Diaporama de l'atelier chirurgie digestive et bariatrique lors de la journée nationale de chirurgie ambulatoire, le 13 janvier 2010 à Issy les Moulineaux. AFCA

1. Cure ambulatoire des
hernies inguinales
Jean-Louis Faure
Centre Hospitalier Bourgoin-Jallieu
réunion AFCA 01/10

2. Hernies inguinales
! grande fréquence
! tous ages : patients agés polypathologies
! pathologie bénigne = chirurgie bénigne
! fréquence élévee = impact économique

3. Aspects techniques
! Abord direct inguinal pas de coelio
! 2 types de prothèses: PHS(+) Progrip
! pas de suture musculaire
! 20 à 45 minutes

4. anesthesie locale
! pas de consultation pré-anesthésique
! arrivée à jeun 30 à 40 mn avant bloc
! pas de prémédication, cefazoline (dalacine)
! monitoring ECG , PA , Sat , voie veineuse
(malaise vagal)
! infiltration locale pas de bloc locoR
! Carbocaine 1%(20cc), Naropéine 7.5(20cc),
Naropéine 2 (20cc) : installation/durée

5. Protocole anesthésie
locale (2)
! lever et alimentation immédiats
! revus puis sortie H + 5
! ne conduisent pas pour retour.
! Ixprim 48h ( incluant jour op )
! limitation des efforts 10 j

6. Protocole AG
! AG ou Rachi
! pas de protocoles spécifiques
! revus chir + anesth
! critères habituels “mise à la rue”
! sortie H+8
! idem par ailleurs

7. Résultats
! 1 chirurgien + interne : biais en faveur AG
! ouverture d’un secteur ambulatoire 04/07
! 6 lits chirurgie : ortho, gyn, vasc, IVG

8. activité 2001-2005
! 550 patients
! >80% ambu ( AG et AL )
! Complications : 7 hématomes sous cutanés
! Patients tous revus à 2 mois
! 1 récidive connue

9. Activité 2007-2009
! 109, 94, 98 : 301 patients
! bilaterales : 7, 6, 11: 24 patients 0 ambu
20patients 1 nuit, 4 séjours 48h et plus
! unilaterales AL : 43, 34, 32: 109/ 105 ambu
(4patients 1 nuit : 3 prévus , 1 non prévu)
! unilaterales AG : 50, 54, 55: 159/ 119 ambu
(35patients 1 nuit: 26 prévus, 9 non prévus)
5 séjours 48h et plus

10. problèmes 2007-2009
! rehospitalisations ou passage aux urgences:
4
! 1 phlébite à 45 jours : ambu
! 4 hématomes post-op : 1 hospitalisé, 3
urgences
! 0 première nuit, 4 anticoag ou antiagrégants
! 2 ambu, 1 bilatérale
! 2 récidives connues

11. cause de séjour ambu
prolongé
! 1cas : patient “faible” après AL
! 1cas : avis différent anesthésiste
! 3cas : critères mise à la rue non réalisés
! 5cas: post anesthésie ou rachi

12. Conclusion
! hernies bilatérales : non ambu
! unilatérales AL : 96% ambu
! sélection des patients : feeling
! formation des internes: biais négatif
! incitation pour les patients: faible
! anesthésiste non impliqué : public vs privé

13. Conclusion 2
! unilatérales AG : 75% ambu, 5,7% échec
! vérification préalable des critères plus
stricte
! protocoles anesthésie: probléme rachi

15. CHIRURGIE BARIATRIQUE
en AMBULATOIRE
H.Johanet
Osny (95520)

16. !! Anneaux de gastroplastie:
- Mise en place d’anneau
- Ablation d’anneau
- Changement d’anneau
- Reconnection de cathéter
- Repositionnement ou changement de boitier
!! Bypass
!! Sleeve gastrectomie

17. Depuis 1997
1247 interventions bariatriques
Du 1 01 2006 au 31 12 2009
Total Hospitalisés Ambulatoires
!! Bypass 227 227 0
!! Anneaux 194 143 51(26,2%)
!! Ablation d’anneau 57 55 2 (3,5%)
!! Sleeve 39 39 0
!! Autres 37 9 28 (75%)

