20-25 mg/dia en casos severos
• Colestiramina 8-16 g/día, puede empeorar malabsorción
• Dexametasona oral por un lapso de tres días en casos
severos
• Naltrexona – Antagonista opiaceo - Prurito
52
RESUMEN
ENFERMEDADES ASOCIADAS AL EMBARAZO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DE
LABORATORIO
53
54
HEPATITIS
CAUSAS INFECCIOSAS
ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL
EMBARAZO: HEPATITIS VIRAL
• Virus Hepatitis A
• Presentación y curso clínico similar.
• Casos graves Tercer Trimestre: PREMATURIDAD.
• Profilaxis con Virus Inactivados o Ig es segura.
• Transmision perinatal posible: PARTO (no demostrada).
• Estudio Epidemiológico (80000 gestantes)
• 13 casos de VHA durante la Gestación.
• 69% presentaron Complicaciones Gestacionales
• Desprendimiento de Placenta.
• Inicio prematuro de las Contracciones.
• Sangrado Vaginal.
ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL
EMBARAZO: HEPATITIS VIRAL
• Virus Hepatitis B (y D)
• Curso Clínico Similar.
• Vacuna e Ig seguras durante la gestación.
• Mayor Beneficio si HBeAg + y HBsAg +.
• Infección aguda: Sin aumento mortalidad y/o
Teratogenicidad.
• Transmision Perinatal (PARTO):
• Aumenta si Infección próxima al parto (0-90%).
• Si HBeAg +: Hepatitis Crónica 70-90%.
• Si HBeAg -: Hepatitis Aguda no cronificada.
ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL
EMBARAZO: HEPATITIS VIRAL
• Virus Hepatitis C
• Curso Clínico Similar. Tratamiento Contraindicado.
• Prevalencia AcVHC 1% -------- PCR RNA 66%.
• Se Recomienda Screening:
• VIH – Hemotransfusión - ADVP
• Transmisión:
• Carga viral elevada ------- 4-6%
• Coinfección VIH-------------19% (TARGA)
• Genotipo VHC y Tipo de Parto sin influencia.
• Contraindicación relativa: AMNIOCENTESIS
“NO SE HA DEMOSTRADO QUE LA HEPATITIS C CRÓNICA O
ADQUIRIDA DURANTE LA GESTACIÓN PUEDA CAUSAR DAÑO
FETAL, NI TAMPOCO QUE EL EMBARAZO SUPONGA UN RIESGO
AÑADIDO DE PROGRESIÓN DE LA HEPATOPATÍA. NO ES
IMPEDIMENTO PARA LA MATERNIDAD Y LA LACTANCIA MATERNA”.
Jabeen T. QJM 2000;93:597-601.
ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL
EMBARAZO: HEPATITIS VIRAL
• Virus Hepatitis E
• Infección esporádica y epidémica (Norte de Africa).
• Embarazo favorece formas FULMINANTES----Mortalidad 16-
20%.
• Transmisión Vertical antes o durante el parto:
• 50% (aumenta al 100% si la infección es sintomática).
• Virus Herpes Simple
• Posibilidad de Fallo Hepático si Infección en Tercer Trimestre.
• 50 % de las Hepatitis Herpéticas Fulminantes ocurren en el
Embarazo.
• Tratamiento con ACICLOVIR suele ser suficiente.
• Virus CMV, EB, Adenovirus
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• Benjaminow, Fabina et al. Liver Disease in
Pregnancy. American Journal of Gastroenterology:
2004;99:2479-2488.
• Lee M, Noel et al. Liver Disease in Pregnancy. World
Journal of Gastroenterology: 2009;15(8):897-906.
• Tamsin A, Knox. Liver Disease in Pregnancy. New
England Journal of Medicine: 1996;355(8):569-576.
