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Marcapasos Cardíaco
                                                      José Quinde Cercado
                                                    jquindec@est.ups.edu.ec


                                                                    se denominan aurículas. Las otras dos cavidades bombean
   Resumen – En este trabajo se conocerá a breves rasgos el         sangre a todo el cuerpo y se conocen como ventrículos.
funcionamiento normal del corazón y su marcapasos natural
para así identificar cual es el fundamento de la presencia de un
dispositivo electrónico que reemplace dicha función cuando el
caso lo amerita. Así también identificar las distintas clases de
marcapasos según los requerimientos de los pacientes y las
especificaciones técnicas. Luego de ello se podrá conocer la
estructura, partes y circuitos básicos de un marcapasos y sus
posibles variantes, para concluir con las precauciones que se
deben tener en cuenta cuando se ha implantado un marcapasos
en un paciente.

   Índices – Circuitos, electrodos, estimulación, generador de
energía, marcapasos.

                        I. INTRODUCCIÓN                                                    Figura 2. Anatomía del corazón [2]

   El marcapasos es un dispositivo electrónico que monitorea
la actividad intrínseca del corazón y a la vez genera un
impulso eléctrico cuando el ritmo propio del corazón no lo                 III. MECANISMO BÁSICO DE FUNCIONAMIENTO
hace correctamente. Su funcionamiento es similar al de un
circuito eléctrico en el cual la energía, provista por una pila,       La aurícula derecha recibe la sangre con poco oxígeno de
viaja por un electrodo hasta el corazón donde lo estimula y         todo el cuerpo, y con su contracción la envía al ventrículo
produce un latido cardíaco. La energía regresa a la batería ya      derecho, éste se contrae e inyecta su contenido, a través de la
sea por el electrodo o por el tejido del paciente.                  arteria pulmonar, en los pulmones donde se carga del oxígeno
                                                                    que respiramos.

                                                                       La sangre ya oxigenada pasa a la aurícula izquierda, y de
                                                                    ésta al ventrículo izquierdo, desde esta cavidad, a través de la
                                                                    arteria aorta, la sangre es bombeada a todo el cuerpo.

                                                                       La contracción de las aurículas es simultánea, y lo mismo
                                                                    sucede con ambos ventrículos cuya contracción se da posterior
                                                                    a la de la aurícula una vez que se hayan llenado. La propiedad
                                                                    del corazón de contraerse se conoce como sístole, y la de
                                                                    dilatarse como diástole.
                     Figura 1. Marcapasos [1]


                                                                     IV. ADAPTACIÓN DE LA CIRCULACIÓN A LAS NECESIDADES
                  II. FISIOLOGÍA CARDÍACA
                                                                                       DEL ORGANISMO

  La circulación de la sangre es vital para el funcionamiento
                                                                       De manera involuntaria, el organismo normal modifica el
del organismo, a través de ella llegan los nutrientes a todas las
                                                                    número de pulsaciones y la fuerza de contracción de cada
partes del cuerpo para mantener la vida, así también el flujo
sanguíneo transporta los residuos producidos por la actividad       latido para adecuar la cantidad de sangre circulante por minuto
celular hacia los órganos que son encargados de eliminarlos.        a las distintas actividades en cada momento (esfuerzo físico de
                                                                    distinta intensidad, sueño, etc.)
  El órgano que se encarga de circular la sangre
continuamente es el corazón. Éste órgano es un músculo                      V. EL MARCAPASOS NATURAL DEL CORAZÓN
hueco constituido en forma tal que contiene cuatro cavidades,          Para funcionar constantemente y hacer de forma automática
separadas entre ellas por un sistema de válvulas. Las dos           los ajustes precisos según la demanda del organismo, el
cavidades situadas en la parte superior reciben sangre venosa y     corazón dispone de un sistema capaz de llevar el número de
                                                                    pulsaciones desde la frecuencia más baja, en reposo, hasta más
de 150 latidos por minuto con esfuerzos intensos, u otras                               VII. LAS ARRITMIAS
situaciones anormales como fiebre, deshidratación, etc.
                                                                     Es el ritmo o pulso anormal del corazón y puede ser
  El músculo cardíaco recibe antes de cada latido un estímulo     irregular: demasiado lento o excesivamente rápido.
de naturaleza eléctrica. El corazón normal posee unos
pequeños grupos de células especiales capaces de producir             •   Bradicardia (demasiado lento):     se emplea el
actividad eléctrica.
                                                                          generador de impulsos (marcapasos)
  Estos grupos celulares se denominan nódulos, están a su             •   Taquicardia (demasiado rápido)
vez conectados a las células musculares por fibras
especializadas en la conducción de los estímulos.                                     VIII. EL MARCAPASOS

   El marcapaso natural del corazón es el denominado nódulo          Desde que en 1933 se implantara el primer marcapasos
sinusal y está situado en la aurícula derecha. En reposo          externo, seguido en 1958 del primer implante de marcapasos
produce impulsos eléctricos en torno a 70 veces por minuto.       definitivo, millones de pacientes se han beneficiado de este
Este impulso se propaga a las aurículas produciendo su            dispositivo con el fin de aumentar supervivencia, mejorar
contracción.                                                      calidad de vida y tratar arritmias cardiacas que, sin este
                                                                  dispositivo, hubieran sido incompatibles con la vida.
   El mismo estímulo llega al nódulo auriculo-ventricular, y
desde éste, a través de un haz conductor especializado llega a
los ventrículos, tras bifurcarse y luego ramificarse. Todo ello
para producir la contracción regular y coordinada de ambos
ventrículos.




                                                                                   Figura 4. La Evolución del Marcapasos   [4]



                                                                     Se ha producido un cambio significativo no sólo en los
                                                                  generadores y electrodos, sino también en las indicaciones de
                                                                  estimulación, modos de estimulación y seguimiento a través
                                                                  de telemetría.

                                                                     Actualmente, la tecnología ha puesto a disposición de la
                                                                  ciencia médica grandes avances de ingeniería, aportando
                                                                  nuevos marcapasos fisiológicos que respetan la sincronía
                    Figura 3. Marcapasos Natural [3]              auriculo-ventricular lo que ha permitido mejorar la calidad de
                                                                  la vida, además de la supervivencia, minimizar las
                                                                  complicaciones post-implante y optimizar el tratamiento de las
   El registro desde la superficie del cuerpo de esta actividad   bradicardias.
eléctrica normal del corazón es el electrocardiograma (ECG).