18. Patients toniques
Souvent jeunes
Intervention réglée
Effet centre
Hernies coelio depuis 1993
Vésicules coelio depuis 1998

19. Critères de sélection stricts
!! Capable d’arriver à jeun
!! Habite à moins d’une heure de la structure
!! Accompagnant qui conduit
!! Accompagnant qui reste le soir et la première nuit
!! Pas d’anticoagulant ou d’antiagrégant
!! Pas d’apnée du sommeil appareillée
!! Moins de 50 kilos d’excès de poids

20. Spécificités de la prise en charge
!! Une injection de Lovenox 40 la veille au soir au domicile
!! Opéré avant 10 heures
!! Pas de bas de contention, pas de compression veineuse
intermittente
!! Aiguille de Veress, pneumopéritoine à 15 mmHg
!! 5 trocarts
!! Anneau positionné sous ballonnet gonflé à 15 cc
!! Anneau non serré
!! Pas d’instillation
!! Pas d’infiltration
!! Pas de sonde gastrique
!! AINS, paracétamol en fin d’intervention

21. Spécificités de la prise en charge
!! Pas de TOGD
!! Collation non spécifique
!! Rappel des 5 règles cardinales
- manger et boire lentement
- manger et boire calmement
- ne pas boire en mangeant
- bien macher
- revenir en urgence si vomissements itératifs
!! AINS, Dextropropoxyphène-paracétamol
!! HBPM 3 semaines
!! RV consultation nutritionniste avant chirurgien
!! RV consultation chirurgicale à 3 semaines avec TOGD

22. Résultats
!! Gardé le soir 0
!! Réhospitalisé 0
!! Réopéré précocément après CS de contrôle 0
!! Appels téléphoniques 12
- douleurs sur boitier 7
- poursuite HBPM 4
- mange trop bien 1

23. Littérature
11 articles
!! 7 concernent l’anneau (< 12 h) sur 2158 patients
- Admissions non programmées: 1 à 28%
- Réhospitalisations non programmées: 1,5%
!! 4 concernent le bypass (< 24 h) sur 2785 patients
- Admissions non programmées: 16 à 74%
!! Recommandations de la SFCD
« la mise en place d’anneau est réalisable en ambulatoire (< 12 h);
niveau de preuve B »

24. CONCLUSIONS
La mise en place d’anneau de gastroplastie est une
intervention réglée, chez des patients souvent jeunes et
toniques. Elle est réalisable en ambulatoire.
Les interventions annexes ( reconnections de cathéter,
interventions sur boitier…) sont adaptées à la chirurgie
ambulatoire.
Les autres interventions (bypass, sleeve, migration
d’anneau..) ne sont pas, à l’heure actuelle,
envisageables en ambulatoire.

25. Résultats comparatifs de la
fundoplicature totale laparoscopique
réalisée en ambulatoire et en
hospitalisation conventionnelle
Service de chirurgie digestive et générale
Hôpital Claude Huriez, CHRU Lille
FRANCE

26. Chirurgie ambulatoire
 Développement au cours des dernières décennies
 Evite pénibilité et risques de séjour hospitalier
 Réduction des coûts médicaux
 Indications :
 Interventions programmées, de courte durée, suites simples
 En chirurgie générale : hernies, proctologie, varices
 Avènement de la coelioscopie :
 Cholécystectomie
 Reflux gastro-œsophagien
Mariette et al. Am J Surg 2007

27. Rationnel
 Faisabilité
de la fundoplicature totale
laparoscopique (FTL) en ambulatoire démontrée
dans quelques études prospectives
 Equivalence par rapport à prise en charge en
hospitalisation conventionnelle?
 Suitesopératoires
 Résultats fonctionnels
 Bénéfice en terme de coûts?
Milford Surg Endosc 1997
Trondsen Br J Surg 2000
Bailey Br J Surg 2003
Mariette Am J Surg 2007