• Obstetricia de Williams, 23 Edicion, Capitulo 50

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Ictericia y embarazo: causas, manifestaciones y tratamiento

  • 1. D R . J O S É R A F A E L O L M E D O F L O R E S M É D I C O R E S I D E N T E D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G Í A ICTERICIA Y EMBARAZO Complejo Hospitalario Dr. Manuel Amador Guerrero 1
  • 2. INTRODUCCIÓN • Se define ictericia como la pigmentación amarilla que se produce en mucosa y piel cuando los niveles de bilirrubina plasmática superan los 2.0 -2.5 mg/dL 2
  • 3. INTRODUCCIÓN Hepatopatía Hemólisis La ictericia es un SIGNO y sólo se produce cuando hay hiperbilirrubinemia sérica. 3
  • 4. INTRODUCCIÓN • Los valores normales de Bilirrubina son: • Bilirrubina Directa: 0,0 – 0,3 mg/dL • Bilirrubina Indirecta: 0,1 – 0,5 mg/dL • Bilirrubina Total: 0,2 – 1,0 mg/dL 4
  • 5. INTRODUCCIÓN • Los aumentos ligeros de la bilirrubina sérica es posible explorarlos en la ESCLEROTICA y MUCOSA SUBLINGUAL, las cuales tienen especial afinidad por la bilirrubia por ser ricas en ELASTINA. 3.0 mg/dL 5
  • 6. INTRODUCCIÓN • Los aumentos ligeros de la bilirrubina sérica es posible explorarlos en la ESCLEROTICA y MUCOSA SUBLINGUAL, las cuales tienen especial afinidad por la bilirrubia por ser ricas en ELASTINA. 6
  • 7. SÍNTESIS Y METABOLISMO • Pigmento tetrapirrolico que se produce durante la degradación de grupo HEM • 70-80% de los 250- 300 mg que se producen al día son producto del recambio eritrocitario 7
  • 8. SÍNTESIS Y METABOLISMO • El 20% restante proviene de la degradación de grupo HEM en las hemoproteínas (Mioglobina y Citocromos) o precursores eritroides en la médula ósea. 8
  • 9. • La bilirrubina se forma en las células retículo endoteliales. 1ª. REACCIÓN Grupo HEM Biliverdina Monóxido de carbono y Hierro hemooxigenasa  Hemooxigenasa: separa por oxidación el puente a del grupo porfirina y abre el anillo del hemo. 9
  • 10. 2ª. REACCIÓN Biliverdina Bilirrubina Reductasa de biliverdina • Enzima del citosol; reduce el puente metileno central de la biliverdina.  La bilirrubina es insoluble al agua; para ser transportada en la sangre, se vuelve soluble por su unión no covalente reversible a la albúmina.  La bilirrubina no conjugada ligada a albúmina es trasportada hasta el hígado. 10
  • 11. 1. Captación: los hepatocitos captan la bilirrubina por medio de un trasportador de membrana sinusoidal. Una vez dentro del hepatocito la bilirrubina no conjugada se liga a la ligandina o transferasa B de glutatión S. PROCESAMIENTO HEPÁTICO DE LA BILIRRUBINA: hepatocito 11
  • 12. 2. Conjugación: en el REL la bilirrubina se solubiliza al conjugarse con móleculas de ácido glucorónido. Conjugación es catalizada por la glucoronosil transferasa de uridindifosfato (UDP) de bilirrubina. PROCESAMIENTO HEPÁTICO DE LA BILIRRUBINA hepatocito 12
  • 13. 3. Excreción: La bilirrubina conjugada difunde desde el REL hasta la membrana canalicular; son transportados activamente al canalículo biliar. PROCESAMIENTO HEPÁTICO DE LA BILIRRUBINA: hepatocito 13
  • 14. • Bilirrubina en los intestinos: la bilirrubina que se excreta en la bilis pasa al duodeno y a la parte proximal del ID sin transformarse; no se absorbe en la mucosa intestinal, y al llegar al íleon distal y al colon se convierte por hidrólisis, en bilirrubina no conjugada por acción de B-glucorónidasas bacterianas. ASPECTOS EXTRAHEPÁTICOS DE LA ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA: Después las bacterias normales del intestino reducen la bilirrubina no conjugada y forman un grupo de tetrapiroles incoloros llamados urobilinógenos. 80-90% de los urobilinógenos se eliminan por heces sin transformar o convertidos en urobilina. 14
  • 15. • 10-20% de urobilinógenos se absorbe pasivamente, pasa a la vena porta y vuelve a eliminarse por el hígado. CIRCULACIÓN ENTEROHEPÁTICA: 15