  VI. CAUSA DE LAS FALLAS DEL SISTEMA ELÉCTRICO DEL
                      CORAZÓN
  El sistema de conducción eléctrica del corazón podría fallar
por varias razones:
    • Defectos hereditarios que alteran el ritmo cardíaco
    • Ciertas enfermedades o ciertos medicamentos
         cardíacos
                                                                                                 Figura 5. Marcapasos   [5]
    • El envejecimiento hace que el tejido del corazón
         pierda su capacidad de transmitir impulsos eléctricos.      El marcapasos es un instrumento biomédico que produce
    • Lesiones (isquemias o infarto) que impiden la               impulsos eléctricos, destinados a estimular el músculo
         conducción de señales eléctricas.                        cardíaco. El número de impulsos producidos por minuto es lo
                                                                  que se llama frecuencia. El mecanismo se alimenta de la
   Cualquiera de éstas puede producir como resultado una          energía eléctrica de una o varias pilas. Estos impulsos
condición conocida como bradicardia sintomática, que              eléctricos se conducen hasta el músculo del corazón por medio
constituye la razón más frecuente para el uso de la terapia con   de un cable (o electrodo), de modo que el marcapaso mismo
estimulación con marcapasos.
está colocado a poca profundidad por debajo de la piel,                                                   X. COMPONENTES DE LOS MARCAPASOS
mientras que el electrodo penetra mucho más profundamente
hasta el mismo corazón.                                                                           Podemos diferenciar 4 componentes en un marcapasos:

                   IX. CLASES DE MARCAPASOS                                                        1.- Fuente de energía o Generador: Se encarga de
                                                                                                suministrar el impulso eléctrico a través de los electrodos al
  a.       Dependiendo       del        tipo        de       lesión:           reversible   o   corazón. Las más utilizadas actualmente son de yodo-litio.
           permanente:                                                                          Generalmente, está formado por un electrodo positivo (ánodo)
                                                                                                o un electrodo negativo (cátodo), separados por un medio
       •    Temporales: en los que el generador no está                                         electrolítico de conducción iónica.
            implantado en el paciente, pueden ser transcutáneos,
            transesofágicos, transtorácicos e intravenosos.                                        2.- Circuito Electrónico: La energía que aporta el
       •    Permanentes: pueden ser transvenosos en los que los                                 generador debe ser modificada por un circuito de
            electrodos van por vía venosa hasta la aurícula o                                   programación para que el impulso salga con una frecuencia,
            ventrículo, o internos en los que los electrodos van                                amplitud y duración determinada. La frecuencia del
            directamente a la pared auricular o ventricular. En                                 marcapasos viene determinada por un oscilador de cristal
            ambos casos el generador es implantado subcutáneo                                   asociado a un circuito de sensado que permite la detección de
            infraclavicular o abdominal.                                                        la actividad cardiaca intrínseca a través del sistema de
                                                                                                electrodos, dando lugar a los sistemas de estimulación de
                                                                                                demanda y secuenciales.

                                                                                                  3.- Carcasa: Fabricado por material biocompatible,
                                                                                                contiene el cabezal de las conexiones que presenta de 1 a 3
                                                                                                entradas para cada uno de los conectores que se suelen fijar
                                                                                                con uno o dos tornillos. Es la parte externa del marcapasos, su
                                                                                                misión es contener los componentes del circuito del generador.
                                                                                                Debe dar soporte mecánico, proteger de la humedad y servir
                                                                                                de aislante.
                    Figura 6. Opciones de Implantes de un Marcapasos     [6]
                                                                                                  4.- Electrodos: Es la parte del sistema de estimulación
  b.    De acuerdo a las necesidades de cada paciente:                                          cardiaca que trasmite el impulso eléctrico desde el generador
       • Unicamerales:       los que llevan los estímulos                                       hasta el miocardio. El material del electrodo debe ser
         eléctricos y monitorean la presencia de latidos                                        conductor, debe estar aislado y su calibre debe ser adecuado
         propios del paciente en una sola cámara del corazón.                                   para introducirse por el sistema venoso.

                                                                                                   Los electrodos pueden ser unipolares o bipolares, los
                                                                                                primeros son cables que sólo tienen un polo de estimulación
                                                                                                situado en el extremo distal en contacto con el miocardio,
                                                                                                siendo el polo positivo la propia carcasa del marcapasos; esto
                                                                                                hace que este sistema sea más susceptible a interferencias
                                                                                                externas, ya que puede detectar miopotenciales que lleven a la
                                                                                                inhibición del marcapasos. Por este motivo, actualmente son
                                                                                                más utilizados los electrodos bipolares, estos están
                           Figura 7. Marcapasos Unicameral   [7]
                                                                                                constituidos por dos polos para estimulación y detección, uno
                                                                                                situado en el extremo distal, el negativo y el polo positivo
       •    Bicamerales: están los que entregan estímulos                                       situado aproximadamente a 3 cm del primero. Una clara
            eléctricos y monitorean la presencia de latidos                                     ventaja del electrodo bipolar frente al unipolar es el menor
            propios del paciente en ambas cámaras.                                              riesgo a captar interferencias.

                                                                                                   Muchos generadores incluyen la polaridad como un
                                                                                                parámetro programable, siendo posible programar la
                                                                                                estimulación unipolar, que permite mejor visualización de las
                                                                                                espículas en un ECG de superficie y la detección bipolar para
                                                                                                disminuir el riesgo de interferencias.

                                                                                                  Del mismo modo los electrodos pueden ser de fijación
                                                                                                activa o pasiva, según el modo de fijación al endocardio.
                                  Figura 8. Marcapasos Bicameral       [7]
frecuencia de estimulación en función de la actividad física del
                                                                   paciente.

                                                                     Por último, la quinta letra indica si el generador tiene
                                                                   funciones antitaquicardia. Actualmente estas funciones se
                                                                   han incorporado a los desfibriladores automáticos
                                                                   implantables (DAI) para el tratamiento de las taquicardias
           Figura 9. Electrodos de Fijación Activa   [8]           ventriculares.

                                                                      Conociendo estos símbolos podemos deducir los modos de
                                                                   estimulación más frecuentes:
                                                                   - VVI: estimula y detecta solo en ventrículo.
                                                                   - AAI: estimula y detecta sólo en aurícula.
                                                                   - VDD: estimula en ventrículo y detecta en ambas cámaras.
                                                                   - DDD: estimula y detecta ambas cámaras.


               Figura 10. Electrodos de Fijación Pasiva    [8]         XII. COMO SELECCIONAR EL MODO DE FUNCIÓN DEL
                                                                                       MARCAPASOS
                                                                     Como sabemos, la estimulación cardíaca puede ser
      XI. MODOS MÁS FRECUENTES DE ESTIMULACIÓN                     unicameral o bicameral.

   Para conocer los modos de estimulación más frecuente es            La estimulación auricular obtiene el mejor resultado
imprescindible conocer el sistema de códigos revisado por la       hemodinámico, ya que permite la conservación del
North       American         Society  of    Pacing      and        sincronismo AV, pero si existe alteración de la función sinusal
Electrophisiology/British Pacing Group (NASPE/BCG), como           con imposibilidad de taquicardización al esfuerzo, su resultado
se registra en la siguiente tabla:                                 sobre el aumento del gasto cardíaco es muy limitado. La
                                                                   incorporación de un biodetector con posibilidad de modular
                                                                   las frecuencias de estimulación puede ser de ayuda en estos
                                                                   casos.