28. Buts de l’étude

29. Etude cas–témoins
n = 118

30. Patients et méthodes
Eypasch Br J Surg 1995
Slim GCB 1999

31. Résultats

32. Variables pré-opératoires
* Variables d’appariement

33. Variables per-opératoires

34. Morbi-mortalité post-opératoire

35. Durée hospitalisation

36. Résultats fonctionnels

37. Récidive de reflux

38. Dysphagie post-opératoire

39. Gas bloat syndrome
Association de douleurs avec bruits hydro-aériques et distention abdominale en post-prandial

40. Qualité de vie (GIQLI)
Dimensions du score
Symptômes / conditions physiques / émotions / intégration sociale/ Traitement médical
Eypasch Br J Surg 1995
Slim GCB 1999

41. Etude de coût
Consultation / Intervention / Hospitalisation dans le mois post-opératoire

42. Conclusion

43. Cholécystectomie
par laparoscopie
Jan Martin Proske
Service de Chirurgie
CHSF Evry
Journée nationale de chirurgie ambulatoire 13/01/2010

44. Introduction - Recommandation
[...] la cholécystectomie par cœlioscopie avec
hospitalisation de moins de 12h est
recommandée (grade A)1,2
(1) Recommandations sur la Pratique de la Chirurgie Digestive et
Endocrinienne Ambulatoire en France (2009)‫‏‬
(2) Gurusamy, Cochrane Database Syst Rev 2008‫‏‬

45. La série de l'Hôpital Antoine Béclère
Évaluation faisabilité + résultats cholécystectomie
laparoscopique en chirurgie ambulatoire 1
Analyse de 211 patients consécutifs entre
1999 et 2005
(1) Proske, 2ème Congrès Francophone de Chirurgie Digestive et
Hépatobiliaire 2006; GCB 2007

46. Conditions pour la Chirurgie ambulatoire
Technique chirurgicale mini-invasive et standardisée
- taux de complications minimes 1, 2
Protocole anesthésique spécifique - diminution des
symptômes post-opératoires (douleur, nausée) 3, 4
Création d’un centre de chirurgie ambulatoire -
réorganisation activité chirurgicale et du suivi
(1) Keus, Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD006229
(2) Champault, Br J Surg 2002;89:1602-7
(3) Friedman, Can J Anaesth 2004;51:437-41
(4) Labaille, Anesth Analg 2002;94:100

47. Sélection des patients
Classe ASA 1 ou 2 sans traitement anticoagulant
Domicile proche et téléphone fonctionnel
Accompagnement pour trajets et première nuit
Avis favorable chirurgien et anesthésiste

48. Organisation du séjour lors de la consultation
Jour et heure de l’intervention
Consultation d’anesthésie
Consultation post-opératoire
Dossier d’admission
Information du patient et du généraliste

49. Déroulement du séjour
Préparation cutanée à domicile
Hospitalisation une heure avant l’intervention
Réveil en SSPI
Retour en CCA après le réveil
Sortie après accords chirurgien et anesthésiste

50. Technique opératoire
4 trocarts / matériel à usage multiple
Coagulation bipolaire de l'artère cystique
Ligature intra corporelle du canal cystique
Dissection du lit vésiculaire au ciseaux

51. Organisation de la sortie
Collation + vérification première miction
Compte-rendu opératoire remis au patient
Analgésique pour la première nuit + ordonnance
pour les 5 jours suivants
Conseils : alimentation, hygiène, pansement
Rendez-vous consultation post-opératoire +
arrêt de travail

52. Critéres de sortie / score d'Aldrete modifié (≧ 9)‫‏‬

53. Surveillance après hospitalisation
N° de téléphone du chirurgien de garde
Appel de l’infirmière du CCA le lendemain de
l’intervention
Consultation post-opératoire précoce
(avant 10 jours)‫‏‬

54. Résultats
211 cholécystectomies en chirurgie ambulatoire -
47% des interventions électives
Raisons d’exclusion : ASA III/IV (17%)‫‏‬
Apnée du sommeil (7%)
Traitement anticoagulant (4%)‫‏‬
Age > 75 ans (53%)‫‏‬
Raisons non-médicales (19%)‫‏‬

55. Admissions
Admission en hospitalisation conventionnelle : 18%
Raisons d’admission : sommeil prolongé (52%)‫‏‬
douleurs (24%)
nausées (13%)‫‏‬
rétention urinaire (3%)‫‏‬
chirurgie de la VBP (8%)‫‏‬

56. Complications
Réadmission d’urgence la nuit après l’intervention : 0
Taux de complications : 1.8 %
3 infections cutanées
1 cholépéritone - reprise laparoscopique J8, sortie J15