  • 16. • Sólo una pequeña parte (<3mg/dL) eluden la captación hepática, se filtran en el glomérulo renal y se eliminan por la orina. EXCRECIÓN DE BILIRRUBINA POR LA ORINA 16
  • 18. FISIOPATOLOGÍA BILIRRUBINA DIRECTA • Cuando existe un incremento de la BD o conjugada que es hidrosoluble, se elimina por vía renal y se produce Coluria e Pleicromía (Orina y Heces oscuras) BILIRRUBINA INDIRECTA • La BI o no conjugada es liposoluble por lo que no aparece en la orina y su aumento no produce coluria. 18
  • 19. Hiperbilirrubinemia No Conjugada Producción Aumentada de Bilirrubina Hemolisis Extra o Intravascular (Ictericias Hemolíticas) Eritropoyesis inefectiva Alteración de la Captación o Conjugación en el Hepatocito Enfermedad de Gilbert y Crigler Najjar 19
  • 20. 20 Hiperbilirrubinemia Conjugadas Alteración en la excreción de Bilirrubina Conjugada Ictericia Colestasica Sindrome de Dubin Jhonson o de Rotor Ictericia No Colestasica Intrahepática Ictericia Benigna del embrazo, Medicamentos Extrahepática coledocolitiasis, colecistitis, quistes de la vía biliar, CA de la vía biliar, CA de cabeza de pancreas, estenosis de colédoco Enfermedad Hepatocelular Hepatitis Aguda o Cronica y Cirrocis Hepática
  • 21. CAUSAS DE LA ICTERICA EN EL EMBARAZO ASOCIADAS AL EMBARAZO • Hiperémesis gravídica • Trastornos hipertensivos del embarazo • Higado graso agudo del embarazo y Sindrome de HELLP • Ictericia recurrente del embarazo • Colestasis intrahepática del embarazo COINCIDENTES AL EMBARAZO • Hepapitis Viral y otras causas infecciosas • Enfermedades del traco biliar • Usos de medicamentos y otras drogas • Procesos autoinmunes • Causas hereditarias 21
  • 22. 22 Etiología de la Enfermedad Hepática del Embarazo Hepatopatías propias Primer Trimestre Hiperemesis Gravidica Segundo Trimestre TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Sindrome de Hellp Higado Graso Agudo del Embarazo Colestasis Intrahepática del Embarazo Enfermedades Hepáticas concomitantes Colelitiasis/Coledocolitisasis Hepatitis Agudas/Cronicas Enfermedades Metabólicas
  • 23. MANIFESTACIONES CLÍNICAS 23 ICTERICIA •Hiperemesis Gravídica •Colestasis Intrahepática •Preeclampsia / Eclampsia •HELLP •EAA PRURITO •Colestasis Intrahepática DOLOR ABDOMINAL •Hematoma / Rotura •Preeclampsia / Eclampsia •HELLP •EAA NAUSEAS Y VOMITOS •Hiperemesis Gravídica •Preeclampsia / Eclampsia •HELLP •EAE
  • 24. CAMBIOS HEPÁTICOS EN EL EMBARAZO NORMAL • Anatómicos: Inespecíficos (Hepatomegalia). • Fisiológicos: • Aumento del Volumen Minuto Cardiaco del 50 % • Sin cambios en el Flujo Sanguíneo Hepático: 35% • Edema Pretibial – Arañas Vasculares – Eritema Palmar • Metabolismo Lipídico Biliar y Función de la Vesicula • Aumento del Tamaño Vesicular • Sobresaturación de Colesterol • Disminución de los Ac. Biliares • Disminución del Vaciamiento Vesicular
  • 25. CONSIDERACIONES ESPECIALES • El embarazo produce ciertas alteraciones de la función hepática: • Disminución de los niveles de albumina: • Secundaria a la expansión de volumen • Alcanzando su nivel más bajo hacia el fin del mismo. • Aumento de la actividad de FA: • Especialmente durante el tercer trimestre • Se debe a liberación de FA desde la placenta al aumento de recambio óseo. • La inutiliza como marcador hepático • Niveles normales de transaminasas salvo durante el parto donde se elevan ligeramente. • Niveles menores de Bbs: • Producto de la hemodilución y la baja de albumina
  • 27. Hiperemesis gravídica  En el 50% de los casos está implicado el hígado, con un aumento de Bd < 4mg/ dl, asociado o no a un aumento de transaminasas no mayor a 200U/I  FA > 2 veces el valor normal.  Vómitos intensos,deshidratación y desnutrición aguda.  Gestantes jóvenes, nulíparas, obesas, no fumadoras
  • 28. HIPEREMESIS GRAVIDICA  Biopsia hepática no está indicada.  Hígado normal.  Esteatosis leve.  Colestasis,  Excepcionalmente necrosis hepatocitaria.  DD/ hepatitis aguda viral y mola hidatidiforme.