                                                                      Los biodetectores más utilizados en la práctica clínica son
                                                                   los que responden a la actividad. Este mecanismo
                                                                   piezoeléctrico está situado en su interior y detecta fuerzas
                                                                   mecánicas o vibraciones (movimiento del cuerpo), que son
                                                                   transformadas en energía eléctrica para el control de la
                                                                   frecuencia cardíaca. Este biodetector no es metabólico y, por
                                                                   tanto, no es fisiológico: no responde al ejercicio mental, a las
                       Tabla 1. Modos de Estimulación      [8]
                                                                   emociones o al ejercicio isométrico. Es un sistema simple,
                                                                   fiable, estable, fácil de programar, usa un electrodo estándar y
  La primera letra indica la cámara estimulada, pudiendo ser       tiene una respuesta rápida a períodos breves de ejercicio.
aurícula (A), ventrículo (V) o D (dual) si son ambas.
                                                                      Los marcapasos dependientes de la respiración son
  La segunda letra describe donde se produce la detección          dispositivos que calculan el volumen ventilatorio por minuto a
de la actividad intrínseca del corazón, pudiendo ser A para        partir de la impedancia transtorácica, asumiendo que el
auricular, V para ventricular, D dual ambas cámaras u O si no      volumen por minuto respiratorio calculado se correlaciona
hay sensado.                                                       estrechamente con las demandas metabólicas.

   En las posiciones 1 y 2 se añadió la letra S como significado     Existen otros tipos de biodetectores menos utilizados en la
de Unicameral, para decir que el generador puede usarse            práctica clínica, como los basados en cambios de la
tanto en aurícula como en ventricular.                             temperatura o del intervalo QT, y en la actualidad se están
                                                                   investigando biodetectores que detectan cambios en la
   La tercera letra indica el modo de acción del generador tras    aceleración endocárdica.
detectar la actividad cardiaca. La respuesta al sensado puede
ser inhibición (I), disparo o triggered (T), ambas (D) o              Últimamente ha aparecido una nueva generación de
ninguna (O).                                                       marcapasos que utilizan dos biodetectores para utilizar las
                                                                   ventajas de cada uno de ellos y evitar sus inconvenientes
  La cuarta letra indica las funciones programables. La            (existen varias posible combinaciones: por ejemplo, actividad
presencia de la letra R en esta posición indica que el             e intervalo QT, actividad y frecuencia respiratoria, actividad y
marcapasos contiene un sensor que puede modular la                 aceleración endocárdica, etc.).
El gran problema no resuelto de los marcapasos de
frecuencia adaptable es cómo programar sus parámetros ante
un paciente determinado. En general, se ha descrito que la
programación adecuada debería ser la que incrementase la
frecuencia cardíaca de 10 a 25 lat/min. (hasta 90 por min.),
ante un paseo de 2 ó 3 min., o que en un paseo rápido o subir
escaleras aumentase la frecuencia de 20 a 45 lat/min. (hasta
100 a 120 por min.).

  La estimulación secuencial: en los pacientes con bloqueo
AV y función sinusal normal, la estimulación secuencial es el
modo que consigue el mayor beneficio hemodinámico, por lo
que en estos casos está indicado el marcapasos bicameral con                                     Figura 11. Componentes del Marcapasos       [10]
uno o dos electrodos.

   En la siguiente tabla se expone la selección del modo de
estimulación tras valorar el estado de la función sinusal, el
cronotropismo y la conducción auriculo-ventricular. Al
seleccionar el modo de estimulación adecuado para el paciente
se deben tener en cuenta una serie de factores que inclinarán
hacia uno u otro modo. Dichos factores son la edad, estado
general y existencia de enfermedad asociada (cardíaca o no),
tipo de trastorno del sistema excito-conducción que
condiciona la implantación, género de vida del paciente y su
capacidad funcional.                                                                               Figura 12. Interruptor de lámina   [10]




                                                                                Pero además del generador de impulsos con el oscilador y
                                                                             los distintos sistemas electrónicos que se han desarrollado a lo
                                                                             largo del tiempo, lo que ha hecho de ellos unos sistemas
                                                                             prácticos y extensamente difundidos ha sido la duración de las
                                                                             baterías de las que se muestran aquí históricamente diversos
                                                                             ejemplos.

                                                                                La célula de mercurio- zinc fue desarrollada en 1947, y se
                                                                             implanto por primera vez en 1960, tenía una duración superior
                                                                             a la de níquel aluminio recargable que en la práctica solo
                                                                             alcanzaba los dos años de edad y tenía problemas de fallos
                                                                             prematuros debido a su electrolito líquido corrosivo
                                                                             teniéndose que cargar semanalmente.
            Tabla 1. Normas para la Selección del Tipo de Marcapasos   [8]




              XIII. SISTEMAS DE ESTIMULACIÓN

   El generador de impulsos y los catéteres constituyen el
sistema básico de estimulación. No debemos olvidar que se
trata de una máquina que requiere comprensión de su física y
funcionamiento para adaptarlo a nuestras necesidades según
modelos.
                                                                                                 Figura 13. Batería de Mercurio-Zinc antigua    [10]

   Los generadores de impulsos han ido variando de tamaño y
forma a lo largo del tiempo, pero el esquema básico actual                      Un desarrollo posterior introdujo la batería nuclear, con una
consiste en: generador de impulsos, electrodos o catéter y el                vida media estimada de 25-30 años de edad. Se implanto en
programador.                                                                 Francia por primera vez en 1970. Aunque estos marcapasos
                                                                             tienen una tasa de supervivencia acumulada más alta de entre
  Los circuitos se han ido haciendo cada vez más complejos                   todas las fuentes de energía se ha limitado su uso debido a los
                                                                             problemas que genera siendo los principales:
•    Posibles lesiones por radiaciones, tanto en el paciente        La conexión de los electrodos también se ha desarrollado
         como en otras personas,                                      con el tiempo para evitar fugas y roturas de los mismos en las
    •    Posibilidad de contaminación radioactiva si se               conexiones con el generador.
         rompieran las capsulas selladas herméticamente.