57. Cas clinique (1)‫‏‬
CCE pour lithiase vésiculaire
symptomatique
Découverte canal de Luschka
Mise en place clip résorbable
Sortie, parcours post-
opératoire sans particularité

58. Cas clinique (2)‫‏‬
CCE pour lithiase vésiculaire
symptomatique, sortie J0
Réadmission J4/5 aux urgences
d'un 2ème hôpital
TDM: épanchement
périhepatique et iléus
Transfert du patient

59. Cas clinique (2)‫‏‬
Reprise laparoscopique J5 :
découverte cholépéritoine et
canal biliaire accessoire
Lavage + drainage biliaire
externe, sortie J12
Tarissement fistule biliaire
J17, tentative ablation drain,
échec - mise en traction
Drain tombé J18

60. Cas clinique (3)‫‏‬
CCE pour lithiase vésiculaire
symptomatique, sortie J0
Réadmission J2
TDM : épanchement sous
hépatique
Reprise laparoscopique J2 :
hémo-cholépéritoine; lavage,
clippage canal biliaire
superficiel, drainage biliaire
externe
‫‏‬

61. Cas clinique (3)‫‏‬
Persistance fuite biliaire 300cc/j
CPRE J7 : canal ectopique
Segment V; sphinctérotomie
endoscopique
Tarissement fistule biliaire
externe + ablation drain J9
Sortie J10

62. Conclusion
La cholécystectomie par laparoscopie peut
être réalisée en chirurgie ambulatoire en
pratique courante
Une organisation adaptée doit répondre à la
spécificité de la chirurgie biliaire pendant le
séjour initial et en cas de complications

63. Hémorroïdectomie
selon
la
technique
de
Longo
en
chirurgie
ambulatoire
Dr
Renaud
YVER
Clinique
des
Cèdres
Echirolles
(Isère)

64. Hémorroïdectomie
classique

65. L’opération
de
Longo

66. Chirurgie
des
hémorroïdes
en
ambulatoire
 Ce
n’est
pas
une
idée
nouvelle
 Kiene
S.
Zentralbl
Chir.
1976;101(20):1230-­‐4.
 Allemagne
Müller-­‐Lobeck
H.
Chirurg.
2001
Jun;72(6):667-­‐76.
 Royaume
Unis
Hunt
L
Br
J
Surg.
1999
Feb;86(2):255-­‐8.
 Australie
Patel
N
Aust
N
Z
J
Surg.
1996
Dec;66(12):830-­‐1.
 Recommandations
SNFCP
GECB
Vol
25,
N°
6-­‐7
-­‐
août
2001
pp.
674-­‐702
 —
La
pratique
de
l'hémorroïdectomie
en
ambulatoire
peut
être
envisagée
en
fonction
de
critères
spécifiques
à
ce
type
d'hospitalisation
concernant
la
sélection
des
patients,
leur
information
et
celle
de
leur
entourage,
et
l'obligation
de
moyens
pour
le
suivi
(accord
professionnel).
 —
En
dehors
du
contrôle
de
la
douleur,
il
n'y
a
pas
de
différence
dans
les
suites
opératoires
après
hémorroïdectomie,
selon
qu'elle
a
été
pratiquée
en
ambulatoire
ou
non,
et
ce,
quel
que
soit
le
mode
anesthésique
(anesthésie
générale
ou
locale,
péridurale,
bloc
périnéal)
(grade
C).

67. Pourquoi
l’ambulatoire
?
 Technique
de
Longo
=
bonne
application
à
l’ambulatoire
 Absence
de
soin
local
post-­‐opératoire
 Autonomisation
totale
du
patient
vis
à
vis
de
la
douleur
 Hospitalisation
médicalement
non
indispensable
 Démystification
et
simplification
 Désaturation
des
lits
de
l’établissement
 Moindre
coût
pour
l’Assurance
Maladie