  • 29. Hiperemesis gravídica. durante 2 semanas.  Tratamiento: Soporte nutricional e hídrico normaliza la función hepática.  En casos muy graves: nutrición enteral por sonda nasogástrica.  Casos refractarios: metilprednisolona a dosis de 16 mg cada 8 hs. durante tres días y después en dosis decrecientes
  • 31. PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA.  Preeclampsia: Enfermedad multisistémica que aparece a partir de las 20 semanas.  Hay: HTA , Proteinuria y Edemas y para la eclampsia se suman convulsiones y coma.  La causa es desconocida. Hipótesis: alteración de la perfusión placentaria y disfunción endotelial.  Incidencia: entre un 5% al 7% de las gestaciones.  Es una enfermedad exclusiva del embarazo.
  • 32. PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA  Síntomas: Dolor en epigastrio y Hipoc. Derecho, náuseas y vómitos.  Ictericia: en el 40% de los casos ( < a 6mg/dl.)  Transaminasas: De 5 a 10 veces el valor normal.  La biopsia hepática demuestra depósitos de fibrina en los sinusoides periportales, zonas hemorrágicas e incluso trombosis de los vasos pequeños.  Sus complicaciones llevan al sme. de Hellp.
  • 33. PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA  Anemia hemolítica, trombopenia y alteración grave de la función hepática, es el llamado síndrome de hellp.  Las complicaciones hemorrágicas son muy frecuentes en las formas graves. Infartos, roturas y hemorragias se dan en las formas graves de preeclampsia y en el 80% de las eclampsias.  La hemorragia cerebral es la causa principal de muerte materna y fetal, un 16% son por complicaciones hepáticas, especialmente la rotura.  Se indica interrupción del embarazo.
  • 34. SÍNDROME DE HELLP.  Tríada sintomática: Hemólisis, alteración de las pruebas de función hepática y disminución del número de plaquetas.  Incidencia: 4 al 12%.  La causa es desconocida.  Se ha relacionado con el ADN fetal libre en la madre.
  • 35. SÍNDROME DE HELLP  El cuadro clínico comienza antes del parto pero un 30% se dá en el postparto.  Habitualmente: se dá en mujeres de raza blanca; multíparas; mayores de 25 años.  Síntomas similares a los de la eclampsia:  Dolor en HD, náuseas y vómitos, cefalea, manifestaciones seudogripales, hemorragias, ictericia, diarreas etc.  La lesión hepática característica es necrosis periportal o focal con depósito de hialina en el sinusoide.
  • 36. SÍNDROME DE HELLP  Laboratorio: Hemólisis  Bd.> 1,2mg/dl.  LDH > 600U/I.  Aumento de las enzimas hepáticas.  LDH está muy aumentada y nos habla de disfunción hepática.  AST es superior a 70 U/I.  ALT aumenta de 2 a 20 veces lo normal.  Disminuyen las plaquetas a menos de 100000/mm3.
  • 37. SÍNDROME DE HELLP  Complicaciones:  Coagulopatía de consumo.  Insuficiencia renal aguda  Edema pulmonar  Hematoma hepático subcapsular  Desprendimiento de retina.  Mortalidad del Hellp es del 2 al 8% .  Tratamiento: interrumpir el embarazo.