                    Figura 14. Batería Nuclear   [10]




                                                                                           Figura 17. Conexiones de Cable Históricas    [10]




                    Figura 15. Batería de NiCad Recargable     [10]




                                                                                          Figura 17. Conexiones de Cable Moderna IS-1     [10]




                         Figura 16. Batería de Litio    [10]




   Las células a base de Litio, son las que se utilizan hoy de
forma general pareciendo ser las de más larga vida las de litio-
sulfuro cúprico. Las cuales cumplen con las siguientes
especificaciones:

Tensión en circuito abierto: 2,8 voltios,
Del circuito de control de tensión mínima: 2,2 voltios
                                                                                           Figura 18. Conexiones de Cable Moderna IS-1     [10]
Del circuito de control actual de drenaje: 10 µ A
EOL batería resistencia: 10 k Ohms
C incluye: 10 µ M
Oscilador de frecuencia: 167 Hz
Ciclo de trabajo; 16,7%
Ah Calificación: 2 Ah (típico de clasificación)
Fiabilidad: 99,6% de probabilidad de sobrevivir más allá de 8
años
Tasa de fracaso: 0,005% fracasos / mes

   La mejor opción en cuanto a la carcasa es la de titanio por
las siguientes cualidades:
     • Hermética
                                                                                           Figura 19. Problemas de Conexiones de Cable     [10]
     • Más ligera
     • Más fuerte
     • No alergénica
XIV. CIRCUITO BÁSICO DE UN GENERADOR




                  Figura 20. Circuito de un Marcapasos      [9]
                                                                                            Figura 23. Circuito de Salida   [10]


- Amplificador de sensado
- Circuito lógico
- Circuito de comunicación, conectado con el anterior                    XV. FUNCIÓN PRINCIPAL DE UN MARCAPASOS
- Circuito de salida conectado también con el circuito lógico y
el cable
                                                                    Entregar    energía      suficiente   para                                   despolarizar
                                                                  constantemente el miocardio y detectar                                         correcta y
                                                                  constantemente la actividad intrínseca.

                                                                  Principios de estimulación

                                                                  •   Energía: para mantener un voltaje constante variaremos
                                                                      los parámetros de la intensidad de la corriente y de la
                                                                      resistencia de la misma en función de la siguiente formula
               Figura 21. Circuitos del Marcapasos   [10]




  El Amplificador de Sensado consta de protección contra
desfibrilación, filtros, amplificadores y comparador.




                                                                  •   Parámetros de Salida: en función a la anchura de
                                                                      impulso y amplitud del impulso.

                                                                      Su relación con el electrocardiograma (ECG):


               Figura 22. Amplificador de Sensado    [10]




   La señal de entrada por el amplificador de sensado llega al
circuito lógico, compuesto por osciladores, controlador y
marcapasos, estando conectado el controlador al circuito de
comunicación. El Circuito de comunicación lleva un sistema
de telemetría que le permite la variación a través del mismo de
los parámetros del marcapasos.

   El generador de impulsos y los catéteres constituyen el
sistema básico de estimulación. No debemos olvidar que se
trata de una máquina que requiere comprensión de su física y                       Figura 24. Relación de los Parámetros de Salida con el ECG   [10]
funcionamiento para adaptarlo a nuestras necesidades según
modelos.
                                                                          El objetivo es conseguir una alta densidad de
                                                                          corriente que estará en función de la polarización, del
                                                                          área de la superficie y del electrodo.
•      Umbral de Estimulación Cardiaca: Es la cantidad             Uso personal:
       mínima de energía eléctrica necesaria para producir
       despolarizaciones cardiacas constantes a través de un           •   Es seguro:          ordenadores/PDAs/Redes, Fax/
       electrodo dado. Puede expresarse en términos de voltaje,            impresora/ copiadora, Teléfono inalámbrico (cogerlo
       corriente,energía o carga. Está en función de la curva              con   la    mano      opuesta),   buscas/localizador,
       fuerza-dureza.                                                      Coches/radares tráfico, Manta eléctrica, Secadores,
                                                                           Máquina de afeitar, Masaje/depilación eléctrica.
         Es importante porque el consumo de energía mínimo
       en umbral debe hallarse en la anchura del impulso. Este         •   Precaución: cualquier dispositivo a pilas, Teléfono
       umbral cambia desde el momento de su implantación a la              móvil (mantenerlo al menos a 30 cm. Cogerlo con la
       cronicidad, lo cual sucede entre 2-8 semanas luego de su            mano opuesta, no guardarlo en el bolsillo del mismo
       implantación.                                                       lado, si aparece interferencia retírese o apague el
                                                                           móvil), Walkie-talkies/emisoras (mantenerlo al
          Los umbrales pueden aumentar de 2-5 veces y                      menos a 60 cm)
       procesos como el inflamatorio contribuye a esta situación
       por lo que se implantan electrodos con corticoides con el       •   Evitar: depilador por electolisis, medidores de grasa
       objeto de conseguir un menor umbral y una mejor                     corporal, acercarse a cualquier imán a menos de 30
       estimulación.                                                       cm del dispositivo

                                                                   Electrodomésticos:
          Otros factores que influyen también sobre el umbral
       son: nivel de actividad, postura, tiempo del día,
       insuficiencia cardíaca, hiperpotasemia, luego de ingesta        •   Es seguro: microondas, horno de convención,
       alimenticia, ciertos medicamentos, progresión de la                 cuchillo eléctrico, lavavajillas, lavadoras, tostadoras,
       enfermedad.                                                         aire    acondicionado,       purificador/humidificador,
                                                                           domótica, ascensores.
          Este hecho es muy importante, porque si no está
                                                                       •   Precaución: cualquier dispositivo a pilas, horno de
       correctamente medido el umbral nos encontraremos con
                                                                           inducción, cortacésped a motor, podadoras a motor,
       que el marcapasos no nos vale de nada al no efectuarse
                                                                           sistemas de alarmas.
       captura. Este problema se ha intentado automatizar con
       los sistemas de autocaptura.
                                                                       •   Evitar: imán (mantenerlo al menos a 30 cm)
•      Impedancia del Cable: permite evaluar la integridad         Ocio
       del cable pero no su posición, pudiendo detectar la             •   Es seguro: radio/TV/TDT-codificador, CD/ DVD/
       pérdida de contacto entre el pin terminal del cable y el            videoconsolas, Mandos a distancia de garajes, TV,
       cabezal de conexión del marcapasos.                                 música, etc, Jacuzzis/hidroterapia.

                                                                       •   Precaución: cualquier dispositivo a pilas, seguridad
            XVI. PROGRAMACIÓN DEL MARCAPASOS                               aeropuertos (avise con antelación, evite los detectores
	
                                                                         de metales y solicite exploración manual), altavoces
   A ritmo fijo: envía estímulos sea cual sea el ritmo o la                estéreo, buceo (a no más de 10 metros), bingo.
frecuencia del corazón. Su circuito es muy sencillo, pero
puede competir con el latido fisiológico, de modo que tienen           •   Evite: imán (mantenerlo al menos a 30 cm)
ritmos separados y disminuye el gasto cardíaco.

  Por demanda: es el más empleado actualmente, opera               Dispositivos Médicos
solamente cuando la frecuencia disminuye a un nivel menor
del predeterminado y no compite con el ritmo eléctrico del             •   Es seguro:       Radiografía simple, TAC, ECG,
corazón.                                                                   Ecocardiografía.

                                                                       •   Precaución:       Bisturí eléctrico, cardioversión,
               XVII. INTERFERENCIAS ELÉCTRICAS                             neuroestimulador/TENS,           ablación        con
                                                                           radiofrecuencia, radioterapia, instrumental dentista,
	
                                                                         electroshock.