68. Quels
freins
à
l’ambulatoire
?
 Pour
le
patient
=
frein
«
médical
»
 Hémorragie
:
risque
quasi
nul
par
une
bonne
technique
 Douleur
:
gestion
et
information,
anticipation
 Pour
le
praticien
=
frein
«
médico-­‐légal
»
 Atmosphère
médico-­‐judiciaire
peu
favorable…
 Disponibilité
post-­‐opératoire
 Pour
l’établissement
=
frein
financier
 Code
CCAM
du
Longo
:
EGED001
Coût
d’une
agrafeuse
=
336
€
 Si
ambulatoire
:
GHS
2013
=
719
€
 Si
hospitalisation
:
GHS
2014
=
1337
€

69. Critères
d’ambulatoire
 Distance
raisonnable
du
domicile
 Environnement
«
social
»
favorable
 Sujet
âgé
 Compréhension
satisfaisante
 Étranger
 Fonctions
supérieures
altérées
 Moyen
de
communication
(téléphone)
 Accord
du
patient
!

70. Modalités
pratiques
:
Avant
l’intervention
 Consultation
chirurgicale
 Explications
orales
et
écrites
sur
l’intervention
et
les
modalités
de
«
l’ambulatoire
»
 Préparation
médicamenteuse
:
laxatif
J
-­‐
3
 Consultation
anesthésique
 Contrôle
de
l’éligibilité
ambulatoire
 Entrée
à
la
clinique
une
heure
avant
l’intervention
 Installation,
mini-­‐lavement
Normacol.

71. Modalités
pratiques
:
L’intervention
 AG
plutôt
que
rachianesthésie
(Diprivan©)
 Acupan©
+
Solumedrol©
à
l’induction
 Position
«
de
la
taille
»,
dilatation
anale
 Infiltration
de
la
ligne
d’agrafes
avec
20
cc
de
Naropeine©
 Perfalgan©
+
Profenid©
en
SSPI

72. Modalités
pratiques
:
Le
départ
 Après
visite
chirurgicale
et
anesthésique
 Rappel
des
consignes
post-­‐opératoires
 Départ
en
fin
de
journée
vers
18
–
19
h
 Check
départ
:
 Bon
réveil
 Pas
de
saignement
 Pas
de
douleur,
pas
de
nausée
 Accompagnement
 Documents
de
sécurité

73. Modalités
pratiques
:
Post-­‐opératoire
 Disponibilité
téléphonique
 N°
secrétariat
-­‐>
message
-­‐>
appel
au
patient
(25
%
)
 N°
des
urgences
de
la
clinique
 Traitement
antalgique
 Levée
du
block
en
12
à
24
heures
 Codoliprane©
+
Profenid©
+
Myolastan©
 Actiskenan©
20
à
la
demande
 Traitement
laxatif
pour
un
mois
 Aucun
traitement
local
 Visite
de
contrôle
systématique
à
45
jours

74. Expérience
personnelle
 10
ans
de
recul
sur
l’opération
de
Longo
 Début
mars
99
 520
procédures
 Mise
en
place
de
l’ambulatoire
depuis
février
2002
 488
procédures

316
ambulatoires
(64
%)
 Sur
2009
 45
procédures
 37
ambulatoires
(82
%)

75. Répartition
des
procédures
60
Hospitalisation
Ambulatoire
50
40
30
20
10
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009

76. Les
échecs
50
Echecs
45
Ambu
réussi
40
35
30
25
20
15
10
5
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009

77. Les
échecs
:
23
cas
(8
%)
12
10
8
6
11
4
6
2
3
0
1
1
1

78. Les
échecs…
 Rétention
d’urine
11
/
313
 Homme
surtout
 Pas
forcément
prévisible
 Jusqu’à
15%
…
(Chik
B,
Asian
J
Surg.
2006
Oct;29(4):233-­‐7.)
 La
douleur
6
/
313
 Savoir
apprécier
la
pusillanimité
en
consultation
 L’hémorragie
3
/
313
 Reste
marginal
avec
une
bonne
technique

79. Conclusion
 La
technique
de
Longo
est
tout
à
fait
compatible
avec
une
prise
en
charge
ambulatoire
 Dans
notre
expérience
récente
:
 80
%
des
indications
 Taux
d’échec
10
%
 Nécessite
une
conviction
à
tous
les
niveaux
:
 Chirurgien
 Patient
 Équipes
de
soins
 Etablissement
 Aménagement
de
la
nomenclature
et
des
GHS
?