  • 39. Esteatosis Hepática Aguda del Embarazo Defecto primario es el déficit de 3- hidroxiacil-CoA deshidrogenasa En madres heterocigotas que portan un niño homocigoto se presenta el cuadro Esteatosis microvesicular Nausea y vomito Dolor abdominal Ictericia Insuficienci a hepática Sintomatología usualmente debuta en 1 -2 semanas Sobrecarga de ácidos grasos desde el feto hacia hígado materno Trastorno autosómico recesivo Asociado a mutaciones del MTP G1528C E474Q Gen responsable del metabolismo de ácidos graso de cadena larga en el hígado Ocurre en 1 de cada 6000 a 15000 embarazos Primigestas jovenes Embarazos gemelares Mortalidad materna del 18% y fetal del 23%
  • 40. ESTEATOSIS HEPÁTICA AGUDA DEL EMBARAZO • Hallazgos de laboratorio: • Elevación de transaminasas (100% de los casos): • De valores leves a > 1000 UI/L (Usualmente en 5-10N) • Leucocitosis con neutrofilia • Hipoglucemia (25% de los casos) • Trombocitopenia • Prolongación del TP • Hipoalbuminemia • Hallazgos histopatológicos: • Esteatosis microvesicular • Hepatocitos pálidos inflados • Microscopia electrónica: • Cuerpos de inclusión mitocondrial • Megamitocondrias
  • 43. MANEJO Y PRONOSTICO • El Tto es la interrupción del embarazo • Usualmente el trastorno resuelve tras esto: • Seguimiento durante las primeras semanas del postparto • Estudio genético al niño para determinar defectos metabólicos: • Dieta con formula de ácidos grasos de cadena corta
  • 45. COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO • Condición rara: • 1 en 10000 embarazos • Recurre en un 10 al 45% de los siguientes embarazos • Más frecuente en: • Escandinavos y Chilenos (4%) • Gestante > 35 años • Multigesta • APP de colestasis • Uso de anticonceptivos orales previos • Enfermedad de buen pronostico materno, sin embargo: • Existe asociación con morbilidades fetales como: • Insufiencia placentaria • Labor pretermino • Sufrimiento fetal • Muerte intrauterina • Sin tratamiento la mortalidad fetal es del 11 al 20%.
  • 46. Etiología y Fisiopatología Genética Mutaciones en translocadores de fosfolipidos (Bombas de ATP) Proteína mutidrogoresistente 3 (MDR3) Ambas alteraciones dificultan la movilización y metabolismo de los estrógenos Otras alteraciones genéticas como mutaciones del CYP3A alteran la movilización de ácidos biliares Gestacional Aumento de estrógenos y progesterona Disminución de la permeabilidad de la membrana del hepatocito a los ácidos biliares Colestasis intrínseca Exógena Alteración de niveles de algunos micronutrientes (selenio) Es multifactorial
  • 47. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • El síntoma esencial es el prurito (80% de los casos): • Aparece muy raramente antes de las 26 semanas de gestación (termino medio alrededor de la semana 30) • Más intenso en plantas y palmas • Se exacerba en la noche impidiendo en muchos casos el sueño • Desaparece completamente después del parto
  • 48. MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Otros síntomas presentes en menor frecuencia son: • Ictericia (20-45%) (Williams 10%) • Nausea y vomito • Dolor abdominal leve • Astenia • Anorexia • Esteatorrea por malabsorción: • Puede llevar a un déficit de vitamina K con prolongación de tiempos de coagulación.