Si el marcapasos capta un impulso eléctrico parecido al del            •   Evite: resonancia magnética, diatermia.
corazón, puede inhibirse, confundido por esta interferencia y
dejar de funcionar correctamente.
XVIII. REFERENCIAS

      Reportes Técnicos:
[1]    Arritmias.      [Online]      Disponible:        www.cardiolab.com.ar/pacientes-
       arritmias.php
[2]    Anatomia           del         corazon.           [Online]         Disponible:
       www.texasheartinstitute.org/HIC/anatomy_Esp/anato_sp.cfm
[3]    Marcapasos.                [Online]              Disponible:              www.
       texasheartinstitute.org/HIC/topics_esp/proced/pacemake_sp.cfm
[4]    Marcapasos.                           [Online]                     Disponible:
       www.corazonyvida.org/Marcapasos_a186.html
[5]    Marcapasos.                           [Online]                     Disponible:
       www.ate.uniovi.es/14005/documentos/clases pdf/Marcapasos.pdf
[6]    Marcapasos.                           [Online]                     Disponible:
       www.tuotromedico.com/temas/marcapasos.htm
[7]    Lo que usted debe saber sobre marcapasos. [Online] Disponible:
       www.fac.org.ar/ccvc/publico/marcapasos.php
[8]    Conceptos basicos sobre estimulacion cardiaca [Online] Disponible:
       www.anestesiar.org/2011/conceptos-basicos-sobre-estimulacion-cardiaca/
[9]    Analisis        esquema        marcapasos           [Online]       Disponible:
       http://www2.ing.puc.cl/iee1122/Tarea%205%20Circuitos.pdf



      Artículos de Memorias de Conferencias (Publicados):
[10] Dr Enrique Fernandez Burgos, Iconografia ST. Jude Medical Basantes,
     J.; TORRES, F., “Curso Marcapasos,” XXI JIEE, USA, Oct. 2004.
     [Online] Disponible: http://www.secex.org/marca/01.htm

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Marcapasos

  • 1. Marcapasos Cardíaco José Quinde Cercado jquindec@est.ups.edu.ec se denominan aurículas. Las otras dos cavidades bombean Resumen – En este trabajo se conocerá a breves rasgos el sangre a todo el cuerpo y se conocen como ventrículos. funcionamiento normal del corazón y su marcapasos natural para así identificar cual es el fundamento de la presencia de un dispositivo electrónico que reemplace dicha función cuando el caso lo amerita. Así también identificar las distintas clases de marcapasos según los requerimientos de los pacientes y las especificaciones técnicas. Luego de ello se podrá conocer la estructura, partes y circuitos básicos de un marcapasos y sus posibles variantes, para concluir con las precauciones que se deben tener en cuenta cuando se ha implantado un marcapasos en un paciente. Índices – Circuitos, electrodos, estimulación, generador de energía, marcapasos. I. INTRODUCCIÓN Figura 2. Anatomía del corazón [2] El marcapasos es un dispositivo electrónico que monitorea la actividad intrínseca del corazón y a la vez genera un impulso eléctrico cuando el ritmo propio del corazón no lo III. MECANISMO BÁSICO DE FUNCIONAMIENTO hace correctamente. Su funcionamiento es similar al de un circuito eléctrico en el cual la energía, provista por una pila, La aurícula derecha recibe la sangre con poco oxígeno de viaja por un electrodo hasta el corazón donde lo estimula y todo el cuerpo, y con su contracción la envía al ventrículo produce un latido cardíaco. La energía regresa a la batería ya derecho, éste se contrae e inyecta su contenido, a través de la sea por el electrodo o por el tejido del paciente. arteria pulmonar, en los pulmones donde se carga del oxígeno que respiramos. La sangre ya oxigenada pasa a la aurícula izquierda, y de ésta al ventrículo izquierdo, desde esta cavidad, a través de la arteria aorta, la sangre es bombeada a todo el cuerpo. La contracción de las aurículas es simultánea, y lo mismo sucede con ambos ventrículos cuya contracción se da posterior a la de la aurícula una vez que se hayan llenado. La propiedad del corazón de contraerse se conoce como sístole, y la de dilatarse como diástole. Figura 1. Marcapasos [1] IV. ADAPTACIÓN DE LA CIRCULACIÓN A LAS NECESIDADES II. FISIOLOGÍA CARDÍACA DEL ORGANISMO La circulación de la sangre es vital para el funcionamiento De manera involuntaria, el organismo normal modifica el del organismo, a través de ella llegan los nutrientes a todas las número de pulsaciones y la fuerza de contracción de cada partes del cuerpo para mantener la vida, así también el flujo sanguíneo transporta los residuos producidos por la actividad latido para adecuar la cantidad de sangre circulante por minuto celular hacia los órganos que son encargados de eliminarlos. a las distintas actividades en cada momento (esfuerzo físico de distinta intensidad, sueño, etc.) El órgano que se encarga de circular la sangre continuamente es el corazón. Éste órgano es un músculo V. EL MARCAPASOS NATURAL DEL CORAZÓN hueco constituido en forma tal que contiene cuatro cavidades, Para funcionar constantemente y hacer de forma automática separadas entre ellas por un sistema de válvulas. Las dos los ajustes precisos según la demanda del organismo, el cavidades situadas en la parte superior reciben sangre venosa y corazón dispone de un sistema capaz de llevar el número de pulsaciones desde la frecuencia más baja, en reposo, hasta más
  • 2. de 150 latidos por minuto con esfuerzos intensos, u otras VII. LAS ARRITMIAS situaciones anormales como fiebre, deshidratación, etc. Es el ritmo o pulso anormal del corazón y puede ser El músculo cardíaco recibe antes de cada latido un estímulo irregular: demasiado lento o excesivamente rápido. de naturaleza eléctrica. El corazón normal posee unos pequeños grupos de células especiales capaces de producir • Bradicardia (demasiado lento): se emplea el actividad eléctrica. generador de impulsos (marcapasos) Estos grupos celulares se denominan nódulos, están a su • Taquicardia (demasiado rápido) vez conectados a las células musculares por fibras especializadas en la conducción de los estímulos. VIII. EL MARCAPASOS El marcapaso natural del corazón es el denominado nódulo Desde que en 1933 se implantara el primer marcapasos sinusal y está situado en la aurícula derecha. En reposo externo, seguido en 1958 del primer implante de marcapasos produce impulsos eléctricos en torno a 70 veces por minuto. definitivo, millones de pacientes se han beneficiado de este Este impulso se propaga a las aurículas produciendo su dispositivo con el fin de aumentar supervivencia, mejorar contracción. calidad de vida y tratar arritmias cardiacas que, sin este dispositivo, hubieran sido incompatibles con la vida. El mismo estímulo llega al nódulo auriculo-ventricular, y desde éste, a través de un haz conductor especializado llega a los ventrículos, tras bifurcarse y luego ramificarse. Todo ello para producir la contracción regular y coordinada de ambos ventrículos. Figura 4. La Evolución del Marcapasos [4] Se ha producido un cambio significativo no sólo en los generadores y electrodos, sino también en las indicaciones de estimulación, modos de estimulación y seguimiento a través de telemetría. Actualmente, la tecnología ha puesto a disposición de la ciencia médica grandes avances de ingeniería, aportando nuevos marcapasos fisiológicos que respetan la sincronía Figura 3. Marcapasos Natural [3] auriculo-ventricular lo que ha permitido mejorar la calidad de la vida, además de la supervivencia, minimizar las complicaciones post-implante y optimizar el tratamiento de las El registro desde la superficie del cuerpo de esta actividad bradicardias. eléctrica normal del corazón es el electrocardiograma (ECG). VI. CAUSA DE LAS FALLAS DEL SISTEMA ELÉCTRICO DEL CORAZÓN El sistema de conducción eléctrica del corazón podría fallar por varias razones: • Defectos hereditarios que alteran el ritmo cardíaco • Ciertas enfermedades o ciertos medicamentos cardíacos Figura 5. Marcapasos [5] • El envejecimiento hace que el tejido del corazón pierda su capacidad de transmitir impulsos eléctricos. El marcapasos es un instrumento biomédico que produce • Lesiones (isquemias o infarto) que impiden la impulsos eléctricos, destinados a estimular el músculo conducción de señales eléctricas. cardíaco. El número de impulsos producidos por minuto es lo que se llama frecuencia. El mecanismo se alimenta de la Cualquiera de éstas puede producir como resultado una energía eléctrica de una o varias pilas. Estos impulsos condición conocida como bradicardia sintomática, que eléctricos se conducen hasta el músculo del corazón por medio constituye la razón más frecuente para el uso de la terapia con de un cable (o electrodo), de modo que el marcapaso mismo estimulación con marcapasos.
  • 3. está colocado a poca profundidad por debajo de la piel, X. COMPONENTES DE LOS MARCAPASOS mientras que el electrodo penetra mucho más profundamente hasta el mismo corazón. Podemos diferenciar 4 componentes en un marcapasos: IX. CLASES DE MARCAPASOS 1.- Fuente de energía o Generador: Se encarga de suministrar el impulso eléctrico a través de los electrodos al a. Dependiendo del tipo de lesión: reversible o corazón. Las más utilizadas actualmente son de yodo-litio. permanente: Generalmente, está formado por un electrodo positivo (ánodo) o un electrodo negativo (cátodo), separados por un medio • Temporales: en los que el generador no está electrolítico de conducción iónica. implantado en el paciente, pueden ser transcutáneos, transesofágicos, transtorácicos e intravenosos. 2.- Circuito Electrónico: La energía que aporta el • Permanentes: pueden ser transvenosos en los que los generador debe ser modificada por un circuito de electrodos van por vía venosa hasta la aurícula o programación para que el impulso salga con una frecuencia, ventrículo, o internos en los que los electrodos van amplitud y duración determinada. La frecuencia del directamente a la pared auricular o ventricular. En marcapasos viene determinada por un oscilador de cristal ambos casos el generador es implantado subcutáneo asociado a un circuito de sensado que permite la detección de infraclavicular o abdominal. la actividad cardiaca intrínseca a través del sistema de electrodos, dando lugar a los sistemas de estimulación de demanda y secuenciales. 3.