  • 49. HALLAZGOS DE LABORATORIO • Se puede encontrar las siguientes alteraciones: • Elevación de niveles de ácidos biliares: • 10-20 N • Incremento en acido cólico frente al acido quenodeoxicolico. • Relación glicina/taurina disminuida. • Elevación de transaminasas (60% de los casos) • Raramente por sobre 2N • Hiperbilirrubinemia no mayor a 5 mg/dl
  • 50. IMAGEN DE UNA COLESTASIS HEPATICA CON LA PRESENCIA DE CALCULOS EN UNA PACIENTE EMBARAZADA
  • 51. TRATAMIENTO • Es sintomático: • El manejo del prurito se hará con: • Acido urodesoxicolico como primera elección: • Buena tolerancia (ACOG) • Protege al feto de los efectos adversos de la enfermedad • Dosis de 10-15 mg/Kg/día (1 g/día) • Antihistamínicos: • Uso controvertido por efectos en la gestación • Hidroxicina 20-25 mg/dia en casos severos • Colestiramina 8-16 g/día, puede empeorar malabsorción • Dexametasona oral por un lapso de tres días en casos severos • Naltrexona – Antagonista opiaceo - Prurito
  • 53. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DE LABORATORIO 53
  • 55. ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL EMBARAZO: HEPATITIS VIRAL • Virus Hepatitis A • Presentación y curso clínico similar. • Casos graves Tercer Trimestre: PREMATURIDAD. • Profilaxis con Virus Inactivados o Ig es segura. • Transmision perinatal posible: PARTO (no demostrada). • Estudio Epidemiológico (80000 gestantes) • 13 casos de VHA durante la Gestación. • 69% presentaron Complicaciones Gestacionales • Desprendimiento de Placenta. • Inicio prematuro de las Contracciones. • Sangrado Vaginal.
  • 56. ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL EMBARAZO: HEPATITIS VIRAL • Virus Hepatitis B (y D) • Curso Clínico Similar. • Vacuna e Ig seguras durante la gestación. • Mayor Beneficio si HBeAg + y HBsAg +. • Infección aguda: Sin aumento mortalidad y/o Teratogenicidad. • Transmision Perinatal (PARTO): • Aumenta si Infección próxima al parto (0-90%). • Si HBeAg +: Hepatitis Crónica 70-90%. • Si HBeAg -: Hepatitis Aguda no cronificada.
  • 57. ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL EMBARAZO: HEPATITIS VIRAL • Virus Hepatitis C • Curso Clínico Similar. Tratamiento Contraindicado. • Prevalencia AcVHC 1% -------- PCR RNA 66%. • Se Recomienda Screening: • VIH – Hemotransfusión - ADVP • Transmisión: • Carga viral elevada ------- 4-6% • Coinfección VIH-------------19% (TARGA) • Genotipo VHC y Tipo de Parto sin influencia. • Contraindicación relativa: AMNIOCENTESIS “NO SE HA DEMOSTRADO QUE LA HEPATITIS C CRÓNICA O ADQUIRIDA DURANTE LA GESTACIÓN PUEDA CAUSAR DAÑO FETAL, NI TAMPOCO QUE EL EMBARAZO SUPONGA UN RIESGO AÑADIDO DE PROGRESIÓN DE LA HEPATOPATÍA. NO ES IMPEDIMENTO PARA LA MATERNIDAD Y LA LACTANCIA MATERNA”. Jabeen T. QJM 2000;93:597-601.
  • 58. ENFERMEDADES CONCOMITANTES AL EMBARAZO: HEPATITIS VIRAL • Virus Hepatitis E • Infección esporádica y epidémica (Norte de Africa). • Embarazo favorece formas FULMINANTES----Mortalidad 16- 20%. • Transmisión Vertical antes o durante el parto: • 50% (aumenta al 100% si la infección es sintomática). • Virus Herpes Simple • Posibilidad de Fallo Hepático si Infección en Tercer Trimestre. • 50 % de las Hepatitis Herpéticas Fulminantes ocurren en el Embarazo. • Tratamiento con ACICLOVIR suele ser suficiente. • Virus CMV, EB, Adenovirus
  • 59. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS • Benjaminow, Fabina et al. Liver Disease in Pregnancy. American Journal of Gastroenterology: 2004;99:2479-2488. • Lee M, Noel et al. Liver Disease in Pregnancy. World Journal of Gastroenterology: 2009;15(8):897-906. • Tamsin A, Knox. Liver Disease in Pregnancy. New England Journal of Medicine: 1996;355(8):569-576. • Obstetricia de Williams, 23 Edicion, Capitulo 50