- Carcasa: Fabricado por material biocompatible, contiene el cabezal de las conexiones que presenta de 1 a 3 entradas para cada uno de los conectores que se suelen fijar con uno o dos tornillos. Es la parte externa del marcapasos, su misión es contener los componentes del circuito del generador. Debe dar soporte mecánico, proteger de la humedad y servir de aislante. Figura 6. Opciones de Implantes de un Marcapasos [6] 4.- Electrodos: Es la parte del sistema de estimulación b. De acuerdo a las necesidades de cada paciente: cardiaca que trasmite el impulso eléctrico desde el generador • Unicamerales: los que llevan los estímulos hasta el miocardio. El material del electrodo debe ser eléctricos y monitorean la presencia de latidos conductor, debe estar aislado y su calibre debe ser adecuado propios del paciente en una sola cámara del corazón. para introducirse por el sistema venoso. Los electrodos pueden ser unipolares o bipolares, los primeros son cables que sólo tienen un polo de estimulación situado en el extremo distal en contacto con el miocardio, siendo el polo positivo la propia carcasa del marcapasos; esto hace que este sistema sea más susceptible a interferencias externas, ya que puede detectar miopotenciales que lleven a la inhibición del marcapasos. Por este motivo, actualmente son más utilizados los electrodos bipolares, estos están Figura 7. Marcapasos Unicameral [7] constituidos por dos polos para estimulación y detección, uno situado en el extremo distal, el negativo y el polo positivo • Bicamerales: están los que entregan estímulos situado aproximadamente a 3 cm del primero. Una clara eléctricos y monitorean la presencia de latidos ventaja del electrodo bipolar frente al unipolar es el menor propios del paciente en ambas cámaras. riesgo a captar interferencias. Muchos generadores incluyen la polaridad como un parámetro programable, siendo posible programar la estimulación unipolar, que permite mejor visualización de las espículas en un ECG de superficie y la detección bipolar para disminuir el riesgo de interferencias. Del mismo modo los electrodos pueden ser de fijación activa o pasiva, según el modo de fijación al endocardio. Figura 8. Marcapasos Bicameral [7]
  • 4. frecuencia de estimulación en función de la actividad física del paciente. Por último, la quinta letra indica si el generador tiene funciones antitaquicardia. Actualmente estas funciones se han incorporado a los desfibriladores automáticos implantables (DAI) para el tratamiento de las taquicardias Figura 9. Electrodos de Fijación Activa [8] ventriculares. Conociendo estos símbolos podemos deducir los modos de estimulación más frecuentes: - VVI: estimula y detecta solo en ventrículo. - AAI: estimula y detecta sólo en aurícula. - VDD: estimula en ventrículo y detecta en ambas cámaras. - DDD: estimula y detecta ambas cámaras. Figura 10. Electrodos de Fijación Pasiva [8] XII. COMO SELECCIONAR EL MODO DE FUNCIÓN DEL MARCAPASOS Como sabemos, la estimulación cardíaca puede ser XI. MODOS MÁS FRECUENTES DE ESTIMULACIÓN unicameral o bicameral. Para conocer los modos de estimulación más frecuente es La estimulación auricular obtiene el mejor resultado imprescindible conocer el sistema de códigos revisado por la hemodinámico, ya que permite la conservación del North American Society of Pacing and sincronismo AV, pero si existe alteración de la función sinusal Electrophisiology/British Pacing Group (NASPE/BCG), como con imposibilidad de taquicardización al esfuerzo, su resultado se registra en la siguiente tabla: sobre el aumento del gasto cardíaco es muy limitado. La incorporación de un biodetector con posibilidad de modular las frecuencias de estimulación puede ser de ayuda en estos casos. Los biodetectores más utilizados en la práctica clínica son los que responden a la actividad. Este mecanismo piezoeléctrico está situado en su interior y detecta fuerzas mecánicas o vibraciones (movimiento del cuerpo), que son transformadas en energía eléctrica para el control de la frecuencia cardíaca. Este biodetector no es metabólico y, por tanto, no es fisiológico: no responde al ejercicio mental, a las Tabla 1. Modos de Estimulación [8] emociones o al ejercicio isométrico. Es un sistema simple, fiable, estable, fácil de programar, usa un electrodo estándar y La primera letra indica la cámara estimulada, pudiendo ser tiene una respuesta rápida a períodos breves de ejercicio. aurícula (A), ventrículo (V) o D (dual) si son ambas. Los marcapasos dependientes de la respiración son La segunda letra describe donde se produce la detección dispositivos que calculan el volumen ventilatorio por minuto a de la actividad intrínseca del corazón, pudiendo ser A para partir de la impedancia transtorácica, asumiendo que el auricular, V para ventricular, D dual ambas cámaras u O si no volumen por minuto respiratorio calculado se correlaciona hay sensado. estrechamente con las demandas metabólicas. En las posiciones 1 y 2 se añadió la letra S como significado Existen otros tipos de biodetectores menos utilizados en la de Unicameral, para decir que el generador puede usarse práctica clínica, como los basados en cambios de la tanto en aurícula como en ventricular. temperatura o del intervalo QT, y en la actualidad se están investigando biodetectores que detectan cambios en la La tercera letra indica el modo de acción del generador tras aceleración endocárdica. detectar la actividad cardiaca. La respuesta al sensado puede ser inhibición (I), disparo o triggered (T), ambas (D) o Últimamente ha aparecido una nueva generación de ninguna (O). marcapasos que utilizan dos biodetectores para utilizar las ventajas de cada uno de ellos y evitar sus inconvenientes La cuarta letra indica las funciones programables. La (existen varias posible combinaciones: por ejemplo, actividad presencia de la letra R en esta posición indica que el e intervalo QT, actividad y frecuencia respiratoria, actividad y marcapasos contiene un sensor que puede modular la aceleración endocárdica, etc.).
  • 5. El gran problema no resuelto de los marcapasos de frecuencia adaptable es cómo programar sus parámetros ante un paciente determinado. En general, se ha descrito que la programación adecuada debería ser la que incrementase la frecuencia cardíaca de 10 a 25 lat/min. (hasta 90 por min.), ante un paseo de 2 ó 3 min., o que en un paseo rápido o subir escaleras aumentase la frecuencia de 20 a 45 lat/min. (hasta 100 a 120 por min.). La estimulación secuencial: en los pacientes con bloqueo AV y función sinusal normal, la estimulación secuencial es el modo que consigue el mayor beneficio hemodinámico, por lo que en estos casos está indicado el marcapasos bicameral con Figura 11. Componentes del Marcapasos [10] uno o dos electrodos. En la siguiente tabla se expone la selección del modo de estimulación tras valorar el estado de la función sinusal, el cronotropismo y la conducción auriculo-ventricular. Al seleccionar el modo de estimulación adecuado para el paciente se deben tener en cuenta una serie de factores que inclinarán hacia uno u otro modo. Dichos factores son la edad, estado general y existencia de enfermedad asociada (cardíaca o no), tipo de trastorno del sistema excito-conducción que condiciona la implantación, género de vida del paciente y su capacidad funcional. Figura 12. Interruptor de lámina [10] Pero además del generador de impulsos con el oscilador y los distintos sistemas electrónicos que se han desarrollado a lo largo del tiempo, lo que ha hecho de ellos unos sistemas prácticos y extensamente difundidos ha sido la duración de las baterías de las que se muestran aquí históricamente diversos ejemplos. La célula de mercurio- zinc fue desarrollada en 1947, y se implanto por primera vez en 1960, tenía una duración superior a la de níquel aluminio recargable que en la práctica solo alcanzaba los dos años de edad y tenía problemas de fallos prematuros debido a su electrolito líquido corrosivo teniéndose que cargar semanalmente. Tabla 1. Normas para la Selección del Tipo de Marcapasos [8] XIII. SISTEMAS DE ESTIMULACIÓN El generador de impulsos y los catéteres constituyen el sistema básico de estimulación. No debemos olvidar que se trata de una máquina que requiere comprensión de su física y funcionamiento para adaptarlo a nuestras necesidades según modelos. Figura 13. Batería de Mercurio-Zinc antigua [10] Los generadores de impulsos han ido variando de tamaño y forma a lo largo del tiempo, pero el esquema básico actual Un desarrollo posterior introdujo la batería nuclear, con una consiste en: generador de impulsos, electrodos o catéter y el vida media estimada de 25-30 años de edad. Se implanto en programador. Francia por primera vez en 1970. Aunque estos marcapasos tienen una tasa de supervivencia acumulada más alta de entre Los circuitos se han ido haciendo cada vez más complejos todas las fuentes de energía se ha limitado su uso debido a los problemas que genera siendo los principales:
  • 6. Posibles lesiones por radiaciones, tanto en el paciente La conexión de los electrodos también se ha desarrollado como en otras personas, con el tiempo para evitar fugas y roturas de los mismos en las • Posibilidad de contaminación radioactiva si se conexiones con el generador. rompieran las capsulas selladas herméticamente. Figura 14. Batería Nuclear [10] Figura 17. Conexiones de Cable Históricas [10] Figura 15. Batería de NiCad Recargable [10] Figura 17. Conexiones de Cable Moderna IS-1 [10] Figura 16. Batería de Litio [10] Las células a base de Litio, son las que se utilizan hoy de forma general pareciendo ser las de más larga vida las de litio- sulfuro cúprico. Las cuales cumplen con las siguientes especificaciones: Tensión en circuito abierto: 2,8 voltios, Del circuito de control de tensión mínima: 2,2 voltios Figura 18. Conexiones de Cable Moderna IS-1 [10] Del circuito de control actual de drenaje: 10 µ A EOL batería resistencia: 10 k Ohms C incluye: 10 µ M Oscilador de frecuencia: 167 Hz Ciclo de trabajo; 16,7% Ah Calificación: 2 Ah (típico de clasificación) Fiabilidad: 99,6% de probabilidad de sobrevivir más allá de 8 años Tasa de fracaso: 0,005% fracasos / mes La mejor opción en cuanto a la carcasa es la de titanio por las siguientes cualidades: • Hermética Figura 19. Problemas de Conexiones de Cable [10] • Más ligera • Más fuerte • No alergénica
  • 7. XIV. CIRCUITO BÁSICO DE UN GENERADOR Figura 20. Circuito de un Marcapasos [9] Figura 23. Circuito de Salida [10] - Amplificador de sensado - Circuito lógico - Circuito de comunicación, conectado con el anterior XV. FUNCIÓN PRINCIPAL DE UN MARCAPASOS - Circuito de salida conectado también con el circuito lógico y el cable Entregar energía suficiente para despolarizar constantemente el miocardio y detectar correcta y constantemente la actividad intrínseca. Principios de estimulación • Energía: para mantener un voltaje constante variaremos los parámetros de la intensidad de la corriente y de la resistencia de la misma en función de la siguiente formula Figura 21. Circuitos del Marcapasos [10] El Amplificador de Sensado consta de protección contra desfibrilación, filtros, amplificadores y comparador. • Parámetros de Salida: en función a la anchura de impulso y amplitud del impulso. Su relación con el electrocardiograma (ECG): Figura 22. Amplificador de Sensado [10] La señal de entrada por el amplificador de sensado llega al circuito lógico, compuesto por osciladores, controlador y marcapasos, estando conectado el controlador al circuito de comunicación. El Circuito de comunicación lleva un sistema de telemetría que le permite la variación a través del mismo de los parámetros del marcapasos. El generador de impulsos y los catéteres constituyen el sistema básico de estimulación. No debemos olvidar que se trata de una máquina que requiere comprensión de su física y Figura 24. Relación de los Parámetros de Salida con el ECG [10] funcionamiento para adaptarlo a nuestras necesidades según modelos. El objetivo es conseguir una alta densidad de corriente que estará en función de la polarización, del área de la superficie y del electrodo.
  • 8. Umbral de Estimulación Cardiaca: Es la cantidad Uso personal: mínima de energía eléctrica necesaria para producir despolarizaciones cardiacas constantes a través de un • Es seguro: ordenadores/PDAs/Redes, Fax/ electrodo dado. Puede expresarse en términos de voltaje, impresora/ copiadora, Teléfono inalámbrico (cogerlo corriente,energía o carga. Está en función de la curva con la mano opuesta), buscas/localizador, fuerza-dureza. Coches/radares tráfico, Manta eléctrica, Secadores, Máquina de afeitar, Masaje/depilación eléctrica. Es importante porque el consumo de energía mínimo en umbral debe hallarse en la anchura del impulso. Este • Precaución: cualquier dispositivo a pilas, Teléfono umbral cambia desde el momento de su implantación a la móvil (mantenerlo al menos a 30 cm. Cogerlo con la cronicidad, lo cual sucede entre 2-8 semanas luego de su mano opuesta, no guardarlo en el bolsillo del mismo implantación. lado, si aparece interferencia retírese o apague el móvil), Walkie-talkies/emisoras (mantenerlo al Los umbrales pueden aumentar de 2-5 veces y menos a 60 cm) procesos como el inflamatorio contribuye a esta situación por lo que se implantan electrodos con corticoides con el • Evitar: depilador por electolisis, medidores de grasa objeto de conseguir un menor umbral y una mejor corporal, acercarse a cualquier imán a menos de 30 estimulación. cm del dispositivo Electrodomésticos: Otros factores que influyen también sobre el umbral son: nivel de actividad, postura, tiempo del día, insuficiencia cardíaca, hiperpotasemia, luego de ingesta • Es seguro: microondas, horno de convención, alimenticia, ciertos medicamentos, progresión de la cuchillo eléctrico, lavavajillas, lavadoras, tostadoras, enfermedad. aire acondicionado, purificador/humidificador, domótica, ascensores. Este hecho es muy importante, porque si no está • Precaución: cualquier dispositivo a pilas, horno de correctamente medido el umbral nos encontraremos con inducción, cortacésped a motor, podadoras a motor, que el marcapasos no nos vale de nada al no efectuarse sistemas de alarmas. captura. Este problema se ha intentado automatizar con los sistemas de autocaptura. • Evitar: imán (mantenerlo al menos a 30 cm) • Impedancia del Cable: permite evaluar la integridad Ocio del cable pero no su posición, pudiendo detectar la • Es seguro: radio/TV/TDT-codificador, CD/ DVD/ pérdida de contacto entre el pin terminal del cable y el videoconsolas, Mandos a distancia de garajes, TV, cabezal de conexión del marcapasos. música, etc, Jacuzzis/hidroterapia. • Precaución: cualquier dispositivo a pilas, seguridad XVI. PROGRAMACIÓN DEL MARCAPASOS aeropuertos (avise con antelación, evite los detectores   de metales y solicite exploración manual), altavoces A ritmo fijo: envía estímulos sea cual sea el ritmo o la estéreo, buceo (a no más de 10 metros), bingo. frecuencia del corazón. Su circuito es muy sencillo, pero puede competir con el latido fisiológico, de modo que tienen • Evite: imán (mantenerlo al menos a 30 cm) ritmos separados y disminuye el gasto cardíaco. Por demanda: es el más empleado actualmente, opera Dispositivos Médicos solamente cuando la frecuencia disminuye a un nivel menor del predeterminado y no compite con el ritmo eléctrico del • Es seguro: Radiografía simple, TAC, ECG, corazón. Ecocardiografía. • Precaución: Bisturí eléctrico, cardioversión, XVII. INTERFERENCIAS ELÉCTRICAS neuroestimulador/TENS, ablación con radiofrecuencia, radioterapia, instrumental dentista,   electroshock. Si el marcapasos capta un impulso eléctrico parecido al del • Evite: resonancia magnética, diatermia. corazón, puede inhibirse, confundido por esta interferencia y dejar de funcionar correctamente.
  • 9. XVIII. REFERENCIAS Reportes Técnicos: [1] Arritmias. [Online] Disponible: www.cardiolab.com.ar/pacientes- arritmias.php [2] Anatomia del corazon. [Online] Disponible: www.texasheartinstitute.org/HIC/anatomy_Esp/anato_sp.cfm [3] Marcapasos. [Online] Disponible: www. texasheartinstitute.org/HIC/topics_esp/proced/pacemake_sp.cfm [4] Marcapasos. [Online] Disponible: www.corazonyvida.org/Marcapasos_a186.html [5] Marcapasos. [Online] Disponible: www.ate.uniovi.es/14005/documentos/clases pdf/Marcapasos.pdf [6] Marcapasos. [Online] Disponible: www.tuotromedico.com/temas/marcapasos.htm [7] Lo que usted debe saber sobre marcapasos. [Online] Disponible: www.fac.org.ar/ccvc/publico/marcapasos.php [8] Conceptos basicos sobre estimulacion cardiaca [Online] Disponible: www.anestesiar.org/2011/conceptos-basicos-sobre-estimulacion-cardiaca/ [9] Analisis esquema marcapasos [Online] Disponible: http://www2.ing.puc.cl/iee1122/Tarea%205%20Circuitos.pdf Artículos de Memorias de Conferencias (Publicados): [10] Dr Enrique Fernandez Burgos, Iconografia ST. Jude Medical Basantes, J.; TORRES, F., “Curso Marcapasos,” XXI JIEE, USA, Oct. 2004. [Online] Disponible: http://www.secex.org/marca/01.htm